Терминальные состояния - (в народе их еще называют предсмертными) – патологические функциональные изменения, при которых происходит нарастающая гипоксия всех тканей, начиная с головного мозга, ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.

Причинами терминальных состояний могут быть:

• массивная кровопотеря,
• закупорка дыхательных путей, либо асфиксии,
• электротравма,
• утопление,
• заваливание землей,
• падение с высоты и другие жесткие воздействия на человеческий организм.

При этом начинается и заканчивается распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Самым существенным является угасание функций ЦНС.

В принципе эти изменения обратимы при восстановлении нормального поступления кислорода в ткани. Однако при длительной аноксии происходят уже необратимые дегенеративные изменения.

Терминальные состояния

• шок четвертой степени,
• запредельная кома,
• коллапс,
• преагональное состояние,
• терминальная пауза,
• агония,

Помощь при терминальных состояниях

Агония характеризуется резкой бледностью кожи и аритмичным дыханием. Пульс при этом практически не определяется, зрачки расширены. Длиться это может от нескольких минут до нескольких часов. При тяжелых повреждениях тела человека самой частой причиной смерти является травматический шок и большая кровопотеря. Вернуть пострадавшего к жизни, и предотвратить необратимые изменения жизненно важных органов может лишь правильное и своевременное оказание реанимационной помощи.

Следует срочно осуществить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца пострадавшего, для чего его укладывают на жесткую ровную поверхность и освобождают от стесняющих элементов одежды. Далее необходимо быстро открыть рот, вывести вперед и вверх нижнюю челюсть и освободить рот и глотку от посторонних предметов и включений (слизь, кровь, пищевые массы, песок и пр.).

Должны быть сразу удалены. В первый момент клинической смерти вход в верхние дыхательные пути почти всегда оказывается перекрытым запавшим корнем языка. Чтобы дать доступ вдуваемому воздуху, нужно максимально запрокинуть пострадавшему, для чего под плечами пострадавшего располагают валик или мешок, свернутый из одежды.

Однако при подозрении на серьезные повреждения в шейном отделе позвоночного столба разгибание головы строго противопоказано! В этих случаях просто выдвигают нижнюю челюсть вперед и фиксируют голову в горизонтальном вытянутом положении.

Искуственное дыхание при терминальных состояниях

Искусственное дыхание практически единственный метод лечения таких состояний, при которых дыхание, осуществляемое пострадавшим, не обеспечивает необходимое насыщение крови кислородом.

Удерживая в определенном положении голову пострадавшего, проводящий реанимацию, делает глубокий вдох и, плотно прижав свой рот ко рту больного, подает в его легкие свой выдыхаемый воздух, зажимая рукой его нос. Выдох делается пассивно, за счет упругости грудной клетки. Число дыханий в минуту не должно быть меньше двадцати.

Эффективных народных средств первой помощи при агонии, кроме энергичных молитв, не разработано.

Терминальное состояние - последняя стадия жизни, когда в результате действия различных патологических процессов происходит резкое угнетение сбалансированной деятельности жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. Выделяют следующие этапы умирания организма: Передагония, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть.

Передагония- начальный этап умирания организма характеризуется

ется резким угнетение функций центральной нервной системы, дыхания и кровообращения с вероятным развитием комы. Характерными проявлениями Передагония является резкая артериальная гипотензия (снижение систолического AT менее 60 мм рт. Ст.), Частый пульс слабого наполнения и напряжения, неадекватное поверхностное дыхание, бледность и цианотичность кожных покровов. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

Терминальная пауза - переходный период между Передагония и агонией, что проявляется резким ускорением дыхания с его последующей остановкой, снижением АД до нуля и временным угасанием функции коры головного мозга. Терминальная пауза бывает не всегда, в основном ее наблюдают в случае острой массивной кровопотери.

Агония - краткосрочный (несколько минут) период, характеризующийся активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга (напряжение защитно-компенсаторных механизмов, которые потеряли свою целесообразность). Агония является последним этапом жизни организма умирает, и клинически проявляется глубокими жидкими неэффективными дыхательными движениями, непродолжительным повышением систолического артериального давления до 90 мм рт. ст., восстановлением сознания. При этом AT очень быстро снижается до 20 мм рт. ст., и на фоне нарастания гипоксемии, гипоксии и декомпенсированного метаболического ацидоза наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть- переходный патологическое состояние организма, проявляющееся отсутствием внешних признаков жизнедеятельности (функции ЦНС, дыхания и кровообращения) без наступления у них необратимых изменений, в частности в тканях головного мозга.

Клиническая смерть, обычно не превышает 4-5 мин, является последним звеном терминального состояния. Необратимые изменения развиваются прежде всего в коре головного мозга. Вследствие гипоксии и гликолиза постепенно истощаются резервы гликогена, снижается содержание глюкозы, АТФ, АДФ, что приводит к уменьшению активности калия-натриевой помпы. В результате в тканях увеличивается содержание натрия и, соответственно, уменьшается уровень калия, накапливается большое количество молочной кислоты (конечный продукт гликолиза) и развивается метаболический ацидоз. Высокое осмотическое давление в клетке из-за избытка Na и недоокисленных продуктов, а также повышенную проницаемость клеточной мембраны в условиях гипоксии и ацидоза, приводит к чрезмерному поступление воды в клетку и развития отека мозга. Одновременно происходит нарушение проницаемости клеточных и внутриклеточных (органелл) мембран и активация лизосомных ферментов, что приводит к автолиза и морфологических изменений в нервной клетке, значит невозможно дальнейшее восстановление ее функций.

Несмотря на то, что практически во всех других тканях организма необратимые изменения наступают значительно позже, оживление человека имеет смысл лишь тогда, когда есть возможность восстановления нормальной функции всех его тканей и органов, в первую очередь коры головного мозга.

Основные признаки клинической смерти:

- Отсутствие пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной)

Узкие (10-20 с с момента остановки кровообращения) или расширенные зрачки с отсутствием фотореакции;

Отсутствие самостоятельного дыхания.

Вспомогательные признаки клинической смерти:

- Изменение цвета кожи (землянистая или синюшная),

Отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса (арефлексия, атония),

Отсутствие сознания,

Клонико-тонические судороги (могут возникать сразу после прекращения кровообращения и длиться 20-30 с).

Наличие хотя бы двух абсолютных признаков клинической смерти требуют немедленного начала сердечно-легочной и мозговой реанимации (СЛМР).

При ряде патологических ситуаций (утопление, поражение электрическим током и молнией, наезд автомобилем, странгуляционная асфиксия, инфаркт миокарда и т.д.) клиническая смерть может наступить мгновенно, без предварительных проявлений умирания.

Важным фактором влияния на эффективность реанимации при клинической смерти является температура окружающей среды и продолжительность умирания. При внезапной остановке сердца клиническая смерть в условиях нормотермии продолжается до 5 мин, при минусовой температуре - до 10 и более минут. Длительный период умирания значительно ухудшает эффективность реанимации, сокращая период клинической смерти.

Реанимационные мероприятия - комплекс неотложных мер, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и предупреждения необратимых нарушений функции и структуры его органов и систем.

Во многих странах мира для быстрой качественной диагностики и эффективного своевременного предоставления догоспитальной помощи пострадавшим в состоянии клинической смерти до и после приезда БЕ (Ш) МД используют так называемый "цепь выживания" (рис. 1.23), который состоит из таких звеньев: быстрое распознавание остановки сердца и вызов БЕ (Ш) МД - своевременная первичная СЛМР - своевременная дефибрилляция - квалифицированные реанимационные мероприятия БЕ (Ш) МД - комплексное постреанимационных лечения.

Рис. 1.23.

В Украине все составляющие "цепи выживания" учтено в протоколе о порядке оказания медицинской помощи больному (пострадавшему):

Протокол № 1

Порядок оказания медицинской помощи Относительно каждого пациента необходимо принять такие меры и собрать следующую информацию:

А. Убедиться в безопасности для Вас и Вашего пациента.

Б. Первичный осмотр.

Проходимость дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника (по показаниям), дыхание, кровообращение, контроль профузной кровотечения, ингаляция кислорода.

В. Вторичный осмотр.

1. Жизненные признаки, осмотр пациента "от головы до пят".

2. Анамнез:

а) пол, возраст, приблизительный вес;

б) жалобы, включая время заболевания или несчастного случая;

в) повреждающего фактора;

г) важные сведения из анамнеза болезни;

д) аллергия,

е) медикаменты, которые принимал пациент;

ж) фамилия семейного врача;

з) фамилия, имя, отчество пациента.

Г. Наладить связь с основной базой, доложить о клинической ситуации.

Д. Обеспечить введение изотонического раствора NaCI, можно сделать не более двух попыток венепункции, кроме ситуации сохранения жизни пострадавшего. Налаживание внутривенного доступа не должно задерживать транспортировки.

Контакт с дежурным врачом должен быть осуществлен как можно быстрее.

Е. Присоединить ЭКГ-монитор, определить сердечный ритм и при аритмии провести ее лечение, согласно протоколу.

Е. Положение пострадавшего должно быть комфортным, насколько позволяет ситуация.

Ж. Успокоить пострадавшего. Освободить от одежды, который мешает.

С. Транспортировать пострадавшего как можно быстрее в ближайшую больницу.

Такая последовательность действий и эстафетная координации всех звеньев данной цепи существенно снижает летальность пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, проводя им эффективные реанимационные мероприятия соответственно на догоспитальном (домедицинской помощь, доврачебная медицинская (догоспитальная) помощь, врачебная медицинская (догоспитальная) помощь) этапе и в дальнейшем на этапе стационарного лечения.

Следует указать на несколько факторов, влияющих на так называемый постреанимационных прогноз. К жизненно важных систем, исключение которых приводит к стремительному развитию клинической смерти, относят дыхание, кровообращение и ЦНС. Шансы на спасение пострадавшего непосредственно зависят от того, какая из них первой прекращает свое функционирование. Так, в случае нарушения функции дыхания возможность восстановления сердечной деятельности является высокой, при поражении сердца - ниже, в то же время существует большая вероятность восстановления функции ЦНС. При первичном поражении центров головного мозга вероятность восстановления сердечной деятельности высока, а высшей нервной деятельности - низкая. В таком случае развитие социальной смерти возможен даже при своевременной и квалифицированно проведенной реанимации.

Следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в постреанимационных периоде.

Согласно алгоритму "цепи выживания", реанимационные мероприятия начинают с осмотра и быстрого распознавания причины и степени терминального состояния.

При осмотре отдают приоритет:

Опасном механизма впечатление;

Снижению уровня сознания;

Дыхательной недостаточности

Нарушением при первичном осмотре;

Значительным отклонением при общем осмотре (сразу можно сделать вывод о тяжести состояния пациента, его жизнеспособность, тактику обследования и лечения) (рис. 1.24).

Рис. 1.24.

Слишком серьезный механизм поражения (падение с высоты, тяжелая спортивная травма, автомобильная травма и т. Д.) Или прогностически неблагоприятное впечатление о пациенте при первичном общем обзоре (ампутация части тела, тяжелые дефекты и т. П.);

При первичном осмотре выявлено снижение уровня сознания;

Нарушение проходимости дыхательных путей или дыхательная недостаточность

Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (шок или неконтролируемая кровотечение)

Дети и беременные женщины, которые подверглись уражувального фактора.

Понятие о социальной и биологической смерти. В случае прижизненной гибели мозга состояние больного определяют понятием "социальная (мозговая, гражданская) смерть". Социальная смерть - это промежуток времени с момента гибели клеток коры головного мозга и продолжается пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения.

Причинами развития данного состояния могут быть хотя и квалифицированные, но запоздалые реанимационные мероприятия (так, деятельность сердца способна к восстановлению через десятки минут, а других органов - даже через час и более) или, наоборот, своевременная, однако неквалифицированная реанимация (необеспечение качественной ИВЛ, классические ошибки при компрессии грудной клетки, ненадлежащее или отсутствует электро- (дефибрилляция, электрокардиостимуляция) и медикаментозная поддержка и т.д.).

Признаки прижизненной смерти мозга: отсутствие сознания, спонтанного дыхания, арефлексия, нестабильная гемодинамика (артериальное давление поддерживают только стимулирующим терапией), прогрессивное снижение температуры тела, негативная холодовая проба (отсутствие нистагма при введении в наружный слуховой проход. Диагностическим инструментальным подтверждением данного состояния в стационарных условиях является отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме (прямая линия, зарегистрированная в течение ЗО мин, дважды в сутки), отсутствие изменений на ЭЭГ после введения растворимый "бемегрид", отсутствие разницы по содержанию кислорода в притикаючий (артериальной) и видтикаючий от мозга (венозной) крови

Биологическая (настоящая, конечная, танатогенна) смерть возникает вследствие необратимых изменений в организме, прежде всего в ЦНС, возвращение к жизни невозможно.

Основными причинами биологической смерти неадекватны: легочная вентиляция, транспорт кислорода, работа сердца, а также повреждения центральной нервной системы (ЦНС).

К ранним признакам биологической смерти относят:

- Помутнение и высыхание роговицы (пятна Лярш) (рис. 1.25);

Симптом "кошачьего глаза" (при надавливании на глазное яблоко зрачок деформируется и вытягивается вдоль) (рис. 1.26).

Поздние признаки биологической смерти: трупные пятна трупное окоченение.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к СЛМР. Так, абсолютными противопоказаниями к

Рис. 1.25. Пятна Лярш.

Рис. 1.26. Симптом "кошачьего глаза".

СЛМР является квалифицированно подтвержден состояние биологической смерти. Относительными противопоказаниями является наличие у пострадавших в состоянии клинической смерти множественных травм, несовместимых с жизнью (на этапе медицинской сортировки, особенно с большим количеством пораженных) где, как правило, реанимационные мероприятия не проводят ("черный браслет"). Приоритет предоставляют пострадавшим, в которых своевременная качественная реанимационная медицинская помощь может привести к восстановлению сердечной деятельности и дыхания без необратимых изменений в коре головного мозга ("красный браслет»). Относительными противопоказаниями СЛМР является состояние социальной смерти, а также больные в терминальной стадии неизлечимых заболеваний (онкологические, гематологические и т.п.), однако в таких случаях на передний план выходят деонтологические, этические, а то и юридические аспекты.

Итак, следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в после- реанимационном периоде.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 6.3/6.4

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Группы: ФМ-41; ФМ-42; ФМ-43.

Количество часов: 4

Тема: 6.3/6.4 АЛГОРИТМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Тип учебного занятия: теоретическое занятие, урок формирования новых знаний

Вид учебного занятия: лекция, беседа

Цели обучения, развития и воспитания:

Формирование: понятия о терминальных состояниях, первой медицинской помощи при терминальных состояниях .

Развитие: сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клинику терминального состояния, аргументировать и знать порядок оказания первой медицинской помощи при терминальном состоянии.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: таблицы, схемы, бинты, муляжи, фотоматериалы сайта www.сайт

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: реаниматология, хирургия, травматология, десмургия

Актуализировать следующие понятия и определения: доврачебная помощь при ЧС.

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 10 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

Вопросы:
- Понятие о предагонии, агонии, клинической смерти.
- Легочно-сердечная реанимация.
- Первая медицинская помощь при шоке, синдроме сдавления, утоплении
5. Закрепление материала - 5 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 187-210, 254-258, 259-261; стр.; ;

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
2. Основы организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (экстремальная медицина, основы медицины катастроф). Под ред. Винничука Н.Н., Давыдова В.В., С.-Птб. 2003, Издательство "Элби-СПб
3. Тематические материалы сайта www.сайт

Преподаватель:

Л.Г.Лагодич

АЛГОРИТМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Терминальные состояния: понятие о предагонии, агонии, клинической смерти.

Терминальные состояния - патологические состояния в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.

Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы. Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к деструктивным изменениям в ее клетках. В принципе эти изменения являются обратимыми и при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к этому являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4–6 минут аноксии необходимо, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.

К терминальным состояниям относят:

Тяжёлый шок (шок IV степени)

Запредельная кома

Коллапс

Преагональное состояние

Терминальная пауза

Агония

Клиническая смерть

Терминальные состояния включают 3 стадии:

1. Преагональное состояние;

– Терминальная пауза (т. к. не всегда бывает, - в классификацию не входит, но её всё же стоит учитывать);

2. Агональное состояние;

3. Клиническая смерть.

Основные этапы умирания. Преагональные состояния, агония. Клиническая смерть, признаки.

Обычное умирание, если так можно выразиться, состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга Этапы умирания:

1. Предагональное состояние . Оно характеризуется глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, проявляется заторможенностью пострадавшего, низким артериальным давлением, цианозом, бледностью или "мраморностью" кожных покровов. Такое состояние может длиться достаточно долго, особенно в условиях оказания медицинской помощи. Пульс и давление низккое или вообще не определяется. На этом этапе часто случается терминальная пауза. Она проявляется внезапным кратковременным резким улучшением сознания: больной приходит в сознание, может попросить попить, давление и пульс восстанавливается. Но все это - остатки компенсаторных возможностей организма собранных воедино. Пауза кратковременная, длится минуты, после чего наступает следующая стадия.

2. Следующая стадия - агония . Последняя стадия умирания, в которой еще проявляются главные функции организма в целом - дыхание, кровообращение и руководящая деятельность центральной нервной системы. Для агонии характерна общая разрегулированность функций организма, поэтому обеспеченность тканей питательными веществами, но главным образом кислородом, резко снижается. Нарастающая гипоксия приводит к остановке функций дыхания и кровообращения, после этого организм переходит в следующую стадию умирания. При мощных разрушающих воздействиях на организм агональный период может отсутствовать (как и предагональный) или продолжаться недолго, при некоторых видах и механизмах смерти он может растягиваться на несколько часов и даже более.

3. Следующий этап процесса умирания - клиническая смерть . На этом этапе функции организма в целом уже прекратились, именно с этого момента и принято считать человека мертвым. Однако в тканях сохраняются мини- мальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность. Этап кли- нической смерти характеризуется тем, что мертвого уже человека еще можно вернуть к жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условия продолжительность этого периода составляет 6-8 минут, что определяется временем, в течение которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга.

4. Биологическая смерть - это конечный этап умирания организма в це- лом, сменяющий клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изменений в центральной нервной системе, постепенно распространяющейся на остальные ткани.

С момента наступления клинической смерти начинают развиваться постморбидные (посмертные) изменения тела человека, которые обусловливаются прекращением функций организма, как биологической системы. Они существуют параллельно с продолжающимися процессами жизнедеятельности в отдельных тканях.

Легочно-сердечная реанимация.
Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях. Порядок проведения реанимационных мероприятий.

Различение клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии - науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в 1961 году В. А. Неговским на международном конгрессе травматологов в Будапеште. Anima- душа, re- обратное действие, таким образом - реанимация - это насильственное возвращение души в тело.

Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти - прекращения дыхания и сердцебиения - и выходом на уровень принятия нового критерия - «смерти мозга».

Способы и техника проведения ИВЛ. Прямой и непрямой массаж сердца. Критерии эффективности проведения реанимационных мероприятий.

Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких - ИВЛ). Необходимость в искусственном дыхании возникает в случаях, когда дыхание отсутствует или нарушено в такой степени, что это угрожает жизни больного. Искусственное дыхание - неотложная мера первой помощи утонувшим, при удушении (асфиксия при повешении), поражении электрическим током, тепловом и солнечном ударах, при некоторых отравлениях. В случае клинической смерти, т. е. при отсутствии самостоятельного дыхания и сердцебиения, искусственное дыхание проводят одновременно с массажем сердца. Длительность искусственного дыхания зависит от тяжести дыхательных расстройств, причем оно должно продолжаться до тех пор, пока не восстановится полностью самостоятельное дыхание. При появлении явных признаков смерти, например трупных пятен, искусственное дыхание следует прекратить.

Лучшим способом искусственного дыхания, конечно же, является подключение к дыхательным путям больного специальных аппаратов, которые могут вдувать больному до 1000-1500 мл свежего воздуха за каждый вдох. Но у неспециалистов таких аппаратов под рукой, безусловно, нет. Старые методы искусственного дыхания (Сильвестра, Шеффера и др.), в основе которых лежат различные приемы сжатия грудной клетки, оказались недостаточно эффективными, так как, во-первых, они не обеспечивают освобождения дыхательных путей от запавшего языка, а во-вторых, с их помощью в легкие за 1 вдох попадает не более 200-250 мл воздуха.

В настоящее время наиболее эффективными методами искусственного дыхания признаны вдувание изо рта в рот и изо рта в нос (см.рисунок слева). Спасатель с силой выдыхает воздух из своих легких в легкие больного, временно становясь дыхательным аппаратом. Конечно, это не тот свежий воздух с 21% кислорода, которым мы дышим. Однако, как показали исследования реаниматологов, в воздухе, который выдыхает здоровый человек, еще содержится 16-17% кислорода, что достаточно для проведения полноценного искусственного дыхания, тем более в экстремальных условиях.

Итак, если у больного нет своих дыхательных движений, надо немедленно приступать к искусственному дыханию! Если есть сомнения, дышит пострадавший или нет, надо, не раздумывая, начинать «дышать за него» и не тратить драгоценные минуты на поиски зеркала, прикладывания его ко рту и т.п.

Чтобы вдуть «воздух своего выдоха» в легкие больного, спасатель вынужден касаться своими губами лица пострадавшего. Из гигиенических и этических соображений наиболее рациональным можно считать следующий прием:

1) взять носовой платок или любой другой кусок ткани (лучше марли);

2) прокусить (разорвать) в середине отверстие;

3) расширить его пальцами до 2-3 см;

4) наложить ткань отверстием на нос или рот больного (в зависимости от выбранного способа И. д.); 5) плотно прижаться своими губами к лицу пострадавшего через ткань, а вдувание проводить через отверстие в этой ткани.

Искусственное дыхание изо рта в рот. Спасатель встает сбоку от головы пострадавшего (лучше слева). Если больной лежит на полу, приходится стать на колени. Быстро очищает ротоглотку пострадавшего от рвотных масс. Если челюсти пострадавшего плотно сжаты, спасатель раздвигает их. Затем, положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую - на затылок, переразгибает (т. е. откидывает назад) голову больного, при этом рот, как правило, открывается. Спасатель делает глубокий вдох, слегка задерживает свой выдох и, нагнувшись к пострадавшему, полностью герметизирует своими губами область его рта, создавая как бы непроницаемый для воздуха купол над ротовым отверстием больного. При этом ноздри больного нужно зажать большим и указательным пальцами руки, лежащей на его лбу, или прикрыть своей щекой, что сделать гораздо труднее. Отсутствие герметичности - частая ошибка при искусственном дыхании. При этом утечка воздуха через нос или углы рта пострадавшего сводит на нет все усилия спасающего.

После герметизации проводящий искусственное дыхание делает быстрый, сильный выдох, вдувая воздух в дыхательные пути и легкие больного. Выдох должен длиться около 1 с и по объему достигать 1-1,5 л, чтобы вызвать достаточную стимуляцию дыхательного центра. При этом необходимо непрерывно следить за тем, хорошо ли поднимается грудная клетка пострадавшего при искусственном вдохе. Если амплитуда таких дыхательных движений недостаточная, значит, мал объем вдуваемого воздуха либо западает язык.

После окончания выдоха спасатель разгибается и освобождает рот пострадавшего, ни в коем случае не прекращая переразгибания его головы, т.к. иначе язык западет и полноценного самостоятельного выдоха не будет. Выдох больного должен длиться около 2 с, во всяком случае, лучше, чтобы он был вдвое продолжительнее вдоха. В паузе перед следующим вдохом спасателю нужно сделать 1-2 небольших обычных вдоха - выдоха «для себя». Цикл повторяют сначала с частотой 10-12 в минуту.

При попадании большого количества воздуха не в легкие, а в желудок вздутие последнего затруднит спасение больного. Поэтому целесообразно периодически освобождать его желудок от воздуха, надавливая на эпигастральную (подложечную) область.

Искусственное дыхание изо рта в нос проводят, если зубы больного стиснуты или имеется травма губ или челюстей. Спасатель, одну руку положив на лоб пострадавшего, а другую - на его подбородок, переразгибает голову и одновременно прижимает его нижнюю челюсть к верхней. Пальцами руки, поддерживающей подбородок, он должен прижать нижнюю губу, герметизируя тем самым рот пострадавшего. После глубокого вдоха спасатель своими губами накрывает нос пострадавшего, создавая над ним все тот же непроницаемый для воздуха купол. Затем спасающий производит сильное вдувание воздуха через ноздри (1-1,5 л), следя при этом за движением грудной клетки.

После окончания искусственного вдоха нужно обязательно освободить не только нос, но и рот больного, мягкое небо может препятствовать выходу воздуха через нос, и тогда при закрытом рте выдоха вообще не будет! Нужно при таком выдохе поддерживать голову переразогнутой (т. е. откинутой назад), иначе запавший язык помешает выдоху. Длительность выдоха - около 2 с. В паузе спасатель делает 1-2 небольших вдоха - выдоха «для себя».

Искусственное дыхание нужно проводить, не прерываясь более чем на 3-4 с, до тех пор, пока не восстановится полноценное самостоятельное дыхание либо пока не появится врач и не даст другие указания. Надо непрерывно проверять эффективность искусственного дыхания (хорошее раздувание грудной клетки больного, отсутствие вздутия живота, постепенное порозовение кожи лица). Постоянно следите, чтобы во рту и носоглотке не появились рвотные массы, а если это произойдет, следует перед очередным вдохом пальцем, обернутым тканью, очистить через рот дыхательные пути пострадавшего. По мере проведения искусственного дыхания у спасателя может закружиться голова из-за недостатка в его организме углекислоты. Поэтому лучше, чтобы вдувание воздуха проводили два спасателя, меняясь через 2-3 мин. Если это невозможно, то следует каждые 2-3 мин урежать вдохи до 4-5 в минуту, чтобы за этот период у того, кто проводит искусственное дыхание, в крови и мозге поднялся уровень углекислого газа.

Проводя искусственное дыхание у пострадавшего с остановкой дыхания, надо ежеминутно проверять, не произошла ли у него также и остановка сердца. Для этого надо периодически двумя пальцами прощупывать пульс на шее в треугольнике между дыхательным горлом (гортанным хрящом, который называют иногда кадыком) и кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцей. Спасатель устанавливает два пальца на боковую поверхность гортанного хряща, после чего «соскальзывает» ими в ложбинку между хрящом и кивательной мышцей. Именно в глубине этого треугольника и должна пульсировать сонная артерия.

Если пульсации на сонной артерии нет - надо немедленно начинать непрямой массаж сердца, сочетая его с искусственным дыханием . Если пропустить момент остановки сердца и 1-2 мин проводить больному только искусственное дыхание без массажа сердца, то спасти пострадавшего, как правило, не удастся.

ИВЛ с помощью аппаратуры - особый разговор на практических занятиях.

Особенности искусственного дыхания у детей. Для восстановления дыхания у детей до 1 года искусственную вентиляцию легких осуществляют по методу изо рта в рот и нос, у детей старше 1 года - по методу изо рта в рот. Оба метода проводятся в положении ребенка на спине, детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (сложенное одеяло) или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка запрокидывают. Оказывающий помощь делает вдох (неглубокий!), герметично охватывает ртом рот и нос ребенка или (у детей старше 1 года) только рот, и вдувает в дыхательные пути ребенка воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем младше ребенок (например, у новорожденного он равен 30-40 мл). При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка. Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям - разрыву альвеол легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость. Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которая с возрастом уменьшается. В среднем частота дыханий в 1 минуту составляет у новорожденных и детей до 4 мес. Жизни - 40, в 4-6 мес. - 40-35, в 7 мес. - 2 года - 35-30, в 2-4 года - 30-25, в 4-6 лет - около 25, в 6-12 лет - 22-20, в 12-15 лет - 20-18.

Массаж сердца - метод возобновления и искусственного поддержания кровообращения в организме путем ритмических сжатий сердца, способствующих перемещению крови из его полостей в магистральные сосуды. Применяют в случаях внезапного прекращения сердечной деятельности.

Показания к проведению массажа сердца определяются прежде всего общими показаниями к реанимации, т.е. в том случае, когда имеется хотя бы малейший шанс восстановить не только самостоятельную сердечную деятельность, но и все остальные жизненно важные функции организма. Проведение массажа сердца не показано при отсутствии кровообращения в организме в течение длительного срока (биологическая смерть) и при развитии необратимых изменений в органах, которые не могут быть заменены в последующем путем трансплантации. Нецелесообразен массаж сердца при наличии у пациента явно не совместимых с жизнью травм органов (прежде всего головного мозга); при точно и заранее установленных терминальных стадиях онкологических и некоторых других неизлечимых заболеваний. Не требуется массажа сердца и когда внезапно прекратившееся кровообращение может быть восстановлено с помощью электрической дефибрилляции в первые секунды фибрилляции желудочков сердца, установленной при мониторном наблюдении за деятельностью сердца больного, или нанесением отрывистого удара по грудной клетке пациента в области проекции сердца в случае внезапной и документированной на экране кардиоскопа его асистолии.

Различают прямой (открытый, трансторакальный) массаж сердца, проводимый одной или двумя руками через разрез грудной клетки, и непрямой (закрытый, наружный) массаж сердца, осуществляемый путем ритмичных сдавливаний грудной клетки и сжатий сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником.

Механизм действия прямого массажа сердца заключается в том, что при сжатии сердца кровь, находящаяся в его полостях, поступает из правого желудочка в легочный ствол и при одновременном проведении искусственной вентиляции легких насыщается в легких кислородом и возвращается в левое предсердие и левый желудочек; из левого желудочка кровь, насыщенная кислородом, поступает в большой круг кровообращения, а следовательно, к головному мозгу и сердцу. Восстановление в результате этого энергетических ресурсов миокарда позволяет возобновить сократительную способность сердца и самостоятельную его деятельность при остановке кровообращения в результате асистолии желудочков сердца, а также фибрилляции желудочков сердца, которая при этом успешно устраняется.

Непрямой массаж сердца может выполняться как руками человека, так и с помощью специальных аппаратов-массажеров.

Прямой массаж сердца чаще оказывается эффективнее непрямого, т.к. позволяет непосредственно наблюдать за состоянием сердца, ощущать тонус миокарда и своевременно устранять его атонию, вводя внутрисердечно растворы адреналина или хлорида кальция, не повреждая при этом ветви венечных артерий, поскольку имеется возможность визуально выбрать бессосудистый участок сердца. Тем не менее за исключением нескольких ситуаций (например, множественные переломы ребер, массивная кровопотеря и невозможность быстро устранить гиповолемию - «пустое» сердце) предпочтение должно быть отдано непрямому массажу, т.к. для проведения торакотомии даже в условиях операционной требуются определенные условия и время, а фактор времени в реаниматологии является решающим. Непрямой массаж сердца может быть начат практически немедленно после констатации остановки кровообращения и может выполняться любым предварительно обученным лицом.

Эффективность кровообращения , создаваемого массажем сердца, определяется по трем признакам: - возникновению пульсации сонных артерий в такт массажу,

Сужению зрачков,

И появлению самостоятельных вдохов.

Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается правильным выбором места приложения силы к грудной клетке пострадавшего (нижняя половина грудины тотчас над мечевидным отростком).

Руки массирующего должны быть правильно расположены (проксимальную часть ладони одной руки устанавливают на нижней половине грудины, а ладонь другой помещают на тыл первой, перпендикулярно к ее оси; пальцы первой кисти должны быть слегка приподняты и не оказывать давления на грудную клетку пострадавшего) (см.схемы слева). Они должны быть выпрямлены в локтевых суставах. Производящий массаж должен стоять достаточно высоко (иногда на стуле, табурете, подставке, если больной лежит на высокой кровати или на операционном столе), как бы нависая своим телом над пострадавшим и оказывая давление на грудину не только усилием рук, но и весом своего тела. Сила нажатия должна быть достаточной, для того чтобы сместить грудину по направлению к позвоночнику на 4-6 см. Темп массажа должен быть таким, чтобы обеспечить не менее 60 сжатий сердца в 1 мин. При проведении реанимации двумя лицами массирующий сдавливает грудную клетку 5 раз с частотой примерно 1 раз в 1 с, после чего второй оказывающий помощь делает один энергичный и быстрый выдох изо рта в рот или в нос пострадавшего. В 1 мин осуществляется 12 таких циклов. Если реанимацию проводит один человек, то указанный режим реанимационных мероприятий становится невыполнимым; реаниматор вынужден проводить непрямой массаж сердца в более частом ритме - примерно 15 сжатий сердца за 12 с, затем за 3 с осуществляется 2 энергичных вдувания воздуха в легкие; в 1 мин выполняется 4 таких цикла, а в итоге - 60 сжатий сердца и 8 вдохов. Непрямой массаж сердца может быть эффективным только при правильном сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Контроль эффективности непрямого массажа сердца осуществляется постоянно по ходу его проведения. Для этого пальцем приподнимают верхнее веко больного и следят за шириной зрачка. Если в течение 60-90 с проведения массажа сердца пульсация на сонных артериях не ощущается, зрачок не суживается и дыхательные движения (даже минимальные) не появляются, необходимо проанализировать, достаточно ли четко соблюдаются правила проведения массажа сердца, прибегнуть к медикаментозному устранению атонии миокарда или перейти (при наличии условий) к прямому массажу сердца.

При появлении признаков эффективности непрямого массажа сердца, но отсутствии тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности следует предположить наличие фибрилляции желудочков сердца, что уточняют с помощью электрокардиографии. По картине фибрилляционных осцилляций определяют стадию фибрилляции желудочков сердца и устанавливают показания к проведению дефибрилляции, которая должна быть как можно более ранней, но не преждевременной.

Несоблюдение правил проведения непрямого массажа сердца может привести к таким осложнениям, как перелом ребер, развитие пневмо- и гемоторакса, разрыв печени и др.

Существуют некоторые различия в проведении непрямого массажа сердца у взрослых, детей и новорожденных . Детям в возрасте 2-10 лет его можно проводить одной рукой, новорожденным - двумя пальцами, но в более частом ритме (90 в 1 мин в сочетании с 20 вдуваниями воздуха в легкие в 1 мин).

Первая медицинская помощь при шоке, синдроме сдавления, утоплении

Шок (удар, потрясение) - тяжелое общее состояние пострадавшего, выражающееся в угнетении нервной системы и функций всех физиологических систем организма. Основное проявление шока - резкое падение артериального давления. Для этого состояния характерны:
- бледность кожных покровов;
- кожа на ощупь прохладная и липкая;
- пульс учащенный и слабый;
- испуг, беспокойство или возбуждение;
- сильная жажда;
- зевота;
- головокружение;
- внезапная потеря сознания.

Шок может наступить в результате травмы, кровотечения, ожога, переливания несовместимой крови. В настоящее время принято все виды шока определять как «травматический шок».
В развитии шока различают 2 фазы: эректильная (фаза возбуждения) и торпидная (фаза торможения).
Впервые клиническая картина фазы возбуждения и торможения была описана великим русским хирургом Н.И. Пироговым.
Проведением ряда профилактических мероприятий можно предупредить возникновение шока или ослабить его проявление. Очень важное значение имеют следующие мероприятия:
- быстрая остановка кровотечения;
- бережное наложение асептических повязок на раны;
- применение любых обезболивающих средств непосредственно на месте происшествия;
- иммобилизация при переломах, обширных повреждениях мягких тканей и кровотечениях;
- предупреждение охлаждения и согревание озябших;
- утоление жажды горячим питьем;
- быстрая и бережная эвакуация пострадавшего с места происшествия.

От правильного оказания первой помощи зависит успешность дальнейшего лечения пострадавшего, которое осуществляется в медицинском учреждении.

Синдром длительного сдавления
Синдром сдавления или травматический токсикоз – заболевание, возникающее в результате длительного, а иногда и кратковременного обширного сдавливания одного или нескольких крупных сегментов конечностей, имеющих выраженный массив (голень, бедро, ягодичная область).

Сдавления конечностей возникают в мирной и военной обстановке при обвалах, автокатастрофах, крушениях поездов, землетрясениях, разрушениях зданий. Вследствие длительного сдавления происходит нарушение кровообращения в тканях, доставки к ним питательных веществ и кислорода. В результате этого возникает омертвение тканей с выделением в организм ядовитых продуктов их жизнедеятельности (аутотоксинов). Сразу же после освобождения конечности от сдавления в кровь может поступить значительное количество токсинов. Состояние пострадавших при этом заметно ухудшается, вплоть до нарушения сердечной деятельности и дыхания. Особенно губительно действие ядовитых продуктов на нервную систему, почки и печень. Из-за нарушения функции почек выделение мочи резко уменьшается и далее прекращается. В тяжёлых случаях смерть может наступить в ближайшие 2-4 дня от нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

В ближайшие часы после освобождения развивается отёк повреждённого сегмента конечности. Ткани становятся плотными на ощупь. Бледность кожи в последующем сменяется багрово-синей окраской с очагами мелких кровоизлияний. Появляются пузырьки со светлым или кровянистым содержимым. Кожа холодная, болевая чувствительность снижена. Пульсация артерий на периферических отделах конечности ослаблена или не определяется.

После освобождения пострадавшего из-под завала степень тяжести, опасность и исход зависят от продолжительности сдавливания конечности:
до 4 часов – лёгкая степень тяжести;
до 6 часов – средняя;
до 8 часов и более – крайне тяжелая.

Последовательность (алгоритм) оказания первой помощи:

1. Перед освобождением конечности от сдавления накладывают жгут выше места сдавления.
2. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечность от основания пальцев до жгута и только после этого осторожно снимают жгут.
3. Внутримышечно вводят обезболивающее средство.
4. Обеспечивают согревание пострадавшего (укутывают в одеяло, дают теплое питье).
5. При наличии ранений накладывают асептическую повязку, при наличии костных повреждений производят иммобилизацию (обездвиживание) конечности шинами.
6. Срочно эвакуируют пострадавшего в лечебное учреждение (на носилках).
7. При задержке госпитализации конечности придают возвышенное положение, укладывая её на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. Дают обильное питьё (лучше минеральную воду), контролируя количество выделяемой мочи.

Утопление
Прежде всего необходимо освободить полость рта от воды и тины. Для этого глубоко в полость рта нужно ввести палец, обмотанный чистой тканью. Если рот утонувшего крепко сжат, нужно разжать зубы при помощи твердого предмета.

Затем пострадавшего переворачивают животом вниз и кладут на колено спасателя таким образом, чтобы голова свешивалась вниз (A). Это делается для того, чтобы удалить воду. При этом спасатель должен надавливать на спину и ребра пострадавшего.

Следующий этап – выполнение искусственного дыхания (Б). Спасатель зажимает нос утонувшего и, сделав вдох, вдувает воздух в его рот. При этом грудная клетка пострадавшего наполняется воздухом, после чего происходит выдох.

Искусственное дыхание следует производить со скоростью 16-18 раз в минуту, или около одного раза в четыре секунды.

Если отсутствуют сердечные сокращения, искусственное дыхание необходимо сочетать с непрямым массажем сердца (1, 2, 3). При этом пострадавший должен лежать на твердой поверхности. Спасающий располагается с левой стороны от него. Он кладет кисти рук одну на другую на область сердца пострадавшего и производит энергичные надавливания со скоростью 50-60 раз в минуту.

Если непрямой массаж сердца сочетается с искусственным дыханием, то на 4-5 надавливаний на сердце приходится одно вдувание воздуха в легкие.

Если пострадавший пришел в себя и начал дышать, значит, Ваши усилия не пропали даром. Однако следует помнить, что существует опасность повторонй остановки сердца. Поэтому необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия нужно внимательно следить за состоянием пострадавшего.

Кроме того, очень важно согреть больного. По возможности укутайте его в одеяла и дайте выпить горячего сладкого чаю.

Больному показаны средства, возбуждающие дыхательную систему: камфора или кофеин подкожно, нашатырный спирт на ватке.

В последнее время особо тяжелое состояние пострадавших, возникающее от разных причин, называют терминальным состоянием. К нему относят предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагония - это начальная стадия агонии, когда пострадавший теряет сознание, пульс у него не прощупывается, дыхание очень слабое, судорожное и резкое.

Клиническая смерть - это состояние, предшествующее истинной смерти; она длится 5-6 мин. Внешние признаки жизни (дыхание и сердцебиение) отсутствуют, но энергичными специальными мерами (реанимация) пострадавшего еще можно спасти. Наиболее эффективны эти меры в руках врача-специалиста (реаниматор), применяющего специальную аппаратуру. Но когда нельзя рассчитывать на немедленную помощь специалиста, нужно спасать пострадавшего в состоянии клинической смерти простейшими способами реанимации, применяя непрямой массаж сердца и искусственное дыхание по способу «рот в рот» или «рот в нос».

Рис. 24. Непрямой массаж сердца.
а - место расположения рук при массаже сердца;
б - правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сверху);
в - правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сбоку).

Непрямой массаж сердца - это ритмическое сжатие грудной клетки пострадавшего в области нижней трети грудины, применяется при остановке сердца от разных причин (тяжелый шок, удушение, отравление и т. д.) для восстановления кровообращения.

Пострадавшего укладывают на спину непосредственно на землю или доску (не на носилки). Оказывающий помощь становится на колени с любой стороны от пострадавшего и кладет ладонь на нижнюю часть грудины. Ладонь другой руки при максимально разогнутой кисти в лучезапястном суставе накладывает поверх первой и энергичными толчками ритмично надавливает на грудину книзу (к позвоночнику), используя не только силу рук, но и тяжесть своего тела. Темп толчков 50-60 раз в 1 мин (рис. 24).

Рекомендуется сочетать непрямой массаж сердца с искусственным дыханием по способу «рот в рот» или «рот в нос» (см. рис. 13 и 14). При этом оказывают помощь два человека, один делает непрямой массаж сердца, а второй - искусственное дыхание.

В момент вдувания воздуха на грудину надавливать не следует. Рекомендуется следующий порядок:
за одним вдуванием воздуха в легкие пострадавшего следует четыре надавливания на грудину. Таким образом, в течение одной минуты пострадавшему делают 12 «вдохов» и 48 надавливаний на грудину.

Если первую медицинскую помощь оказывает один человек, то через каждые 15 с массажа (по 1 надавливанию в секунду) делают одно вдувание воздуха.

Когда состояние пострадавшего улучшается, лицо и губы розовеют и появляются самостоятельные дыхательные движения.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ И

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ PEA НИМАЦИИ.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

5.1. Терминальные состояния, их характеристика

Прекращение жизненных функций происходит постепенно и динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.

Преагония, агония и клиническая смерть относятся к тер­минальным (конечным) состояниям. Характерной осо­бенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно вый­ти из них. если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% - гибнет даже, если и остановлено кровоте­чение).

Терминальное состояние - это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.

Преагония (преагональное состояние) - терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на пе­риферических артериях очень слабого наполнения или совсем

не определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуля-торной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и та-хипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.

Прогрессирует угнетение сознания, электрической актив­ности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддержи­вать энергетический обмен за счет реакций, идущих с пот­реблением кислорода - преобладает аэробный обмен. Ука­занные проявления напоминают симптомы шока III и IY степени.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут. Полагают, что при нарастающей гипоксии головного мозга может резко усиливаться активность блуж­дающего нерва - отсюда апноэ. Терминальная пауза может и отсутствовать (при поражении электрическим током). От­четливо выражена терминальная пауза при умирании от кро-вопотери и асфиксии. После терминальной паузы наступает агония.

Агония (agonia; греч. борьба) - терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуж­дением продолговатого мозга. Развивается после терминаль­ной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблю­дается непроизвольное выделение кала и мочи.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура -мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг"-дыхание (англ. gasping - конвульсивный, спазматический). "Гаспинг"-дыхание -это патологическое дыхание, характеризующееся редкими,

короткими и глубокими судорожными дыхательными дви­жениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики - т.е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. В некоторых случаях подобные "вспышки" усиления жизне­деятельности могут неоднократно повторяться, а период аго­нии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).

В тех случаях, когда терминальная пауза отсутствует, ритмическое дыхание преагонального периода постепенно переходит в агональное. Появление агонального дыхания -свидетельство выраженной гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы рас­тормаживаются, что и приводит к временной активации жизнен­но важных функций.

Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела - гипотермия.

Агония как реакция умирающего организма носит ком­пенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослу­шиваются. Определяется только каротидный пульс. Характе­рен вид больного: "лицо Гиппократа" - "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение

роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть (mors clinicalis) - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жиз­ни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воз­действиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно вос­становить как исходный уровень, так и направленность мета­болических процессов, а значит восстановить все функции организма.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС - функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.

Мировая клиническая практика свидетельствует о том, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин. У жи­вотных она иногда доходит до 10-12 мин. Длительность кли­нической смерти в каждом конкретном случае зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, темпе­ратуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время уми­рания.

Например, удлинение преагонального периода и агонии при тяжелой и длительной гипотензии делает оживление практически невозможным даже через несколько секунд после прекращения сердечной деятельности. Это связано с мак­симальным использованием энергетических ресурсов и вы­раженными структурными нарушениями в ходе развития ги­потензии.

Иная картина наблюдается при быстром умирании (элек­тротравма, утопление, асфиксия, острая кровопотеря), особенно в условиях гипотермии, поскольку в органах и тканях не успевают развиться тяжелые необратимые изменения и продолжительность клинической смерти удлиняется.

Пожилые люди, пациенты с хронически текущими забо­леваниями переживают клиническую смерть меньшей про­должительности, чем молодые, здоровые лица. На продол­жительность клинической смерти влияют методы реанимации. Использование аппарата искусственного кровообращения позволяет оживлять организм и восстанавливать функции ЦНС и после 20 минут клинической смерти.

В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:

1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращается оксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.

Асистолия или фибрилляция сердца.

Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния, накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.

Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит через стадию возбуждения, затем сознание угнетается, развивается глубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическая активность мозга.

Угасают функции всех внутренних органов.