Неотложная доврачебная помощь при коллапсе детей. Острая сосудистая недостаточность у детей. Другие причины сердечной недостаточности
Обморок (лат. syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящей ишемией головного мозга.
У детей встречаются различные варианты обморочных состояний. Они отличаются друг от друга этиологическими факторами и патогенетическими механизмами. Однако существуют сходные патогенетические изменения, главным из которых считают внезапно возникающий приступ острой гипоксии головного мозга. В основе развития такого приступа лежит рассогласованность функционирования его интегративных систем, что вызывает нарушение взаимодействия психовегетативных, соматических и эндокринно-гуморальных механизмов, обеспечивающих универсальные приспособительные реакции.
Классификация обмороков
- Неврогенные обмороки:
- вазодепрессорный (простой, вазовагальный);
- психогенный;
- синокаротидный;
- ортостатический;
- никтурический;
- кашлевой;
- гипервентиляционный;
- рефлекторный.
- Соматогенные (симптоматические) обмороки:
- кардиогенный;
- гипогликемический;
- гиповолемический;
- анемический;
- респираторный.
- Лекарственные обмороки.
Симптомы обморока
Клинические проявления различных вариантов обморочных состояний сходны.
- Периоды развития обморока: предобморочное состояние (гипотимия), период утраты сознания и послеобморочное состояние (восстановительный период).
- Предобморочное состояние. Его продолжительность обычно составляет от нескольких секунд до 2 мин. Возникают головокружение, тошнота, ощущение нехватки воздуха, общий дискомфорт, нарастающая слабость, чувство тревоги и страха, шум или звон в ушах, потемнение в глазах, неприятные ощущения в области сердца и в животе, сердцебиение. Кожные покровы становятся бледными, влажными и холодными.
- Период утраты сознания может продолжаться от нескольких секунд (при лёгком обмороке) до нескольких минут (при глубоком обмороке). В этот период при обследовании больных выявляют резкую бледность кожи, выраженную мышечную гипотонию, слабый редкий пульс, поверхностное дыхание, артериальную гипотензию, расширение зрачков со сниженной реакцией на свет. Возможны клонические и тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание.
- Восстановительный период. Дети быстро приходят в сознание. После обморока какое-то время сохраняются тревожность, чувство страха, адинамия, слабость, одышка, тахикардия.
Неотложная помощь при обмороке
При обмороке необходимо уложить ребёнка горизонтально, приподняв ноги под углом 40-50". Одновременно следует расстегнуть воротник, ослабить пояс, обеспечить доступ свежего воздуха. Можно обрызгать лицо ребёнка холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
При затянувшемся обмороке рекомендуют подкожно ввести 10% раствор кофеина (0,1 мл на год жизни) или никетамид (0,1 мл на год жизни). Если сохраняется выраженная артериальная гипотензия, то назначают 1% раствор фенилэфрина (0,1 мл на год жизни) внутривенно струйно.
При выраженной ваготонии (снижение диастолического АД до 20-30 мм рт.ст., урежение пульса больше чем на 30% от его возрастной нормы) назначают 0,1% раствор атропина из расчёта 0,05-0,1 мл на год жизни.
Если обморок обусловлен гипогликемическим состоянием, то следует внутривенно ввести 20% раствор декстрозы в объёме 20-40 мл (2 мл/кг), если гиповолемическим состоянием, то проводят инфузионную терапию.
При кардиогенных обмороках осуществляют мероприятия, направленные на увеличение сердечного выброса, устранение жизнеугрожающих сердечных аритмий.
Коллапс у ребенка
Коллапс (лат. collapsus - ослабевший, упавший) - одна из форм острой сосудистой недостаточности, обусловленная резким снижением сосудистого тонуса и уменьшением ОЦК. При коллапсе снижается артериальное и венозное давление, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются функции жизненно важных органов. В основе патогенеза коллапса лежит увеличение объёма сосудистого русла и уменьшение ОЦК (комбинированный тип сосудистой недостаточности). У детей коллапс наиболее часто возникает при острых инфекционных заболеваниях и экзогенных отравлениях, тяжёлых гипоксических состояниях, острой надпочечниковой недостаточности.
Симптомы коллапса
Клинические варианты коллапса. В педиатрии принято различать симпати-котонический, ваготонический и паралитический коллапс.
- Симпатикотонический коллапс возникает при гиповолемии. связанной, как правило, с эксикозом или кровопотерей. При этом происходит компенсаторное повышение активности симпатико-адреналовой системы, возникает спазм артериол и централизация кровообращения (гиповолемический тип сосудистой недостаточности). Характерны бледность и сухость кожных покровов, а также слизистых оболочек, быстрое уменьшение массы тела, похолодание кистей и стоп, тахикардия; черты лица становятся заострившимися. У детей преимущественно снижается систолическое АД, резко уменьшается пульсовое АД.
- Ваготонический коллапс наиболее часто возникает при отёке головного мозга инфекционно-токсического или другого происхождения, который сопровождается повышением внутричерепного давления и активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Это в свою очередь вызывает вазодилатацию, увеличение объёма сосудистого русла (васкулярный тип сосудистой недостаточности). Клинически при ваготоническом коллапсе возникают мраморность кожных покровов с серовато-цианотичным оттенком, акроцианоз, брадикардия. Выявляют красный разлитой дермографизм. АД резко снижено, особенно диастолическое, в связи с чем пульсовое АД повышено.
- Паралитический коллапс возникает в результате развития метаболического ацидоза, накопления токсических метаболитов, биогенных аминов, бактериальных токсинов, вызывающих повреждение рецепторов сосудов. При этом у детей резко снижается артериальное давление, пульс становится нитевидным, возникают тахикардия, признаки гипоксии головного мозга с угнетением сознания. Могут появляться сине-багровые пятна на коже.
Неоложная помощь при коллапсе
Ребёнку придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей, приток свежего воздуха. Одновременно следует согреть ребёнка с помощью тёплых грелок и горячего чая.
Ведущую роль в лечении коллапса играет инфузионно-трансфузионная терапия, с помощью которой достигают соответствия между ОЦК и объёмом сосудистого русла. При кровотечениях осуществляют переливание эритроцитарной массы, при дегидратации - инфузию кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствора Рингера, дисоль, 5% и 10% раствор декстрозы и др.), коллоидных плазмозаменителей (чаще всего производные декстранов). Кроме того, можно осуществлять трансфузию плазмы, 5% и 10% раствора альбумина.
Лечение в зависимости от клинического варианта коллапса
- Симпатикотонический коллапс. На фоне инфузионной терапии назначают препараты, снимающие спазм прекапиллярных артериол (ганглиоблокаторы, папаверин, бендазол. дротаверин), которые вводят внутримышечно. При восстановлении ОЦК нормализуется ЦВД, возрастает сердечный выброс, повышается АД и в значительной степени увеличивается мочеотделение. Если сохраняется олигурия, то можно думать о присоединении почечной недостаточности.
- Ваготонический и паралитический коллапс. Основное внимание уделяют восстановлению ОЦК. Для инфузионной терапии с целью поддержания ОЦК можно использовать реополиглюкин (10 мл/кг в час), 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера и 5-10% раствор декстрозы (10 мл/кг в час) или гидроксиэтилкрахмал. Цоследний назначают детям только старше 10 лет, так как он может вызвать анафилактические реакции. При тяжёлом коллапсе скорость введения плазмозамещающих жидкостей можно увеличить. В этом случае целесообразно ввести начальную ударную дозу кристаллоидов из расчёта 10 мл/кг в течение 10 мин, как при шоке, и осуществлять внутривенное введение со скоростью 1 мл/кгхмин) до стабилизации функций жизненноважных органов. Одновременно внутривенно вводят преднизолон до 5 мг/кг, гидрокортизон до 10-20 мг/кг, особенно при инфекционном токсикозе, поскольку гидрокортизон, возможно, оказывает прямой антитоксический эффект, связывая токсины. Кроме того, может использовать дексаметазон из расчёта 0.2-0,5 мг/кг. При сохранении артериальной гипотензии на фоне проведения инфузионной терапии целесообразно внутривенно ввести 1% раствор фенилэфрина из расчёта 0,5-1 мкг/кгхмин) внутривенно, 0,2% раствор норэпинефрина из расчёта 0,5-1 мкг/кгхмин) в центральную вену под контролем артериального давления. В менее тяжёлых случаях фенилэфрин можно вводить подкожно, а при отсутствии «Инфузомата» можно вводить в виде 1% раствора внутривенно капельно (0,1 мл на год жизни в 50 мл 5% раствора декстрозы) со скоростью 10-30 капель в минуту под контролем артериального давления. Норэпинефрин рекомендуют использовать при лечении септического шока. Однако в связи с выраженной вазоконстрикцией его использование существенно ограничено, так как побочными эффектами лечения могут быть гангрена конечности, некроз и изъязвление больших участков тканей при попадании его раствора в подкожно-жировую клетчатку. При введении малых доз (менее 2 мкг/мин) препарат оказывает кардиостимулирующее действие через активацию бета-адренорецепторов. Добавление низких доз допамина (1 мкг/кг в минуту) способствует снижению вазоконстрикции и сохранению почечного кровотока на фоне введения норэпинефрина. При лечении коллапса можно использовать допамин в кардиостимулирующей (8-10 мкг/кг в минуту) или сосудосуживающей (12-15 мкг/кг в минуту) дозах.
Острая недостаточность кровообращения может возникать вследствие нескольких причин: снижения сократительной способности миокарда (сердечная недостаточность), резкого снижения сосудистого тонуса (коллапс, острая надпочечниковая недостаточность, острая крово-потеря или эксикоз). Острая недостаточность кровообращения может быть результатом комбинации сердечной и сосудистой недостаточности, то есть смешанной.
Восстановление сердечной деятельности - основной компонент выведения из состояния клинической смерти. СЛР включает закрытый массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляцию, в/в введение лекарственных препаратов и экстренную ликвидацию метаболического ацидоза.
Критериями эффективности закрытого массажа сердца служат передача массирующих движений в виде пульса на локтевую артерию, уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек. Сужение зрачков можно ожидать, только если в процессе реанимации не были введены атропин и адреналин.
ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КОЛЛАПС
Это угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций организма.
Наиболее частые причины коллапса у детей: тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.); острая надпочечниковая недостаточность; передозировка гипотензивных средств; острая кровопотеря; тяжелая травма.
Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ва-готонический и паралитический.
Симпатотонический коллапс
Он обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компен-
саторного выброса катехоламинов. Для него характерно возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус; бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп; тахикардия, АД нормальное и повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируют в следующих фазах.
Ваготонический коллапс
В этой фазе отмечают значительное расширение артериол и арте-риовенозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, выраженный акроцианоз, резкое снижение АД. Пульс обычно слабого наполнения, нередко отмечают брадикардию, может возникать шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, оли-гурия.
Паралитический коллапс
Он обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейна-Стокса, АД снижается до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.
Неотложная помощь
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!
Необходимо уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить при ток свежего воздуха.
Обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (выполняют ревизию ротовой полости, снимают стесняющую одежду).
При явлениях симпатотонического коллапса необходимо снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков (2% раст вор папаверина 0,1 мл/год жизни или раствор дротаверина 0,1 мл/год жизни).
При явлениях ваготонического и паралитического коллапса необ ходимо:
■ обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузион-ную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;
■ одновременно ввести кортикостероиды в разовой дозе: гидро кортизон 10-20 мг/кг в/в или преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в дно полости рта, или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг в/в.
При некупирующейся артериальной гипотензии необходимо:
повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором ре- ополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;
назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 ка пель в минуту (в очень тяжелых случаях - 20-30 капель в ми нуту) под контролем АД.
По показаниям проводят первичную сердечно-легочную реанима цию, после чего больного госпитализируют в реанимационное отделе ние после оказания неотложных мероприятий.
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ)
Это внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Причины обморока
Нарушение нервной регуляции сосудов: вазовагальные, ортостати- ческие, синокаротидные, рефлекторные, ситуационные, при гипервен тиляционном синдроме.
Кардиогенные обмороки.
Брадиаритмии (атриовентрикулярная блокада II-III степени с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдром слабости си нусового узла).
Тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, в том числе при синдроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия).
Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаорталь ный стеноз, недостаточность аортальных клапанов и др.).
Гипогликемия.
Цереброваскулярные заболевания и др. Клиническая картина
Обмороки чаще встречаются у девочек и девушек 15-19 лет. Типичным предвестником обморока выступает головокружение, а также чувство неустойчивости и неприятной легкости.
Основные признаки обморочного состояния: внезапность развития, кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин), обратимость, быстрое и полное восстановление сознания - ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.
Во время осмотра при обмороке у ребенка выявляют резко сниженный мышечный тонус, бледность, расширенные зрачки, пульс слабого наполнения, сниженное АД, приглушенные тоны сердца; частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны; дыхание поверхностное. Хотя в большинстве случаев обморок имеет функциональную этиологию, в каждом случае необходимо исключать органическую патологию.
Для стеноза аорты, гипертрофической кардиомиопатии, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. В случае аритмогенных причин синкопе больные могут отмечать «перебои» сердечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока необходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по возможности, экстренно записать ЭКГ.
О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (например, в утренние часы) или приступ развился у ребенка после интенсивной физической или эмоциональной нагрузки. В постсинкопальном периоде характерна длительно сохраняющаяся сонливость, мышечная слабость, головная боль Диагноз подтверждают при обнаружении сниженного уровня сахара в крови менее 3,3 ммоль/л или терапией ex juvantibus.
Неотложная помощь при обмороке
Необходимо уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-50°, расстегнуть воротничок, ослабить пояс и другие дета ли одежды, оказывающие давление на тело; обеспечить доступ свежего воздуха. Можно использовать рефлекторные воздействия: обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем; дать вдох нуть пары нашатырного спирта. При выходе из этого состояния нужно выпить горячий сладкий чай.
При затянувшемся обмороке необходимо ввести 10% раствор ко- феина-бензоата натрия 0,1 мл/год жизни п/к или раствор кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к. При выраженной артериальной гипотензии вво дят 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно. При гипоглике- мическом состоянии вводят 20-40% раствор глюкозы 2 мл/кг в/в струйно. При выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Адам- са-Стокса необходимо провести первичные реанимационные меропри ятия: непрямой массаж сердца, ввести 0,1% раствор атропина 0,01 мл/кг в/в струйно. При психогенном возбуждении вводят диазепам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно.
Госпитализация при обморочном состоянии функционального гене-за не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
К снижению сократительной способности миокарда, вызывающей сердечную недостаточность, приводят: остро наступившая сердечная декомпенсация при врожденных пороках сердца, острая инфекционная дистрофия миокарда, инфекционные и инфекционно-аллергические кардигы, выраженные расстройства ритма сердечной деятельности различной этиологии, реже - другие причины.
В зависимости от остроты процесса и степени декомпенсации выделяют две основные разновидности СН: синдром малого сердечного выброса; застойную сердечную недостаточность I-III степени.
Причины синдрома малого сердечного выброса
Аритмический шок.
Брадиаритмии (нарушения атрио-вентрикулярного проведения, сино-атриальные и предсердные блокады).
Тахиаритмии (чрезмерные тахикардии при токсикозе Кишша, острой коронарной недостаточности у детей раннего возраста; наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, фибрилляция желудочков, групповые желудочковые эктрасистолы).
Кардиогенный шок на фоне острой очаговой (инфаркт) или то тальной гипоксии миокарда чаще у детей с ВПС (аномалии отхождения коронарных сосудов) с ОРВИ.
Острая тампонада перикарда (ранение или разрыв миокарда, пери кардит, пневмоперикард, экстракардиальная тампонада сердца при аст матическом статусе III- IV степени).
Терминальная стадия ЗСН на фоне декомпенсации пороков серд ца, миокардитов различного генеза.
Клинически синдром малого сердечного выброса проявляется резким понижением АД, бледностью, беспокойством (болевой синдром), частым нитевидным пульсом, акроцианозом, олигурией, дезориентацией и возбуждением. На ЭКГ обычно регистрируют депрессию сегмента ST и отрицательный зубец Т.
Застойная сердечная недостаточность
Клиническая картина складывается из тахикардии и одышки у ребенка в покое. Застой в большом круге кровообращения проявляется в увеличении размеров печени, периорбитальными отеками, отмечают набухание шейных вен и одутловатость лица, акроцианозом, отеч-
ностью нижних конечностей. При застое в малом круге возникает диффузный цианоз, бронхоспазм, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. У детей раннего возраста типично наличие застоя в обоих кругах кровообращения. В более тяжелых случаях отмечаются распространенные отеки, глухость сердечных тонов, олигурию, расширение границ сердца.
При развитии острой сердечной недостаточности необходимо вызвать бригаду интенсивной терапии для срочной госпитализации. Начинают оксигенотерапию, вводят фуросемид внутривенно 1-2 мг/кг. При отсутствии эффекта лечение проводится как при отеке легких.
АРИТМИИ СЕРДЦА
Вызвать расстройства сердечной деятельности до состояния сердечной недостаточности могут пароксизмальные тахикардии и полная ат-риовентрикулярная блокада.
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
Пароксизмальная тахикардия - приступ внезапного учащения сердечного ритма более 150-160 ударов в минуту у старших детей и более 200 ударов в минуту у младших. Продолжительность приступа может составлять от нескольких минут до нескольких часов (реже - несколько дней), с внезапным восстановлением нормального ритма сердца. Для нарушений ритма характерны специфические ЭКГ проявления.
Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии: нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма; органические поражения сердца; дизэлектролитные нарушения, отравления; психоэмоциональное и физическое напряжение.
Выделяют пароксизмальную тахикардию: наджелудочковую и желудочковую. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия чаще носит функциональный характер и возникает в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковая пароксизмальная тахикардия встречается реже и обусловлена, как правило, органическими заболеваниями сердца.
Клиническая картина
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Характерно внезапное начало, ребенок ощущает сильное сердцебиение, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечают бледность кожного покрова, повышенное потоотделение, поллакиурию. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсчету, набухают шейные вены. Может быть рвота, которая часто останавливает приступ. СН (одышка, гипотония, гепатомегалия, снижение диуреза) развивает-
ся нечасто, преимущественно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся приступах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочко-вой тахикардии: устойчивый ритм с частотой 150-200 в минуту, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р
Желудочковая иароксизмальная тахикардия. Начало пароксизма субъективно ребенок не улавливает; всегда возникает тяжелое состоя ние ребенка (шок!); шейные вены пульсируют с частотой, намного меньшей частоты артериального пульса. ЭКГ признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии: частота ритма не более 160 в минуту, ва риабельность интервалов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р.
Неотложная помощь при приступе наджелудочковой тахикардии
Дети до года подлежат немедленной госпитализации.
Детям старше 3-х лет помощь необходимо начинать с рефлекторно го воздействия на блуждающий нерв:
Массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 с, начиная с левого, как более богатого окончаниями блуждающего нерва (каротидные синусы расположены под углом нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща).
Прием Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 с.
Механическое раздражение глотки - провокация рвотного реф лекса.
Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не ре комендуют из-за методических разночтений и опасности разви тия отслойки сетчатки.
Одновременно с рефлекторными пробами назначают внутрь: седа- тивные препараты (диазепам */ 4 -1 таблетка, настойку валерианы или пустырника, валокордин и др. в дозе 1-2 капли/год жизни), панангин (оротат калия) Уг-1 таблетка в зависимости от возраста.
При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через 60 мин назначают антиаритмические препараты последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин: (АТФ в/в струйно, аймалин).
Неотложная помощь при приступе желудочковой пароксизмаль ной тахикардии
Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно:
10% раствор прокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1 % раст вором мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни или
1% раствор лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы медленно!
Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных гликозидов!
Детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией госпитализируют в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности - в отделение реанимации; с желудочковой тахикардией - в реанимационное отделение.
ПОЛНАЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
Это нарушение сердечного ритма обычно возникает при органической патологии сердца или отравлении кардиотропными средствами. Частота сердечных сокращений уменьшается до 45-50 в минуту и менее.
Клиническая картина
Характерна нарастающая слабость ребенка, головокружение и, наконец, возможна потеря сознания с судорогами или без них. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких минут, чаще проходят самопроизвольно, но возможна и внезапная остановка сердца. При длительном течении заболевания и повторении приступов у ребенка развивается кардиомегалия и СН. Если приступ наблюдают впервые, то заподозрить его можно по частоте сердечных сокращений 30-40 в минуту, хлопающему 1-му тону на верхушке. Окончательно убедиться в наличии АВ-блокады можно с помощью ЭКГ.
Неотложная помощь
На догоспитальном этане для купирования приступа нужно в горизонтальном положении ребенка голову опустить ниже туловища и начать непрямой массаж сердца. Подкожно вводят 0,1% раствор атропина детям грудного и раннего возраста в развой дозе 0,005 мл/кг массы тела, старше 4-х лет - 0,05 мл на год жизни (0,1 мг/кг). Если есть возможность дать ребенку медикамент внутрь, то кладут под язык одну таблетку изадрина или просят проглотить У 2 -1 таблетку алупента. Вводят глюкокортикоиды внутривенно однократно 2 мг/кг. Госпитализация обязательна.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз - внезапный резкий подъем АД, сопровождающийся клиническими признаками энцефалопатии или сердечной недостаточностью.
Для заболевания характерны головная боль, тошнота, рвота, головокружение, расстройство зрения; одышка, боль в грудной клетке. Возможно развитие нарушение сознания, развитие комы, судорог, выпадение неврологических функций. Пульс обычно напряженный, развивается брадикардия.
Неотложная помощь
При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. у детей до шести лет, или до 180/120 мм рт.ст. у детей старше шести лет требуется немедленное снижение АД до госпитализации.
С целью снижения АД назначают нифедипин 0,5 мг/кг сублинг-вально, при необходимости прием препарата повторяют через 15 мин. Возможно назначение дротаверина и каптоприла. Дротаве-рин назначают детям от 1-го до 6 лет по 40-120 мг в 2-3 приема, старше 6 лет - 80-200 мг в 2-5 приемов. Клонидин назначают перо-рально 3-5 мкг/кг 3 раза в сутки п/к, в/м или в/в; фуросемид назначают в дозе 1-5 мг/кг в/в. Эти препараты используются для быстрого снижения давления. Госпитализацию осуществляют в зависимости от причины повышения АД в специализированные отделения или в реанимацию.
ОДЫШЕЧНО-ЦИАНОТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП
Это приступ гипоксии у ребенка с врожденным пороком сердца синего типа, чаще всего с тетрадой Фалло, связанный со спазмом выходного отдела правого желудочка сердца.
Приступы гипоксии развиваются преимущественно у детей раннего возраста от 4-6 мес до 3-х лет. Обычно приступы провоцируют психоэмоциональное напряжение, повышенная физическая активность, заболевания, сопровождающиеся дегидратацией (лихорадка, диарея), желе-зодефицитная анемия, синдром нервно-рефлекторной возбудимости при перинатальном поражении ЦНС и др.
Клиническая картина
Одышечно-цианотический приступ характеризуется внезапным началом: ребенок беспокоен, стонет, плачет, при этом усиливаются цианоз и одышка, принимает вынужденную позу - лежит на боку с приведенными к животу ногами или присаживается на корточки. При аускульта-ции сердца определяют тахикардию; систолический шум стеноза легочной артерии не выслушивается. Продолжительность гипоксического приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания вплоть до комы и летальный исход.
Неотложная помощь
Необходимо успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду, уложить на живот в коленно-локтевое положение; провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
При тяжелом приступе необходимо обеспечить доступ к вене и ввести:
4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг (150-200 мг/кг) в/в медленно в течение 5 мин; можно повторить введение в по ловинной дозе через 30 мин и в течение последующих 4 ч под контролем рН крови;
1% раствор морфина или промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнете ния дыхания);
при отсутствии эффекта крайне осторожно вводят 0,1% раствор пропранолола в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,1 мг/кг) в 10 мл 20% раствора глюкозы в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин или 0,005 мг/мин).
При судорогах вводят 20% раствор оксибутирата натрия 0,25- 0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/в струйно медленно!
При успехе мероприятий первой помощи больной может быть ос тавлен дома с рекомендацией последующего применения обзидана в до зе 0,25-0,5 мг/кг сут.
Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики! Госпитализация детей с одышечно-цианотическими приступами по казана при неэффективности терапии.
Термин коллапс определяет тяжелое патологическое состояние ребенка, при котором развивается значительное снижение тонуса гладких мышц стенок артериальных сосудов, вследствие чего снижается уровень системного артериального давления. Такое состояние требует оказания неотложной помощи, так как может привести к резкому ухудшению функционального состояния всех органов и систем, являющегося следствием нарушения кровотока в них. В первую очередь на фоне коллапса страдает центральная нервная система, так как нейроциты (клетки нервной системы) являются очень чувствительными к кислородному голоданию.
Причины
Резкое и выраженное снижение тонуса гладкомышечных структур стенок артериальных сосудов является полиэтиологическим патологическим состоянием, к развитию которого может приводить воздействие нескольких причин. У детей из них наиболее часто встречаются:
- Значительное повышение (гипергликемия) или снижение (гипогликемия) уровня сахара в крови.
- Недостаточность функциональной активности надпочечников, которые вырабатывают гормоны, повышающие тонус гладких мышц стенок артерий (глюкокортикостероиды, адреналин, норадреналин).
- Отравление организма, связанное с экзогенным (извне) поступлением различных токсинов.
- Тяжелое течение инфекционной патологии с выраженной интоксикацией организма ребенка.
- Соматическая патология с поражением внутренних органов, сердца, эндокринных желез в стадии декомпенсации.
У девочек в пубертатном периоде возможно развитие коллапса сосудов, которое может быть спровоцировано воздействием психоэмоциональных стрессовых факторов.
Клиническая картина
Развитие коллапса характеризуется проявлением достаточно характерной клинической картины с такими симптомами:
В целом тяжесть состояния ребенка определяется выраженностью снижения уровня системного артериального давления. Чем оно ниже, тем хуже состояние и более выражена клиническая картина коллапса.
Помощь на догоспитальном этапе
При появлении первых клинических признаков развития коллапса у ребенка следует немедленно вызвать скорую помощь. До прибытия медицинских специалистов оказывается помощь на догоспитальном этапе, которая включает несколько мероприятий:
Дальнейшие мероприятия требуют внутривенного или внутримышечного введения лекарственных средств, которое выполняется медицинскими специалистами уже в машине скорой помощи. После госпитализации ребенка помощь на госпитальном этапе обязательно включает объективную диагностику причин развития коллапса.
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Алгоритм действий
при оказании неотложной помощи при гипертермии у ребенка,
Розовая» гипертермия
1. Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи.
2. Назначить обильное питье (на 0,5 – 1л. больше возрастной нормы в сутки).
3. Использовать физические методы охлаждения:
Обдувание вентилятором;
Лед на область крупных сосудов или голову с зазором 1см;
Обтирание тела губкой, смоченной прохладной (20°С) водой с уксусом
(1ст.л. уксуса на 1л. воды)
Клизмы с кипяченой водой 20°С;
В\в введение охлажденных растворов, общие прохладные ванны с температурой
воды 28° - 32°С.
4. Назначить внутрь парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, Эффералган упса и др.) в разовой дозе:
· с 1 – 3 лет – 200мг.
· с 3 – 7 лет – 200 – 300 мг.
Через 4 – 6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно повторное
использование препарата.
Необходимые медикаменты:
· 50% раствор анальгина;
· 1% раствор димедрола;
· 0,2 парацетомола.
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Главный врач МУЗ «Городская больница» Директор МОУ СОШ №2
Локомотивного городского округа
А.А.Зарипов _____________ М.А.Хакимов
«____»_______________2010г. «____»_______________2010г
Алгоритм действий
При оказании неотложной помощи крапивнице и отеке Квинке у детей
1. Назначить ребенку водно – чайную паузу на 12 часов.
2. Очистительная клизма.
3. Ввести 2% раствор супрастина.
4. Назначить гисталонг или зиртек, или кемтин в дозах:
· до 2 лет – ¼ таблетки;
· 2 – 7 лет – 1/3 таблетки;
· 7 – 12 лет – ½ таблетки, 1 раз в день.
5. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1г/кг/сутки
· с 1 – 3 лет – 15гр;
· с 3 – 7 лет – 20гр.
6. При гигантской крапивнице ввести 0,1% раствора адреналина в дозе 0,1 – 0,2мл п/к.
7. При развитии отека необходима госпитализация ребенка в ЛОР – отделение.
Необходимые медикаменты:
· 0,5 гисталонг;
· 2% раствора супрастина
· 0,18% раствора адреналина гидротартрат
· 0,25 уголь активированный.
Ознакомлена медицинская сестра ДОУ №3 Л.Н.Команова
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Главный врач МУЗ «Городская больница» Директор МОУ СОШ №2
Локомотивного городского округа
А.А.Зарипов _____________ М.А.Хакимов
«____»_______________2010г. «____»_______________2010г
Алгоритм действий
При оказании неотложной помощи при судорожном синдроме у детей
1. Повернуть голову набок;
2. Очистить ротовую полость;
3. Постоянно следить за проходимостью дыхательных путей;
4. Обеспечить доступ свежего воздуха;
5. Освободить от верхней одежды;
6. Введение противосудорожного препарата:
0,5% раствор диазепама в/м или в мышцы полости рта 0,1 мл/год жизни, но не более 2 мл однократно
7. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорог через 15 – 20 минут повторно ввести диазепам.
8. Вызвать скорую медицинскую помощь или реанимационную бригаду;
9. При купировании судорог – госпитализация;
10. При отказе родителей от госпитализации активное наблюдение.
Необходимые медикаменты:
· 0,5% раствора диазепама
Ознакомлена медицинская сестра ДОУ №3 Л.Н.Команова
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Главный врач МУЗ «Городская больница» Директор МОУ СОШ №2
Локомотивного городского округа
А.А.Зарипов _____________ М.А.Хакимов
«____»_______________2010г. «____»_______________2010г
Алгоритм действий
При оказании неотложной помощи при гипертермии у детей
Белая» гипертермия
1. Согреть ребенка (грелки к рукам и ногам);
2. Дать внутрь обильное горячее питье;
3. Ввести литическую смесь в/м: 50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни + 3% раствор тиамина бромида 0,1 мл/год жизни + тавегил 0,1 мл/год жизни. Литическую смесь можно повторить через 2 часа.
4. Ввести в/м один или два сосудорасширяющих препарата:
НО-ШПА 0,1 – 0,2 мл/год жизни;
2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни;
1% раствор дибазола 0,1 – 0,2 мл/ год жизни;
2,4% раствор эуфиллина 2 – 4 мг/кг.
· с 2 – 3 лет – 30 – 60мг;
· с 3 – 7 лет – 30 – 901мг.
1% раствора никотиновой кислоты 0,1 – 0,15 мл/год жизни; нитроглицерин под язык до 1 года – ¼ таблетки, от 1 до 3 лет – 1/3 таблетки, старше 3х лет – ½ таблетки.
Необходимые медикаменты:
· 2,4% раствора эуфиллина; 1% раствор никотиновой кислоты; нитроглицерин
· 50% раствор анальгина + 5% раствор тавегил
· 2% раствор папаверина, 1% раствор дибазола.
Ознакомлена медицинская сестра ДОУ №3 Л.Н.Команова
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Главный врач МУЗ «Городская больница» Директор МОУ СОШ №2
Локомотивного городского округа
А.А.Зарипов _____________ М.А.Хакимов
«____»_______________2010г. «____»_______________2010г
Алгоритм действий
при оказании неотложной помощи при коллапсе у детей
1. Придать ребенку горизонтальное положение со слегка согнутой в дорсальном направлении головой.
2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей (устранить стесняющие детали одежды, провести ревизию ротовой полости и носоглотки).
3. Назначить 3% раствор преднизолона в дозе 2 – 3мг/кг в/м.
· с 1 – 3 лет – 25 – 40мг;
· с 3 – 7 лет – 30 – 60 мгш.
4. Назначить 1% раствор мезатона 0,1 мг/год жизни или 0,1 раствор адреналина 0,1 мл/год жизни в/м.
Необходимые медикаменты:
· 3% раствора преднизолона;
· 1% раствор мезатона;
· 0,9% раствора натрия хлорида.
Ознакомлена медицинская сестра ДОУ №3 Л.Н.Команова
В современном мире столько различных заболеваний, что порой и не подозреваешь, какая проблема тебя настигнет на следующем этапе жизни. Есть такие болезни, которые для нашего организма, а порой и жизни, представляют большую опасность. В некоторых случаях при серьезных осложнениях может возникнуть коллапс, неотложная помощь потребуется в срочном порядке, чтобы спасти человеку жизнь.
Что такое коллапс
При многих заболеваниях может произойти нарушение в работе вегетативной нервной системы, которая отвечает за регуляцию тонуса сосудов. В таких ситуациях может развиваться острая
Во время коллапса падает давление, так как наступает парез мелких сосудов. Объем крови, движущийся по ним, резко уменьшается, замедляется кровоток. Это приводит к тому, что головной мозг перестает получать необходимое количество кислорода и питательных веществ. То же самое касается сердечной мышцы.
В таком состоянии нарушается кровоснабжение во всем организме, что приводит к нарушению обмена веществ. Не только нервно-рефлекорные расстройства могут привести к сосудистой недостаточности, но и токсические вещества белковой природы. Это обычно бывает при инфекционных заболеваниях, например, пневмонии, сыпном тифе, во время инфаркта или сильных кровопотерях.
Разновидности коллапса
В зависимости от клиники и патогенеза коллапс делится на три типа:
- Симпатотонический. Эта форма коллапса сопровождается повышенным тонусом симпатического отдела нервной системы, что приводит к спазму артерий во всем организме. Систолическое давление в таких ситуациях нормальное или немного повышено, а диастолическое высокое. Если наблюдается такой коллапс, неотложная помощь требуется срочная, чтобы не заработать более серьезных осложнений.
- Ваготонический коллапс. При таком состоянии в тонус приходит парасимпатическая система. Артерии, наоборот, расширяются, диастолическое давление снижается, наблюдается брадикардия. Причиной такого состояния бывает испуг, обморок, гипогликемическая кома.
- Паралитический. Чаще всего бывает при сильном истощении механизмов, которые отвечают за регуляцию кровообращения. Сосуды расширяются, давление падает, и наступает коллапс, неотложная помощь сводится к нормализации в первую очередь артериального давления.
Причины коллапса
Вызвать такое состояние, как коллапс, могут многие причины:
Если в результате перечисленных причин возникает коллапс, неотложная помощь будет зависеть от них. В каждом случае действия будут отличаться.
Признаки коллапса
Как правило, распознать коллапс не представляется сложным. Его проявления обычно четкие и яркие, поэтому перепутать с другими заболеваниями практически невозможно. К основным симптомам коллапса можно отнести следующие:
Оказание неотложной помощи при коллапсе должно производиться незамедлительно, чтобы вывести как можно быстрее человека из этого состояния.
Симптомы коллапса у детей
Детский организм намного сильнее воспринимает любые неполадки в его работе, поэтому наступление коллапса можно точно зафиксировать. Симптомы при этом обычно следующие:
В таких ситуациях срочно требуется неотложная помощь при коллапсе у детей.
Первая помощь при коллапсе
Может случиться так, что вашему близкому человеку потребуется помощь при коллапсе. От этого никто не застрахован, поэтому иметь элементарные навыки по ее оказанию должен каждый человек. Алгоритм оказания хоть и объемный, но его вполне под силу запомнить любому.
- Вызвать неотложку.
- В случае такого приступа необходимо больного положить на спину на ровную поверхность.
- Расстегнуть верхние пуговицы на одежде, если таковые имеются.
- В комнате желательно открыть окно, чтобы поступало больше свежего воздуха.
- Ноги можно немного приподнять, чтобы увеличить приток крови к голове.
- Так как наблюдается снижение температуры тела, то больного надо согреть с помощью грелки.
- Поднести к носу тампон, смоченный в нашатырном спирте.
- Ввести 0,1 % раствор «Адреналина», 0.5 % раствор «Эфедрина».
- Если коллапс вызван сильным кровотечением, то его необходимо остановить.
- Больному обеспечить полный покой.
- В случае остановки сердца необходимо проводить непрямой массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием.
Мы рассмотрели, что представляет собой коллапс. алгоритм ее проведения - эти вопросы также были затронуты нами, но есть и другие моменты, которые при этом необходимо учитывать.
Запрещено при коллапсе
Если требуется оказать человеку первую помощь при коллапсе, это не означает, что все средства хороши. Есть вещи, которые нельзя делать:
- Ни в коем случае нельзя давать больному сердечные препараты, так как они расширяют сосуды.
- Во время нельзя стараться влить в рот немного воды или запихнуть таблетку.
- Также не рекомендуется прибегать к помощи пощечин, чтобы привести человека в чувства.
Чаще всего счет в таких ситуациях идет на минуты, поэтому еще до приезда скорой помощи должна быть оказана грамотная неотложная помощь при обмороке и коллапсе.
Лекарственная терапия во время коллапса
Приехавшая скорая помощь непременно заберет больного в стационар. В его стенах будет оказана помощь, но уже с применением лекарственных препаратов. В первую очередь назначаются внутривенные вливания «Хлорида натрия». Количество препарата определяется по состоянию пациента. Врач обращает внимание на следующие признаки:
В качестве дополнительной терапии назначают:
- Противовоспалительные препараты, например, «Метипред», «Преднизолон».
- Внутривенно вводят вазопрессорные лекарства.
- Для быстрого снятия спазма вводят «Новокаин».
После того как состояние пациента нормализуется, приступают к лечению того заболевания, которое спровоцировало коллапс. Необходимо всегда помнить: если у вашего родного человека случается коллапс, неотложная помощь, которую вы ему окажете, может спасти жизнь. Именно поэтому знать перечень необходимых действий во время такой ситуации должен каждый. Здоровья всем, пусть такие ситуации никогда в вашей жизни не случаются.