Консервативные методы лечения жкб. Консервативное лечение жкб Консервативные методы лечения желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из наиболее важных проблем современной хирургии. В настоящее время ЖКБ по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 40 % населения различного возраста. А в конце XX – начале XXI века прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости ЖКБ. Несмотря на разработку методов консервативной терапии, основным методом лечения ЖКБ, острого калькулезного холецистита является холецистэктомия. Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 110 тыс. холецистэктомий в год, в США – в 6–7 раз больше (около 700 тыс.), в Великобритании – 45 тыс. в год, во Франции – 70 тыс. в год. Однако существует определенная неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями лечения ЖКБ, что, в свою очередь, требует дальнейшего совершенствования алгоритмов диагностики, предоперационной подготовки и тактики хирургического лечения данной категории больных.

желчнокаменная болезнь

острый калькулезный холецистит

предоперационная подготовка

тактика хирургического лечения

холецистэктомия

1. Бурков С.Г., Гребнев А.Л. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные // Клиническая медицина. – 1994. – Т. 72, № 3. – С. 59–62.

2. Ветшев П.С., Шпаченко Ф.А. Холецистэктомия и качество жизни оперированных больных // Медицинская помощь. – 2004. – № 5. – С. 30–35.

3. Голочевская В.С., Геня Л.П. Консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот // Клиническая медицина. – 1992. – Т. 70; № 7/8. – С. 60–63.

4. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Механизмы образования желчных камней // Хирургия. – 1979. – № 4. – С. 107–110.

5. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом // Анналы хирургии. – 2006. – № 3. – С. 34–38.

6. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Мининвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. – 2003. – № 6. – С. 68–74.

7. Жуков Б.Н., Борисов А.И. Острые хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в гериатрии. – Самара: Самарский дом печати, 2002. – 221 с.

8. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2002. – № 4. – С. 1–4.

9. Использование мини-доступа в хирургии желчнокаменной болезни / С.К.Хохлов, Ю.Е. Иванишкевич, А.В. Крывуля // «Хирургия-2004»: материалы 5-го Российского научного форума. – М., 2004. – С. 197.

10. Колпаков Н.А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1993. – 20 с.

11. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений / И.И. Затевахин, С.А. Афендулов, М.Ш. Цициашвили и др. // Анналы хирургии. – 1997. – № 2. –С. 48–51.

12. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом / А.Д. Мясников, А.И. Бежин, А.А. Бондарев, А.А. Пономаренко // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 6. – С. 20–24.

13. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым калькулезным холециститом / А.Н. Токин, А.А. Чистяков, Л.А. Мамалыгина и др. // Хирургия. – 2008. – № 11. – С. 26–30.

14. Магомедов А.З. Сочетанные оперативные вмешательства при заболеваниях печени и желчевыводящих путей // Хирургия. – 1997. – № 8. – С. 50–52.

15. Мансуров Х.Х. О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза // Клиническая медицина. – 1991. – № 9. – С. 17–20.

16. Опыт лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста / А.А. Чумаков, С.В. Козлов, А.В. Плюта и др. // Клиническая геронтология. – 2008. – № 4. – С. 67–70.

17. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. – М.: ВЕДИ, 2003. – 128 с.

18. Половая дифференцировка функций печени / В.Б. Розен, Г.Д. Матарадзе, О.В. Смирнова и др. – М.: Медицина,1991. – 336 с.

19. Причины послеоперационной летальности при остром холецистите и меры по ее снижению / А.П. Уханов, А.С. Яшина, А.И. Игнатьев, С.Р. Чахмачев // Вестник хирургии. –2008. – Т. 167; № 5. – С. 76–79.

20. Протокол 2612-го заседания Московского общества хирургов от 01.11.07 // Хирургия. – 2008. – № 9. – С. 80–82.

21. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита // Хирургия. – 2005. – № 5. – С. 32–34.

22. Распространенность холедохолитиаза по результатам анализа аутопсий и ультразвукового исследования желчевыводящей системы / В.А. Максимов, В.И. Цицеров, И.К. Каверина // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии: Сборник трудов конференции. – Смоленск, 1992. – С. 76–78.

23. Резолюция пленума правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия деструктивного холецистита» // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 2. – С. 54–55.

24. Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Лимина М.И. Острый холецистит у больных старческого возраста // Клиническая геронтология. – 2008. – № 4. – С. 57–61.

25. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите? // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 6. – С. 15–16.

26. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / В.П. Башилов, Е.И. Брехов, Ю.Я. Малов, О.Ю. Василенко // Хирургия. – 2005. – № 10. – С. 40–45.

27. Старение населения в Европейском регионе как один из важных аспектов современного развития // Материалы консультативного международного семинара МЗМП РФ. – М.,1995. –С. 120.

28. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. – 2005. – № 6. – С. 20–23.

29. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. // Хирургия. – 2002. – № 3. – С. 4–10.

30. Цацаниди К.Н. Осложнения эндоскопической ретроградной пакреатохолангиографии и их профилактика // Проблемы хирургии желчных путей: книга / А.П. Крендаль. – М., 1982. – С. 172–173.

31. Benninger J. The piezoelectric lithotripsy of gallstones. The acute- and long-term results // Dtsch. Med. Wochenschr. – 1992. – Bd.117, no. 9. – Р. 1350–1354.

32. Le statut estro-androgenigue n´est pas modifie chez les homes attaints de lithiase biliaire / G. Cohen, T. Davion, D. Capron et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 1992. –Vol. 16. – P. 299–301.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим лечение «болезни благополучия», как образно назвали желчнокаменную болезнь, является одной из наиболее важных проблем современной хирургии .

Летальность в разных возрастных группах при остром калькулезном холецистите в условиях экстренной хирургии варьирует от 1 до 50 % и более.

При плановых и отсроченных операциях, выполненных на фоне купированных острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных - не превышает 0,5-1 % .

Прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости: если в период с 1911 по 1931 г. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали лишь в 1,1 % случаев, то в 1956-1985 гг. - уже в 14,4 % .

За каждое последнее десятилетие число больных увеличивается примерно в два раза. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм .

У женщин ЖКБ встречается в 2-6 раз чаще, чем у мужчин .

Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска развития ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела , гиперлипидемия , принадлежность к женскому полу .

Увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, а у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками .

В возрасте до 25 лет камни в желчном пузыре обнаруживают у 3,1-4,8 % женщин .

Частота заболеваемости увеличивается с возрастом.

Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 110 тыс. холецистэктомий в год, в США - в 6-7 раз больше (около 700 тыс.), в Великобритании - 45 тыс. в год, во Франции - 70 тыс. в год .

Желчнокаменная болезнь - мультифакториальное и многостадийное обменное заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз).

В последние годы развиваются консервативные методы лечения ЖКБ (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия). Несмотря на малую травматичность и безопасность, эти методы малоэффективны и нерадикальны, а, следовательно, не могут заменить холецистэктомию .

«Золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни остается хирургическое лечение - холецистэктомия.

Интерес к лечению ЖКБ в последние годы ограничился узким кругом вопросов, касающихся в основном разработки и усовершенствования различных методов хирургического и консервативного лечения.

Это, однако, не изменило определенную неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями операций и методов консервативного лечения ЖКБ. В связи с чем в последние годы изучение ЖКБ предполагает, прежде всего, критический подход к отдаленным результатам хирургических вмешательств и неоперативных методов лечения, которые оказываются мало- или неэффективными .

Последние достижения клинической физиологии, биохимии и молекулярной медицины позволили в определенной степени переосмыслить существующий на протяжении многих лет взгляд на проблему ЖКБ и пути ее радикального хирургического лечения, а также некоторые вопросы этиопатогенеза, диагностики и тактики ведения больных с острым калькулезным холециститом.

Согласно Протоколу 2612-го заседания Московского общества хирургов от 01.11.07. (председатель Емельянов С.И., референт Егоров В.И.) по докладу С.Ф. Багненко и соавт. (Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург) «Стандарты оказания неотложной хирургической помощи больным с острым калькулезным холециститом (принятые Хирургическим обществом Санкт-Петербурга)» в клинической картине острого холецистита выделяют две формы:

1. Ссложненный острый холецистит;

1.1) острый холецистит, разлитой перитонит;

1.2) острый холецистит, холангит, механическая желтуха;

1.3) острый холецистит, острый панкреатит.

2. Неосложненный острый холецистит .

Острый холецистит занимает второе место в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита. Более чем в 90 % наблюдений острый холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, на остальные этиопатогенетические формы (инфекционный, ферментативный, первично-сосудистый) приходится менее 10 % .

Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу интраабдоминальных осложнений представляют гнойно-деструктивные формы (флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, гангренозный холецистит, перфоративный холецистит).

Дальнейшее совершенствование помощи этим пациентам невозможно без ранней диагностики и активизации хирургической тактики лечения именно этой категории больных.

Согласно Резолюции пленума правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия деструктивного холецистита», в условиях современного экстренного хирургического стационара целью является улучшение помощи больным острым холециститом и сокращение сроков ее оказания .

Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:

Первоочередной задачей должна стоять экспресс-диагностика обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента поступления больных в приемный покой.

Прудков М.И. и соавт. для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита выделяют 3 группы признаков: 1 - синдром обструкции желчного пузыря (пальпируемый желчный пузырь, признаки обтурационного холецистита по данным УЗИ); 2 - перитонеальный синдром (мышечный дефанс, симптом Менделя, симптом Щеткина -Блюмберга); 3 - синдром воспалительного ответа (лейкоцитоз более 10×109/л).

Вероятность выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита на основании наличия у больного одного или нескольких синдромов определяется по интегральной системе оценки.

При этом одним из главных составляющих алгоритма диагностики гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита являются сроки выявления патологического процесса в желчном пузыре. По данным Прудкова и соавт., при использовании приведенной схемы уже в приемно-диагностическом отделении диагноз деструктивной формы острого калькулезного холецистита был установлен у 63,5 % больных.

Обследование больного при поступлении должно включать: инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, электрокардиографию, рентгенография брюшной полости), лабораторные исследования (общеклинический и биохимический анализы крови, анализ мочи), консультацию терапевта (других специалистов - по показаниям) .

Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать форму воспаления.

При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция.

Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ - оперативное лечение в экстренном порядке. Операция выбора - лапароскопическая и малоинвазивная холецистэктомия, при наличии противопоказаний - холецистэктомия из лапаротомного доступа.

При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления, нецелесообразность собственно обтурационного холецистита, улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

Максимальный срок консервативного лечения при отсутствии положительного эффекта - 48-72 ч (при отсутствии появления в более ранние сроки перитонеальных симптомов).

Предоперационная подготовка, в том числе антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойных осложнений, должна быть проведена по общепринятым показаниям и в сжатые сроки.

Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого дуоденального соска должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде.

Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом дуоденальном соске, брюшной полости и т.д.

У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиться холецистэктомией и восстановлением пассажа желчи, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде.

При оценке качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность пребывания больного в стационаре и общей реабилитации больных с острым холециститом после видеолапароскопии и минидоступной операции в 2-4 раза меньше, чем после открытой операции .

Длительный анамнез заболевания ЖКБ (более 5 лет) приводит к большему снижению уровня качества жизни пациентов до операции и более длительному восстановительному периоду после проведения оперативного лечения .

Результаты лечения острого калькулезного холецистита зависят, прежде всего, от сроков обращения больных за медицинской помощью, ранней диагностики заболевания и своевременной операции.

Рецензенты:

Петрушко С.И., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., доцент, зав. кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», г. Красноярск.

Работа поступила в редакцию 29.10.2013.

Библиографическая ссылка

Винник Ю.С., Серова Е.В., Андреев Р.И., Лейман А.В., Струзик А.С. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-5. – С. 954-958;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32800 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

ижевская государственная

медицинская академия

кафедра факультетской хирургии

тема заняти: «Хирургическое лечение

желчнокаменной болезни

и ее осложнений»

(4 часа)

Учебно-методическое пособие

для студентов

Составитель:

д.м.н., профессор В.А. Ситников

Утверждено на заседании КФХ

Студенты должны приходить на занятие, изучив материалы лекции и рекомендуемую литературу по этой теме.

Перед занятием проводиться входной тестовый контроль.

Далее проводится разбор теоретических вопросов темы. Анатомия печени и желчевыводящих путей. Этиопатогенез ЖКБ. Классификация ЖКБ по Ю.М.Федорову (1984г.). Клиника и диагностика острого и хронического холецистита, холелитиаза. Рентгенологическое, УЗИ и компьютерная томография в диагностике ЖКБ и ее осложнений. Тактика хирурга при остром холецистите, механической желтухе, гнойном холангите. Методы хирургического лечения острого и хронического холецистита. Показания и техника дренирования холедоха и наложения билиодигестивных анастомозов. Консервативные методы лечения и профилактики ЖКБ.

В Заключение занятия студенты решают ситуационные задачи по теме, и проводится разбор рентгенограмм с обсуждением ответов.

Хирургическое лечение желчнокаменной

болезни и ее осложнений.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Определение, понятия. Этнология и патогенез ЖКБ. Возрастающая частота заболевания в неотложной хирургии. Социальная значимость ЖКБ в современном здравоохранении.

Классификация ЖКБ (по Дедереру 1984г.)

Латентная форма.

Диспепсическая форма.

Болевая хроническая форма.

Желчные колики, хронически рецидивирующая форма.

Прочие формы (под маской других заболеваний).

Клиническая картина печеночной колики и острого холецистита.

Классификация ЖКБ по А.А. Ильченко (2002)

1 стадия – начальная или предкаменная:

А. Густая неоднородная желчь;

Б. Формирование билиарного сладжа (микролиты, замазкообразная желчь и их сочетание).

2 стадия – формирование желчных камней:

А. По локализации (желчный пузырь, холедох, печеночные протоки);

Б. По количеству конкрементов (одиночные, множественные);

В. По составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

Г. По клиническому течению:

а) латентное течение;

б) с наличием клинических симптомов;

Болевая форма с типичными желчными коликами;

Диспепсическая форма;

Под маской других заболеваний.

3 стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;

4 стадия- осложнения.

Диагностика.

Общеклинические симптомы.

В 70-80%-«немые желчные камни».

Но могут быть неприятные ощущения в правом подреберье (тупая боль, чувство тяжести, распирания после еды), при работе в наклон, при движении, при тряской езде.

Боли иррадиируют в правое плечо, челюсть, шею, лопатку, область сердца, в спину и поясницу справа. Может быть отрыжка, горечь во рту, запоры, головные боли, раздражительность. Могут быть приступы печеночной или желчной колики с предшествующей тошнотой, рвотой. Приступы чаще ночью, через 3-4 часа после вечерней еды.

Боли сильные, режущие, раздирающие. Беспокойное поведение больных. Боли длятся от нескольких минут до 1-2 дней.

Об-но: ксантоматозные бляшки (холестериновые) на верхних веках и других участках тела. Повышенное питание. Может быть желтушность склер, кожи.

Живот вздут, умеренно напряжен, болезнен при пальпации. Болезнен край печени Положительные симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Гиперэстезия в точках Захарьина – Геда (плечо, лопатка, паравертебральная зона). Брадикардия, нарушение ритма, стенокардия.

Провоцируют приступы – неумеренная еда (жирная острая пища, пиво, спиртные напитки, тяжелая физическая работа, эмоциональные переживания)

Правило 5F – Female (женщина)

– Fair (светлая)

– Fat (тучная)

– Fecund (многодетная)

Лабораторные методы исследования.

Дуоденальное зондирование (пузырная, протоковая желчь)

Микроскопия желчи- кристаллы холестерина желчные кислоты, билирубинат кальция- в порции В и С, фосфолипиды. Литогенность желчи определяется соотношением этих компонентов (Х, Ж.К, Ф.Л).

В норме пузырная желчь (РН- 6,5-7,5), печеночная желчь (РН- 7,5-8,5), при воспалительных процессах пузырная желчь становится кислой (РН- 4,5-3,5).

Хроматическое дуоденальное зондирование.

УЗИ в 90-95% подтверждает наличие камней в желчевыводящих путях.

При УЗИ можно выявить взвесь мелких частиц (сладж), вызывающих низкоамплитудное эхо, но без акустической тени от камней.

Рентгенологические методы

1. Пероральная холецистэктомия (билитраст, йодогност, холевид).

2. Внутривенная холеграфия (билигност, билиграфин, адипиадон, биливистан, холеграфин).

контрастируется желчный пузырь через 30-60 минут после введения.

3. Инфузионно- капельная холеграфия: контраст в дозе 09 мл/кг веса в 200мл 50% раствора глюкозы в течении 20 минут вводиться внутривенно. Применяется при неэффективности в/в и энтеральной холеграфии и снижении функции печени.

Эндоскопические методы

1. ЭРПХТ- показания, лечебные и диагностические возможности.

2. Лапароскопическая холецистохолангиография – показания, диагностичес-кие и лечебные возможности.

Компьютерная томография.

Радиоизотопная билиосцинтигепатография.

Дифференциальная диагностика ЖКБ.

1. Острый холецистит.

2. Опухоли желчного пузыря и желчных путей.

3. Острый панкреатит.

4. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки.

5. Нефролитиаз с мочеточниковыми камнями, острый пиелонефрит.

6. Острая кишечная непроходимость.

7. Рак головки pancreas и фатерова соска.

9. Цирроз печени, острый и хронический гепатит.

10. Первичный склерозирующий холангит.

Осложнения ЖКБ

1. Острый калькулезный и некалькулезный (катаральный, флегмозный, гангренозный), осложненный – перфорированный, окклюзионный, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, околопузырный инфильтрат, подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс, желчный перитонит.

2. Острый холецисто-панкреатит.

3. Механическая желтуха (холедохолитиаз стриктуры холедоха).

4. Холангит.

5. Острая печеночная недостаточность.

Лечение.

1. Лечение острого холецистита и желчной колики.

Консервативное лечение: голод, холод, спазмолитические, обезболивающие средства, литические смеси, новокаиновые блокады.

Показания к операции: экстренная холецистэктомия, холецистостомия, отсроченная операция, операция в холодном периоде.

Консервативные способы лечения ЖКБ

1. Пероральная литолитическая тарпия.

Методика (хенофальк, хенохол, урсофальк, урсосан).

Показания:

А) сохраненная или мало измененная концетрационная и сократительная функция желчного пузыря с открытым пузырным протоком;

Б) холестериновые камни без обызвествления (рентгенонегативные камни):

В) маленькие взвешенные камни диаметром до 10 мм, желательно менее 5 мм. Желчный пузырь наполнен камнями на половину или менее;

Д) отсутствие противопоказаний (острый и подострый холецистит, холангит, хронический гепатит, цирроз печени, язвы желудочно-кишечного тракта, заболевания, требующие применения глюкокортикоидов, эстрогенов, холестирамина, нерастворимых антацидов).

2. Экстрокопоральная ударно-волновая литотрипсия.

Дробление камней фокусированной ударной волной.

Показания:

А) холестериновые камни диаметром до 3 см и не более 3 штук без кальцификации их;

Б) достаточная сократимость желчного пузыря;

В) N параметры свертываемости крови.

Противопоказания: беременность и геморрагический диатез.

Хирургическое лечение ЖКБ

1. Лапароскоическая холецистэктомия.

2. Холецистэктомия из мини доступа.

3. Лапаротомия, холецистэктомия, холецистостомия (показания, техника).

Холецистэктомия от шейки, от дна, комбинированная, по Прибраму.

Операции наружного дренирования магистральных желчных путей: по Вишневскому, Хостеру-Пиковскому, по Керу.

Билиодигестивные анастомозы

(показания, техника выполнения, холецистохоледоходуоденоанастомозы, гепатикоеюно-анастомозы, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).

Эндоскопические операции

Папиллотомия, назобилиарное дренирование холедоха.

Операционные и послеоперационные осложнения при операциях на желчных путях.

7. Темы для внеаудиторной работы студентов.

Классификация ЖКБ.

Методы инструментальной диагностики ЖКБ (УЗИ, КТ, ФГС, ЭРХПГ)

Тактика хирурга при остром холецистите при механической желтухе, гнойном холангите.

Показания к лапароскопической холецистэктомии и из минидоступа

Профилактика ЖКБ и методы консервативной терапии.

Литература

1. Хирургические болезни. Учебник для медвузов под ред. М.И. Кузина. М., 1995.

2. Хирургические болезни. Учебник для медвузов под ред. Б.В. Петровского. М., 1980.

3. Частная хирурги. Учебник для медвузов под ред. Ю.Л. Шевченко. Т. I и II. С.-Петербург, 2000.

4. Желчнокаменная болезнь. Я.И. Вахрушева. Ижевск, 2006.

5. Желчнокаменная болезнь. Ю.М. Дедер. М., 1984.

6. Нертложная абдоминальная хирургия. Справочное пособие для врачей под ред. Грипберга М. Триада-Х, 2000.

Консервативные методы лечения ЖКБ - это, прежде всего, прием медикаментозных средств, которые назначает врач после полного обследования больного. В первую очередь, к ним относятся желчегонные и холинолитические (уменьшающие спазмы и боли) средства, витаминные препараты, биологически активные добавки и др. Они уменьшают воспалительный процесс, улучшают отток желчи, активизируют моторную функцию желчного пузыря и желчных протоков. В зависимости от стадии болезни: обострение, желчная колика, ремиссия - существенно меняется и тактика лечения. Поэтому больной с момента установления диагноза должен находиться под наблюдением врача.
Безусловно, значительную роль в консервативном лечении играют дието- и фитотерапия, которые при систематическом применении нормализуют обмен веществ, корректируют нарушенные функции печени, поджелудочной железы и кишечника. И, конечно, важной составляющей в лечении ЖКБ является здоровый образ жизни: рациональный режим труда и отдыха, дозированные физические нагрузки, оптимальный микроклимат в семье и на работе, соблюдение диеты, полноценный ночной сон, отказ от вредных привычек (алкоголь и курение) и т. д.

Возможно, на этом этапе нашего повествования у читателей возникнет правомерный вопрос: а есть ли в настоящее время средства для разрушения камней в желчном пузыре без оперативного вмешательства? Ответ на этот вопрос, возможно, многих из вас разочарует: в лечении ЖКБ метода, альтернативного хирургическому, пока нет. В большинстве случаев операция и только операция избавляет от камней и серьезных осложнений, а в ряде случаев спасает жизнь пациента. Важно не только удаление камней, которые являются следствием воспалительных изменений в желчном пузыре, а удаление источника воспаления - самого желчного пузыря, так как даже при удалении камней последние вновь образуются в желчном пузыре. Важно лечить не следствие, а причину. Применяемые в лечении желчнокаменной болезни более радикальные методы консервативной терапии: растворение и разрушение камней - имеют определенные ограничения. Суть дела в том, что большинство желчных камней принадлежат к так называемому смешанному типу: они состоят из холестерина, билирубина, кальция и других компонентов. «Чистые» холестериновые камни встречаются реже, причем при проявлении болезни они, как правило, уже достигают значительных размеров. Растворение камней основывается на действии желчных кислот, которые являются действующим началом ряда препаратов. Они уменьшают всасывание холестерина из тонкой кишки, снижают его синтез в печени и способствуют разрушению холестеринсодержащих структур - главным образом, мелких, «плавающих» камней. Вследствие такого воздействия эти «камешки» уменьшаются в размерах и исчезают. Здесь необходимо подчеркнуть, что это лечение проводится при функционирующем желчном пузыре, проходимом пузырном протоке и при условии, что камни не заполняют более половины объема пузыря. Растворение камней эффективно не более чем у 10-15 процентов больных, и в случае успеха оно должно проводиться пожизненно под строгим врачебным контролем. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. В виде доказательства приводится обычно следующий факт: после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования зеленовато-желтого цвета величиной с лесной орех. Пациенты считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и далее в прямую кишку. На самом деле это так называемые каловые камни - сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. В сущности это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Опасность здесь заключается в следующем: под влиянием интенсивных желчегонных веществ камни желчного пузыря могут «взбунтоваться». Так как перистальтика мускулатуры пузыря усиливается, камень может продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав водянку, а затем и Нагноение желчного пузыря. Понятно, что если диаметр пузырного потока не превышает 2-3 мм, то камень величиной с лесной орех просто физически не может через него пройти. Кстати говоря, собранные в стеклянную банку каловые камни вскоре растекаются, образуя кашицеобразную массу, состоящую из желчи и кала. Принимать «камнерастворители» по совету знакомых опасно! Особенно вредно самолечение при приступе желчной колики. Разрушение камней. С этой целью применяются аппараты, создающие ударную волну, очень точно сфокусированную на выявленный камень. Необходимые условия лечения - проходимый пузырный проток, функционирующий желчный пузырь, холестериновые камни с суммарным размером до 30 мм или один камень размером 20-30 мм. Образующиеся при разрушении камня фрагменты выходят из пузыря в желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку. Этот метод применяется у 5-6 процентов больных, при этом лишь у половины из них проведенное лечение можно считать успешным. Нередки случаи рецидива заболевания. Метод применяется при противопоказаниях к оперативному лечению.

Оперативное лечение
Как это ни печально, несмотря на значительный прогресс в развитии методов консервативной терапии, основным методом лечения желчнокаменной болезни остается все-таки хирургический. Чаще всего к хирургическим операциям прибегают, когда консервативное лечение не приносит ожидаемого эффекта. Но в отдельных случаях врачи рекомендуют операцию при первом обращении больного в стационар. В такую группу входят больные с острым холециститом (воспалением желчного пузыря) и угрозой перитонита. Образно говоря, это та ситуация, когда желчный пузырь, наполненный камнями, превращается в «пороховую бочку», готовую взорваться в любой момент. В этом случае врачи отказываются от выжидательной лечебной тактики, применения консервативных методов и настаивают на безотлагательной операции. У больных здесь тоже нет времени на раздумье: соглашаться или не соглашаться на операцию, - им необходимо отдавать себе отчет в том, что «промедление смерти подобно». Безотлагательно оперируют также больных с явными признаками острого холецистита, хотя и без угрозы перитонита, но при нарастающих признаках ухудшения - усилении болей в животе и болезненности при пальпации, сохранении повышенной температуры тела, нарастании лейкоцитоза в крови (10-12 тысяч и более). В таких случаях также не следует откладывать операцию, все еще надеясь на регрессию симптомов и улучшение состояния. Срочные операции выполняются в ближайшие 48-72 часа от начала острых проявлений заболевания. Врачи рекомендуют их при пальпируемом, увеличенном, болезненном желчном пузыре, когда консервативное лечение малоперспективно. Обычно так бывает при остром холецистите, протекающем в ранние сроки без выраженной общей интоксикации, то есть когда общее состояние больного довольно удовлетворительно При обнаружении в пузыре мелких множественных камней, когда особенно реальна угроза их движения через пузырный проток в желчный проток с развитием холангита, желтухи и других осложнений, хирурги настаивают на срочной операции, даже если отсутствуют какие-либо проявления холецистита. Кроме того, нельзя забывать, что наличие камней в желчном пузыре и длительно существующее хроническое воспаление врачи рассматривают как предраковое состояние, что подтверждается многими наблюдениями. Однако лучшим вариантом, хирургического вмешательства при желчнокаменной болезни врачи считают плановые операции, то есть оперативное вмешательство после диагностирования камней в желчном пузыре или его протоках. При этом у хирургов есть время провести полное обследование пациента и его предоперационную подготовку, а при необходимости - курс лечения, выбрать наиболее обоснованные варианты оперативного вмешательства. В результате операция и послеоперационный период протекают без осложнений, значительно сокращается время пребывания больного в стационаре. Основной операцией в лечении желчнокаменной болезни является холецистэктомия - удаление измененного пузыря вместе с камнями. Эта операция в 85-90 процентах случаев избавляет людей от страданий, рецидива заболевания и не вызывает каких-либо новых расстройств в связи с утратой желчного пузыря. Первая в мире холецистэктомия была выполнена более 100 лет назад, в 1882 году, доктором Лангенбухом в Германии, а первую такую операцию в России сделал в 1889 году Ю. Ф. Косинский. Оперативное лечение при остром холецистите, то есть в тех случаях, когда желчный пузырь воспален, состоит в удалении желчного пузыря и обследовании желчных путей (при этом применяется операционная холангиография). При обнаружении камней в желчных путях производят холедохолитотомию, то есть их рассечение и удаление камней. Опять-таки возникает резонный вопрос: обязательно ли удалять желчный пузырь? Почему нельзя просто рассечь его и удалить камни? Действительно, на «заре» хирургии желчнокаменной болезни идеальной операцией считалась холецистолитотомия - рассечение желчного пузыря, удаление камней из его просвета с последующим зашиванием стенки пузыря. Однако к настоящему времени от нее повсеместно отказались, так как при ее использовании почти всегда неминуем рецидив заболевания. Если нарушилась нормальная функци
я желчного пузыря, имеется его воспаление, то нет никакой гарантии, что камни не образуются вновь. Чаще это происходит в первые годы после операции (примерно у 10 процентов в год), а через 5 лет число рецидивов уже приближается к 100 процентам. Поэтому-то в подавляющем большинстве случаев хирурги удаляют желчный пузырь. Непросто решается вопрос о показаниях к операции у людей старших возрастных групп и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Известно, что среди страдающих холециститом более 60 процентов составляют люди старше 50 лет, 40 процентов - старше 60 лет. Среди больных этих возрастных групп часто встречаются гипертоническая болезнь, перенесенные инфаркты миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность и другие серьезные заболевания. Вместе с тем необходимость в оперативном вмешательстве во многих случаях выступает со всей очевидностью и безусловностью. Эта серьезная проблема не имеет простого решения. Здесь необходимы совместные усилия хирурга, терапевта, анестезиолога, а в необходимых случаях - и реаниматолога. Опыт показывает, что при эффективном взаимодействии этих специалистов и соответствующей предоперационной подготовке, можно успешно оперировать 85~ 90 процентов больных старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В этих случаях хирурги прибегают к щадящим операциям и нередко проводят оперативное лечение в два этапа. Так приходится поступать, когда риск операции очень высок, но операция необходима по жизненным показаниям. С 1991 года в России стали применять новый вид операции - лапароскопическую холецистэктомию, которая с конца 80-х годов получила широкое распространение во всем мире. Операцию проводят с помощью специального оборудования через четыре небольших разреза. Лапароскоп позволяет хорошо осмотреть органы брюшной полости, передавая изображение на экран телевизора. С помощью специальных инструментов выполняют удаление желчного пузыря, осмотр желчных протоков и удаление камней из желчных путей (холедохолитотомия). Преимущества лапароскопической операции очевидны: она малотравматична и намного легче переносится больными, позволяет ограничить применение наркотических анальгетиков (обезболивающих средств), уменьшает частоту послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период восстановления (реабилитации) после операции. Следует отметить, что оборудование, лапароскопический инструментарий, сама методика проведения операции постоянно совершенствуются, идет непрерывное накопление хирургического опыта, что позволяет надеяться на максимальное снижение риска операции и уменьшение послеоперационных осложнений.

Жизнь без желчного пузыря
Как показывает практика, большинство больных после удаления желчного пузыря чувствуют себя при выписке из стационара достаточно хорошо. В этот период организм приспосабливается к отсутствию желчного пузыря, и его функции берет на себя печень. Желчь вырабатывается в печеночных клетках и через печеночный проток поступает в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря желчь перестает концентрироваться, и ее выделение в кишечник увеличивается на 50-130 мл/час, происходит заброс желчи в желудок, а слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки на избыток желчи реагирует воспалением. Кроме того, у многих страдающих хроническим калькулезным холециститом желчный пузырь не функционирует или функционирует неполноценно еще до операции. Это приводит к развитию гастрита и дуоденита у 70 процентов больных. Кроме того, у 80 процентов больных желчнокаменной болезнью наблюдается и поражение соседних органов - печени, поджелудочной железы, кишечника. После операции заболевания этих органов сохраняются и требуют соответствующего лечения.
Поэтому в послеоперационный период очень важно строго соблюдать все врачебные назначения (противорецидивное лечение) и профилактические мероприятия: диету, фитотерапию, здоровый образ жизни и т. д. Рекомендации по этому поводу вы найдете на страницах этой книги.

Желчнокаменную болезнь нужно лечить еще до того, как она приведет к осложнениям

Каждый из методов имеет свои особенности применения и противопоказания, игнорирование которых может привести к серьезным для здоровья человека последствиям. Применение же народных методов терапии оправдано только для купирования приступа, а также профилактики последующего камнеобразования.

Радикальное лечение болезни

Операция при желчекаменной болезни является золотым стандартом лечения этой патологии. Ее цель – удалить вместилище для конкрементов, избежав повторений желчной колики, а также предупредив появление механической желтухи, холангиогенного сепсиса, желчного перитонита. Выполненная в плановом порядке, то есть еще до развития осложнений, операция является безопасной – риск умереть имеет только 1 человек из 1000. Шанс же полного выздоровления после операции – около 95%.

Показаниями к проведению операции являются:

диаметр конкрементов более 1 см;
«отключенный» желчный пузырь;
множественные камни;
сахарный диабет у больного;
конкременты образованы солями кальция, билирубина или имеют смешанное происхождение;
камни (камень) располагаются таким образом, что имеется высокая вероятность закупорки им желчных протоков;
больной много путешествует;
стенки содержащего камни желчного пузыря инкрустированы солями кальция – «фарфоровый» желчный пузырь.

Предупреждение! Конечно, операция может выполняться не каждому – имеются противопоказания по общему состоянию.

Кроме того, метод в качестве самостоятельного не устраняет причину желчнокаменной болезни. После холецистэктомии (так называется операция удаления пузыря) конкременты могут образовываться в протоках печени или культе внепеченочных желчных ходов. Тем не менее только оперативное лечение патологии при условии последующего соблюдения диеты, способно навсегда избавить человека от желчных камней.

Выполняться операция может двумя способами – полостным и лапароскопическим.

Полостная операция

Это «большая» операция, при которой под общим наркозом на передней стенке живота выполняется большой разрез. В результате такого доступа хирурги могут хорошо осмотреть и прощупать все желчевыводящие пути, провести местное УЗИ или рентгенографию с контрастом, чтобы удалить все имеющиеся камни. Метод незаменим при воспалительных и рубцовых процессах области под печенью.

Недостатками этого вмешательства являются:

длительный период восстановления после операции;
больший шанс развития послеоперационных грыж;
косметический дефект;
чаще развиваются осложнения после операции.

Лапароскопический метод

Операция лапароскопия, выполняемая при желчекаменной болезни – это вмешательство под визуальным контролем с помощью оптоволоконного прибора, подключенного к монитору, через несколько небольших разрезов на стенке живота.

Так выглядит удаление желчного пузыря на мониторе лапароскопической установки

Лапароскопический метод имеет массу преимуществ перед полостной операцией: рана болит не так сильно и не так долго, это не ограничивает дыхание; парез кишечника не выражен; не такой сильный косметический дефект. Отрицательные стороны у лапароскопической холецистэктомии тоже есть – больше противопоказаний к операции. Так, ее нельзя выполнять не только при тяжелых нарушениях со стороны сердца, сосудов и легких, но и в случаях:

ожирения;
перитонита;
поздних сроков беременности;
острого панкреатита;
механической желтухи;
свищей между внутренними органами и желчными протоками;
рака желчного пузыря;
спаечного процесса в верхних отделах полости живота;
острого холецистита, если с момента заболевания прошло более 2 суток;
рубцовых изменений в гепатобилиарной зоне.

В 5% случаев трудности проведения вмешательства лапароскопическим способом выясняются лишь в процессе. В этой ситуации приходится сразу же переходить на полостную операцию.

Безоперационное лечение

Лечение желчекаменных болезней можно проводить без операционно – с помощью бесконтактного дробления камней или растворения их медикаментозным способом.

Медикаментозный литолиз

Для того чтобы растворить небольшие конкременты, могут использоваться препараты особых желчных кислот, подобные тем, которые содержатся в желчи человека. Такие вещества, принимаясь в виде таблеток, снижают всасывание холестерина тонким кишечником. В результате в желчные пути поступает меньше холестерина, а за счет образования жидких кристаллов с такими кислотами происходит частичное растворение холестерола, содержащегося в камнях.

Препараты желчных кислот эффективны не только для растворения конкрементов, но и для профилактики их образования:

при аномальных желчных путях;
при ожирении;
после курса диеты со сниженной энергетической ценностью;
после операции на желудке.

Противопоказаны препараты желчных кислот при:

отключенном желчном пузыре;
пигментных или карбонатных камнях;
если конкременты занимают более половины объема пузыря;
при беременности;
если диагностирована карцинома желчного пузыря.

Предупреждение! Медикаментозные препараты используются для растворения только холестериновых камней размерами менее 2 см в диаметре, которые видны не только на УЗИ, но и при обзорной рентгенографии. Они назначаются только специалистом-гастроэнтерологом. Курс лечения – не менее полугода, однако есть данные, что, даже полностью растворившись, в половине случаев камни рецидивируют.

Аппаратное растворение камней

Конкременты, имеющие небольшой диаметр (до 2 см), могут быть раздроблены направленной на область желчного пузыря ударной волной или лазерным лучом, после чего их фрагменты выводятся естественным путем. Такие операции называются «литотрипсией» (ударно-волновой или лазерной) и проводятся в стационаре. Объясняется это тем, что после этой процедуры имеется высокий шанс осложнений, связанные с блужданием мелких осколков камней, которые лечатся только хирургическим путем.

Предупреждение! Литотрипсия проводится только при нормальной сократительной способности желчного пузыря, ее нельзя проводить при холецистите. Сама процедура практически безболезненна, но выведение фрагментов камней доставляет очень неприятные ощущения.

Лечение желчекаменной болезни народными средствами ставит перед собой 2 цели:

купировать приступ желчной колики;
предупредить дальнейшее камнеобразование.

Для того чтобы избежать дальнейшего камнеобразования, рекомендуют использовать такие рецепты:

Выжать сок из огурца, моркови и свеклы, смешать его в равных долях. Начинать с приема 1 стакана такого сока, каждый месяц прибавлять еще по 200 мл на прием. Курс – 6 месяцев.
Выпивать по 1 стакану свежевыжатого сока свеклы, который настоялся 2-3 часа в холодильнике, натощак.
1 столовую ложку цветков бессмертника заливать 200 мл кипятка, полчаса кипятить на водяной бане, 45 минут остужать. Принимать по 100 мл дважды в сутки.
Высушить арбузные корки в духовке, измельчить, залить водой в соотношении 1:1, полчаса кипятить. Пить такой отвар надо по 200-600 мл в сутки, разделенных на 4-5 приемов.

1. Холелитолитическая терапия – метод лечения ЖКБ c помощью средств, способных растворять желчные камни. Наиболее эффективными для растворения камней оказались препараты естественных желчных кислот – хенодезоксихолевой (одно из фирменных названий «Хеносан») и урсодезоксихолевой («Урсосан»), а также моноактанион.

2. Лечение физическим воздействием (ударноволновая холелитотрипсия) – основано на дроблении конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ультразвука, лучей лазера и фокусированных ударных волн.

В настоящее время возможности консервативного лечения ЖКБ расширяются и продолжается поиск эффективных способов удаления камней из желчного пузыря. Однако консервативное лечение может быть альтернативой хирургическому методу, так как оно не предусматривает ликвидацию основного резервуара, где образуются камни – желчного пузыря, что не гарантирует от рецидива заболевания. В настоящее время радикальным методом лечения ЖКБ является операция – холецистэктомия.

Осложнения ЖКБ. Острый холецистит . В 90-95% случаев острый холецистит развивается при обтурации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная наличием бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре.

Формы :

1. Катаральный (обтурационный) холецистит – возникает при вклинивании конкремента в шейку желчного пузыря, при этом воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с послледующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. Инфицирование желчи в полости пузыря приводит к развитию эмпиемы желчного пузыря

3. Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря.

4. Перфоративный холецистит – возникает при некрозе стенки желчного пузыря.

Клинические проявления.

1. Возраст больных от 30 до 80 лет. Женщины болеют чаще. У большинства в анамнезе хронический холецистит.

2. Приступ острого холецистита начинается с коликообразной боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота с типичной иррадиацией в правую верхнюю половину тела, спину, под лопатку (желчная колика). Определяются симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского. Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите. Желтуха развивается у 20% больных.

3. Возможны лихорадка, тошнота, многократная рвота не приносящая облегчения, парез кишечника.

4. В общеклинических анализах крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, повышение в крови сахара, амилазы, щелочной фосфотазы, билирубина свидетельствует о тяжести интоксикации.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: перфорация или пенетрация гастродуоденальной язвы, инфаркт миокарда, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, правосторонняя нижнедолевая пневмония, острый аппендицит, гепатит.

Лечение :

1. Хирургическое (холецистэктомия):

а) Экстренная операция производится больным с острым холециститом, осложнённым перитонитом.

б) Срочная операция (1-2 суток наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне проводимой терапии симптоматики.

в) Плановая операция выполняется в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.

2. Консервативное лечение: а) постоянное врачебное наблюдение в условиях хирургического стационара; б) постельный режим; в) диета (водно-чайная пауза, в последующем стол № 5а); г) устранение болевого синдрома инъекциями спазмолитических и анальгезирующих препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин, анальгин и др.), новокаиновая блокада круглой связки печени или паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому; д) инфузионная, дезинтоксикационная терапии для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь; е) антибактериальная и противовоспалительная терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Иллюстративный материал

1. Рис.: Хирургическая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Табл.: Эпидемиология ЖКБ и острого холецистита.

3. Табл.: Этиологические факторы ЖКБ и острого холецистита.

4. Табл.: Классификация ЖКБ и острого холецистита.

5. Табл.: Основные симптомы острого холецистита.

6. Рис.: Разрез передней брюшной стенки по Федорову и Кохеру при операциях на желчном пузыре и желчевыводящих путях.

7. Рис.: Основные этапы холецистэктомии.

8. Рис.: Принципы лапароскопической холецистэктомии (показания и противопоказания).

9. Рис.: Виды дренирования холедоха.

Литература

3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: «Медицина», 1986.

4. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия. – М.: «Медицина», 1988.

5. Ротков А.К. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците //М.: «Медицина», 1988. – 208 с.

6. Алиев М.А. Справочник хирурга //Алматы: «Қазақ энциклопедиясы», 1997. – 496 с.

7. Гриценко В.В. Хирургия //СПб: «Манускрипт», 1997. – 288 с.

8. Хирургия: рук-во для врачей и студентов / Под ред. В.С. Савельева и Ю.М. Лопухина. – М.: «Медицина», 1997.

9. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Медицина», 2005. – 784с.

10. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия //М.: «Триада-Х», 2000. – С. 100-145.

11. Алиев М.А., Нурмаков А.Ж. Симптомы и синдромы хирургических заболеваний //Алматы: «Асем-Систем», 2005. – 200 с.

12. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009. – 476 с.

13. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009. – 420 с.

14. Нурмаков А.Ж., Поташов Л.В. Желчнокаменная болезнь. //Алматы: Берен, 1993. – 137 с.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение понятия «Желчнокаменная болезнь» и «Острый холецистит».

2. Этиологические факторы ЖКБ и острого холецистита.

3. Классификация ЖКБ и острого холецистита.

4. Основные жалобы больных при ЖКБ и остром холецистите.

5. Специфические симптомы ЖКБ и острого холецистита.

6. Лабораторные изменения при ЖКБ и остром холецистите.

7. Лечебная тактика при ЖКБ и остром холецистите.

8. Осложнения ЖКБ и острого холецистита.

Тема №7: Острый панкреатит.

Цель: Усвоение студентами информации:

· Определения понятия «Острый панкреатит»

· Современная классификация острого панкреатита

· Этиология, патогенез острого панкреатита

· Особенности клинического течения острого панкреатита

· Диагностика острого панкреатита

· Лечение острого панкреатита

План лекции:

1. Острый панкреатит – определение понятия, распространенность заболевания.

2. Этиопатогенез острого панкреатита.

3. Классификация острого панкреатита.

Тезис лекции:

Острый панкреатит – Острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования. В структуре острых хирургических заболеваний панкреатит занимает третье место после аппендицита и холецистита. Заболеваемость по сборной мировой статистике варьирует от 40 до 80 человек на 100000 населения, некротические формы поражения поджелудочной железы составляют 25-30%, летальность при деструктивных формах достигает 50-75%.

Этиология

1. Заболевания внепеченочных желчных путей – до 45%.

2. Хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, прием суррогатов алкоголя – до 35%.

3. Другие причины: травма, хирургическое вмешательство, ЭРХПГ или папиллотомия, прием лекарственных препаратов (фуросемид, салицилаты, некоторые антибиотики) – до 20%.

Патогенез. Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы. Пусковым механизмом в развитии панкреатита является нарушение оттока панкреатического секрета (холедохолитиаз, стриктура, спазм, воспаление БДС, дискинезия желчных путей, дуоденостаз, стимуляция алкоголем панкреатической секреции с увеличением ее вязкости). Нарушение оттока панкреатического секрета приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии с повреждением ацинарной клетки и выходом протеаз в интерстиций поджелудочной железы. Активация трипсиногена и переход его в трипсин – мощный активатор всех остальных проэнзимов с формированием каскада тяжелых патобиохимических реакций.

Классификация

(Атланта, 1992)

1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз.

3. Инфицированный панкреонекроз.

4. Панкреатогенный абсцесс.

5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

(IX Всероссийский съезд хирургов, 2000)

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз:

– по распространенности поражения: ограниченный и распространенный;

– по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

– по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы;

III. Инфицированный панкреонекроз.

Осложнения острого панкреатита:

I. Парапанкреатический инфильтрат.

II. Панкреатогенный абсцесс.

III. Перитонит ферментативный (абактериальный), бактериальный.

IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.

V. Аррозивное кровотечение.

VI. Механическая желтуха.

VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

VIII. Внутренние и наружные свищи ЖКТ.

Клиника

Триада Мондора – боль, рвота, метеоризм.

Жалобы больного: внезапная интенсивная боль в эпигастрии, левом или правом подреберьях, в поясничной области - боль нередко носит опоясывающий характер (по интенсивности превосходит болевые приступы при всех катастрофах в брюшной полости, сопоставима с болью при инфаркте миокарда или кишечника – в случае тяжелейшего болевого приступа и шока смерть может наступить через 30-40 минут после начала заболевания); многократная, мучительная, не приносящая облегчения рвота, вздутие живота, одышка, сердцебиение, сухость во рту, жажда.

Осмотр: пациент беспокоен, может быть возбужден, неадекватен (интоксикационный делирий). Может быть яркая гиперемия кожных покровов, особенно лица – «калликреиновое» лицо. Тахикардия, АД может быть снижено, ЦВД снижено до 0 или отрицательное, олигурия менее 50 мл/ч в течение суток, тахипное.

Локальный статус: Живот равномерно вздут, иногда больше в верхних отделах, при пальпации резко болезнен в проекции поджелудочной железы, может быть болезнен по ходу ободочной кишки. Живот мягкий, пальпаторно может определяться болезненный инфильтрат в проекции поджелудочной железы. Напряжение живота появляется при наличии выпота в брюшной полости – при развитии ферментативного перитонита. Может быть ригидность мышц передней брюшной стенки, перкуторно – тимпанит, притупление в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости; аускультативно – отсутствие кишечных шумов.

Специфические симптомы острого панкреатита:

1. Симптом Мондора - цианоз лица в виде фиолетовых пятен;

2. Симптом Грюнвальда - цианоз параумбиликальной области;

3. Симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;

4. Симптом Керте – поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы;

5. Симптом Воскресенского – невозможность определения пульсации брюшной аорты.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью