Предлежание плаценты

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение. К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона -- атрофию ворсин в области децидуальной оболочки. На её месте возможного расположения формируется ветвистый хорион. В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

Во время беременности различают:

· полное предлежание -- плацента полностью перекрывает внутренний зев;

· неполное (частичное) предлежание -- внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

· низкое предлежание -- плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Выделяют боковое, краевое предлежание клинического значения не имеет. (См. приложение 1.)

Главный симптом предлежания плаценты -- это кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Интенсивность кровотечения варьирует от массивного до значительного, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Общее состояние беременной при предлежание плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Окончательно этиология ПОНРП не определена, но к предрасполагающим факторам ПОНРП относят следующие состояния:

· Во время беременности:

Сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

Эндокринопатии (СД);

Аутоиммунные состояния (системная красная волчанка);

Аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

Гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

Инфекционноаллергические васкулиты;

Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:

Быстрое излитие ОВ при многоводии;

Гиперстимуляция матки окситоцином;

Быстрое рождение первого плода при многоплодии;

Короткая пуповина;

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. При не прогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основная классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты построена на вариантах кровотечения:

1. отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

2. отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

3. отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).

В зависимости от степени отслойки выделяют:

1. частичную отслойку плаценты:

· прогрессирующую;

· непрогрессирующую;

2. полную отслойку плаценты.

Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть (См. приложение 2.).

Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечения и боли, значительное снижение или исчезновение движений плода. Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе. Данные объективного исследования - бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, матка напряжена, резко болезненна при пальпации. ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться у рожениц с наличием гестоза, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки. При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком. Боль в животе обусловлена пропитыванием кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть интенсивными. Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, пропитыванием кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.

По степени тяжести клинической картины ПОНР различают:

· Лёгкая форма -- отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей (объём кровопотери не более 100 мл), тонус матки повышен незначительно, состояние плода и матери удовлетворительное.

· Средняя степень тяжести -- отслойка плаценты на 1/3-1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве (объём кровопотери от 100 до 500 мл). Наблюдается гипертонус матки, болезненность при пальпации. Сердцебиение плода страдает, возможна внутриутробная гибель. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).

· Тяжёлая форма -- отслойка более 2/3 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, кровотечение первоначально внутреннее, а затем и наружное (объём кровопотери более 500мл). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, болезненна. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода. Состояние беременной тяжелое. Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются межворсинчатые пространства, так как ворсины плаценты не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение.

Кровотечение связано с тем, что плацентарная ткань не обладает такой способностью к растяжению как стенка матки. Это несоответствие эластичности ткани приводит к тому, что ворсины хориона начинают отслаиваться от стенки матки. Ворсины хориона при предлежании плаценты глубже внедряются в мышечную стенку матки и децидуальную оболочку, чем в более толстом теле матки и дне матки. Отсюда предлежание плаценты дает более высокий процент своего приращения, чем при нормально расположенной плаценте.

Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с постоянной кровопотерей у беременных развивается анемия. Теряемая кровь при ПП всегда принадлежит матери.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.

Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или позже, при раскрытии зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза.

В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после осмотра выделившегося последа - разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

Для ПП характерно высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или тазовое предлежание плода. До использования УЗИ чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал для исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из цервикального канала. Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной , так как в момент исследования кровотечение может усилиться. При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов.

При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарная ткань и оболочки плодного пузыря, то это частичное (неполное) предлежание плаценты.

При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается, так как край плаценты находится выше внутреннего зева, однако, оболочки будут плотные и поверхность их шероховатая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям плаценты.

УЗИ. В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование. Его точность составляет 98%. Позволяет точно оценить степень предлежания плаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки. Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография.

Дифференциальная диагностика – это исключение других источников кровотечения из родовых путей: травма мягких родовых путей (ссадины, разрывы слизистой влагалища), эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.). Поэтому обязательным при кровотечении является осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, проводимый в малой операционной при развернутой большой операционной.

Если во время родов кровотечение возникает вслед за отхождением вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при обращении беременной в женскую консультацию ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при возможности осуществляют УЗИ, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение. При поступлении беременной с кровотечением в стационар производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование для уточнения диагноза при подготовленной операционной. При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источник кровотечения и исключить ряд заболеваний: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Лечение при предлежании плаценты зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, нормальные показатели гемодинамики. Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки. Возможно переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью.

Показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых приходится оказывать акушерскую помощь, от квалификации врача.

Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально. Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотечение, угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода.

При проведении дифференциального диагноза при подозрении на предлежание плаценты необходимо исключить на основании анамнеза и осмотра влагалища и шей­ки в зеркалах кольпит, эрозии, полипы и опухоли шейки матки, хорионэпителиому влагалища, разрыв варикозного узла и слу­чайные травматические повреждения. Затем исключают пузыр­ный занос и преждевременную отслойку нормально расположен­ного детского места.

В родах причиной кровотечения могут быть разрыв сосудов при плевистом прикреплении пуповины и разрыв матки.

Если сосуды пуповины проходят по оболочкам, особенно в участке, расположенном над внутренним зевом, то при разрыве оболочек повреждаются и сосуды, вызывая кровотечение. Ха­рактерным для такого кровотечения является его начало после разрыва оболочек; в то время как при предлежании плаценты кровотечение начинается до отхождения -вод и прекращается или уменьшается после разрыва плодного пузыря. При разрыве сосудов в результате плевистого прикрепления пуповины плод гибнет вскоре после разрыва плодного пузыря даже при не­большой кровопотере. В противоположность этому, гибель плода при предлежании плаценты наблюдается лишь при резком обескровливании роженицы и независимо от разрыва плодного пузыря.

Начавшийся или совершившийся разрыв матки, протека­ющий типично, имеет ярко выраженную симптоматику и распоз­нается по предшествующему беспокойному поведению рожени­цы, перерастяжению матки с высоким стоянием контракционного кольца, при наличии бурной родовой деятельности после отхождения вод и другим признакам. Вряд ли в этих случаях может быть допущена ошибка в диагностике. Более возможным является неправильный диагноз при атипичном разрыве матки, происходящем во время беременности или в самом начале родов при целых водах. В установлении диагноза разрыва матки по­могает анамнез, указывающий на неполноценность маточной стенки (кесарево сечение, перфорации при абортах и др.), боли в области рубца на матке, появление головокружения, тошноты, рвоты и болей в подложечной области. Наружное кровотечение при разрыве матки обычно незначительное, и преимущественно наблюдаются явления шока и внутреннего кровотечения. Плод погибает сразу после разрыва. Предлежание же плаценты име­ет совершенно другие признаки, и кровотечение является толь­ко наружным. Наружное и внутреннее исследования позволя­ют уточнить диагноз разрыва матки, о котором уже можно бывает предположить по анамнестическим данным. При вла­галищном исследовании за губчатую ткань плаценты может быть принят край разрыва маточной стенки, но детальное исследование, с учетом совокупности всех данных анамнеза и осмотра позволяет избежать ошибки в диагнозе и в таком случае.

Длительные, незначительные кровянистые выделения при беременности могут наблюдаться при несостоявшихся выкиды­ше или родах, но анамнез и несоответствие размеров матки сра­зу же направляют мысль о диагнозе на правильный путь. В запутанных случаях помогает постановка биологической ре­акции на беременность, последняя при погибшем плодном яйце часто бывает отрицательной.

К. К. Скробанский (1937) при невозможности установить причину кровотечения во время беременности при самом тща­тельном обследовании относил такие случаи к хроническим воспалительным процессам децидуальной оболочки, в которой при воспалении развивается обширная сеть тонкостенных кро­веносных сосудов, последние легко рвутся и дают незначитель­ные кровотечения. Подтверждение подобного диагноза возмож­но в процессе родов и при осмотре последа, что позволяет исключить аномалию прикрепления плаценты.

При предлежании плаценты могут быть применены разрыв плодного пузыря, внутренний поворот плода на ножку с низве­дением последней; наружный поворот плода на головку с последующим наложением кожно-головных щипцов по Уилт - Ива­нову (1932); кесарево сечение, метрейриз.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Предлежание плаценты - расположение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца. Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное.

Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном-в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения.

Кровотечение приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопотере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследования.

Всякое кровотечение в последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежание плаценты. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части. Нередко определяются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность инфекции) при развернутой операционной.

Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное пред-лежание) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плодными оболочками (неполное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов (эрозия, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища). Из методов дополнительной диагностики применяют ультразвуковое исследование, цисто- и вазофафию.

Дифференциальную диагностику проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки. Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотечении во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10-20 мл 25% раствора сульфата магния в/м 2 раза вдень, свечи, содержащие 0,02 г папаверина, 2- 3 раза в день).

В последнее время для релаксаций матки при преждевременном развитии родовой деятельности с успехом применяют бета-адреномиметические препараты (партусистен). Показаны препараты, повышающие свертываемость крови (витамин К по 0,015 г 3 раза в день; переливание крови малыми дозами по 100 мл; аскорбиновая кислота - 300 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в). В связи с возможностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из-за опасности возникновения кровотечения.

Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдоминальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь.

При недостаточной родовой деятельности накладывают кожно-головные щипцы. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку и подвесить к ней груз до 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно противопоказана (разрыв матки!}. Последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняются гипотоническим кровотечением, поэтому необходимо активное ведение 3-го периода родов - 1 мл в/в окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40% раствором глюкозы.

После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал. Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

1. Предлежание плаценты

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

3. Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОНРП	Разрыв матки
Сущность	Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска	Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).	Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело	Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
Симптом кровотечения	· При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. ·	Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.	Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы	Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Болевой синдром	Отсутствует	Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.	Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки	Тонус матки не изменен	Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).	Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода	Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.	Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.	Плод погибает.