Левая коронарная створка аортального клапана. Ревматический аортальный стеноз. Оценка клинической картины

Врожденные пороки сердца – одна из самых обговариваемых тем на большинстве международных конференций и семинарах, посвященных проблемам кардиологии. И в этом нет ничего странного, ведь функциональная недостаточность сердечных структур является сегодня наиболее распространенной причиной смертности среди населения разных стран мира. Пороки сердца диагностируются у людей разных возрастов, несмотря на то, что возникают они еще в период внутриутробного развития плода. В структуре таких врожденных аномалий первенство принадлежит патологиям клапанного аппарата и двустворчатый аортальный клапан – одна из них.

Как правило, большинство клинических случаев врожденной патологии клапана аорты диагностируется еще в родильном доме в первые сутки после рождения малыша, о чем оповещаются родители ребенка.

Новорожденный с дефектом аортального клапана ставится на учет к детскому кардиологу и постоянно наблюдается с выявлением любых изменений со стороны функционального состояния сердца.

Порой, о наличии у себя такой патологии, как двустворчатый аортальный клапан, человек не догадывается на протяжении многих лет. ВПС может проявлять себя уже в достаточно зрелом возрасте или быть обнаруженным случайно, при прохождении профилактического осмотра. В целом, патологическое состояние относят к довольно распространенным недугам, которое в настоящее время определяется у 20 из 1000 новорожденных детей.

Что собой представляет порок?

Нормальный клапан аорты имеет три створки, которые обеспечивают полноценное функционирование сердца и предупреждают обратное попадание крови из крупного сосуда в левый желудочек. Двухстворчатый аортальный клапан представляет собой дефект, при котором вместо трех клапанных створок у человека имеется лишь две. Это весьма грубая аномалия развития сердца, что в будущем может проявляться целым симптомокомплексом болезненных признаков, существенно осложняющих нормальную жизнь человека.

Двустворчатый аортальный клапан имеет несколько разновидностей. Он может образоваться путем полного сращивания правой и левой коронарных створок, в результате чего комиссура между ними исчезает. Подобный вариант дефекта со временем и ростом сердца приводит к стенозу клапана и уменьшению площади открытия створок. При другой ситуации, когда створки сращиваются не полностью и комиссура между ними остается, нарушается замыкательная функция ДАК И некоронарная створка начинает провисать, формируя стойкую недостаточность клапана с постоянной регургитацией крови в полость левого желудочка.

Почему возникает ДАК?

Как известно, аортальный клапан сердца формируется в период с 6 по 8 неделю внутриутробного развития плода. В этот период на хрупкие структуры маленького сердечка, что развивается, могут повлиять многие вредоносные факторы, что губительно сказываются на его здоровье. Причинами возникновения двустворчатого аортального клапана могут стать:

генетические аномалии плода;
инфекционные заболевания матери в первом триместре беременности;
употребление женщиной на ранних сроках беременности тератотоксичных медикаментозных препаратов;
злоупотребление алкоголем;
хронические и острые интоксикации у беременной (отравление бытовой химией, токсическими химикатами и тому подобное).

Как проявляется заболевание?

У детей данный врожденный порок сердца практически не имеет клинических проявлений, так как маленькое сердечко с аномальными створками аортального клапана неплохо справляется с возложенными на него нагрузками.

Ребенок в редких случаях может выражать жалобы на боли кардиального характера и сердцебиение при выполнении физических упражнений или беге, которые зачастую остаются незамеченными со стороны взрослых.

Заболевание дает о себе знать в период активного роста организма ребенка, а также у людей старшего поколения, у которых функциональные структурные элементы сердца со временем сносились и не способны выполнять свою работу должным образом.

Двухстворчатый аортальный клапан проявляется следующими патологическими симптомами:

болями в области сердца, которые возникают после физических нагрузок, подъема на этаж или занятий спортом;
одышкой;
, что развивается на фоне нервного или физического перенапряжения;
систематически возникающим головокружением с нечастыми обморочными состояниями;
интенсивной пульсацией сосудов головы с головными болями мигренозного характера;
ухудшением зрения.

Подобные симптомы возникают на фоне гемодинамических нарушений, спровоцированных недостаточностью функционирования аномального клапана аорты. Первые проявления недуга возникают в период полового созревания человека или после перенесенных вирусных инфекций. Нередко впервые двухстворчатый клапан аорты диагностируется у беременных, когда происходит перераспределение крови и увеличение ее циркулирующего объема.

Современные подходы к лечению ДАК?

Практически в половине диагностированных вариантов двухстворчатый аортальный клапан нормально функционирует на протяжении всей жизни человека. В остальных случаях он кальцинируется или подвергается липидозу, фиброзу, инфицированию, что негативно сказывается на его функциональных свойствах и приводит к клапанной недостаточности. При таком развитии событий и нарастании патологических симптомов кардиохирурги для сохранения жизни пациента рекомендуют ему оперативную коррекцию дефекта.

Наиболее приемлемыми на сегодняшний день считаются клапан-сохраняющие операции на аортальном клапане, которые позволяют восстановить нормальную длину, ширину и поверхность створок, одновременно стабилизировав фиброзное кольцо.

К подобным хирургическим методикам относятся:

аннулопластика;
пластика правой и левой коронарной створки с восстановлением комиссуры;
удлинение створок лоскутом ткани;
трикуспидализация клапана аорты;
полное замещение пораженных створок лоскутом биоматериала;
редукция коронарного синуса.

К сожалению, клапан-сохраняющие операции на аортальном клапане выполнимы не во всех случаях. Порой, из-за серьезных повреждений органа выполнить их просто невозможно, тогда хирурги рекомендуют больным аутопластику Росса – операцию по замещению измененного клапана на его здоровый аналог, взятый с легочной артерии. При этом легочный клапан заменяется биологическим протезом.

Сколько может прожить человек с двустворчатым клапаном аорты? Встречается, что пациенты с аномальным аортальным клапаном проживают долгую и полноценную жизнь, даже не подозревая о наличии у себя врожденного порока. Но чаще болезнь все-таки дает о себе знать и в большинстве случаев приводит к недостаточности клапана аорты с развитием декомпенсированных форм недуга. Прогноз для таких пациентов следующий: люди с патологическим клапаном живут недолго (продолжительность жизни таких больных составляет в среднем от 3 до 10 лет) .

Узнав о диагнозе, родители ребенка задаются вопросом, совместимы ли двустворчатый аортальный клапан и спорт? У специалистов на этот счет нет однозначного ответа. Все зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка, степени выраженности порока, наличия признаков клапанной недостаточности, а также вида спорта. Естественно, олимпийскими чемпионами таким детям не стать, но умеренные физические нагрузки, что не нарушают общее состояние гемодинамики, все-таки допускаются.

Пороки аортального клапана это заболевания, которые связаны с нарушением строения и работы аортального клапана. Они проявляются в неполном смыкании створок (аортальная недостаточность) или в сужении устья аорты (стеноз аортального клапана).

Строение аортального клапана

Аортальный клапан находится на границе левого желудочка сердца и аорты – самой крупной артерии тела. Его основная задача – не допустить возвращения в желудочек крови, которая во время его сокращения ушла в аорту.
Аортальный клапан состоит из таких элементов:

Фиброзное кольцо – основа клапана. Кольцо из соединительной ткани, которое разделяет левый желудочек и аорту.
Три полулунные створки – «карманы», которые плотно смыкаются, перекрывая просвет в аорту.
Синусы Вальсальвы – пазухи аорты, которые находятся за полулунными створками клапана.

Основа клапана фиброзное кольцо из эластичной и плотной соединительной ткани. Оно находится на границе левого желудочка и аорты. В этом месте аорта расширяется и за каждой створкой клапана находится синус Вальсальвы небольшая пазуха. Из двух из них отходят правая и левая коронарные артерии.

Сами створки выглядят, как три округлых кармана, которые расположены по кругу на фиброзном кольце. Открываясь, они полностью перекрывают просвет аорты. Заслонки состоят из соединительной ткани и тонкого слоя мышечных волокон. Причем соединительные волокна коллагена и эластина расположены пучками. Такое строение позволяет перераспределить нагрузку со створок клапана, на стенки аорты.

Механизм работы клапана

Аортальный клапан, в отличие от митрального можно назвать пассивным. Он открывается и закрывается под действием тока крови и разницы давления в левом желудочке и аорте. Папиллярных мышц и сухожильных хорд в этом клапане нет.

Открытие клапана

Волокна эластина, которые находятся со стороны желудочка, помогают створкам принять исходное положение: прижаться к стенкам аорты и открыть для крови проход в аорту.
Корень аорты (расширение в самом начале этой артерии) сжимается и подтягивает створки.
Когда давление в желудочке превышает давление в артерии, то кровь проталкивается в аорту и прижимает створки к ее стенкам.

Закрытие клапана
После того, как желудочек сократился, происходит замедление потока крови. При этом у стенок аорты, в синусах, образуются маленькие вихри, похожие на водовороты. Считается, что именно эти вихри отодвигают створки клапана от стенок к середине аорты. Это происходит очень быстро. Эластичные створки плотно закрывают просвет в желудочек. При этом создается достаточно громкий звук. Его можно услышать с помощью стетоскопа.

Просвет аортального клапана значительно уже, чем митрального. Поэтому, каждый раз во время сокращения желудочка, он испытывает большую нагрузку и постепенно изнашивается. Это приводит к появлению приобретенных пороков артериального клапана.

Недостаточность аортального клапана или аортальная недостаточность – порок сердца, при котором створки митрального клапана закрывают аортальное отверстие не полностью. Между ними остается щель. Часть крови возвращается назад в левый желудочек через этот просвет. Желудочек переполняется, растягивается и начинает хуже работать. Кровь из легких, которая должна через сердце перекачиваться ко всем органам, застаивается в легочных сосудах. С этими процессами связаны все проявления болезни.

Недостаточность аортального клапана второй по частоте порок сердца, после порока митрального клапана. Обычно эта патология возникает в паре со стенозом - сужением просвета аорты. Мужчины чаще страдают от аортальной недостаточности, чем женщины.

Причины

Недостаточность аортального клапана может появиться еще в период внутриутробного развития или уже после рождения. Поэтому причиной развития этого порока становятся врожденные патологии или перенесенные болезни.
Врожденные пороки развиваются из-за таких дефектов:

развивается две створки клапана вместо трех;
одна створка больше другой, растянута и провисает;
отверстия в створках клапана;
недоразвитие одной из створок.

Обычно врожденные дефекты аорты вызывают незначительные изменения в движении крови, но со временем состояние клапана может ухудшаться и потребуется лечение.

Приобретенные пороки аортального клапана вызывают такие заболевания.

Инфекционные заболевания :

сифилис
сепсис
ангина
пневмония

Инфекционные болезни становятся причиной осложнения со стороны сердца – инфекционного эндокардита. Эта болезнь вызывает воспаление внутренней оболочки сердца, из которой состоят и клапаны. На створках клапана скапливаются бактерии, чаще всего стрептококки, стафилококки и хламидии. Они образуют колонии. Сверху эти бугорки покрываются белком крови и обрастают соединительной тканью. В результате на карманах аортального клапана появляются наросты, похожие на бородавки. Они стягивают створки и не дают им плотно закрыться в нужный момент.

Аутоиммунные заболевания

ревматизм
красная волчанка

Ревматизм вызывает 80% случаев недостаточности аортального клапана. При аутоиммунных заболеваниях клетки соединительной ткани быстро размножаются. Поэтому появляются разрастания и утолщения на створках клапана. Ведь в его основе очень много соединительных клеток. В результате карманы сминаются и деформируются, как синтетическая ткань, проглаженная горячим утюгом.

Другие причины

атеросклероз аорты
отложения кальция на клапане
гипертония
сильный удар в грудную клетку
возрастные изменения – расширение корня аорты.

Эти факторы могут стать причиной деформации или даже разрыва одной из створок клапана. В последнем случае ухудшение самочувствия происходит быстро. Но у большинства людей аортальная недостаточность развивается постепенно, со временем состояние ухудшается.

Симптомы недостаточности аортального клапана

На первых этапах вы можете не чувствовать никаких признаков болезни. Сердце компенсирует незначительный обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Так может длиться десятилетиями. Но постепенно аортальный клапан изнашивается, в сердце возвращается все больше крови. Если объем забрасываемой в желудочек крови достигает 15-30%, то самочувствие ухудшается. Появляются такие симптомы:

Чувство усиленного сердцебиения;
Пульсация в области крупных сосудов по всему телу;
Боль в области сердца;
Головокружение;
Шум в ушах;
Одышка при выполнении повседневных дел;
Обмороки, вызванные нарушением кровообращения в головном мозге;
Тяжесть и боль в области правого подреберья, связанные с застоем крови в печени;
Отеки ног.

Объективные симптомы – это те признаки митральной недостаточности, которые выявляет врач при обследовании.

Бледность кожи – она связана с тем, что мелкие сосуды кожи рефлекторно сужаются;
Сильная пульсация артерий, это особенно заметно на сонных артериях;
Пульсация язычка и миндалин;
Зрачки сужаются во время сокращения сердца и расширяются в фазу его расслабления. Эти «пульсирующие» признаки связаны с тем, что нарушен тонус мелких артерий. Они заметно расширяются, когда по ним проходит пульсовая волна, которая появляется после сокращения желудочков.
У молодых людей может развиться сердечный горб – выпячивание на грудной клетке. Это результат увеличения размеров сердца;
При прощупывании грудной клетки врач слышит под ладонью сильные удары левого желудочка;
При простукивании выявляется увеличение размеров сердца;
При прослушивании стетоскопом врач слышит сердечный шум во время сокращения желудочков. Они вызваны завихрениями крови, во время прохождения между деформированными створками клапана;
Пульс ускоренный, сосуды плотные и хорошо прощупываются;
Существенная разница между верхним и нижним давлением. Если в норме давление 120/80, то при аортальной недостаточности оно может быть 160/55. Это связано с тем, что при каждом ударе левый желудочек выбрасывает в сосуды большое количество крови.

Объективные симптомы разнообразные, но, к сожалению, они не могут точно указать, что проблема именно в аортальном клапане:

Рентгенологическое исследование – расширена аорта, увеличены левый и правый желудочки.

Электрокардиография – признаки увеличения левого желудочка. У некоторых людей на кардиограмме появляются внеплановые сокращения желудочков, которые выбиваются из нормального ритма сердца – желудочковые экстрасистолы.

Фонокардиография – слышны шумы в сердце.

Систолический шум возникает во время сокращения желудочков (систола ). Он появляется при прохождении крови в аорту мимо видоизмененных створок клапана. Их неровные края создают завихрения, звук которых и слышен;
Диастолический шум возникает, когда желудочки расслабляются (диастола) , и давление в них падает. Через неплотно закрытый клапан из аорты возвращается часть крови. При этом она с шумом проходит через узкое отверстие.

Эхокардиография или УЗИ сердца – позволяет выявить:

Нарушения в створках аортального клапана;
Дрожание створок митрального клапана между левым предсердием и левым желудочком;
Увеличение левого желудочка.

Доплерография (одна из разновидностей УЗИ сердца) – на мониторе видно, как кровь просачивается через небольшое отверстие в аортальном клапане назад в левый желудочек.

Диагностика

Поставить правильный диагноз и отличить недостаточность аортального клапана от других болезней сердца помогают характерные признаки, выявленные в результате исследований.

Фонокардиография и прослушивание выявляют шумы в сердце при сокращении и расслаблении желудочков.
Доплерография . При доплерографии виден обратный ток крови из аорты в левый желудочек.
Рентген выявляет увеличение сердца.
Осмотр . При осмотре заметна сильная пульсация артерий.

Уточнить диагноз помогают жалобы пациента. Поэтому перед походом к врачу проанализируйте, что вас беспокоит, и попробуйте максимально четко объяснить свои ощущения.

Лечение

Часто недостаточность аортального клапана прогрессирует медленно, и правильное лечение помогает приостановить развитие болезни.

Антагонисты кальция: Верапамил
Не дает ионам кальция проникать в клетки. Благодаря этому сердце сокращается не так сильно, меньше нуждается в кислороде и имеет возможность отдохнуть. Препарат нужен, если вас периодически беспокоят приступы неритмичного сердцебиения и повышается давление. Первые дни принимают по 40-80 мг 3 раза в сутки. Потом дозу корректируют в зависимости от самочувствия.

Мочегонные средства: Фуросемид
Мочегонные препараты выписывают практически всем людям с этим заболеванием. Они снижают нагрузку на сердце, снимают отеки, выводят соли и понижают давление. В первые дни лечения назначают 20-80 мг/сутки. Постепенно дозу увеличивают, чтобы добиться улучшения самочувствия. Препарат можно принимать длительно: каждый день или через день, по указанию врача.

Бета-адреноблокаторы: Пропранолол
Этот препарат необходим вам, если аортальная недостаточность сопровождается расширением корня аорты, нарушением ритма сердца и повышением давления. Он блокирует бета-адренорецепторы и не дает им взаимодействовать с адреналином. В результате сердце лучше снабжается кровью, снижается давление. Принимают по 1 таблетке 40 мг 2 раза в сутки. Когда нет эффекта, то врач может увеличить дозу. Но если есть хронические болезни печени, то нужно принимать препарат в меньшем количестве. Поэтому не забывайте сообщать врачу о состоянии здоровья и лекарствах, которые вы уже пьете.

Вазодилататоры: Гидралазин
Этот препарат помогает уменьшить напряжение в стенках сосудов, снять спазм в мелких артериях и улучшить кровообращение. Снижается нагрузка на левый желудочек и уменьшается давление. Принимают Гидралазин по 10-25 мг 3-4 раза в сутки. Дозу повышают постепенно, чтобы не возникло побочных эффектов. Нельзя использовать это лекарство, если учащен пульс, есть порок митрального клапана, атеросклероз или сердце плохо снабжается кровью (ишемическая болезнь). Дозу и длительность курса определяет врач. Часто этот препарат назначают людям, которым противопоказана операция.

Хирургическое лечение

Операция на аортальном клапане понадобится тем людям, у кого левый желудочек уже не справляется с большим объемом крови, который ему приходится перекачивать.

При врожденном пороке аортального клапана , который в большинстве случаев вызывает незначительные нарушения, операцию делают после 30 лет. Но если состояние быстро ухудшается, то ее могут провести в более раннем возрасте.
Возраст, на котором рекомендуют эту операцию при приобретенном пороке зависит от изменений в клапане. Обычно операцию проводят людям 55-70 лет.

Показания к операции

нарушения работы левого желудочка;
левый желудочек увеличился до 6 см и более;
большой объем крови (25%) возвращается из аорты в желудочек во время его расслабления (диастолы) и человек страдает от проявлений болезни;
болезнь протекает бессимптомно, жалоб на плохое самочувствие нет, но в желудочек возвращается около 50% крови.

Противопоказания к операции.

возраст старше 70 лет, но этот вопрос решается индивидуально;
из аорты в желудочек возвращается больше 60% крови;
тяжелые хронические болезни.

Виды операции:

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Эта операция проводится при начальной форме недостаточности аортального клапана. В бедерную артерию вводят баллон размером 2-50 мл и присоединенный к нему шланг для подачи гелия. Когда баллон достигает аортального клапана, его резко раздувают. Это помогает разровнять створки аортального клапана, и они смыкаются более плотно.

незначительные изменения в створках клапана;
обратный ток крови 25-30%.

Его достоинства

не требует большого разреза;
позволяет быстрее восстановиться после операции;
легче переносится.

Недостатки операции

нельзя проводить, если есть нарушения в тканях аорты: атеросклероз, аневризма, расслоение;
нет возможности исправить серьезные изменения на створках клапана;
есть риск повторного развития аортальной недостаточности на протяжении 5-10 лет.

Имплантация искусственного клапана

Это самая распространенная операция при лечении недостаточности аортального клапана. Он испытывает большие нагрузки, поэтому практически часто ставят искусственный клапан из силикона и металла, который не изнашивается. Биологический протез и реставрация створок клапана практически не проводится.

Показания к этому виду операции

обратный ток крови 25-60%, если процент больше, то увеличивается риск, что после операции работа левого желудочка не улучшится;
сильные и многочисленные проявления болезни;
увеличение левого желудочка более 6 см.

Его достоинства

обеспечивает хорошие результаты в любом возрасте младше 70 лет и при любых поражениях клапана;
абсолютное большинство людей хорошо переносят операцию;
состояние здоровья значительно улучшается;
можно одновременно избавиться от артериальной недостаточности.

Недостатки операции

требует рассечения грудной клетки и присоединения аппарата для искусственного кровообращения;
для восстановления необходимо 2 месяца;
операция не эффективна, если возникла тяжелая недостаточность кровообращения.

Помните, что полностью избавить от недостаточности аортального клапана может только операция. Поэтому, если врачи рекомендуют вам именно этот вид лечения, то не оттягивайте. Чем раньше вам поставят новый клапан, тем выше ваши шансы на полноценную и здоровую жизнь.

Стеноз аортального клапана

Стеноз аортального клапана – это порок сердца, при котором сужается просвет аортального клапана. Кровь не может быстро уйти из левого желудочка, во время сокращения (систолы). Это вызывает увеличение его размеров, боли из-за повышения давления в сердце, обмороки и сердечную недостаточность. Без лечения состояние будет со временем ухудшаться и это может привести к тяжелейшим последствиям.

Причины

Стеноз аортального клапана может быть результатом отклонений в развитии плода или стать последствием перенесенных заболеваний.

Врожденные дефекты

клапан состоит из двух створок вместо трех
клапан состоит из одной створки
под клапаном находится мембрана с отверстием
мышечный валик над аортальным клапаном

Приобретенные пороки клапана в результате различных заболеваний:

Инфекционные болезни

сепсис
фарингит
пневмония

Во время инфекционных болезней бактерии (в основном стрептококки и стафилококки) попадают в кровь, и с ней заносятся в сердце. Тут они оседают на внутренней оболочке и вызывают ее воспаление – инфекционный эндокардит. В результате на эндокарде и створках клапана появляются скопления микроорганизмов – выросты, похожие на бородавки, которые сужают просвет внутри клапана или вызывают срастание створок.

Системные болезни

ревматизм
системная красная волчанка
склеродермия

Системные заболевания вызывают нарушения в процессах деления клеток соединительной ткани, из которой состоит клапан. Ее клетки делятся и образовываются наросты на створках клапана. Карманы могут срастаться между собой, и это мешает клапану открываться полностью.

Возрастные изменения

Обызвествление аортального клапана – отложения солей кальция по краям створок.
Атеросклероз – отложение холестериновых бляшек на внутренней поверхности аорты и клапана.

После 50 лет по краям клапана начинают откладываться кальций или жировые бляшки. Они образуют наросты, мешают створкам закрываться и частично перекрывают просвет, когда створки открыты. Поэтому стеноз аортального клапана часто сопровождается недостаточностью.

При незначительных изменениях симптомов не возникает. Если они появились, это говорит о том, что необходима замена клапана.

Симптомы

Симптомы стеноза аортального клапана зависят от стадии болезни. Стадию определяют исходя из размера отверстия аортального клапана.

В норме площадь 2-5 см 2
Легкий стеноз площадь отверстия больше 1,5 см 2
Умеренный стеноз площадь 1-1,5 см 2
Тяжелый стеноз площадь отверстия меньше 1 см 2

Обычно первые проявления болезни появляются, когда площадь отверстия уменьшилась до 1 см 2 .

Самочувствие

Боль и чувство тяжести в груди – стенокардия. Она появляется из-за того что в левом желудочке возрастает давление и кровь давит на его стенки;
Обмороки. Это результат того, что в аорту через узкое отверстие попадает мало крови. Давление в ней падает, и органы недополучают кровь и кислород. Это в первую очередь чувствует головной мозг. Когда он испытывает кислородное голодание, то человек чувствует слабость, головокружение и теряет сознание;
Отеки нижних конечностей вызваны недостаточностью кровообращения и нарушением оттока венозной крови;
Признаки сердечной недостаточности появляются в результате нарушения работы левого желудочка:

Одышка при физической нагрузке;
Одышка в лежачем положении;
Ночные приступы кашля;
Повышенная утомляемость.

Объективные признаки или что обнаруживает врач

Бледность кожи из-за недостаточного поступления крови в мелкие сосуды;
Пульс медленный (брадикардия) и слабый;
При выслушивании сердца слышен характерный шум. Он возникает между сокращениями желудочка. Его появление связано с тем, что давление в левом желудочке увеличивается и кровь устремляется в узкое отверстие аортального клапана. Чем выше давление в желудочке, тем сильнее шум, которой создают завихрения в потоке крови;
Плохо слышен звук закрытия клапана аорты. Это происходит из-за того, что сросшиеся створки клапана захлопываются неплотно и недостаточно быстро.

Данные инструментального обследования

Электрокардиограмма помогает выявить степень развития стеноза. При незначительном сужении клапана, она остается нормальной. В другом случае появляются:

признаки увеличения левого желудочка и утолщения его стенки
нарушения сердечного ритма

Рентген может быть нормальным или показывать:

увеличение левого предсердия и желудочка
очертания сердца напоминают ботинок
скопления кальция на клапане или в нижней части аорты

Трансторакальная ЭхоКГ (УЗИ сердца через грудную клетку) может выявить:

увеличение левого желудочка и утолщение его стенок
увеличение левого предсердия
мембрану ниже клапана
валик выше клапана в аорте
неполное смыкание створок
количество створок
суженое отверстие клапана

Чреспищеводная ЭхоКГ – датчик вводят в пищевод, и он находится очень близко от сердца. Позволяет измерить площадь отверстия в аортальном клапане.

Доплеровское исследование – одна из разновидностей УЗИ сердца, которая позволяет:

увидеть направление тока крови
измерить скорость потока
определить количество крови, которое проходит через аортальный клапан
увидеть сужение над клапаном
выявить недостаточность аортального клапана – неполное закрытие его створок

Катетеризация сердца – изучение состояния сердца с помощью специального катетера, который вводится в его полость через крупные сосуды. Назначают только людям старше 50 лет, у которых не совпадают данные ЭхоКГ и результаты других обследований. С помощью этого метода определяют давление в камерах сердца и особенности движения крови через аортальный клапан.

После появления первых симптомов стеноза аортального клапана операцию обязательно нужно сделать на протяжении 3-5 лет. Если болезнь протекает бессимптомно и не вызывает значительных нарушений в работе левого желудочка, то врач назначит нужные лекарства и время следующего обследования. Обычно достаточно проходить УЗИ сердца 1 раз в год.

Лечение стеноза аортального клапана

Если врач определил, что у вас незначительное сужение аортального клапана, то он назначит лечение, которое улучшить снабжение сердечной мышцы кислородом, поможет удержать нормальный ритм сокращений и артериальное давление.

Диуретики или мочегонные средства: Торасемид
Препарат необходим вам, если врач выявил застой в легких. Торасемид уменьшает количество воды в организме и объем циркулирующей по сосудам крови. Но мочегонное назначают осторожно и небольшими дозами. Иначе оно может вызвать снижение давления в артериях, в которые и так поступает недостаточное количество крови. Рекомендованная доза 2,5 мг 1 раз/сут. Употребляют с утра, независимо от приема пищи.

Антиангинальные препараты: Сустак, Нитронг
Улучшают питание сердца кровью и снимают боль и тяжесть за грудиной. Они уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде и улучшают снабжение сердца кровью. Применяют 2-3 раза в день с небольшим количеством воды. Таблетки нельзя разжевывать или разламывать. Дозу препарата назначает врач. Даже незначительное ее превышение может вызвать ухудшение состояния и обмороки в связи со снижением давления.

Антибиотики: Бициллин-3
Назначают для профилактики инфекционного эндокардита при любом обострении хронических болезней: тонзиллит, пиелонефрит. И перед различными процедурами, которые могут вызвать попадание бактерий в кровь: удаление зуба, аборт. Применяют препарат 1 раз по 1 000 000 ЕД, если врач не назначил другую схему.

Операция при стенозе аортального клапана

Показания к проведению операции

появились признаки болезни, которые снижают трудоспособность: слабость, одышка, утомляемость;
умеренный и тяжелый стеноз, площадь отверстия в аортальном клапане меньше 1,5 кв. см;

Противопоказания к операции

возраст старше 70 лет;
тяжелые сопутствующие болезни.

Виды операций

Аортальная баллонная вальвулопластика

Через небольшой разрез в бедерной артерии водят баллон, к которому прикреплен шланг для подачи гелия. Когда устройство достигает аортального клапана – баллон раздувают, и он увеличивает просвет между створок клапана.

Показания к операции

детский возраст;
пациенты до 25 лет без отложений кальция на клапане;
у взрослых с тяжелым стенозом перед операцией по замене клапана;
во взрослом возрасте, если операция по протезированию аортального клапана противопоказана.

Достоинства метода

малотравматичный метод;
высокая эффективность у детей;
не требует остановки сердца и подключения аппарата для искусственного кровообращения;
позволяет восстановиться через 7-10 дней.

Недостатки метода

на протяжении 10 лет может потребоваться повторная операция;
есть риск развития аортальной недостаточности из-за того, что на створках клапана появятся рубцы, и они будут неплотно закрываться;
эффективность у взрослых 50%, через год опять может произойти сужение.

Протезирование аортального клапана

На место пораженного аортального клапана ставится:

Искусственный протез, выполненный из прочных и высокотехнологичных материалов: силикона и металла.
Биопротезы:

Клапан, пересаженный из собственной легочной артерии;
Клапан, взятый из сердца умершего человека;
Животные биопротезы: свиные или бычьи.

Показания к проведению замены аортального клапана

обмороки;
сильная слабость и утомляемость;
нарушения сокращения левого желудочка;
через суженое аортальное отверстие при сокращении желудочка проходит только 50% крови.

Достоинства операции

приносит значительные улучшения в любом возрасте;
низкий процент смертности во время и после операции;
в ходе операции можно одновременно исправить недостатки в работе аорты;
устраняет все проявления болезни;
продолжительность жизни после такой операции такая же, как у здоровых людей.

Недостатки операции

Период восстановления занимает 1-2 месяца;
Биопротезы изнашиваются, их ставят людям старше 60 лет
Механический протез повышает риск появления тромбов и требует постоянного приема препаратов, разжижающих кровь – антикоагулянтов.

В конечном итоге выбор операции зависит от возраста и общего состояния здоровья. Прислушивайтесь к рекомендациям врача и не откладывайте лечение – это поможет вам полностью избавиться от проблем с сердцем.

Поражение аортального клапана при ревматизме всегда сочетается с поражением митрального клапана. Ревматический аортальный стеноз характеризуется утолщением, а в дальнейшем - кальцификацией створок, которая начинается от края и затем распространяется по направлению к основанию створки. Это отличает ревматические изменения от дегенеративного порока. В отсутствие выраженной кальци - фикации створки в систолу образуют купол, хорошо видимый при исследовании из парастернальной позиции по длинной оси. Стеноз формируется вследствие образования комиссуральных сращений, его выраженность зависит от того, какое количество створок участвует в образовании сращений и от их протяженности. Гибкие, подвижные створки формируют отверстие правильной, округлой формы. По мере нарастания кальциноза аортальные полулуния теряют гибкость, отверстие становится щелевидной или звездчатой формы, а створки при открытии образуют угол. На этой стадии створки плохо дифференцируются, топографическая картина приобретает черты дегенеративного аортального стеноза, и диагноз ревматического поражения аортального клапана может быть установлен только при сопутствующем митральном пороке.

Идиопатический (дегенеративный) аортальный стеноз

Под этим термином понимают сужение отверстия аортального клапана, в основе формирования которого лежит отложение кальциевых масс. Характерными эхокардиографическими признаками такого поражения аортального клапана являются: усиление отраженного сигнала от утолщенных, деформированных створок, снижение их подвижности и абсолютное уменьшение максимальной сепарации и размера

Отверстия. Наиболее подвержена поражению правая коронарная створка. Комиссуральные сращения образуются чаще между правой коронарной и некоронарной створками. Левая коронарная створка изменяется в более поздние сроки. Обычно кальциевые включения появляются сначала в основании створки, а затем распространяются к свободному краю. Тяжесть аортального стеноза определяется максимальной сепарацией створок и площадью отверстия аортального клапана, а также максимальным систолическим градиентом. Прямое определение площади отверстия аортального клапана осуществляется из парастернальной позиции по короткой оси. Оно может быть сопряжено с трудностями, связанными с некоторыми особенностями морфологии и кинетики кальцинированного аортального клапана. Кальцинированный аортальный клапан имеет меньшие размеры отверстия и более неправильную форму, чем митральный клапан при таком же поражении. Локализация отверстия затруднена из-за быстрого движения аортального клапана через плоскость сканирования. Диапазон площади отверстия от умеренного до тяжелого аортального стеноза очень невелик (0,25 см2). Успешное прямое измерение площади аортального отверстия, по мнению разных авторов, возможно у 13-85% обследуемых больных. Однако если удается получить хорошее изображение аортального клапана, степень корреляции между данными ангиографии и эхокардиографии достаточно высокая .

Эти же авторы показали, что максимальная сепарация створок аортального клапана, измеренная при сканировании в парастернальной плоскости по длинной оси, неточно характеризует тяжесть аортального стеноза. Однако при наличии критического аортального стеноза (площадь отверстия аортального клапана меньше 0,75 см2), максимальная сепарация меньше 11 мм. Если максимальная сепарация больше 13 мм, стеноз с точностью до 96% определяется как умеренный (площадь отверстия аортального клапана меньше 1,0 см2) .

М-модальное исследование

Признаками аортального стеноза являются уменьшение амплитуды открытия аортального клапана менее 15 мм, утолщение аортальных створок. Также наблюдаются множественные линейные эхосигналы от створок в систолу и диастолу, плотные эхосигналы от стенок аорты (рис. 6) и от левого атриовентрикулярного кольца.

Рис. 6. Эхокардиографическое М -модальное исследование при аортальном стенозе с кальцинозом створок аортального клапана

Надо иметь в виду, что уплотнение и утолщение стенок аорты и створок аортального клапана может дать сходную картину и в отсутствие гемодинамически значимого стеноза. Поэтому нельзя ориентироваться только на М-модальные измерения раскрытия створок аортального клапана. Для выраженного аортального стеноза характерно уменьшение экскурсии аорты и расширение ее корня, гипертрофия левого желудочка, а на стадии декомпенсации - его дилатация.

Двухмерное исследование

Одним из основных признаков клапанного стеноза является уменьшение систолической сепарации между передней (правой коронарной) и задней (некоронарной) створками менее 15 мм. Раскрытие створок, превышающее 12 мм, свидетельствует об умеренном стенозе, а раскрытие менее 8 мм почти всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе. Утолщенные аортальные створки хорошо выявляются в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или в поперечном сечении на уровне магистральных сосудов. Изменения створок более отчетливо визуализируются в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно чаще, чем левая (рис. 7).

Рис. 7. Двухмерная эхокардиограмма у больного с аортальным стенозом, створки аортального клапана утолщены

При аортальном стенозе в диастолу может обнаруживаться выгибание створок за линию смыкания при сохранении их эластических свойств, т. е. пролапс створок в выходной тракт левого желудочка. При первой степени кальциноза аортального клапана размер очага кальция составляет 1-2 мм, очаг располагается в створках, при второй степени - размер очага увеличивается до 4 мм в створках и/или комиссурах, при третьей степени - до 8 мм в створках и/или комиссурах, фиброзном кольце, но не выходит за его пределы, при четвертой степени кальциноза размер очага превышает 8 мм в створках, комиссурах с выходом за пределы фиброзного кольца на митрально-аортальный контакт и/или межжелудочковую перегородку (рис. 8), и/или на восходящий отдел аорты.

Рис. 8. Эхокардиограмма из парастернального доступа по длинной оси сердца при стенозе и кальцинозе аортального клапана

Допплеровское исследование

Количественная оценка тяжести аортального стеноза с помощью допплерэхокардиографии - одна из самых эффективных областей применения метода. Для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортального отверстия при постоянноволновом исследовании необходимо направить ультразвуковой луч параллельно потоку стенотической струи. Неточная ориентация ультразвукового луча приводит к недооценке тяжести аортального стеноза. Градиент давления, который определяется при катетеризации сердца , не полностью соответствует градиенту, вычисляемому при допплеровском исследова Нии. Кривые давления в аорте и в левом желудочке показывают, что достижение максимума происходит не одновременно: в аорте позже, чем в левом желудочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желудочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании через аортальный клапан измеряют максимальную скорость, которая соответствует максимальному градиенту давления между левым желудочком и аортой в данный момент. Поэтому при аортальном стенозе допплеровское исследование может завышать значения максимального градиента давления между левым желудочком и аортой. О стенозе свидетельствует наличие турбулентного потока крови через створки аортального клапана. При этом скорость потока превышает 1,5 м/с. Скорость кровотока через аортальный клапан, превышаю Щая 4 м/с, указывает на выраженный аортальный стеноз; скорость ниже 3 м/с - на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной сократимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.

При пограничных значениях градиента давления иногда трудно отличить выраженный аортальный стеноз от критического. Для этого необходимо определить:

1) форму допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стенотической струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Медленное нарастание максимальной скорости может означать критический аортальный стеноз;

2) средний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянноволновом режиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца , чем значения максимального градиента;

3) площадь аортального отверстия является лучшим показателем степени тяжести аортального стеноза. Наиболее распространены способы вычисления площади аортального отверстия с помощью уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения 6ог1лп.

Измерения основаны на том, что объем кровотока (ударный объем) в аорте и в выносящем тракте левого желудочка равны между собой. Рассчитать площадь отверстия аортального клапана можно, разделив произведение площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка и интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка на интеграл линейной скорости аортального кровотока.

На точность вычисления площади аортального отверстия не влияет наличие или отсутствие у пациента аортальной недостаточности. Неопределенность в вычислении может возникнуть при мерцательной аритмии. В этом случае площадь аортального отверстия вычисляют не по укороченному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли.

Точность такого измерения доказана исследованиями, в которых выполнялась одномоментная регистрация кривых давления в левом желудочке и аорте и допплерография. Коэффициент корреляции для максимальных значений градиентов составил 0,92, для средних значений - 0,93 . Однако существует ряд причин, по которым данные катетеризационных исследований могут отличаться от полученных во время эхокардиографии.

Причины отличий данных эхокардиографии и прямых измерений могут быть связаны с выраженным постстенотическим расширением аорты или с большим ударным объемом. В последнем случае ошибка объясняется высокой скоростью кровотока в подкла - панном пространстве. Наконец, у больных с мерцательной аритмией скорость кровотока может изменяться от цикла к циклу. Вполне понятно стремление измерить максимальный градиент, однако в действительности, как истинный, должен быть принят средний градиент давления, вычисленный из нескольких измерений.

Эхокардиографически максимальный градиент может быть недооценен из-за неадекватной записи сигнала, либо скорость кровотока оценена прокси - мальнее самого узкого места или имеется значительный угол между струей крови и ультразвуковым лучом. Кроме того, разница двух измерений может объясняться изменяющимися физиологическими условиями.

Для точного измерения максимального градиента давления необходимо предварительно во время двухмерной эхокардиографии составить представление о тяжести аортального стеноза, поскольку точность измерения прямо зависит от тщательности, с которой исследователь выводит максимальную скорость кровотока. Одновременное использование цветного допплеровского картирования облегчает задачу. При всех видах поражения аортального клапана возможно сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности, поэтому для решения вопроса о целесообразности выполнения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики необходимо оценить степень регургитации через аортальный клапан. Эту возможность в полной мере предоставляют импульсная допплерография и цветное допплеровское картирование.

Аортальная регургитация определяется при доппле - рографии как высокоскоростной, турбулентный диас - толический поток, начинающийся сразу после закрытия клапана и продолжающийся всю диастолу. Постоянноволновая допплерография позволяет диагностировать обратный ток крови через аортальный клапан, оценить его скорость, продолжительность и получить первичную информацию. Многочисленные исследования показали, что все виды допплеровских методов обследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью, которые превышают 90% при сравнении с данными ангиографии . Ложнонегативные и ложнопози - тивные результаты нехарактерны и чаще встречаются при наличии протеза в аортальной или митральной позициях.

Аортальный стеноз (патологическое сужение аортального отверстия) происходит вследствие невозможности полного раскрытия створок клапана.

Его причинами могут быть:

врожденные изменения клапана;
сращение створок в результате воспалительного процесса (ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, сифилиса и др.);
дополнительные образования на створках, ограничивающие их подвижность (обычно это кальцинаты, реже - зажившие веге тации).

Аортальный стеноз сердца

Относительное стенозирование возникает при несоответствии диаметра аортального отверстия ударному объему , что наблюдается при выраженной аортальной недостаточности.

Аортальный стеноз является наиболее значимой клапанной патологией у пациентов старше 60 лет. Преобладающим является дегенеративный изолированный аортальный стеноз с кальцинозом (так называемый порок Менкеберга).

Кальциноз обычного нормального трехстворчатого аортального клапана (рис. 8.33)

Рис. 8.33. Дегенеративные изменения митрального и аортального клапанов: кальциноз аортального клапана и кальциноз митрального кольца. Изображение из парастернальной позиции по длинной оси

типичен для больных старше 75 лет, в то время как кальциноз врожденного бикуспидального аортального клапана чаще выявляют у людей в возрасте до 70 лет. Отмечается более частое развитие кальциноза аортального клапана на фоне , хронической почечной недостаточности, особенно у больных, находящихся на гемодиализе.

Ревматический изолированный аортальный стеноз

Рис. 8.34. Ревматический аортальный стеноз. Кальциноз аортального клапана, сращение створок по комиссурам

Ревматический изолированный аортальный стеноз (рис. 8.34) встречается редко (менее чем в 2–5 % случаев) и, как правило, сочетается с аортальной недостаточностью.

В этой же возрастной группе выявляют относительный аортальный стеноз, к которому приводит снижение эластичности и расширение атеросклеротически измененной аорты на фоне артериальной гипертонии; изменения створок клапана отсутствуют, и причиной относительного стенозирования служит диспропорция диаметров аортального кольца и восходящей аорты.

Следует обратить внимание, что у больных с клапанным аортальным кальцинозом нередко единичные кальцинаты на створках клапана не вызывают стенозирования клапанного отверстия. В международной практикедля обозначения данного состояния, то есть фокального кальциноза аортального клапана без стенозирования, используют термин «аортальный склероз». В продольных исследованиях показана возможность активного процесса в измененных подобным образом створках с постепенным развитием аортального стеноза.

Поэтому своевременное выявление аортального склероза необходимо с целью профилактики как дальнейшего прогрессирования клапанного поражения, так и развития сердечной недостаточности.

Врожденную патологию аортального клапана диагностируют в последние годы все чаще. Выделяют следующие анатомические варианты врожденного аортального стеноза:

подклапанный - при котором под аортальным клапаном расположена мембрана, имеющая отверстие диаметром 0,5–1,5 см, а фиброзномышечное кольцо имеет туннельный ход (рис. 8.35-а);
надклапанный, при котором обнаруживают сужение восходящей части аорты сразу над синусом Вальсальвы (восходящая часть имеет форму песочных часов). При локальном типе сужена мембрана над клапанным кольцом, при диффузном - уменьшен диаметр восходящей части аорты на протяжении, створки аортального клапана при этом не изменены;
клапанный - одно-, дву- или четырехстворчатый клапан; варианты определяют по характеру сращения и расположению линии диастолического смыкания створок; чаще всего наблюдают сращение правого и левого полулуний при наличии свободной задней створки, линия смыкания расположена при этом «на 11–5 часов» (так называемый бикуспидальный аортальный клапан) (рис. 8.35-б).

Несмотря на то, что клинические признаки врожденного аортального стеноза бывают обнаружены с детства, эти варианты порока могут длительно никак не манифестировать. Сужение асимметрично расположенного аортального отверстия при двустворчатом (бикуспидальном) клапане происходит постепенно и сопровождается кальцификацией створок.

Врожденному аортальному пороку, как правило, сопутствуют и другие патологии - гипоплазия восходящей части аорты, открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз ветвей легочной артерии, фиброэластоз эндокарда .

Патофизиология

Сужение аортального отверстия вызывает частичную обструкцию кровотока и увеличение градиента систолического давления между полостью левого желудочка и аортой, который превышает пороговое значение (20 мм рт. ст.) и иногда достигает 100 мм рт. ст. и более. Прогрессирование стеноза приводит к развитию гипертрофии левого желудочка и неадекватному коронарному кровотоку. Компенсаторные механизмы могут длительно поддерживать нормальный сердечный выброс и конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Отмечается корреляция между площадью аортального отверстия и степенью расстройства гемодинамики. Наиболее тяжелые нарушения возникают при сужении отверстия до 0,5 см2. При срыве компенсаторных возможностей выявляется высокое конечно-диастолическое давление и дилатация левого желудочка. Со временем развивается левожелудочковая недостаточность.

Диагностика у пациентов с приобретенным аортальным стенозом

Основные допплер-эхокардиографические признаки клапанного аортального стеноза:

сужение аортального отверстия (в норме составляющего 3–4 см2);
ускорение турбулентности систолического трансаортального потока над уровнем обструкции (рис. 8.36-а).

Другими характерными признаками приобретенного клапанного стеноза, определяемыми в М- и В-режимах, являются:

утолщение и уплотнение створок;
уменьшение систолического раскрытия створок (если сепарация правой коронарной и задней некоронарной створок составляет мене 1,5 см) (рис. 8.36-б).

Дополнительными признаками считают:

гипертрофию и/или дилатацию левого желудочка;
уменьшение EF наклона передней створки митрального клапана;
диастолическое трепетание передней створки митрального клапана;
уменьшение экскурсии аорты;
постстенотическую дилатацию корня аорты.

Степень тяжести аортального стеноза

Существует несколько подходов к оценке тяжести аортального стеноза. Один из них включает анализ симптомов и признаков, определяемых при объективном исследовании по данным инструментальных методов, другой - по параметрам аортального отверстия и трансаортального кровотока.

Степень тяжести аортального стеноза устанавливают по совокупности клинических и эхокардиографических признаков.

Сегодня при определении тяжести аортального стеноза чаще используют скорости и средний градиент трансаортального потока, площадь аортального отверстия. При этом суждение только по одному признаку, как правило, бывает недостаточным. Это связано с тем, что указанные показатели зависят от сократительной способности левого желудочка: ее снижение приводит к уменьшению сердечного выброса и, как следствие, неполному раскрытию створок. Кроме того, на параметры площади аортального отверстия при их планиметрическом определении может существенно влиять кальциноз, особенно при выраженной деформации створок и краевом расположении кальцинатов.

В то же время продемонстрирована хорошая корреляция планиметрически измеряемой площади аортального отверстия при исследовании клапана в чреспищеводном 3D режиме, когда возможна его качественная визуализация.

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) является наиболее частой врожденной патологией сердца, встречается более, чем у 1-2 % общей популяции людей. Частота двустворчатого аортального клапана в популяции детей достигает 20 на 1000 живорожденных .

Взгляды на эту патологию, как на врождённый порок сердца, коренным образом изменились благодаря динамическому наблюдению пациентов и проведённым исследованиям. Следует отметить, что большинство двустворчатых аортальных клапанов функционируют без гемодинамических нарушений в течение всей жизни человека .

Однако, ДАК часто является причиной развития аортального стеноза. При этом у детей со стенозом аортального клапана в 70-85% случаев последний является двустворчатым , у взрослых, по меньшей мере, - в 50% .

Нормальное строение аортального клапана. Рис.1

Нормальное строение аортального клапана включает в себя три хорошо подвижных створки в форме полулуний. При их открытии имеется хорошая площадь отверстия (не менее 2 см2/м2). Створки не имеют своего хордально-папиллярного аппарата и удерживаются между собой с помощью комиссур 1,2,3. Варианты двустворчатого аортального клапана. Рис.2 Двустворчатый аортальный клапан. На данном рисунке видно, что имеется сращение между двумя створками – левой коронарной и правой коронарной, при этом комиссура между створками отсутствует. Такой анатомический вариант скорее приведёт к стенозу (сужению) отверстия клапана, так как площадь открытия створок уже уменьшена. При стенозировании отверстия на эхокардиографии видим ускорение потока крови, при этом рассчитываем градиент давления (по уравнению Бернулли Q=4mV2) – разница давлений до суженного участка и после него. Чем он выше, тем уже просвет и более выражен стеноз отверстия. Возможна и другая ситуация при ДАК, когда нарушается замыкательная функция клапана и появляется его недостаточность.

Рис. 2. Двустворчатый аортальный клапан. А. Видно, что задняя некоронарная створка “перерастянута” и провисает (пролапс створки) ниже уровня смыкания, в выводной тракт левого желудочка. В этой ситуации развивается недостаточность клапана. B. Вид клапана со стороны левого желудочка. На эхокардиографии мы видим большую обратную струю регургитации в полость левого желудочка (в норме её не должно быть). Гемодинамически значимая недостаточность возникает у 15-20% людей, имеющих двустворчатый аортальный клапан, в молодом и среднем возрасте.Анатомически наиболее частый вариант ДАК представлен сращением правой и левой коронарной створки в соотношении 1:1 или 1:2. При этом функционирующая створка получается больше неизменённой некоронарной створки (рис. 2).

Если же сращение створок по комиссурам полное, то ДАК функционирует без регургитации и каких-либо гемодинмаических изменений . Во время систолы такой клапан открывается асимметрично, по типу “рыбьего рта”, в связи с чем, может быть ускоренный кровоток через него, однако площадь пропускного отверстия достаточно большая. В таком случае возможны варианты, что клапан будет функционировать нормально в течение всей жизни, либо будет подвергаться кальцинозу, липидозу, фиброзным изменениям и стенозированию. Инфекционный эндокардит также является частым осложнением. Частота его появления, у людей с ДАК, составляет 7-25%, обычно, развиваясь к 40 годам жизни . Почти у 50% ДАК может сохранять нормальную функцию в течение всей жизни.

В нашем кардиоцентре одно из преимущественных направлений развития кардиохирургии – применение клапан-сохраняющих методик. Разработка и внедрение новых методов пластики аортального клапана являются приоритетным направлением в нашем Кардиоцентре. Это особенно актуально у детей. Сохранение собственного клапана у ребёнка крайне важно для нормального развития и активного образа жизни. Использование протезов любого вида у детей нежелательно, так как протезы не обладают способностью к росту, а также требуют назначения антикоагулянтной терапии (медицинских препаратов снижающих свёртывающие свойства крови), что накладывает ряд ограничений по физической активности, а также наблюдения и постоянного контроля свертывающих свойств крови.

Если возникает вопрос о хирургическом вмешательстве, наши врачи владеют методиками клапан-сохраняющих операций на аортальном клапане, что требует высокого уровня мастерства и опыта. Каждый пациент рассматривается докторами, как особый индивидуальный случай и выбор той или иной техники операции зависит от механизма развития нарушений. Сохранить собственный клапан удаётся более, чем в половине случаев (исходя из нашего опыта в 60% случаев).

Основными принципами клапан-сохраняющих операций при недостаточности аортального клапана является восстановление поверхности, длинны и высоты коаптации створок при одновременной стабилизации/редукции аортального фиброзного кольца. Среди хирургических методик, направленных на сохранение нативного аортального клапана, выделяют следующие: Удлинение аортальных створок перикардиальным лоскутом;Аннулопластика;Пластика по комиссурам;Редукция коронарного синуса;Ремоделирование корня аорты;Трикуспидализация ДАК;Замещение створок перикардиальным лоскутом. Выбор той или иной хирургической методики определяется, в первую очередь, механизмом развития недостаточности аортального клапана. Правильно выбранный способ клапаносохраняющей операции зачастую определяет успешность хирургического вмешательства. Однако, существуют случаи, когда выполнить клапан-сохраняющую операцию невозможно, тогда в арсенале наших хирургов имеется операция Росса (операция аутотрансплантации лёгочного аутографта в позицию аортального клапана).

При этой операции заимствуется собственный клапан лёгочной артерии и имплантируется на место изменённого аортального клапана. При этом клапан лёгочной артерии заменяется на биологический клапан. Эта операция разработана специально для детей и молодых людей, ведущих активный образ жизни. Поскольку, клапан лёгочной артерии и аортальный клапан обладают анатомическим сходством, это позволяет замещать аортальный клапан собственным клапаном лёгочной артерии.

При соблюдении всех технических приёмов операции и показаний процедура Росса является высоко эффективной в течение многих лет жизни без развития сердечной недостаточности.

Опыт проведения операции Росса в Федеральном цетре сердечно-сосудистой хирургии Красноярска.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью