Стеноз привратника желудка и двенадцатипёрстной кишки, который известен многим под названием пилоростеноз – это заболевание пищеварительного тракта, развивающееся в результате сужения выходного отверстия привратника желудка. Это приводит к нарушению прохождения еды из области желудка в полость кишечника. Это заболевание в запущенных формах становится причиной развития опасных болезней и изменяет гомеостаз. Как правило, этот недуг – приобретённый.

Причины появления болезни

Стеноз привратника между желудком и двенадцатипёрстной кишкой развивается вследствие:

• заживления рубцов, образованных после язв. Рубец состоит из соединительной ткани, что делает его малоподвижным и поэтому его появление стягивает желудочные стенки;
• рака внутренних стенок желудка и двенадцатипёрстной кишки. Злокачественная опухоль растёт в ткань, что способствует уменьшению отверстия, через которое пища попадает в кишечник. Чтобы помочь эвакуировать содержимое, мышцы желудка начинают расти, что в некоторой мере компенсирует стеноз. Однако с течением времени даже увеличенное количество мышц прекращает справляться с объёмом своей работы. Как следствие, поступающая в желудок пища, начинает его постепенно растягивать. Она в нём застаивается и начинает гнить и бродить.

Стадии недуга

Стеноз привратника желудка имеет три стадии развития:

• 1 стадия. Пилоростеноз на этом этапе проявляется незначительно, а отверстие между желудком и кишечником лишь немного закрыто. Пациент жалуется на отрыжку, имеющую кислый привкус, а также чувство переполнения желудка после приёма пищи. Иногда способом облегчения ощущений является рвота. В общем, состояние можно охарактеризовать как удовлетворительное;
• 2 стадия. Этап компенсации сопровождается постоянным ощущением переполнения желудка, что сопровождается болями и отрыжкой. При этом после сеанса приёма еды нередко проявляется рвота, которая может облегчить ощущения. Больной худеет;
• 3 стадия. Этап декомпенсации вызывает прогрессирование болезни. Желудок пациента при этом сильно растягивается, что сопровождается обезвоживанием и истощением. Часто при данной стадии стеноза желудка появляется симптом в виде рвоты с неприятных запахом, в которой можно обнаружить остатки еды за несколько дней.

Симптоматика

Стеноз привратника, расположенного между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, имеет различные симптомы, которые различаются в зависимости от типа недуга. Выделяют следующие признаки болезни:

• при компенсированном типе заболевания наблюдается небольшое сужение желудочных мышц. Пациент чувствует переполненность желудка, у него часто возникает изжога, для предотвращения которой больные нередко принимают соду. Кроме того, редко возникающая рвота приносит облегчение и до следующего приёма пищи устраняет неприятные ощущения. Обследование при помощи рентгена поможет выявить ускорение желудочной перистальтики, а также некоторое замедление опорожнения кишечника. Признаки болезни могут проявляться на протяжении нескольких лет;
• субкомпенсированный тип недуга характеризуется частой и обильной рвотой, которая избавляет пациента от ощущения распирания в желудке. Стеноз выходного отдела желудка на данном этапе уже более выраженный. Наиболее характерным признаком субкомпенсации является отрыжка несвежими (тухлыми) продуктами, съеденными накануне. Пациент чувствует боль в эпигастральной области. Рентген показывает волны перистальтики слева направо. Признаком болезни на этом этапе, который можно определить лишь с помощью рентгенограммы, является расширение желудка, а также нарушение его транспортной функции – контрастное вещество способно оставаться там на протяжении нескольких часов или больше суток. Указанные признаки недуга могут длиться около 2 лет;
• декомпенсированный тип болезни представляет собой серьёзные нарушения эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Нередко декомпенсация – симптом язвенного заболевания. Больной испытывает постоянную тяжесть в желудке, частые рвотные позывы. Также он испытывает жажду из-за постоянной потери жидкости вследствие рвоты. При этом кожа пациента становится дряблой, черты лица приобретают резкий вид. В подложечной области начинают проявляться контуры растянутых желудочных тканей, а волны перистальтики исчезают. Врач может легко выявить звук плеска при пальпации. Рентгенологическое исследование выявляет понижение пропульсивной функции, а также большое количество пищи.

Если пациента постоянно рвёт, то он может потерять большое количество электролитов, что приведёт к гипохлоремической коме.

Диагностика

Стеноз выходного отдела желудка можно выявить при помощи:

• исследования рентгеном. Он поможет определить, увеличен ли размер органа, насколько снижена его перистальтическая активность или сужено ли отверстие между желудком и двенадцатипёрстной кишкой. Также с помощью рентгена можно выявить, какое время требуется для эвакуации пищи в двенадцатипёрстную кишку;
• эзофагогастродуоденоскопия. Она покажет, на какой стадии находится процесс сужения и деформации отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, а также то, насколько расширен орган;
• наблюдение за моторной функцией. Оно осуществляется при помощи электрогастроэнтерографии, что даёт врачам возможность точно узнать тонус, активность, характер и частоту перистальтических движений во время приёма еды и натощак;

Лечение недуга

Лечение недуга предполагает проведение операции. Терапия при помощи лекарств делится на:

• лечение основных признаков недуга;
• подготовку к операционному вмешательству;
• корректировку патологий водного и электролитного обмена, приведение в норму массы тела.

Если стеноз привратника выявлен на компенсированной стадии, то врач назначит пациенту лечение препаратами, действие которых направлено на снижение воспалительного процесса в язве, так как его утихание приведёт к абсолютному восстановлению проходимости в двенадцатипёрстной кишке. Кроме того, специалист пропишет приём медикаментов, которые восстанавливают кишечную и желудочную моторику. Они называются прокинетиками. Как правило, это помогает уменьшить симптомы недуга или же полностью их устранить.

Ряд клинических случаев предполагает такое лечение, как эндоскопия. Она предполагает раздувание суженного ранее отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой при помощи баллона. Использование этой методики лечения приведёт к прекращению работы пилорического клапана, однако восстановит проходимость. Проведение этой процедуры может быть противопоказано в некоторых случаях или не иметь шансов на успех. В таком случае врач назначит больному полостную операцию открытого типа.

На сегодняшний день вариантов восстановления проходимости хирургическим методом существует немало. При этом уровень травматичности является минимальным. Хирургические методы лечения являются наиболее эффективными.

В лечении эзофагитов и анастомозитов большое значение имеют методы общеукрепляющей терапии. Обязательным является назначение витаминов внутрь (С, B2, PP), парентерально (С, B1, особенно B12), а также гемотрансфузии и внутривенное-введение белковых препаратов (плазмы, Л-103 и др.).

После операций на желудке(если нет осложнений типа эзофагита, анастомозита демпингсиндрома) лечебное питание-преследует цель активировать процессы адаптации и компенсации. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиологически полноценному питанию.

Разделы: лекарственная и лучевая терапия не сканировались.

РАК КАРДИИ

Рак кардии рассматривается отдельно от рака желудка, так как он отличается биологическими и клиническим особенностями. Кроме того, поражение пищевода при этой локализации опухоли вынуждает прибегать к сложным чресплевральным операциям.

В изучении этой области онкологии много сделано отечественными хирургами(В. С. Левит, А. И. Савицкий, А. Г. Сави-:ных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.).

Отсутствие единой точки зрения на границы кардии, нечеткость классификации рака кардии и недостаточное знание лим-гфатической системы этой области создали серьезное препятствие в изучении данной патологии. Поэтому разноречивы данные о частоте рака кардии, публикуемые разными хирургами. "Так, среди всех раковых опухолей желудка, по данным В. С. Левита (1928), на долю кардии приходится 21%, .А. И. Савицкого (1934)-31%, С. С. Юдина

(1956)-33%, :Е. Л. Березова (1951)-42%, А. Г. Савиных (1950)-57%.

Кардия-понятие физиологическое. Однако клиницист вынужден иметь опознавательные пункты для этой области. Ими могут быть границы плоского и железистого эпителия. При

эзофагоскопии они определяются plica ora serrata, а при рентгеноскопии - зоной пищевода и желудка, участвующей в раскрытии входа в желудок.

Варианты рака, развивающегося в верхней трети желудка, некоторые хирурги объединяют в понятие «рак проксимального отдела желудка», отображающее особенности опухолей желудка, вовлекающих в процесс пищевод. Однако в понятие «рак кардии» нельзя включать все раки верхней трети желудка. Рак кардии - это лишь один из видов опухолей части желудка. Среди многих классификаций рака проксимального отдела желудка(А. Г. Савиных, 1956; Е. Л. Березов, 1956; А. А. Русанов, 1967) наиболее простым, отвечающим онкологическим особенностям заболевания, своеобразию лимфатической системы и выбору объема операции, является деление его на три вида в зависимости от исходной точки возникновения.

1) Рак субкардии развивается на слизистой оболочке малой кривизны, на передней и задней стенке верхней трети желудка. В зависимости от степени распространения опухоль переходит или не переходит на пищевод, дает симптом дисфагии на фоне выраженных предшествующих явлений желудочного дискомфорта.

2) Рак кардии развивается у границы плоского и железистого эпителия, ужена ранних стадиях развития поражает пищевод и рано дает дисфагию.

3) Рак фундального отдела желудка редко поражает пищевод и вызывает затруднения в прохождении пищи.

У оперированных больных наиболее часто встречается рак кардии, реже-рак суб-кардии и совсем редко- рак фундального отдела желудка.

Рис. 103. Лимфатические барьеры при раке кардии по. ВА. Мельникову (объяснение в тексте).

лимфатические барьеры, доступные хирургическому удалению, Сравнительно рано появляется дисфагия и больные вовремя обращаются за медицинской помощью.

Рак субкардиального отдела отличается большей злокачественностью в связи с низкой дифференцировкой и большей тенденцией давать ранние метастазы за пределы доступных удалению лимфатических узлов. Дисфагия появляется поздно, в связи с этим при раке субкардии наблюдается наибольшее число неоперабельных больных. Рак фундального отдела желудка характеризуется длительным бессимптомным течением, симптомы появляются лишь после прорастания опухолью соседних органов или распада.

Лимфатическая система кардиального отдела желудка имеет особенности (А. В. Мельников, 1960; Е. А. Печатникова, 1967).

Различают следующие лимфатические барьеры (рис. 103). Первый барьер - лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, у малой кривизны желудка, в паракардиальной области. Второй барьер - лимфатические узлы, локализующиеся в толще желудочноподжелудочной связки. Третий барьер - лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, у левой желудочной артерии и в ножке селезенки. Четвертый барьер - параэзо-

фагальные лимфатические узлы. Патологическая анатомия рака кардии в общих чертах не отличается от таковой при опухолях остальных отделов желудка.

Клиника. Ведущим клиническим симптомом рака кардии является дисфагия. Однако она редко возникает как первый симптом заболевания. Как правило, дисфагии предшествует желудочный дискомфорт, характерный для всех видов рака желудка.

Первыми симптомами заболевания часто являются неприятные ощущения в эпигастральной области или за грудиной. Их не всегда можно охарактеризовать как болевые ощущения. Это скорее чувство инородного тела, тяжесть, царапанье п пр. Для рака кардии весьма характерен так называемый стенокар-дитический синдром. Локализуясь в левой половине грудной клетки и в эпигастральной области, боли часто симулируют стенокардию. Поэтому оправдано положение, при котором у всех больных со стенокардией необходимо рентгенологическое обследование желудка. По мере распространения опухоли вверх к пищеводу присоединяется спастический компонент. В это время механического препятствия для прохождения пищи по пищеводу еще нет и дисфагия носит лишь функциональный характер, возникая не при каждом приеме пищи.

По мере роста опухоли и тем более при циркулярном поражении кардии затруднение в прохождении пищи учащается, дисфагия из функциональной превращается в органическую. Функциональная дисфагия может возникнуть при приеме жидкой пищи, а органическая чаще появляется при приеме твердой пищи. В зависимости от анатомического типа роста опухоли дисфагия бывает разной. Ранняя функциональная дисфагия более характерна для экзофитно растущих опухолей. При эндофитном, инфильтрирующем стенку органа, росте опухоли дисфагия возникает только в том случае, когда кардия и пищевод не перистальтируют и не способны проталкивать пищу в желудок.

В поздних стадиях заболевания появляются различной интенсивности болевые ощущения, а при прорастании опухоли в соседние органы, особенно в поджелудочную железу, - боли в спине.

Другим характерным для рака кардии симптомом является похудание, нередко больнои теряет более 10 кг.

Анамнез до поступления в стационар имеет длительность в несколько месяцев. Нередко развитие симптомов идет медленно; анамнез бывает продолжительным-до года и более.

Для решения вопроса о прогнозе, выборе метода лечения и объема операции необходимо определение стадии заболевания. В СССР принято деление рака кардии на четыре стадии (Инструкция, утвержденная Минздравом СССР в 1956 г.).

Стадия I - опухоль небольшая, четко очерченная, подвижная. Иногда она имеет вид язвы. Располагается ниже границы пищевода и желудка, прорастает слизистый и подслизистый слои. Регионарные метастазы не определяются.

Стадия II - опухоль кардиального отдела, переходящая на пищевод, но без прорастания в соседние органы. В ряде случаев ко II стадии можно отнести небольшие, не переходящие на пищевод, опухоли субкар-диальной области, дающие одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

Стадия III-опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, спаянная или проросшая в окружающие ткани и органы. Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах или в стенке пищевода на его протяжении.

Стадия IV - опухоль, значительно проросшая соседние органы, с отдаленными метастазами,

Диагностика. Ведущее место в диагностике рака кардпп занимает клиническая картина. Синдром желудочного дискомфорта с последующим развитием дисфагии(А. И. Савицкий. 1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика заболевания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологическое изучение пищевода и желудка дает возможность точно судить о высоте поражения пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке. Оно позволяет выявить тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный) и выяснить степень ее перехода на соседние органы. Все эти детали развития опухоли кардии позволяют правильно выбрать метод лечения, а в случае показаний к операции- определить оптимальный доступ (чрезбрюшинный или чресплевральный) и объем операции (проксимальная резекция желудка или гастрэктомия).

Для выяснения перечисленных деталей заболевания обычной рентгеноскопии и рентгенографии недостаточно. Больше сведений дает метод тройного контрастирования(И. Л. Тагер, 1960), заключающийся в том, что в условиях пневмоперитонр-ума в желудок вводят бариевую взвесь и воздух. Такое исследование позволяет четко видеть границы поражения желудка. степень перехода опухоли на пищевод и вовлечение соседних органов.

Лапароскопия и эзофагоскопия при раке кардии имеют подсобное значение. Лапароскопия может быть полезной в тех случаях, когда возникают сомнения в операбельности. Она позволяет осмотреть печень, тело желудка, брюшину, определить наличие метастазов, асцита и других признаков неопсра-бельности. В связи с распространением опухоли с желудка на пищевод преимущественно по подслизистому слою(по инфиль-тративному типу) эзофагоскопия в большинстве случаев дает возможность определить только косвенные признаки поражения пищевода. Сужение пищевода инфильтративно растущей опухолью часто не позволяет осмотреть опухоль кардии, взять биопсию.

Гастроскопия также редко применяется в диагностике рака кардии: с одной стороны, поражение пищевода не позволяет провести гастроскоп в желудок, с другой - кардию при гастроскопии осмотреть трудно.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак уардии чаще всего приходится с кардиоспазмом (ахалазией пищевода). Отличить эти два заболевания позволяет тщательное изучение клиники и рентгенологическое обследование с применением тройного контрастирования. Иногда язва кардии весьма трудно отличима от язвенной формы рака кардии. В этих случаях длительно уточнять заболевания весьма опасно и чаще всего показана диагностическая операция, которая решает вопрос об объеме вмешательства. Больные с кардиальной язвой должны подвергаться оперативному лечению в связи с тем, что при длительном существовании отмечается большой процент перехода в рак. Язвы кардип считаются предраковы-ми состояниями.

Лечение. Хирургический, лучевой и химпотерапевтическии методы лечения имеют свои показания. Только хирургическое лечение, примененное на ранних стадиях, дает надежду на полное выздоровление. Лучевой и химиотерапевтический методы применяются при распространенных раках кардии, когда операция противопоказана. Они в ряде случаев позволяют на некоторое время задержать прогрессирование опухолевого процесса и улучшить состояние, сняв дисфагпю.

Хирургическое лечение. Рак кардии вI и II стадиях всегда является хирургическим заболеванием и противопоказаниями к операции могут служить только низкие функциональные возможности больного. Непосредственные и отдаленные результаты лечения в этих случаях наиболее ободряющие и дискуссии о выборе метода лечения.нетСложнее лечение более

поздних стадий рака. У каждого больного необходимо ставить вопрос об операции, помня, что только она может привести к излечению. Несмотря на ограниченные возможности хирургического лечения рака вообще, предел совершенствования его по отношению к раку проксимального отдела желудка еще далек.

К улучшению результатов хирургического лечения рака кардии ведет правильная оценка показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргументированного отказа от операции, совершенствование онкологической техники операции и правильная организация послеоперационного периода.

При раке кардип I и II стадий чаще бывает выполнима проксимальная резекция желудка (рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление желудка. Отсекать пищевод и желудок желательно на расстоянии8-10 см от края прощупываемой опухоли. Невозможность резецировать желудок, отступя на 5-6 см от нижнего края опухоли, также вынуждает производить гастрэктомию. Важнейшее значение имеет широкое удаление связок желудка и лимфатических узлов. Проксимальная резекция желудка может претендовать на онкологический радикализм, если она сопровождается удалением всей малой кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатических узлов, а при III стадии рака по показаниям включать резекцию поджелудочной железы и спленэктомию. Для формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отдела желудка по большой кривизне.

Рис. 104. Схема резекции прокси-малъного отдела желудка, при раке кардии.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплевральному доступу, обеспечивающему возможность свободной манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с противопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные операции, сопровождающиеся дополнительной резекцией или удалением соседних органов, широко вошли в практику лечения рака желудка. К ним следует относить только те операции, при которых резецируют парен-

химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафрагмы, брыжейки поперечной ободочной кишки и брюшины поджелудочной железы, удаление которых в большинстве случаев не влияет на исход операции. Комбинированные операции, по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, оптимальным доступом является левосторонняя торакотомия в восьмом межреберье. При распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы наиболее удобной является торакотомия в седьмом межреберье. В некоторых случаях при поражении пищевода на5-7 см выше диафрагмы приходится прибегать к торакотомии в шестом межреберье. После торакотомии

производят диафрагмотомию по направлению от легочной связки до переднего угла раны грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желательно в среднем на10 см. Мобилизуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5-6 см от нижнего края опухоли

выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраивают трубку шириной 4-6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой арте-

рии. Малую кривизну желудка резецируют, по большой кривизне удаляют такую часть желудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищеводом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резецировать малую кривизну. В этом случае операция теряет онкологические принципы, а большая часть желудка, помещенная в плевральную полость, плохо функционирует, склонна к пи-лороспазму и дает неприятные ощущения в связи с застойными явлениями. Накладывают анастомоз, вшивая конец пищевода в бок желудочной культи, дальше от раны на желудке. Если наложить анастомоз вблизи шва желудочной культи, можно нарушить кровообращение в ней и создать условиядля несостоятельности швов анастомоза. При отсутствии гипертрофии желудочной и пищеводной стенки возможно выполнение инвагинационного анастомоза.

Следует накладывать анастомоз с пищеводом, тотчас у места выхода его из средостения. Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает регенеративные процессы. В ряде случаев можно наложить анастомоз конец в конец, но при этой методике возникает опасность развития несостоятельности в месте схождения швов культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно произведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в трех ситуациях: 1) когда ожидаем плохую регенерацию тканей; 2) когда встречаются трудности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты); 3) когда надо быстро закончить операцию при осложнениях во время ее выполнения(рис. 105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, применяют редко. Выгоднее удалить пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует удалять ту часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный анастомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После формирования соустья культю желудка подшивают к краям диафрагмы в области пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движений диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для удаления воздуха и содержимого в плевральную полость к анастомозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной полости удаляют на5-6-й день после операции, когда убеждаются в хорошей регенерации анастомоза.

При невозможности выполнить проксимальную резекцию желудка из чресплеврального доступа нетрудно произвести гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ имеет большое преимущество в связи с возможностью широкой ревизии грудной и брюшной полости и при поражении пищевода позволяет высоко пересечь его.

Послеоперационная летальность среди всех радикально оперированных больных независимо от стадии опухолевого процесса, по сборным статистическим данным В. П. Клещев-никовой (1967), составляет 25%. В практических лечебных учреждениях, специально не занимающихся научной разработкой этой проблемы, результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка еще более неутешительные. По анкетным данным, собранным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеоперационная летальность составила 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции- низкие адаптационные резервы пожилых людей, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями. Отсюда высокая смертность от легочных и сердечно-сосудистых осложнений. Недооценивается после-

операционный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеоперационных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может привести к тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболиче-ским осложнениям и пр. Обезболивание после операции должно проводиться всем больным. Для этого используют лечебный наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Последнему методу мы придаем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН

СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплексе с другими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла-

гоприятно влияет на вегетативную нервную систему и улучшает трофику травмированных органов. Более чем на 600 случаев такого обезболивания осложнения мы не наблюдали.

Чрезвычайно важна правильная организация питания после операции. Прием жидкости и пищи через рот в неосложненных случаях начинается с4-го дня после операции, но до этого дня больной, особенно истощенный, нуждается в полноценном парентеральном питании. В ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, которая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика дает возможность в значительном проценте случаев излечивать несостоятельность швов анастомоза. Адекватную калорийность обеспечивает ежедневное внутривенное вливание тонко- эмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После операции больного надо вести максимально активно. Через день после операции больной должен садиться в постели, на 7-8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больного, лечебная физкультура и массаж сводят к минимуму опасность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в торакальной клинике ОНЦ АМН СССР оперировано302 больных; I стадия процесса была у3 больных, II- у 12, III-у 261, IV-у 26. Из 44 больных, умерших в послеоперационном периоде, 15 были в возрасте до 60 лет, 23- от 60 до 70 лет и 6- от 70 до 80 лет.

Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что операции у этих больных были необычными как по характеру(комбинированные и паллиативные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощенный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить радикальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительные. Среди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960)

до 30% (Garlock, 1957).

Пятилетние благоприятные результаты хирургического лечения среди выписанных больных составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13

Характер операции и непосредственные исходы при раке кардиального отдела желудка

Большинство оперированных больных погибают в первые 2 года после операции. Г. Н. Меликидзе (1976) провел анализ 360 вскрытий умерших после так называемых радикальных операций по поводу рака проксимального отдела желудка. Больные умерли от различных осложнений в ближайшие дни после операции; у 28,8% из них были обнаружены незамеченные и оставленные хирургом во время операции элементы опухоли, главным образом метастазы. Чаще оказались нерадикальными операции при опухолях, переходящих на пищевод (39,2%), и реже при опухолях, не переходящих на пищевод (16,4%).

Оценивать отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии, сравнивая показатели разных хирургов, очень трудно, так как к раку кардии иногда относят опухоли, развивающиеся в теле желудка. В тех случаях, когда преобладают операции по поводу рака субкардиального отдела желудка, рака более злокачественного, пятилетняя выживаемость более низкая. Когда оперируют более молодых больных, отдаленные результаты также хуже. Лучшие отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии выявлены у пожилых больных с истинным раком кардии в I и II стадиях. В связи с низкой операбельностью большинство больных с карциномой кардии оказываются фактически без лечебной помощи.

Показания к паллиативным проксимальным резекциям желудка и гастрэктомиям надо ставить с большой осторожностью, только в тех случаях, когда риск их не превышает риска простой радикальной операции, при этом метастазирование необширное и общее состояние больного удовлетворительное.

К паллиативным резекциям следует относить только те вмешательства, при которых остаются неудаленными гистологически подтвержденные элементы опухоли.-, В, большинстве случаев паллиативные резекции при раке кардии не оправданы. Среди наших 25 больных, подвергшихся паллиативным резекциям, 5 умерли после операции, а применить последующую химиотерапию оказалось возможным только у половины больных. Остальные больные были выписаны из стационара в состоянии,-не позволяющем применение химиопрепаратов. Для окончательной оценки целесообразности комбинированного хирургического и терапевтического лечения рака проксимального отдела желудка необходимо дальнейшее накопление материала и сравнительное изучение продолжительности жизни больных^.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение. Попытки лучевой терапии рака кардии наталкиваются на общеизвестные трудности. Больших успехов лучевой терапии при раке этой области ожидать пока не приходится, хотя общеизвестны работыPack (1965), И. И. Корнева (1968), С. Б. Балмуханова (1970) и др., получивших у 50% больных хорошие непосредственные" результаты лечения. Наиболее перспективным в лечении рака" кардии является применение источников высоких энергий (25 МэВ и более) и радиоактивного золота.

– уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Клиническими проявлениями стеноза пищевода служат дисфагия, обильная саливация, боль по ходу пищевода, отрыжка, эзофагеальная рвота, кровотечение. Диагностика стеноза пищевода требует проведения эзофагоскопии, рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью. В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать коррекцию питания, бужирование, баллонную дилатацию или эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.

Общие сведения

Пищевод представляет собой полую цилиндрическую мышечную трубку длиной около 25 см, соединяющую глотку и желудок. В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной (кардиальный) отделы. Диаметр пищевода на его протяжении неодинаков. В пищеводной трубке имеются физиологические сужения в области перстневидного хряща, бифуркации трахеи и диафрагмального отверстия. Пищевод обеспечивает попадание пищевого комка из ротовой полости в желудок, поэтому любая дисфункция органа вызывает целую цепь дальнейших нарушений процесса пищеварения.

В тесном анатомическом контакте с пищеводом находится ряд жизненно важных органов: трахея, левый бронх, нисходящий отдел аорты, перикард, медиастинальная плевра, грудной лимфатический проток, ствол блуждающего нерва. Поэтому эзофагеальным стенозом в гастроэнтерологии может осложняться значительное количество заболеваний, как самого пищевода, так и органов средостения, грудной и брюшной полости.

Причины

Врожденный стеноз пищевода является эмбриональным пороком развития, в основе которого может лежать гипертрофия его мышечной оболочки, наличие в эзофагеальной стенке хрящевых или фиброзных колец, образование тонких мембран из слизистой оболочки и т. д.

Причины приобретенных стенозов пищевода более многочисленны. В той или иной степени сужение просвета пищевода может развиваться практически при любом заболевании органа. Довольно часто стеноз пищевода возникает на фоне предшествующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и рубцующихся пептических язв пищевода. Язвенные изменения слизистой пищевода, в свою очередь, встречаются при аксиальных (скользящих) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы , гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , хроническом гастрите, язвенной болезни желудка, токсикозах беременности , сопровождающихся постоянной рвотой и пр.

В ряде случаев стеноз пищевода вызывается тяжелыми инфекционными эзофагитами, развивающимися при дифтерии , скарлатине, туберкулезе , сифилисе и т. д. Нередко причинами последующего стеноза становятся травмы - химические ожоги пищевода , повреждения эзофагеальной стенки инородными телами или инструментами при проведении ЭГДС, зондирования, бужирования и др. манипуляций. К редким причинам стеноза пищевода можно отнести последствия лучевой терапии, склеротерапии варикозно измененных вен пищевода, микозов , коллагенозов (системной красной волчанки , склеродермии , дерматомиозита и др.). Стенозы пищевода могут быть вызваны растущими доброкачественными опухолями или раком пищевода .

Причина стеноза может локализоваться не в самом пищеводе, а за его пределами: в этом случае извне пищевод могут сдавливать аномально расположенные сосуды, аневризма аорты , опухоли средостения, увеличенные лимфоузлы.

Классификация

В этиологическом отношении различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода. По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими (на уровне шейного отдела), средними (на уровне аорты, бифуркации трахеи), низкими (эпифренальными, кардиальными) и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок). По протяженности различают короткие стриктуры (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

Согласно эндоскопической картине, выделяют 4 степени стеноза пищевода:

• I степень – на участке сужения диаметр пищевода составляет от 11 до 9 мм; пищевод проходим для гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра;
• II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 8-6 мм; возможно проведение через стриктуру фибробронхоскопа;
• III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 5-3 мм; через зону стеноза проходит ультратонкий фиброэндоскоп.
• IV степень – просвет пищевода сужен до 2-1 мм или полностью облитерирован; не проходим даже для ультратонкого фиброскопа.

Симптомы стеноза пищевода

Выраженные врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа. При умеренных врожденных стенозах пищевода появление симптоматики, как правило, совпадает с расширением пищевого рациона ребенка и введением твердой пищи. Приобретенные стенозы пищевода обычно развиваются постепенно.

Ведущим признаком, позволяющим заподозрить стеноз пищевода, служит расстройство функции глотания – дисфагия . По выраженности нарушения проходимости пищевода выделяют 4 степени дисфагии. Синдром дисфагии 1 степени характеризуется периодическим затруднением проглатывания твердой пищи; болью по ходу продвижения пищевого комка. При дисфагии 2 степени отмечается прохождение только полужидкой пищи; 3 степени – только жидкой; при дисфагии 4 степени невозможно даже проглатывание слюны и воды.

Сухая и плохо пережеванная пища задерживается над местом сужения, вызывает гиперсаливацию, рвоту, загрудинную боль. При высоких стенозах пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья. Длительно существующие стенозы дистальных отделов пищевода приводят к его супрастенотическому расширению и срыгиванию после еды. Вследствие нарушения питания пациент стремительно худеет.

Большие куски пищи могут задерживаться в зоне сужения, вызывая обтурацию пищевода, что требует проведения неотложной эзофагоскопии. У пациентов со стенозом пищевода нередко отмечаются аспирационные пневмонии , опухоли в зоне стриктуры, спонтанные или травматические разрывы пищевода .

Диагностика

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты. Недостатком эндоскопии служит невозможность осмотра пищевода дистальнее участка стеноза.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

В дифференциально-диагностическом плане исключаются стоматит , фарингит , дивертикулы пищевода , инородные тела пищевода.

Лечение стеноза пищевода

До полного устранения стеноза пищевода назначается щадящая диета, включающая жидкую и полужидкую пищу. При пептических стриктурах пищевода рекомендуется прием антацидных и вяжущих средств.

Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем бужирования или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядке возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют эндоскопического рассечения электрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится эндопротезирование пищевода путем установки в его просвет саморасширяющегося стента.

В случае рецидивирующих, протяженных и выраженных стенозов пищевода прибегают к резекции участка сужения и эзофагопластике – замещению резецированного участка желудочным или кишечными трансплантатами. Тяжелое истощение пациента или невозможность выполнения операции требует проведения гастростомии для осуществления энтерального питания.

Прогноз и профилактика

Результативность лечения стеноза пищевода различается в зависимости от причин заболевания и методов лечения. Наилучшие результаты достигаются при лечении доброкачественных стриктур с помощью эндопротезирования и резекции пищевода . Наибольший процент случаев развития рестеноза отмечается после эндоскопической дилатации и бужирования.

Профилактика стеноза пищевода состоит в своевременной терапии эзофагита, ГЭРБ, гастрита и др., исключении травматизации пищевода инородными телами, агрессивными химическими агентами, медицинскими инструментами.

Стеноз пищевода проявляется, в первую очередь, нарушением проглатывания пищи, что ухудшает качество жизни больных и приводит к инвалидности. При обращении в медицинское учреждение в ряде случаев диагностируется уже запущенный патологический процесс, что требует длительного лечения и реабилитации больного.

Что такое стеноз пищевода

Стеноз пищевода (эзофагеальное сужение) – это уменьшение просвета органа в диаметре вследствие различных причин. При этой патологии отмечается сужение эзофагеального просвета на поражённом участке.

Стеноз пищевода в тяжёлой форме

Дело в том, что просвет пищевода на всём его протяжении разный: наиболее узкий он в области анатомических и физиологических сужений – на уровне шеи (в районе перстневидного хряща), бифуркации трахеи и отверстия диафрагмы. Однако уменьшение просвета органа в диаметре в результате стеноза отличается от этих сужений локализацией, а также большей протяжённостью патологического процесса.

Какие причины приводят к уменьшению органа в диаметре

• Химический ожог пищевода – в результате приёма, случайного или с суицидальной целью, агрессивных жидкостей (кислот и щелочей). В этом случае отмечается рубцовое сужение органа, часто длительное по протяжённости.
• Заболевания пищевода – эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит, рубцующиеся пептические язвы, инфекционные эзофагиты при сифилисе, туберкулёзе, дифтерии и прочие.
• Опухоль – злокачественное поражение приводит к асимметричному сужению просвета, доброкачественная опухоль, растущая внутрь органа, приводит к достаточно симметричному сужению пищевода.
• Травма – в результате повреждения стенки органа острым инородным телом, зондирования, бужирования. После этого наблюдается посттравматическое уменьшение диаметра органа в месте травмы.
• К редким причинам стенозирования относятся: последствия лучевой терапии, склеротерапии.
• Иногда сужение пищевода может отмечаться при сдавлевании его извне аневризмой аорты, аномально расположенными сосудами, опухолями средостения или увеличенными лимфатическими узлами

Все вышеперечисленные причины приводят к развитию приобретённых стенозов пищевода.

• Порок развития пищевода – наличие в эзофагеальной стенке колец (хрящевых или фиброзных), гипертрофия мышечной оболочки, наличие каких-либо мембран из слизистой оболочки и прочее. В этом случае развивается врождённый стеноз.

Классификация эзофагеальных сужений

Врождённый стеноз пищевода: а – мембранозный, б – типа песочных часов, в – сегментарный

В зависимости от этиологического фактора различают приобретённые и врождённые стенозы пищевода. В большинстве случаев (90%) встречается первый вид поражения, второй вид выявляется лишь в 10% наблюдений.

От природы повреждения выделяют:

• доброкачественное сужение;
• злокачественное сужение.

От выраженности уменьшения просвета диаметра органа:

• незначительные сужения (диаметр пищевода немного сужен);
• выраженные (в этом случае отмечается полная непроходимость пищевода).

По локализации патологического сужения различают:

• высокие (локализуются на шейном уровне);
• средние (располагаются на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи);
• нижние (на уровне кардиального отдела пищевода);
• комбинированные (в этом случае патологический процесс наблюдается не только в пищеводе, но и в желудке).

От количества поражённых участков стенозы делятся на:

• одиночные (пищевод сужен только в одном каком-то участке);
• множественные (выявляется несколько патологически изменённых стенотических отделов).

В зависимости от протяжённости стриктуры различают:

• короткие (длина сужения пищевода до 5 см);
• протяжённые (размеры патологического сужения более 5 см);
• субтотальные (уменьшен просвет пищевода на большей части органа);
• тотальные (эзофагеальный диаметр не прослеживается на всём протяжении).

По характеру сужения врождённые стенозы подразделяются на:

• мембранозные;
• типа песочных часов;
• сегментарные.

Степени развития заболевания

• 1 степень устанавливается в случаях, когда пищевод в поражённом участке имеет диаметр от 9 до 11 мм, при этом просвет органа проходим для эндоскопа среднего размера.
• 2 степень выглядит в виде сужения просвета до 6–8 мм, при этом через суженный отдел возможно провести фибробронхоскоп.
• 3 степень стеноза характеризуется уменьшением диаметра пищевода до 3–5 мм, через суженный участок можно провести только ультратонкий фиброскоп.
• 4 степень устанавливается в случаях сужения просвета органа до 1–2 мм либо при полной его обтурации (закупорке), даже ультратонкий фиброэндоскоп нельзя провести через поражённый участок пищевода.

Симптомы и проявления стеноза

Срыгивание нествороженным молоком - один из признаков врождённого стеноза пищевода

Выраженный врождённый стеноз пищевода у новорождённого проявляется с первых кормлений: отмечаются срыгивания нествороженным молоком, при этом наблюдается обильное слюноотделение и выделение слизи из носа.

Умеренно выраженный врождённый стеноз клинически обычно проявляется в период расширения пищевого рациона ребёнка, а также во время введения твёрдой пищи.

Для приобретённых стенотических сужений пищевода характерно постепенное нарастание клинической симптоматики.

• Самый ранний симптом – это дисфагия (то есть нарушение функции глотания). При этом различают четыре степени: для 1-ой характерно периодически возникающее нарушение проглатывания твёрдой еды, а также боль по ходу продвижения пищевого комка по пищеводу; 2 степень проявляется прохождением полужидкой пищи; при 3 степени отмечается прохождение только жидкой пищи, а 4-ая – проявляется невозможностью проглотить воду и слюну.
• Последствием дисфагии является потеря массы тела – что связано с невозможностью приёма пищи.
• У больных отмечается обильная саливация (слюнотечение).
• Возможна боль по ходу пищевода (за грудиной), особенно при проглатывании пищи.
• Отрыжка.
• Рвота сразу же после приёма пищи.
• В более тяжёлых случаях – выявляется кровотечение.

Способы диагностики

При подозрении на стеноз пищевода (по данным анамнеза и клинической картины) в диагностике этого патологического состояния показано сочетание эндоскопического исследования пищевода (эзофагоскопии) и контрастного рентгенологического исследования с сульфатом бария.

Необходимо отметить, что эндоскопия позволяет установить уровень поражения и диаметр сужения просвета органа, произвести осмотр слизистой оболочки и выполнить биопсию для установления причины стеноза. Одним из недостатков этого метода исследования является невозможность оценки пищевода дальше суженного участка.

Рентгенологическое исследование позволяет увидеть прохождение контрастной массы в просвете органа, оценить его перистальтику, наружные контуры, рельеф слизистой оболочки (то есть состояние складок). Также этот лучевой метод может выявить дефекты наполнения в органе и провести дифференциальную диагностику с дивертикулами (локальными выпячиваниями стенки органа) и инородными телами пищевода.

Методы традиционного лечения

Консервативная терапия

Консервативная терапия направлена на коррекцию питания (исключение жареной, острой, грубой пищи). До полного выздоровления пациентам рекомендуется приём только полужидкой или жидкой пищи. Если причиной стеноза послужила пептическая эзофагеальная язва, следует принимать антацидные и вяжущие средства.

Оперативное лечение

• Характер хирургического лечения зависит от причины, протяжённости патологических изменений, общего состояния больного. Так, при доброкачественных стенозах производится бужирование пищевода (ввод в орган специальных трубок – бужей), реже – баллонная дилатация органа (растяжение пищевода при помощи специального баллона). При этом постепенно увеличивают размер бужа. Если эта лечебная тактика не приводит к расширению просвета органа и выздоровлению пациента, то рекомендуется прибегнуть к оперативному лечению.
• Необходимо отметить, что после купирования острого периода химического ожога пищевода бужирование следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить возникновение рубцовых изменений в органе.
• Плотные структуры органа и рубцы требуют эндоскопического рассечения.
• При опухолевых стенозах или сдавлении его извне производят эндопротезирование пищевода. Для этого в его просвет устанавливают стент, который является саморасширяющимся.
• Протяжённые, выраженные и рецидивирующие стенотические сужения пищевода требуют резекции поражённого участка, а также эзофагопластики (то есть замещение удалённого участка желудочным трансплантатом, реже – кишечным).
• В случаях очень тяжёлого состояния больного, когда отмечается выраженное его истощение, с целью восстановления энтерального питания показана гастростомия (выводится трубка на переднюю брюшную стенку из желудка, через которую и осуществляется его питание).

Особенности лечения заболевания у детей

Как правило, лечение врождённых стенозов оперативное. Если протяжённость патологического сужения у ребёнка небольшая, то вначале проводят консервативное лечение: бужирование пищевода. При этом используют специальные эластические бужи. Если проведены три курса бужирования, а положительного эффекта нет, то в дальнейшем показано выполнение оперативного вмешательства.

Всё чаще в последнее время у детей стали использовать специальные баллонные дилататоры для расширения суженных участков пищевода. При наличии механических препятствий в пищеводе (мембран из слизистой оболочки), вызывающих его сужение, производят эндоскопическое иссечение.

Народные средства лечения стеноза пищевода

Капуста - верный помощник в борьбе со стенозом пищевода

• Принимать раствор из сока капусты с сахаром (на 3 литра капустного сока 1 стакан сахара). Данный раствор должен настаиваться 2–3 недели. Следует принимать по 4 столовые ложки раствора через 10 минут после еды.
• Принимать шарики из натёртого картофеля. Для этого отжимают картофельный сок, а из мякоти формируют маленькие шарики (не больше фасоли), которые должны находиться в холодильнике в течение двух недель. Принимать их необходимо три раза в день по 2 столовые ложки за пятнадцать-двадцать минут до еды, при этом разжёвывать их не нужно.

Важно помнить, что народные средства лечения сужений пищевода могут облегчить состояние больного, однако полностью излечить это патологическое состояние они не в состоянии. Поэтому необходимо вовремя обратиться к торакальному хирургу для получения квалифицированной медпомощи.

Лечебная диета при стенозе пищевода и образ жизни больных

В течение 5–6 дней после операции запрещается приём пищи и жидкости через рот (питание осуществляется через назогастральный зонд). Необходимо добавить, что до начала полноценного питания больного рекомендуется парентеральное введение следующих растворов: 5% глюкозы, натрия хлорида, белковых гидролизатов, плазмы. При этом объём этих препаратов постепенно уменьшать по мере перехода пациента на естественное питание.

На 6–7 день после операции можно принимать жидкую пищу в небольшом объёме (150–200 мл) – настой шиповника, кефир, сладкий чай с лимоном. Начиная с 7–8 послеоперационного дня количество приёмов пищи следует постепенно увеличивать.

Однако важно учитывать наличие послеоперационных осложнений (например, несостоятельность анастомоза). При этом категорически запрещено питание через рот до полного купирования симптомов этого патологического состояния.

В последующем показана максимально щадящая пища (жидкая, полужидкая, протёртая). Рекомендовано исключить из рациона цельное молоко, растительную клетчатку, сладкое, газированные напитки.

Пациентам рекомендована лечебная диета №1. Суть её заключается в уменьшении количества углеводов до 300–350 гр., с увеличением в рационе содержания протеинов и липидов. К употреблению допускаются блюда, которые ни химически, ни механически, ни термически не раздражают пищевод.

• Предпочтительны блюда из протёртого мяса и рыбы, фруктовые пюре.
• Ограничить употребление круп, выпечки, картофеля.
• Полностью исключить из рациона свежую выпечку, солёные, копчёные, жирные, кислые блюда.
• Пищу необходимо принимать небольшими порциями (5–6 раз в сутки), в тёплом виде.

Примерное меню на неделю

Приём пищи	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
1-й завтрак	Сырок мясной Каша рисовая молочная протёртая Чай с молоком	Сырок творожный Каша манная молочная Чай с молоком	Язык отварной Каша гречневая протёртая Чай с молоком	Паста творожная Каша овсяная молочная протёртая Чай с молоком	Суфле мясное паровое Каша манная молочная Чай с молоком	Паштет из сельди Каша гречневая протёртая Чай с молоком	Сырок творожный Каша манная молочная Чай с молоком
2-й завтрак	Творожная паста	Яблоки печёные или свежие	Суфле творожное или фрукты	Яблоки печёные	Суфле картофельное со сметаной	Яблоки свежие	Суфле морковно-яблочное
Обед	Суп овсяный с овощами протёртый Котлеты мясные паровые Вермишель отварная Крем молочный	Суп перловый протёртый Телятина отварная Пюре морковное Кисель из фруктового сока	Суп рисовый с овощами Бефстроганов из варёного мяса Пюре картофельное Компот яблочный	Суп манный молочный Биточки мясные паровые Пюре морковное Желе фруктовое	Суп из лапши молочный Курица отварная Соус белый Каша рисовая протёртая Компот яблочный	Суп рисовый с овощами Запеканка картофельная с мясом Мусс яблочный	Суп перловый протёртый Тефтели мясные паровые Пюре морковное Компот яблочный
Полдник	Сухарики и компот из шиповника
Ужин	Фрикадельки мясные паровые Пюре морковное 100 г Пудинг из гречневой крупы с творогом протёртый Чай с молоком	Рыба заливная Пудинг рисовый с фруктовой подливой Чай с молоком	Лапшевик с творогом Биточки морковно-яблочные Чай с молоком	Рыба отварная Пюре картофельное	Рулет мясной паровой Пюре морковное 100 г Пудинг пшённый с творогом протёртый Чай с молоком	Котлеты мясные паровые Пюре морковное 100 г Фрикадельки манные со сладкой подливой	Рыба заливная Пирог с яблоками Чай с молоком
Перед сном	Молоко – 1 стакан
В течение дня	Хлеб пшеничный – 250 г, масло сливочное – 20 г, сахар – 40 г

Запрещённые продукты на фото

Цельное молоко

Возможные осложнения эзофагеального сужения

• Высокие стенозы могут осложняться попаданием эзофагеального содержимого (пищи и воды) в дыхательные пути. При этом развивается ларингоспазм, возникают приступы кашля и удушья. Также может отмечаться аспирационная пневмония.
• Обтурация пищевода развивается при попадании больших непережёванных кусков пищи (при этом требуется экстренная эзофагоскопия для удаления застрявших кусков или хирургическое вмешательство).
• При длительном стенозе, за счёт нарушения проходимости пищи, происходит супрастенотическое расширение его просвета (локализующееся выше места сужения) и, как следствие, истончение эзофагеальной стенки. Это может привести к спонтанному разрыву пищевода. При выполнении эндоскопического исследования – эзофагоскопии пищевода возможно травмировать очень тонкую стенку органа, что приведёт к его разрыву.

Меры профилактики стеноза пищевода

• В первую очередь необходимо своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к уменьшению диаметра пищевода.
• Избегать попадания в пищевод инородных тел, агрессивных химических жидкостей (концентрированных кислот, щелочей).
• Регулярное контрольное рентгенологическое исследование пищевода с барием для оценки состояния проходимости органа и раннего выявления осложнений. Это необходимо пациентам, перенёсшим операцию на пищеводе, или после процедуры бужирования. При этом рекомендуется проведение рентгеноскопии через 1 месяц после оперативного вмешательства, в последующем – через 3 месяца, а далее – с регулярностью 1 раз в полгода.

Подводя итог, можно сказать, что стеноз пищевода является грозным заболеванием с выраженной симптоматикой и серьёзными осложнениями. Поэтому необходимо соблюдение профилактических мер и раннее обращение в медицинское учреждение для проведения адекватного лечения.

Клиническое проявление рака желудка в разные его стадии многообразно. Поэтому немыслимо изложить симптоматологию этого заболевания с такой полнотой, чтобы дать точную схему для безошибочного распознавания - очень много клинических форм, дополняющихся к тому же бесчисленными индивидуальными особенностями реакции организма на патологический процесс. Но это многообразие клинических проявлений рака желудка не должно дезориентировать врача. С. А. Рейнберг (1952) верно указывал на исключительную по пестроте картину рака желудка, но с ним нельзя согласиться в том, что «каких-либо симптомов, особенно характерных для ранней фазы рака желудка, в действительности не существует» (с. 31). Рак, конечно, не стандартное заболевание, как, впрочем, и многие другие, но чаще всего он имеет характерную классическую картину, которая должна быть положена в основу описания клинического течения. И только после глубокого уяснения типичной клиники рака желудка можно рассматривать различные клинические формы, обусловленные особенностью локализации, формой опухоли, вовлечением в процесс Других органов, появлением осложнений, особенностями защитных реакций и т. д.

Заболевание начинается исподволь, незаметно, с появлением так называемых «малых признаков». Конечно, у всех больных до появления «малых признаков» рака бывает период бессимптомного течения, продолжительность которого пока определить невозможно. Исключительно редко болезнь начинается бурно массивным желудочным кровотечением или прободением раковой язвы, без предшествующих жалоб и изменений, свидетельствующих о болезни желудка (это бессимптомные формы рака).

Заболевший человек без видимых к тому причин, а иногда после физической, умственнойперенагрузки или после другого воздействия, ослабляющего защитные реакции организма, обнаруживает какие-то изменения своего состояния («что-то не то»), какой-то общий дискомфорт. Вначале плохо определяемое состояние дискомфорта вырисовывается в виде повышенной утомляемости, вялости, понижения интереса к работе, семье, друзьям, нарушения сна, понижения аппетита. Эти явления постепенно нарастают, превращаясь в безразличие к окружающему, полное исчезновение аппетита, отвращение к мясу или другим продуктам питания, плохой сон, резкое снижение работоспособности. К этому времени, а иногда и раньше, у больных появляется необъяснимая бледность, изменение выражения глаз («взгляд в себя»). Конечно, выраженность и достоверность перечисленных симптомов болезни зависит от особенностей рака и реакций (в том числе и эмоциональных) организма заболевшего на появившиеся изменения здоровья. Не вызывает никакого сомнения, что все без исключения перечисленные симптомы могут быть результатом длительных переутомлений, недосыпания, эмоциональных перенагрузок, астенизации и т. п. Поэтому «малые признаки» рака не могут играть определяющего значения в диагностике. Но они имеют очевидное самостоятельное значение, так как появление их обязывает врача провести подробное исследование больного и в первую очередь подумать о раке желудка. И только исключив это заболевание или рак другой локализации, который может дать аналогичную картину, допустимо делать вывод о наличии другого заболевания и назначать лечение.

Следует помнить о том, что «малые признаки» рака желудка, их выраженность, «ощутимость» самим больным весьма разнообразны, и это во многом зависит от характера заболевшего, типа высшей нервной деятельности. Один человек не обращает внимания на «малозначащие» изменения состояния здоровья, и его организм мощными компенсаторными возможностями долго подавляет их проявление, а у другого даже малейшие признаки нездоровья вызывают состояние крайнего угнетения и тотчас же ведут к врачу. Об этом важном обстоятельстве надо постоянно помнить.

Дальнейшим этапом в развитии болезни, когда уже налицо моторные и секреторные нарушения функции желудка, является появление желудочного дискомфорта. К понижению или исчезновению аппетита и отвращению к некоторым видам пищи присоединяется потеря приятного ощущения во время приема пищи и после еды, Процесс еды перестает приносить удовольствие, и, более того, после еды тревожит какое-то неприятное ощущение в верхней половине живота, больной начинает чувствовать желудок. Затем присоединяется чувство переполнения желудка даже после приема небольшого количества пиши. Неприятные ощущения переполнения перерастают в чувство тяжести, давления, а затем и тупой боли, которая начинает навещать больного не только после приема пищи, но и без всякой связи с едой. Боли -давящие, распирающие, ноющие. Иногда они бывают очень сильные, нетерпимые, что объясняется спазмом привратника или кардиального отдела желудка. Нередко появляется отрыжка вначале съеденной пищей, а затем с неприятным запахом. Могут быть изжога и слюнотечение, не связанные с гиперсекрецией желудка, а объясняемые рефлекторными влияниями, тошнота. Без всяких причин, а иногда после приема первых порций пищи, появляется рвота. Она может долго не повторяться.

Желудочный дискомфорт тоже относится к «малым признакам» рака желудка и может быть выражен различно по тем же причинам, о которых говорилось выше.

Частота перечисленных симптомов варьирует. Так, по данным С. А. Рейнберга (1952), боли бывают у 89,9% больных, по данным А. И. Саенко (1968), - у 95,1%, а по данным клиники, руководимой М. И. Кузиным (1973), - у 86,1%.

Последующая клиническая картина во многом зависит от быстроты роста опухоли, от ее локализации, глубины изменений слизистой желудка, склонности опухоли к распаду, интенсивности и характера изменений в других органах, времени и особенностей метастазирования. Б. М. Сосина (1961) утверждает, что течение рака желудка зависит не столько от характера и свойств опухоли, сколько от особенностей реактивности организма; видимо, она права.

V подавляющего большинства больных при наличии «малых признаков» рака желудка, обусловленных не столько интоксикацией небольшой раковой опухолью, сколько нарушением функции желудка и печени, присоединяется потеря веса, исхудание. Боли становятся интенсивнее, приобретают постоянный характер, отрыжка становится «тухлой», зловонной, учащается рвота, в рвотных массах могут быть примеси крови. Рак желудка нередко сопровождается повышением температуры, и иногда До высоких цифр. А. Н. Скобунова (1947) выявила повышение температуры при раке желудка у 28,5% больных, а А. П. Кияшев (1967) - у 16,4%. С. А. Рейнберг (1952) указывает, что У половины больных раком желудка при наличии лихорадки температура достигает высоких цифр.

Одним из важных симптомов является анемия. У 15-20% больных анемия нарастает резко и наступает раньше истощения (Е. Л. Березов, 1960). Постепенно ухудшается общее состояние, нарастает слабость, прогрессирует исхудание. Бледность приобретает землистый оттенок, снижается тургор кожи. При усилении болен в животе больной, стараясь уменьшить их, сдавливает брюшную стенку руками, прижимает ее к «больному месту» и в этот момент иногда обнаруживает плотное болезненное образование, что свидетельствует, по крайней мере, уже о третьей стадии болезни.

К этому времени у больных имеются функциональные и морфологические изменения в печени, поджелудочной железе, эндокринных органах, что обусловливает признаки весьма выразительной интоксикации, нарушение всех видов обменных процессов, гипопротеинемию, снижение защитных реакций организма, а иногда соответствует моменту начавшегося метастазирования или других осложнений, изменяющих и отяжеляющих течение заболевания. Появление метастазов в печени и в других органах заметно ухудшает состояние больного, нарастают боли и истощение, доходящее до кахексии, интоксикация, дистрофические и дегенеративные изменения в паренхиматозных органах. Больной постепенно приближается к печальному концу, иногда полностью осознавая свое положение, и лишь в последние минуты в момент быстрого падения сердечной деятельности теряет сознание.

В клиническом течении рака желудка многое зависит от локализации и формы опухоли. При локализации рака в кардиальном отделе рано появляются симптомы затруднения прохождения пищи по пищеводу (дисфагия). Вначале больной ощущает прохождение твердой, холодной или горячей пищи по нижнему отделу пищевода, затем появляется затруднение прохождения плотной пищи (пищевой комок как бы задерживается). Эти симптомы постепенно нарастают, больной вынужден запивать пищу, делать дополнительные глотательные движения, занимать вынужденную позу и движением тела, покашливанием помогать прохождению пищевого комка в желудок. В последующем перестает проходить и жидкая пища. Одновременно с явлениями дисфагии беспокоит давление и боли за грудиной, связанные с задержкой пищевых масс в постепенно расширяющемся пищеводе. В последующем присоединяются срыгивания съеденной пищей, которая при длительной задержке в пищеводе загнивает, разлагается и вызывает зловонный запах изо рта.

К явлениям раковой интоксикации и изменениям в других органах, связанным с нарушением функции желудка, присоединяется алиментарное голодание. В связи с этим у больных быстро развивается кахексия, резко выраженная гипопротеинемия обезвоживание, анемия и другие патологические сдвиги, обусловленные глубокими нарушениями обменных процессов. Следовательно, в клиническую картину кардиального рака вклинивается выразительная симптоматика нарастающего сужения и даже опухолевой облитерации пищевода. Одним из важных симптомов, свойственных раку кардии, является иногда неожиданно наступающее улучшение проходимости пищевода в связи с распадом опухоли. Этот обманчивый симптом может ввести в заблуждение врачей, а больные неизменно связывают его с началом выздоровления. Восстановление проходимости пищевода позволяет больным нормально питаться, состояние их улучшается, увеличивается вес тела, а отсюда - ошибочный вывод о регрессе болезни. Иногда приходится тратить немало времени, чтобы найти приемлемую форму беседы и объяснить больному мнимость наступившего улучшения.

Локализация опухоли в пилорическом отделе может рано вызвать клиническую картину пилоростеноза. Плотные опухоли, не склонные к изъязвлению и не обладающие интенсивным ростом, даже при небольших размерах вызывают нарастающее сужение привратника и в таких случаях клиническая картина может развиваться по типу классического рубцевого процесса (впечатление о котором будет убедительно дополняться, если рак развился на фоне язвенной болезни) без каких-либо выраженных симптомов рака желудка. В таких случаях дифференциальная диагностика бывает трудной и при рентгенологическом исследовании. Однако чаще явления стеноза привратника присоединяются к симптоматике ракового процесса. У худощавых людей опухоль этой локализации довольно рано становится доступной пальпации.

Опухоли, локализующиеся в области дна желудка и на большой кривизне, долго не дают «желудочной» симптоматики и могут протекать без всяких симптомов.

Опухоли, склонные к распаду, обусловливают раннее появление примеси крови к рвотным массам. Это ускоряет распознавание заболевания, ибо неизбежно стимулирует и больного, и врача на быстрейшее выполнение рентгеновского исследования желудка. Разрушение крупного сосуда может вызвать массивное, профузное кровотечение, со свойственной ему клинической картиной (см. «Основы частной хирургии», т. I, с. 334),

Прорастание опухоли в поджелудочную железу сопровождающийся резким усилением болей, которые приобретают опоясывающий характер. Вовлечение в процесс печени может дать френикус-симптом, иррадиацию болей в лопатку. Распространение опухоли на поперечно-ободочную кишку вызывает нарушение стула, понос, иногда тенезмы и резко утяжеляет заболевание при образовании свища между желудком и кишкой. В таких случаях рвота приобретает каловый характер, съеденная пища попадает в толстую кишку и непереваренной выбрасывается наружу, что при наличии больших сдвигов в обменных процессах и раковой интоксикации быстро приводит больного к смерти. А. С. Воронов (1949) описал случай нераспознанного желудочно-ободочного свища, клиническое проявление которого было завуалировано отечной формой рака желудка. Эти осложнения бывают, как правило, у больных с третьей или четвертой стадией болезни. Однако надо помнить, что осложнения могут быть при небольших опухолях и отсутствии метастазов, то есть при операбельном состоянии больных.

Одним из тяжелых осложнений рака желудка, резко меняющим клиническое течение и переводящим заболевание в раздел «острого живота», является прорыв в брюшную полость и развитие тяжелого перитонита, течение которого очень разнообразно. Прободение может быть первым «замеченным» симптомом рака желудка. Оно может наступить на фоне выразительных «желудочных» жалоб, не нашедших своевременной правильной трактовки. Появление желтухи может свидетельствовать о метастазировании рака в печень, но чаще - о сдавлении метастазами ворот печени или о прорастании гепато-дуоденальной связки. Появление асцита указывает на раковое обсеменение брюшины, симптомы кишечной непроходимости - на прорастание опухоли в толстую или тонкую кишку. Развитие флегмоны или абсцесса сопровождается повышением температуры до высоких цифр, сильными пульсирующими болями, рвотой, резкой болезненностью в эпигастрии, положительным симптомом Щеткина - Блюмберга и нарастающими явлениями перитонита.

Ведущими симптомами при диффузных скиррозных формах рака желудка, не склонных к разрушению слизистой оболочки, являются дискомфорт, боли, рвота, исхудание. Метастазы или прорастание этих опухолей наблюдаются редко.

Рак малой кривизны и рак пилорического отдела желудка

Первичная язвенная форма рака желудка изучена недостаточно. Часто протекает как язвенная болезнь и трудно дифференцируется от последней не только по клиническому течению, но и по результатам рентгенологического исследования.

Особенность развития рака желудка из язвы изложена в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 345). Отметим лишь кратко основные моменты, играющие ведущую роль в диагностике: 1) язвенный анамнез, 2) изменение клинической картины заболевания (ослабление болей, постоянный их характер, исчезновение аппетита, появление других «малых признаков» рака), снижение кислотности желудочного сока.

Надо помнить и о возможности атипичных клинических форм рака желудка, к которым, прежде всего, следует отнести бессимптомное течение, встречающееся у 2-10% больных (П. Н. Напалков, 1969); рак желудка, не сопровождающийся исхуданием, а также ряд других клинических форм, о которых выразительно писал С. А. Рейнберг: кахектическая, анемическая, лихорадочная, отечная, асцитическая, желтушная, язвенная, гастралгическая, диспептическая, кишечная, неврастеническая и некоторые другие (очень редкие; например, Ю. Г. Бойко выделяет «легочную» форму рака желудка, проявляющуюся в связи с метастазами, сердечно-легочной недостаточностью). Название этих клинических форм вполне расшифровывает особенность их течения.

Важнейшим обстоятельством при изучении различных форм клинического течения рака желудка является возможность длительного существования ведущего симптома (определяющего название формы) без каких-либо «желудочных» жалоб. Знание этих форм клинического течения рака желудка необходимо потому, что они могут быть свойственны раку прочих органов пищеварения, а некоторые и раку других локализаций, а потому при встрече с любой из названных форм или, как говорил С. А. Рейнберг, «масок» необходимо тщательное исследование желудочно-кишечного тракта, а при отрицательном результате - и других органов и систем. К. П. Панченко, Г. А. Булгаков (1975) обращают внимание на полиморфизм клинической картины рака культи желудка и трудности диагностики.

Диагностика

Еще немалое число ошибок в диагностике рака желудка, тревожный процент запоздалых оперативных вмешательств и неоперабельных состояний объясняются, в основном, следующими причинами: 1) недостаточным вниманием к патологии желудка и отсутствием онкологической настороженности; 2) недостаточно полным знакомством врачей с вопросами клиники и диагностики рака желудка; 3) пренебрежением классическими правилами методики исследования, предусматривающей скрупулезное строго последовательное изучение больного от первого взгляда на него до применения новейших методов исследования; 4) недостаточно широким внедрением в практических учреждениях фиброгастроскопии, цитологических и других современных методов исследования.

рак кардиального отдела желудка

Приступая к исследованию больного и распознаванию заболевания, надо исключительно ясно и глубоко понимать, что больной по разным причинам далеко не всегда может выразительно рассказать о своем заболевании, об изменениях здоровья, а диагноз лечебного учреждения (поликлиники, амбулатории, врачебного пункта) не всегда бывает мотивированным. Поэтому, памятуя, что к врачу обратился больной со своим, волнующим его, страданием, а не с диагнозом болезни, необходимо при разговоре с ним, при исследовании не суживать свои врачебные возможности быстрой формулировкой диагноза, а дать простор познаниям, мыслям и строить выводы о характере заболевания и диагнозе на вдумчивом анализе и синтезе всей поступающей во время исследования информации. Тогда ошибок будет неизмеримо меньше, а диагноз рака желудка не будет представляться чрезвычайно трудным даже в ранние стадии болезни.

Врач при встрече с больным должен быть в «ровном», творческом состоянии исследователя, не поддающегося воздействию иногда необоснованных эмоций или, напротив, необоснованной сдержанности и замкнутости больного; не попадающего под влияние отмеченного в листке направления диагноза, а строящего свои рассуждения и выводы только на фактах, грамотно изученных и сопоставленных с собственным опытом, со сведениями из литературы и соображениями своих коллег. Если обратившийся к хирургу больной средних лет, человек физического труда, желающий избавиться от паховой грыжи, выглядит вяловатым, а кожные покровы у него бледны, то врач должен выяснить причину нездорового вида больного. И только получив ответ на этот вопрос, можно говорить о возможности операции по поводу паховой грыжи у данного больного.

Это вступление перед описанием методов диагностики рака желудка сделано не случайно. Врач при любых условиях работы должен активно выявлять рак желудка, а не ждать классических жалоб больного или указания на возможность (наличие) этого заболевания в листке направления в клинику. Еще раз необходимо подчеркнуть, что надо исследовать не болезнь, по поводу которой обращается пациент, а больного, заболевшего этой болезнью, которая может оказаться не основным, а лишь второстепенным заболеванием, маскирующим (отвлекающим внимание больного и врача) от основного, ведущего, опасного для жизни (при промедлении врача) заболевания.

Внимательное изучение жалоб и анамнеза у подавляющего большинства больных позволяет заподозрить рак желудка. Ссылки на частоту отдельных симптомов, мудрые статистические обработки не должны оправдывать промахов врачей. Кстати, чрезмерное увлечение в последние годы статистикой, скрупулезной проверкой администрацией фантастически возрастающей документации (включая заявку на анестезиолога, на анестезиста, на исследование в лабораториях, на патологоанатомическое исследование препарата, на консультанта, на лекарства и т. д.), сложнейшими и огромнейшими по объему схемами планов и отчетов очень отвлекает врачей от своего непосредственного дела - от работы с больным.Документация, большие планы и большие отчеты нужны, но для этого надо (уже давно пора!) выделять специальные штаты врачей-статистиков, сестер-статистиков, секретарей, помощников заведующего кафедрой и т. д. Это можно сделать за счет резкого сокращения управленческого аппарата в здравоохранении, так как возлагать только па лечащих врачей обеспечение постоянного улучшения здравоохранения без учета физических их возможностей и нагрузки невозможно. И тогда разговоры о статистике не будут ассоциироваться с метким определением увлечения статистикой, данным великим Н. И. Пироговым.

Беспричинное появление слабости, необычная утомляемость, потеря интереса к окружающему, снижение аппетита, неприятные ощущения после еды, симптомы «желудочного дискомфорта» должны заставить подумать прежде всего о раке желудка. Боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, появившаяся бледность, исхудание подкрепляют вывод о возможном раке желудка. Примесь крови к рвотным массам делает диагноз рака при учете перечисленных симптомов очевидным, а рассказ больного о том, что он нащупал в животе какое-то плотное болезненное образование - почти несомненным.

рак большой кривизны желудка

Описанная выше клиническая картина содержит различные особенности и варианты проявления рака желудка. Все они должны сохраняться в памяти врача и должны использоваться вдумчиво на первом этапе построения диагноза - изучении жалоб и анамнеза. Конечно, в запущенных стадиях болезни анамнестические сведения столь выразительны, что диагноз не представляется трудным. Сведения о дисфагии или стенозе привратника позволят сделать вывод о локализации опухоли; жалобы на появление сильных опоясывающих болей заставят подумать о прорастании опухоли в поджелудочную железу; боли в правом подреберье и желтуха - о метастазах и сдавлении холедоха, а кровавая рвота и черный кал — о распаде опухоли с массивным кровотечением. Все это должно быть учтено. Но это уже выраженные признаки болезни, свидетельствующие часто о слишком запущенном состоянии.

Важнейшим элементом в диагностике рака желудка на этапе изучения жалоб и анамнеза является умение уловить малейшие признаки общего и желудочного дискомфорта и, что еще важнее, - сделать твердый, непоколебимый вывод о необходимости непременного исследования желудка. Именно этим выводом должно заканчиваться изучение жалоб и анамнеза при подозрении не только на рак, но и на любое другое желудочное заболевание. В этом - залог резкого улучшения диагностики и перспективы разрешения проблемы своевременного оперативного лечения рака желудка.

Объективное исследование, особенно в ранней стадии болезни, мало помогает в диагностике. Многие пациенты внешне выглядят здоровыми, сохраняют нормальный цвет лица, хорошее питание и нормальное состояние. Однако у этих больных редко бывает хорошим настроение, они угнетены, иногда апатичны.

У большинства больных заметна бледность, утомленность. В третьей стадии больные часто истощены, кахектичны. Цвет лица землистый, тургор кожи понижен. Особенно резко эти симптомы вырисовываются у больных с нарушением проходимости в области кардии или привратника. Нередко кожа исклеры имеют иктеричный оттенок, что является результатом тяжелой интоксикации и дегенеративных изменений в печени или свидетельствует о наличии метастазов.

При исследовании лимфатических узлов надо особое внимание обратить на левую надключичную область, где может быть вирховский метастаз. Непременным условием является необходимость исследования всех органов и систем. Это так понятно, но выполняется далеко не всеми врачами. Например, зачем исследовать костную систему у больного раком желудка? Знание патогенеза и патологической анатомии заставляет держать в памяти возможность, пусть редкую, метастазирования рака желудка в позвоночник. А потому нарушение подвижности, локальная болезненность, иногда и выявляемые изменения рефлексов с нижних конечностей (что обнаруживается при исследовании нервной системы) заставят врача выполнить специальное исследование позвоночника и вызвать на консультацию невропатолога.

Схема рентгенологических симптомов рака кардии

Деформация желудка при раке антрального отдела желудка и деформация в форме песочных часов

Локализация рака желудка

Общее состояние больных при раке желудка широко варьирует: от хорошего до крайне тяжелого и безнадежного. Это не требует расшифровки. Исследование локального статуса предполагает исследование всех органов пищеварения, так как все они реагируют на болезнь желудка и претерпевают изменения. Изучение зубов и зева необходимо для выяснения возможных этиологических моментов болезни желудка. Язык, как правило, обложен сероватым налетом, длительная ахилия вызывает атрофию сосочков; ощущается неприятный запах из ротовой полости. Надо выяснить у больного, как проходит пища по пищеводу, а при надобности дать ему глоток воды или какую-то пищу и понаблюдать, как он ест (выявление проходимости в области кардии).

Исследование живота надо начинать с осмотра. У большинства больных осмотр патологии не выявит, но можно обнаружить у истощенных людей выпячивание брюшной стенки в области опухоли, выпячивание пупка (возможность метастаза), расширение вен передней брюшной стенки при нарушении оттока по системе воротной вены, «лягушачий» живот при асците; вздутие живота в эпигастрии, сопровождающееся волнами перистальтики и антиперистальтики (при опухолевом стенозе привратника). При осмотре живота у больных с тонкой и дряблой брюшной стенкой опухоль может быть заметна, она не смещается при дыхании (брюшная стенка скользит по ней), исчезает при выполнении активных движений.

Методично и последовательно нужно выполнить перкуссию живота, которая может обнаружить притупление перкуторного звука и болезненность над большой опухолью, высокий тимпанический звук при стенозе привратника, исчезновение пространства Траубе при распространении опухоли на дно желудка,увеличение размеров печени при гепатите и метастазах, притупление перкуторного звука в отлогих местах при наличии асцитической жидкости. Многие сведения, которые дает перкуссия, относятся, увы, к неоперабельным состояниям. Может быть выявлена небольшая болезненность в эпигастральной области.

При пальпации опухоль смещается. Особенно подвижны опухоли большой кривизны и привратника при наличии длинных связок или гастроптозе. Нам пришлось оперировать больную, у которой опухоль пилорического отдела желудка свободно смещалась из левого подреберья в правое. При выраженном гастроптозе опухоль может «блуждать» по всему животу.

Доступны пальпации многие опухоли тела желудка и нижней трети малой кривизны. Не удается прощупать даже большие опухоли кардии, если они не распространяются вниз по передней стенке желудка и по малой кривизне. Прощупываемые опухоли могут быть малоподвижными или вколоченными, что указывает на прорастание в соседние органы и часто на неоперабельное состояние. При пальпации живота может быть выявлено увеличение печени, болезненность се и плотные узлы (метастазы).

На объективном исследовании больных с осложненными формами рака желудка (кровотечение, прободение, прорастание прилежащих органов) останавливаться не будем, так как распознавание первых двух осложнений подробно описано в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 334, 337), а объективные изменения при прорастании рака желудка в другие органы понятны: они вытекают из приведенных данных патогенеза, патологической анатомии и клинической картины заболевания.

Изучение органов пищеварения заканчивают исследованием прямой кишки пальцем (возможность выявления шницлеровского метастаза или патологии прямой кишки). Женщин обязательно надо исследовать pervaginam (крукенберговские метастазы или патология внутренних половых органов).

Изучение жалоб, анамнеза и объективного исследования надо завершать коротким заключением, которое бы резюмировало результаты проведенной работы, мотивировало предварительный диагноз и определяло план дальнейшего исследования. Например: 1) «Жалобы больного 62 лет на недавно появившу-юся беспричинную слабость, недомогание, исчезновение аппетита и тяжесть в животе после приема даже небольших количеств пищи, а также потеря веса в течение месяца, несмотря на общее хорошее состояние больного и отсутствие объективных изменений при самом тщательном физикальном исследовании, вынуждают высказать предположение о возможности у пожилого человека с очевидным «синдромом малых признаков» рака желудка. Для окончательного решения вопроса необходимо выполнить общее лабораторное исследование, а также исследование желудочного сока (включая цитологические методы), кал на скрытую кровь, рентгеноскопию желудка. В случае неточных результатов будет предпринята фиброгастроскопия (возможно с биопсией)». 2) «Больной 45 лет поступил с жалобами на сильные опоясывающие боли в верхней половине живота и в правом подреберье, частую рвоту с примесью крови, резкое исхудание, потерю сил. Болен три месяца. В последнее время боли усилились и стали опоясывающими. Ночами из-за болей не спит. Несколько дней назад заметил желтую окраску склер и кожи. Приведенная клиническая картина характерна для рака желудка, который прорастает в поджелудочную железу (сильные опоясывающие боли), распадается (кровь в рвотных массах) и, по-видимому, дает метастазы в печень (боли в правом подреберье и желтуха), что вынуждает сделать вывод о IV стадии болезни. Этот вывод подкрепляется тяжелым состоянием больного, резким истощением, желтухой, наличием вирховского метастаза, большой неподвижной опухоли в эпигастрии и увеличенной бугристой печени. Состояние иноперабельное».

Это помогает в диагностике, мобилизует внимание и эрудицию врача, является незаменимым условием для совершенствования знанийИ возможностей на любом этапе врачебной деятельности. Особенно важно в таких кратких заключениях подчеркнуть непонятные проявления болезни, сомнения, несоответствия симптомов и другие сложные моменты в диагностике. Это обеспечит необходимость возвращения к работе с больными, изучения литературы, совета с коллегами или подробного обсуждения неясных вопросов всем коллективом хирургов клиники или отделения.

Лишь затем можно приступить к следующим этапам исследования больного. Лабораторные методы предусматривают непременное выполнение общего анализа крови, мочи, пробы Зимницкого, остаточного азота крови, хлоридов, белковых фракций, сахара крови, протромбинового индекса, свертывающей системы крови и других исследований, которые должны показать врачу, как можно подробнее и объективнее, какие общие изменения в организме, в частности в печени, поджелудочной железе, эндокринных и других органах, вызвал патологический процесс, по поводу которого предстоит оперировать больного. Это необходимо для того, чтобы врач мог выбрать наиболее рациональные меры по коррекции изменений гомеостаза и функции важнейших органов еще в предоперационном периоде. Современные лаборатории в большинстве лечебных учреждений этого выполнить не могут. Мы полностью разделяем мнение И. И. Кальченко, П. В. Лыс, П. А. Рябого (1974), которые твердо ставят вопрос о создании мощных лабораторий, оснащенных новейшей аппаратурой и располагающих высококвалифицированными кадрами, во всех практических лечебных учреждениях.

Доступными лабораторными исследованиями у больных раком желудка выявляется ускоренная РОЭ, анемия, при больших перипроцессах и воспалительных осложнениях - лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево, понижение протромбинового индекса, наличие скрытой крови в кале (положительная реакция Грегерсена) и т. д. У большинства больных в моче патологии нет; характерны резкое понижение кислотности желудочного сока, ахилия и присутствие молочной кислоты.

Недостаточное внимание в практических учреждениях и во многих клиниках уделяется цитологическому методу. Материалом для исследования клеток слизистой желудка служит центрифугат промывных вод; материал можно получить с применением специальных зондов, снабженных баллонами, «желудочными щетками», нейлоновыми петлями. Цитологическое исследование представляет большую ценность в диагностике ранних стадий рака желудка, так как раковые клетки легко отслаиваются от опухоли, уносятся с промывными водами и становятся доступными изучению, Высокую оценку этим методам диагностики рака желудка дают Schade (1962), С. И. Раппопорт (1971) и многие другие авторы. Н. П. Булич (1952) цитологическим методом исследования получила положительные результаты у 83% больных (цитируется по С. М. Слинчак, 1972). Shida (1966) промывные воды для цитологического исследования забирает с помощью фиброгастроскопа и применяет люминесцентную и фазовоконтрастную микроскопию. Автор утверждает, что с 1955 по 1966 год результаты цитологической диагностики улучшились с 66-75% правильных ответов до 100%. Особое значение методы цитологической диагностики имеют в ранние стадии рака. Они обладают большими возможностями, чем рентгенологический и гастроскопический методы, однако лучшие результаты дает комплексное применение этих трех методов (Ю. А. Вейсман, 1964; С. И. Раппопорт, 1964, 1971).

Большое значение в диагностике рака желудка имеют рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография с обычным контрастированием, а также с двойным и тройным контрастированием.

рентгенологическая диагностика рака желудка в начальной стадии представляет большие трудности или вовсе невозможна (при небольших опухолях кардии, дна, большой кривизны). На наличие ракового процесса указывают ригидность стенки желудка, исчезновение (отсутствие) перистальтики, изменение рельефа складок слизистой оболочки желудка и их обрыв (исчезновение) около опухоли. Характерно исчезновение перистальтической волны перед опухолью (там, где начинается ригидность желудочной стенки) и появление ее ниже опухоли. Этот признак особенно хорошо выражен при локализации опухоли по малой кривизне в антральном отделе. Типы изменения перистальтики желудка хорошо представлены П. В. Власовым (рис. 23). Для рака характерна неровность контуров желудка (рис. 24).

В период исследования больного рентгенолог может прощупать опухоль и, уточняя при этом особенности рентгенологической картины, определить одновременно смещаемость опухоли (желудка) и ее отношение к соседним органам.

Основным рентгенологическим признаком рака желудка является дефект наполнения, особенность которого определяют величина и форма опухоли. На рис. 25, 26, 27, 28 представлена рентгенологическая картина довольно больших опухолей кардиального отдела, малой кривизны, пилорического отдела и большой кривизны желудка. Такая картина бывает при опухолях значительных размеров, когда дифференциальная диагностика не представляет особого труда. Правда, немало хлопот и ошибок связано с рентгенологической диагностикой рака кардиального отдела желудка, когда при отчетливой клинической картине заболевания опытный рентгенолог не находит никаких признаков рака или отмечает наличие каскада, объясняемого перипроцессом. Нам дважды пришлось оперировать больных с раком кардии при отрицательном заключении рентгенолога и обнаруживать большие опухоли, не выявлявшиеся даже при париетографии. Такие случаи бывают. У самых опытных рентгенологов страны рентгенологические ошибки в диагностике Рака составляют от 2 до 10%. А. И. Нецветаева (1955) пишет 0 22,3%. По данным Н. Н. Александрова и соавт. (1973), в ведущих онкологических учреждениях ошибки в рентгенологической диагностике рака желудка составляют от 12 до 21%.

Дефект наполнения при раке имеет неровные, изъеденные контуры. Локализация опухоли на передней или задней стенках желудка выявляется при надавливании (компрессии) на брюшную стенку и характеризуется как «симптом полота» (см. рис. 26).

Если опухоль имеет грибовидную форму и изъязвлена, то при начале рентгеноскопии бариевая взвесь обтекает ее и вокруг образуется тонкая полоска бария в виде обруча (см. рис. 28). Изъязвившаяся грибовидная или блюдцеобразная опухоль передней или задней стенок желудка за счет попадания контрастного вещества между узлами опухоли создает пестрый вид - множественные, сливающиеся между собой дефекты наполнения (см. рис. 28).

При опухолях кардии наступает задержка контрастной взвеси, которая проходит в желудок узкой прерывистой извилистой струей, отражая неровный дефект наполнения и расширение пищевода (в различной степени выраженное). Можно увидеть контуры опухоли, особенно при париетографии (см. рис. 25) и двойном контрастировании. Наблюдается разбрызгивание контрастного вещества при выходе его из пищевода в желудок. По Данным П. В. Власова (1974), наиболее характерными типами Деформации желудка при раке кардии являются изменение Формы газового пузыря, перегиб желудка, деформация абдоминального отдела пищевода, деформация свода желудка, развертывание угла желудка, провисание антрального отдела, локальное втяжение большой кривизны в области синуса. Автор дает выразительную схему рентгенологических симптомов рака кардии и абдоминального отдела пищевода (рис. 29).

Локализация опухоли в пилорическом отделе вызывает нарушение эвакуации из желудка, сужение привратника и симптомы расширения желудка, задержку контрастного вещества до 12-24 часов, усиленную перистальтику и антиперистальтику. При циркулярном поражении пилорического отдела и сохранении проходимости привратника контрастное вещество распространяется узкой неровной струей по суженному «раковому каналу» (рис. 30).

При диффузных скиррозных раках (linitisplastica) желудок резко уменьшен в размерах, представлен узкой трубкой с неподатливыми неперистальтирующими стенками, через которую контрастное вещество самотеком непрерывной струйкой переходит в двенадцатиперстную кишку (рис. 31). При смешанной форме рака участки уплотненной неперистальтирующей стенки желудка сочетаются с дефектами наполнения и изъязвлениями. Раковый процесс вызывает деформацию желудка и часто приводит к микрогастрии (рис. 32, 33).

Рак из язвы вызывает характерное сочетание ниши с краевым дефектом наполнения и некоторой ригидности стенки желудка, а первично язвенная форма рака - картину ниши с кольцевидным валиком.

Рентгенологическое исследование желудка имеет свои особенности в зависимости от локализации опухоли. М. М. Сальман, Н. А. Рабухина (1971) рекомендуют следующую схему дополнительных методик исследования различных отделов желудка» верхний отдел -раздувание, обмазывание, париетография, пентгенокинематография; малаякривизна и угол желудка - наклонные и косые положения, париетография, фармакорентгенологические исследования; большая кривизна - исследование с морфином или ацеклидином, при деформациях - с атропином или метацином; передняя и задняя стенки - исследование в боковых или косых положениях на латероскопе;антральный отдел - исследование на спине, париетография, рентгенокинематография, применение морфина и ацеклидина; пилорический канал - исследование на трохоскопе, париетография, рентгенокинематография, применение атропина и метацина.

В последние годы особое значение приобретает эндоскопическое исследование, которое из-за несовершенства аппаратуры Долго не находило повсеместного применения. Фиброгастроскоп позволяет осмотреть всю слизистую желудка, обнаружить мельчайшие изменения и при надобности выполнить биопсию и срочное или плановое гистологическое исследование взятой ткани. Надо полагать, что обеспечение всех лечебных учреждений современными фиброгастроскопами резко улучшит распознавание рака желудка и, прежде всего, его самых начальных форм, что является основной задачей в решении этой проблемы. Фибоогастроскопия должна найти широкое применение и в профилактической диспансерной работе. В Японии уже много лет применяют фиброгастроскопию при профилактических осмотрах населения, что позволяет выявлять самые ранние бессимптомные стадии рака желудка (данные IX Международного противоракового конгресса в Токио).

Массовые профилактические осмотры больных с гипо- и анацидными гастритами проводят в США (Stein, 1966; Нооп, 1969). В. Ф. Сухарев (1970), Л. Н. Аруин и соавт. (1974) дают высокую оценку прицельной гастробиопсии и показывают очевидную возможность диагностики раннего рака у больных после безуспешного исследования другими методами. Kasugai (1966) считает, что комбинация фиброгастроскопни с цитологическим исследованием обеспечивает 100% правильных диагнозов. Herman (1973) на 1600 гастробиопсии положительные результаты получил у 40-92% больных. Автор считает, что необходимо брать кусочки из 5-10 точек, и все же отрицательный результат ни в коем случае не может служить основанием для отказа от диагноза рака желудка. Несомненно, что дальнейшее усовершенствование фиброгастроскопа или замена его миниатюрной цветной телевизионной камерой размером с оливу дуоденального зонда сделают это исследование совершенно не обременительным для больного и позволят широко внедрить его не только в лечебных учреждениях, но и при массовых профилактических осмотрах населения. Это обеспечит большой сдвиг в разрешении проблемы лечения рака желудка, ибо в настоящее время важнейшей задачей является обеспечение диагностики рака желудка в начальной стадии.

В диагностике рака желудка некоторыми авторами применяются тетрациклиновая проба, гексокиназный тест, дифениламиновая реакция, изотопные методы исследования, ультразвук, хроматогастрография, но эти методы или не оправдывают себя или еще недостаточно широко внедрены в практическую работу. И. С. Манников, П. С. Андросов, А. Ф. Цыб (1972), И. Г. Раевский и соавт. (1974) видят перспективу ангиографических методов в диагностике рака желудка. При необходимости выяснить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки (функция, метастазы) целесообразно делать скеннирование. А. А. Машевский (1973) рекомендует реогепатографию.

В некоторых учреждениях для диагностики рака желудка и болезней других органов пищеварения широко применяют лапароскопию. Этот метод особенно ценен для выявления метастазов и прорастания рака в соседние органы. Высокую оценку лапароскопии в диагностике рака желудка дают Ч. Кабаев (1965), Ю. Е. Березов, В. Н. Сотников, М. Д. Лапин (1972) и др. В нашей клинике этот метод не привился. Когда появляется надобность в лапароскопии, мы отдаем предпочтение лапаротомии, которая может быть очень деликатной, таит в себе меньше опасностей и несравнимо ценнее.

Ни один из методов исследования не гарантирует от ошибки при распознавании ранних стадий рака желудка, а потому при отрицательных ответах больные должны находиться на Диспансерном учете (М. И. Лыткин, Н. Е. Маргарин, 1972).

В заключение следует отметить, что наиболее верное и точное распознавание рака желудка возможно при выполнении строго последовательного комплексного исследования больного. Исключение составляют самые начальные стадии заболевания (бессимптомные, субклинические}, выявление которых реально только с широким применением современных эндоскопических методов исследования при профилактических осмотрах.

Одним из важнейших выводов, который следует положить в основу всей желудочной патологии, является следующий: нельзя лечить больного по поводу гастритов и других болезней желудка без предварительного тщательного исследования и исключения его ракового поражения.

В настоящее время диагностику рака желудка еще нельзя признать удовлетворительной. По данным А. Н. Немыря (1962), у 46,6% больных рак желудка был распознан через 6 месяцев после обращения к врачу. У 66% больных длительность анамнеза превышает 6 месяцев (Б. К. Квашенко, 1953). Nagayo (1966) на 8000 резекций желудка только у 13,3% операции выполнены в ранние сроки. Г. Н. Захарова, В. Ф. Чуенков (1971) ИЗ 1208 больных могли оперировать 967 (80%), а радикальные операции удалось сделать лишь половине больных (52%). По данным А. И. Саенко (1973), подытожившего огромный материал Киргизского научно-исследовательского института рентгенологии и радиологии, у 58,9% были распространенные формы рака, потребовавшие гастрэктомии; радикальные операции удалось сделать 42,2% больных по отношению ко всем оперированным и 24,2% по отношению к госпитализированным больным.