Нефротическая артериальная гипертензия. Нефрогенная гипертония. Лечение нефрогенной гипертензии во время беременности

Нефрогенная артериальная гипертензия характеризуется стабильным увеличения давления, возникающем на фоне протекания паренхимы почек либо сосудов этого органа.

Стоит заметить, что нефрогенная гипертония встречается у 30-35% людей, страдающих от повышенного давления.

Такая форма заболевания может быть паренхиматозной и вазоренальной. Причины появления последней кроются в одно- или двусторонних окклюзионных либо стенотических поражениях почечной артерии, которые могут быть приобретенными либо врожденными.

А паренхиматозная АГ зачастую возникает на фоне пиелонефрита и прочих болезней почек (поликистоз, нефролитиаз, гидронефроз и прочее).

Нефрогенная гипертензия паренхиматозной формы

Для такой формы АГ свойственно высокое увеличение показателей АД, что обуславливается диффузным поражением почек.

Кроме того, паренхиматозная форма может появиться на фоне:

1. почечной недостаточности;
2. системной красной волчанки;
3. амилоидоза почек;
4. узелкового периартериита;
5. гидронефроза и так далее.

Если есть болезни почек, сопровождается поражением основных тканей органа. Такое состояние связано с такими факторами, как задержка воды в организме, протекание прессорных процессов, из-за чего сужаются сосуды и отмечается низкая активность почечных систем, отвечающих за расширение сосудов.

При этом в больном органе снижается кровообращение, из-за чего понижается давление жидкости и активизируется процесс обратного всасывания натрия. В результате увеличивается общее количество крови и возникает отечность, сужение сосудов, что приводит к возрастанию артериального давления.

Также чувствительность сосудистой стенки к воздействию специальных веществ, отвечающих за сокращение, увеличивается, из-за чего просвет сосудов сужается еще больше. Это еще одна причина подъема давления.

Симптоматика

Нефрогенная артериальная гипертензия паренхиматозной формы, как правило, не сопровождается гипертоническим семейным анамнезом, что свойственно для гипертонии. Иногда такая болезнь диагностируется у родственников больного, страдающих от повышенного давления. При этом прослеживается взаимосвязь повышенного давления и предшествующего заболевания почек.

Зачастую нефрогенная артериальная гипертензия проявляется внезапно, причем она быстро прогрессирует. При наличии болезней почек, симптомы почечной гипертензии накладываются на характерные проявления ведущей болезни. Также у пациента проявляются разные степени повышенного АД.

На начальном этапе болезни отмечается лабильное АД, сопровождающееся такими симптомами как:

• сильная головная боль;
• недомогание;
• раздражительность;
• быстрая утомляемость;
• учащенное сердцебиение.

Если течение заболевания злокачественное, тогда давление будет постоянно расти. Причем увеличивается именно диастолическое АД, которое практически наподдается лечебной корректировке.

В этом случае возникают такие проявления, как жажда, головная боль, внезапное повышение температуры и повышенное мочевыведение. А при стабильном возрастании АД, которое не удается снизить даже лекарственными средствами, происходит поражение сетчатки глаз и нарушение питания, мозговой деятельности и развивается сердечная недостаточность.

Отличием гипертонии от нефрогенной АГ парехиматозной формы является такие проявления как гипертонические кризы, а иногда появляются следующие осложнения: инсульт и инфаркт миокарда. В некоторых случаях отмечаются вегето-невротические расстройства, такие как:

1. раздражительность;
2. появление разных фобий;
3. повышенная потливость;
4. колебание показателей АД;
5. плаксивость и прочее.

Кроме того, такая форма гипертонии часто характеризуется отечным синдромом, возникающем при заболеваниях почек, и отеки при гипертонии могут быть крайне выражены.

Диагностика и лечение

Диагностировать нефрогенную форму гипертензии можно, если при осмотре врач установит взаимосвязь болезни почек с повышенным уровнем АД. К тому же такое заболевание зачастую развивается у молодых женщин, оно быстро прогрессирует и тяжело лечится.

Для подтверждения наличия болезни проводится урологическое обследование, включающее:

• анализ крови и мочи;
• сканирование почек;
• урографию;
• радинуклеидную ренографию и прочее.

Паренхиматозная нефрогенная артериальная гипертензия лечится довольно сложно, причем терапевтические методики подбираются в индивидуальном порядке, исходя из результатов диагностических исследований и характера течения болезни.

Сегодня такую форму АГ принято лечить несколькими способами:

1. Проведение быстрого лечения ведущего заболевания, спровоцировавшего увеличение АД.
2. Диетотерапия с ограниченным употреблением соли (3-4 г в сутки).
3. Прием лекарственных средств, улучшающих функционирование почек.
4. Лечение антигипертензивными препаратами.

При злокачественной гипертонии, спровоцированной пиелонефритом, пораженная почка может быть удалена. Однако оперативное вмешательство проводится только, если вторая почка хорошо функционирует.

Реноваскулярная либо вазоренальная артериальная гипертензия

Причины такого типа заболевания кроются во врожденных аномалиях (коарктация аорты, гипоплазия ствола почечной артерии и прочее) и в приобретенных болезнях почек и их артерий (атеросклероз, эмболия, тромбоз, аневризма почечной артерии и так далее).

К тому же болезнь может развиться в следствие ятрогенных этиологических факторов, таких как повреждение артерии, резекция почки и пересечение кровеносного сосуда. Также гипертензия часто диагностируется при кистах и опухолях почки, которые давят на сосуды органа. Поэтому после удаления образования давление почти всегда стабилизируется.

При вазоренальной АГ протекание заболевания взаимосвязано со степенью сужения почечной артерии. При умеренном сужении течение доброкачественное, а почка работает нормально.

В случае врожденных патологий реноваскулярная АГ в основном никак не проявляется до момента случайного диагностирования заболевания. При такой форме патологии в периферической крови отмечается высокая концентрация ренина и нарушенное соотношение креатинина и натрия, выделяемого почками.

Диагностика

Чаще всего в процессе обследования применяется радионуклидная ренография. Так, уменьшение сосудистого сегмента ренограммы указывает на наличие поражений. Такой способ особенно действенен при одностороннем поражении артерии почек, в этом случае отмечается двустороння асимметричность ренограмм.

Как правило, рентген проводится после ренографии, когда определена пораженная сторона. А при проведении урографии часто обнаруживается «немая» почка либо внезапное угнетение ее функционирования.

Немаловажное значение в диагностировании вазоренальной АГ имеет динамическая сцинтиграфия. С ее помощью можно выявить уровень стеноза почечной артерии и оценить изменения в паренхиме почки.

Окончательный диагноз ставят, используя ангиографию, позволяющую определить сужение либо прочие изменения в просвете почечной артерии. Также такой диагностический метод определяет метод лечения заболевания.

В основном при атеросклеротическом стенозе атеросклеротическая бляшка располагается в проксимальной трети почечной артерии, рядом с аортой. Как правило, такой процесс односторонний. Стеноз артерии, происходящий по причине ее фибромускулярной гиперплазии, в большей части случаев двусторонний.

Сужение происходит в дистальной и средней третях магистральной почечной артерии, переходя на ее ветви и внутрипочечные сосуды. В ангиографическом смысле это проявляется как ожерелье.

Аневризма почечной артерии на аортограмме проявляется в виде эмболии либо тромбоза почечной артерии и мешкообразных сосудов.

В случае нефроптоза обследование осуществляется в горизонтальном и вертикальном положении пациента. На вертикальной аортограмме артерия ротирована и удлинена, а ее диаметр маленький.

Дифференциальная диагностика реноваскулярной АГ проводится с гипертонией, симптоматической и нефрогенной паренхиматозной гипертензией.

Лечение

В процессе лечения вазоренальной гипертензии применяются медикаментозные и оперативные способы. Лекарства принимают в подготовительное время к хирургическому вмешательству и в послеоперационный период.

Предназначение медикаментозной терапии – постоянный контроль артериального давления, минимизирование уровня поражения органов-мишеней. При этом важно назначить лечение так, чтобы сократить вероятность развития побочных эффектов после приема медикаментов.

Если возникают сильные побочные реакции либо терапия оказывается малоэффективной делается хирургическое вмешательство. Так, проводится ряд пластических органосохраняющих операций, ведущая задача которых заключается в возобновлении магистрального кровообращения в почке.

Вид оперативного вмешательства зависит от разных факторов:

• уровень сужения почечных артерий;
• качество и количество паренхимы в пораженной и здоровой почке;
• вид, локализация и распространение процесса.

Поэтому может быть назначено удаление почки, черезаортальная эндартерэктомия, селезеночно-почечный артериальный анастомоз, удаление зоны сужения, аутовена, замещение дакроновым трансплантатном и тому подобное. А в случае локализации сосудистой аномалии в глубине почечной паренхимы хирургическое вмешательство делается экстракорпорально.

Итоги оперативного вмешательства зависят от продолжительности болезни (до 5 лет) и типа поражении артерии. Однако эффективность хирургического лечения не взаимосвязана с показателями АД до операции.

Нефрэктомию нельзя проводить в случае атеросклероза противоположной почки и двустороннего сужения почечной артерии. В таком ситуации, чтобы подобрать оптимальный способ лечения делается пункционная биопсия другой почки.

Вазоренальная нефрогенная гипертензия обязательно должна лечиться хирургическим путем. В противном случае прогноз будет неблагоприятным, болезнь быстро распространится и приобретет злокачественный характер.

Следовательно, чем меньше длительность стабильно повышенного АД, тем луче будет результат после операции. В случае своевременного хирургического вмешательства почти всегда отмечается благоприятный прогноз, но все же пациент должен быть под диспансерным наблюдением.

Зачастую факторы появления нефрогенной АГ заключаются в наличии гломерулонефрита или пиелонефрита. Все болезни мочевых путей и почек, помимо гломерулонефрита, могут спровоцировать появление гипертензии лишь при осложнении пиелонефритом.

Исключением могут быть только определенные аномалии почек (кисты, гипоплазия), которые способствуют появлению АГ без наличия пиелонефрита. Также гипертензия отмечается при хронической форме пиелонефрита (латентное течение), иногда со стертой клиникой. Такое заболевание бывает первичным либо вторичным, то есть оно может появляться на фоне прочих болезней.

Касательно гломерулонефрита, то АГ зачастую возникает вследствие пролиферативно-склеротической, иногда мембранозной формы болезни. Кроме того, увеличению давления способствует коллагенозная нефропатия, нефротический синдром и амилоидоз почек.

Частота возникновения гипертензии при хроническом двустороннем пиелонефрите составляет – 55-65%, а в случае одностороннего поражения – 20-45%. На определенных стадиях развития неврогенная артериальная гипертензия часто является единственным симптомом пиелонефрита, однако ее принимают за эссенциальную форму.

Большая часть пациентов, страдающих от такого заболевания, обращаются к врачу лишь после появления нефрогенной формы АГ. У 70-80% людей, имеющих хроническое воспаление почек, стабильно повышенное давление отмечается в возрасте до 40 лет, невзирая на то, что гипертониками в 75% являются пациенты старше 40 лет.

Взаимосвязь между АГ и воспалением почек подтверждается тем, что при одностороннем виде заболевания показатели давления стабилизируются после нефрэктомии. У 12% пациентом, страдающих от хронического воспаления почек, которым больше 40 лет, АД нормализуется лишь после продолжительной патогенетической терапии.

При таком состоянии, как правило, увеличено диастолическое и систолическое давление, а пульсовое АД остается пониженным. Когда болезнь прогрессирует цифры верхнего давления быстро возрастают, а нижнее практически не меняется. Это указывает на злокачественное течение болезни и выраженную дисфункцию почек.

Определить взаимосвязь между характером и степенью гипертензии при воспалении почек и нарушении их функций удается не всегда. Иногда в случае сбоя в работе почечной системы уровень АД не увеличивается.

При протекании мочекаменного заболевания АГ возникает, в качестве ее осложнения на фоне хронического калькулезного пиелонефрита. Количество таких больных – от 12 до 64%.

При хроническом воспалении почек АГ бывает транзиторной и уходящей или она может напоминать о себе только во время обострения из-за сильной отечности тканей органа и ухудшения его кровоснабжения. Но зачастую давление стабильное, причем оно постепенно увеличивается.

Ведущие причины появления паренхиматозной нейрогенной АГ – это гуморальные механизмы. Кроме того, было установлено что повышенное давление при хроническом воспалительном процессе в почках имеет отношение к почечной ишемии, происходящей из-за склеротических изменений в тканях, что сопровождается склерозированием сосудов и нарушение внутрипочечной гемодинамики.

Главным гемодинамическим механизмом увеличения АД при воспалении почек является возрастание сосудистого давления в органе. Это состояние особенно выраженное при двустороннем поражении и синдроме злокачественной гипертензии.

Ведущим фактором в развитии артериальной гипертензии на фоне пиелонефрита является ренопривный механизм, вызванный выпадением депрессорной функции. Таким образом, повышенное давление при пиелонефрите зачастую обусловлено поражением мозгового вещества почек, после чего происходит подавление продукции.

На концентрацию депрессорных простагландинов в почках влияет активность кининов. Вместе они формируют противоположность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы по координации электролитного баланса и внутрипочечной системной гемодинамики.

Стоит заметить, что в генезисе нефрогенной АГ задействована не только система РАА, но и прочие вещества (цитохром Р450, продукты активности епоксигеназы и липоксигеназы и прочее), включая некоторые физиологические механизмы:

1. активность бета-адренергической системы;
2. количество циркулируемой крови;
3. размер перфузионного давления и прочее.

Так, развитие неврогенной АГ является сложным процессом. В определенных случаях болезнь активизируется по причине чрезмерной выработки ренина, а в других из-за повышенной инактивации ангиотензиназы. Кроме того, в процессе прогрессирования пиелонефрита в процесс вовлекаются и прочие факторы, которые до конца не изучены. Дополнительная информация о почечной гипертензии представлена в видео в той статье.

Гипертония – распространенное заболевание, связанное с повышением артериального давления. Скачки показателей могут свидетельствовать не только о нарушениях сердечно-сосудистой системы, но и указывать на расстройства других органов. Так, проблемы с почками оказывают негативное воздействие на внутренние органы, а также на сосуды, что может спровоцировать повышение АД. Нефрогенная артериальная гипертензия опасна тем, что может стать злокачественной, поэтому её необходимо вовремя лечить. Существуют различные способы терапии: хирургическая, медикаментозная, народное лечение. Цель лечения должна быть в устранении причины патологии. Так можно избежать опасных последствий.

Особенность данного заболевания в том, что главной причиной повышения давления служат проблемы с почками. Патология разделяется на две формы: и паренхиматозная. В первом случае поражаются почечные сосуды, а во втором длительное время развивается воспалительный процесс. Также встречается комбинированная форма поражения.

Рассмотрим, что является следствием развития гипертензии, и какая бывает нефропатия.

Причины и виды

Заболевание развивается вследствие нескольких факторов:

• увеличение стенок сосудов;
• выпячивание стенки артерии;
• врожденный порок сердца;
• прямое соединение артерии с веной.

Все эти причины приводят к возникновению патологии и повышению АД. Также причиной высоких показателей может быть ишемическая нефропатия. При нарушениях кровоснабжения повышается синтез ренина, который влияет на работу сосудов. Альдостерон оказывает влияние на задержку жидкости.

В связи с большим содержанием натрия в крови при атрофии почек, нарушается работа сосудов, что приводит к повышению артериального давления.

Нефропатия разделяется на несколько разновидностей:

1. Связанная с сахарным диабетом. Большое количество сахара в крови нарушает метаболизм. Происходят химические изменения в организме. Эти процессы могут стать причиной высокого давления.
2. Мембранозная. Развивается на фоне иммунодефицита и передозировки медикаментов.
3. Токсическая. Происходит при отравлении.
4. Дисметаболическая. Связана с отложением различных веществ в почках. Это происходит при нарушении метаболизма.

Признаки и симптомы

Существует ряд характерных симптомов данного заболевания, по которым можно отличить его от похожих. Основным признаком нефрогенной гипертензии является высокое АД. В начале развития нефрогенная гипертония проявляется довольно слабо. Со временем главный признак расстройства становится более явным – высокое давление. По сравнению с обычной гипертензией на начальной стадии показатели немного выше. Заболевание характерно дополнительными симптомами. Среди них:

• сильные ;
• обезвоживание;
• быстрая утомляемость;
• плохой аппетит.

Все эти признаки проявляются также при стандартной гипертонии. Кроме этого, особенностью нефропатии является отечность, локализующуюся чаще всего на лице. Данный признак проявляется в первой половине дня, а к вечеру исчезает. Это только предварительные симптомы, по которым сложно поставить точный диагноз. Более широко исследовать пациента помогут основные методы диагностики.

Методы диагностики

Чтобы выявить нефрогенную артериальную гипертензию, следует пройти ряд исследований, так как исключительно по симптоматике поставить диагноз сложно. По признакам эта патология может напоминать обычную гипертонию, только симптомы более ярко выражены. При первых подозрениях нужно обратиться к врачу. Он направит пациента на диагностику. Различают следующие способы выявления заболевания:

1. Предварительный осмотр пациента, а также опрос врача, на что жалуется больной.
2. Обязательный этап диагностики – это анализ крови и мочи. Он покажет не только наличие проблем с давлением, но также поможет выявить причину такого явления. Так, воспалительный процесс в почках показывает наличие лейкоцитов в крови.
3. Для выявления нефропатии используют такой физический метод диагностирования, позволяющий оценить работу органов с помощью звуков, как аускультацию. Наличие патологии обнаруживают с помощью систолических шумов, локализующихся в области позвоночника. Такой звук слышен при расстройстве почечной артерии. Если у пациента происходит выпячивание стенки артерии из-за растяжения, то шум систоло-диастолический.
4. Чтобы выявить изменения в показателях артериального давления, проводится измерение сначала в состоянии покоя, а далее – после физической активности. Также меряют давление в горизонтальном и вертикальном положении тела. Следует сравнить количество колебаний на разных руках и на ногах. Если есть погрешности, то необходимо их отметить для дальнейших исследований и постановки диагноза.
5. Кроме основных симптомов, нефрогенная гипертензия имеет другие отличительные особенности. Так, при нефрогенной гипертензии нарушается зрение, поэтому диагностика обязательно должна включать посещение глазного врача. Происходят изменения зрительной функции, которые может выявить только врач при обследовании.
6. Использование ультразвукового излучения почек, основанного на использовании эффекта Доплера. Этот метод исследования позволяет тщательно изучить работу сосудов и вен с помощью определения скорости кровотока, в том числе в почечной артерии. Определяет структуру почек и мочевыводящих путей. Диагностика проводится практически без противопоказаний, разрешена беременным и детям. Ультразвуковая допплерография доступна практически во всех клиниках.
7. Внутривенная урография – рентгенологический способ исследования, основанный на введении активного вещества для определения изменений в работе органов мочеполовой системы. В отличие от этого метода обычный рентген не позволяет четко увидеть все изменения в функционировании почек. Здесь же можно наблюдать все деформации, что будет способствовать точной постановке диагноза.
8. Ангиография почечных артерий. Позволяет оценить состояние сосудов, отмечает их сужение. Также с помощью данного способа можно выявить количество ренина в крови, который провоцирует повышение артериального давления.

Ещё один распространенный метод исследования почечных артерий – это магниторезонансная томография.

После постановки диагноза следует незамедлительно приступать к лечению.

Лечение

Нефрогенная гипертензия опасна тем, что может принять злокачественную форму. Это случается довольно часто, поэтому важно приступить к лечению нефрогенной гипертензии на ранней стадии развития заболевания.

Вазоренальный тип патологии лечат путем введения препаратов через кожу с помощью катетера. Место инъекции должно быть там, где предположительно произошел стеноз. С помощью данного метода терапии нормализуется кровообращение.

При данном заболевании даже возможно применение хирургического вмешательства для восстановления работы сосудов. Среди операций предпочитают:

• удаление суженого участка уретры;
• удаление внутренней стенки артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой;
• протезирование сосудов.

При патологически высокой подвижности почки применяется нефропексия. Если почка полностью теряет активность, то от неё избавляются.

Хирургические способы лечения применяют при сильном нарушении почечной функции. В данном случае медикаментозной терапии недостаточно. Прежде чем лечить нефрогенную гипертензию, нужно определить причину её появления. Основная часть терапии состоит в устранении провоцирующих факторов.

В зависимости от причины и разновидности патологии назначают также медикаментозную терапию. Если провоцирующим фактором развития заболевания послужил хронический воспалительный процесс почки – пиелонефрит, то терапия должна быть построена на устранении воспалительного процесса. Для лечения назначаются противовоспалительные препараты и антибиотики. Восстанавливает функционирование сосудов такой препарат, как Пентоксифиллин. При нефропатии также назначают Венорутон. Курс медикаментозной терапии длится приблизительно месяц.

Если при повышенном давлении диагностирована диабетическая форма заболевания, то основным способом лечения будет соблюдение диеты. Питание должно содержать меньшее количество белка и стальное число жиров.

Любой тип гипертензии лечится ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, которые способствуют нормализации артериального давления.

Скачки показателей частоты сердечных сокращений могут объясняться подагрой – осложнением повышенного уровня мочевой кислоты к крови. Лекарственный препарат Аллопуринол уменьшает количество данного вещества в организме. Пациенты с данной патологией также должны соблюдать диету в лечебных и профилактических целях.

При гипертензии применяются , а также препараты для повышения иммунитета.

Внимание! Врач назначает данные средства одиночно или в комплексе в зависимости от стадии заболевания, разновидности и состояния пациента.

Кроме уже рассмотренных способов терапии, широко применяется при всех разновидностях гипертензии народное лечение. Есть много способов в домашних условиях снизить давление. Однако стоит учитывать, что нефрогенная гипертензия – опасное заболевание, которое может привести к серьезным последствиям. Не следует заниматься самолечением. Терапию назначает только специалист. Народное лечение способно устранять симптомы заболевания, поэтому его необходимо обязательно сочетать с другими способами лечения.

Для устранения симптомов используют лен, клюкву, а также сосновые шишки. Последнее средство готовят в виде настойки со спиртом. Применение народных рецептов должно проходить ежедневно.

Артериальная гипертензия — симптом многих заболеваний. Исследования последних лет показали, что часть больных так называемой гипертонической болезнью составляют люди, у которых артериальное давление повышено вследствие заболеваний почек. Такую гипертензию называют почечной, ренальной, или нефрогенной. Она входит в группу симптоматических гипертензий, которые отделили от идиопатической (эссенциальной) гипертензии — гипертонической болезни.

Гипертензия довольно часто наблюдается при острых диффузных заболеваниях почек (например, острый гломерулонефрит, нефротический любого происхождения), особенно в их начальной стадии. Как правило, в таких случаях гипертензия сопутствует развитию отеков и исчезает после их спадения и значительного снижения уровня протеинурии и гематурии. Такая гипертензия обусловлена гиперволемией в результате задержки натрия и воды в организме. В дальнейшем гипертензия может появляться уже как осложнение какого-либо хронического заболевания почек — гломерулонефрита, пиелонефрита, почечнокаменной болезни, туберкулеза и др.

Среди лиц с симптоматической гипертензией больные с нефрогенной гипертензией составляют наиболее многочисленную группу, а из общего числа людей с повышенным артериальным давлением на долю нефрогенной гипертензии, по разным авторам, приходится от 2 до 30 %.

Практически нефрогенная гипертензия наблюдается почти при всех заболеваниях почек — различных аномалиях, гидронефрозе, туберкулезе, кистах, опухоли, почечнокаменной болезни, лучевом поражении и др. Но самой частой причиной ее является пиелонефрит: первичный или развившийся на фоне вышеперечисленных и других заболеваний.

Причиной нефрогенной гипертензии могут стать все заболевания, способные вызвать ишемию (гипоксию) почки. Механизм развития нефрогенной гипертензии может быть двояким: в одном случае почка не получает необходимого количества крови из-за уменьшения калибра доставляющих кровь сосудов — реноваскулярная гипертензия; в другом случае внутриорганная сосудистая сеть в силу разных причин неспособна вместить достаточное количество крови — паренхимная, нефросклеротическая гипертензия. Чаще наблюдается нефросклеротическая гипертензия, так как все воспалительные заболевания почки могут привести к сморщиванию почки (почек) — нефросклерозу. По данным литературы, на долю нефросклеротической гипертензии приходится примерно 70 % всех случаев, реноваскулярной — 30 %

В основе развития нефрогенной гипертензии лежат гуморальные механизмы. Установлено, что гипертензия появляется даже при денервации почки. Венозная кровь, оттекающая из ишемизированной почки, равно как и гомогенат из такой почки, обладает прессорными свойствами. Установлено, что носителем этого свойства является ренинтермолабильное вещество, выделенное из почечной ткани еще в 1898 г. В настоящее время известно, что ренин вырабатывается в юкстагломерулярном аппарате коркового вещества почки (ЮГА). В клетках ЮГА образуются гранулы. При ишемии почки число этих гранул возрастает или же происходит их дезорганизация, в результате чего в обоих случаях начинается гиперпродукция ренина. Избытка ренина в крови еще недостаточно для развития гипертензии. Ренин соединяется с аглобулиновой фракцией плазмы крови — ангиотезиногеном, и образуется полипептид — ангиотензин I. В дальнейшем в процесс включаются аминокислоты и образуется актапептид-ангиотезин II, обладающий выраженным вазопрессорным действием и поэтому получивший название гипертензина.

Клиника нефрогенной гипертензии

Клиника нефрогенной гипертензии во многом отличается от клиники гипертонической болезни. При гипертензии, обусловленной патологией почек, повышено и диастолическое, и систолическое давление, но более значительно — диастолическое; пульсовое давление обычно низкое. При прогрессировании заболевания систолическое давление возрастает более быстрыми темпами, чем диастолическое, следовательно, еще более сокращается диапазон между ними — пульсовое давление. Нам приходилось наблюдать детей, у которых систолическое давление было 29,3 кПа (220 мм рт. ст.), диастолическое — 26,7 кПа (220 мм рт. ст.); при минимальном пульсовом давлении — 2,7 кПа (20 мм рт. ст.). Однако такой феномен не является обязательным, у другой группы детей с нефрогенной гипертензией пульсовое давление было 10,7 (80), 13,3 (100), даже 16,0 кПа (120 мм рт. ст.).

При нефрогенной гипертензии обычно давление стабильно, не имеет тенденции к снижению и неуклонно прогрессирует. Но следует отметить, что транзиторный характер гипертензии не исключает ее почечного происхождения.

Нефрогенная гипертензия плохо поддается действию гипотензивных средств; малоэффективен и постельный режим, применение которого обычно дает хорошие результаты при гипертонической болезни.

В части случаев гипертензию выявляют при обследовании больного, страдающего почечным заболеванием. Такие больные обращаются к урологу по поводу боли в поясничной области, гематурии, лейкоцитурии. Другая часть больных подвергается обследованию из-за каких-либо проявлений артериальной гипертензии (головная боль, изменения со стороны органов кровообращения, ухудшение зрения и др.). При диагностике нефрогенной гипертензии необходимо решить две задачи. Первой из них является определение характера патологии почек, степени поражения и их функциональной способности. Для успешного решения этой задачи необходимо применение различных методов диагностики, вдумчивая оценка анамнестических, клинических, лабораторных, радиорентгенологических и других данных.

Более трудная — вторая задача, предусматривающая установление последовательности развития нефрогенной и артериальной гипертензии. Некоторую помощь в этих случаях оказывает анамнез. Так, например, в тех случаях, когда больной давно страдает гипертензией, а симптомы поражения почек присоединились позже, следует думать о гипертонической болезни, которая вызвала вторичное поражение почек. Но если при рентгенологическом исследовании обнаруживают сморщенную почку или какую-то иную ее аномалию, то больше данных в пользу нефрогенной гипертензии.

Предложены различные схемы диагностики нефрогенной гипертензии. В первую очередь необходимо тщательно и придирчиво собрать анамнез. То, что ребенок в прошлом болел гломерулонефритом, пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, перенес травму почки, уже дает основание заподозрить наличие нефрогенной гипертензии. Не каждый больной или его родители могут назвать перенесенное заболевание. Но при правильно проведенном опросе можно получить сведения об отеках, изменениях в моче или других признаках патологии почек.

Кроме того, юный возраст больного должен навести на мысль о возможности нефрогенной гипертензии, так как гипертоническая болезнь более характерна для лиц среднего и пожилого возраста.

При гипертензии, развившейся на фоне латентно текущего гломерулонефрита или пиелонефрита, патологические изменения мочи минимальны, так как в больной почке функционирует небольшое количество нефронов, и диурез уменьшен. Поэтому в таких случаях необходимо исследовать не только суммарную функцию почек, но и функцию каждой из них в отдельности, особенно при определении содержания в моче креатингона и натрия (установлено, что уровень их различен не только при одностороннем процессе, но и при диффузных двусторонних процессах). Ценную информацию дают реновазография, пункционная биопсия почки.

Диагностическое значение имеет уровень натрия и калия в эритроцитах и плазме, а также альдостерона и катехоламинов в моче. Для нефрогенной гипертензии характерна гипокалиемия, хотя онанаблюдается и при первичном альдостеронизме и синдроме Иценко — Кушинга.

Особое значение имеет определение активности ренина в периферической крови, которая при реноваскулярной гипертензии повышается.

Для определения функциональной особенности каждой почки в отдельности используют радиоизотопную ренографию и сканирование или сцинтиграфию; эти методы можно применять и при значительном понижении функции почек.

Лечение нефрогенной гипертензии заключается в следующем: улучшение самочувствия, адекватный контроль артериального давления, замедление прогрессирования хронической почечной недостаточности, увеличение продолжительности жизни, в том числе без диализа.

Показания к госпитализации при нефрогенной гипертензии

Впервые выявленная нефрогенная гипертензия или подозрение на неё является показанием к госпитализации в стационар для уточнения причинного характера болезни.

В амбулаторных условиях возможна предоперационная подготовка к операции по поводу вазоренального генеза гипертензии, а также ведение больных, у которых выявляется паренхиматозная форма болезни или по тяжести состояния оперативное лечение по поводу вазоренальной гипертензии противопоказано.

Немедикаментозное лечение нефрогенной гипертензии

Роль немедикаментозного лечения невелика. Больным с нефрогенной гипертензией обычно ограничивают употребление поваренной соли и приём жидкости, хотя эффект от этих рекомендаций сомнителен. Они скорее нужны для профилактики гиперволемии, которая возможна при чрезмерном употреблении соли и жидкости.

Необходимость активной тактики лечения больных с поражениями почечных артерий общепризнанна, поскольку оперативное лечение направлено не только на устранение гипертензивного синдрома, но и на сохранение функции почек. Продолжительность жизни больных с вазоренальной гипертензией, перенёсших операцию, существенно больше, чем у больных, которым по тем или иным причинам операция не проводилась. В период подготовки к операции, при её недостаточной эффективности или при невозможности её выполнения приходится проводить больным с вазоренальной гипертензией медикаментозное лечение.

Тактика врача при медикаментозном лечении вазоренальной гипертензии

Оперативное лечение больных с вазоренальной гипертензией не всегда ведёт к снижению или нормализации артериального давления. Более того, у многих больных со стенозом почечных артерий, особенно атеросклеротического генеза, повышение артериального давления обусловлено гипертонической болезни. Именно поэтому окончательный диагноз вазоренальной гипертензии сравнительно часто приходится устанавливать ex juvantibui, ориентируясь на результаты оперативного лечения.

Чем тяжелее протекает артериальная гипертензия у больных атеросклерозом или фибромускулярной дисплазией, тем больше вероятность её вазоренального генеза. Оперативное лечение даёт хорошие результаты у молодых больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий. Эффективность операции на почечных артериях ниже у больных с атеросклеротическим стенозом, поскольку многие из подобных больных находятся в преклонном возрасте и страдают гипертонической болезни.

Возможные варианты течения заболевания, определяющие выбор тактики лечения:

истинная вазоренальная гипертензия, при которой стеноз почечных артерий служит единственной причиной артериальной гипертензии; гипертоническая болезнь, при которой атеросклеротическое или фибромускулярное поражение почечных артерий не участвует в генезе артериальной гипертензии; гипертоническая болезнь, на которую «наслоилась» вазоренальная гипертензия.

Цель медикаментозного лечения подобных больных — постоянно держать артериальное давление под контролем, принимать меры к минимизации поражения органов-мишеней стремиться избежать нежелательных побочных действий применяемых лекарственных средств. Современные антигипертензивные средства позволяют контролировать артериальное давление больного с вазоренальной гипертензией и в период подготовки к операции.

Показания к медикаментозной терапии больных с нефрогенной (почечной) артериальной гипертензии, в том числе вазоренального генеза:

преклонный возраст, выраженный атеросклероз; сомнительные ангиографические признаки гемодинамически значимого стеноза почечных артерий; высокий риск операции; невозможность оперативного лечения из-за технических трудностей; отказ больного от инвазивных методов лечения.

Медикаментозное лечение нефрогенной гипертензии

Лекарственную антигипертензивную терапию нефрогенной гипертензии следует проводить более агрессивно, добиваясь жёсткого контроля артериального давления на целевом уровне, хотя это трудно осуществимо. Вместе с тем лечение не должно быстро снижать артериальное давление, особенно при вазоренальной гипертензии, независимо от назначенного препарата или их комбинации, так как это приводит к снижению СКФ на стороне поражения.

Обычно для лечения нефрогенной гипертензии, и в первую очередь её паренхиматозной формы, применяются различные комбинации следующих групп препаратов: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики, периферические вазодилататоры.

У больных с тахикардией, что нехарактерно для вазоренальной гипертензии, назначаются бета-блокаторы: небиволол, бетаксолол, бисопролол, лабеталол, пропранолол, пиндолол, атенолол, которые требуют жёсткого контроля при хронической почечной недостаточности.

У больных с брадикардией или с нормальной частотой сердечных сокращений бета-блокаторы не показаны и препаратами первого ряда выступают антагонисты кальция: амлодипин, фелодипин (пролонгированные формы), фелодипин, верапамил, дилтиазем, пролонгированные лекарственные формы нифедипина.

Ингибиторам АПФ отводится роль препаратов второго ряда, а иногда и первого: трандолаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл. Вполне возможно назначение эналаприла, однако дозы препарата, по всей вероятности, будут близкими к максимальным.

При вазоренальном генезе гипертонии, которая в подавляющем большинстве наблюдений является высокорениновой, назначение ингибиторов АПФ имеет свои особенности. Нельзя резко снижать артериальное давление, так как это может повлечь за собой выраженный дефицит фильтрации в поражённой почке, в том числе за счёт снижения тонуса эфферентных артериол, что усиливает дефицит фильтрации за счёт уменьшения градиента фильтрационного давления. Поэтому в связи с опасностью острой почечной недостаточности или обострения хронической почечной недостаточности ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем поражении почечных артерий или при поражении артерии единственной почки.

При проведении фармакологической пробы прочность связи с ферментом не важна; нужен препарат с наиболее коротким действием и быстрым наступлением эффекта. Этими свойствами среди ингибиторов АПФ обладает каптоприл.

Препараты центрального действия при лечении больных с нефрогенной гипертензией являются препаратами глубокого резерва, но иногда вследствие особенностей их действия, становятся препаратами выбора. Важна основная особенность этих лекарственных средств — возможность их назначения при высокой гипертензии без сопутствующей тахикардии. Они также не снижают почечный кровоток при снижении системного артериального давления и усиливают действие других гипотензивных препаратов. Клонидин не пригоден для постоянного приёма, так как обладает синдромом отмены и вызывает тахифилаксию, но является препаратом выбора при необходимости быстрого и безопасного снижения артериального давления.

Среди имеющихся на рынке агонистов имидазолиновых рецепторов некоторое преимущество имеет рилменидин благодаря более длительному периоду полувыведения.

При выявлении вторичного гиперальдостеронизма необходимо назначить спиронолактон.

Мочегонные препараты при вазоренальной гипертензии являются препаратами глубокого резерва.

Это связано с тем, что причина вазоренальной гипертензии не в задержке жидкости, и назначение диуретиков ради их мочегонного эффекта не имеет большого смысла. Кроме того, гипотензивный эффект диуретиков, обусловленный повышенным выделением натрия, при вазоренальной гипертензии сомнителен, гак как увеличение экскреции натрия условно здоровой почкой приводит к усилению выброса ренина.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II по своим эффектам очень близки к ингибиторам АПФ, однако в механизмах действия есть различия, определяющие показания к их применению. В связи с этим при недостаточном эффекте ингибиторов АПФ необходимо прибегать к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II: телмисартан, кандесартан, ирбесартан, валсартан. Второе показание к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II определяется склонностью ингибиторов АПФ провоцировать кашель. В этих ситуациях целесообразно поменять ингибитор АПФ на антагонист рецепторов к ангиотензину II. Ввиду того, что все препараты этой группы по сравнению с ингибиторами АПФ меньше влияют на тонус выносящих кровь артериол и тем самым меньше снижают градиент фильтрационного давления, их можно назначать при двустороннем поражении почечных артерий и при поражении артерии единственной почки под контролем уровня креатинина и калия в крови.

Альфа-адреноблокаторы при нефрогенной гипертензии обычно не назначаются, однако пожилому мужчине с нефрогенной гипертензией на фоне атеросклероза и сопутствующей аденомой простаты возможно дополнительное назначение к основной схеме альфа-блокатора длительного действия.

В крайних случаях можно назначить гидралазин — периферический вазодилататор, нитраты (периферические вазодилататоры) и ганглиоблокаторы. Нитраты и ганглиоблокаторы с целью снижения давления могут применяться только в стационаре.

Необходимо учитывать то, что при рассмотрении препаратов принимался во внимание только факт нефрогенной гипертензии, однако в условиях хронической почечной недостаточности или кардиологических осложнений схема терапии существенно изменяется.

Эффективность блокаторов бета-адренергических рецепторов и особенно ингибиторов АПФ объясняется их специфическим действием на систему «ренин-ангиотензин-альдостерон». играющую ведущую роль в патогенезе нефрогенной гипертензии. Блокада бета-адренергических рецепторов, подавляя высвобождение ренина, последовательно угнетает синтез ангиотензина I и ангиотензина II — основных веществ, вызывающих вазоконстрикцию. Кроме того, бета-адреноблокаторы способствуют снижению артериального давления, уменьшая сердечный выброс, угнетая ЦНС. снижая периферическое сосудистое сопротивление и повышая порог чувствительности барорецепторов к воздействию катехоламинов и стресса. В лечении больных с высокой степенью вероятности нефрогенной гипертензии достаточно эффективны блокаторы медленных кальциевых каналов. Они оказывают непосредственное сосудорасширяющее действие на периферические артериолы. Преимущество препаратов этой группы для лечения вазоренальной гипертензии их более благоприятное влияние на функциональное состояние почек, чем у ингибиторов АПФ.

Осложнения и побочные эффекты медикаментозного лечения вазоренальной гипертензии

В лечении вазоренальной гипертензии имеет значение ряд присущих ей нежелательных функциональных и органических нарушений, таких, как гипо- и гиперкалиемия, острая почечная недостаточность. снижение перфузии почек, острый отёк лёгких и ишемическое сморщивание почки на стороне стеноза почечных артерий.

Пожилой возраст больного, сахарный диабет и азотемия часто сопровождают гиперкалиемией, которая при лечении блокаторами медленных кальциевых каналов и ингибиторами АПФ может достичь опасной степени. Нередко наблюдают возникновение острой почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ больных с двусторонним стенозом почечной артерии или с тяжёлым стенозом единственной почки. Описаны приступы отека лёгких у больных с одно- или двусторонним стенозом почечных артерии.

Оперативное лечение вазоренальной гипертензии

Оперативное лечение при вазоренальной гипертензии сводится к коррекции сосудистых поражений, лежащих в её основе. Существуют два подхода к решению этой задачи:

различные способы расширения стенозированной артерии с помощью устройств, смонтированных на конце вводимого в неё катетера (баллона, гидравлической форсунки, лазерного волновода и т.п.); разные варианты операций на открытых сосудах почки, проводимых in situ или экстракорпорально.

Первый вариант, доступный не только хирургам, но и специалистам в области ангиографии, получил в нашей стране название рентгеноэндоваскулярной дилатации или чрескожной транслюминальной ангиопластики. Термин «рентгеноэндоваскулярная дилатация» более соответствует содержанию вмешательства, включающего не только ангиопластику, но и другие виды рентгенохирургического расширения почечных артерий: транслюминальную, механическую, лазерную или гидравлическую атерэктомию. К этой же области оперативного лечения вазоренальной гипертензии относится рентгеноэндоваскулярная окклюзия приводящей артерии артериовенозных фистул или самих фистул.

Рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация

Впервые рентгеноэндоваскулярную дилатацию при стенозе почечных артерий описали A. Grntzig и соавт. (1978). В дальнейшем C.J. Tegtmeyer и Т.A. Sos упростили и усовершенствовали технику этой процедуры. Сущность метода состоит во введении в артерию катетера с двойным просветом, на дистальном конце которого укреплён эластичный, но труднорастяжимый баллон определённого диаметра. Баллон через артерию вводят в стенозированный участок, после чего нагнетают в него жидкость под большим давлением. При этом баллон несколько раз расправляют, достигая установленного диаметра, и расширяют артерию, раздавливая бляшку или другое образование, суживающее артерию.

К техническим неудачам относят немедленное развитие рестеноза после успешной дилатации почечной артерии. Это может быть обусловлено наличием лоскута ткани, функционирующей как клапан, или попаданием в почечную артерию атероматозного детрита из бляшки, расположенной в аорте в непосредственной близости от места отхождения почечной артерии.

Если нет возможности выполнить рентгеноэндоваскулярную дилатацию из-за технических сложностей, используют медикаментозную терапию, установку стента, шунтирование почечных артерий, атерэктомию, в том числе с применением лазерной энергии. Иногда, при хорошей функции контралатеральной почки, выполняют нефрэктомию или эмболизацию артерии.

Серьёзные осложнения рентгеноэндоваскулярной дилатации:

перфорация почечной артерии проводником или катетером, осложняемая кровотечением: отслоение интимы; образование интрамуральной или забрюшинной гематомы; тромбоз артерии; микроэмболиия дистальных отделов сосудистого русла почки детритом из повреждённой бляшки; резкое падение артериального давления вследствие ингибирования выработки ренина в сочетании с отменой предоперационной гипотензивной терапии: обострение хронической почечной недостаточности.

Чрескожная транслюминальная ангиоплатика достигает эффективности при фибромускулярной гиперплазии у 90% больных и при атеросклеротической реноваскулярной гипертензии у 35% больных.

Суперселективная эмболиэация сегментарной почечной артерии при артериовенозной фистуле почечных сосудов

При отсутствии эффективности медикаментозного лечения артериальной гипертензии приходится прибегать к операциям, которые ранее сводились к резекции почки или даже к нефрэктомии. Успехи, достигнутые в области рентгеноэндоваскулярной хирургии, и, в частности, метода эндоваскулярного гемостаза, позволяют с помощью эндоваскулярной окклюзии редуцировать локальный кровоток, тем самым избавив больного от гематурии и артериальной гипертензии.

Рентгеноэндоваскулярную окклюзию фистулы кавернозного синуса впервые выполнил в 1931 г. Jahren. В последние два десятилетия интерес к методу рентгеноэндоваскулярной окклюзии возрастает, что обусловлено совершенствованием ангиографнческой аппаратуры и инструментария, созданием новых эмболизирующих материалов и устройств. Единственный метод диагностики внутрипочечных артериовенозных фистул — ангиография с использованием селективных и суперселективных методов.

Показанием к рентгеноэндоваскулярной окклюзии приводящей артерии являются артериовенозные фистулы, осложнённые гематурией, артериальной гипертензией, возникшие вследствие:

травматического повреждения почки; врождённых сосудистых аномалий; ятрогенных осложнений: чрескожной пункционной биопсии почек или эндоскопической чрескожной хирургии почек.

Противопоказания к рентгеноэндоваскулярной дилатации только крайне тяжёлое состояние больного или непереносимость РКВ.

Открытые оперативные вмешательства при нефрогенной гипертензии

Основное показание для оперативного лечения вазоренальной гипертензии — высокое артериальное давление.

Функциональное состояние почек обычно рассматривают с точки зрения риска вмешательства, поскольку у большинства больных вазоренальной гипертензией суммарная функция почек не выходит за пределы физиологической нормы. Нарушение суммарной функции почек чаще всего наблюдается у больных с двусторонним поражением почечных артерий, а также при выраженном стенозе или окклюзии одной из артерий и нарушении функции контралатеральной почки.

Первые успешные реконструктивные операции на почечных артериях для лечения вазоренальной гипертензии были выполнены в 50-е годы прошлого столетия. Широкое распространение получили прямые реконструктивные операции (трансаортальная эндартерэктомия, резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту или анастомозом «конец в конец», спленоренальный артериальный анастомоз и операции с использованием трансплантатов).

Для аорторенального анастомоза используют отрезок vena saphena или синтетический протез. Анастомоз накладывают между инфраренальным отделом аорты и почечной артерией дистальнее стеноза. Эта операция применима, в большей степени, у пациентов с фибромускулярной гиперплазией, но может быть эффективна и у пациентов с атеросклеротическими бляшками.

Тромбоэндартерэктомию выполняют путём артериотомии. Для предотвращения сужения артерии в месте вскрытия обычно накладывают заплату из венозного лоскута.

При выраженном атеросклерозе аорты хирурги используют альтернативную оперативную технику. Например, создание спленоренального анастомоза при операции на сосудах левой почки. Иногда вынуждены выполнять аутотрансплантацию почки.

Одним из методов коррекции вазоренальной гипертензии по-прежнему остаётся нефрэктомия. Оперативное вмешательство может избавить от гипертензии 50% больных и снизить дозировку применяемых гипотензивных препаратов у остальных 40% больных. Увеличение продолжительности жизни, эффективный контроль артериальной гипертензии, защита функции почек свидетельствуют в пользу агрессивной терапии больных с реноваскулярной гипертензией.

Дальнейшее ведение при нефрогенной гипертензии

Независимо от того, выполнялось оперативное лечение или нет, дальнейшее ведение больного сводится к удержанию уровня артериального давления.

Если больной перенёс реконструктивное оперативное лечение на почечных сосудах, с целью предотвращения тромбоза почечной артерии в схему терапии обязательно включается ацетилсалициловая кислота. Побочные эффекты на органы ЖКТ обычно предотвратимы назначением специальных лекарственных форм — шипучих таблеток, буферных таблеток и т.д.

Более выраженным антиагрегационным эффектом обладают блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов — тиклопидин и клопидогрел. Клопидогрел имеет преимущества вследствие дозозависимого и необратимого действия, возможности применения в монотерапии (из-за дополнительного действия на тромбин и коллаген), быстрого достижения эффекта. Тиклопидин необходимо применять в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, так как ангиагрегантный эффект его достигается примерно через 7 суток. К сожалению, широкому назначению современных высокоэффективных антиагрегантов препятствует их высокая стоимость.

Информация для пациента

Необходимо обучить больного самостоятельному контролю уровня артериального давления. Хорошо, когда больной принимает препараты осмысленно, а не механически. В этой ситуации он вполне в состоянии самостоятельно производить незначительную коррекцию схемы терапии.

Прогноз при нефрогенной гипертензии

Выживаемость больных прямо зависит от того, насколько удастся скорректировать артериальное давление. При оперативном устранении причины гипертензии прогноз существенно лучше. Гипотензивный эффект от восстановительных операций по поводу вазоренальной гипертензии составляет около 99%, однако только у 35% больных могут быть полностью сняты гипотензивные препараты. У 20% оперированных больных отмечается существенная положительная динамика функциональных показателей пораженной почки. Вероятность радикального разрешения ситуации при консервативном лечении невозможна, однако полноценная гипотензивная терапия современными препаратами приводит к снижению артериального давления у 95% больных (без учёта степени коррекции, стойкости эффекта, стоимости лечения и т.д.). Среди нелеченных больных с развёрнутой клинической картиной злокачественной вазоренальной гипертензии годовая выживаемость не превышает 20%.

Симптомы почечного давления и диагностика нефрогенной артериальной гипертензии

В данном обзоре мы рассмотрим более подробно особенности клинических проявлений нефрогенной артериальной гипертензии, а также методы диагностики почечного давления.

Симптоматика нефрогенной артериальной гипертензии

Прежде всего, стоит отметить, что типичных жалоб при нефрогенной гипертензии нет. Как отмечают урологи. для нефрогенной гипертензии характерно раннее (в молодом возрасте) начало артериальной гипертензии, устойчивый характер ее течение, высокий уровень диастолического давления, неэффективность гипотензивной терапии. Вазоренальная гипертензия чаще возникает в возрасте до 50 лет. Атеросклеротические поражения почечной артерии случаются в возрасте свыше 40 лет. Иногда появляется боль в пояснице, которая может сочетаться с болью в почках.

Обязательным является измерение артериального кровяного давления на обеих руках в вертикальном и горизонтальном положениях тела, после физической нагрузки. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 80 — 90% больных нефроптозом. Такое исследование может выполнить медицинская сестра.

При паренхиматозной форме аэрогенной гипертензии наблюдается клиническая картина заболеваний, которые привели к ней.

Диагностика нефрогенной артериальной гипертензии, или как диагностировать почечное давление?

Для подтверждения почечного происхождения артериальной гипертензии необходимо сложное обследование. Важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях. Такой симптом имеется при аортоартериите. При фибромускулярном стенозе почечной артерии при аускультации эпигастрального участка выслушивается диастоличный шум, при аневризме почечной артерии — систолический шум. У некоторых больных на почве стеноза почечной артерии может проявляться высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции секреции эритропоэтина ЮГК.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить следующие параметры: размеры почки, состояние чашечково-лоханочной системы, толщину паренхимы, размеры и состояние надпочечников и смежных органов, характер течения крови в почечных сосудах (с помощью ультразвуковой допплерографии). Такое исследование является обязательным для всех больных с подозрением на нефрогенную гипертензию.

С помощью экскреторной урографии и изотопной ренографии выявляют нарушения функции почек, при почечной артериографии, допплерографии сосудов почек – аномалии почек или заболевания сосудов. Показаниями к почечной ангиографии есть соответствующий анамнез и выявления изменений при вышеупомянутых обследованиях и стойкая злокачественная артериальная гипертензия при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Почечная ангиография является единственным методом диагностики поражений почечной артерии, позволяющий определить характер поражения, его локализацию и степень.

В других наших публикациях читайте продолжение данного обзора, а также специфику лечения артериальной гипертензии нефрогенного характера.

Почечная гипертония. симптомы, лечение.

Почечная гипертония — это вторичная артериальная гипертония, обусловленная органическими заболеваниями почек. Различают почечную гипертонию, связанную с диффузными поражениями почек, и вазоренальную гипертонию.

Почечная гипертония, связанная с диффузными поражениями почек, чаще развивается при хроническом пиелонефрите, хроническом и остром гломерулонефрите, поражениях почек при системных васкулитах, при диабетической нефропатии, поликистозе почек, реже - при интерстициальных поражениях и при амилоидозе; впервые может возникнуть как признак ХПН. Почечная гипертония развивается в связи с задержкой натрия и воды, активацией прессорных систем (ренинангиотензиновой в 20% наблюдений и симпатико-адреналовой систем), со снижением функции депрессорной системы почек (почечных простагландинов). Вазоренальная гипертония вызвана сужением почечных артерий, она составляет 2-5% среди всех форм артериальной гипертонии, сужение почечной артерии атеросклеротической бляшкой или фибромускулярная гиперплазия артерии, реже аортоартериит, аневризма почечной артерии.

Симптомы почечной гипертонии

Признаки артериальной гипертонии при заболеваниях почек определяются степенью повышения артериального давления, выраженностью поражения сердца и сосудов и исходным состоянием почек. Тяжесть гипертонического синдрома колеблется от легкой лабильной гипертонии до злокачественного гипертонического синдрома. Жалобы больных: быстрая утомляемость, раздражительность, сердцебиение, реже - головная боль. При злокачественном гипертоническом синдроме отмечается стойкое высокое артериальное давление, выраженная ретинопатия с очагами кровоизлияний, отеком диска зрительного нерва, плазморрагиями, иногда со снижением зрения до слепоты, гипертоническая энцефалопатия, сердечная недостаточность (вначале левожелудочковая, затем с застоем крови в большом круге кровообращения). При ХРН развитию сердечной недостаточности способствует анемия. Гипертонические кризы при заболеваниях почек встречаются сравнительно редко и проявляются резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения. По сравнению с гипертонической болезнью осложнения гипертонии (инсульт, инфаркт микарда) при нефропатиях встречаются реже. Развитие гипертонического синдрома ухудшает прогноз заболеваний почек.

Артериальная гипертония может быть ведущим признаком нефропатии (гипертонический вариант хронического гломерулонефрита); сочетание гипертонии с выраженным нефротическим синдромом характерно для быстро прогрессирующего подострого гломерулонефрита. У больных хроническим пиелонефритом гипертонический синдром протекает на фоне выраженной гипокалиемии, часто обнаруживается бактериурия. Злокачественная гипертония наиболее часто встречается у больных с системными заболеваниями - узелковым периартериитом и системной склеродермией.

При дифференциальной диагностике нефрогенной гипертонии и гипертонической болезни учитывают, что у больных с почечной гипертонией изменения мочи обнаруживаются до констатации повышения арте­риального давления, часто развивается отечный синдром, менее выражены вегето-невротические расстройства, течение гипертонии реже осложняется гипертоническими кризами, инфарктом миокарда, инсультом. При диагностике вазоренальной гипертонии большое значение имеют инструментальные исследования, исследование активности ренина в периферических венах и почечных венах, выслушивание систолического шума в проекции почечных артерий.

Лечение почечной гипертонии

Медикаментозная терапия гипертонического синдрома должна проводиться с ограничением приема поваренной соли до 3-4 г в сутки; прием любого препарата начинают с малых доз; терапия должна быть сочетанной; назначать терапию следует с одного препарата, добавляя другие последовательно; если почечный гипертонический синдром существует более 2 лет, лечение должно быть непрерывным; при выраженной почечной недостаточности не следует снижать диастолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.

При проведении гипотензивной терапии следует оценивать выраженность почечной недостаточности, препаратами выбора являются средства, улучшающие функцию почек; при терминальной почечной недостаточности (клубочковая фильтрация менее 15 мл/мин) коррекция артериального давления осуществляется с помощью хронического диализа, при рефрактерности к проводимой терапии гипертонии показано удаление почек с последующей трансплантацией.

Нефрогенная артериальная гипертензия - это стойкое повышение артериального давления в результате заболевания паренхимы почек или ее сосудов. Среди лиц, страдающих артериальной гипертензией, у 30 - 35% она имеет нефрогенное происхождение. Нефрогенную гипертензию делят на 2 вида: вазоренальную и паренхиматозную. Причиной развития вазоренальной гипертензии являются одно- и двусторонние стенотические или окклюзионные поражения почечной артерии и ее ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия является чаще всего следствием одно- или двустороннего хронического пиелонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаза. туберкулеза. опухоли. кисты. гидронефроза. поликистоза и т. д.).

Вазоренальная гипертензия наблюдается в среднем у 5 - 12% лиц с артериальной гипертензией.

Основными врожденными причинами вазоренальной гипертензии являются фибромускулярная дисплазия, аневризма, и другие аномалии развития почечной артерии, артериовенозная фистула; приобретенными - атеросклеротический стеноз почечной артерии, изменения почечной артерии при нефроптозе. тромбоз и эмболия почечной артерии и ее ветвей (инфаркт почки), панартериит, сдавление почечной артерии извне и т. д.

Симптомы и клиническое течение

Вазоренальная гипертензия может иметь место в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) встречается до 50 лет. Атеросклеротический стеноз - наиболее частое поражение почечной артерии - наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте за 35 - 40 лет. Фибромускулярный стеноз почечной артерии имеет место значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Вазоренальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко злокачественным течением (18 - 30% больных), высоким уровнем диастолического артериального давления (110-120 мм рт. ст. и более); редко сопровождается кризами; часто распознается случайно.

Диагностика

Распознавание вазоренальной гипертензии включает в себя три этапа. Первый этап - отбор больных для аортографии - включает в себя выяснение анамнеза, применение общеклинических методов исследования, изотопной ренографии, экскреторной урографии.

Для анамнеза при вазоренальной гипертензии характерны отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной терапии, возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии.

Артериальное давление необходимо измерять в разных положениях больного для выявления ортостатической гипертензии у больных нефроптозом, а также на верхних и нижних конечностях. У 50% больных удается выявить систолический шум (а при аневризме - и диастолический) в надчревной области, чаще у больных с фибромускулярным стенозом. При исследовании глазного дна выявляется ангиоспастическая ретинопатия. У некоторых больных может иметь место высокий уровень эритроцитов и гемоглобина. Суммарная функция почек долгое время остается удовлетворительной.

При изотопной ренографии выявляется асимметричная кривая со снижением ее параметров на стороне стеноза. На экскреторной урографии с выполнением снимков на 1-й, 3-й, 5-й, 10-й (стоя), 20-й и 40-й минутах устанавливают признаки, характерные для стеноза почечной артерии (уменьшение размеров почки, замедленное появление в ней контрастного вещества на ранних снимках и гиперконцентрация - на поздних, ранняя и стойкая нефрограмма, отсутствие функции почки при тромбозе почечной артерии и т. д.).

Второй этап диагностики - проведение аортографии, артериографии почки и при обнаружении изменений в почечной артерии - взятие крови раздельно из почечных вен для исследования на активность ренина плазмы (в положении больного стоя и лежа). Именно при почечной артериографии выявляются разные виды поражения в системе почечной артерии, приводящие к вазоренальной гипертензии.

Следующим этапом обследования является установление зависимости артериальной гипертензии от выявленных изменений в почечной артерии, что доказывается изотопной ренографией, экскреторной урографией и, самое главное, - активностью ренина плазмы, которая в этом случае выше в венозной крови почки со стороны поражения (функционально значимый стеноз). У 8 - 10% больных функциональное нарушение почки может быть компенсировано мощным развитием коллатерального кровообращения, что также указывает на функциональное значение стеноза почечной артерии.

В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является единственным наиболее эффективным способом лечения вазоренальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции - восстановление нормального магистрального кровообращения в системе почечной артерии. Для этого необходимо устранить стенотические или окклюзирующие моменты; выполнить нефропексию при натяжении почечной артерии; произвести резекцию почки или нефрэктомию, когда причину поражения почечной артерии или ее ветвей нельзя устранить пластической операцией или поражение функции почки необратимо.

Артериальная нефрогенная гипертензия (паренхиматозная форма)

Описание

Артериальная нефрогенная гипертензия паренхиматозной формы считается патологией, главной характерной особенностью которой является большое повышение артериального давления, которое может проявляться на фоне наличия диффузного поражения почек.

Чаще всего существует вероятность развития данного неприятного заболевания при наличии таких заболеваний, как почечная недостаточность, амилоидоз почек, гидронефроз, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, поражение почек при наличии диабета (диабетическая нефропатия), при хроническом и остром гломерулонефрите, а также узелковом периартериите и системной красной волчанке.

Развитие артериальной гипертензии в виде симптома будет сопровождать наличие хронического пиелонефрита. Примерно в 37% случаев у больного регистрируется наличие повышенного артериального давления, в случае диагностирования одностороннего пиелонефрита, а в 43% случаев при наличии двустороннего повреждения почек.

Почечная гипертензия, при наличии заболеваний почек, характеризуется серьезным поражением и основной ткани. Развитие данного явления может быть связано сразу с несколькими факторами, к числу которых может относиться серьезная задержка в организме больного воды, происходит активация уникальных прессорных процессов, при которых происходит сужение сосудов в организме. Также такие факторы включают в свой состав и сниженную активность почечных систем, которые несут ответственность за процесс расширения сосудов.

В больной почке происходит резкое снижение процесса кровообращения, в результате чего значительно снижается выделение жидкости, а также повышается обратное всасывание натрия. Это приводит к тому, что значительно увеличивается общий объем крови, у больного появляется довольно сильный отек, по всему организму сужаются просветы сосудов, что в свою очередь провоцирует рост артериального давления.

Также значительно увеличивается чувствительность сосудистой стенки к действию определенных специфических веществ, которые провоцируют их сокращение, в результате чего еще больше происходит сужение сосудов, а также поднимается давление.

Из-за того, что наблюдается сужение артерий больной почки, а также обеднения кровотока, происходит активация в ней рениновой системы, которая отвечает за выработку уникального вещества, способствующего сужению сосудов.

В результате массивной гибели почечной ткани, сопровождающей определенные почечные заболевания, у больного значительно снижается выработка больной почкой специфических веществ, которые предотвращают очень сильное сужение сосудов. Это приводит к тому, что при всех вышеперечисленных факторов, в случае развития заболевания почки, происходит значительное повышение и артериального давления.

Симптомы

У пациентов, у которых была диагностирована паренхиматозная форма нефрогенной артериальной гипертензии, чаще всего, не будет прослеживаться характерный гипертонический семейный анамнез (что может проявляться при наличии гипертонической болезни).

В очень редких случаях это заболевание может быть выявлено у ближайших родственников, которые могут страдать от гипертонии. Но в то же время довольно четко будет прослеживаться связь и наличие повышенного давления, которое проявляется наличием предшествующей почечной болезни.

Практически во всех случаях происходит внезапное начало образования заболевания, при этом оно развивается довольно быстро. В случае наличия патологии почек, признаки наличия почечной гипертензии будут накладываться на характерные симптомы основного заболевания. У больного могут проявляться различные степени повышенного артериального давления.

В случае развития заболевания на начальной стадии, у больного будет проявляться лабильное артериальное давление, при этом сам пациент начнет жаловаться на наличие постоянного чувства слабости, проявляется быстрая утомляемость, может быть повышенная раздражительность, учащается сердцебиение, а в некоторых случаях и беспокоит сильная головная боль.

В том случае, если у пациента диагностируется злокачественное течение данного заболевания почек, тогда у больного будет отмечен неуклонный и достаточно быстрый рост самого артериального давления, при этом преимущественно именно нижней (диастолической) его части, которая очень плохо корректируется препаратами, направленными непосредственно на снижение самого артериального давления.

В этом случае пациенты могут жаловаться на появление сильной головной боли, проявляющейся чаще всего в области лба, а также их беспокоит сильное чувство жажды, довольно часто у больных происходит резкое повышение температуры, может наблюдаться и развитие повышенного мочевыделения (это явление носит название полиурия).

В том случае, если у пациента на протяжении довольно длительного периода времени проявляется повышенное артериальное давление, которое не снижается даже специальными препаратами, проявляющегося на фоне довольно резкого и сильного сужения сосудов, может произойти нарушение питания и сетчатки глаз.

В результате этого происходит снижение уровня остроты зрения, что может спровоцировать развитие слепоты. Данное заболевание будет сопровождаться и проявлением постепенного развития гипертонической энцефалопатии, то есть нарушения мозговой деятельности, также существует вероятность развития сердечной недостаточности.

Главным отличием гипертонической болезни и парехиматозной формы нефрогенной артериальной гипертензии, в очень редких случаях является проявление в виде развития гипертонических кризисов, также не очень часто образуются и такие осложнения, как инфаркт миокарда и инсульт.

Крайне редко будет проявляться у больных и развитие вегето-невротическими расстройств, к числу которых относится повышенная раздражительность, лабильность давления, развитие различных фобий, плаксивость, повышенная потливость, а также сильные колебания и самого артериального давление и другие характерные расстройства.

Но в это же время развитие данной формы гипертонии довольно часто сопровождается и образованием ярко выраженного отечного синдрома, который проявляется при наличии почечных патологий.

Диагностика

Диагностировать наличие такого опасного заболевания почек, как нефрогенная форма гипертензии можно в том случае, если во время осмотра пациента врач сможет установить взаимосвязь наличия заболевания почек с тем, что у пациента происходит и повышение артериального давления.

Развитие нефрогенной гипертензии, которая напрямую будет связана с образованием диффузного поражения почек, проявляется чаще всего именно у молодых женщин, при этом заболевание довольно быстро будет прогрессировать и очень тяжело поддаваться проводимому лечению.

Практически во всех случаях, во время диагностирования данного заболевания, больному назначается проведение специальных урологических методик исследования, к числу которых относятся и анализ мочи, а также анализ крови, может понадобиться радинуклеидная ренография, урография, сканирование почек пациента и другие методики, благодаря которым появляется возможность диагностировать развитие почечных заболеваний.

В том случае, если проводится лечение почечной патологии и у больного наблюдается резкое снижение и артериального давления, это говорит о том, что есть паренхиматозная форма нейфрогенной артериальной гипертензии.

Профилактика

В основе профилактических мероприятий, направленных непосредственно на предотвращение развития данного почечного заболевания, лежит не только своевременное определение, но и дальнейшее лечение всех заболеваний почек.

Очень важно, чтобы во время проведения лечебной терапии, пациент четко соблюдал все рекомендации лечащего врача. Также стоит придерживать и рекомендаций врача во время восстановления больного, после данного заболевания. Рекомендуется придерживаться здорового образа жизни, и конечно, отказаться от всех вредных привычек.

Лечение

Довольно тяжелая задача проведение лечения паренхиматозной формы нефрогенной артериальной гипертензии, при этом лечебная терапия подбирается в строго индивидуальном порядке. Врач учитывает не только полученные результаты всех проводимых исследований, а также и то, как именно протекает само заболевание.

На сегодняшний день, для лечения данного заболевания почек, применяется несколько методик лечебной терапии:

• проводится незамедлительное лечение именно основного заболевания, которое спровоцировало развитие гипертонии (патологии почек), что носит самое важное значение;
• больному назначается специальная диетотерапия, во время которой необходимо свести до трех либо четырех грамм в сутки количество употребляемой соли;
• назначается прием различных лекарственных препаратов, которые определяет только врач, способствующих улучшению естественного функционирования почек;
• больному назначаются к приему и гипотензивные лекарственные препараты, которые способствуют снижению самого артериального давления – сначала назначаются минимальные дозы и под строгим контролем давления, при этом будет учитываться и индивидуальная непереносимость пациентом медикаментов.

В том случае, если у больного диагностирована гипертония, которая приобрела злокачественное течение, при этом заболевание было спровоцировано пиелонефритом, больному может быть назначено удаление пораженной почки, но только в том случае, если отмечается хорошая работоспособность именно второй почки.

Нефрогенная артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия(АГ) — симптом многих заболеваний, но 35-40% пациентов, у которых наблюдается «гипертоническая болезнь», — это больные с поражением почек. Эта разновидность повышения АД получила название нефрогенной (почечной) артериальной гипертензии. Она выделена в отдельную группу гипертензий, не принадлежащих к идиопатической артериальной гипертензии — гипертонической болезни.

АГ довольно часто наблюдается при острых диффузних заболеваниях почек (остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме любого происхождения, особенно в начальной стадии). В таких случаях гипертензия сопровождается отечностью и исчезает после падения отеков и значительном уменьшению протеинурии и гематурии. Она обусловлена переполнением сосудов кровью (гиперволемией) и является следствием задержки натрия и воды в организме. Со временем гипертензия может проявиться как осложнение какого-то хронического заболевания почек, в частности гломерулонефрита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза и тому подобное.

Нефрогенная артериальная гипертензия наблюдается почти при всех заболеваниях и аномалиях почек — гидронефрозе, туберкулезе, кистах, опухолях, мочекаменной болезни, лучевом поражении и др. Но чаще всего ей способствует пиелонефрит — первичный или вторичный(развившийся на фоне других заболеваний).

Различают вазоренальную (реноваскулярную) и паренхиматозную (ренопаренхиматозную, нефросклеротическую) нефрогенную артериальную гипертензию.

При вазоренальной гипертензии почка не получает нужного количества крови через уменьшение калибра почечной артерии и ее главных ветвей, при паренхиматозной — внутриорганная сеть сосудов, в силу различных причин, не способна вместить достаточное количество крови. На долю вазоренальной гипертензии приходится 30%, паренхиматозной — 70%.

В основе развития нефрогенной артериальной гипертензии лежат гуморальные механизмы. Венозная кровь, оттекающая из ишемизированной почки, как и гемогенат с такой почки, имеет прессорные свойства, а носителем этого свойства есть ренинтермолабильное вещество. Ренин производится в юкстагломерулярном комплексе (ЮГК) коркового вещества почки, в котором образуются гранулы. При ишемии почки число этих гранул увеличивается или происходит их дезорганизация, в результате которой в обоих случаях начинается гиперпродукция ренина. Избыточного количества ренина в крови еще не достаточно для развития гипертензии. Ренин сочетается с альфа2-глобулиновой фракцией плазмы крови — ангиотензиногена и образуется полипептид – ангиотензин ІІ. Со временем в процесс включаются аминокислоты и образуется антипептид — ангиотензин II, который оказывает вазопресивное действие и поэтому получил название гипертензина.

Мозговое вещество здоровой почки производит фермент ангиотензиназу, который разрушает гипертензин или тормозит проявление его прессорного действия. В патологических условиях продукция ангиотензиназы уменьшена или активность ее не достаточно высока.

Таким образом, нефрогенная артериальная гипертензия развивается по одному из следующих вариантов: а) гиперпродукция ренин-ангиотензина; б) снижение продукции ангиотензиназы; в) инактивация ангиотензиназы под влиянием еще какого либо компонента крови. Возможно сочетание нескольких перечисленных факторов.

Существуют различные теории возникновения нефрогенной артериальной гипертензии. Согласно ренопресорной теории, она является следствием гиперпродукции ренина, а по ренопривной теории — усиленной инактивации ангиотензиназы.

Артериальная гипертензия является и симптомом заболевания почек, и самостоятельной нозологической единицей (нефрогенная гипертензия).

Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия

Причиной вазоренальной (реноваскулярной) гипертензии могут быть как врожденные аномалии, так и приобретенные заболевания почек (почечных) артерии.

К врожденным аномалиям относятся гипоплазия главного ствола почечной артерии, фибромускулярная гиперплазия ее стенок, что приводит к сужению просвета, аневризма почечной артерии, коарктация аорты. С приобретенных заболеваний у взрослых первое место занимает атеросклероз почечной артерии, у детей — посттравматический склерозирующий паранефрит, аневризма почечной артерии, панартериит, тромбоз или эмболия почечной артерии, то есть инфаркт почки, стеноз почечной артерии при нефроптозе — функциональный или органический, сжатие почечной артерии извне. Сюда же относятся и ятрогенные этиологические факторы: резекция почки, пересечение (дополнительного) кровеносного сосуда, повреждение артерии, питающей ту часть почки, что остается после геминефректомии и др.

Фибромускулярная гиперплазия почечной артерии иногда выражена на незначительном отрезке и имеет циркулярный характер. В некоторых случаях отмечается диффузное или множественное утолщение стенок. При гистологическом исследовании выявляют утолщение мышечного и соединительного слоев как главного ствола почечной артерии, так и ветвей. Гипертензия довольно часто наблюдается при опухолях и кистах почки. Вероятно, в этих случаях она обусловлена ​​давлением опухоли или кисты на сосуды почки. После нефрэктомии или удаления кисты артериальное давление, как правило, нормализуется.

При вазоренальной гипертензии течение болезни зависит от степени сужения почечной артерии. Если сужение умеренное, то гипертензия имеет доброкачественное течение и функция почки сохранена. При значительном сужении почечной артерии гипертензия имеет злокачественное течение и функция почки значительно снижается. При врожденных аномалий характерным признаком вазоренальной АГ в 95% случаев является отсутствие жалоб больных до момента случайного обнаружения болезни.

У детей объективными симптомами вазоренальной гипертензии является систолический шум в области пупка, а в некоторых случаях — отсутствие пульсации на обеих ногах (или низкое артериальное давление), узурация ребер.

В большинстве случаев в моче патологических изменений не наблюдается, хотя и при их наличии гипертензия может быть сосудистого происхождения, пиелонефрит может присоединиться потом.

В периферической крови повышенный уровень ренина (в норме — 0,0066-0,0078 мг / л), нарушенное соотношение выделение почками натрия и креатинина.

Информативным методом исследования является радионуклидная ренография. Снижение сосудистого сегмента ренограмы свидетельствует о поражении. Особенно эффективен этот метод при одностороннем поражении почечной артерии, когда наблюдается асимметричность ренограмм с обеих сторон.

Рентгенологическое исследование обычно проводят после ренографии, когда уже известно, какая сторона поражена. На экскреторных урограммах при сужении почечной артерии наблюдаются замедление появления рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе или уменьшение почки вследствие ее атрофии, ранняя и стойкая нефрограма. При урографии нередко обнаруживают «немую» почку или резкое угнетение ее функции.

Большую роль в диагностике вазоренальной гипертензии играет динамическая сцинтиграфия, позволяющая не только выявить функциональную значимость сужения (стеноза) почечной артерии, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки.

Окончательный диагноз устанавливают с помощью ангиографии, которая позволяет выявить наличие сужения или иные изменения просвета почечной артерии, обеднение сосудистого рисунка. Кроме того, этот метод исследования имеет решающее значение при выборе способа лечения.

В случае атеросклеротического стеноза атеросклеротическая бляшка обычно расположена в проксимальной трети почечной артерии, ближе к аорте. Процесс чаще бывает односторонним. Сужение (стеноз) почечной артерии вследствие ее фибромускулярной гиперплазии в большинстве случаев развивается с обеих сторон. Оно локализуется в средней и дистальной третях магистральной почечной артерии, распространяясь на ее ветви, а нередко и на внутрипочечные сосуды. Ангиографически это проявляется в виде ожерелья.

Аневризма почечной артерии на аортограмме выглядит мешкообразным сосудом; тромбоз или эмболия почечной артерии — ампутированным окончания сосудистого ствола.

При нефроптозе исследование выполняют в вертикальном и горизонтальном положениях больного. На аортограмме, выполненной в вертикальном положении, артерия резко удлиненная, часто ротирована, диаметр ее малый.

Дифференциальную диагностику вазоренальной артериальной гипертензии проводят с гипертонической болезнью, паренхиматозной нефрогенной и симптоматической гипертензией разных видов.

Лечение. Для лечения больных вазоренальнуй гипертензией используется медикаментозная терапия и оперативное вмешательство. Лекарственная терапия широко применяется в период подготовки к операции и в послеоперационный период. Основная ее цель — постоянно держать артериальное давление под контролем, принимать меры к минимизации поражения органов-мишеней и стараться избегать нежелательных побочных действий лекарственных средств. В случае неэффективности или неприемлемых побочных эффектов терапии ставится вопрос об оперативном лечении. Предложен ряд пластических органосохраняющих вмешательств, цель которых — восстановление магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации, степени сужения почечных артерий, распространение процесса (одно- или двусторонний), количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках (черезаортальная эндартерэктомия, удаление участка сужения, замещение дакроновым трансплантатом, аутовеной, селезеночно-почечный артериальный анастомоз, удаление почки и др.). При локализации сосудистой патологии (сужение аневризмы и др.) в глубине почечной паренхимы операцию выполняют экстракорпорально.

Результаты операции зависят от длительности заболевания (до 5 лет), вида поражения артерии — лучшие при фибромускулярний дисплазии почечной артерии. При этом эффективность оперативного лечения не зависит от уровня артериального давления до операции.

Нефрэктомия противопоказана при двустороннем стенозе почечной артерии, атеросклерозе противоположной почки. В таких случаях для выбора метода лечения выполняют пункционную чрезкожную биопсию противоположной почки.

Прогноз при вазоренальной артериальной гипертензии без операции неблагоприятный. Гипертензия прогрессирует и приобретает в большинстве случаев злокачественное течение. Поэтому, чем менее длительная гипертензия до вмешательства, тем лучше послеоперационный результат. При своевременной операции прогноз благоприятный, однако больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Чаще всего причиной развития нефрогенной артериальной гипертензии в терапевтической клинике является гломерулонефрит, в урологической — пиелонефрит. Все заболевания почек и мочевых путей, кроме гломерулонефрита, способны вызывать гипертензию только при осложнении пиелонефритом. Исключением являются лишь некоторые аномалии почек (гипоплазия, удвоение, некоторые кисты), которые могут вызвать гипертензию и без пиелонефрита. Гипертензия наблюдается при хроническом пиелонефрите с латентным течением, иногда со стертой клиникой (гипертензивная форма). Он может быть первичным или развиться на фоне различных заболеваний (вторичным). Что касается гломерулонефрита, то гипертензия развивается преимущественно при пролиферативно-склеротической, реже — при мембранозной форме заболевания. Гипертензию могут вызывать амилоидоз почек, нефротический синдром, коллагенозная нефропатия и др.

Частота гипертензии при двустороннем хроническом пиелонефрите достигает 58-65%, при одностороннем — 20-45%. На определенном этапе развития нефрогенная артериальная гипертензия может быть единственным проявлением пиелонефрита, но ее нередко считают эссенциальной.

Значительная часть больных пиелонефритом попадает к врачу только после развития нефрогенной артериальной гипертензии. В 70-78% больных хроническим пиелонефритом гипертензия обнаруживается в возрасте до 40 лет, тогда как больные гипертонической болезнью — это преимущественно (в 75% случаев) люди старше 40 лет.

Зависимость между пиелонефритом и АГ подтверждается тем, что у больных односторонним пиелонефритом АД нормализуется после нефрэктомии. У 12% больных хроническим пиелонефритом старше 40 лет артериальное давление нормализуется после длительного патогенетического лечения.

При артериальной гипертензии, обусловленной хроническим пиелонефритом, повышено как диастолическое (в большей степени), так и систолическое давление. Пульсовое артериальное давление остается низким. В случае прогрессирования болезни более быстрыми темпами растет систолическое давление, чем диастолическое. В 15-20% случаев АГ, что обусловлено пиелонефритом, сопровождается высоким диастолическим давлением, то есть имеет злокачественное течение. Преимущественно это наблюдается при длительном заболевании и выраженном нарушении функции почек.

Проследить связь между степенью и характером гипертензии при пиелонефрите и нарушении функции почек не всегда удается. Нередко у больных бывает нарушена функция почек при нормальном артериальном давлении. При мочекаменной болезни артериальная гипертензия обусловлена ​​ее осложнением, главным образом, хроническим калькулезным пиелонефритом. Частота ее у этого контингента больных колеблется в пределах 12-64%.

При хроническом пиелонефрите гипертензия может быть уходящей, транзиторной, проявляться лишь в период обострения процесса в связи с усилением воспалительного отека тканей почки и ухудшением ее кровоснабжения. Однако чаще всего она стабильная, с тенденцией к увеличению артериального давления. В основе развития паренхиматозной нейрогенной гипертензии лежат гуморальные механизмы. Доказано, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите связана с почечной ишемией вследствие склеротических изменений в интерстициальной ткани, сопровождающаяся склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики.

Основным гемодинамическим механизмом повышения артериального давления при пиелонефрите является рост внутрипочечного сосудистого давления, которое особенно резко выражено при двустороннем процессе, синдромом злокачественной гипертензии.

Основным механизмом в формировании артериальной гипертензии у больных пиелонефритом является ренопривный, т.е. обусловленный выпадением депрессорной функции. Следовательно, АГ у больных пиелонефритом вызвана преимущественно поражением мозгового вещества почек, затем подавляется продукция. Активность кининов влияет на содержание депрессорных простагландинов в почках. В комплексе они создают функциональную противоположность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы по регулированию как внутрипочечной системной гемодинамики, так и электролитного баланса.

Установлено, что в генезисе нефрогенной артериальной гипертензии участвует не только система ренин-ангиотензин-альдостерон, но и много других биологически активных веществ (продукты активности липоксигеназы и епоксигеназы, цитохром Р450 эндотелиальный релаксинг-фактор и др.). И ряд физиологических механизмов (размер перфузионного давления, объем циркулирующей крови, активность бета-адренергической системы и др.).

Таким образом, возникновение нефрогенной артериальной гипертензии — сложный процесс. В одних случаях она развивается вследствие гиперпродукции ренина, в других — усиленной инактивации ангиотензиназы. По мере развития пиелонефрита в патогенез включаются и другие факторы, которые еще не совсем изучены.

Клиническая картина . Симптоматика артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите во многом отличается от таковой при гипертонической болезни и складывается из симптомов пиелонефрита и повышения артериального давления. При нефрогенной гипертензии давление обычно стабильно, но имеет тенденцию к повышению и неуклонно прогрессирует. Причем повышено как диастолическое, так и систолическое давление, но в большей степени — диастолическое. Транзиторный характер гипертензии не исключает ее почечного происхождения.

Паренхиматозная почечная гипертензия чаще наблюдается у женщин (преимущественно молодых), а гипертоническая болезнь отмечается у людей среднего и пожилого возраста. Артериальная гипертензия при пиелонефрите слабо поддается воздействию гипотензивных средств.

Почти у 30% больных хроническим пиелонефритом проявляется только гипертензия, которую обнаруживают случайно у 6% больных при профилактических осмотрах. Около 7% больных обращаются к врачу по поводу таких проявлений артериальной гипертензии: боли в области лба или затылка, пульсации в области висков, головокружение, снижение остроты зрения и т.д. Некоторые жалуются на боль в пояснице, гематурию, субфебрильную температуру тела, сухость во рту, жажду, полиурию.

В клиническом течении хронического пиелонефрита выделяют два варианта артериальной гипертензии.

При первом из них о пиелонефрите как источнике гипертензии следует подумать в таких случаях: а) если у больного старше 60-70 лет систолическая гипертензия переходит в систолодиастолическую; б) если прослеживается зависимость между обострением пиелонефрита и ростом диастолического давления, которое снижается в период ремиссии; в) если гипертензия прогрессирует вместе с недостаточностью почек.

Второй вариант гипертензии, обусловленной пиелонефритом, длительное время остается нераспознанным. Артериальное давление неустойчиво. Оно колеблется от высокого до нормального и даже бывает пониженным. Дезориентирует добро-качественный характер гипертензии, иногда полное отсутствие изменений в моче. В таких случаях надо обратить внимание на то, что артериальное давление повышается параллельно со снижением диуреза, отеком век, онемением пальцев рук, чувством озноба при нормальной температуре тела. Надо учитывать также, что нефрогенная артериальная гипертензия чаще всего бывает у молодых людей. Повышается преимущественно диастолическое артериальное давление, нет признаков вегетативного невроза. Заболевание не осложняется гипертоническими кризами, нарушениями мозгового и венечного кровотока. Прослеживается связь между обострением процесса и заболеванием ангиной и острыми вирусными инфекциями.

Диагноз основывается на выявлении артериальной гипертензии, пиелонефрита и установлении этиологической связи между ними. При гипертензии, развившейся на фоне одностороннего пиелонефрита с латентным течением, патологические изменения минимальны или их нет. Это связано с тем, что в пораженной почке функционирует незначительное число нефронов и диурез снижен. В таких случаях надо исследовать не только суммарную функцию обеих почек, но и отдельно каждую из них, особенно при определении содержания в моче креатинина и натрия.

Во время диагностики нефрогенной гипертензии решают две задачи: а) определяют характер патологии почек, степень их поражения и функциональную способность; б) устанавливают последовательность развития нефрогенной гипертензии и гипертонической болезни. Если больной давно страдает артериальной гипертензией, а симптомы поражения почек присоединились позже и наблюдается семейный гипертонический анамнез, можно заподозрить гипертоническую болезнь, которая обусловила вторичные изменения в почке. Для паренхиматозной формы нефрогенной артериальной гипертензии характерны: наличие в анамнезе перенесенных заболеваний или травм почек (или появление изменений в моче, отеков), отсутствие семейного гипертонического анамнеза, внезапное начало, нередко злокачественное течение заболевания, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения, снижение функции одной или обеих почек, повышение активности ренина в периферической крови, гипокалиемия, снижение в моче концентрации натрия и креатинина, снижение АД при лечении больного пиелонефритом.

Диагностическое значение имеют результаты пункционной биопсии почек, теста Говарда-Раппопорта, определение уровня альдостерона и катехоламинов в моче, аортография.

Дифференциальный диагноз проводят с гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом и различными видами симптоматической артериальной гипертензии. Для дифференциальной диагностики гипертонической болезни и пиелонефрита важны результаты сравнения функции правой и левой почек. В таких случаях, когда воспалительный процесс захватывает обе почки, одна из них поражена больше, чем вторая.

При гипертонической болезни основной задачей является выяснение природы симптоматической гипертензии и уверенность в том, что у больного нет патологии почек.

Лечение больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией должно быть комплексным и направленным на устранение основного заболевания, которое обусловило эти нарушения. В случае одностороннего пиелонефрита единственным способом лечения является нефрэктомия. Однако устойчивая нормализация артериального давления после операции наступает лишь в 50-65% больных. Это объясняется тем, что на момент операции процесс сморщивания происходит не только в той почке, которую удаляют, а и в той, что остается. Необратимые вторичные изменения наблюдаются и в сердце и сосудах.

Эффективна нефрэктомия в начальных стадиях заболевания (75-80%). При двустороннем хроническом пиелонефрите процесс сморщивания в одной почке происходит интенсивнее. Поэтому при злокачественной артериальной гипертензии тоже целесообразна нефрэктомия, если вторая почка может обеспечить гомеостаз. При запущенных формах нужна двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой донорской почки.

У многих больных пиелонефритом после консервативной терапии снижается артериальное давление. Одновременное применение кортикостероидов, антибактериальных и гипотензивных средств при хроническом пиелонефрите не только способствует инактивации воспалительного процесса, но и снижает вероятность развития гипертензии. Перспективно использование диуретиков. Эти препараты блокируют внутриклеточные рецепторы альдостерона. Одно из основных мест в комплексном лечении занимают блокаторы бета-адренорецепторов. Они подавляют активность клеток ЮГК, особенно тогда, когда в патогенезе поддержки АД участвует ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

При артериальной гипертензии, обусловленной калькулезным пиелонефритом, целесообразно раннее удаление камня с последующим систематическим комплексным лечением по поводу воспалительного процесса и гипертензии. Больные нуждаются в активном диспансерном наблюдения.

Ранняя диагностика острого и хронического пиелонефрита может обеспечить эффективное и рациональное лечение, а следовательно, профилактику гипертензии.

Прогноз . После нефрэктомии, выполненной до развития необратимых изменений в противоположной почке, а также при одностороннем хроническом пиелонефрите, обусловившим АГ, прогноз благоприятный. В случае двухстороннего поражение почек прогноз неблагоприятный.