ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Повреждения прямой кишки

Повреждения прямой бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.

Клинйчески.пациент отмечает боли внизу живота и в заднемпроходе, тенезмы (позывы на стул); кровотечения из прямой
кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличиераны, выделение из нее газов и кала. При наличии инородного
тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов истула, тенезмы и выделение во время них грязно - слизистых
выделений.Оказание первой медицинской помощи складывается из обез­боливания, наложения холода на область промежности и госпи­тализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.

При незначительных повреждениях проводится консерватив­ное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в пря­мую кишку. "

При больших повреждениях проводится первичная хирур­гическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.

Инородное тело удаляется только после анестезии, расшире­ния сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение сла­бительных средств категорически запрещается.

Пороки развития прямой кишки
Атрезия прямой кашки

Классификация

1. Атрезия заднепроходного отверстия, когда у ребенка при рождении отсутствует анальное отверстие, а прямая кишка сле­
по заканчивается в прямокишечной клетчатке;

2. Атрезия прямей кишки, когда заднепроходное отверстие сформировано правильно, но иа расстоянии 1-5 см от переход­
ной складки прямая кишка заканчивается слепо;

3. Атрезия прямой кишки со свищами в матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру.

4. Атрезия прямой кишки и заднепроходного отверстия.

Клинически проявляется беспокойством ребенка, срыгиваиием, отказом, от груди, отсутствием мекония, вздутием живота. Если эти симптомы были ее замечены, то развивается ост­рая кишечная непроходимость. При свищевой форме будут вы­деления кала из влагалища или из мочевого пузыря.

Медсестре, при отсутствии в первые сутки мекония у ново­рожденного необходимо провести обследование с помощью ре­зинового катетера через заднепроходное отверстие. В норме ка­тетер можно провести на 10 см и более, а при атрезии прямой кишки он, встречая препятствие, сворачивается и выходит об­ратно, меконий на катетере отсутствует. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование в поло­жении ребенка вниз головой. По наличию расстояния от газово­го пузыря в атрезированной кишке и металлической монетки, уложенной на анальное отверстие, судят о высоте атрезии.

Лечение только оперативное.

Заболевания прямой кишки

Трещина заднепроходного отверстия

Причиной трещины заднего прохода может быть чрезмерное растяжение анального отверстия каловыми массами, частые за­поры или жидкий стул, геморрой, осложненные роды, частые потницы у детей в области промежности, глистная инвазия.

Основный симптомом является боль во время акта дефека­ции. На каловых массах обнаруживается алая кровь. При ос­мотре анального отверстия видны щелевидной формы трещины, края которой плотные. Трещина часто сочетается с воспале­нием кожи вокруг заднего прохода.

В лечении назначают свечи с анестезином, восходящий душ и сидячие ванны с отваром трав (ромашка, календула, чистотел и др. противовоспалительные травы) при температуре воды в 38-394J до 10-16 Минут. После ванн рекомендуется смазывать трещины маслом шиповника или облепихи, солкосериловой, преднизолоновой или прополюстной мазью.

Обязательно решается вопрос о нормализации диеты.

Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от лекарственной терапии.

Выпадение прямой кишки

Причиной выпадения прямой йищки является недоразви­тие (у детей) или слабость (у взрослых людей) мьшщ тазового Различают частичное и полное выпадение прямой кишки. При начальных стадиях выпадает только слизистая кишки, позднее выпадение становится полным. Выпавшая кишка име­ет рельефную слизистую розового цвета. Если выпавшая кишка долго остается невправимой, она отекает, кровоточит, изъязв­ляется или ущемляется. Выпадение обычно происходит после акта дефекации, но в тяжелых случаях может выпадать при кашле, чихании, крике.

При выпадении прямой кишки ее необходимо вправить. Пе­ред вправлением обязательно осматривается слизистая кишки, чтобы исключить ущемление и некроз. Пациента укладывают на гинекологическое кресло или в коленно-локтевое положе­ние, детей можно уложить на спину с приведенными ногами к животу. На выпавшую кишку накладывается салфетка, смо­ченная в вазелиновом масле, пальцами раздвигается сфинктер ануса, и кишка вправляется. После вправления необходимо ле­жать в течение 1 часа, у детей рекомендуют после вправления сблизить ягодицы и зафиксировать их полосками лейкопласты­ря. При невозможности вправить кишку, пациента необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

Лечение начинается с консервативных мероприятий: исклю­чается натуживание при дефекации, физиолечение (ультразвук, УВЧ), лечебная физкультура, массаж мышц промежности. При консервативном безуспешном лечении применяется оператив­ное вмешательство.

Геморрой

Геморрой - варикозное расширение вен в области заднепро­
ходного отверстия.

Причиной геморроя являются все заболевание, которые вы­зывают застой венозного кровообращения в брюшной полости. К предрасполагающим факторам относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим факторам относятся: тяжелый физический труд, длительный кашель, натуживание при дефекации, опухоли малого, таза и др.

Геморрой может быть наружным, внутренним (в подслизистой области анального канала), одиночным и множественным, острым и хроническим, неосложненным и осложненным кровотечением, воспалением, тромбозом, выпадением узла, ущемлением узла.

Заболевание начинается постепенно» Вначале появляются неприятные ощущения в области ануса в виде тяжести, зуда, влажности. Эти явления постепенно прогрессируют, больной во время дефекации при натуживании замечает появление шишек из ануса. При осмотре геморроидальные узлы в диаметре со­ставляют 1-2 см. В спркойном состоянии узлы находятся в спав­шемся состоянии, а при напряжении и дефекации становятся напряженными и плотными. В период осложнения при крово­течении во время или после акта дефекации выделяется из пря-" мой кишки кровь. Кровотечение бывает различной интенсивно­сти: кровь может выделяться каплями, струйкой, на белье или туалетной бумаге. Кровотечение вызывает.постепенно нараста­ющую анемию. При осмотре в этом случае обнаруживается в области шишки различной величины, кровоточащие язвы. Ос­ложнение геморроя тромбозом узлов сопровождается сильными болями, резко усиливающимися при акте дефекации, задержке стула. Положение пациента резко усугубляется, если тромбированный узел выпадает и ущемляется сфинктером. Появляются резкие боли, и больной обычно вызывает скорую помощь. При осмотре геморроидальный узел плотный и болезненный, крас­но-синего оттенка. Геморроидальные узлы могут воспаляться, тогда появляются симптомы воспаления: подъем температуры тела, интоксикация, Сам узел и слизистая вокруг красного цве­та, болезненны и горячие при пальпации. При внутренних ге­морроидальных узлах клиническая картина более выражена.

Для обследования геморроя используют пальцавое исследо­вание прямой кишки, ректороманоскопию, лабораторные иссле­дования крови.

Неосложненные формы геморроя подлежат консервативно­му лечению. В лечении применяется лечебная физкультура, нормализация диеты для обеспечения жидкого стула (включа­ют много свеклы, моркови, яблоки, простоквашу, кефир), ис­ключение из диеты острых продуктов и спиртных напитков, применение ванночек после акта дефекации и на ночь с проти­вовоспалительными травами или антисептиками, восходящий душ. При кровотечении назначают кровоостанавливающие ле­карственные препараты (свечи с адреналином, микроклизмы с 1-2 % раствором кальция хлорида, дицинона), обезболиваю­щие свечи (с анестезином, новокаином). При воспалении -про­тивовоспалительные средства (свечи с ихтиолом, с гидрокарти-зоном, антибиотики и сульфаниламиды).

Уход за пациентом

Исход операции зависит от подготовки пациента к оператив­ному вмешательству и ухода после нее.

При подготовке к операции за 2 дня пациенту ограничивают прием пищи, исключаются продукты, содержащие клетчатку. Вечером за 1 .сутки до операции назначается масляное слаби­тельное. Вечером перед операцией пациентутщательно очища­ют кишечник сифонной клизмой. За 2 часа до операции ставит­ся клизма и после нее газоотводная трубка.

После операции назначается постельный режим иа 1-2 дня. Два дня пациент находится на парентеральном питании, потом его переводят на жидкую пищу. На 3 день на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100-150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем-следят, чтобы у пациента был постоянно мягкий стул. Для этого коррек­тируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсол­нечное масло.

Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обяза­тельна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторож­но, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания.

Коластома

Рак прямой кишки

Причиной рака прямой кишки могут быть хронические за­болевания прямой кишки: полипы, частые воспаления, свищи, геморрой, туберкулез; влияния канцерогенов.

Клиническая картина рака прямой кишки развивается мед­ленно и зависит от локализации опухоли. Рак верхнего отдела обычно вызывает симптоматику частичной кишечной непрохо­димости, ампулярная форма сопровождается патологическими примесями в кале, а анальный рак нарушает функции сфинкте­ра и проявляется местными симптомами.

Чаще всего заболевание начинается незаметно. Появляется « дискомфорт прямой кишки»: после акта дефекации остается чув­ство наполненности в кишке, давление в промежности, тенезмы, запоры с чередованием беспричинных поносов. Периодически наступает вздутие живота, урчание, давящие боли внизу живота, отдающие в промежность. После приема слабительных или клиз­мы отходит большое количество кала. Состояние постепенно ухуд­шается, больной теряет аппетит, худеет, бледнеет, появляется слабость, уменьшается работоспособность. Рак прямой кишки может осложниться непроходимостью кишечника, кровотечени­ем, прободением, нагноением, образованием свищей.

Для диагностики проводится рентгенологическое исследова­ние - ирригоскопия (виден дефект наполнения прямой киш­ки), ультразвуковое исследование, ректороманоскопию или ко-лоноскопию, пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение проводится комплексное: лучевая терапия, химио­терапия, оперативное лечение. Операция проводится в два эта­па. Сначала удаляется опухоль, и кишка выводится на пере­днюю брюшную стенку (образуется колостома) (рис. 81). После улучшения состояния больного проводится второй этап опера­ции- пластика прямой кишки.

Уход за пациентом. Особого внимания требуют пациенты с колостомой, из которой постоянно выделяется кал. Очищать кишку необходимо 2 раза в день с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зон­да осторожно вводится в свищ и вливается в кишку 500- 600 мл воды или 150-200 мл растительного масла. После опо­рожнения кишечника необходимо вокруг колостомы обработать кожу антисептическими препаратами, высушить салфетками и смазать кожу цинковыми мазями или присыпками. В колосто-му вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее накладывается сухая большая салфетка, ватники и укрепляет­ся повязкой или бандажом. Дома больным рекомендуют носить калоприемники.

Парапроктит

Парапроктит - это гнойное заболевание околопрямокишеч­ной клетчатки.

Парапроктит может быть острым и хроническим. По лока­лизации различают подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные и тазово-прямокишечные парапроктиты.

Причиной острого парапроктита является инфекция, попа­дающая в околопрямокишечную клетчатку. Чаще всего заболе­вание возникает у больных, страдающих геморроем, прокти­том, трещинами заднего прохода, запорами.

Заболевание начинается внезапно. Появляются боли в про­межности около заднего прохода или в прямой кишке. Боли бы­стро усиливаются и становятся пульсирующими. При поверхнос­тном процессе (подкожный и седалищно-прямокишечный) паци­ент замечает у себя болезненное, отечное и гиперемированное образование в области промежности. Нормально сидеть и ходить пациент не может. Появляются повышение температуры тела и симптомы интоксикации. При глубоком процессе (подслизистый и тазово-прямокишечный) пациент отмечает у себя боли в пря­мой кишке, резко усиливающиеся при акте дефекации. В общем анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево, ускорение СОЭ.

Диагностику проводят пальпацией промежности или паль­цевым обследованием прямой кишки.

Лечение парапроктитов - немедленное оперативное вмеша­тельство. Абсцесс вскрывается со стороны промежности или слизистой прямой кишки и проводится дренирование. В лече­нии обязательно назначают антибиотики, сульфаниламиды, ви­тамины. Перевязки проводятся ежедневно, уход такой же как и при геморрое.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением про­цесса, периодическими обострениями и наличием свищей. По локализации разделяется на подкожный, подслизистый, седалищ­но-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, ког­да свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью.

Причиной перехода острого процесса в хронический являет­ся: слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.

При обострении появляются боли, отек мягких тканей, ги­перемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гной­ник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из сви­щевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ; фистулография - рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ; введение в свищ 1 % раствора метиленовой сини или водного раствора бриллиантовой зелени и тампона в прямую кишку.

Лечение должно быть оперативным. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечением гладкого течения раневого процесса, повышения защитных сил организма. Уход за пациентом проводится также как и при геморрое.

Пациента.

После оценки состояния пациента и оценки самоухода, мед­сестра выставляет сестринские диагнозы. При заболеваниях прямой кишки они могут быть следующими:

Ь недостаточное питание из-за отсутствия аппетита; I нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в кишечнике и др.

нарушение двигательной активности из-за боли; I стеснение в общении из-за наличия колостомы; I невозможность осуществить самостоятельно личную ги­гиену в области ануса из-за операции;

нарушение двигательной активности в послеоперацион­ный период и др.

После постановки сестринских диагнозов сестра решает воп­рос об -их приоритетности

3-й этап - планирование сестринских вмешательств. Медсестре необходимо ознакомить пациента со своей оценкой его состояния и потребности в уходе, выслушать мнец ие пациен­та и определить цели ухода для каждой проблемы вместе с ним, определить возможность семьи участвовать в сестринском про­цессе. При заболеваниях прямой кишки возможны следующие сестринские вмешательства: наблюдение за состоянием пациен­та, проведение перевязок послеоперационной раны, организация диетического питания с проведением беседы с родственниками и пациентом о необходимости соблюдения диеты, помощь во избе­жании проблемы, связанной с нарушением режима дефекации,

При наличии колостомы: правильно установить режим пита­ния, рекомендовать пациенту исключить молочные продукты, ре­гулярно обрабатывать колостому й кожу вокруг нее, подобрать соответствующие средства" ухода за колостомой, подобрать для пациента конкретный вид калоприемника, обучить пациента и его родственников пользоваться калоприемником.

4-й этап - реализация плана сестринских вмешательств.

Сестринские вмешательства всегда проводятся в сотрудниче­стве с другими медицинскими работниками. Так в данном слу­чае подключаются лабораторные исследования, диетологи, фи­зиотерапевты, лечебная физкультура. В этот период надо коор­динировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возмож­ности.

5-й этап - оценка сестринских вмешательств.

Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно. Эффективность сестринского ухода определяется после дости­жения поставленных целей. Медсестра в сестринской истории болезни фиксирует мнение пациента об оказанной ему помощи, выполнение плана по уходу, эффективность сестринских вме­шательств, побочные действия и неожиданные результаты при выполнении сестринских вмешательств.

Почечная колика

Почечная колика наблюдается при мочекаменной болезни,
пиелонефрите нефроптозё, туберкулезе почек, опухолях, сдавлении мочеточников извне, нефрите, стриктурах уретры, травмах почки. .

Приступ поче ч ной колики начинается всегда внезапно, чаще всего после физического напряжения. Появляется острая режу­щая рвущая боль в области почки или мочеточника с иррадиа­цией вниз живота, паховую область, бедро и в наружные поле­вые органы. Боль обычно ни с чем не сравнимая, очень интен­сивная, не уменьшается при изменении положения. Как прави­ло, почечная колика сопровождается учащением мочеиспуска­ния, появлением рези в уретре. Пациенты жалуются на тошно­ту, задержку стула и газов, вздутие живота. При пальпации Живот незначительно напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, иногда пальпируется почка. Симптом Пастернацкого (доколачивание поясничной области вызывает боль) положительный. Моча при осмотре мутная с признаками гема­турии.

Почечную колику необходимо дифференцировать с острым процессом в животе, с воспалением придатков матки, пояснич­ным радикулитом и кишечной непроходимостью.

После постановки диагноза пациента необходимо госпита­лизировать в урологическое отделение.

В лечении используются консервативные методы: новокаиновые паранефральные блокады, спазмолитики, обезболиваю­щие и антигистаминные препараты. Тепловые процедуры после установления диагноза.

Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания - это непроизвольное пре-кращеиие опорожнения мочевого пузыря. Причиной может быть заболевания мочеполовой системы (аденома предстательной же­лезы, опухоль мочевого пузыря, камни уретры, стриктуры урет­ры, парафимоз, повреждения уретры) и заболевания связан­ные с патологией мочеполовой системы (каловые камни, заболе­вания центральной нервной системы, после родов и операций на органах брюшной полости). >

При задержке мочеиспускания больные жалуются на невоз­можность помочиться, нарастающие распирающие боли внизу живота с иррадиацией в наружные половые органы. Над лоном видно выпячивание. Перкуторно определяется притупление зву­ка. При лечении необходимо сначала определить причину задер­жки. Если причина не в патологии мочеполовой системы, тогда пациента необходимо успокоить, отделить его от других больных ширмой, включить кран с водой, положить на область мочевого пузыря теплую пеленку, при разрешении врача придать пациен­ту обычное положение при мочеиспускании. При неэффективно­сти этих приемов провести катетеризацию мочевого пузыря.

При патологии мочеполовой системы сразу приступают к катетеризации мочевого пузыря. Если катетеризация не полу­чается, то проводится пункция мочевого пузыря.

Гематурия.

Гематурия - это наличие крови в моче. Гематурия бывает микро-И макрогематурией. Микрргематурия определяется толь­ко при микроскопическом обследовании мочи. Макрогематурия определяется изменением цвета мочи.

Причиной гематурии может быть травма, опухоли, камни и воспаления мочеполовой системы.

При наличии гематурии пациента необходимо госпитализи­ровать в урологическое отделение, на область мочевого пузыря наложить холод и ввести гемостатические препараты.

Под анурией понимают прекращение выделения мочи поч­ками или прекращение ее поступления в мочевой пузырь. Вы­деляются несколько форм анурии:

I преренальная, возникающая при недостаточности прито­ка крови к почкам (тромбоз и эмболия аорты, нижней
полой вены, почечных сосудов, шок, острая сердечная не­достаточность, острая кровопотеря) ренальная,0 являющаяся следствием поражения почечной паренхимы при гломерулонефрите, интоксикации, от­равления ядами);
I субренальная, обусловленная нарушением оттока мочи

(камни мочеточника, сдавлениелх опухолью); I рефлекторная, возникающая вследствие болевого раздра­жения, шока.

В начале заболевания может быть олигурия (уменьшение количества мочи).

Клинически анурия проявляется слабостью, головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой, и рвотой, желтушностью кож­ных покровов, отеками на лице, одышкой," аритмией сердца,

судорогами и потерей сознания.

При наличии анурии пациента необходимо госпитализиро­вать в урологическое отделение.

В лечении сначала используется катетеризация мочеточни­ков, введение лазикса, спазмолитиков. Если это лечение неэф­фективно, то проводится гемодиализ.

Повреждения органов мочеполовой системы

Повреждения почки

Принято различать закрытые и открытые повреждения по­чек. Открытые повреждения чаще всего огнестрельные ране­ния.

Причиной закрытых повреждений ночек являются прямой удар в поясничную область, падение на твердый предмет, сдав-ление, ушиб всего тела.

По виду повреждения делятся на:
-ушибы почек,
-разрывы паренхимы почки,
-размозжение почки,
- повреждение сосудистой ножки.

Для закрытой травмы почек характерна триада клиничес­ких симптомов: боль в поясничной области, припухлость почеч­ной области (околопочечная гематома, урогематома), гематурия.

Чаще всего пациенты жалуются на боли в поясничной области постоянного характера с иррадиацией вниз живота по ходу мочеточников. Быстрый рост припухлости в поясничной облас­ти является признаком продолжающегося интенсивного крово­течения. Частота и интенсивность гематурии зависит от харак­тера травмы почки. Гематурия может вызвать острую анемию.

Во всех случаях при подозрении на травму почки пациента необходимо госпитализировать в урологическое отделение.

При оказании первой медицинской помощи необходимо уло­жить пациента горизонтально, наложить на поясничную область холод, обезболить, провести противошоковую терапию.

Для Подтверждения диагноза- проводится рентгенологичес­кое обследование (на обзорном снимке контуры почек будут размазаны), ультразвуковое исследование. При наблюдении за пациентом через каждые 2 часа проводится осмотр, пальпация и перкуссия поясничной области и живота, исследование обще­го анализа крови и мочи, подсчет пульса и измерение артери­ального давления.

При общем удовлетворительном состоянии пациента, стабиль­ном артериальном давлении, отсутствии профузией гематурии и симптомов внутреннего кровотечения, отсутствии нарастания гематомы и мочевой инфильтрации проводится консервативное лечение. Пациенту назначается строгий постельный режим в течение 10 дней, холод на поясничную область, болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты, спазмолитики и антибио­тики. При нарастании симптомов повреждения почки показано оперативное лечение: ушивание почки или нефрэктомия. Уда­ление почки проводится только в.том случае, когда вторая поч­ка функционирует нормально.

Уход за пациентом. После окончания операции на почке, независимо от характера вмешательства, рану дренируют труб­чатыми дренажами и резиновыми выпускниками. После опера­ции наблюдают за выделением из дренажей. После прекраще­ния выделения из дренажей на 2-3 день трубки удаляют. В первые дни после операции необходимо следить за суточным диурезом и при необходимости стимулировать его введением лазикса или фуросемида.

В первые 2-3 дня проводится стимулирование кишечника при парезе прозерином или очистительными. клизмами с ра­створом поваренной соли.

Для профилактики и лечения послеоперационных осложне­ний со стороны дыхательной системы применяется дыхатель­ная гимнастика, раннее вставание с постели, активного поведе­ния. Такие пациенты находятся на диспансерном наблюдении 3 года для своевременного выявления и лечения осложнений: гид­ронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и вазоренальная гипертония.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждение мочевого пузыря может быть внебрюшинным И внутрибрюшинным.

При травмах мочевого пузыря у пациента появляются боли ноющего постепенно усиливающегося характера внизу живота и промежности, задержка мочеиспускания или частые позывы на мочеиспускание без мочи, гематурия различной интенсивно­сти. При внебрюшных повреждениях присоединяется наличие мочевого инфильтрата в области промежности. Перкуторно оп­ределяется тупой звук над лобком без четких границ.

При внутрибрюшных повреждениях развиваются симптомы перитонита. Перкуторно определяется над лобком тимпанит, при ректальном обследовании будет нависание брюшины и резкая болезненность.

При оказании первой медицинской помощи необходимо обез­болить, наложить холод на область лобка и промежности, уло­жить пострадавшего горизонтально, провести противошоковую терапию и госпитализировать в урологическое отделение.

В отделении для диагностики повреждения мочевого пузыря проводится катетеризация мочевого пузыря, ретроградная цис-тография, ультразвуковое исследование.

Травмы мочевого пузыря лечатся только оперативно. Уход за пациентом. Обязательным условием завершения операции при внебрюшном разрыве Мочевого пузыря является отведение мочи из мочевого пузыря через эпицистостому и дре­нирование околопузырного пространства. Дри уходе за пациен­том необходимо сначала постоянно, а. потом ёжедневно^прбМы-вать мочевой пузырь антисептическими растворами через цие-тостому. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря прово­дится лапаротомия с последующим дренированием брюшной полости, наложением цистостомы. Как при внебрюшных, так и при внутрибрюшных повреждениях мочевого пузыря в послеоперационный период проводится противовоспалительная и деаинтоксикационная терапия, предупреждение явлений уросепсиса, коррекция водно-солевого баланса, регулирование функций дренажей, промывание гнойных полостей, своевременные перевязки. Обычно к 3-7 дню после операции прекращается выделение жидкости по трубкам, и они удаляются. После уда­
ления эпицистостомического дренажа ставится уретральный. катетер и проводится уход за постоянным катетером а течение 3-5 дней. Эпицистостомическая рана заживает самостоятель­ но. Тщательное проведение послеоперационного периода имеет важное значение для благоприятного исхода.

Повреждения уретры

Для повреждения уретры характерны Выделение нрови из уретры, задержка мочеиспускания полная или частичная, выра­женная промежностная гематома. Если у пострадавшей! частич­но сохраняется мочеиспускание, то оно сопровождается резкими болями в уретре, промежности и тонкой прерывистой струей.

При оказании первой медицинской помощи необходимо про­вести обезболивание, наложить холод на область промежности и суспензорий, госпитализировать в урологическое отделение. Ка­тетеризация мочевого пузыря категорически запрещена. Для диагностики повреждения проводится восходящая уретрэграфия. При легких повреждениях уретры, к которым относятся ушиб, разрыв слизистой или неполный разрыв стенки уретры, удовлетворительном состояний больного, проводится Консерва­тивное лечение. В мочевой пузырь очень осторожно вводится тонкий катетер 4-7 дней с ежедневным промыванием кочевого пузыря антисептическими растворами. Пациенту назначается постельный режим, обезболивающие препараты, спазмолитики, кровоостанавливающие препараты, антибиотики.

Если состояние пострадавшего резко ухудшается, то прово­дится оперативное лечение: ушивание уретры или ее пластика.

19.5.4. Инородные тела уретры и мочевого пузыря

Инородные тела как Правило попадают в уретру и мочевой пузырь через наружное отверстие уретры у больных с психическими заболеваниями, маленьких детей во время игры, при мас­турбация и попытки вызвать аборт, редко при медицинских

Небольшие инородные тела могут вызывать затруднение мо-чеиспускание, изменение струи (тонкая, прерывиста), рези и кровь в конце акта мочеиспускания. Более крупные инородные тела дают картину устрой задержки мочеиспускания, гемату­рию, позывы на мочеиспускания без мочи, резкие боли. Часто пациенты из-за ложного стыда скрывают заболевание и тогда развиваются нагноение, образование мочевых свищей, некроз кавернозных тел полового члена. С целью диагностики прови­дится уретроскопия и цистоскопия.

Инородные тела удаляются через уретру с помощью цистос­копа. Лишь при безуспешных попытках применяется оператив­ное вмешательство - надлобковое сечение мочевого пузыря.

Пороки развития мочеполовой системы

Аномалии и порки развития мочеполовой системы занима­ют ведущее место среди врождённых заболеваний. Необходимость в раннем выявлении аномалий продиктована опасностью, развития тяжелых осложнений, нередко представляющих угрозу для жизни пациента. Наиболее грозным из таких осложнений является пиелонефрит

Аномалии почек, мочеточников и мочевого пузыря

Агенезия - отсутствие одной или двух почек. При отсутствии двух почек ребенок погибает.

Добавочная почка - находится около основной йочки, име ет маленькие размеры и свой мочеточник.

Подковообразная почка - сращение почек верхними или нижними полюсами. При этом имеется перегиб мочеточников,

Аплазия почки - недоразвитие паренхимы почни. Нередко сочетается с отсутствием мочеточника.

Гипоплазия почки - уменьшение почки.

Поликистоз почки - образование множества кист в паренхиме почки. Очень часто поражаются обе почки (рис. 82).

Удвоение почки - увеличенная почка наличием двух лоханок и мочеточников, впадающих в одно устье.

Все аномалии почек и мочеточников приводят к осложнениям. Сначала развивается пиелонефрит, потом гидронефроз. Вот почему необходимо при затяжной ферме пиелонефрита у детей проводить рентгенологическое исследование почек. Лечение пороков развития только хирургическое (рис. 83).

Гипоспадня - незаконченное формирование мочеиспускатель­ного канала, характеризующееся отсутствием нижней стенки урет­ры в дистальных отделах. При этом выход мочеиспускательного канала будет располагаться у корня мошонки, или на стволе поло­вого члена, или в области промежности.

Клинически родители замечают неправильное расположение выхода мочеиспускательного канала, половой член уменьшен и искривлен.

Рис. 82. Кистозные заболевания почек у детей (схема).

а - мультилокулярная акта; б - иультикистозная почка; в - солитарная

киста почки; г - лоханочная киста; д - окололохаявчные кисты;

а - губчатая почка; ж - поликистоэ печек

Рис. 83. Операция геминефроуретерэктомии Л схема).

а - перевязка и пересечение артерии и вены, соответствующих верхне половине удвоенной почки; линия разреза почки проходит в зоне разделительной борозды; перевязка и пересечение мочеточника; б - конечный вид

Лечение только хирургическое. Первый этап проводится в возрасте 2 года и заключается в выравнивании полового члена. Второй этап - уретропластика проводится в 5-10 лет.

Экстрофия мочевого пузыря - отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка брюшной стенки.

Клинически при рождении ребенка виден округлый дефект передней брюшной стенки с выбуханием ярко-красного цвета слизистой оболочки задней стенки мочевого пузыря.

При рождении ребенка необходимо очень тщательно прово­дить за ним уход до операции: наложение влажно-высыхающих повязок с антисептическим раствором, подсушивание кожи вок­руг цинковой присыпкой.

Лечение только оперативное - пластика мочевого пузыря и передней брюшной стенки.

Фимоз

Фимозом называется сужение крайней плоти, вследствие чего становится невозможным обнажение головки полового члена (рис. 84).

Фимоз бывает приобретенным после перенесенной гонореи.
Клинически отмечается затруднение акта мочеиспускания, бес­
покойство и натуживание ребенка при мочеиспускании. Моча
выходит тонкой неровной струей. Обнажение головки полового
члена при заболеваний становитея невозможным. Фимоз часто
осложняется баланопоститом.

Рис. 84. Виды фимоза. а - гипертрофический; б - атрофический

Рис. 85. Парафимоз (а) и его вправление по Терновскому (б)

Лечение проводится оперативное. До 2 лет проводится рас­крытие крайней плоти пуговчатым зондом. Родителям- рекомен­дуют после такого вмешательства проводить несколько раз в день ванночки с антисептиком и ежедневно открытие головки полового члена с последующим закрытием.

В более старшем возрасте, особенно при гипертрофическом фимозе показана операция - иссечение листков крайней плоти.

Парафимоз

Парафимоз -* это ущемление головки полового-члена суже­ным кольцом крайней плоти. Причиной может быть длитель­ное открытие крайней плоти у детей при гигиенических проце­дурах, мастурбациях или-рубцевые изменения крайней плоти у взрослых после заболеваний. Клинически развивается отек тка­ней, гиперемия головки полового члена, болезненность и невоз­можность закрыть крайнюю плоть.

Лечение заключается в немедленном вправлении головки под рауш-наркозом (рис. 85). В поздних сроках при сильном отеке и начинающемся некрозе производится рассечение ущемленно­го кольца, и обрезание крайней плоти.

Крипторхизм

Крипторхизм - неправильное расположение яичка. Яичко мо­жет быть расположено у корня мошонки и в брюшной полости (рис. 86).

Клинически различают лож­ный и истинный крипторхизм. При истинном крипторхизме яич­ко при пальпации не обнаружи­вается совсем, у корня мошонки или в паховом канале. При лож­ном крипторхизме яичко обнару­живается у корня мошонки и рукой опускается до конца мо-шонки.

При ложном крипторхизме яичко само опускается в мошон­ку к периоду полового созрева­ния, поэтому оперативное вмеша­тельство проводит не нужно. Опе­рация - опускание и подшивание

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Травма прямой кишки (S36.6)

Травматология и ортопедия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название: Травма прямой кишки

Под травмами прямой кишки подразумевается механическое или химическое повреждение стенки прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки .

Код по МКБ
S36.6 - Травма прямой кишки

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - Артериальная гипертензия
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
ИФА - Иммуноферментный анализ
ОАК - Общий анализ крови
ОАМ - Общий анализ мочи
ТПК - Травмы прямой кишки
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭКГ - Электрокардиография

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация повреждений прямой кишки :

по характеру травмы	по локализации	по отношению раны к просвету кишки*	по отношению к брюшной полости, другим органам	по отношению к анальному сфинктеру
огнестрельное ранение	анальный канал	слепая	внебрюшинные	внесфинктерные
колотое ранение	нижне-ампулярный отдел прямой кишки	касательная непроникающая	внутрибрюшинные	повреждение подкожной порции
резаная рана	средне-ампулярный отдел прямой кишки	проникающая	сочетанные	повреждение всей толщи сфинктера
ушиб прямой кишки	верхне-ампулярный отдел прямой кишки	проникающая сквозная	комбинированные
рвано-ушибленная рана
ожог

* В каждом случае раневой канал может быть расположен как со стороны слизистой прямой кишки, так и наружного ее слоя.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы :
· выделение крови из ануса;
· боли в прямой кишке;
· боли в животе;
· нарушение функции анального сфинктера;
· выделение кишечных газов из раны;
· постоянные тенезмы;
· выделение каловых масс из раны;
· непроизвольная дефекация;
· подкожная эмфизема перианальной области .

Анамнез.
Выявляются время получения травмы, механизм получения травмы (ножевое ранение перианальной области, падение на кол, инородное тело, дорожно-транспортное происшествие, ятрогенное повреждение, выпадение прямой кишки, спонтанный разрыв прямой кишки, огнестрельное ранение) .

Физикальное обследование:
Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле, в положении на спине на боку или в колено-локтевом положении.
При этом оценивают характер раны в перианальной области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения крови, газов и кала из раны .

Пальцевое исследование прямой кишки .
При пальцевом исследовании прямой кишки определяют сообщение раны с просветом прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, инородные тела в прямой кишке .

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
. ОАК;
. ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
. биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ,);
. ЭКГ (УД-В);
. рентгенография обзорная органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
. ОАК;
. ОАМ (с целью исключения сопутствующей патологии);
. биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ);
. коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
. группа крови и резус фактор;
. рентгенография органов брюшной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
. анализ крови на сифилис;
. анализ крови на ВИЧ;
. ИФА на маркеры гепатита В и С (УД-В);
. рентгенография обзорная органов грудной клетки (с целью исключения сопутствующей патологии);
. ЭКГ (УД-В) с целью исключения сердечной патологии;
. вульнерография с целью уточнения диагноза;
. УЗИ с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза;
. УЗИ органов брюшной полости и малого таза при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения;
. диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
· Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки .
· Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов) .
· Вульнерография с целью уточнения диагноза .
· Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза .
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения .
· Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения .

Показания для консультации специалистов:
терапевт или кардиолог - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
эндокринолог - для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.);
анестезиолог - при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования: специфичных изменений со стороны анализа крови нет;
· в периферической крови лейкоцитоз при присоединении инфекции;
· изменение показателей крови при сопутствующей патологии и осложнениях;
· бактериологическое исследование при позднем обращении пациента, когда уже возникли гнойно-воспалительные осложнения, проводится. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для проведения адекватной антибиотикотерапии .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: а) устранение поступления кишечного содержимого в зону повреждения, в том числе и в брюшную полость; б) санация зоны повреждения, брюшной полости; в) своевременная и рациональная хирургическая обработка поврежденной прямой кишки с восстановлением целостности анатомо-топографических структур данной области; г) адекватное дренирование зоны повреждения с учетом особенностей параректальных пространств; д) восстановление пассажа кишечного содержимого естественным путем или при помощи сформированной колостомы; е) создание ране покоя, предотвращение и профилактика воспалительных явлений, несостоятельности швов в зоне повреждения и других возможных осложнений в послеоперационном периоде .

Тактика лечения: Лечение травм прямой кишки только хирургическое. Все виды хирургических вмешательств условно подразделяют на три группы: .
1) коррекция анатомических повреждений с восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого - одноэтапные операции;
2) коррекция анатомических повреждений с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы - двухэтапные операции;
3) создание антисептических условий в области повреждения с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы - многоэтапные операции.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

1) Первичная хирургическая обработка раны. Хирургическое вмешательство в зоне повреждения прямой кишки обязательно начинают с первичной хирургической обработки раны. Учитывая анатомо-топографические особенности данной области, инфицирование тканей кишечным содержимым и вирулентность ее микрофлоры, первичную хирургическую обработку раны распределяют следующим образом: ранняя - проведенная в первые 6 часов с момента повреждения; отсроченная - от 6 до 24 часов; поздняя - спустя 24 часа: .

2) Основное хирургическое лечение:

1. Без наложения колостомы:
Первичный шов ран прямой кишки выполняют при условии, если размеры дефекта стенки после освежения краев менее ¼ окружности, размеры дефекта наружного жома заднего прохода не превышали ½ окружности, отсутствие перифокального воспаления и загрязнение тканей каловыми массами, период времени с момента повреждения менее 12 часов .
· Ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки;
· Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, ушивание раны;
· Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, дренирование параректальной клетчатки.
Немаловажной проблемой является повреждения прямой кишки инородным телом. Выбор манипуляции по удалению инородного тела проводится по обоснованным показаниям :
· мануальное - при локализации инородного тела в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки с размерами в диаметре не более 3-х см, проксимальная часть предмета со сглаженными, не травмирующими краями;
· применение фиксирующих инородное тело инструментов, под контролем пальца - при локализации в нижнеампулярном отделе и проксимальной части среднеампулярного отдела, размеры в диаметре не более 4-х см;
· по направляющему «желобу» - если размеры превышают 4 см, имеются травмирующие края, выявлено повреждение стенки прямой кишки, выраженные воспалительные явления;
· эндоскопическое - при локализации инородного тела в среднеампулярном, верхнеампулярном отделе прямой кишки и дистальной части сигмовидной;
· удаление инородного тела под общим обезболиванием - применяется при невозможности удаления предмета под местной анестезией, беспокойном поведении больного, при размерах инородного тела превышающих 6,0см в диаметре или по ширине.

2. С наложением колостомы:
· ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки, формирование петлевой колостомы;
· ушивание дефекта стенки снаружи, дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
· дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
· резекция верхне-ампулярного отдела прямой кишки, формирование одноствольной колостомы.
Показания к наложению колостомы :
· повреждение высоко расположенных внебрюшинных отделов прямой кишки не доступных для ушивания;
· повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки на фоне разлитого калового перитонита;
· наличие признаков гнойно-воспалительных осложнений, таких как: обширная инфильтрация, абсцедирование или гнилостно-некротические изменения тканей околопрямокишечной или тазовой клетчатки, а также забрюшинного пространства;
· повреждение прямой кишки с полным разрушением анального сфинктера;
· сквозное повреждение прямой кишки, проникающее в брюшную полость;
· сочетанное повреждение органов и тканей;
· комбинированные повреждения на ограниченном участке;
· наличие обширного ушиба и инфицирование кишечным содержимым тканей вокруг раневого канала;
· наличие раневого дефекта в стенке кишки охватывающего более ¼ ее окружности.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции - строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции - режим II;
· далее - при гладком течении послеоперационного периода - свободный режим.

Диета:
· в первые сутки после операции - голод;
· далее - при гладком течении послеоперационного периода - стол №15.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты
1	Ампициллин	0,5 - 1,0 г,	3-4 раз в сутки	Внутрь, в/м	5-10 дней	группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра	А
2	Цефтазид или	1г - 2 г	2-3 раза в сутки	в/в и в/ м	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
3	Цефазолин	1-2г	2-3 раза в сутки	в/в и в/ м	7-10 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
4	Цефтриаксон или	1-2 г.	1раз в сутки	в/в и в/ м	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
5	Цефепим	0,5-1 г	2-3 раза	в/в и в/м	7-10 дней	Цефалоспорины 4-го поколения	А
6	Амикацин или	10-15 мг/кг	2-3 раза	в/в и в/ м	3-7 дней в/м	аминогликозиды	А
7	Гентамицин	80мг	2-3 раза	в/ м	7-8 дней	аминогликозиды	В
8	Левофлоксацин или	250-750 мг	1 раз в сутки	внутрь, в/в,	7-10 дней	Фторхинолоны	В
9	Ципрофлоксацин	250мг-500мг	2 раза	внутрь, в/в	7-10 дней	Фторхинолоны	А
10	Метронидазол	500 мг	2-3 р/д	в/в, внутрь,	7-10 дней	производное нитроимидазола	В
1. 11	Азитромицин	500 мг/сут	1 раз в сутки	внутрь	3 дня	Антибиотики- азалиды	А
2. 12	Кларитромицин	250-500 мг	2 раза в сутки	внутрь	10 дней	Антибиотики-макролиды	А
Ненаркотические анальгетики
13	Метамизол натрия или	50% - 2мл	1-2 р/д	в/м	3-4 дня		С
14	Кетопрофен	100-200 мг	2-3 раза	в/м	в течение 2-3 дней	для купирования болевого синдрома	А
Наркотические анальгетики
15	Тримеперидин	2%	3-4	в/м	1-2 дня	для обезболивания в послеоперационном периоде	В
Противогрибковые средства
3. 16	Нистатин	250 000 - 500 000 ЕД	3-4 раза	внутрь	7 дней		В
17	Флуконазол	150 мг	1 раз в сутки	внутрь	Однократно	для профилактики и лечения микозов	А
Антисептики
18	Повидон - йод	10%	ежедневно	наружно	По мере необходимости		В
19	Хлоргексидин	0,05%		наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов и дренажных систем	А
20	Этанол,	раствор 70%;	для обработки операционного поля, рук хирурга	наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов	А
21	Перекись водорода	1-3% раствор	По мере необходимости	наружно местно	По показаниям	окислитель для обработки ран	А

Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· гипербарическая оксигенация;
· экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Ненаркотические анальгетики (для купирования болевого синдрома)
· Анальгин, раствор для инъекций 50%-2 мл 1 раз;
· Кетопрофен, раствор для инъекций 50 мг/2 мл 1 раз;
· наложение асептической повязки.

Индикаторы эффективности лечения.

Выздоровление (улучшение состояния) с нормализацией лабораторных показателей, температуры тела.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Ампициллин (Ampicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Нистатин (Nystatin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: экстренная госпитализация.

Профилактика

Профилактические мероприятия.
Специфической профилактики ТПК не существует. Профилактика заключается в основном в мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения травм.

Дальнейшее ведение:
В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
· ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе ;
· местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны;
· комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт;
· гипербарическая оксигенация.
Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования признаков острого процесса.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке - до 2 недель или несколько дольше .

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63-345. 2. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А. Инородные тела и травмы прямой кишки //Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦГКБ г Алматы. – Алматы, 1996 – С. 65-67. 3. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. К вопросу о классификации повреждений прямой кишки// Клиническая хирургия. Алматы, 1999. С. 85-87. 4. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. Показания для формирования разгрузочной колостомы у больных с повреждением прямой кишки// Вопросы морфологии и клиники. Алматы, 1999- №3. С. 226-229. 5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с. 6. Попов И.В. Хирургическое лечение при повреждении прямой кишки: автореф. канд. мед. наук: 14.00.27. - Алматы, 2000. - 25 с.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2) Енкебаев Марат Кобеиулы - кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3) Каленбаев Марат Алибекович - кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич - доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Травмы прямой кишки

Причиной травм прямой кишки могут быть : поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректороманоскопии, анаскопии, измерении ректальной температуры, постановка клизмы, огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются: боли в области заднего прохода, которые могут привести к обморок, тошнота, рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки пострадавшие жалуются на боли в животе. Это происходит из - за пневмоперитонеума - попадание в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние пострадавшего быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмона, сепсис, анаэробная инфекция.

Для диагностики травм прямой кишки применяются: пальцевое исследование, анаскопия, ректороманоскопия. Лечение хирургическое.

Основные заболевания прямой кишки

Неопухолевые заболевания прямой кишки. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Ш Пороки развития. Среди пороков развития наиболее часто встречается атрезия -- полное отсутствие просвета прямой кишки. Различают заращение анального отверстия, тазовой части прямой кишки или заращение обоих отделов.

Атрезия может сопровождаться внутренним или наружным свищом. Внутренний свищ открывается в мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, наружный свищ -- во влагалище у женщин и в область мошонки у мужчин.

Клиническая картина . В первые сутки после рождения у ребенка выявляется непроходимость кишечника: рвота меконием, вздутие живота, тяжелая интоксикация. Полная атрезия заканчивается смертью. При наличии свищей кал выделяется с мочой, поэтому явления непроходимости отсутствуют.

Лечение . Показана хирургическая операция.

Клиническая картина . Основным симптомом является боль во время акта дефекации. На каловых массах обнаруживают капельки крови. Кал имеет ленточный вид в результате спазма сфинктера заднего прохода. Больные длительно задерживают акт дефекации из-за боли. При осмотре заднего прохода в области задней спайки обнаруживают трещину щелевидной формы. Края ее могут быть плотными, омозолелыми.

При пальцевом исследовании прямой кишки возникают мучительная боль и спазм сфинктера. Трещины часто сочетаются с воспалением кожи вокруг заднего прохода.

Лечение. Назначают свечи с анестезином, восходящий душ, сидячие ванны, диету, растительные слабительные средства. Хороший эффект дает введение под трещину различных аналгезирующих смесей.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от лекарственной терапии. Применяют растяжения сфинктера. Поврежденная таким путем слизистая оболочка быстро заживает. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. В послеоперационном периоде назначают кисель, бульон, чай, соки. Для задержки стула в течение 4--5 дней дают по 8 капель настойки опия 2--3 раза в день, а затем слабительное: касторку, вазелиновое масло. После дефекации больной принимает сидячие ванны с перманганатом калия или гидрокарбонатом натрия.

Ш Геморрой -- варикозное расширение вен прямой кишки, возникающее в результате образования артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови. Застой и нарушение оттока венозной крови по системе воротной и брыжеечной ней также приводят к расширению венозных узлов. В этих случаях говорят о вторичном геморрое.

К числу предрасполагающих факторов относятся: слабость венозной стенки, длительные хронические запоры, поносы, нарушения мочеиспускания, эндокринные нарушения, заболевания кожи в анальной области. Геморрой чаще возникает у лиц, занятых сидячим трудом, у мужчин при постоянном приеме алкоголя, грубой, жирной пищи, а у женщин после беременности и родов.

По расположению различают наружный и внутренний гeморрой. При наружном геморрое узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, при внутреннем - над сфинктером прямой кишки.

Вторичный геморрой является следствием заболевания сердца (недостаточность кровообращения III степени), цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене).

Клиническая картина . В начале заболевания возникают зуд и жжение, чувство полноты в области заднего прохода. Постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к повышенному отделению слизи, частым позывам на дефекацию, во время которой наблюдается кровотечение различной интенсивности -- от нескольких капель до струйного. Кровь обычно не смешана с каловыми массами, что позволяет дифференцировать геморроидальные и желудочно-кишечные кровотечения.

Геморроидальные узлы могут выпадать при дефекации, натуживании, физической работе. Вначале узлы вправляются самостоятельно, по мере развития болезни выпадение узлов носит постоянный характер. Они выпадают даже при ходьбе, но после вправления сразу же появляются вновь. Такое течение заболевания может продолжаться длительное время с периодическими обострениями после приема алкоголя, тяжелой физической работы.

Течение геморроя может осложняться. Постоянная, иногда интенсивная кровопотеря приводит к хронической анемии. В запущенных случаях количество гемоглобина снижается до 10-20 г/л.

При инфицировании, травме возникает тромбоз геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы становятся плотными, увеличиваются в объеме, цвет их багрово-синюшный. Узлы выпадают из заднепроходного отверстия и в результате отека и рефлекторного спазма сфинктера обратно не вправляются, что дает основание говорить об ущемлении узлов. Нарушение кровообращения сопровождается некрозом слизистой оболочки.

Температура тела повышается, в крови определяется лейкоцитоз, выявляется гиперкоагуляция. Возможно распространение тромбоза на вены таза, что сопровождается интоксикацией и тяжелым состоянием, развитием пиелофлебита, абсцессов печени.

Геморрой может сопровождаться трещинами заднего прохода, язвами, свищами, абсцессами узлов. В области заднего прохода могут возникнуть дерматиты, мокнущая экзема, кондиломы.

Диагноз устанавливают путем осмотра области заднего прохода, при котором выявляют наружные узлы. Обязательно исследование прямой кишки пальцем, проведение ректороманоскопии и аноскопии и по показаниям колоноскопии, так как источником кровотечения могут быть опухоль кишки, полипы, язвенный колит.

Лечение консервативное. Следует добиться регулярного стула назначением диеты, богатой фруктами и овощами, постоянным приемом растительных слабительных (настой александрийского листа), пургена (по 2 таблетки в день) или вазелинового масла, клизм. Назначают свечи "Анузол". Хорошие результаты дают физиотерапевтические процедуры (восходящий душ). Больных обучают правилам личной гигиены.

При тромбозе геморроидальных узлов необходим постельный режим, применяют холод на область заднего прохода, свечи с анестезирующими средствами или смазывают узлы мазью, содержащей анестезин и гепарин. При гиперкоагуляции назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин).

При осложненном геморрое (тромбоз геморроидальных узлов, кровотечение) показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. Применяют два типа вмешательства. Наиболее простым и распространенным методом является перевязка геморроидальных узлов у основания шелковой лигатурой: узлы омертвевают и через 5--8 дней отпадают. Более радикальная операция -- иссечение узлов с наложением швов на слизистую оболочку (геморроидэктомия).

За 3 дня до операции больного переводят на диету, не содержащую клетчатки: за сутки назначают слабительное, накануне вечером и утром в день операции тщательно очищают кишечник клизмами. В послеоперационном периоде постельный режим необходимо соблюдать 3--4 дня. Жидкую пищу дают 3 раза в день. Слабительное назначают на 7--8-й день. После дефекации больной принимает сидячую ванну с раствором перманганата калия.

Ш Выпадение прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки или всей стенки прямой кишки происходит через заднепроходное отверстие. В развитии заболевания имеет значение ослабление тонуса сфинктера заднего прохода. У детей важную роль играет резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, плаче, крике. Выпадению прямой кишки способствуют: длительный понос или запор, ослабление мышц тазового дна, пожилой возраст и исхудание, а также врожденные аномалии (длинная брыжейка верхнего отдела прямой кишки, недостаточная кривизна крестца).

Различают выпадение слизистой оболочки заднего прохода (слизистая оболочка выпадает вместе с мышечным кольцом), прямой кишки (цилиндрической формы выпячивание длиной 6--18 см), заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина . Вначале прямая кишка выпадает только во время дефекации и вправляется самостоятельно. Через некоторое время кишка начинает выпадать при любом повышении внутрибрюшного давления и, наконец, во время ходьбы. Пациенты жалуются на дискомфорт в области заднего прохода, слизистые и кровянистые выделения. Слизистая оболочка выпадающего отдела изъязвляется, отекает, больной плохо удерживает кал и газы. Выпавший участок может ущемиться и некротизироваться.

Диагноз . Больному предлагают натужиться в положении на корточках и определяют размер выпавшего участка. Необходимо установить тонус сфинктера при помощи пальцевого исследования прямой кишки.

Лечение. Консервативное лечение возможно у детей, если причина выпадения (например, понос) может быть устранена лекарственными средствами. У взрослых консервативное лечение (вправление) применяют при выпадении после поднятия тяжестей или дизентерийном поносе. Вправление может производить фельдшер в положении больного на левом боку с опущенным головным концом стола или в коленно-локтевом положении. Эрозии и язвочки перед вправлением кишки прижигают нитратом серебра (ляписом). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выпадение приобретает постоянный характер.

Из многочисленных операций наиболее часто применяют укрепление заднего прохода путем его сужения, фиксацию ректосигмоидного отдела внутри таза, удаление части слизистой оболочки прямой кишки.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, диету с ограничением клетчатки. Тяжелая физическая работа после этих операций противопоказана.

Ш Парапроктит -- воспаление околопрямокишечной клетчатки. Происходит в результате внедрения инфекции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.

Клиническая картина . Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39--40 С, озноба. В области заднего прохода появляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника -- флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.

При глубоко расположенных гнойниках боль локализуется внизу живота, возможны позывы на дефекацию и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размягчение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Встречаются диагностические ошибки, когда острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.

Лечение в начальной фазе консервативное: антибиотики, тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гнойника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не полностью, что ведет к возникновению хронического рецидивирующего парапроктита и свищей.

Гнойник вскрывают под местной анестезией или под наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя мазевыми салфетками. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими растворами. При гранулирующей ране применяют теплые ванночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.

При анаэробной инфекции вводят противогангренозную сыворотку, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты. При тяжелой интоксикации показано переливание жидкостей: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийное, бесшлаковое.

Ш Параректальные свищи возникают после нерадикального лечения острого парапроктита, при туберкулезе прямой кишки, в результате травм и повреждений.

Клиническая картина . Свищевые ходы открываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых случаях свищевой ход может быть полным - открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяются гной и кал (при полных свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильтрацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных -- указаний на острый парапроктит, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистулографии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда.

Лечение. Основным методом является хирургический. Но возможны рецидивы заболевания.

Операцию выполняют под наркозом. Иссекают свищевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяют также лигатурный метод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лечения постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая заживает вторичным натяжением.

Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени - это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны. В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов. Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% - толстая.

В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже.

Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки. К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.

Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.

В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).

В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности. К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота. При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.

Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).

В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации. При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят. О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и отсутствие шума перистальтики при аускультации.

Значительное место в диагностике открытых и закрытых повреждений кишечника отводится рентгенологическому обследованию брюшной полости, которое дает возможность выявить появление свободного газа, скопление жидкости в боковых отделах живота, паралитическую непроходимость кишечника.

Лечение травм кишечника хирургическое. Метод оперативного вмешательства выбирают в зависимости от характера повреждений.

Кроме вышеописанных травм кишечника, наблюдаются травмы, отнесенные А. М. Аминевым (1965) и Б. Л. Канделисом (1980) к разряду бытовых (повреждение кишечника при медицинских манипуляциях, переломах костей таза, операциях на других органах, повреждение кишечника инородными телами, ожоги кишки и др.).

Повреждения кишечника при медицинских манипуляциях А. М. Аминев делит на 3 группы:

1. легкие повреждения (экскориация, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки). Такие виды травм лечения не требуют, происходит их быстрое заживление;
2. травмы средней степени тяжести (внебрюшинные расслоения прямой кишки, повреждения кишки без нарушения целостности брюшины);
3. тяжелые повреждения с нарушением целостности брюшины или окружающих органов, осложненные инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств.

Механические повреждения прямой кишки могут наблюдаться при ректальной термометрии, осмотре в зеркалах, очистительных и лечебных клизмах. Нам нередко приходилось видеть при ректороманоскопическом исследовании поверхностные травматические повреждения стенки кишки, вызванные клизменным наконечником, когда процедура проводилась недостаточно квалифицированно. Как правило, это был дефект слизистой оболочки треугольной формы, располагающийся по передней стенке прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.

Несмотря на то что ректоскопия считается исследованием рутинным и широко применяется в клинической и поликлинической практике, в ряде случаев она может сопровождаться осложнениями, наиболее тяжелыми из которых является перфорация прямой и сигмовидной кишки.

Прободению могут способствовать несколько причин: нарушение техники исследования, выраженные патологические изменения в стенке кишки, беспокойное поведение больного во время исследования.

Клинические проявления осложнения зависят от размеров перфоративного отверстия, а также от вирулентности кишечной микрофлоры и степени очищения кишечника перед исследованием.

В момент повреждения кишечной стенки при ректороманоскопии у больного отмечается нерезко выраженная боль внизу живота, иногда тошнота. Вскоре эти явления исчезают. Лишь спустя 2 ч появляются признаки развившегося осложнения.

В последнее десятилетие в клиническую практику широко вошел такой метод, как фиброколоноскопия. Значение этого метода для диагностики заболеваний толстой кишки трудно переоценить. Однако имеются сообщения об осложнениях при проведении колоноскопии, из которых наиболее грозными следует считать перфорацию и кровотечение.

Перфорация кишки может возникнуть при ранении кишки эндоскопом, раздувании кишки нагнетаемым воздухом, патологических изменениях в стенке кишки (рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь).

Кровотечение наблюдается при проведении биопсии из сосудистых образований (гемангиомы), после множественных биопсий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также после электрокоагуляции полипов.

Согласно мнению специалистов, любое осложнение после колоноскопии - результат нарушения техники исследования. Практика показывает, что частота осложнений снижается по мере накопления эндоскопистом опыта и усовершенствования техники исследования.

Повреждение анальной области и прямой кишки острыми и тупыми предметами - вид травмы, который встречается довольно редко. Для описания такой травмы в литературе XIX века применялся термин «падение на кол». Описываются случаи падения на ручку швабры, лыжную палку, ручку зонтика. В результате травмы возникают острая боль в заднем проходе вплоть до болевого шока, кровотечение. Отмечаются позывы на дефекацию, отхождение кала и газов через раневой канал. При травмах этого вида развиваются обширные и тяжелые повреждения, такие, как разрыв стенок прямой кишки и сфинктера, перфорация тазовой брюшины, повреждение расположенных рядом органов.

Описываются случаи повреждений прямой и сигмовидной кишки при гинекологических и урологических операциях, медицинских абортах и родовспоможении. Ранение прямой кишки приводит к инфицированию, в результате чего возникают многочисленные осложнения (цистит, пиелит, флегмона, ректовагинальные и другие свищи, перитонит).

Повреждение кишечника инородными телами. Как известно, инородные тела попадают в кишечник при проглатывании, введении через задний проход, проникновении из соседних органов и образовании их в просвете кишки (каловые камни).

Проглоченные мелкие предметы, как правило, беспрепятственно продвигаются по пищеварительному тракту и выводятся естественным путем. Неотложная ситуация возникает в тех случаях, когда инородное тело повреждает кишку или приводит к развитию обтурационной непроходимости.

Острые инородные тела могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника с образованием абсцесса, который при обследовании и даже при операции можно принять за злокачественную опухоль.

В прямую кишку через задний проход инородные тела иногда попадают при медицинских процедурах (чаще всего клизменный наконечник), ректальных мастурбациях, а также являются результатом преступных действий. Инородные тела могут проникать в кишечник также из соседних органов и тканей, например при огнестрельных ранениях.

К казуистике относятся случаи, когда оставленные в брюшной полости во время операции салфетки и марлевые тампоны проникали в кишку через образовавшийся пролежень и выходили естественным путем через задний проход.

И наконец, следует сказать об инородных телах, образующихся в просвете кишки, - каловых камнях. Считается, что при нормальной функции кишечника образование каловых камней вряд ли возможно. Требуются определенные условия, чтобы камень мог сформироваться и длительное время находиться в просвете кишки. Одним из главных условий является затруднение эвакуации кишечного содержимого, которое возникает в силу ряда причин (рубцовые стриктуры кишки, нарушение иннервации, атония кишечника).

В центре калового камня находятся плотные непереваривающиеся частицы. Сюда относятся фруктовые косточки, взвесь сульфата бария, желчные камни и др. Постепенно камни «обволакиваются» калом, пропитываются солями, приобретают значительную плотность. Уплотнению камней могут способствовать некоторые виды длительно применяемых медикаментов (бикарбонат натрия, нитрат висмута, соли магния). Такие плотные пропитанные солями камни называются истинными копролитами в отличие от ложных, которые не успевают пропитываться солями и остаются более мягкими. Ложные копролиты могут выйти через задний проход самостоятельно после масляных клизм или могут быть извлечены через задний проход пальцем (полностью или по частям). Примером ложных копролитов являются каловые камни, образующиеся у больных преклонного возраста, страдающих атонией кишечника.

Для удаления истинных копролитов большого размера приходится прибегать к операциям (лапаротомия, проктотомия). Нераспознанные каловые камни могут вызывать перфорацию кишки или привести к кишечной непроходимости.

Спонтанные разрывы прямой кишки. Сюда относятся травматические разрывы прямой кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Непосредственной причиной такой травмы обычно является одномоментное значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей, при дефекации, мочеиспускании, ударе по животу, кашлевом толчке, падении или во время родов. Разрыву легче поддается патологически измененная прямая кишка. Поэтому чаще всего спонтанные разрывы могут наблюдаться у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, так как при этой патологии стенка кишки истончается и склерозируется.

Признаками разрыва кишки являются резкая боль внизу живота и заднем проходе в момент разрыва, выделение крови из ануса. Нередко наблюдается выпадение петель тонкой кишки через задний проход.

Химические ожоги прямой и толстой кишки. Ожоги слизистой оболочки прямой и толстой кишки встречаются при ошибочном введении в прямую кишку нашатырного спирта, концентрированной серной кислоты или при введении некоторых веществ с лечебной целью.

К характерным клиническим симптомам химического ожога прямой и толстой кишки относят боль, локализованную внизу живота и по ходу толстой кишки, частые позывы, выделение крови и кровянистых пленок из заднего прохода. При поражениях тяжелой степени наблюдаются рвота, озноб, лихорадка.

Согласно данным В. И. Оскретова и соавт. (1977), введение в прямую кишку в эксперименте 50-100 мл нашатырного спирта вызвало ожог прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, 400 мл - ожог всей толстой кишки.

Лечение больных с химическими поражениями слизистой оболочки толстой кишки начинают с промывания кишечника теплой водой (3-5 л) или нейтрализующим раствором (если известно вещество, вызвавшее ожог). Кроме того, вводят анальгетики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства. Затем назначают масляные микроклизмы (рыбий жир, масло облепихи, шиповника, тампоны с мазью Вишневского). При ожогах тяжелой степени (некроз стенки кишки) лечение хирургическое.

Разрывы кишечника от воздействий сжатого воздуха известны в литературе с начала XX в. Впервые эту травму описал Г. Стоун в 1904 г. Чаще всего такое повреждение - результат неосторожного обращения со шлангом от баллона со сжатым воздухом. Струя воздуха проникает через задний проход в кишечник, разрывает его и заполняет брюшную полость. При этом ампула прямой кишки, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не повреждается. Разрывы происходят в надампулярном отделе, лежащем выше тазовой диафрагмы, и в различных отделах толстой кишки.

5186 0

Повреждения прямой кишки возникают при падении на промежность, при переломах тазовых костей. Полные внутрибрюшинные разрывы прямой кишки быстро осложняются каловым перитонитом. При внебрюшинном полном разрыве содержимое прямой кишки вытекает в окружающую тазовую клетчатку, вызывая гнилостную флегмону малого таза. Один из вариантов закрытого повреждения прямой кишки - ушиб стенки, при котором образуется субсерозная или субмукозная гематома. Иногда кровь пропитывает все слои стенки кишки и распространяется по околопрямокишечной клетчатке. В зависимости от площади и глубины ушиба возможен вторичный некроз стенки кишки с последующей перфорацией. Нередко травма прямой кишки сопровождается сочетанным повреждением других органов: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, влагалища, матки, предстательной железы, а также костей таза. Обычно такие повреждения осложняются тяжёлым шоком и значительной кровопотерей.

Клинические проявления, диагностика

Для внутрибрюшинных повреждений прямой кишки характерны общие проявления и местные перитонеальные симптомы: тахикардия, гипотония, резкая боль внизу живота, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки и осмотре с использованием анального зеркала обнаруживают кровь; в ряде случаев удаётся выявить ранения, проникающие в брюшную полость. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки состояние больного зависит от тяжести травмы: незначительные проявления наблюдаются при ушибе стенки, тяжёлое состояние - при отрывах кишки, множественных и сочетанных повреждениях.

Основной диагностический признак повреждения прямой кишки - болевой синдром. Информативность его повышается при использовании следующих приёмов: симптом кашлевого толчка (боли усиливаются при кашле); симптом «газового толчка» (при отрывистых нажатиях кистью на проекцию сигмовидной кишки находящиеся в ней газы частично выталкиваются к прямой кишке, боли при этом появляются или усиливаются).

Исключительное значение в диагностике внебрюшинных повреждений прямой кишки имеет пальцевое исследование. Это простой и доступный в любой обстановке метод, позволяющий не только обнаружить кровь в ампуле прямой кишки, но и установить дефект стенки, определить его местонахождение, величину, форму и характер повреждения. Однако необходимо помнить, что выделение крови из прямой кишки, наблюдаемое при ушибе её стенки, может встречаться и при повреждениях вышележащих отделов толстой кишки (сигмовидной и др.).

При одновременном повреждении мочевого пузыря или уретры возможно попадание газов и кала в мочевой пузырь, а мочи - в прямую кишку.

Из дополнительных методов наиболее информативна рентгенография. Используют рентгеноконтрастное исследование, для чего прямую кишку заполняют бариевой взвесью.

Лечение

При установленном диагнозе внутрибрюшинного повреждения прямой кишки показана срочная лапаротомия - проводят ревизию сигмовидной и тонкой кишки, мочевого пузыря. Рану кишки ушивают. Санируют и дренируют брюшную полость, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Целесообразно выполнение разгрузочной колостомии с выключением (образованием шпоры) каудального отдела толстой кишки.

Операции при внебрюшинных повреждениях направлены на устранение последствий травмы и профилактику возможных осложнений. Поскольку раневая инфекция носит анаэробный характер, оперативное вмешательство должно быть предпринято как можно раньше. Предложено несколько операций. При обширных повреждениях рекомендуют наложение двуствольной сигмостомы с одновременным широким раскрытием очага повреждения прямой кишки. Рану кишки по возможности ушивают узловыми двухрядными швами.

Другой способ при внебрюшинных повреждениях (без наложения искусственного заднего прохода) сводится к следующему. Под наркозом, перидуральной или спинномозговой анестезией производят полулунный разрез от одного седалищного бугра к другому с таким расчётом, чтобы центр разреза был на 1 см ниже верхушки копчика. Ткани рассекают послойно, копчик резецируют, иссекают изменённую тазовую клетчатку. Рану прямой кишки также экономно иссекают и ушивают двухрядным инвагинационным швом без захватывания слизистой оболочки прямой кишки. Ишиоректальное пространство дренируют. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При отсутствии условий для наложения швов на рану прямой кишки широкое дренирование раны с раскрытием околопрямокишечного клеточного пространства является основным оперативным вмешательством при внебрюшинных повреждениях (свободное выведение каловых масс препятствует распространению инфекции в глубокие слои тазовой клетчатки). При обширных повреждениях прямой кишки операцию дополняют наложением колостомы. При этом дистальный отдел прямой кишки отключают её пересечением и ушиванием либо созданием шпоры при формировании колостомы.

Искусственный задний проход при внебрюшинных повреждениях прямой кишки создают в особых случаях. При отрыве прямой кишки и ануса кишку низводят и подшивают к коже промежности. После операции больному придают положение с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Таким образом, радикальное и наиболее рациональное оперативное вмешательство при внебрюшинных повреждениях прямой кишки - раннее широкое дренирование околопрямокишечного пространства с одновременным наложением по обоснованным показаниям искусственного заднего прохода.