Опухоль из клеток меркеля. Рак из клеток меркеля (методическое пособие для врачей. и слушателей элективного курса). Клинические признаки саркомы Меркеля

Я несколько отдохнул от нашей акции по поиску меланомы, и поэтому могу написать про другую опухоль кожи. Собственно, послушать про нее доклад - была одна из двух целей моей поездки на конференцию в Питер, ибо опухоль эта - редкая штука, и за почти 10 лет работы с опухолями кожи я видел ее только один раз. И ту, в стадии уже рецидива. И на акции я ее искал, искал, но, разумеется, так и не нашел. Ну да и не особо надеялся.

Итак, карцинома Меркеля (рак из клеток Меркеля).

В США ежегодно регистрируется лишь около полутора тысяч случаев этого рака (против 60 - 70 тысяч меланом), а сколько их в России - сказать вообще затруднительно, ибо практически нет достоверной статистики. При этом, данная опухоль примечательна тем, что ведет себя не менее агрессивно, чем меланома, а правильно диагностируется при первичном обращении менее, чем в 1% случаев (sic!). Когда пациент обращается к врачу с такой опухолью, чаще всего ее принимают за какое-нибудь из доброкачественных образований, которые эта опухоль успешно симулирует. Такая печальная ситуация с ее диагностикой существует во всем мире.

Клетки Меркеля - это осязательные клетки. Они расположены в коже, слизистых, и основная их функция - обеспечение нам чувства осязания. Это нейроэндокринные клетки, то есть, они синтезируют нейромедиаторы и нейрогормоны, роль которых недостаточно изучена, и, не вдаваясь в подробности, можно лишь сказать, что они обеспечивают нашей коже тактильное взаимодействие с окружающим миром, формируя осязание и, возможно, субъективные ощущения от осязательного контакта с теми или иными объектами (ага, погладить кота или жабку - совсем разные по приятности чувства:). Количество этих рецепторов на разных участках тела различается - их больше на коже лица, губ, кончиках пальцев, и других участках тела, более ответственных за восприятие окружающей действительности.

В 2008 году группа ученых из Университета Питсбурга выделила из клеток Меркеля полиомавирус , который обнаруживался в 80% образцов исследованных опухолей Меркеля и только в 8% контрольных биоптатов здоровых людей.

При исследовании архивных образцов опухолей Меркеля этот вирус был идентифицирован в 60-80% образцов, а антитела к этому полимавирусу обнаруживаются у 90% больных карциномой Меркеля.
И можно было бы считать вопрос о этиологии рака Меркеля закрытым, если бы не несколько но. У здоровых людей этот вирус тоже встречается часто, он широко распространен в популяции: антитела к вирусу определяются у 45% детей до 10 лет, и у более чем 80% людей, старше 60 лет. То есть, этот вирус играет роль в развитии карциномы Меркеля, и практически всегда она возникает в его присутствии, но не является единственным и обязательным условием для возникновения этого вида рака: в какой-то момент жизни инфицируется им 80% людей, а болеет карциномой лишь 0,000023 %.
Наиболее вероятно, что развитие заболевания на фоне инфицированности палиомовирусом Меркеля связано с состоянием иммунной системы.: показано, что иммунодефициты различной природы являются фактором риска развития карциномы Меркеля: у людей с ВИЧ, у онкогематологических пациентов и на фоне иммуносупрессии после трансплантации органов карцинома Меркеля возникает достоверно чаще. Да и у здоровых людей это заболевание возникает в 90% случаев у лиц старше 50 лет.

Заболевание чаще всего начинается с появления небольшого куполообразного узелка на коже, чаще всего красного, розового или синюшного цвета. Образование обычно ровненькое, симметричное, кожа на нем обычно гладкая, наощупь узелок плотный.

Этот узелок довольно быстро появляется и подрастает до 1-2 см, и никак не беспокоит пациента иначе, чем самим фактом своего появления. Локализован чаще всего на открытых участках тела, но не обязательно. На рисунке ниже представлена локализация почти двухсот карцином Меркеля, как видно, локализация на открытых участках - не обязательное условие:

На этом этапе пациент обычно обращается к врачу, но, как уже было написано выше, чаще всего опухоль принимают за доброкачественное образование, и лишь в 1% случаев она вызывает беспокойство у врача и выполняется биопсия.
На представленной ниже фотографии случаи, когда карцинома Меркеля была диагностирована неверно, что в результате привело к запущенным случаям:

А - ошибочно диагностирован халязион, В - ошибочно диагностирована эпидермоидная киста, С - ошибочно диагностирована пиогенная гранулема.

Если опухоль удалить на этой стадии, то вероятность выжить довольно высока - пятилетняя выживаемость около 60-80%. Однако, карцинома Меркеля способна к метастазированию по лимфатическим путям уже довольно рано: иногда уже при размерах до 2 см и часто при размерах 2-5 см можно выявит метастазы в регионарных лимфоузлах. При наличии последних пятилетняя выживаемость сразу снижается до 40%.
При наличии отдаленных метастазов ситуация, разумеется, много хуже - 5-летний период переживают лишь 18% пациентов, а продолжительность жизни большей части больных менее 7 месяцев.

В лечении локальных стадий применяется хирургическое и лучевое лечение, а в лечении диссеминированных и неоперабельных форм - химиотерапия. Последняя в случае этого заболевания довольно эффективна на начальных этапах, и дает около 40% ответов, но ее эффект кратковременный. Связь развития опухоли с состоянием иммунной системы дает определенные надежды в изучение роди биологической терапии в лечении этой опухоли: в частности, исследуются препараты интерферонов, фактора некроза опухолей, аналогов соматостатина. Возможно, со временем эти исследования принесут свои плоды.

Пока же единственным действенным методом остается - как можно ранее обнаружить и хирургически иссечь (плюс-минус облучить) опухоль. Поскольку ранней диагностки в данном случае не существует как явления, то единственным методов остается иссекать все образования, подозрительные на карциному Меркеля.

Группа ученых из Вашингтонского Университета, проанализировав довольно большое количество случаев карциномы Меркеля, предложило считать подозрительными на данное заболевание случаи, отвечающими трем из пяти критериев аббревиатуры:

A (asimptomatic) - бессимптомное течение болезни (у 88% пациентов)
E (expanding rapidly) - быстрый рост (появление и рост опухоли в течение 3 мес.) (63%)
I (immune supression) - иммуносупрессия (8%)
O (old) - возраст старше 50 лет (90%)
U (UV-exposed site) - открытые участки кожи (81%).
Дополнительными критериями служат красный или розовый цвет опухоли (у 56% больных), сопутствующий хронический лимфолейкоз (у 4%).

На этом все, берегите себя, при обнаружении тех или иных симптомов, описанных в постах - обращайтесь к дерматологам и онкологам.

В посте использовались материалы доклада В.Р. Хайрутдинова на Отечественной Школе Онкологов RUSSCO в Санкт-Петербурге (Практическая Онкология т.13.№2, 2012, с.107-114), M.Heath at all «Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the “AEIOU” features» (Journal of the American Academy of Dermatology. Volume 58, Issue 3 , Pages 375-381, March 2008), фотографии: Bachmann et al. (World Journal of Surgical Oncology, 2005) Gordon K. Klintworth, материалы сайта http://www.health-res.com.

Да и с происхождением до сих пор есть сложности — некоторые ученые считают, что этот тип рака развивается вовсе не из клеток Меркеля, ответственных за осязательную функцию.

Кроме того, рак Меркеля (РМ) довольно сложен в диагностике, особенно в дифференциальной — то есть, его сложно отличить от других злокачественных новообразований кожи.

Причины

Что приводит к перерождению клеток Меркеля, расположенных в эпидермисе, почему в последние годы во всем мире отмечается рост числа этого заболевания, с чем связана агрессивность этой опухоли — на эти вопросы еще предстоит ответить медикам. Пока же известно, что рак Меркеля развивается, в основном, у пожилых людей (хотя в медицинской литературе описаны немало случаев развития опухоли Меркеля у молодых людей и детей ), отличается очень высокой агрессивностью, «предпочитает» людей белой расы.

Уже сегодня есть определенные ассоциации между частотой развития РМ и солнечной инсоляцией: у любителей загара, в том числе в соляриях, заболеваемость РМ выше (8—12%). Не исключают врачи и влияния лучевой терапии при лечении других опухолей, при работе на производствах с повышенным радиационным фоном и другими жесткими видами излучений. Нередко РМ развивается у людей с псориазом, другими онкозаболеваниями, с привычными травмами и ожогами кожи на одном и том же месте, а также у лиц, перенесших трансплантацию органов, с нарушениями иммунитета.

Симптомы

Излюбленная локализация РМ — кожа головы, шеи, верхней части туловища. Как правило, рак из клеток Меркеля представляет собой небольшую «шишку» с ровной гладкой поверхностью, синеватого или красно—синюшного оттенка, безболезненную, не склонную к изъязвлениям, кровотечениям. Растет эта «шишка» быстро, с течением времени она может покрываться небольшими язвочками или угреподобными точками, при повреждении начинает кровоточить мелкими каплями. Всегда при раке Меркеля болят регионарные лимфоузлы — опухоль очень быстро проникает в них, разнося патологические клетки по всему организму.

Диагноз и лечение

Диагностика довольно затруднительна, поскольку специфических признаков РМ нет, а по внешнему виду он напоминает другие виды злокачественных опухолей кожи. Даже гистологическая диагностика представляет некоторые сложности, и требует дорогостоящих исследований. Лечение опухоли кожи из клеток Меркеля — только хирургическое. Иссекаются ближайшие к опухоли участки кожи и ближайшие к ним 4—5 см вокруг первичного очага. Если имеются метастазы, то иссекаются и лимфатические узлы, в которых они обнаружены. При далеко зашедшем метастатическом процессе проводиться паллиативная химиотерапия.

Прогноз

Умеренно неблагоприятный. Средняя выживаемость в течение 5 лет после удачной операции — 40—55%, а в случае если опухоль прорастает в мышцы, кости, дает метастазы — то не более 30%.

14. Что такое рак клеток Меркеля?

Карцинома, или рак клеток Меркеля, является агрессивной злокачественной опухолью. Клетки Меркеля располагаются рядом со слоем базальных клеток эпидермиса и считаются ответственными за функцию осязания. Этот рак был впервые описан Токером в 1972 г. Он также известен под названием трабекулярноклеточная карцинома, опухоль Токера и первичная нейроэндокринная карцинома кожи. Некоторые авторитетные ученые предпочитают термин «первичная нейроэндокринная карцинома кожи», поскольку еще не доказано, что опухоль обязана происхождением клеткам Меркеля.

15. Опишите клинические проявления рака клеток Меркеля.

У 50 % больных опухоль проявляется единичным эритематозным узлом примерно 2- 4 см в диаметре в области головы, шеи или лица. Могут быть поражены и другие участки, в т. ч. конечности и туловище. 16. Есть ли какая-либо возрастная предрасположенность к этой опухоли? Да. В большинстве случаев опухоль поражает пожилых людей старше 65 лет. Однако возраст заболевших колеблется от 7 до 97 лет.

17. Имеется ли расовая предрасположенность к этому раку?

Да. В большинстве случаев заболевают люди белой расы, но отмечены случаи опухоли у чернокожих людей и жителей Полинезии.

18. Можно ли спутать при микроскопии рак клеток Меркеля с другими опухолями?

Да. Эту опухоль, состоящую из недифференцировнных базалиоидных мелких клеток, можно спутать с метастазом овсяно-клеточного рака легкого, злокачественной лимфомой (лимфосаркомой), карциномой потовых желез, метастазами карциноидных опухолей и саркомой Юинга. В данном случае помогают исследования ультраструктуры, поскольку при этом обычно выявляются непроходимые для электронов ядрышки секреторных гранул.

19. Какие окраски существуют для распознавания рака клеток Меркеля?

Опухоль окрашивается позитивно на нейронспецифическую энолазу, хромогранин А, цитокератин низкого молекулярного веса, антиген эпителиальной мембраны и синаптофизин.

20. Как лечить рак клеток Меркеля?

Рекомендуется проводить широкое местное иссечение с захватом 2,5-3 см кожи по краям. Некоторые авторы полагают, что облучение столько же эффективно, как и хирургическое удаление. В любом случае местные рецидивы возникают у 26-44 % пациентов.

21. Метастазирует ли рак клеток Меркеля?

Да. У 50-75 % пациентов при развитии заболевания через некоторое время появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение включает удаление лимфатических узлов и облучение. Пациентам с диссеминированным заболеванием может проводиться химиотерапия.

22. Каков же прогноз в целом?

Общий показатель выживаемости составляет для 5-летнего периода 30-64 %.

Содержание статьи

Карцинома из клеток Меркеля (ККМ) - очень редкая и очень злокачественная опухоль кожи, которая образовывается из нейроэндокринных клеток Меркеля.

Эпидемиология карциномы из клеток Меркеля

Впервые ККМ была описана в 1972 г. Встречаемость заболевания составляет примерно 5 случаев в год на один миллион населения. Относительный риск высок у пожилых людей старше 70 лет, у светлокожих людей, у иммуноослабленных лиц. Карцинома из клеток Меркеля - наиболее злокачественная опухоль кожи. Пятилетняя выживаемость при ней хуже, чем при меланоме. Смертность в течение 3 лет после установления диагноза ККМ составляет около 33%, что более чем в два раза выше, чем при ЗМ. Встречаемость рецидивов после хирургической операции составляет около 50%, из которых 80% появляются в первые два года после операции. Пациенты с отдаленными метастазами ККМ живут в среднем 9 месяцев, более года живут только 11%.

Этиология карциномы из клеток Меркеля

В онкогенезе карциномы из клеток Меркеля известную роль могут играть папиллома-вирусы, чьи гены идентифицируются в клетках ККМ приблизительно в 80% случаев.

Клиника карциномы из клеток Меркеля

Папуло-нодозное образование цвета неизмененной кожи или ярко-фиолетового цвета, которое чаще всего локализуется на лице. Карцинома из клеток Меркеля в среднем обнаруживается в течение 5 месяцев после появления, когда в 37,4% случаев уже отмечается регионарный лимфаденит, а в 5,9% - отдаленные метастазы. ККМ чаще всего принимают за кисту (32%), немеланомную опухоль кожи (19%), липому (6%), лимфому (6%), правильный диагноз по клиническим данным устанавливают только в 1% случаев.

Диагностика карциномы из клеток Меркеля

Гистологическое и иммунопатологическое исследования.

Лечение карциномы из клеток Меркеля

На ранних стадиях - лечение хирургическое: опухоль удаляется с захватом 3 см здоровых тканей. Область регионарных лимфоузлов облучают. В лечении метастатической ККМ используется лучевая и химиотерапия (не стандартизирована). Принимая во внимание частоту рецидивов ККМ, а также для исключения метастазирования, в послеоперационном периоде каждые 6 недель проводится осмотр.

Саркома Меркеля (или рак кожи из клеток Меркеля ) — редкое онкологическое заболевание (диагностируется всего 0,6 случаев болезни на 100 тысяч населения). Больше всего возникновению данного вида рака подвержены люди пожилого возраста: от 65 до 70 лет.

Развивается саркома Меркеля из клеток Меркеля, которые находятся в базальном слое эпидермиса и в волосяных фолликулах.

Для рака кожи из клеток Меркеля характерно как лимфогенное, так и гематогенное метастазирование. Опасность этой опухоли состоит в том, что заболевание имеет склонность к распространению в виде метастазов. Отдаленные метастазы поражают головной мозг, кости, легкие, почки и лимфатические узлы.

Лечение саркомы Меркеля в Клинике Спиженко

Клиника Спиженко: линейный ускоритель последнего поколения Электа Синержи (Elekta Synergy)

Основным методом лечения саркомы Меркеля является лучевая терапия . В Клинике Спиженко в Киеве лучевая терапия проводится на линейном ускорителе Elekta Synergy Platform с применением технологии IMRT и IGRT, что позволяет воздействовать на опухоли не зависимо от размера и формы, при этом близлежащие здоровые ткани не подвергаются облучению и остаются не поврежденными.

В тех случаях, когда пациенту необходимо сочетанное лечение, новообразование удаляется оперативным путем , а после — облучается с помощью линейного ускорителя Elekta Synergy Platform.

Кроме того, в зависимости от сложности злокачественного новообразования, может применяться химиотерапия . В Клинике Спиженко лечение выполняется только высококачественными препаратами в соответствии с европейскими протоколами. Как правило, опухоль хорошо поддается лечению и процент выживаемости пациентов достаточно высок.

В каждом случае, с которым в Клинику Спиженко обращаются пациенты, решение о лечении принимается во время междисциплинарного медицинского консилиума.

Стоимость лечения саркомы Меркеля в Клинике Спиженко

Стоимость лечения саркомы Меркеля зависит от метода лечения, который будет применен. Учитывая, что каждый случай, с которым обращаются пациенты в Клинику Спиженко индивидуален, соответственно и методы лечения, которые предложат наши специалисты, могут незначительно отличаться.

Для того, чтобы получить максимально полную информацию о стоимости и необходимых процедурах, заполните форму на сайте, которая приведена ниже. Наши специалисты свяжутся с вами для уточнения стоимости.

Диагностирование саркомы Меркеля в Клинике Спиженко

Диагностирование саркомы Меркеля проводится после того, как пациент прошел иммуногистохимическое и/или электронномикроскопическое исследования.

Кроме того, применяются методы диагностирования заболевания при помощи исследований на МРТ, КТ, УЗИ, которые дают возможность оценить стадию заболевания и распространение патологического процесса.

Клинические признаки саркомы Меркеля

Для саркомы Меркеля характерен быстрый рост. Локализуется опухоль в основном в области головы и шеи. Если саркома возникает на лице, как правило, поражаются веки. Крайне редко новообразование поражает верхние и нижние конечности, и практически никогда не возникает в области туловища.

Основным признаком опухоли Меркеля являются безболезненные кожные узелки, которые могут быть синеватого или красноватого оттенка. При этом кожа, покрывающая узелки, гладкая на ощупь.

Причины развития саркомы Меркеля

К основным факторам риска развития данного заболевания относится ультрафиолетовое облучение. Также саркома Меркеля может проявиться у пациентов с псориазом. В группе риска пребывают также люди, которые соприкасаются с мышьяком, имеют иммунодефицит, иммуносупрессию.