Конверсионное расстройство: причины, симптомы и лечение. Конверсионная истерия: симптомы, лечение Принципы и методы лечения

КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО
ранее именовавшееся истерией, - это изменение либо утрата сенсорной или моторной функции, указывающее на физическое (органическое) нарушение, которое, однако, не обнаруживается. Такие симптомы являются выражением психологического конфликта или психологической потребности (например, "уйти" от психосоциального стресса). Термин "конверсия" (букв. "превращение", "преобразование") относится к причине расстройства, которая, будучи чисто психологической, выражает себя не на психологическом уровне (скажем, тревогой), а соматическими (телесными) симптомами. Конверсионные симптомы часто имитируют такое неврологическое заболевание, как потеря чувствительности, которая может включать резкое сужение поля зрения, слепоту, глухоту, утрату обоняния или отсутствие чувствительности в различных частях тела. Типичны параличи или утрата моторной функции, проявляющаяся в неспособности двигать конечностями, потере голоса, неспособности ходить или стоять. Параличи и сенсорные нарушения обычно сосуществуют; например, очень характерна одновременная утрата способности двигать руками или ногами и чувствительности в них. Возможны и более сложные формы поведенческих проявлений расстройства, такие, как нарушения координации, припадки, очень похожие на эпилептические, и эпизоды потери сознания по типу обморока. Жалобы на боль при отсутствии ее органической причины ранее считались симптомом конверсионного расстройства, но в современной психиатрической практике диагноз конверсии при этом симптоме не ставится. Исследования конверсионного расстройства начались во второй половине 19 в., когда французский невролог Ж.-М.Шарко изучал больных с параличами, припадками и другими симптомами конверсии, которые рассматривались как проявления истерии. Название "истерия" возвращает нас к древней теории, объяснявшей эти симптомы "блуждающей" маткой
(см. также ИСТЕРИЯ). Шарко изучал истерию с помощью гипноза; благодаря его работам исследование этой проблемы стало респектабельным занятием. До эры Шарко истерия рассматривалась как притворство или, в лучшем случае, как плод воображения. Интерес Шарко к исследованию истерии стимулировал приехавшего к нему на стажировку З.Фрейда взяться за изучение этого расстройства
(см. также ФРЕЙД Зигмунд). Конверсионные симптомы часто обнаруживаются при других психологических состояниях, таких, как синдром Брике (соматизированное расстройство; характеризуется наличием постоянных, самых разнообразных соматических жалоб и ярко выраженной потребностью в психологической помощи и поддержке) и асоциальные личностные нарушения. Изолированное конверсионное расстройство встречается редко. Обычно оно развивается внезапно в ситуации экстремального психологического стресса, например травмы, смерти любимого или какой-либо ужасной ситуации. Конверсионные симптомы могут сохраняться годами и трансформироваться в реальные органические нарушения. Например, у человека с "истерическим" параличом руки или ноги может в конце концов возникнуть тяжелая атрофия неиспользуемых мышц или контрактура тех мышц, которые удерживают конечность в одном и том же положении. Однако большинство конверсионных симптомов проходит значительно быстрее. Клинически при конверсионных симптомах нужно исключить неврологические или иные органические расстройства, которые они имитируют. Например, если при онемении участка кожи признаки поражения нервной системы не выявляются, то онемение может рассматриваться как конверсионный симптом. Как способ изменения симптома и даже как лечебное средство, позволяющее его устранить, часто применяется гипноз. Следует отметить, что симптомы конверсионного расстройства не являются сознательным мошенничеством или притворством, они абсолютно реальны для пациента. Психотерапевты часто указывают на две бессознательные причины, заставляющие пациента "удерживать" симптом при конверсионных расстройствах. Одна из них, т.н. первичная выгода, заключается в защите от осознания внутреннего конфликта. Другая - вторичная выгода - заключается в возможности избежать благодаря болезни опасных ситуаций или стать предметом внимания и заботы. Лечение конверсионного расстройства может включать устранение вторичной выгоды или, как это делается в психоаналитической терапии, раскрытие неосознаваемого конфликта.
См. также КАТАЛЕПСИЯ .

Энциклопедия Кольера. - Открытое общество . 2000 .

Смотреть что такое "КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО" в других словарях:

Конверсионное расстройство - (conversion disorder) соматоформное расстройство, когда психосоциальная необходимость или конфликт переходят в драматические физические симптомы, воздействующие на произвольную моторную и сенсорную функцию … Общая психология: глоссарий

Термин «конверсия» восходит к концепции конверсионной истерии Фрейда, согласно к рой психосексуальный конфликт трансформируется в соматическое расстройство. В настоящее время К. р. представляют собой достаточно специфическую и редкую… … Психологическая энциклопедия

СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО - Класс психических заболеваний, при которых имеются явные физические симптомы, позволяющие предположить наличие соматического расстройства, но не удается обнаружить никакого органического нарушения или нейрофизиологической дисфункции, которые… … Толковый словарь по психологии

Конверсивное расстройство (конверсионное) - (лат. conversio превращение, изменение) – 1. соматоподобное (соматоформное) расстройство, характеризуется, как предполагается, трансформацией психологического конфликта в соматический симптом, приносящий некую первичную и/или вторичную выгоду… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Термин И. использовался для описания паттернов дезадаптивного поведения различной степени тяжести от типа расстройства личности (истерическое расстройство личности) до формы психоза (истерический или симулятивный психоз). Однако наиболее часто И … Психологическая энциклопедия

В Викитеке есть тексты по теме МКБ 10: Класс V Класс V (F) раздел … Википедия

Конверсионное расстройство – это патология истерического спектра, влияющая на формирование поведенческих актов у индивидуума. Данное расстройство имеет очень яркую симптоматику, которая иногда выглядит ужасающе, при этом совершено нет органического фона в структуре развития этой патологии. Важным аспектом в формировании данной патологии являются некоторые личностные особенности. Конверсионное расстройство – достаточно яркая патология, проявляющая себя во всех жизненных сферах и являющаяся распространённым криком о помощи. Такие персоны весьма впечатлительны и несомненно нуждаются в систематической поддержке.

Причины развития данного расстройства

Истерические конверсионные расстройства имеют несколько аспектов формирования и отличаются некоторыми механизмами. Зависит их различие от преобладающей формы разной симптоматики. Издавна имеются наблюдения, что конверсионное расстройство — удел женщин и явление конфликта психики. Считается также, что преимущественно склонны к нему юные и пожилые люди, в силу особенностей характера. Ключевой причиной формирования этого расстройства является неустойчивость психики, которая, несомненно, влияет все жизненные сферы.

Конверсионное расстройство личности за первопричину имеет острый психологический конфликт, развивающийся вследствие определенных внутренних противоречий. Суть этого конфликта в выполнении всяческого желания прямо-таки сейчас. Естественно, внешний социум никогда не стремится соответствовать таким требованием, поэтому конфликт будет лишь только усугубляться. Требования, предъявляемые истериком к окружающим, всегда завышены, такие люди оценивают себя не критически. Эта недооценка своих промахов и минусов и тянет за собой желание особой значимости и излишнего подсознательного стремления оказаться «пупом земли».

Диссоциативное конверсионное расстройство толкает индивидуума привлекать окружение и желание попасть во внимание окружение. Это движущая мощь такой патологии. Индивидууму просто необходимо всяческой ценой достичь цели, и он не ищет иных способов. Такое патологическое реагирование не формируется беспричинно, всегда есть детальные объяснения, корень которых проистекает из детства. Весьма часто психологически индивидуум имеет необходимость избежать каких-то болезненных решений и это подсознательно толкает его в болезнь. Ему легче быть для окружения больным, спасаться так от ответственности и не ставить к себе никаких требований.

Нередко подсознание такого человека пытается чего-то избежать, это состояние неосознанное. Истерики — очень специфические персоны, они не способны достигать чего-то посредством борьбы и отказываются от реальности и испытаний, прячась в скорлупе своей симптоматики. Нередко желание избежать психоконфликта, как внутренняя потребность, становится первопричиной патологии.

Подсознательное желание уйти и избежать боли нередко движет индивидуумами с конверсионным расстройством. Иногда такое возможно в излишне императивных авторитарных семьях, в которых человеку необходимо бояться, и нет возможности выразить себя никоим образом. Истерия – это очень распространённый признак одиночества и ощущения ненужности, при этом тоска может быть всепоглощающей и очень болезнетворной для этого индивидуума.

Истерические конверсионные расстройства могут иметь несколько движущих факторов развития. Биологические факторы являются неким субстратом для развития такого невроза. Они имеют наследственные корни, генетические паттерны, при этом заложена не сама истерия, а лишь склонность, как некий тип реагирования.

Конституциональная склонность – это немного другой подвид, это некий тип личности. Он присутствует у человека и дает некие небольшие отклонения во время определённого действия негативных факторов. На формирование конверсионных патологий могут повлиять сопутствующие соматические и сомато-психические патологии, которые могут усугубить расстройство, а иногда даже становятся пусковым механизмом для его развития. Кризисные возрастные периоды также более опасны для появления конверсионных расстройств, особенно пубертат и климакс. Влияют на истерию и психосоматические патологии, они тесно переплетены с конверсионными расстройствами.

Симптомы и признаки патологии

Данное расстройство личности имеет симптоматику, зависящую от кризисных периодов и от множества других расстройств. Психологически у персон с конверсионными расстройствами имеются некоторые патологии личностного психологического характера. Им очень характерна демонстративная симптоматика, то есть стремление показать себя, находясь в обожаемом центре. Демонстративность черт может быть в преморбиде, то есть до развития самой патологии.

Детские психические травмы очень часто позже отображаются в симптоматике расстройства, хоть и напрямую не звучат в речах индивидуума, поскольку прячутся в подсознание. У таких людей имеется высокая внушаемость, своего рода сугестивность. Такие личности легко поддаются разным хитростям и внушениям. При этом патология не проходит из-за внушений, хотя на пациентов хорошо действует гипнотическая терапия. Любые лишения непереносимы для такого человека.

Дисоциативное конверсионное расстройство имеет в своем составе условную приятность симптома. То есть больной имеет вторичную выгоду от такой патологии. Это не обозначает, что он симулянт, для него все эти процессы в психике проходят неосознанно. Желательность симптома наиболее свойственна именно для конверсионного расстройства. Цель такого выигрыша — удержать внимание желаемого индивида, и даже безусловное желание удержать любовь, поскольку есть иллюзия, что без удержания он никому не понадобится и останется брошенным.

Описываемое расстройство всегда имеет в своем составе внутренний конфликт, некое противоречие, которое проявляется в симптоматике и в отношениях. Нередко формируется оно из семейных противоречий и сексуальных семейных запретов, которые нарушают нормальное психоразвитие ребенка. Имеется также семейно заложенное стремление к личностной рентной установке, то есть все отношения строятся посредством выгоды.

Патогенетически конверсионное расстройство имеет некую последовательность развития. Обычно формирование его происходит внезапно, но лишь на первый взгляд, внутренне, несомненно, для этого есть веские причины. Диссоциативное конверсионное расстройство имеет тенденцию к ремиттированию, даже после гипнотических процедур, особенно часто возвращаются расстройства, которые были спровоцированы травматическими жизненными событиями.

Данное расстройство ремитирует при стойкости внутренней проблематики, это связано с аспектом неизбежности переживания внутренних противоречий. Особенно провокативны для рецидивирования ситуации, задевающие за живое внутреннее эго и снова бередя ту же проблематику. Важно понимание, что чем запущеннее и задавненнее случай, тем хуже он поддается купированию любыми психотерапевтическими методиками.

Характерно, что нарушение такого типа могут провоцировать псевдопоражения во всех психических сферах. Обычно функционирование организма целостно, но при этой патологии происходит дезинтеграция и индивидуум полностью теряет некоторые функции, которые становятся как бы выключены из общего потока сознания.

Виды конверсионных расстройств

Описываемые расстройства имеют разные типы зависимо от симптоматики. Наиболее классическая форма – это конверсионная истерия, которая формируется по классической симптоматике. Наиболее часто это симптоматика демонстративного поведения.

Диссоциативная амнезия имеет еще иной термин – псевдоамнезия. При этом память теряется на определенные, обычно неприятные для самого индивидуума события, но отлично сохранена на большинство вещей. Естественно деменция не имеет классической структуры и не происходит памятное стирание по закону Риббо. Индивид теряет память на элементарные навыки и простые вещи, но при этом помнит и способен выполнять сложные, требующие нормального интеллекта действия.

Диссоциативная фуга включают в свою психо-клиническую картину псевдодеменцию, а также несоответствующую двигательную активность, которая не имеет целенаправленности и хоть какого-то состава. В это время поведение внешне кажется упорядоченным. Диссоциативный ступор — также достаточно распространённое явление среди истериков. При этом классически индивидуум обездвижен, не реагирует на раздражители. Однако причины физической для этого нет, и если за этим никто не наблюдает, то ступор самостоятельно уменьшается.

Трансовые состояния и одержимость – также подвид конверсионных расстройств. Они имеют место у людей с особо нестойкой психикой и значительной степенью внутренних проблем. При этом проявляется это в качестве полной личностной потери и нарушения ощущения течения времени. Эти состояния не являются религиозными просветлениями и не должны быть вызваны иными патологиями.

Диссоциативные нарушения двигательных функций – это истерический паралич и парез. При нем возникает частичная или полная неспособность движений. Тесно переплетается с атаксией, нарушением равновесия. Иногда могут наблюдаться психогенные двигательные расстройства. Как подвид таких нарушений может быть возникновение афонии – психически обусловленная неспособность говорить, по причине потери голоса. Если же голосовой аппарат не нарушен, но индивид молчит, то это называется истерический мутизм.

Бывают также конверсионное расстройство, проявляющееся припадком, наподобие эпилептического. Отличие в явной невозможности отследить время, когда больной не дышит, длительность зависит от наличия зрителей, такие припадки редко приводят к выраженной травматизации.

Кроме нарушения двигательного аппарата, возможно нарушение чувствительности, при этом невролог обычно не выявит очаговых поражений, однако часто пропадает чувствительность рук и ног (по типу истерических перчаток и носков).

Множественные личности также находятся в структуре конверсионных расстройств. Это могут быть психотические нарушения, которые проявляются явными расстройствами сознания, такими как деперсонализационные помутнения. Также это может формироваться проявлением дереализационных симптомов, при которых потеряна связь с реальностью.

Есть также при этом заболевании серьезный раздел психических нарушений. Туда относится пуэрилизм – нарушение поведения, при котором взрослый человек ведет себя, как ребенок: сюсюкает и играет в игрушки. Также может быть синдром одичания, при котором индивид начинает издавать какие-то животные звуки, лаять, ходить на четвереньках и есть как животное. Естественно это сильно бросается в глаза и привлекает много внимания.

Истерические конверсионные расстройства могут проявлять себя явными нарушениями многих функций, примером служит синдром Ганзера, он объединяет большое количество разных симптомов, среди которых и одичание, и пуэрелизм. Также бывают смешанные состояния, которые объединяют несколько расстройств из этого ряда.

Лечение и психотерапевтические методики

Психотерапевтические подходы в купировании конверсионных расстройств наиболее актуальны, они позволяют не только провести купирование, но и определиться с диагностическими ДСМ критериями. Для диагностирования используется сочетание критериев.

Конверсионное расстройство личности – это диагноз-исключение по своей сути. Оно не выставляется наобум, поскольку пациент действительно может иметь тяжелые неврологические патологии, приводящие к подобной симптоматике. Но если пациент уже побывал у всех специалистов и никакие новейшие препараты никак не помогает, то имеет смысл поискать конверсионное расстройство. А особенно если имеется явная специфичность структуры личности, подходящая под эту патологию. Можно попробовать опросники для акцентуаций, они могут показать это расстройство, но баллы будут значительно превышать таковые для акцентуации, что и позволит заподозрить полноценное расстройство.

При осмотре пациента с помощью проективных методик и при опросе во время интервью можно обнаружить, что индивид не способен реагировать на определенного рода вопросы, как бы их игнорируя — это характерный признак сопротивление и бессознательности патологии. Хоть конверсионное расстройство и имеет бессознательные истоки, но все же больной может сознательно усугублять симптоматику и преувеличивать свои симптомы.

Терапия расстройства посредством психотерапевтических методик актуальна, но длительна. Иногда необходимо добиться быстрого эффекта, для этого используются медикаменты. Самые частые и подходящие для такой терапии транквилизаторы, они снимают тревогу и успокаивают. К ним относятся: Гидазепам, Феназепас, Сибазон, Лоразепам, Седуксен. Иногда достаточно плацебо препаратов, которые могут подействовать при достаточной внушающей силе у доктора. Это могут быть просто витамины или физ. раствор, но пациенту важно объяснить, что препарат этот действенен, современен, очень дорогой и редкостный. Такие преувеличения и внушения действуют просто безотказно, способствуя чудодейственному исцелению. Можно использовать средства, основанные на разнообразных травяных настоях: ромашки, мяты, мелиссы. Они имеют легкое седативное действие и позволяют пациенту ощутить заботу и понимание.

Для купирования истерии очень важна личность самого психотерапевта, авторитет в таких ситуациях много чего решает. Естественно наиболее актуальным купированием для конверсионного расстройства будет психоанализ, поскольку он глубоко заглядывает в давно забытые и скрытые подсознательные аспекты. Также более кратковременны по действию, но весьма успешны методики, основанные на гипнозе и суггестии. Такой пациент весьма склонен к восприимчивости и гипнабельности, именно поэтому это можно применять совершенно безвредно для больного.

Поскольку симптомы конверсионного расстройства в состоянии имитировать почти любое известное заболевание, постановка точного диагноза может оказаться серьезной проблемой. Однако помимо специальных медицинских техник, позволяющих провести разграничение между конверсионными расстройствами и подлинно органическими нарушениями, часто используется ряд дополнительных критериев:

Великолепное безразличие, с которым пациент описывает свои недуги, относясь к ним как к чему-то прозаическому, не слишком, вопреки ожиданиям, встревоженный или напуганный параличом руки или слепотой. Муча и Рейнхардт сообщили, что этот паттерн наблюдался у 56% из всех обследованных летчиков-курсантов с конверсионным расстройством, которых, казалось, не беспокоили отдаленные последствия их недееспособности. Однако само по себе безразличие не может служить надежным признаком конверсии; некоторые индивиды с подлинно органической патологией относятся к ней с тем же пренебрежением, тогда как отдельные конверсионные больные выказывают озабоченность, которая «соответствует» предъявляемой недееспособности.

Частое несоответствие дисфункции имитируемым симптомам конкретной болезни или расстройства. Например, при параличах, представляющих собой конверсионные реакции, «парализованная» конечность в малой степени, если вообще, худеет или атрофируется, за исключением редких и затяжных случаев.

Избирательный характер дисфункции. Как уже отмечалось, при конверсионной слепоте индивид, как правило, не наталкивается на людей и предметы; «парализованные» мышцы могут быть задействованы в одних, но не в других действиях; а непроизвольные мышечные сокращения обычно исчезают во время сна.

Под действием гипноза ши наркоза симптомы, как правило, исчезают ши видоизменяются; они восстанавливаются, будучи суггестированы терапевтом. Аналогичным образом если внезапно вывести индивида из тяжелого сна, то можно обмануть его, заставив использовать «парализованную» конечность.

Дифференциальный диагноз между конверсионным и симулированным/искусственным расстройством

Иногда бывают ситуации, когда люди умышленно и сознательно симулируют недееспособность или болезнь. В подобных случаях DSM-IV проводит различие между симуляцией и искусственным расстройством, исходя из очевидных целей индивида. Как отмечалось выше, симулянту присуще стремление к определенному результату: денежной компенсации или уклонению от выполнения нежелательной обязанности или долга. При искусственном расстройстве человек преследует некую общую цель, состоящую в сохранении за собой тех привилегий, которые предоставляются «ролью больного», включая внимание и заботу медицинского персонала. Нередко бывает, что эти пациенты исподтишка воздействуют на собственные физиологические процессы, принимая, например, те или иные препараты, чтобы симулировать ту или иную болезнь.

В прошлом искусственное расстройство именовали по-разному, называя его синдромом Мюнхгаузена, госпитальным пристрастием, полихирургическим пристрастием и синдромом профессионального больного.

Как правило, удается провести достаточно четкую границу между конверсионным расстройством и откровенной симуляцией или ролевой игрой в мнимого больного. Лица, прибегающие к подобным стратегиям, сознательно идут на обман, симулируя симптомы болезни или недееспособности, и это отражается на их поведении. Индивиды с конверсионными расстройствами обычно отличаются театральными манерами и явной наивностью; они озабочены главным образом симптомами и охотно их обсуждают, зачастую с мучительными подробностями. Если указать им на некоторую непоследовательность их поведения, они большей частью остаются невозмутимыми. С другой стороны, люди, симулирующие симптомы, склонны занимать оборонительную позицию, быть хитрыми и подозрительными; они обычно неохотно соглашаются на обследование и говорят о своих симптомах медленно, опасаясь разоблачения. Стоит только указать на непоследовательность их действий, как сознательные обманщики немедленно усиливают защитные меры. Таким образом, конверсионное расстройство и умышленная симуляция болезни считаются различными паттернами.

Феномен массовой истерии, типичными примерами которой являются вспышки пляски святого Витта и острые формы мании, имевшие место в Средние века, представляет собой разновидность конверсионного расстройства, которая в наши дни встречается сравнительно редко. Как мы, однако, увидели в главе 2, подобные эпизодические вспышки возникают и сегодня. Во всех случаях главную и очевидную роль играет внушаемость: конверсионная реакция одного индивида стремительно распространяется на других, для которых, как подозревают, видимость некоего воспринятого «заболевания» служит своеобразным психологическим вознаграждением.

Способствующие обстоятельства

При развитии конверсионного расстройства обычно имеет место следующая последовательность событий. Больной испытывает: 1) желание избегнуть какой-то неприятной ситуации; 2) мимолетное желание заболеть, чтобы ее избежать, и, наконец,

3) в результате воздействия дополнительного или постоянного стресса у него появляются симптомы, напоминающие признаки какого-либо соматического нарушения. Как правило, индивид не видит никакой связи между симптомами и стрессовой ситуацией. Конкретные симптомы, возникающие при этом, обычно соответствуют симптомам ранее перенесенной болезни. Иногда они повторяют, например, признаки заболеваний, наблюдаемых у родственников или о которых рассказывают в телепередачах, пишут в журналах. Кроме того, симптомы могут накладываться

На существующее органическое заболевание, быть связанными с предвосхищенной вторичной выгодой или вступать в символическую связь с серьезными конфликтными ситуациями в индивида, как это было в вышеупомянутом случае замужней женщины, страдавшей головокружением.

Иногда создается впечатление, что конверсионные расстройства проистекают из чувства вины и потребности в самонаказании. У одной пациентки, например, развились заметный тремор и частичный паралич правой руки после того, как она набросилась на отца. В ходе этого инцидента она правой рукой вцепилась ему в рубашку и разорвала ее, так что последовавший паралич мог олицетворять своего рода символическое наказание «виновной стороны», одновременно предотвращая повторение ее враждебных и запретных действий.

1.Понятие конверсии и конверсионных расстройств

Термин «конверсия» (буквально «превращение», «преобразование») относится к причине расстройства, которая, будучи чисто психологической, выражает себя не на психологическом уровне (скажем, тревогой), а соматическими (телесными) симптомами.

Конверсионные расстройства - это разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям движений или чувствительности. К двигательным нарушениям относятся, например, абазия, тремор, параличи, слабость, афония; к чувствительным - снижение чувствительности (обычно - онемение), гиперестезия (жжение в области головы или желудка), слепота, сужение поля зрения (трубчатое зрение), тугоухость. Возможны припадки и рвота. Типично острое начало («Я проснулся и не смог пошевелить правой рукой»). Важно, что при объективном исследовании нет никаких характерных неврологических признаков (поражения определенной группы мышц или области иннервации одного дерматома, снижения чувствительности по типу «перчаток» или «носков»).

Еще один важный признак конверсионных расстройств - связь между обострениями и стрессом или иными сильными эмоциями (со слов самого больного или окружающих). Внезапно возникающие нарушения позволяют больному уйти от сложной ситуации или добиться помощи и заботы. Всегда обнаруживается подсознательная мотивация (например, боязнь проявить агрессию) или выгода (например, возможность манипулировать окружающими). Часто, однако, подсознательные стремления могут быть очень сложными, и понять их роль в заболевании можно только при очень подробном анализе. Некоторые рассматривают нарушения при конверсионных расстройствах как своего рода сигналы, с помощью которых подсознание пытается рассказать о внутренних психических процессах.

Конверсионные расстройства могут быть обусловлены сильной эмоциональной реакцией на соматические заболевания, и поэтому такие заболевания желательно выявлять и лечить в первую очередь. Однако при соматоформных расстройствах иногда это бывает особенно трудно: объективное исследование (ЭМГ, КТ, МРТ) может так «понравиться» больному, что он начнет активно менять врачей в поисках все более сложных методов диагностики.

В чистом виде конверсионное расстройство встречается нечасто, в большинстве случаев конверсионные симптомы сопровождают те или иные нарушения психологической адаптации. Пусковым механизмом, запускающим развитие конверсионного процесса, обычно являются психотравматические события (болезнь, смерть, травмы, ситуация угрозы жизни, насилие) - и организм реагирует на них подобным, на первый взгляд, парадоксальным образом.

Существуют две основные проблемы при диагностике этих расстройств:

На начальном этапе заболевания практически невозможно полное исключение соматической патологии, способной вызвать диссоциативные (конверсионные) симптомы. Часто необходимо длительное наблюдение за пациентом, проведение многочисленных диагностических процедур (например, МРТ для исключения опухоли головного мозга), чтобы выставить этот диагноз. Во всех сомнительных случаях лучше остановиться на предварительном диагнозе диссоциативного (конверсионного) расстройства, чтобы не пропустить тяжёлое соматическое заболевание.

Во многих случаях трудно определить являются ли симптомы расстройства бессознательными, или сознательными и намеренными (умышленное воспроизведение симптомов в психиатрии называется симуляцией). В большинстве случаев симуляцию наблюдают у находящихся под следствием, заключённых тюрем, солдат срочной службы, а также во время призыва в армию. Больные с диссоциативным (конверсионным) расстройством часто сознательно и умышленно преувеличивают бессознательные симптомы своего заболевания. Тем не менее при диагностике этого расстройства подразумевают существование бессознательного компонента в происхождении симптомов.

.Основные клинические особенности

Диссоциативные (конверсионные) симптомы не являются по сути умышленными и преднамеренными, тем не менее они формируются под влиянием представления больного о том, как должно было бы проявляться физическое заболевание. Как было указано выше, больные диссоциативным (конверсионным) расстройством нередко сознательно и преднамеренно преувеличивают свои симптомы, однако в основе заболевания всегда лежат бессознательные и непреднамеренные психические механизмы. Больные этим расстройством не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, поэтому они не могут управлять ими произвольно. Кроме того, совершенно очевидно, что диссоциативные (конверсионные) симптомы - выражение эмоционального конфликта, т.е. симптомы, как правило, развиваются в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно.

Отсутствие органического этиологического фактора. Наличие в настоящем или прошлом истинных неврологических нарушений или системных заболеваний, влияющих на ЦНС, отмечают у 40% больных диссоциативным (конверсионным) расстройством. Диссоциативные и конверсионные симптомы иногда трудно отличить от соматического или неврологического заболевания, что особенно характерно для пациентов, хорошо информированных о клинической картине и течении этих заболеваний. Но при медицинском осмотре и обследовании пациента не выявляют каких-либо явных соматических или неврологических нарушений. Следует помнить, что диагноз диссоциативного (конверсионного) расстройства устанавливают только при отсутствии физических или неврологических нарушений или при отсутствии этиологической связи с этими нарушениями.

Несоответствие клинической картины диссоциативного (конверсионного) расстройства клинической картине схожих соматических и неврологических заболеваний. Диссоциативные (конверсионные) проявления не соответствуют симптомам истинных неврологических расстройств, отражая наивные представления больных об анатомической иннервации (например, характерная анестезия конечности; гемианестезия с границей чувствительности, проходящей точно по срединной линии). Это несоответствие крайне важно при уточнении диагноза.

Идентификация. Больные часто бессознательно копируют симптоматические проявления, наблюдаемые ими у окружающих, которые для пациентов крайне значимы, например родители. Таким образом, пациенты как бы идентифицируют себя с этими людьми. Типичны случаи когда, например, после смерти отца у взрослой дочери развивается диссоциативный паралич, схожий по клинической картине с таковым, наблюдавшимся у отца перед смертью.

Первичная выгода заключается в том, что при помощи процессов диссоциации и конверсии больному подсознательно удаётся избежать внутренних психологических конфликтов; например при диссоциативной амнезии из памяти пациента выпадают наиболее неприятные события.

Вторичная (социальная) выгода заключается в том, что больные получают существенные преимущества в результате своей болезни. Больным удаётся избежать обязательных и трудных житейских ситуаций, потому что им всё прощается; со стороны окружающих они получают помощь, поддержку и внимание, которые без этого не получили бы; пациенты, используя своё состояние, могут манипулировать чувствами других людей. Например, диссоциативный паралич помогает пациенту отказаться от нежелательного для него ухода за пожилым родственником. У пациента обычно отсутствует адекватное осознание вторичной выгоды. Несмотря на характерность вторичной выгоды для диссоциативных и конверсионных расстройств, она не может быть использована при постановке диагноза.

.Типы диссоциативного (конверсионного) расстройства

конверсионный расстройство эмоциональный соматический

Различают двигательные, сенсорные диссоциативные расстройства и диссоциативные расстройства с психическими симптомами.

К двигательным нарушениям при диссоциативном (конверсионном) расстройстве относят ступор, паралич, нарушения походки, тремор и тики, афония и мутизм, судороги.

ØДиссоциативный ступор. Поведение больного соответствует критериям ступора: резко уменьшаются или отсутствуют произвольные движения и реакции на внешние стимулы (например, свет, шум, прикосновение). Больной длительное время неподвижен, отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

ØДиссоциативный паралич проявляется в невозможности совершать движения какой-либо частью тела. Паралич вызван одновременным сокращением мышц-сгибателей и мышц-разгибателей (которые не парализованы). Паралич может охватывать одну, две или все четыре конечности, хотя распространение поражения не соответствует иннервации. Рефлексы не изменены, отсутствуют патологические рефлексы; фасцикуляции, признаки мышечной атрофии, изменения тонуса; на электромиограмме не обнаруживают патологических изменений.

ØДиссоциативные нарушения походки. Походка некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопровождается выраженными, нерегулярными, дёргающимися движениями корпуса, а также беспорядочными движениями и размахиванием рук. Больные с диссоциативными нарушениями походки падают редко, а если падают, то обычно не получают повреждений. Нарушения походки усиливаются, когда на больного окружающие обращают внимание.

ØДиссоциативный тремор часто бывает грубого характера и распространяется на всю конечность. Диссоциативный тремор усиливается при привлечении внимания к больному. При диссоциативном расстройстве также наблюдают и диссоциативные тики. При появлении у больного тремора и тиков необходимо исключить неврологическое заболевание, т.к. хореоатетоидные движения органической этиологии легко ошибочно принять за психогенные симптомы.

ØДиссоциативные афония и мутизм не сопровождаются заболеваниями полости рта, голосовых связок.

ØДиссоциативные судороги необходимо дифференцировать от истинных эпилептических припадков. При диссоциативных судорогах больные не теряют сознания во время приступа и сохраняют память на события этого периода; не характерна стереотипность движений. Больные с диссоциативными судорогами редко ударяются головой во время падения; судорожные движения театральны и всегда возникают в присутствии других лиц; при диссоциативных судорогах не наблюдают цианоза, непроизвольных мочеиспускания и дефекации, прикуса языка. В большинстве случаев отсутствует пароксизмальная активность на ЭЭГ (необходимо учесть, что у 10-15% взрослого населения наблюдают отклонения на ЭЭГ).

К сенсорным диссоциативным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение. Основные отличия этих расстройств от органических заболеваний заключаются в том, что их распространённость не соответствует иннервации, степень выраженности этих нарушений изменчива, симптомы расстройства могут уменьшаться при внушении и самовнушении.

ØАнестезия, парестезия и гиперестезия при диссоциативном (конверсионном) расстройстве не соответствуют иннервации; симптомы чаще отмечают в конечностях. Парестезии и гиперестезии больными описываются, как правило, чувством боли или жжения. Например, можно наблюдать характерную парестезию конечностей по типу «чулок» и «носков»; гемианестезию с границей чувствительности, проходящей точно по срединной линии.

ØДиссоциативные глухота, слепота и тоннельное зрение. Эти симптомы могут быть унилатеральными или билатеральными. Однако при неврологическом осмотре обнаруживают сохранность сенсорных путей. При конверсивной слепоте, например, больные могут передвигаться без посторонней помощи, зрачки хорошо реагируют на свет.

Диссоциативные расстройства с психическими симптомами

ØДиссоциативная амнезия (психогенная амнезия) - внезапная потеря больным памяти, обусловленная стрессом или травмирующим событием. Под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает», «вытесняется» из памяти всё, что с ней связано. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных имени и фамилии. Сознание больного не нарушено, он осознаёт потерю памяти, сохранена способность к усвоению новой информации. В период амнестического эпизода пациент может выглядеть дезориентированным, спутанным, бесцельно блуждающим, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Иногда внешне пациент может сохранять привычное поведение и удовлетворительно выполнять какую-либо повседневную деятельность. Амнезия может приносить пациенту как первичную (например, утрата памяти о смерти близких), так и вторичную выгоду (например, удаление солдата в состоянии амнезии из зоны боевых действий). Диссоциативные амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Расстройство обычно наблюдают во время войны или стихийного бедствия, чаще у молодых женщин.

ØДиссоциативная фуга (психогенная реакция бегства, диссоциативная реакция бегства) характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. Пациент может считать себя совершенно другим человеком и заниматься совсем другим делом. Длительность фуги обычно составляет несколько часов/дней. Редкие случаи могут затягиваться на несколько месяцев, за которые иногда больной успевает проехать тысячи километров. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на выходе из ночного сна. Характерна последующая частичная или полная потеря памяти на своё прошлое, во многих случаях без осознания этой потери.

ØДиссоциативный ступор (истерический ступор, психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор) также имеет психогенное происхождение; проявляется выраженной психомоторной заторможённостью, сопровождающейся мутизмом, выраженным аффективным напряжением. Мимика - выразительная, отражает аффект (страдание, отчаяние, злоба). При напоминании о психологической травме у пациентов учащается пульс, на глаза наворачиваются слёзы, вздрагивают веки и крылья носа. Характерна сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддержать вертикальное положение тела.

ØСиндром Ганзера - редкое состояние, при котором диссоциативное нарушение памяти сопровождается психогенными соматическими симптомами, зрительными галлюцинациями и сумеречным помрачением сознания. Расстройство чаще регистрируют у мужчин, особенно среди заключённых. При синдроме Ганзера иногда наблюдают мимоговорение (миморечь) - неправильные ответы на простые вопросы (на вопрос «Сколько будет дважды семь?» больной отвечает «Пятнадцать»).

ØРасстройство в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации) - исключительно редкое состояние, при котором происходит идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нём одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали. Различные личности могут иметь разные физиологические характеристики, например им нужны разные рецепты на очки; возможны разные ответы на психометрическое тестирование, например различные личности могут иметь разный IQ. Личности могут принадлежать к разному полу, иметь разный возраст и относиться к различным национальностям, у каждой из них обычно есть своё имя или описание. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности к доминированию другой.

ØДиссоциативное расстройство в виде транса. Расстройство сознания со значительным снижением способности реагировать на внешние раздражители. Состояние транса наблюдают у медиумов во время спиритических сеансов, у лётчиков во время длительных перелётов вследствие монотонности движения при высоких скоростях и однообразия зрительных впечатлений, что может привести к авиакатастрофам. У детей такие состояния могут наступать после физического насилия или травмы. Особые состояния одержимости наблюдают в определённом регионе или в условиях той или иной культуры, например «амок» у малайцев (внезапный приступ ярости с последующей амнезией, во время которого больной бежит, уничтожая всё на своём пути, до тех пор, пока не искалечит или не убьёт себя), «пиблокто» у эскимосов (приступы возбуждения с последующей амнезией, во время которых больные кричат, имитируют звуки животных, срывают с себя одежду).

4.Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев наибольшие проблемы вызывает исключение органических заболеваний ЦНС. Например, слабость отмечают при миастении, миопатиях и рассеянном склерозе. Неврит зрительного нерва может быть ошибочно принят за диссоциативную слепоту. Симптомы и признаки, не соответствующие анатомическим структурам или известным патофизиологическим механизмам каких-либо заболеваний, а также варьирующие от одного обследования до другого, скорее обусловлены диссоциативным расстройством, чем соматическим заболеванием. Таким образом, во всех случаях необходимо проведение тщательного соматического и неврологического обследования больного. Симптомы. которые исчезают под влиянием гипноза, внушения или при внутривенном введении барбамила, также скорее всего являются психогенными.

При проведении дифференциальной диагностики диссоциативного (конверсионного) расстройства необходимо учесть следующие клинические особенности:

Возраст начала заболевания. Диссоциативные расстройства чаще всего впервые обнаруживают в возрасте до 40 лет.

Появление симптомов провоцируют стрессовые ситуации. Если такие ситуации отсутствуют, то диагноз расстройства сомнителен. Однако сами по себе стрессовые ситуации не доказывают диагноз диссоциативного расстройства, т.к. они часто предшествуют соматическим заболеваниям.

Вторичная выгода (см. выше). При отсутствии вторичной выгоды диагноз диссоциативного расстройства следует пересмотреть. Однако присутствие только вторичной выгоды не доказывает диагноз расстройства, т.к. иногда пациенты с соматическими заболеваниями используют своё состояние для достижения каких-либо целей (например, пособия по инвалидности).

5.Лечение

Прежде всего, необходимо по возможности устранить травмирующие обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении диссоциативных расстройств отводят психотерапии, в частности рациональной. Пациенту необходимо деликатно объяснить, что симптомы вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими причинами, например можно сказать больному, что у него всё в порядке, что все болезненные симптомы со временем пройдут и что ему показано лечение с помощью психологических методов. Если сказать таким больным, что все их жалобы являются плодом воображения, это приводит не к улучшению, а к ухудшению. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания.

Психологическое лечение.

Метод выбора - психоаналитическая психотерапия. В некоторых случаях успешными оказываются гипноз и поведенческая психотерапия. Важное условие успешного лечения - изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания.

Лекарственная терапия играет незначительную роль в лечении диссоциативных расстройств, кроме тех случаев когда конверсионные симптомы возникают вторично и обусловлены депрессивными расстройствами. При выраженной тревоге рекомендуют транквилизаторы, например диазепам 2-10 мг внутрь 2-4 р/сут (длительное лечение не показано из-за высокого риска развития зависимости). При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты, например флуоксетин 20-40 мг/сут.

Тактика ведения. У большинства больных на фоне лечения наступает улучшение. При отсутствии эффекта от терапии необходимо ещё раз исключить возможность соматического заболевания. Для лечения диссоциативных расстройств применяются более короткие и директивные методы психотерапии. Чем больше времени такие больные находятся в роли больных, тем хуже они поддаются терапии

.Прогноз

В большинстве случаев конверсивные симптомы непродолжительны, внезапно начинаются и так же внезапно заканчиваются.

Длительно текущие диссоциативные расстройства, сочетающиеся со вторичной выгодой, плохо поддаются терапии.

Диссоциативная амнезия - внезапное окончание расстройства, немногочисленные рецидивы.

Диссоциативная фуга - обычно кратковременное нарушение, выздоровление наступает спонтанно и быстро, редкие рецидивы Диссоциативное расстройство идентификации - наиболее тяжёлое из диссоциативных расстройств с наибольшей вероятностью хронического течения. Больные с диссоциативными расстройствами личности на протяжении всей жизни, оставаясь внешне абсолютно здоровым, могут страдать от депрессивных состояний.

.Понятие алекситимии

Алекситимия (от греч. а - отрицание, греч. lexis - слово, греч. thymos - чувство, буквально «без слов для чувств») - психологическая характеристика личности, включающая следующие особенности:

затруднение в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей;

затруднение в различении эмоций и телесных ощущений;

снижение способности к символизации, в частности к фантазии;

фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям;

склонность к конкретному, утилитарному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций.

Все перечисленные особенности могут проявляться в равной степени или одна из них может преобладать.

Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. В своей работе, опубликованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств.

Это ограничение чувственных связей с миром, и оно уменьшает способность отличать чувства от телесных ощущений, адекватно реагировать в стрессовых и конфликтных ситуациях, понимать мир во всей его сложности и построить образный контекст ситуации. Поэтому у человека возникает ощущение, что его преследуют неудачи в деятельности, возможно, реальные, а возможно, существующие только в его в сознании. И эти неудачи начинают приобретать для человека большую эмоциональную значимость и личностный смысл, чем достижение цели. И тогда искажается мотивационная сфера, смысловые акценты смещаются, а именно они во многом определяют взаимоотношения человека с окружающей действительностью.

.Как проявляется алекситимия?

Обычно алекситимия проявляется таким образом: у Вас «нет слов» для выражения чувств, или Вы затрудняетесь в определении эмоционально-заряженной значимой для Вашей внутренней психической жизни ситуации, или не способны объяснить, рассказать, что с Вами происходит на уровне чувств. Обычно при алекситимии Вам редко снятся сны и они неяркие и обрывочные.

Как это выглядит в реальной жизни? Если, например, такому человеку, который просто сидит в кресле, задать вопрос: «Что вы сейчас чувствуете?», он достаточно часто ответит: «Ничего. Что я могу чувствовать, если вокруг ничего не происходит? Чувствую, что кресло мягкое…» или начнет переходить к описанию своих действий: «Сижу в кресле. На картину на стене смотрю» или к описанию ситуации: «За окном хорошая погода. На стене картина…». Вместо того, чтобы сказать: «Я чувствую радость, потому что за окном хорошая погода, а на стене красивая картина»…

.Как возникает алекситимия?

Алекситимия может быть устойчивой чертой личности, а может - временной реакцией на депрессию или тревогу. Если это - черта человека, то начинается ее развитие в подростковом возрасте. Если не научить ребенка рассказывать о том, что он чувствует, как он это выражает, он тогда не научится сопереживать. А родители часто не просто не спрашивают ребенка о его чувствах, а наоборот, учат всячески их скрывать, демонстрируя своим примером соответствующее поведение. И вырастают люди с неразвившейся в нужном возрасте способностью к осознанию и выражению чувств - люди с первичной алекситимией.

Рассмотрим прежде всего представления о ней как о первичном процессе, в котором ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам, дефектам или особым вариантам развития головного мозга.

Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели «дефицита», определяющего отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий. J. Nemiah и P. Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их мнению, и происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга.

К изложенной нейроанатомически-нейрофизиологической гипотезе близка другая, рассматривающая алекситимию как дефект развития головного мозга. При этом предполагают дефект мозолистого тела или билатеральную либо аномальную локализацию центра речи в правом полушарии.

Но алекситимия может быть и вторичной. Она развивается в результате преобладания в процессе развития личности защитных механизмов. То есть, если выражение чувств приносило в прошлом отрицательный результат - боль, страх, чувство вины и т.д., человек получал негативный травмирующий опыт и, как следствие, приходил к выводу, что чувства свои лучше никогда не показывать и никому о них не рассказывать. А чтобы случайно не проговориться, лучше скрывать их и от самого себя. К сожалению, отказ от возможной боли часто влечет и обратную сторону - отказ от возможной радости.

К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможения аффектов или «оцепенения», наступающее в результате тяжелой психологической травмы (модель «отрицания»). Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. В данном случае она рассматривается как «защитный механизм», хотя и не является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый «незрелый» тип защиты, особенно от сверхсильных, непереносимых для них аффектов.

Выявление алекситимии при маскированных депрессиях и неврозах дало основание некоторым авторам рассматривать ее с позиций невроза. Алекситимичные черты часто встречаются у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами. При целом ряде пограничных психических расстройств была установлена положительная связь между уровнем алекситимии, депрессии и тревоги. В связи с этим были высказаны предположения, что алекситимичные черты развиваются на основе предшествующей тревоги и депрессии.

Недавно появились работы, в которых был освещен новый аспект проблемы алекситимии, а именно ее связь с риском наступления смертельных случаев. Речь идет о том, что наличие алекситимических характеристик в структуре личности мужчин в возрасте 42-60 лет повышает риск их преждевременной смерти от разных причин (включая несчастные случаи, насилие и т.д.) в 2-3 раза. Имеется также целый ряд так называемых социологических теорий, объясняющих появление синдрома алекситимии в аспекте поведенческих, социальных, культуральных факторов.. Krystal полагает, что эмоциональное развитие человека и соответственно патология эмоциональности находятся в прямой зависимости от характера отношений в системе мать - ребенок в раннем детстве. Существуют работы, в которых ведущая роль в формировании алекситимии отводится семье: трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве.

В литературе рассматриваются также вопросы предрасположенности к развитию алекситимии в зависимости от половых, возрастных особенностей, образования, рода занятий и уровня социальной культуры. Отмечено, что алекситимия чаще встречается среди мужского населения с низким социальным статусом и доходом, а также невысоким уровнем образования. Наблюдается тенденция к увеличению частоты алекситимии (до 34%) в позднем возрасте (для сравнения: среди студентов признаки алекситимии имеют 8,2% мужчин и 1,8% женщин).

При сравнении средних показателей, характеризующих уровень алекситимии у здоровых жителей разных стран, было установлено, что средний балл алекситимии у англоязычных мужчин ниже, чем у неанглоязычных жителей Европы; носители китайского языка в свою очередь продемонстрировали более высокий средний балл алекситимии по сравнению с европейским населением. Такого рода различия обоснованно объясняются культуральными особенностями разных народов.

Было также выявлено, что такая алекситимическая характеристика, как трудность дифференциации чувств и телесных ощущений, связана с общим количеством лет образования человека, его социальным статусом и выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от возраста человека, его социального положения, депрессии и перенесенных болезней; бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и его социальной адаптацией.

Широко обсуждается вопрос, касающийся предрасположенности алекситимичных индивидов к развитию патологии влечений - зависимости от алкоголя, наркотиков. Отмечена предрасположенность лиц с алекситимией к алкоголизму и наркомании, хотя в развитии никотиновой зависимости алекситимии отводится незначительная роль.

Большое клиническое значение имеет вопрос о стабильности алекситимии. По мнению J. Salminen, проводившего в течение года наблюдение за амбулаторными психически больными, алекситимия является очень устойчивым расстройством (судя по характеристикам, речь в этом случае шла о первичной алекситимии)

.Психологический склад человека

Не надо думать, что алекситимия - это болезнь, нет, это явление, комплексная характеристика личности, определенный психологический склад человека. Но если это не болезнь, то какой смысл нам вообще говорить об этом? Однако не все так просто.

Это явление свидетельствует о том, что человек закрыт к новому опыту и центрирован на негативных переживаниях. Люди с алекситимией больше других склонны к депрессии и развитию психосоматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма и др.), а течение этих болезней у них, в среднем, более тяжелое по сравнению с другими больными.

Алекситимия может являться также характерным признаком тяжелой длящейся стрессовой ситуации, к которой человек уже привык и оценивает ее как нормальную. А следствием алекситимии нередко является одиночество. Кроме того, алекситимия характеризуется определенными нарушениями эмоциональных и личностных процессов, а также сферы мышления.

В эмоциональной сфере она проявляется как неспособность к точному распознаванию и описанию своего эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей, недостаточная эмоциональная включенность в объективную ситуацию (фиксирование в большей степени на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях), затруднения в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Такие люди не могут, например, отличить хроническую усталость от состояния депрессии.

В личностной сфере алекситимия проявляется в нежелании или неспособности к рефлексии (процесс самопознания человеком своих внутренних психических актов и состояний, процесс размышления о происходящем в его собственном сознании), что, в свою очередь, приводит к упрощению жизненной направленности, обеднению взаимосвязей с окружающим миром, иногда - некоторой инфантильности.

В сфере мышления человек предпочитает пользоваться наглядно-действенным мышлением, а не абстрактно-логическим, не использует возможности своего воображения, о чем свидетельствует отсутствие склонности к мечтам и фантазиям. Он также мало использует процессы категоризации (психический процесс отнесения единичного объекта, события, переживания к некоторому классу, то есть категоризация - это процесс обобщения с последующей классификацией) и символизации мышления.

.Методики измерения алекситимии

Для определения степени выраженности алекситимии использовались различные анкеты: BIQ (опросник Бет, Израиль), АРВQ (создан на основе шкалы BIQ), SSPS (личностная шкала Sifnoes); применялась также 22-пунктовая шкала алекситимии в MMPI. Но все они давали весьма противоречивые данные, поэтому не нашли широкого применения в научных исследованиях.

Большее распространение получила предложенная в 1985 г. G. Taylor и соавт. 26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS). Многочисленные исследования с применением TAS доказали стабильность, надежность и валидность ее факторной структуры и соответственно получаемых результатов.

Русский вариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. При заполнении анкеты испытуемый характеризует себя, используя для ответов шкалу Ликерта - от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен». При этом одна половина пунктов имеет положительный код, другая - отрицательный. Алекситимичными считают людей, набравших по TAS 74 балла и более, отсутствию алекситимии соответствует показатель менее 62 баллов.

.Торонтская Алекситимическая Шкала

Тест адаптирован в институте им. В.М. Бехтерева.

Пользуясь данной шкалой, укажите, в какой степени Вы согласны или не согласны с каждым из следующих утверждений (ставьте Х в соответствующем месте). Дайте только один ответ на каждое утверждение: 1) совершенно не согласен, 2) скорее не согласен, 3) ни то, ни другое, 4) скорее согласен, 5) совершенно согласен.

№утверждениясовершенно не согласенскорее не согласенни то, ни другоескорее согласенсовершенно согласен123451Когда я плачу, всегда знаю, почему 2Мечты - это потеря времени 3Я хотел бы быть не таким застенчивым 4Я часто затрудняюсь определить, какие чувства испытываю 5Я часто мечтаю о будущем 6Мне кажется, я так же способен легко заводить друзей, как и другие 7Знать, как решать проблемы, более важно, чем понимать причины этих решений 8Мне трудно находить правильные слова для моих чувств 9Мне нравится ставить людей в известность о совей позиции по тем или иным вопросам 10У меня бывают физические ощущения, которые непонятны даже докторам 11Мне недостаточно знать, что привело к такому результату, мне необходимо знать, почему и как это происходит 12Я способен с легкостью описать свои чувства 13Я предпочитаю анализировать проблемы, а не просто их описывать 14Когда я расстроен, не знаю, печален ли я, испуган или зол 15Я часто даю волю воображению 16Я провожу много времени в мечтах, когда не занят ничем другим 17Меня часто озадачивают ощущения, появляющиеся в моем теле 18Я редко мечтаю 19Я предпочитаю, чтобы все шло само собой, чем понимать, почему произошло именно так 20У меня бывают чувства, которым я не могу дать вполне точное определение 21Очень важно уметь разбираться в эмоциях 22Мне трудно описывать свои чувства по отношению к людям 23Люди мне говорят, чтобы я больше выражал свои чувства 24Следует искать более глубокие объяснения происходящему 25Я не знаю, что происходит внутри меня 26Я часто не знаю, почему я сержусь

ОБРАБОТКА ДАННЫХ

Подсчет баллов осуществляется таким образом:

«совершенно не согласен» - оценивается в 1 балл,

«скорее не согласен» - 2,

«ни то, ни другое» - 3,

«скорее согласен» - 4,

«совершенно согласен» - 5.

Так оцениваются пункты шкалы: 2, 3, 4, 7, 8, 10, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26.

Иначе оцениваются пункты шкалы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 21, 24.

В них ставим противоположную оценку в баллах по этим пунктам (то есть оценка 1 получает 5 баллов; 2-4; 3 - 3; 4 - 2; 5 - 1);

Сумма баллов, полученная в результате сложения по всем пунктам, есть итоговый показатель « алекситимичности ». Результаты могут распределиться в интервале от 26 до 130 баллов.

«Алекситимический» тип личности получает 74 балла и выше.

Основываясь на клиническом опыте, оказавшихся в группе от 62 до 74 баллов, полагают целесообразным отнести к группе риска, провести дополнительную уточняющую диагностику, определить факторы, оказывающие негативное влияние, и в дальнейшем периодически приглашать на тестирование для исключения отрицательной динамики.

«Неаликситимический» тип личности набирает 62 балла и ниже.

Заключение

Таким образом, к характеристике черт алекситимии, обнаружившейся при психологическом исследовании относятся:

бедность языка в самоописаниях и общении;

малая представленность в настоящем событии прошлой жизни;

невозможность адекватного прогноза собственной деятельности (даже в экспериментальной ситуации);

недостаточная инициатива и активность в поиске средств - даже при выполнении экспериментальных заданий;

зависимость от близкого взрослого (матери) при совместном выполнении ряда заданий;

неустойчивость и недифференцированность самооценки, в ряде случаев полная проекция оценок окружающих в структуре самооценки больного;

неустойчивость и неадекватность целеполагания при исследовании уровня притязаний;

неопределенность или полное отсутствие перспективы будущего.

Одним из основных направлений профилактики нарушений межличностных отношений, психосоматических расстройств, неврозов, депрессии и самодеструктивного поведения является развитие способности и желания выражать свои эмоции и потребности в "полных" словах, свободно обмениваться ими со "значимыми другими".

Ограничение возможности понимать себя, связанное со слабым использованием способностей к рефлексии, становится значительным препятствием для осознания происходящего, для возможности целостного представления собственной жизни. Ведь рефлексия дает возможность посмотреть на себя со стороны, осознать смысл собственной жизни и деятельности, позволяет увидеть их во временной взаимосвязи, осуществить смысловое связывание настоящего с прошлым и будущим, что позволяет человеку создавать и сохранять внутреннюю гармонию, необходимым образом изменять свой внутренний мир и не оказываться всецело во власти ситуации.

Саморегуляция позволяет человеку меняться в соответствии с изменением обстоятельств внешнего мира и условий его жизни, поддерживает необходимую для деятельности человека психическую активность, обеспечивает сознательную организацию и коррекцию его действий.

Главное, что человек осознает мотивы собственной деятельности и может управлять своими потребностями, и это дает ему возможность быть хозяином, творцом собственной жизни, свободу от обстоятельств и возможность самоактуализации, активного творческого отношения к своей жизни, понимание своей самоидентичности. Способность произвольно управлять собственными мотивами - одна из важнейших характеристик человека, показатель гармонии и зрелости личности, к чему и нужно стремиться.

Конверсионные расстройства - это группа диссоциативных психических расстройств, которые связаны с изменениями или нарушениями определённых психических функций. В обычном состоянии психические компоненты представляют собой целую и слаженную систему. Память, осознание собственной личности, сознание и его основные атрибуты представляют собой единый комплекс, в котором все компоненты интегрированы в общую систему. В случае же возникновения данного расстройства что-то отделяется от единой общности.

Конверсионные расстройства - это группа диссоциативных психических расстройств, которые связаны с изменениями или нарушениями определённых психических функций

Конверсионное расстройство в МКБ 10 включает в себя диссоциативные ступор, конвульсии, двигательные расстройства, потерю чувственного восприятия. Может возникнуть обманчивое представление, будто бы психическое расстройство способно вызвать соматические проблемы. К примеру, человек упал с высоты и потерял способность ходить. При этом медицинские обследования исключают повреждения позвоночника, переломы, защемление нервных волокон. Другими словами, с телесной точки зрения он отделался лёгкими ушибами, но не ходит. Можно подумать, что стресс и состояние шока каким-то образом воздействовали непосредственно на тело.

На самом деле феномен ближе к психогенной амнезии или является одной из её форм. Он «забыл», как ходить, а произошло это вследствие травмирующего психику события. В результате бессознательно психика использовала защитный механизм, поскольку не могла справиться с явлением падения и всем тем, что с этим связано.

Исторически в психиатрии диссоциативные расстройства включали в себя три основные формы выражения:

• психогенную амнезию;
• психогенную фугу,
• феномен множественной личности.

Однако в наши дни прослеживается тенденция расширять спектр проблем, которые связаны с диссоциацией. Многие специалисты считают, что она распространяется на физические действия и чувства, а среди них:

• нарушения в способности движения;
• трудности с глотанием;
• изменения зрения или слуха.

Характерно, что в американском справочнике DSM-5 нет ни ступора, ни двигательных расстройств, ни конвульсий. Перечислены в основном проблемы, которые более связаны с самой психикой, а в МКБ-10 список включённых расстройств более широк. Возможно, что это объясняется тем, что наблюдается тенденция считать, что стресс способен так травмировать психику, что психические проблемы конвертируются (переходят) в соматические (телесные). Разумеется, никто не считает, что человеку из нашего примера, который упал с высоты и потерял возможность передвигаться без физических повреждений, психика «сломала» позвоночник или опорно-двигательную систему. Речь идёт о возможном изменении в нервной системе. Однако это слишком поспешные выводы. Для того чтобы перестать ходить в таком случае достаточно возникновения дефекта в эмоционально-волевой сфере, который сам больной не осознаёт. Поэтому нам не нравится сам термин «конверсионное расстройство». Он создаёт иллюзию того, что что-то во что-то сублимировало. На самом деле всё так и осталось на уровне психики. Мы предпочитаем классическое понятие «диссоциативные расстройства», но не возражаем против расширения рамок и включения в него всего того, что имеется в МКБ-10.

Когда-то всё это относили к области истерии. В современных справочниках и классификаторах исчезает сам термин. Во многом это объясняется соображениями политкорректности. Но нельзя исключить и то, что соотнесение с истериями самых разных феноменов не отличается большой информативностью. Диссоциативные расстройства включаются в себя ещё и легендарное «раздвоение личности». Если считать истерией ещё и это, то сам подход превратится в какой-то абсурдный. Тем не менее, и в наши дни можно услышать про истерические конверсионные расстройства. О терминах не спорят, о них договариваются. Если мы уже много лет назад перешли на МКБ-10, то давайте исходить из критериев этого классификатора. На самом деле под этими истерическими понимается то, что в МКБ относится к разряду соматоформных расстройств. К диссоциативным они имеют весьма призрачное отношение. Скорее, не имеют вообще никакого. И то и другое не является симуляцией. Только одно дело, когда человек одевается, собирает вещи, уезжает в другой город и вообще «забывает» о том, кем он был ранее, а другое, когда он находит у себя соматическое заболевание из-за того, что встречается с субъективным восприятием чего-то, что удивительно напоминает симптомы обычных физических заболеваний.

Если конверсионные расстройства и включают в себя что-то соматическое, то оно проистекает из психогенной природы и защитных механизмов психики. Ступор в таком случае - это состояние из которого не всегда нужно выводить поспешно, не разобравшись в ситуации. Если он обусловлен тяжелыми переживаниями, то нужно иметь уверенность в том, что человек не окажется один на один с тем, что совсем недавно не смог принять.

Расщепление личности

Использование терминов «диссоциативные» и «конверсионные» в одном ряду создаёт некоторые трудности с восприятием. Одна из наиболее любопытных особенностей этого расстройства «вмещение» в себя нескольких личностей психикой одного человека. На самом деле конверсионного расстройства личности быть не может. Ничто ни во что не конвертируется. Правильно называть это диссоциативным расстройством идентичности. По ошибке именно его часто ассоциируют с шизофренией, хотя на практике между шизофренией и расстройством множественной личности нет ничего общего. Последнее представляет собой хитрый комплекс личностной самоидентификации и амнезии. В какой-то момент сознание человека перестаёт воспринимать себя в качестве себя и на сцену выходит ещё один человек. Нет в этом ничего общего и с признаками реинкарнации душ. Дело в том, что альтернативная личность на деле является частью единой личности человека и имеет не то, чтобы свои собственные воспоминания, но воспоминания индивидуума распределены по нескольким личностям. Все, кроме той, которая соответствует паспортным данным, если так можно выразиться, являются продуктом человеческой фантази.

Конверсионное расстройство, по сути, является диссоциативным расстройством идентичности

Опыта работы с такими больными в психиатрии мало, поскольку в такой форме расстройство проявляется крайне редко. Это только в анекдотах больные постоянно считают себя наполеонами. На практике такие встречаются далеко не часто. В появлении второй личности можно усмотреть черты психотической амнезии. В то время, когда активизируется дополнительная личность люди так сильно не хотят помнить о том, что должна была бы помнить основная, что могут это полностью «забыть». В действительности память сохраняется, но они проигрывают роль другой личности изнутри себя, поэтому ничего не помнят. Есть правда и вариант, когда новая личность наслаивается на текущую. В таком случае больной может одновременно осознавать реальность двух и более психических «я».

Психогенная фуга

Примерно из этой же «оперы» и психогенная фуга. Человек резко садится на поезд и уезжает в другой город. Есть два варианта такой фуги. При одной на первое место выходит нежелание оставаться собой в плане воспоминаний и обязанностей, социальных связей. Человек успевает собрать чемодан и спокойно берёт билет. Его имя в документах мало его заботит. Он начинает жизнь с чистого листа, а амнезия в таком случае проходит волнами, раз за разом стирая воспоминания о текущем эпизоде жизни. Трудно даже сказать - фуга это или нет, поскольку это ближе к нестандартному поведению, чем к расстройству. В классическом варианте, когда признаки расстройства очевидны, больной сам не понимает, что произошло. Вдруг осознаёт себя в другом месте, где его никто не знает, и где никого не знает он. Что происходило, как он попал в этот город - он не помнит полностью. Кто-то начинает создавать себе альтернативную личность, заполняет пространство без воспоминаний такими, какие ему по какой-то причине кажутся настоящими. Кто-то же так и остаётся человеком-загадкой.

При психогенной фуге человек может представлять себя совершенно другой личностью

В своё время журналисты сделали сенсацию из поведения одной больной. Она утверждала, что является другой женщиной, которой должно было бы быть около 100 лет, хотя ей самой было что-то в районе тридцати. Она утверждала, что являлась пассажиркой теплохода «Титаник», называла её имя и рассказывала подробности жизни и катастрофы. Её реальную личность помог установить врач, у которого она лечилась до своего чудесного «воскрешения».

В любом случае диссоциативность означает потерю чего-то, что связано с личностью. Эта потеря может быть актуальной на какое-то время, а может длиться постоянно. Если альтернативная личность вытесняет обычную на несколько часов или дней, то потом, при её деактивизации, возвращаются воспоминания основной.

Симптомы и признаки

Если человек вдруг перестал двигаться, то это будет длится до тех пор, пока психика не возьмёт контроль за происходящим. Это основной признак. Многообразие же частных форм выражения не позволяет чётко описать симптомы конверсионных расстройств. Даже память пациенты теряют как-то по своему. Чаще всего исчезает из памяти определённый участок жизни, но это совершенно не обязательно. Человек может забыть только то, что связано с определённым событием, или помнить какие-то черты и отдельные фрагменты. Это встречается несколько чаще.

Проблемы с памятью могут быть на уровне забывания определенных фрагментов жизни

Коррекция расстройства

Методы психотерапии и психокоррекции при конверсионных расстройствах обычно ищут тогда, когда речь идёт о коморбидных конверсионных и соматоформных расстройств. Таких пациентов очень много. Личность у них не расщепляется и с памятью таких проблем, как при психогенной амнезии нет. Это хитрое сплетение постоянных жалоб на самые разные симптомы соматических заболеваний, реальные боли, одышка или тахикардия, скачки настроения и непонятные виды сосудистых нарушений. И здесь внешние симптомы очень перепутаны и многообразны. При этом какие-то соматические заболевания могут присутствовать на самом деле. Добавим к этому что-нибудь чисто из области психических расстройств - панические атаки, тревожное расстройство или эффект дереализации, как получим картину больного нового якобы типа. Это не совсем так. Таких больных было много во все времена, просто во второй половине 20-го века и в 21-ом они стали слишком часто попадаться на глаза, вот и создали иллюзию новизны.

С соматическими заболеваниями всё проще, чем это может показаться. Проводим осмотр и лечим то, что требует лечения - будь это остеохондроз или гастрит. Конечно, если что-то подтверждается клиническими тестами и анализами. С соматоформными тоже особых проблем нет. Вообще ничего не нужно делать, ибо их нет. Медикаментозное лечение психоактивными препаратами в ряде случаев нужно проводить по схеме - вроде бы и лечим, но всерьёз ничего не делаем. Какие-то мягкие антидепресанты. Исключение могут составлять только те случаи, когда больные ещё и в явной депрессии или присутствует явное тревожное расстройство.

Для лечения расстройств могут использоваться мягкие антидепрессанты

Что касается психотерапии, то теоретически она должна была быть направленной на восстановление целостности. На практике это просто общие слова. Мы знаем, что на 90% это защитный механизм и видим, что в данном случае он включился неадекватно. В идеале нужно объяснить психике, не самому пациенту, что механизм используется не по делу и попросить её его выключить. В этой области автору не известно ничего, кроме динамической психотерапии. В зависимости от воображения, контактности, открытости или закрытости пациента, нужно выработать уже и методики. Не исключено использование суггестии. Всё это, конечно, достаточно сложно, но бывает весьма эффективным.