Медицинская карта в поликлинике. История с болезнями: медицинская карта пациента

Уже в ближайшее время значительно облегчить труд персонала поликлиник может электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Постепенно будет осуществлен отказ от бумажных вариантов карт.

Что представляет собой медицинская карта такого формата?

ЭМК является перспективным направлением в развитии амбулаторной медицинской помощи. Обилие бумажных карт с их существенными недостатками заставляет страдать не только пациентов, но и всех сотрудников поликлиник. ЭМК была разработана для большего удобства первых и облегчения профессиональной деятельности вторых. Помимо этого, она позволяет значительно упростить деятельность организационно-методического и статистического отделов любого лечебного учреждения.

Самое главное, что в электронную медицинскую карту можно включить абсолютно такую же информацию, как и в ее бумажный аналог.

Принцип работы ЭМК

В последнее время все учреждения лечебно-профилактической сферы стремятся к максимальной компьютеризации. С этой же целью была разработана удобная в применении ЭМК, использование которой значительно упрощает работу персонала медицинских учреждений и жизнь пациентов.

ЭМК устроена довольно просто. Содержится она в электронной картотеке, которая является частью специальной программы по автоматизации рабочего места определенного медицинского специалиста. Для получения доступа к какой-то конкретной карте доктор или медицинская сестра должны просто набрать ФИО пациента в соответствующей строке поиска. Если программа содержит несколько записей о пациентах с одинаковыми данными, то врач ориентируется по году рождения или адресу проживания человека. Если карта уже заполнялась, то в ней будет содержаться довольно большое количество информации, которая относится к конкретному пациенту. Кроме этого карта позволяет медицинскому работнику отслеживать динамику посещения пациентом какого-либо специалиста. Конечно же, данный носитель информации позволяет без труда ознакомиться с каждым диагнозом, который когда-либо был поставлен пациенту. Сейчас, в век компьютеризации, это очень актуально.

Следует отметить, что современная ЭМК амбулаторного больного не несла бы в себе большого смысла, если бы не была включена в состав специализированной программы, объединяющей компьютеры всех специалистов, которые работают в медицинских учреждениях. То есть, с дневником, заполненным врачом-хирургом, имеют возможность ознакомиться и другие специалисты, например, гинеколог или терапевт, в том числе, работающие в другой поликлинике. Данные при этом предоставляются в режиме реального времени. Таким образом, программа представляет собой единую медицинскую базу.

Для чего создана электронная медицинская карта?

Цель создания ЭМК

Необходимой ЭМК стала в силу общей компьютеризации современного общества. Следует отметить, что идея создания подобной системы возникла довольно давно. Специалистам давно надоело работать с большим объемом бумажных документов, имеющих огромное количество недостатков. Кроме того, единая ЭМК значительно упрощает деятельность медицинских стационаров, которые получили возможность запрашивать информацию, касающуюся пациента, поступающего на лечение, в цифровом формате. Такая возможность существенно упрощает деятельность - докторам не приходится выяснять, чем болел их пациент в течение всей своей жизни. Чем так хороша электронная медицинская карта?

Преимущества ЭМК перед бумажной картой

Стоит отметить, что ЭМК действительно обладает огромным количеством преимуществ. Во-первых, такая карта никогда не потеряется, пациент не сможет забрать ее домой. Таким образом, информация всегда находится непосредственно в поликлинике.

Следующее преимущество электронной карты - отсутствует необходимость ее поиска, последующей передачи регистратурой определенному специалисту. Все данные всегда находятся в доступе у врача на компьютере.

Еще одним несомненным достоинством ЭМК является то, что отпадает необходимость постоянного подклеивания в нее дополнительных листов, консультативных заключений, результатов исследований и анализов. Вся подобная информация вносится в определенные графы программы, выдающей необходимую информацию по первому запросу доктора.

Ознакомиться с содержимым электронной карты стационарного больного могут несколько специалистов поликлиники одновременно. При этом возможно не только одновременное чтение карты, но и ее заполнение. Такая особенность позволяет значительно оптимизировать деятельность персонала медицинского учреждения.

Недостатки ЭМК

Как и любое другое современное изобретение, электронная карта обладает не только преимуществами, но и, к сожалению, недостатками. Наиболее значимым минусом является то, что при вероятном отключении электроэнергии карта становится полностью недоступной. Такая негативная особенность может значительно повлиять на лечение пациента в экстренных ситуациях.

Следующим недостатком, который следует отметить, является возможность кражи ценной информации компьютерными мошенниками. Кроме того, электронная карта стационарного больного может быть уничтожена частично или полностью, если пострадает главный компьютер, который хранит основную базу данных.

Еще один заметный недостаток документации такого вида - требуется обязательное обучение персонала правильное работе с программой. Конечно, молодые медицинские сестры и врачи обучаются довольно быстро, иногда даже без посторонней помощи. Но сотрудники более старшего возраста зачастую испытывают значительные затруднения при освоении разнообразных нововведений, особенно тех, которые касаются работы с компьютерной техникой.

Проблемы, возникающие при всеобщем введении электронной медицинской карты

Помимо проблемы обучения персонала, имеются еще некоторые затруднения. В первую очередь, речь идет о необходимости оснащения компьютерами рабочих мест всех врачей и большей части медицинских сестер. С этой целью руководству медицинского учреждения приходится тратить значительные суммы денежных средств. Однако, данная проблема постепенно решается, пусть и не с такой скоростью, как хотелось бы.

Намного большую проблему представляет собой перенос всей необходимой информации с бумажных носителей в информационную базу после того, как она станет обязательной к использованию. Люди привыкли, что медицинская карта на руках. Еще до конца непонятно, кто будет выполнять столь большой объем работы. Довольно часто доктор не располагает временем даже для заполнения электронной карты, не говоря уже о том, чтобы оцифровывать уже имеющиеся данные. Если рассматривать сотрудников регистратуры и медицинских сестер, то они для полноценного переноса специфических данных не обладают соответствующими знаниями. Верным будет и предположение, что дополнительных сотрудников нанимать никто не станет.

Вероятно, данная проблема будет решаться следующим образом: в течение первых нескольких лет после обязательного введения формы медицинской карты будет осуществляться параллельное ведение как электронной карты, так и бумажной. Однако и такой подход способен принести массу неудобств врачам и медсестрам. Таким образом, до создания и введения ЭМК необходимо найти эффективное решение данной проблемы.

Перспектива развития ЭМК

Электронную карту создают с целью последующего полного оптимизирования деятельности лечебно-профилактических учреждений. Предполагается, что в перспективе система получит серьезное развитие и отпадет надобность в обычной регистратуре. На ее место придет электронная регистратура.

Это позволит высвободить значительные трудовые ресурсы и увеличить количество доврачебных кабинетов. Стоит отметить, что преимущества от их внедрения уже ощутили не только пациенты и медицинские работники, но и администрация.

Существует еще некоторое перспективное направление, предполагающее развитие электронной медицинской карты. Создание всеобщей единой ЭМК позволит получать данные от специалистов, работающих не только в одном медицинском учреждении, но также во всех лечебных центрах страны. В перспективе предполагается создание общей базы данных, объединяющей в сеть все учреждения медицинской сферы по стране. Результатом будет то, что данные о пациенте никогда не потеряются, а медицинский специалист, впервые увидевший человека у себя на приеме и находящийся за несколько тысяч километров от лечащего врача, будет способен получить полноценную информацию об анамнезе больного всего за несколько минут. Такая система, кроме того, позволяет исключать разнообразные махинации с некоторыми медицинскими документами.

Электронная регистратура может быть очень удобной.

Защита от выхода из строя техники

На самом деле, наиболее серьезной проблемой остается вероятность выхода из строя техники, то есть, компьютера, на котором будет располагаться единая база данных, содержащая полную электронную картотеку определенного медицинского учреждения. Довольно хорошим решением является периодическое резервное копирование общей базы данных и последующее размещение копий на отдельных компьютерах. Таким образом, при поломке одного компьютера и невозможности его восстановления, может быть запущена другая машина, хранящая копию. Подобная методика позволит избежать серьезных затруднений при работе медицинского персонала с электронной картотекой.

Еще одно подходящее решение - размещение резервных копий баз данных в облачных хранилищах. Однако такая методика имеет значительный недостаток - к информации, находящейся в онлайн-хранилище, будет легче получить доступ различным интернет-мошенникам.

В чем заключается преимущество для пациента?

Создание электронной медицинской карты пациента предполагает получение им значительной выгоды. Во-первых, каждый больной сможет быть уверенным в том, что из его медицинской карты не пропадет ни одно заключение или результат исследования. Помимо этого, пациенту при посещении медицинского учреждения не придется стоять в очереди в ожидании, пока сотрудник регистратуры найдет его карту и передаст ее врачу. Все будет значительно проще уже в ближайшем будущем. Пациенту потребуется лишь записаться на прием к специалисту. При посещении поликлиники останется предъявить карту медицинского страхования, а затем можно сразу направляться к врачу, консультация которого ему требуется.

Чем еще интересна персональная электронная медицинская карта пациента?

Следующее преимущество, которое получает пациент, - это конфиденциальность. Информация о приеме доктора, поставленный диагноз и результаты медицинских исследований станут недоступными для представителей младшего медицинского персонала. Проблема в том, что при современной системе учета и хранения данных медицинские карты, как правило, находятся в регистратуре. Сотрудники, там работающие, имеют полный доступ к картам и могут посмотреть абсолютно любую не только по собственному интересу, но и по чьей-либо просьбе. Новая система хранения медицинских данных пациента подобную возможность полностью исключит.

Сроки реализации проекта по внедрению системы ЭМК

На самом деле, полноценное введение электронных медицинских карт больного и остановка ведения бумажных карт в клиниках было предрешено еще на этапе создания данной системы. К сожалению, столь перспективный проект уже давно находится в разработке из-за того, что постоянно возникают разнообразные препятствия.

В самом начале значимой проблемой явилась невозможность полноценного оснащения клиник соответствующими техническими средствами. Затем возникла потребность обучения персонала. На данный момент эта проблема практически решена, однако, имеет место необходимость обеспечения работы программы без сбоев. Предполагается, что и это препятствие будет устранено в ближайшем будущем. То есть, наиболее существенной является проблема оцифровки существующих бумажных форм из архива медицинских карт.

Экономическая выгода

Несмотря на то что первоначальные этапы введения системы электронных карт предполагают значительные затраты на внедрение, в последующем такая система позволит сэкономить намного больше денежных ресурсов. Дело в том, что ежегодно каждое медицинское учреждение тратит огромные средства на закупку разнообразной бумажной продукции. Конечно, введение системы электронных карт потребует больших затрат на электроэнергию, но общая экономия все же будет значительной.

Введение единого регламента ведения электронных карт пациента

На данный момент разработчики вышеупомянутой системы стремятся к осуществлению определенных мер для полноценной систематизации деятельности в сфере компьютеризации разнообразных медицинских центров, лечебных учреждений и поликлиник. Загвоздка состоит в том, что на данный момент разработан не один вариант электронной медицинской карты амбулаторного больного, а несколько. И возможных единых систем хранения тоже несколько.

Такие варианты находились в работе не только представителей медицинских учреждений и университетов, но и частных организаций. По заказу Министерства здравоохранения была создана специальная программа, позволяющая автоматизировать рабочее место врачей различных профилей.

Итогом стало то, что данную систему рекомендуют к внедрению в различных учреждениях медицинского профиля. Необходимость этого заключается в дальнейшей возможности интеграции большинства медицинских заведений в одну единую сеть. Таким образом, в ближайшем будущем ведение электронной медицинской карты позволит абсолютно каждому специалисту в считанные минуты получать доступ к информации о пациенте, пришедшем к нему на прием.

Несмотря на существующие недостатки и препятствия к введению системы ЭМК, разработчики стремятся к эффективному решению проблем и как можно более быстрому переходу от бумажных карт к электронным.

Минздрав утвердил структуру единой электронной медицинской карты, которая будет состоять из 15 разделов. Настроить информационные системы под единый формат, позволяющий использование единой медицинской карты, регионам необходимо до апреля следующего года.

По теме:

Электронная медицинская карта: «за» и «против»

Минздрав объявил, что к концу года все пациенты смогут пользоваться так называемым личным кабинетом, а все врачи будут иметь доступ к электронной медицинской карте пациента, которая освободит их от лишней бумажной работы. Блогер Валькирия рассуждает, что хорошего и плохого может принести такое нововведение для всех участников процесса.

Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.

1. Быстрота введения информации.

В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как «ползание под кожей земляного червяка», «наваливающиеся стены» и «как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного». На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая «рыба», в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.

2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.

Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного — это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто «забыл» поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время — это плюс. Минус — к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП — это не главное.

3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.

Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это «ушло» на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь — попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок — и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО — масса. Будет ли их меньше? Однозначно — нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в «своем» документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист — и в МО и прокуратуру уйдут «правильные» файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: «дописать той же ручкой» и «выдрать нафик и переписать заново». Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных «для всех сочувствующих» — как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе…

4. Копирование информации для пациента.

Предполагается, что сначала — на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку «покатать»? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?

5. Отказ пациента от ведения ЭМК.

Не сталкивались? А я — да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде — о правах пациента или о ведении ЭМК?

6. Возможность доступа.

Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги «закрытой» сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа «ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения» — миф.

7. Навыки работы врача с компьютером.

Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в «Одноклассниках». Уже сейчас раздаются ворчания «заставят — уйду на пенсию». А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из «стариков» так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова… Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения «о главном», ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники — так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на «болячки», но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.

8. Возможность доступа к «всемирной паутине» на рабочем месте.

Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой — запретит? И куда я смогу случайно или специально «слить инфу» о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем… О врачебной тайне, да…. Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение — есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов — есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт — в российских «закрытых сетях для врачей». И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны…

9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.

Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного «бумажки». Время — деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение — наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание «почетный врач-стахановец», принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим «причину обращения» и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: «Вы что, предыдущие записи коллег не читали?» Нет, не читали. Некогда. Мы — стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План — вот наш кумир… Извините, зарапортовалась….

10. И - главное. Или не очень. «Интернет висит».

Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах…Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что «комп завис» нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена… простите, доктор… Так и вижу листок на поликлинике «Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра»

Итак, я - за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА.

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987

№ 1338 «О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

^ Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:

описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного. Требования к оформлению:

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации .

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

Впоследствии медицинская карта амбулаторного больного дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов .

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 («Согласие на медицинское вмешательство») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ» (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия «законного» представителя.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи» приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

об этиологии и патогенезе;
методах диагностики, лечения, реабилитации;
методах первичной и вторичной профилактики;
перспективах и результатах медицинского вмешательства;
возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

«Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов» (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»»).

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

В соответствии со ст. 33 («Отказ от медицинского вмешательства») Основ «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Приложение 1

Инструкция по ведению новой формы

медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-871

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

^ Долговременная информация о больном

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

^ Оперативная информация

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2

Инструкция по заполнению

учетной формы № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Медицинская карта также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.

^ Для заметок

________________________________________________________________

^ Для заметок

________________________________________________________________

Форма 025/у 04 была введена в обращение в 2004 году. Разработку бланка проводил Минздрав. Утверждающий документ – Приказ за номером 255. Используется медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у 04 учреждениями, предоставляющими помощь амбулаторно (без предоставления койко-места).

Заполняется форма 025/у 04 при первичном посещении учреждения пациентом или при выезде на дом для оказания медицинских услуг. Для одного пациента в одном учреждении заводится один экземпляр карты. Если больной наблюдается у нескольких специалистов, то для ведения записей они используют один и тот же документ. Дублирование первичной документации неизбежно внесло бы путаницу в историю болезни и затруднило бы лечение.

Карта амбулаторного больного форма 025/у 04 может использоваться любыми медицинскими амбулаторными организациями, не зависимо от места расположения или специализации. Бланк используют ФАПы и здравпункты. Местонахождение бланка – регистратура клиники. Здесь же производится заполнение информации, находящейся в титульном листе.

Медицинская карта форма 025/у 04 представляет собой карту альбомного типа, включающую титульный лист и внутренние страницы для внесения информации. При печати бланк изготавливается в полном соответствии с формой. Изменения существующего документа не допускаются.

Форма карты 025/у 04 содержит важные персональные сведения о больном. Документ включает не только основные паспортные данные, но и номера телефонов, позволяющих связаться с пациентом, информацию о месте работы. Обязательно вносится номер страхового полиса и СНИЛС. Для людей, имеющих какие-либо льготы нужно также внести код льготы. При наличии инвалидности заполняется соответствующая графа. В бланк формы 025/у 04 вносят и сведения о перемене адреса и места работы.

Для лечебного учреждения медицинская карта (форма 025/у 04) является основным документом гражданина, получающего амбулаторные услуги. Бланк содержит актуальную информацию об основных диагностированных заболеваниях пациента. В соответствующие графы вносятся сведения о наличии уже имеющихся заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению. Это важный источник для лечащего врача.

Важное значение имеет и информация о таких параметрах больного, как группа крови, резус-фактор и лекарственная непереносимость. Эти данные играют главную роль при оказании некоторых видов экстренной помощи, оперативных вмешательствах.

Карта содержит вкладные листы, где описывается динамика течения заболеваний. Все посещения или оказание услуг на дому фиксируются. Форма также фиксирует случаи выдачи листков нетрудоспособности. В ходе лечения больному может потребоваться госпитализация в стационар при поликлинике. В этом случае форма 025/у 04 передается на время лечения в стационар и присовокупляется к основной медицинской карте больного стационара.

Купить медицинскую карту амбулаторного больного формы 025/у 04

Купить мед карту больного формы 025 у 04 в Москве можно в магазине типографии Сити Бланк. Мы можем изготовить бланк амбулаторной карты 025/у 04 в единичном экземпляре или отпечатать партию нужного размера. Определенное количество форм может находиться на складе. Уточняйте наличие у менеджеров.

Забрать медицинскую карту можно лично при посещении наших офисов. Возможен заказ курьерской доставки до двери. Мы также сотрудничаем с крупнейшими компаниями перевозчиками, и можем отправить покупку в любой регион России. Возможна почтовая доставка в нужный населенный пункт.

Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.

Общие сведения

Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.

Медицинская карта и ее роль в практике

Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности. Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).

Неправильно заполненные карты

Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.

Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.

Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты.
Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.

Основные принципы ведения карт

Амбулаторная карта необходима для:

описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.

Требования к оформлению карты

Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:

Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью