Гидронефроз. Причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания. Мочевой пузырь – «ещё один участник драмы Последствия обструктивного процесса

Глава 12. Обструкция мочевых путей

J 2 Э- Танаго

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (УРОЛОГИЯ)

Обструкция мочевых путей представляет собой особую урологическую проблему, поскольку вызывает тяжелое повреждение почек - гидронефроз - особый вариант атрофии почечной паренхимы, который может приводить к ХПН. Другое опасное осложнение обструкции мочевых путей - инфекция мочевых путей, усугубляющая повреждение почек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обструкцию мочевых путей классифицируют по этиологии (врожденная или приобретенная), течению (острая или хроническая), степени (полная или частичная) и уровню (обструкция верхних или нижних мочевых путей).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины врожденной обструкции мочевых путей - пороки развития. Приобретенная обструкция может быть вызвана целым рядом причин.

Врожденная обструкция

Пороки развития мочевых путей встречаются чаще пороков развития других органов и, как правило, приводят к обструкции. Чаще всего она наблюдается при стенозе наружного отверстия или дистального отдела мочеиспускательного канала, клапанах задней части мочеиспускательного канала, эктопии мочеточника, уретероцеле, стенозе пузырно-мочеточникового или лоханочно-мо-четочникового сегментов. Застой мочи возникает также при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (гл. 13), позвоночной расщелине и миеломенингоцеле с повреждением корешков S 2- S 4.

Приобретенная обструкция

Приобретенная обструкция мочевых путей имеет разнообразные причины и может быть обусловлена патологией как мочевых путей, так и других органов. Ниже перечислены самые частые причины приобретенной обструкции мочевых путей: 1) стриктура мочеиспускательного канала после инфекции или травмы, 2) аденома или рак предстательной железы, 3) опухоль мочевого пузыря с поражением шейки или устья одного или обоих мочеточников, 4) прорастание дна мочевого пузыря и устья одного или обоих мочеточников при раке предстательной железы или шейки матки, 5) сдавление мочеточника при метастазах рака предстательной железы

или шейки матки в тазовые лимфоузлы, 6) камень мочеточника, 7) фиброз или злокачественные опухоли забрюшинного пространства, 8) беременность.

Вторичное поражение верхних мочевых путей наблюдается при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Оно обусловлено обструкцией пузырно-мочеточникового сегмента, рефлюксом и присоединяющейся инфекцией. Сдавление дистальных отделов мочеточников и двусторонний гидронефроз могут наблюдаться при тяжелом запоре, особенно у детей.

Удлинение и перегибы мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе часто приводят к обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозу. Установить причину обструкции в этом случае можно только при микционной цистоуретрографии.

ПАТОГЕНЕЗ

Обструкция и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря сопровождаются одинаковыми изменениями Vo -чевых путей. Мы рассмотрим их патогенез на примере обструкции мочевых путей при выраженной стриктуре наружного отверстия мочеиспускательного канала и аденоме предстательной железы.

Обструкция при стриктуре мочеиспускательного канала

Высокое гидростатическое давление проксимальнее уровня обструкции вызывает расширение мочеиспускательного канала. Его стенка истончается, формируются дивертикулы. При присоединении вторичной инфекции и просачивании мочи в ткани, окружающие мочеиспускательный канал, возможно развитие параурет-ральных абсцессов. Нередко отмечается расширение предстательных проточков.

Обструкция при аденоме предстательной железы

Изменения мочевого пузыря

На стадии компенсации детрузор гипертрофируется и утолщается, на стадии декомпенсации он утрачивает способность к нормальному сокращению. Стадия компенсации. Чтобы преодолевать возрастающее давление в мочеиспускательном канале и обеспечивать полное опорожнение мочевого пузыря, детрузор гипертрофируется. Он может утолщаться вдвое и даже втрое. При гистологическом исследовании видна гипертрофированная гладкомышечная ткань. При присоединении вторичной инфекции отмечаются отек подслизистого слоя и его инфильтрация плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами. Ниже перечислены макроскопические признаки этой стадии обструкции мочевых путей, которые можно увидеть во время операции, цистоскопии и аутопсии (рис. 12.1).

Рисунок 12.1. Изменения мочевого пузыря при обструкции. А. Мочевой пузырь и предстательная железа в норме. Б. Обструкция мочевых путей при аденоме предстательной железы. Отмечаются трабекулярность, ячейки и гипертрофия межмочеточниковой складки. В. Обструкция нижних мочевых путей. Отмечаются выраженная трабекулярность (гипертрофия детрузора) и дивертикул мочевого пузыря, смещающий левый мочеточник.

Трабекулярность. В норме при наполнении мочевого пузыря его слизистая сглаживается, а треугольник мочевого пузыря и межмочеточниковая складка лишь слегка выступают над ее поверхностью. При гипертрофии детрузора отдельные пучки гладких мышц формируют трабеку-лы. Отчетливо заметной становится межмочеточниковая складка. Гипертрофия гладких мышц треугольника мочевого пузыря вызывает натяжение интрамуральных частей мочеточников и двустороннюю функциональнуюобструкцию пузырно-мочеточникового сегмента, которая приводит к повышению давления в мочеточниках и почечных лоханках, гидроуретеру и гидронефрозу. Обструкция усугубляется при наличии большого количества остаточной мочи, которая еще больше растягивает

треугольник мочевого пузыря и интрамуральные части мочеточников. Катетеризация мочевого пузыря отчасти уменьшает функциональную обструкцию, поскольку устраняет растяжение треугольника мочевого пузыря. Хирургическое лечение аденомы предстательной железы приводит к постепенному устранению гипертрофии гладких мышц треугольника мочевого пузыря и обструкции пузырно-мочеточниковых сегментов. Ячейки. В норме внутрипузырное давление в начале мочеиспускания составляет примерно 30 см вод. ст. При гипертрофии детрузора оно повышается в 2-4 раза. Это приводит к тому, что слизистая мочевого пузыря погружается между гипертрофированными пучками гладких мышц, образуя углубления, или ячейки.

Дивертикулы. Ячейки представляют собой первую стадию формирования дивертикулов мочевого пузыря. Дальнейшее погружение слизистой приводит к тому, что она внедряется в мышечную оболочку, проходит сквозь нее и оказывается под брюшиной или в околопузырной клетчатке - образуется дивертикул. Дивертикулы лишены мышечной оболочки, поэтому не могут опорожняться даже после устранения обструкции. При инфицировании содержимого дивертикулов консервативное лечение часто бывает неэффективно и требуется операция. Если дивертикул расположен рядом с устьем мочеточника, возможна недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента (гл. 13).

Слизистая. В отсутствие вторичной инфекции слизистая не изменена. При острой инфекции наблюдаются ее гиперемия и отек. На фоне ранее компенсированной недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента может возникать преходящий пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. При хронической вторичной инфекции слизистая становится бледной и истончается. Стадия декомпенсации. Компенсаторные возможности мочевого пузыря индивидуальны. У одного больного, несмотря на значительное увеличение предстательной железы, симптомы инфравезикальной обструкции минимальны, а у другого острая задержка мочи возникает при нормальных размерах предстательной железы. Нарастание обструкции мочевых путей может быть обусловлено увеличением предстательной железы на фоне простатита или полового воздержания и приводить к декомпенсации и появлению остаточной мочи. Ее объем иногда превышает 500 мл.

Изменения мочеточников

На ранней стадии обструкции внутрипузырное давление остается нормальным и повышается только во время мочеиспускания. Если клапанная функция пузырно-мочеточникового сегмента не нарушена, давление в мочеточниках и почечных лоханках при этом не увеличивается. Следует отметить, что истинного клапана в пузырно-мочеточниковом сегменте нет и ретроградному току мочи препятствует его особое строение. При гипертрофии гладких мышц треугольника мочевого пузыря возникает двусторонняя функциональная обструкция пузырно-мочеточникового сегмента. Вследствие этого повышается давление в мочеточниках и почечных лохан -ках и возникают двусторонние гидроуретер и гидронефроз. Как уже отмечалось выше, появление остаточной мочи еще больше усугубляет функциональную обструкцию вследствие растяжения треугольника мочевого пузыря и интрамуральных частей мочеточников. Декомпенсация приводит к утрате клапанной функции пузырно-мочеточникового сегмента и появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Повышение давления распространяется непосредственно на почечную лоханку. При этом заметнопрогрессируют гидроуретер и гидронефроз.

Повышение давления в мочеточнике независимо от причины приводит к гипертрофии его мышечной обо-

лочки. При этом мочеточник удлиняется и становится
извитым (рис. 12.2). Соединительнотканные тяжи фик-
сируют перегибы, что вызывает вторичную обструкцию
мочевых путей. При этом устранение основной причи-
ны обструкции уже не предотвращает прогрессирова-
ние гидронефроза. Если повышение давления сохраня-
ется, стенка мочеточника истончается и утрачивает спо
собность к нормальному сокращению - происходит де-
компенсация. Расширение мочеточника при этом быва-
ет столь выраженным, что он напоминает кишечную
петлю (рис. 12.3 и 13.8, Б).

Изменения почек

В норме внутрилоханочное давление близко к нулю. I Повышение давления при обструкции или рефлюксе I приводит к расширению почечных чашечек и лоханки. I Выраженность гидронефроза зависит от длительности, I тяжести и уровня обструкции (рис. 12.4). Чем выше уровень обструкции, тем больше повреждается почка. Зна- I чение имеет и строение почечной лоханки. Так, если I лоханка расположена внутрипочечно, то давление ретроградно передается сразу на почечную паренхиму. При внепочечном расположении лоханка легко растягивается, а почечные чашечки и паренхима повреждаются в I меньшей степени (рис. 12.2). На ранней стадии повы- 1 шение давления приводит к гипертрофии мышечной I оболочки почечной лоханки. Затем наступает деком- I пенсация - гладкомышечные клетки перерастягивают- I ся и перестают сокращаться.

Гидронефроз начинается с изменения почечных ча- I шечек. В норме дистальная часть почечной чашечки вогнута, так как в нее вдается почечный сосочек (рис. 6.4). Повышение внутрилоханочного давления приводит к I уплощению и округлению почечных чашечек. Почеч- 11 ные сосочки при этом сначала становятся плоскими, а затем вследствие сдавления и ишемического повреждения - булавовидными (рис. 12.5). Паренхима, располо- ! женная между чашечками, страдает меньше. Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе обусловлена | двумя факторами. Во-первых, повышение давления в I почечных чашечках передается на собирательные трубочки и почечные канальцы. Они расширяются и по-1 степенно атрофируются. Это более заметно при внутри- I почечном расположении лоханки. Во-вторых, атрофия I обусловлена ишемией в результате нарушения кровото-1 ка преимущественно в дуговых артериях. Они проходят I у основания почечных пирамид параллельно почечной капсуле, поэтому легко сдавливаются при повышении I внутрилоханочного давления.

Очаговый характер атрофии объясняется особенностями кровоснабжения почки. Поскольку все ветви почеч-1 ных артерий - артерии концевого типа, в первую очередь атрофируются участки паренхимы, наиболее удаленные от междольковых артерий. По мере нарастания давления | в чашечно-лоханочной системе гидронефроз прогресси-1 рует, причем дольше всего сохраняют жизнеспособность участки паренхимы вокруг крупных артерий.

Рисунок 12.2. Изменения верхних мочевых путей при обструкции. А. Ранняя стадия. Мочеточник удлинен и несколько расширен. В. Поздняя стадия. Отмечаются выраженные удлинение и расширение мочеточника, изгибы фиксированы соединительнотканными тяжами. В. Гистологическая картина при выраженном гидронефрозе. Под почечной капсулой видна резко истонченная почечная паренхима. Г. Последствия обструкции мочевых путей при внутрипочечном расположении лоханки. Давление ретроградно передается на почечную паренхиму. Д. Последствия обструкции мочевых путей при внепочечном расположении лоханки. При обструкции мочевых путей сначала растягивается почечная лоханка, что частично компенсирует повышение давления.

Рисунок 12.3. Патогенез двустороннего гидронефроза при инфравезикальной обструкции. А - Г. На рисунках представлены последовательные изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек. Видны постепенно нарастающие утолщение стенки мочевого пузыря, расширение и удлинение мочеточников и гидронефроз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы

Клиническая картина определяется основным заболеванием: стриктурой мочеиспускательного канала, аденомой предстательной железы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или раком шейки мочевого пузыря. Характерные симптомы - затрудненное начало мочеиспускания, тонкая и вялая струя мочи, подтекание мочи после мочеиспускания, гематурия (инициальная - при

стриктуре мочеиспускательного канала, тотальная - при патологии мочевого пузыря, терминальная - при аденоме предстательной железы и патологии шейки мочевого пузыря), жжение при мочеиспускании и мутная моча (при вторичной инфекции). Возможна также острая задержка мочи.

Самые частые причины обструкции верхних мочевых путей - стриктура мочеточника и камень мочеточника или почки. Основные симптомы - боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника, тотальная макрогематурия (при мочекаменной болезни) и желудочно-кишечные нарушения. При присоединении вторичной инфекции наблюдаются лихорадка с ознобами, жжение при мочеиспускании, мутная моча. Вторичная инфекция часто осложняет обструкцию мочевых путей и пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс. Следует помнить, что обструкция верхних мочевых путей может быть бессимптомной и приводить к уремии. При ХПН на фоне двустороннего гидронефроза появляются тошнота, рвота, похудание, слабость и бледность. При сборе анамнеза обязательно уточняют, не было ли у больного в детстве пузырно-мочеточниковогорефлюкса.

Физикальное исследование

Обструкция нижних мочевых путей

При пальпации мочеиспускательного канала можно выявить уплотнение вокруг стриктуры, при пальцевом ректальном исследовании - атонию сфинктеров заднего прохода (при повреждении корешков S 2- S 4), а также увеличение предстательной железы при аденоме или раке. При пальпации или перкуссии может определяться растянутый мочевой пузырь. У детей с выраженной обструкцией мочевых путей, вызванной, как правило, клапанами задней части мочеиспускательного канала, встречается асцит.

Диаметр и сила струи мочи позволяют приблизительно судить об объемной скорости мочеиспускания. Для более точной оценки этого показателя проводят уро-флоуметрию или используют следующий метод. Больного просят помочиться. Когда струя мочи станет наиболее сильной, включают секундомер и в течение 5 с собирают мочу в емкость. Затем делят объем мочи, находящейся в емкости, на 5. В норме объемная скорость мочеиспускания у мужчин составляет 20-25 мл/с, у женщин - 25-30 мл/с. Если объемная скорость менее 15 мл/с, показано дополнительное обследование, если менее 10 мл/с, можно говорить об обструкции мочевых путей или о нарушении функции детрузора. При гипоак-тивном мочевом пузыре, стриктуре мочеиспускательного канала и аденоме предстательной железы объемная скорость мочеиспускания снижается до 3-5 мл/с. Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят цистометрию. Объемная скорость мочеиспуска-

ния может уменьшаться при дивертикуле мочевого пу- ■ зыря и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поскольку ■ при этом внутрипузырное давление во время мочеис-Я пускания распределяется неэффективно. Если причина ■ нарушений устранена, объемная скорость мочеиспус-1 кания обычно нормализуется.

Обструкция верхних мочевых путей

При перкуссии или пальпации может определяться уте ■ личенная почка, при пиелонефрите она болезненна. При I гинекологическом исследовании можно выявить рак ■ шейки матки. В этом случае причиной одно- или дву-1 сторонней обструкции мочевых путей может быть про-1 растание мочеточников опухолью или сдавление мета-1 стазами в тазовые лимфоузлы. Кроме того, мочеточники I могут смещаться и сдавливаться любым крупным объ-1 емным образованием малого таза (опухолью, увеличен-1 ной при беременности маткой). При разрыве почечным чашечек моча попадает в забрюшинное пространство, I при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря - в I брюшную полость.

Лабораторные исследования

При хронической инфекции мочевых путей и ХПН на 1 фоне двустороннего гидронефроза возможна анемия. I При острой вторичной инфекции наблюдается лейко- I цитоз. При хронической инфекции число лейкоцитов I обычно в норме. Высокая протеинурия и цилиндрурия | для обструкции мочевых путей нехарактерны. При вторичной инфекции, опухолях и мочекаменной болезни! возможна гематурия. При вторичной инфекции наблю-1 даются также лейкоцитурия и бактериурия.

При одностороннем гидронефрозе здоровая почка! гипертрофируется, поэтому проба с фенолсульфонфта-1 леином не выявляет изменений. Замедленное выведе-1 ние фенолсульфонфталеина указывает на повреждение I обеих почек, наличие остаточной мочи (в мочевом пу-1 зыре или обоих мочеточниках и почечных лоханках) 1 или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При выражен-1 ном двустороннем гидронефрозе ток мочи в почечный канальцах замедляется. При этом мочевина в отличие oil креатинина интенсивно реабсорбируется, что приводит | к повышению отношения уровней AM К и креатинина I сыворотки более 10.

Лучевая диагностика

Рентгенограммы при обструкции мочевых путей прем ставлены на рис. 12.7. При рентгенографии живота! можно обнаружить увеличение почек, кальцификаты I (камни мочеточника или почки), метастазы в коститазш или позвоночник. Метастазы в позвоночник могут окаЛ заться причиной повреждения спинного мозга и нем рогенной дисфункции мочевого пузыря. Остеопласти-1 ческие метастазы характерны для рака предстательной железы.

Рисунок 12.7. Рентгенологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек при обструкции мочевых путей. А. На цистограмме видны увеличение предстательной железы и множественные дивертикулы мочевого пузыря. Стрелками показана бедренная грыжа, обусловленная, вероятно, натуживанием при мочеиспускании. Б. Экскреторная урограмма во время беременности. Заметно удлинение и расширение проксимального отдела правого мочеточника из-за сдавления увеличенной маткой. Левый мочеточник не изменен. В. Экскреторная урограмма через 70 мин после введения рентгеноконтрастного средства. Выраженный гидронефроз справа из-за обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Слева обструкция менее выражена. Г. На экскреторной урограмме видны камень левого мочеточника (показан стрелкой) и легкий гидронефроз слева.

Глава 12. Обструкция мочевых путей

Если функция почек частично сохранена, проводят экскреторную урографию. При обструкции она очень информативна, поскольку рентгеноконтрастное средство задерживается в мочевых путях. При экскреторной урографии можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также уровень обструкции. Изолированное расширение дистального отдела мочеточника наводит на мысль о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Для подтверждения диагноза проводят микционную цистоуретрогра-фию. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе рентгеноконтрастное средство попадает в мочеточник, при этом иногда контрастируется почечная лоханка. На цис-тограммах могут быть видны трабекулярность (неровные контуры мочевого пузыря) и дивертикулы. Опухоли мочевого пузыря, рентгенонегативные камни, увеличенные доли предстательной железы создают дефекты наполнения. На рентгенограмме, выполненной сразу после мочеиспускания, может быть видна остаточная моча.

Ретроградная пиелография может быть информативнее экскреторной урографии. Во время исследования не следует вводить слишком много рентгеноконтрастного средства. Это приводит к ошибкам в диагностике выраженности гидронефроза. Степень обструкции мочеточника оценивают по времени задержки рентгеноконтрастного средства в мочевых путях.

Чтобы уточнить степень расширения мочеточников и чашечно-лоханочной системы и атрофии почечной паренхимы, проводят КТ и УЗИ.

Изотопные исследования

При обструкции мочевых путей изотоп плохо захватывается почкой, медленно проходит паренхиму и дольше, чем в норме, задерживается в чашечно-лоханочной системе. При сомнениях в наличии органической обструкции мочевых путей проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика (гл. 10).

Инструментальные исследования

Состояние мочеиспускательного канала оценивают при зондировании или катетеризации. Зондирование затруднено при стриктуре или опухоли мочеиспускательного канала, а также при спазме его сфинктера. Катетеризация мочевого пузыря сразу после мочеиспускания позволяет измерить объем остаточной мочи. Ее наличие характерно для инфравезикальной обструкции, например при аденоме предстательной железы, а также для цистоцеле и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При стриктуре мочеиспускательного канала, несмотря на тонкую и вялую струю, остаточной мочи, как правило, нет.

Для дифференциальной диагностики гипоактивного мочевого пузыря и обструкции нижних мочевых путей проводят цистометрию. Для уточнения причины обструкции показаны уретро- и цистоскопия. После кате-

теризации мочеточников можно взять мочу для иссле- I дования из каждой почечной лоханки по отдельности. I Кроме того, при обструкции мочевых путей можно провести также пробу с фенолсульфонфталеином и ретро- I градную пиелографию. При сомнениях в наличии орга- I нической обструкции мочевых путей проводят пробу! Уитакера (гл. 8) или сцинтиграфию почек после введе- I ния диуретика (гл. 10). Однако ошибки возможны при I любом из этих исследований.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика, в том числе дифференциальная, обычно I не представляет трудностей. Следует помнить, что при I не поддающейся лечению или рецидивирующей ин- I фекции мочевых путей нужно исключать пузырно-мо- | четочниковый рефлюкс, обструкцию и инородное тело. I

ЛЕЧЕНИЕ Устранение обструкции

Лечение основных причин обструкции мочевых путей - I аденомы и рака предстательной железы, нейрогенной I дисфункции мочевого пузыря, стриктуры и камня моче- I точника, клапанов задней части мочеиспускательного канала - подробно описано в соответствующих главах.

Обструкция нижних мочевых путей

В отсутствие повреждения или при минимальном повре- |

ждении почек или пузырно-мочеточниковом рефлюксе [

для излечения достаточно устранения обструкции. При [

выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, со- I

храняющемся после устранения обструкции, показано I

хирургическое лечение. Абсолютное показание к опера- I
ции - выраженный гидронефроз на фоне пузырно-мо-
четочникового рефлюкса. Тактика лечения может быть

следующей. Сначала для сохранения функции почек I
проводят временную декомпрессию мочевых путей, на-

пример с помощью постоянной катетеризации, эпи- I

цистостомии или уретерокутанеостомии. Если через не- I

сколько месяцев пузырно-мочеточниковый рефлюкс не |

исчезает, показаны одномоментные устранение обструк- I
ции и уретероцистонеостомия.

Обструкция верхних мочевых путей

Если на фоне обструкции нижних мочевых путей раз- I вилась вторичная обструкция мочеточника (перегибы, I извитость, расширение), восстановление проходимо- I сти нижних мочевых путей не предупреждает повреж- I дение почек. В таких случаях требуется отведение мочи I выше уровня вторичной обструкции - нефростомия I или уретеростомия. Через несколько месяцев вторич- I ная обструкция может исчезнуть. Чтобы убедиться в 1 этом, выполняют антеградную пиелографию. Если рент- I геноконтрастное средство беспрепятственно проходит I

Глава 12. Обструкция мочевых путей

в мочевой пузырь, нефростому удаляют. Если же обструкция или рефлюкс сохраняются, показано хирургическое лечение. Иногда приходится прибегать к операции Бриккера. Если функция одной почки необратимо нарушена (что подтверждают с помощью функциональных проб, рентгенографии, КТ, УЗИ или сцинтигра-фии), приходится выполнять нефрэктомию.

Лечение вторичной инфекции

После устранения обструкции сосредоточивают усилия на лечении вторичной инфекции. Следует помнить, что иногда излечить ее не удается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Застой мочи способствует вторичной инфекции, при которой могут поражаться все мочевые пути. Как уже отмечалось, иногда вторичную инфекцию не удается излечить даже после устранения обструкции. Многие возбудители инфекций мочевых путей (Proteusspp ., Staphylococcus spp .) секретируют уреазу и подщелачивают мочу. Щелочная среда способствует осаждению солей кальция и образованию камней. Двусторонний гидронефроз может приводить к ХПН, которая усугубляется при вторичной инфекции. В исходе инфекции на фоне обструкции мочевых путей развивается пионефроз. При этом почка перестает функционировать и представляет собой мешок, заполненный густым гноем. При вторичной инфекции, вызванной газообразующими бактериями, на рентгенограммах виден газ в мочевых путях.

ПРОГНОЗ

Прогноз при обструкции мочевых путей зависит от ее причины, локализации, степени и длительности, а также от наличия, тяжести и длительности вторичной инфекции. Прогноз достаточно благоприятный, если функция почек снижена незначительно, а обструкцию и инфекцию удается устранить.

ЛИТЕРАТУРА

Abrams P: Objective evaluation of bladder outlet obstruction. Br J Urol 1995; 76(Suppl 1):11.

Bauer SB, Joseph DB: Management of the obstructed urinary tract associated with neurogenic bladder dysfunction. Urol Clin North Am 1990; 17:395.

Belman AB, King LR: Vesicostomy: Useful means of reversible urinary diversion in selected infants. Urology 1973; 1:208.

Bloom DA, Lebowitz RL, Bauer SB: Correlation of cystographic bladder morphology and neuroanatomy in boys with posterior urethral valves. Pediatr Radiol 1997; 27:553.

Blyth B, Snyder HM, Duckett JW: Antenatal diagnosis and subsequent management of hydronephrosis. J Urol 1993; 149:693.

Bomalaski MD, Hirschl RB, Bloom DA: Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction: Association, treatment options and outcome. J Urol 1997; 157:969.

Bratt CG et al.: Long-term followup of maximum concentrating ability and glomerular filtration rate in adult obstructed kidneys after pyeloplasty. J Urol 1988; 140:273.

Cardenas DD, Mayo ME, Turner LR: Lower urinary changes over time in suprasacral spinal cord injury. Paraplegia 1995; 33:326.

Carr LK, Webster GD: Bladder outlet obstruction in women. Urol Clin North Am 1996; 23:385.

Cartwright PC et al.: Managing apparent ureteropelvic junction obstruction in the newborn. J Urol 1992; 148:1224.

Clark WR, Malek RS: Ureteropelvic junction obstruction. 1. Observations on the classic type in adults. J Urol 1987; 138:276.

Cockett AT et al.: Indications for treatment of benign prostatic hyperplasia: The American Urological Association Study. Cancer 1992; 70(Suppl 1):280.

Colodny AH: Antenatal diagnosis and management of urinary abnormalities. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 1365.

DeMaeyer P et al.: Clinical study of technetium dimercaptosuccinic acid uptake in obstructed kidneys: Comparison with creatinine clearance. J Urol 1982; 128:8.

DevineCJJr, DevinePC: Urethral strictures. (Editorial.) J Urol 1980; 123:506.

Dinneen MD, Duffy PG: Posterior urethral valves. Br J Urol 1980; 123:506.

Dowling KJ et al.: Ureteropelvic junction obstruction: The effect of pyeloplasty on renal function. J Urol 1988; 140:1227.

Emmott RC, Tanagho EA: Ureteral obstruction due to fecal impaction in patient with colonic loop urinary diversion. Urology 1980; 15:496.

Ewalt DH, Bauer SB: Pediatric neurourology. Urol Clin North Am 1996; 23:501.

Fourcroy JL, Azoury B, Miller HC: Bilateral ureteral obstruction as a complication of vascular graft surgery. Urology 1980; 15:556.

Gillenwater JYet al.: Renal function after release of chronic unilateral hydronephrosis in man. Kidney Int 1975; 7:179.

Hanna MK, Jeffs RD: Primary obstructive megaureter in children. Urology 1975; 6:419.

Hines JE: Symptom indices in bladder outlet obstruction. Br J Urol 1996; 77:494.

Hinman F Jr, Oppenheimer RO, Katz IL: Accelerated obstruction at ureteropelvic junction in adults. J Urol 1983; 129:812.

Hollowell JG et al.: Coexisting ureteropelvic junction obstruction and vesicoureteral reflux: Diagnostic and therapeutic implications. J Urol 1989; 142:490.

Hutch JA, Tanagho EA: Etiology of non-occlusive ureteral dilatation.: Urol 1965; 93:177.

Hydronephrosis, renal obstruction, and renography. (Editorial.) Lancet 1987; 1:1301. "

Jepsen JV, Bruskewitz RC: Comprehensive patient evaluation for benign prostate hyperplasia. Urology 1998; 51(4A suppl):13.

Johnston JH et al.: Pelvic hydronephrosis in children: A review of 219 personal cases. J Urol 1977; 117:97.

Jones DAet al.: Compliance studies, pressure flow measurements and renal function assessment in patients with upper urinary tract dilatation. J Urol 1987; 138:571.

Jones DA, Holden D, George NJ: Mechanism of uppertract dilatation in patients with thick walled bladders, chronic retention of urine and associated hydroureteronephrosis. J Urol 1988; 140:326.

Keating MA et al.: Changing concepts in management of primary obstructive megaureter. J Urol 1989; 142:636.

Koff SA: Pathophysiology of ureteropelvic junction obstruction: Clinical and experimental observations. Urol Clin North Am 1990; 17:263.

Koff SA, Thrall JH, Keyes JW Jr: Diuretic radionuclide methods for investigating hydroureteronephrosis. Eur Urol 1982; 8:82.

Lee WJ et al.: Treatment of ureteropelvic strictures with percutaneous pyelotomy: Experience in 62 patients. AJR 1988; 151:515.

Levin RM et al.: Genetic and cellular characteristics of bladder outlet obstruction. Urol Clin North Am 1995; 22:263.

Lipitz S et al.: Fetal urine analysis for the assessment of renal function in obstructive uropathy. Am J Obstet Gynec 1993; 168:174.

Глава 12. Обструкция мочевых путей

Maizels M et al.: Grading nephroureteral dilatation detected in the first year of life: Correlation with obstruction. J Urol 1992; 148:609; discussion 615.

Mandell J et al.: Prenatal diagnosis of the megacystis-megaureter association. J Urol 1992; 148:1487.

McGrath MA, Estroff J, Lebowitz RL: The coexistence of obstruction at the ureteropelvic and ureterovesical junctions. AJR 1987; 149:403.

Montagnino B: Posterior urethral valves: Pathophysiology and clinical implications. ANNA J 1994; 21:26.

Nguen HT, Kogan BA: Upper urinary tract obstruction: Experimental and clinical aspects. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 2): 13.

O"Reilly PH: Functional outcome of pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: Prospective study in 30 consecutive cases. J Urol 1989; 142:273.

Perlmutter AD, Kroovand RL, Lai Y-W: Management of ureteropelvic obstruction in first year of life. J Urol 1980; 123:535.

Peters CA, Bauer SB: Evaluation and management of urinary incontinence after surgery for posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17:379.

Peters CA et al.: The response of the fetal kidney to obstruction. J Urol 1992; 148:503.

Piatt JF et al.: Duplex Doppler US of the kidney: Differentiation of obstructive from nonobstructive dilatation. Radiology 1989; 171:515.

Reinberg Y, Gonzalez R: Upper urinary tract obstruction in children: Current controversies in diagnosis. Pediatr Clin North Am 1987; 34:1291.

Rink RC, Mitchell ME: Physiology of lower urinary tract obstruction. Urol Clin North Am 1990; 17:329.

Ross JH, Kay R: Ureteropelvic junction obstruction in anomalous kidneys. Urol Clin North Am 1998; 25:219.

Sacks SH et al.: Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: A preventable disease. Br Med J 1989; 298:156.

Sarmina I, Resnick Ml: Obstructive uropathy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1989; 141:866.

Semelka RC et al.: Obstructive nephropathy: Evaluation with dynamic Gd-DTPA-enhanced MR imaging. Radiology 1990; 175:797.

Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd S: Continent urinary diversion. J Urol 1989; 141:1323.

Smart WR: Chapter 55 in: Campbell M F, Harrison J H (eds): Urology, 3rd ed. Saunders, 1970.

Staskin DR: Hydroureteronephrosis after spinal cord injury: Effects of lower urinary tract dysfunction on upper tract anatomy. Urol Clin North Am 1991; 18:309.

Styles RA et al.: Long-term monitoring of bladder pressure in chronic retention of urine: The relationship between detrusor activity and upper tract dilatation. J Urol 1988; 140:330.

Tanagho EA: Congenitally obstructed bladders: Fate after defunc-tionalization. J Urol 1974; 111:102.

Tanagho EA, Meyers FH: Trigonal hypertrophy: A cause of ureteral obstruction. J Urol 1965; 93:678.

Tanagho EA, Smith DR, Guthrie TH: Pathophysiology of functional ureteral obstruction. J Urol 1970; 104:73.

Tanagho EA: The pathogenesis and management of megaureter. In Johnson JH, Goodwin WF (eds): Excerpta Medica in Paediatric Urology. North Holland, 1974.

Walther PC, Parsons CL, Schmidt J D: Direct vision internal urethrotomy in management of urethral strictures. J Urol 1980; 123:497.

Барри М. Бреннер, Эдгар Л. Милфорд, Джулиан Л. Сейфтер (Barry At . Brenner , Edgar L . Milford , Julian L . Seifter )

Затруднение оттока мочи, сопровождающееся стазом и увеличением давления в мочевых путях, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно исчезают. Однако длительная обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить риск местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диагностика и быстрое проведение адекватного лечения будут способствовать устранению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и восстановлению функции мочевых путей.

Этиология. Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений, не связанных с фиксированной окклюзией в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую обструкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чашечек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего препятствие оттоку мочи локализуется в естественных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада происходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение мочеточника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидронефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как правило, наблюдаются двусторонние изменения.

У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выраженное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Последний порок развития является самой распространенной причиной развития двустороннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфункция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной стриктуре мочеиспускательного канала, стенозу наружного отверстия мочеиспускательного канала или сужению шейки мочевого пузыря. У взрослых обструкция мочевых путей бывает обусловлена главным образом приобретенными дефектами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала. К развитию скрытого одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке. Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате внешних по отношению к мочевым путям опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных Процессов, одним из которых является болезнь Ормонда - процесс неясной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников. Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лекарственный препарат метисергид для облегчения болей при мигрени, следует отличать от других, связанных с изменениями в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.

Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в результате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везико-уретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везико-уретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в отсутствие инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроизвольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или рецидивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение антимикробной терапии.

Клинические признаки. Появление болей - это тот симптом, который чаще всего вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей больше влияет скорость растяжения, а не степень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем, вызывает мучительные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медленно развивающиеся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, служат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходимости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем поражении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция возможна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией. Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведения о почечнокаменной болезни, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обследовать для выявления обструкции мочевых путей.

Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровождают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в результате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно представляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета. Нарушения транспорта хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон ведут к уменьшению гипертоничности мозгового вещества почек и, следовательно, к нарушению концентрационной способности их. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не уменьшением объема выводимой мочи. В действительности большие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда должны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания замечаются истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения мочевого пузыря).

Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азотемии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к другим расстройствам функции почек, включая приобретенный дистальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Морфологические изменения, сопровождающие эти нарушения функции канальцев, характеризуются обширным тубулоинтерстициальным поражением почек и появляются в ранней стадии обструктивных нарушений. Сначала развивается отек интерстиция и его инфильтрация воспалительными одноядерными клетками, затем - фиброз интерстиция; сморщивание и атрофия сосочков и мозгового вещества, предшествующие развитию таких же процессов в корковом веществе почек.

Возможность обструкции мочевых путей всегда следует рассмотреть у больных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной болезнью. Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кристаллов, особенно кристаллов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). При остром и подостром течении односторонней обструкции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышенного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при других заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии. Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, вероятно, является вторичной по отношению к повышенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.

Диагностика. В анамнезе часто имеются упоминания о жалобах на затрудненное мочеиспускание, боли, инфекционные заболевания или колебания объема выводимой мочи. При пальпации и перкуссии живота часто можно получить данные, свидетельствующие об увеличении размеров почки и растяжении мочевого пузыря. Путем тщательного ректального обследования можно выявить увеличение или бугристость предстательной железы, нарушение тонуса сфинктера прямой кишки или наличие объемных образований в прямой кишке или в полости малого таза. Следует обследовать половой член с целью выявления признаков стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала или фимоза. У женщин поражения влагалища, матки и прямой кишки, ответственные за обструкцию мочевых путей, обычно выявляются при осмотре и пальпации.

Исследуя мочу и осадок мочи, можно выявить гематурию, пиурию и бактериурию. Однако патологические элементы в осадке мочи часто отсутствуют даже тогда, когда обструкция мочевых путей вызывает развитие азотемии и обширные поражения структуры почек. Чтобы выявить наличие нефрокальциноза или непроницаемого для рентгеновских лучей камня на любом уровне собирательной системы, следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки их размеров, а также для определения состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Если размеры этих структур в пределах нормы, можно исключить функционально значимую обструкцию мочевых путей при дифференциальной диагностике. Ультразвуковое исследование поможет также выявить образования в полости малого таза, служащие причиной обструкции.

Внутривенную урографию часто проводят в тех случаях, если при ультразвуковом исследовании были выявлены обструктивные изменения. Если у больного нет азотемии, то введение стандартной дозы рентгеноконтрастного вещества обычно обеспечивает получение адекватной информации. Однако при наличии у больной почечной недостаточности для надлежащего исследования почек обычно требуется проведения пиелографии с нефротомографией с использованием высоких доз рентгеноконтрастного вещества (капельное вливание). Если имеется обструкция, изображение на нефрограмме часто появляется не сразу, а структуры выглядят более плотными, чем на изображении при отсутствии обструкции (более медленный ток жидкости в канальцах приводит к повышению реабсорбции воды нефронами и более высокой концентрации рентгеноконтрастного вещества внутри канальцев). Почка, пораженная острым обструктивным процессом, обычно слегка увеличена, чашечки, лоханки и мочеточники выше места обструкции расширены. Однако мочеточник не извилистый, каким он бывает при хронической обструкции. По сравнению с нефрограммой. изображение на пиелограмме может быть очень неясным, особенно если почечная лоханка сильно расширена, что приводит к разведению контрастного вещества. Рентгенографическое обследование рекомендуется продолжать до тех пор, пока не будет определено место обструкции или не будет выведено из организма рентгеноконтрастное вещество. Для того чтобы точно определить место обструкции, может потребоваться выполнение рентгеновских снимков даже через 48 ч после введения рентгеноконтрастного средства.

У больных с подозрением на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцию (функциональную или механическую) рентгенологическое обследование следует выполнить во время приступа болей, поскольку на пиелограмме, сделанной в бессимптомные периоды, обычно не бывает никаких изменений. Гидратация или вливание маннитола часто помогают спровоцировать симптоматический приступ болезни. Для диагностики везико-уретерального рефлюкса, а также обструкции шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала большую ценность имеет микционная цисто-уретрография. У больных с обструкцией на уровне мочевого пузыря или ниже его в стенке мочевого пузыря имеется утолщение, образуются трабекулы и дивертикулы. На снимках, сделанных после акта мочеиспускания, выявляется остаточная моча. Если эти рентгенологические исследования не обеспечат получение достаточной для постановки диагноза информации, то эндоскопическое визуальное исследование, проведенное урологом, часто дает возможность точно определить поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и устья мочеточников. Иногда для обнаружения возможного поражения мочеточника или почечной лоханки следует выполнить ретроградную или антеградную пиелографию. Эти диагностические исследования могут оказаться предпочтительнее внутривенной урографии у больных с азотемией, у которых плохая экскреторная функция мешает адекватной визуализации собирательной системы. Кроме того, внутривенная урография связана с риском индуцированного рентгеноконтрастным веществом поражения почек у некоторых больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и миеломной болезнью, особенно если внутривенная урография выполняется в условиях гипогидратации организма. По этим причинам ретроградная и антеградная пиелография часто может иметь преимущества перед внутривенными исследованиями при диагностике у больных с азотемией. При ретроградном исследовании выполняется катетеризация пораженного мочеточника под цистоскопическим контролем, в то время как при анте-градном исследовании катетер вводят непосредственно в почечную лоханку посредством чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым или флюороскопическим контролем. Несмотря на то что анте-градное исследование имеет дополнительное преимущество, обеспечивая немедленную и уверенную декомпрессию при одностороннем обструктивном поражении, многие урологи сначала предпринимают ретроградное исследование, а к антеградному методу прибегают только в случае безуспешного ретроградного введения катетера или если имеются противопоказания для выполнения цистоскопии или общего обезболивания у данного больного.

Лечение и прогноз. У больного с любой формой обструкции мочевых путей, осложненной инфекционным заболеванием, необходимо как можно скорее устранить причину затруднения оттока мочи, чтобы предотвратить развитие генерализованного сепсиса и прогрессирующего повреждения почек. В качестве временной меры, в зависимости от места обструкции, успешного дренирования мочи часто оказывается возможным достичь посредством нефростомии, уретеростомии или катетеризации мочеточника, мочеиспускательного канала или введения катетера через прокол в надлобковой области. Если инфекционного заболевания нет, то во многих случаях нет необходимости в немедленном хирургическом вмешательстве даже при наличии полной обструкции и анурии (благодаря возможности проведения диализа), по крайней мере до тех пор, пока не будут восстановлены до нормы кислотно-основное равновесие, водный и электролитный баланс, а также состояние сердечнососудистой системы. Тем не менее следует как можно быстрее установить место обструкции из-за возможности развития сепсиса, что вызовет необходимость немедленного урологического вмешательства. Выборочное устранение обструкции обычно рекомендуется у больных с задержкой мочи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, стойкими болями или прогрессирующим снижением функции почек. Иногда механическую обструкцию удается устранить с помощью лучевой терапии в случае ретроперитонеальной лимфомы. Кроме того, частое мочеиспускание и одновременное применение больным холинергических лекарственных средств помогут снизить тяжесть функциональной обструкции, связанной с нейрогенным мочевым пузырем.

В том случае, если обструкцию удалось устранить, прогноз относительно восстановления функции почки будет зависеть главным образом от того, развилось или нет необратимое повреждение почки. Если устранить обструкцию не удается, состояние больного будет зависеть главным образом от характера обструкции - полная она или частичная, односторонняя или двусторонняя, а также от того, имеется ли у больного сопутствующее инфекционное поражение мочевых путей. Полная обструкция и инфекция мочевых путей могут вызвать тотальную деструкцию почки в течение нескольких дней. Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что при устранении полной обструкции, наблюдающейся в течение 1 и 2 нед, скорость клубочковой фильтрации восстанавливается соответственно до 60 и 30% от ее нормального уровня; после устранения обструкции, длившейся 8 нед, восстановления не происходит. Тем не менее, если нет четких признаков необратимости повреждений, следует сделать все возможное, чтобы способствовать осуществлению декомпрессии мочевых путей в надежде хотя бы на частичное восстановление функции почек.

Для тех больных, которым проводят цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, предпочитаемым в настоящее время способом отведения мочи считают создание искусственного мочевого пузыря из участка подвздошной кишки. При доброкачественном течении болезни созданием искусственного мочевого пузыря из участка сигмовидной кишки можно добиться того, что мочеточниковый рефлюкс и вторичная по отношению к нему хроническая почечная недостаточность будут менее выраженными. Эти способы предпочтительнее уретеросигмоидостомии - процедуры, осложняющейся высокой частотой случаев обструкции мочеточников, рефлюксом, гипокалиемическим метаболическим ацидозом, пиелонефритом и опухолями, образующимися на мочеточниковом конце анастомоза.

Постобструктивный диурез. Устранение двусторонней (но не односторонней) полной обструкции мочевых путей обычно приводит к постобструктивному диурезу, характеризующемуся полиурией, которая может быть весьма значительной. Моча при этом гипотонична и содержит большое количество хлорида натрия. Натрийурез обусловлен, по крайней мере отчасти, экскрецией накопленной в организме мочевины, которая действует как плохо реабсорбируемое растворенное вещество и уменьшает реабсорбцию соли и воды в канальцах (осмотический диурез). Весьма вероятно, что дополнительный вклад в снижение суммарной реабсорбции хлорида натрия вносит увеличение внутри-канальцевого давления, особенно в дистальных отделах нефрона. Было высказано предположение о том, что во время вызванной обструкцией уремии накапливаются другие натрийуретические факторы (помимо мочевины), которые угнетают реабсорбцию соли и воды в канальцах после восстановления тока мочи. У большинства больных этот диурез физиологичен и приводит к надлежащей экскреции избытков соли и воды, задержанных в организме во время нарушения оттока мочи. Когда объем внеклеточной жидкости и ее состав нормализуются, диурез снижается самопроизвольно. Поэтому возмещение происходящих с мочой потерь должно служить только целям предотвращения гиповолемии, гипотензии или нарушения концентраций электролитов в сыворотке крови. Наблюдаемый в постобструктивном периоде диурез иногда вызывается или поддерживается ятрогенным увеличением объема внеклеточной жидкости, вызванным внутривенным введением избыточных количеств жидкостей. Избежать этого осложнения обычно удается, если проследить за тем, чтобы объем вводимой в организм жидкости составлял не более двух третей жидкости, теряемой с мочой. Однако у некоторых больных после устранения обструкции могут произойти столь тяжелые потери соли и воды с мочой, что они могут привести к глубокой гипогидратации и сосудистому коллапсу. Выраженный диурез у этих больных, возможно, является следствием нарушения реабсорбционной функции канальцев. Соответствующее лечение таких больных включает в себя внутривенное введение больших количеств сольсодержащих растворов для возмещения потерь натрия и воды.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Обструкция мочевыводящих путей – это такое заболевание, которое возникает при наличии препятствий оттоку мочи, что приводит к развитию серьезных патологий. Код патологи по МКБ 10 - N 39,0. Обструкция может развиваться на разных органах мочевыводящей системы и нуждается в скорейшем вмешательстве. Чаще встречается у женщин и пожилых мужчин.

Обструкция мочевыводящей системы имеет различные виды, исходя из поражения разных органов. Основные из них с этиологическими факторами заболевания представлены ниже.

Мочеточник

Обструктивный процесс мочеточника является наиболее распространенным видом, провоцирующим повышенное давление в лоханке и чашечке почек. Представлен полной или частичной закупоркой области, соединяющей мочевой пузырь и почки, что вызывает затруднение оттока мочи. Причина кроется в аномальном сужении мочевыводящих путей в следствие механического повреждения или воспалительного процесса.

На начальной стадии развития заболевание протекает без симптомов. Иногда выявить его можно по следующим признакам:

дискомфорт в нижней части живота;
повышение температуры тела;
повышение АД;
легкая степень нарушения выделения мочи;
боль в спине, пояснице.

С развитием заболевания симптоматика усиливается, к общим симптомам добавляется дизурия, яркие боли, частые и ложные позывы к мочеиспусканию.

Мочеиспускательный канал

Обструкция мочеиспускательного канала может быть врожденной и приобретенной патологией, чаще встречается у мужчин. Сужение уретральных стентов происходит в результате травм, падений, ударов, ожогов, прохождения крупного камня. Патология может развиться в следствие неквалифицированных манипуляций урологического характера, инфекционных заболеваний. Непроходимость может развиться на фоне другой патологии, нарушающей кровообращение: сахарного диабета, ишемии сердца, артериальной гипертензии.

Интересно знать. Обструкция мочеиспускательного канала обычно носит приобретенный характер, патология врожденного вида встречается в 2 %.

Непроходимость мочеиспускательного канала можно выявить по следующей симптоматике:

затруднение продвижения мочи по уретральному каналу. Больной ощущает дискомфорт в начале и во время процесса мочеиспускания;
болевые ощущения во время акта опорожнения, отдающие в низ живота;
отсутствие чувства опустошения мочевого пузыря. Больной чувствует желание посетить туалет после совершения акта мочеиспускания;
подтекание мочи во время чихания, кашля, смеха;
капельное выделение мочи;
кровяные сгустки в моче;
импотенция;
раздвоенная струя мочи.

Шейка мочевого пузыря

Обструкция шейки мочевого пузыря обычно имеет врожденный характер на фоне уретероцеле или патологического сужения. Данное состояние затрудняет отток мочи, вызывая дискомфорт, боли, повышенное давление на обе почки. Причина патологии кроется в доброкачественных и злокачественных опухолях, расположенных в соседних органах, аденоме простаты, МКБ.

В результате снижения мышечной функции затрудняется процесс мочеиспускания. Распознать патологию можно по острой боли, отдающей в нижнюю часть живота и половые органы.

Врожденная патология

У детей обструктивная патология обычно бывает врожденной. Она определяется у плода с помощью УЗИ. После рождения у ребенка в ходе ультразвуковой диагностики признаки обструкции не определяются. Это связано с повышенным диурезом во время внутриутробного развития.

У новорожденных патология определяется при пальпации объемного образования брюшной полости. В первые сутки они не могут самостоятельно совершить акт мочеиспускания.

Важно! Тревожным сигналом является слабый ток мочи у мальчиков.

Врожденная патология диагностируется при пороках, приводящих к сужению соединения между мочеточником и лоханкой, неправильном расположении мочеточника и его задних клапанов, что вызывает двусторонний . Также отклонение может возникать при сбое функционирования мочевого пузыря, сужении мочеиспускательного канала.

Развитие этих проблем происходит на фоне:

уретероцеле;
врожденной кисты;
гидронефроза;
синдрома Игла-Баррета, характеризующегося ослаблением мышц брюшной полости, аномалией мочевыводящих путей.

Симптоматика

Обычно развитие обструкции мочевыводящих путей проходит без явной симптоматики. Первые неприятные ощущения проявляются при уже необратимом воспалительном процессе. Интенсивность клинической картины напрямую связана с областью локализации, видом, степенью обструктивного процесса.

Основными признаками болезни являются:

ложный позыв к мочеиспусканию;
почечные резкие боли, которые развиваются из-за закупорки мочевыводящего канала конкрементами;
повышение температуры тела;
наличие гнойных, кровяных включений в моче;
появление тошноты, диареи, рвоты.

Диагностика

При появлении боли в области поясницы и нижней части живота необходимо обратиться к урологу.

После беседы с больным он должен дать направление на такие виды обследований:

УЗИ брюшной полости. Оценивается функционирование почек, мочевого пузыря. Диагностика является результативной в определении мочекаменной болезни, полипов, вызывающих обструкцию.
УЗИ малого таза: оценивает работу половых органов.
ОАК: определяет наличие воспалительного процесса.
ОАМ: обнаруживает наличие лейкоцитов, эритроцитов, белка, что позволяет определить состояние почек.
Цистоскопия: проводит диагностику мочевого пузыря. Для проведения используется специальный аппарат - цистоскоп. Проходит под наркозом.
КТ: выявляет наличие камней, опухолевого образования. Для получения наиболее точных результатов процедура проводится путем контрастирования.
Экскреторная урография. Во время процедуры в кровеносную систему пациента вводятся контрастные компоненты, производится рентгеновский снимок, позволяющий определить наличие и четкое расположение участков с обструкцией.
Катетеризация мочевого пузыря. С ее помощью можно не только провести диагностирование, но и терапию. Необходимость в данном методе увеличивается, когда нужно обеспечить принудительный отток жидкости.

Лечение

Терапевтические действия при обструктивном процессе мочевыводящих путей позволяют устранить первопричину, которая вызвала развитие патологии. Если произошло сужение на фоне проблем с простатой или опухоли, назначаются гормональные средства. Медикаментозное лечение требуется при нарушенном функционировании мочевыводящей системы.

Во избежание потенциально опасного давления на почки избыточной жидкостью проводится катетеризация, после чего врач прописывает курс антибиотиков. Это позволит не допустить развитие инфекции.

Оперативное лечение при ОМП проводится для удаления полипов, рубцов, опухолей, которые препятствуют свободному отхождению мочи.

Необходимость в операции возникает, если диагностированы:

почечная недостаточность;
частые инфекционные процессы мочевыводящих путей.

При острой почечной недостаточности необходимо удаление больной почки. В некоторых случаях может потребоваться лучевая терапия. Она дает лучший эффект, чем консервативное лечение. Данный метод нашел свое применение при пораженных лимфатических узлах забрюшинного пространства, лимфогранулематозе.

Последствия

В результате несвоевременно начатого лечения развивается патологический процесс почек. Это вызывает цистит, абсцесс, сепсис, пиелонефрит, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Наибольшую угрозу представляет почечная недостаточность, гиперплазия, метаплазия.

Если своевременно начать лечение и следовать рекомендациям специалиста, можно рассчитывать на благоприятный исход. Обструктивные процессы корректируются путем проведения терапии, после чего налаживается естественный отток мочи. Это позволяет избежать появления необратимых последствий.

Не полностью вышедшая урина накапливается в почках и мочеполовых органах, что приводит к обструкции мочеточника.

Различные факторы могут стать причиной возникновения данного заболевания.

Заболевание необходимо своевременно устранить, иначе по истечению определенного времени появятся осложнения, сопровождающиеся болезненными ощущениями с возможным летальным исходом.

Основная информация

Основной функцией системы мочевыводящих путей является выведение продуктов обмена и накопившейся в организме жидкости. Это в частности касается именно мочеточников.

В нормальном состоянии процесс мочеиспускания проходит по двум трубам.

При постановлении диагноза обструкции мочеточника определяют возникшее препятствие для оттока урины, и она скапливается в организме.

Места локализации болезни

Приобретенная патология, может поражать некоторые органы мочеполовой системы. Рассмотрим основные из них.

Это наиболее распространенный вид заболевания, которое провоцирует повышение давления в . Вследствие такой обструкции может развиться недостаточность почек и . Врожденную патологию обструкции мочеточника можно определить:

по стенозу сегментов в мочеточнике;
по ретрокавальному мочеточнику;

Приобретенная обструкция может быть вызвана:

или органов, размещенных рядом с ним;
, которое вызывает отек и утолщение стенок;
передвижением камней из ;
отложениями уратных кристаллов;
давлением матки во время беременности;
давлением маточной опухолью;
аортной аневризмой;
ненамеренной перевязкой мочеточника при оперативном вмешательстве на органах таза, а также рядом других случаев.

Шейка мочевого пузыря

При обструкции этого органа отток урины из мочевого пузыря ухудшается, также отмечается повышение давления на почках. Патология возникает в результате таких врожденных аномалий:

уретероцеле;
обструкции в шейке мочевого пузыря.

Патологию обструкция шейки мочевого пузыря можно обнаружить при выявлении у больного:

аденому предстаты;
доброкачественную или злокачественную опухоль, поразившую мочевой пузырь или соседние органы;
конкрементов в мочевом пузыре.

Мочеиспускательный канал

Патология в этом органе может быть врожденной. В этом случае выявляют такие пороки:

перекрытие задней и передней части мочеиспускательного канала клапанами;
стриктуру уретры;
стеноз.

Развитие обструкции мочевыводящих путей может быть связано с такими заболеваниями:

, образовавшимися вследствие протекания воспалительного процесса в мочеиспускательном канале;
попаданием почечных камней и конкрементов мочевого пузыря в урину;
следствиями травматических случаев;
опухолью уретры;
фимозом приобретенным.

Врожденная паталогия

Патологию диагностируют при следующих пороках:

Удвоенном мочеточнике . Это самая распространенная форма, при которой 2 мочеточника отходят от одной почки. Нормальная работа обоих мочеточников крайне редка, практически всегда происходит недоразвитие одного из них. При нормальном функционировании обоих органов жидкость возвращается в мочеточник, травмируя почку.
Обструкции в лоханочно-мочеточниковой части . В этом случае местом скапливания жидкости становится мочеточник почечной лоханки. Для этой патологии характерен застой урины, который провоцирует увеличение и расширение почки. Этот порок может быть врожденным, или диагностироваться у детей. Лечение должно быть своевременным, в противном случае заболевание приведет к дисфункции органа.
Закупорке пузырно-мочеточниковой части . Жидкость скапливается в месте, где мочеточник соединяется с мочевым пузырем. Для этой патологии характерно развитие воспаления во время забрасывания урины в почки.
Уретероцеле . Возникшая грыжа или киста производит удавливающее действие на стенки органа, что вызывает сужение просвета мочеточника. Местом локализации данной патологии часто является область рядом с мочевым пузырем, и, как следствие, урина забрасывается обратно в почку.

Признаки заболевания

Боль в боку - главный симптом обструкции мочеточника. Накопленная урина, надавливая на элементы чашечно-лоханного сегмента, приводит к их растяжению и вызывает болевые ощущения.

При постепенном развитии стеноза организм адаптируется к изменениям. Дополнительная нагрузка ложится на здоровую почку, а пораженный орган в конечном итоге не выполняет свою функцию. В это время наблюдается:

затруднительное начало и сам процесс мочеиспускания;
повышенное артериальное давление;
отсутствие урины.

Если в организме проявляются такие признаки, следует немедленно обратиться к доктору, который проведет полное обследование и назначит необходимое лечение.

Методы диагностики

Если подозревается обструкция мочеточника, доктор определит заболевание с помощью некоторых обследований с помощью вещества с рентгеноконтрастным эффектом:

введение его в вену для выполнения снимков мочевыводящих органов (внутривенная или выделительная );
введение его в мочевой пузырь через уретру (микционная цистоуретрография);
введение его в вену с добавлением радиоактивных изотопов в небольшом количестве (сцинтиграфия почек).

Заболевание также можно обнаружить с помощью:

исследования мочи и крови;
УЗИ органов, расположенных в забрюшинной полости;
компьютерной томографии;
магнитно резонансной терапии.

На основе проведенного комплекса исследований врач назначает требуемое лечение.

Способы терапии

Лечение обструкции мочеточника должно быть направлено в первую очередь на восстановление нормального оттока мочи, а потом устранение симптомов обструкции.

Степень развития заболевания и осложнения влияют на выбор метода терапии.

Если определена острая форма патологии, больному проводят ряд мероприятий, которые обеспечат вывод урины из организма больного, вот три вида проводимых процедур:

Оно может проводиться в виде:

пиелопластики;
частичной ;
уретерэктомии;
реимплантации внутреннего органа;
трансуретероуретеростомии.

Операции проводятся несколькими способами. Это может быть открытый, лапароскопический или роботизированный метод. Его выбирают в зависимости от состояния больного.

Оперативные вмешательства отличаются между собой по длительности послеоперационного восстановительного периода больного.

Только в компетенции лечащего врача назначение требуемого лечения, исходя из результатов анализов и комплексных исследований.

Медикаментозную терапию могут назначить, как перед операцией, так и после. Обычно . Но если мочевые пути поразила инфекция, доктор может продлить лечение антибактериальной терапией, выписав больному дополнительно лекарства.

Прогнозы

Для острой формы патологии при своевременном лечении исход может быть благоприятный.

Хронические воспаления могут привести к метаплазии и гиперплазии, которые являются пред раковыми состояниями.

Многие виды обструкции можно откорректировать, но позднее обращение за медицинской помощью, может привести к возникновению необратимых повреждений почки.

Своевременное выведение мочи является одним из важных элементов нормальной жизнедеятельности. С мочой из организма удаляются продукты переработки и распада, избыточная жидкость. Любые затруднения с оттоком урины оборачиваются тяжелыми болезнями. Инфравезикальная обструкция – один из недугов, нарушающих механизм мочеоттока.

Инфравезикальная обструкция мочевого пузыря

Моча не выделяется постоянно. В полом мышечном органе – мочевом пузыре, некоторый объем ее накапливается, а затем выводится. В среднем он составляет 300 мл, хотя мочевик в состоянии удержать до 700 мл жидкости.

Поток мочи регулируется круговыми мышцами – сфинктерами, и детрузором мочевого пузыря. Накопившаяся жидкость оказывает давление на стенки органа. Они растягиваются, а рецепторы в мышечном слое передают сигнал в головной мозг. В результате появляется позыв к мочеиспусканию.

Нормальный вывод урины обеспечивается согласованной работой мочевика и сфинктеров. При опорожнении сфинктер расслабляется, перестает перекрывать канал. Мышцы мочевого пузыря, наоборот, сокращаются и формируют поток урины. В процессе участвуют и другие мышцы, но их роль не столь существенна.

Нарушение этого механизма возможно по самым разным причинам и разными способами. Так, инфравезикальная обструкция предполагает некоторое препятствие оттоку жидкости на уровне шейки мочевика или уретры.

Причиной могут выступать и в рожденные аномалии, и гипертрофия, и прочие факторы. Все они приводят к нарушению нормального вывода урины, а то и к полной задержке.

В большинстве случаев причиной обструкции выступают аномалии развития органа. Поэтому такое заболевание намного чаще наблюдается у детей, причем иногда с рождения. Мальчики болеют им намного чаще, поскольку у девочек в силу анатомического строения меньше причин для формирования инфравезикальной обструкции. У мужчин и женщин патология встречается крайне редко.

Затруднения с выводом урины приводят к растяжению мочевого пузыря, к атонии и . Кроме того, не выведенные остатки мочи являются прекрасной средой для размножения бактерий, что провоцирует развитие множества инфекционных недугов.

Причины

Чаще всего недуг возникает в результате врожденных аномалий. К наиболее распространенным относят склероз шейки мочевого пузыря и врожденные клапаны, однако имеются и другие патологии, приводящие к тому же результату.

Склероз шейки – врожденная контрактура или болезнь Мариона. Выражается как развитие фиброзного кольца в мышечном слое шейки и в под слизистой. В отличие от мышечной, фиброзная ткань не обладает эластичностью, соответственно, не обеспечивает правильную работу сфинктера. У более старших детей болезнь сопровождается хроническим воспалением. Контрактура сопровождается нарушениями в оттоке урины, парадоксальной , нарушениями в работе почек вплоть до почечной недостаточности. Лечение требует хирургического вмешательства.

Гипертрофия семенного бугорка – чрезмерное разрастание всех элементов семенного бугорка. Последний оказывать механическое давление на шейку или уретру и препятствует нормальному оттоку мочи. Признаки совпадают с картиной при . У мальчиков подросткового возраста и старше наблюдается также болезненность при эрекции. Лечение состоит в операционном вмешательстве.

Врожденные сужения уретры – наблюдаются в дистальном отделе мочеиспускательного канала. При этом в проксимальной части уретра расширена. У девочек диагностика такого недуга должна сопровождаться тщательной проверкой, так как по симптомам болезнь близка к стенозу уретры, а сами признаки заболевания довольно размыты. Кроме того, из-за строения женской уретры диагностика такого недуга затруднена. Лечение сводится к мочеиспускательного канала.

Врожденные клапаны – аномалия довольно редкая. У мальчиков появляется в соотношении как 1:50 тыс, у девочек встречается исключительно редко. Суть ее сводится к формированию перепонок в уретре у детей, покрытых слизистой оболочкой. Различают 3 типа перепонок: чашеобразные, воронкообразные и в виде диафрагмы, размещенной поперек канала.

Вне зависимости от вида симптомы болезни одинаковы: затруднения с оттоком, болезненность, сложности с полным опорожнением мочевика и так далее.

Удвоение мочеиспускательного канала –возможен только у мальчиков. Двойная уретра имеет самые разные формы: от дополнительного канала, выходящего на головке или на стволе члена, до слепых ходов, расположенных параллельно действующему каналу.

Дивертикул уретры – выпячивание задних стенок канала, образующее своего рода мешковидную емкость. В дивертикуле задерживается моча, которая выводится из мочевика обычным способом. Если нажать на дивертикул – он прощупывается через прямую кишку, он опорожняется, и по уретре вытекают моча или гной. Застойные явления в дивертикуле приводят не только к болезненности мочеиспускания, но и инфицированию, появлению камней, абсцессам. Дивертикул иссекается во время операции.

Врожденная облитерация канала – моча выделяется через врожденный свищ. Встречается крайне редко и, как правило, комбинируется с другими аномалиями, несовместимыми с жизнью. Диагностирует по отсутствию мочи у новорожденного в течение 2 суток. Для лечения проводится цистотомия.

Проявления

Если недуг не связан с резко выраженными аномалиями, наличие которых довольно быстро устанавливают у новорожденных, то диагностируется он по следующим признакам:

учащение позывов;
периодическое недержание, ;
боли и дискомфорт при опорожнении мочевого пузыря;
неполное освобождение мочевика, вплоть до того, что мочеиспускание возможно лишь при механическом нажатии на орган;
отсутствие напора – струя слабая, прерывистая.

Такие признаки присущи довольно многим недугам мочеполовой сферы, что сильно затрудняет диагностику. В большинстве случаев установить инфравезикальную обструкцию можно только после тщательного аппаратного обследования.

Болезнь развивается поэтапно. Причем этапы связаны не с механической причиной – клапаны, склероз шейки, а с теми изменениями,которые они вызывают в мочевом пузыре:

на 1 стадии поражается только мышечная оболочка мочевика, но еще не теряется тонус. В таком состоянии мочеиспускание лишь слегка затруднено, но не сопровождается болями, а мочевик опорожняется полностью;
на 2 стадии тонус органа падает, так как стенки его чрезмерно растягиваются. То есть, мочевик уже не может сократиться в достаточной степени, чтобы опорожниться. Струя урины становится слабой, прерывается, не удается полностью опустошить мочевой пузырь, что приводит к застою урины и инфицированию;
на 3 стадии наступает атония. Мочевой пузырь теряет способность сокращению, что практически блокирует мочевыведение. При этом может наблюдаться самопроизвольное неконтролируемое выведение жидкости.

Необходимые обследования

Диагностика требуется дифференциальная, так как точно установить истинную причину нарушений сложно.

Сбор анамнеза – необходимо собрать как можно более точные сведения с указанием времени появления того или иного признака. Как правило, это сложно сделать, поскольку маленькие пациенты слабо ориентируются во времени.
Физикальное обследование – в некоторых случаях осмотр и прощупывание могут дать предварительные результаты. Например, дивертикул прощупывается как тестообразная опухоль, опорожняющаяся при надавливании.

Лабораторные исследования включают:

общий анализ крови – недуг сопровождается повышенным количеством лейкоцитов в крови, ускоренным СОЭ;
биохимический анализ крови – отмечается повышение уровня креатинина и мочевины в крови, увеличивается концентрация ионов кальция, натрия, калия;
общий анализ мочи – обычно наблюдаются признаки , в моче находятсялейкоциты, эритроциты;
иммуноферментный анализ крови – отмечается повышение паратгормонов.

Основой диагностики при инфравезикальной обструкции являются инструментальные методы:

и почек – позволяет установить степень повреждения органов. При обструкции наблюдается утолщение детрузора, остатки мочи, контуры мочевого пузыря становятся нечеткими. Зачастую недуг сопровождается циститом, а при длительном течении – пиелонефритом;
допплерография почечных сосудов – при обструкции кровоток нарушен и по характеру нарушения можно определить причину;
– при введении контрастного вещества мочевой пузырь и почки изучаются с помощью рентгена. При контрактуре шейки, например, обследуют место сужения шейки и оценивают скорость перемещения жидкости. При врожденных клапанах определяется расширение канала выше места формирования клапанов;
цистоуретрография – состояние органов исследуют оптическим прибором. При этом обнаруживают приподнятость дна, признаки нейрогенной дисфункции мочевика, расширение задней части уретры, трабекулярность стенок мочевика и так далее;
урофлоуметрия – изучает скорость и объем потока урины во время мочеиспускания. Несмотря на простоту это довольно информационный метод, так как по характеру прерывистости струи и наполненности можно установить характер препятствия;
при необходимости назначают гистологические исследования, особенно детям постарше, чтобы исключить или определить дополнительные воспалительные процессы.

Лечение

Первой задачей при обструкции является обеспечение нормального оттока мочи. В зависимости от характера недуга и степени его развития применяют нефростомию, уретростомию, кластеризацию мочевика и мочеточника.

Затем лечат инфекционные или воспалительные заболевания. Очень редко недуг не сопровождается хотя бы воспалением. После подавления инфекции проводится плановая операция.

Хирургическая операция – единственный способ лечения инфравезикальной обструкции. Характер операции зависит от типа недуга:

при врожденном склерозе шейки назначают продольное рассечение шейки и последующее сшивание уретры – У-образнаяпластика. Получила распространение также трансуретральная резекция шейки;
врожденные клапаны удаляют с помощью трансуретральной резекции;
гипертрофия семенного бугорка предполагает эндоуретральную резекцию;
если облитерация канала врожденная, то проводят цистостомию – рассечение мочевика по передней стенке. Если зоны не слишком велики, то иссекают и сшивают части уретры с тем, чтобы восстановить нормальный отток мочи;
при врожденном сужении уретры лечение определяется степенью сужения. Если симптом не приводит к потери тонуса в мочевом пузыре, осуществляют бужирование уретры – введение расширяющего приспособления в мочеиспускательный канал. При стенозе предпринимают рассечение наружного отверстия уретры;
удвоение канала требует радикальных мер: дополнительный ход иссекается;
врожденный дивертикул удаляется хирургическим путем сразу после установки диагноза;
также удалению подлежат кисты уретры, любые аномальные изменения.

В отдельных случаях, например, при компрессии мочевого канала пытаются излечить болезнь медикаментозным путем – с помощью М-холиностимуляторов.

Профилактика

В большинстве случаев обструкция вызвана аномалиями развития. Соответственно, невозможно предпринять какие-либо профилактически меры при таком заболевании.

Осложнения

Инфравезикальная обструкция – заболевание весьма опасное. Во-первых, лечить его можно только хирургическим путем, что исключает варианты самоизлечения. Во-вторых, затруднения с мочеиспусканием оборачиваются появлением очень тяжелых последствий:

препятствие оттоку мочи поначалу приводит к гипертрофии мышечной оболочки мочевого пузыря, так как орган пытается сокращаться сильнее, чтобы вытолкнуть урину;
на более поздних сроках невозможность выполнять свои функции вызывает гипотонию и атонию мочевика. В результате теряется сама способность к опорожнению;
развивается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
застой мочи приводит к появлению самых разных инфекционных заболеваний;
из-за патологического состояния мочевика развиваются мочеточниковый рефлюкс, что вызывает хронический пиелонефрит, хронический цистит, почечную недостаточность.

Инфравезикальная обструкция – тяжелый и опасный недуг. Чаще всего наблюдается у детей, поскольку причиной его обычно выступают аномалии развития. Лечение возможно только с помощью хирургического вмешательства.
На видео о причинах, лечении и последствиях инфравезикальной обструкции у детей:

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью