Осложнения ивл в реанимации. Искусственная вентиляция легких. Попытки самостоятельного дыхания через Т-образную трубку

Аппаратную вентиляцию используют главным образом для лечения вентиляционной недостаточности, застоя и отека легких, синдрома «малого сердечного выброса».

Вентиляционная недостаточность. Можно выделить три основные группы больных с вентиляционной недостаточностью, требующие проведения ИВЛ. Первую группу составляют больные с относительно нормальными легкими, но с угнетением дыхательного центра. Диапазон этой группы достаточно широк: от больных с послеоперационной депрессией дыхательного центра (вызванной лекарственными веществами), нуждающихся в ИВЛ в течение нескольких часов, до пациентов, у которых поражение дыхательного центра обусловлено эмболией, эпизодом гипоксии или остановкой сердца, и требующих аппаратной вентиляции на протяжении многих дней. Наилучшим показателем, определяющим необходимость искусственной вентиляции, является уровень артериального pCO 2 выше 55-60 мм рт. ст., хотя на решение этого вопроса могут влиять и другие факторы. Например, у многих больных после искусственного кровообращения развивается метаболический алкалоз, связанный с пред операционным применением диуретиков (вызывающих потерю калия) и утилизацией больших количеств цитрата консервированной крови. При выраженном метаболическом алкалозе наступает депрессия дыхания, что приводит к нормализации рН. В этих условиях (например, при BE+ 10 мэкв/л и pCO 2 60 мм рт. ст.) прибегать к искусственной вентиляции больного будет очевидной ошибкой.

Во вторую группу, относящуюся к вентиляционной недостаточности, входят больные пожилого и среднего возраста с хроническими легочными заболеваниями. У них часто увеличены физиологическое мертвое пространство, венозное примешивание и сопротивление дыхательных путей. Лечение подобных больных представляет определенную проблему, поскольку применение неуправляемой кислородной терапии может привести к гиперкапнии, а управляемая оксигенотерапия не всегда полностью нормализует сниженное артериальное pCO 2 . Применение изопреналина * и других бронходилататоров усиливает опасность гиперкапнии и гипоксемии (Fordham, Resnekoy, 1968). Поэтому может оказаться необходимым перевод больного на искусственную вентиляцию в более ранние сроки по сравнению с больными без сопутствующих заболеваний легких. В подобных случаях решение вопроса об использовании ИВЛ должно опираться на тщательный анализ функций сердца и дыхания.

Оценка состояния больных третьей группы также встречает определенные трудности. У этих больных обычно четко проявляются признаки нарушения дыхания, однако изменения газов крови выражены значительно меньше, чем можно было бы ожидать, судя по клиническому состоянию больных. Объясняется это тем, что в возникновении вентиляционной недостаточности принимает участие большое число факторов. Образование значительного количества секрета, рассеянные области ателектазов, застойные явления в легких, плевральный выпот и большое сердце - все это приводит к существенному увеличению работы дыхания. В то же время уменьшение мозгового кровотока, гипоксемия, седативные средства и токсемия могут вызвать угнетение дыхательного центра. В конце концов наступает момент, когда сопротивление дыханию превышает способность больного обеспечивать адекватную вентиляцию - наступает вентиляционная недостаточность. Поэтому постановка показаний к аппаратной вентиляции у таких больных определяется главным образом клиническими признаками и в значительной мере зависит от наличия внешних проявлений нарушений дыхания. Эти признаки включают увеличение частоты дыхания (свыше 30-35 в минуту у взрослого и свыше 40-45 в минуту у детей), приобретающего «хрюкающий» затрудненный характер с использованием вспомогательных мышц. Больной выглядит изможденным, с трудом произносит не более нескольких слов, теряет интерес к окружающему. Учащение пульса (свыше 100- 120 ударов в минуту у взрослых и свыше 130 ударов в минуту у детей) и некоторое затемнение сознания служат указанием на необходимость срочных мер. Газы крови в этих случаях часто не отражают тяжести состояния больного. Артериальное pCO 2 редко превышает 50-55 мм рт. ст. Однако иногда низкое артериальное pO 2 указывает на выраженное увеличение шунтирования справа налево и, возможно, на падение сердечного выброса. Последнее обычно можно установить по низкому pO 2 смешанной венозной крови.

Устанавливая показания к ИВЛ, необходимо принять во внимание анамнез, характер произведенной операции, общее течение послеоперационного периода и наличие расстройств дыхания. В общем к аппаратной вентиляции прибегают в более ранние сроки у больных с предшествующими заболеваниями легких и сложным характером порока, особенно если есть сомнения в радикальности операции. Возникновение отека легких также служит показанием к более раннему началу лечения. Таким образом, ИВЛ следует применить в более ранние сроки у больного, подвергавшегося радикальной коррекции тетрады Фалло, чем оперированного по поводу простого дефекта межжелудочковой перегородки. Аналогичным образом трахеостомию и аппаратную вентиляцию можно применить профилактически в конце операции у больного с выраженным повышением давления в левом предсердии и хроническим заболеванием легких в анамнезе, подвергающегося операции замены митрального клапана. Следует учесть, что появившиеся расстройства дыхания в последующем могут прогрессировать крайне быстро.

Отек легких . Выявление застоя в легких или их отека при рентгенологическом исследовании нельзя считать достаточным показанием к ИВЛ. Оценивать ситуацию следует с учетом анамнеза, изменения давления в левом предсердии и А - аpO 2 . У больного с длительно существующим повышением давления в левом предсердии отек развивается относительно редко. Однако повышение давления в левом предсердии выше исходного уровня можно рассматривать как наиболее важный показатель в пользу начала аппаратной вентиляции. Весьма полезную информацию дает также величина А - аpO 2 при дыхании чистым кислородом. Этот показатель следует использовать для оценки эффективности лечения. Если А - аpO 2 при дыхании 100% кислородом, несмотря на все предпринимаемые меры, продолжает расти или если в этих же условиях артериальное pO 2 падает ниже 100-200 мм рт. ст., несомненно следует прибегнуть к искусственной вентиляции.

Синдромы «малого сердечного выброса» и «постперфузионных легких». Так как правильность подбора больных для операции и хирургическая техника за последние годы значительно улучшились, первый из этих синдромов встречается реже. У больного с малым сердечным выбросом отмечают цианоз, периферическую вазоконстрикцию и низкое артериальное давление в сочетании с высоким венозным. Мочеотделение уменьшено или отсутствует. Часто наблюдают метаболический ацидоз. Постепенно наступает затемнение сознания. pO 2 смешанной венозной крови обычно низкое. Иногда периферическая циркуляция настолько ограничена, что перфузия большинства периферических тканей отсутствует. В этом случае pO 2 смешанной венозной крови может быть нормальным, несмотря на малый сердечный выброс. У этих больных, почти как правило, совершенно чистые легкие и нет показаний к ИВЛ ** за исключением возможности уменьшения работы дыхания. Так как ее увеличение у такого рода больных маловероятно, необходимость в применении искусственной вентиляции весьма сомнительна.

С другой стороны, получены данные, позволяющие считать ИВЛ безусловно целесообразной при «постперфузионном легочном синдроме». Как уже было сказано, характерной особенностью этого синдрома является выраженное увеличение венозного примешивания и внутрилегочного шунтирования справа налево. Подобные явления возникают у всех больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, но их тяжесть значительно варьирует у разных больных. В большой степени шунтирование обусловлено наличием экссудата в альвеолах, что определяет довольно медленный темп нормализации. Однако всегда есть еще один компонент, связанный с возникновением ателектазов. В этом случае могут помочь энергичная физиотерапия и длительная аппаратная вентиляция. Эффект остающихся шунтов можно ослабить применением 100% кислорода. Поскольку известно, что при этом состоянии увеличена работа дыхания, ее снижение приведет к дальнейшему улучшению артериальной оксигенации. Это повышает насыщение смешанной венозной крови и таким путем сглаживает эффект шунтирования на артериальную оксигенацию. Таким образом, можно заключить, что хотя искусственная вентиляция способна уменьшить сердечный выброс (Grenvik, 1966), снижение работы дыхания и общего венозного примешивания обычно более чем компенсирует этот сдвиг. В результате общее состояние больного значительно улучшается.

* β-Стимулятор. Препарат известен также под другими названиями: изупрел, изопротеренол, изадрин, новодрин (прим. перев.).

** Точка зрения авторов нам представляется по меньшей мере спорной, поскольку как наш опыт, так и наблюдения других авторов (В. И. Бураковский с сотр., 1971) свидетельствуют о несомненной пользе искусственной вентиляции при синдроме «малого сердечного выброса», естественно в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями (прим. перев.).

ЦЕЛИ

• Перечислить показания к ИВЛ в послеоперационном периоде.
• Описать принцип выбора стартовых параметров вентиляции при отсутствии со­путствующих легочных заболеваний, при наличии таковых, а также после пере­садки легкого.
• Описать принципы мониторинга при проведении ИВЛ в послеоперационном пе­риоде.
• Описать принципы восстановления самостоятельного дыхания у больных, кото­рым в послеоперационном периоде требовалась вентиляционная поддержка.

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее многочисленную категорию больных, нуждающихся в вентиляционной поддержке, составляют больные в раннем послеоперационном периоде. Особенно это относится к тем, кто перенес торакальные или кардиологические операции, хотя прогресс в области хирургии и анестезиологии приводит к сокращению потребнос­ти в ИВЛ. В целом, ведение этих больных не вызывает особых трудностей, обычно их экстубируют в течение первых суток после операции.

ОБЗОР

Давно и хорошо известно, что хирургические вмешательства в условиях общей ане­стезии, особенно вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, приводят к нарушению функции дыхания. Причинами таких нарушений может быть влияние, оказываемое ингаляционными анестетиками на гипоксемический легочный вазоспазм, а также ослабление гипоксической и гиперкапнической стимуляции дыхания на фоне действия наркотических анальгетиков. При операциях на легких и сердце изменение формы и подвижности грудной стенки и диафрагмы приводит к тому, что объем легких может снизиться на 20-30 %, а при операциях на верхних отделах жи­вота жизненная емкость легких может уменьшиться на 60 %. У 60-80 % больных, перенесших торакальные и кардиологические операции, возникает рентгенологи­чески подтвержденный ателектаз . У больных, не страдавших до операции легочными заболеваниями, эти нарушения обычно не вызывают каких-либо серьезных функ­циональных расстройств. У больных, перенесших операции на сердце, велик риск возникновения дисфункции диафрагмы вследствие интраоперационного повреж­дения диафрагмального нерва . Немалыми проблемами может сопровождаться течение послеоперационного периода у больных, страдающих заболеваниями легких. В связи с тем, что в последние годы у пожилых больных все чаще выполняют такие вмешательства, как резекции легких, редукционную пневмопластику, а также пере­садки сердца и легких, возрастает и число пациентов, которым в послеоперацион­ном периоде показана полная вентиляционная поддержка.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Показания

Основным показанием к ИВЛ в этой группе больных является апноэ в результате продолжающегося действия анестетиков (табл. 17-1). Главной причиной длитель­ного действия наркотических препаратов являются ятрогенная гипотермия , необ­ходимость снизить нагрузку на дыхание и кровообращение , а также нарушения ме-аники дыхания. Некоторые кардиохирурги используют холодовую кардиопле-ю, позволяющую уменьшить вероятность гипоксического повреждения сердца, ели такие больные получают во время анестезии наркотические анальгетики , то им требуется от 8 до 16 ч для согревания и полного прекращения действия анестетиков. Больным после пересадки сердца или легких ИВЛ проводится в течение длительного времени для того, чтобы в процессе адаптации минимизировать нагрузку Ш сердечно-легочную систему, а также для предотвращения опасного повышения работы дыхания в раннем послеоперационном периоде. Самыми трудными являют­ся больные с сопутствующей легочной патологией, которым требуется вентиляци­онная поддержка из-за снижения сердечно-легочных резервов, а также из-за их не­ способности самостоятельно откашливать бронхиальный секрет .

Показания к ИВЛ в послеоперационном периоде

• Апноэ - продолжение действия анестетиков
• Минимизация послеоперационной нагрузки на сердце и легкие
• Сопутствующие заболевания легких, снижающие сердечно-легочные резервы

Жизнь и здоровье человека – самые большие ценности на Земле. Никакие богатства и материальные вещи не помогут вернуть утрату близкого человека. Существует множество экстренных ситуаций и состояний здоровья, напрямую угрожающих человеческой жизни (аварии, чрезвычайные происшествия, внезапная остановка дыхания или сердца).

В таких случаях огромное значение имеют своевременные реанимационные действия. До приезда скорой помощи их часто вынуждены оказывать очевидцы на месте происшествия. Любое промедление грозит смертельным исходом.

Одной из главных составляющих реанимации является искусственная вентиляция легких – поддержание в организме человека жизни путем вдувания воздуха.

Основные показания и способы проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводится по жизненным показаниям. Реанимационные действия следует начинать только при наличии совокупности признаков, указывающих на клиническую смерть. Если присутствует хотя бы 1 признак жизни, ИВЛ проводить запрещено.

Признаками клинической смерти можно считать:

• отсутствие дыхания (легко определить с помощью зеркала);
• отсутствие сознания (человек не реагирует на голос);
• отсутствие пульса на сонной артерии (расположить 3 пальца с левой и правой стороны шеи на уровне кадыка);
• зрачок не реагирует на свет (определяется направленным пучком света).

Способы искусственной вентиляции легких относятся к экстренным и их применение предполагает достижение главной цели – возвращение человека к жизни, что возможно лишь при:

• восстановлении сердцебиения и дыхания;
• улучшении кислородного обмена;
• предотвращении гибели мозговых клеток.

Искусственная вентиляция легких чаще всего необходима при:

Итак, что такое искусственная вентиляция легких?

Естественный газообмен легких представляет собой смену вдохов (фаз высокого объема) и выдохов (фаз низкого объема), искусственный – восстановление данной способности человеческого организма посредством посторонней помощи.

Методика проведения искусственной вентиляции легких предполагает проведение реанимационных действий в строго определенной последовательности, которую нельзя нарушать. Существует несколько техник ИВЛ, каждая из которых имеет свой порядок проведения (Табл. 1).

Таблица 1 – Методы искусственной вентиляции легких

Название техники	Алгоритм действий
Рот в рот	Уложите пострадавшего и подложите под его лопатки валик из одежды. Очистите рот от рвотных масс, грязи. Запрокиньте его голову и плотно зажмите нос пальцами. Наберите в легкие максимальное количество воздуха и сделайте энергичный выдох в рот пострадавшего, плотно прижав его губы своими губами. Дождитесь опущения грудной клетки больного (пассивный выдох) и через несколько секунд делайте второй вдох. Продолжайте действия до прибытия медиков.
Рот в нос	Производите те же действия, что и при предыдущей технике с одним отличием: делайте вдохи в нос пострадавшего при плотно закрытом рте. Методика актуальна при травмах челюсти, судорогах и спазмах.
Использование С-образной трубки	Введите трубку в открытый рот до корня языка. Сделайте максимальный выдох в трубку, плотно обхватив ее губами. Дождитесь пассивного выдоха и повторите все заново.

Данные техники применимы до оказания медицинской помощи, не требуют специального медицинского образования и просты в исполнении.

Аппаратные режимы и типы искусственной вентиляции легких

Аппаратная вентиляция легких проводится только специалистами при помощи специальной аппаратуры в условиях стационара после проведения клинических исследований: измерения частоты дыхания, наличия сознания, измерения дыхательного объема. Типы ИВЛ, проводимой при использовании аппаратуры, классифицируются по механизму действия (Табл. 2).

Таблица 2 – Типы аппаратной искусственной вентиляции легких

Тип режима	Основные характеристики	Показания
ИВЛ с контролем по объему	Представляет собой доставку фиксированного объема воздуха в легкие, независимо от респираторного давления	Гипоксемическая дыхательная недостаточность
ИВЛ с контролем давления	Объем воздуха не фиксированный, а зависит от разницы между рабочим давлением аппарата и давлением в легких пациента, а также от длительности вдоха и дыхательных усилий человека	Бронхоплевральный свищ, детский возраст (пациентам, которым не могут обеспечить герметичность)

Режимы проведения процедуры

Режимы искусственной вентиляции легких различаются по способу применения оборудования:

Преимуществом вспомогательной вентиляции является синхронизация работы оборудования и человека, возможность отказаться от применения успокоительных и снотворных средств при осуществлении реанимации.

Данный режим реагирует на изменения в механике легких и комфортен для пациента. Режимы ИВЛ определяются в зависимости от следующих факторов:

• наличие (отсутствие) самостоятельного дыхания;
• недостаточность дыхательной деятельности;
• апноэ (остановка дыхания);
• гипоксия (кислородное голодание организма).

Виды оборудования для ИВЛ

В современной реанимационной практике широко используются следующие аппараты искусственного дыхания, осуществляющие принудительную доставку кислорода в дыхательные пути и удаление углекислого газа из легких:

Таблица 3 – Действие высокочастотной аппаратуры для ИВЛ

Возможные осложнения ИВЛ и проведение у новорожденных

Искусственная вентиляция легких не имеет противопоказаний к применению, кроме наличия инородных тел в дыхательных путях больного. Однако проведение искусственной вентиляции может иметь некоторые негативные последствия. Наиболее часто встречаются следующие осложнения ИВЛ:

Данный вид реанимации нашел свое применение в неонатальных отделениях и детской реаниматологии. Ее использование показано для:

Абсолютные основы ИВЛ включают в себя:

• судороги;
• пульс менее 100 ударов в минуту;
• стойкий цианоз (посинение кожи и слизистых оболочек ребенка).

Клинические показатели необходимости вентиляции легких:

• артериальная гипотензия;
• кровотечение легкого;
• брадикардия;
• рецидивирующий апноэ;
• пороки развития.

Реанимационные действия проводятся под контролем частоты сердцебиения, частоты дыхания и артериального давления. Во избежание развития пневмонии и трахеобронхита проводят вибрационный массаж груди ребенка, дезинфицирование эндотрахеальной трубки и кондиционирование дыхательной смеси.

У новорожденных используется режим ИВЛ с поддержкой по давлению, который нейтрализует утечку воздуха при вентилировании. Такой режим синхронизирует и поддерживает каждый вздох маленького пациента. Не меньшей популярностью пользуется синхронизированный режим, позволяющий оборудованию подстроиться под спонтанное дыхание новорожденного. Это значительно снижает риск развития пневмоторакса и сердечных кровоизлияний.

В настоящее время детские реанимации оснащены неонатальными аппаратами вентиляции, отвечающими всем требованиям детского организма и осуществляющими контроль артериального давления, равномерное распределение кислорода в легких, непрерывность воздушного потока, нейтрализацию утечки воздуха.

Страница 39 из 43

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ ПРИ ВТОРИЧНОЙ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Здесь и далее рассматриваются особенности применения ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, которая начинается не с поражения патологическим процессом анатомо-физиологического комплекса аппарата внешнего дыхания.
ИВЛ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ
Разлитой перитонит - тяжелое осложнение заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Он сопровождается высокой летальностью (35% и более) [Федоров В. Д., 1974; Савельев В. С., 1970]. Причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде чаще всего является сочетание ряда взаимоотягощающих патогенетических механизмов: интоксикации, гиповолемии, нарушений гемодинамики, почечной недостаточности.
Наиболее частой причиной ранних летальных исходов следует признать вторичную дыхательную недостаточность [Кассиль В. Л. и др., 1977; Малышев В. Д. и др., 1978]. В основе ее патогенеза лежат нарушения центральной гемодинамики, периферического кровообращения и микроциркуляции, ацидоз и снижение кислородотранспортной функции крови [Голиков П. П. и др., 1985, и др.]. В результате усиления метаболизма и гипертермии возникает повышенная потребность тканей в кислороде. Важную роль играют болевой фактор, расстройства водноэлектролитного баланса (гипокалиемия) и белкового обмена, слабость и истощение больных. К этим механизмам присоединяются и элементы первичной дыхательной недостаточности - нарушения откашливания и нарастающая бронхиальная обструкция, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы из-за пареза желудка и кишечника. Наиболее тяжело дыхательная недостаточность протекает при перитоните, обусловленном кишечной непроходимостью. Б. JI. Фрейдин (1984) показал, что в раннем послеоперационном периоде у больных с разлитым перитонитом возникает гипоксемия, обусловленная тяжелыми нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений в легких, возрастанием шунтирования крови справа налево. Для этих больных характерна выраженная гипервентиляция с увеличением работы и снижением эффективности дыхания.
Первичная острая дыхательная недостаточность также нередко развивается при разлитом перитоните, но обычно позже - при возникновении легочных осложнений (пневмония, гидро- и пиоторакс, «шоковое легкое») . Особенно часто и рано она возникает при сочетании перитонита с кровопотерей, что нередко бывает при проникающих ранениях брюшной полости и тупой травме живота.
Если ИВЛ начинают при выраженных признаках вторичной дыхательной недостаточности, то результаты, как правило, неудовлетворительные. Летальность при этом достигает 75-77%. Намного более эффективно профилактическое применение ИВЛ в виде заранее запланированного продолжения искусственного дыхания после окончания хирургического вмешательства.
Показаниями к продолженной ИВЛ у больных с разлитым перитонитом являются:
поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);
повторные оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита или множественных абсцессов брюшной полости;
наличие симптомов дыхательной недостаточности и (или) тяжелой интоксикации в предоперационном периоде;
расстройства гемодинамики до начала или в течение анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.
Продолженная ИВЛ не должна осуществляться по так называемому методу вспомогательного дыхания, когда анестезиолог после окончания операции использует триггерную систему или сжимает мешок наркозного аппарата в ритме дыхания больного, часто отставая от него. При этом больной не освобождается от работы дыхания. Более того, нередко нагрузка возрастает, так как больному в начале вдоха приходится преодолевать сопротивление всего контура наркозного аппарата или респиратора. При продолженной ИВЛ самостоятельное дыхание должно быть полностью подавлено по методике, описанной в главе VII.
Если адаптация больного к респиратору значительно затруднена, то целесообразно в течение первых 1-2 ч использовать высокочастотную или сочетанную ИВЛ (см. главу III). Для устранения реакции больного на интубационную трубку можно в течение 2-3 ч вводить седуксен, оксибутират натрия или применять закисно-кислородную смесь в соотношении 1:1. Использовать миорелаксанты мы не рекомендуем из-за их неблагоприятного действия на периферическое кровообращение и невозможности контроля за адекватностью вентиляции легких. После проведения продолженной ИВЛ в течение 4-5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полностью восстановившемся сознании. Можно также заменить оротрахеальную трубку назотрахеальной, которую больные обычно переносят лучше.
ИВЛ следует проводить в гипервентиляционном режиме, поддерживая Расо, на уровне 29-31 мм рт. ст. В связи с увеличением венозно-артериального шунта в легких Fi0, должна быть не менее 0,5. Целесообразно использовать ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и создание сопротивления выдоху не сопровождается нарушениями гемодинамики. Однако у некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные показатели РаO2 (выше 90 мм рт. ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях приходится, увеличивая ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения Раог до 150-200 мм рт. ст.
Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разлитой перитоните 6 ч. За это время у некоторых больных удается ликвидировать наиболее опасные расстройства метаболизма, активной инфузионной терапией устранить грубые нарушения гемодинамики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и анемию, снизить интоксикацию. Особое внимание необходимо уделить профилактике почечной недостаточности. С этой целью в отсутствие противопоказаний следует как можно раньше вводить сосудорасширяющие препараты - эуфиллин, глюкозо-новокаиновую смесь * . Однако в наиболее тяжелых случаях приходится проводить ИВЛ более длительное время. Прекращать продолженную ИВЛ мы рекомендуем по методике, приведенной в главе X.
Следует подчеркнуть, что профилактическое применение продолженной после операции ИВЛ не только уменьшает летальность более чем в Iх/2 раза по сравнению с больными, которым ИВЛ начинали на фоне уже развившейся дыхательной недостаточности. Продолженную ИВЛ почти в ** 1/3 наблюдений удается прекратить в течение 1-х суток. Если отключение респиратора не производится преждевременно, то в дальнейшем показания к ИВЛ появляются только при развитии каких-либо осложнений, причем бронхолегочные осложнения возникают в 3,2 раза реже, чем у больных, у которых ИВЛ была начата в связи с дыхательной недостаточностью. У последних средняя длительность ИВЛ составляла 9,2 сут, причем ни у одного больного не удалось прекратить искусственное дыхание ранее 3 сут.
*Смесь равных объемов 5% раствора глюкозы и 0,25% раствора новок&ина. Вводится капельно под контролем артериального давления.
**Обычно в первые часы после операции вводят 200-400 мл смеси или больше, чередуя ее с другими инфузионными средами.
Приводим пример успешного применения продолженной ИВЛ после операции по поводу разлитого перитонита.
Больной С., 42 лет, поступил в отделение неотложной хирургии Московской больницы им. С. П. Боткина 14.05.79 г. в 15 ч 20 мин. За 2 дня до этого, находясь в состоянии алкогольного опьянения, получил удар в живот. К врачу обратился только в день поступления.
Состояние крайне тяжелое: сознание спутанное, на вопросы больной отвечает с трудом. Кожные покровы серо-цианотичны, черты лица заострены, выражен цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож. В легких рассеянные сухие хрипы. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Пульс 132 в минуту, нитевидный. Артериальное давление 85/60 мм рт. ст. Центральное венозное давление отрицательное. Язык сухой. Живот доскообразный, в отлогих участках определяется притупление. Печеночная тупость сохранена.
Гематокрит 24%, содержание гемоглобина 87 г/л, калия 3,2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л. РаO2 при ингаляции кислорода через маску 74 мм рт. ст., РасO2 28 мм рт. ст., BE артериальной крови -8,5 ммоль/л. Немедленно начата инфузионная терапия. Больной оперирован. При лапаротомии обнаружены надрыв капсулы селезенки и разрыв подвздошной кишки на расстоянии 20 см от илеоцекального клапана. В брюшной полости около 1,5 л крови со сгустками и кишечного содержимого. Произведена спленэктомия, рана кишки ушита, введены дренажи для перитонеального диализа.
В процессе операции перелито 2300 мл жидкости. Артериальное давление стабильно удерживалось на уровне 130/70 - 140/80 мм рт.ст., но сохранялась тахикардия 136-140 ударов в минуту. После окончания оперативного вмешательства восстановилось внешне адекватное самостоятельное дыхание с частотой 22 в минуту, но с учетом крайне тяжелого состояния больного до операции решено продолжить ИВЛ. Больной переведен в отделение реанимации. ИВЛ продолжена респиратором рО-6 с МОД 22 л/мин, или 340 см3/(кг* мин-1), частотой 24, затем 20 в минуту при Fi0i 0,65. В связи с восстановлением сознания и выраженной реакцией на интубационную трубку дважды введено по 10 мг седуксена. Через 4 ч после перевода в отделение реанимации больной адаптирован к респиратору без применения фармакологических агентов, спокоен, знаками отвечает на простые вопросы. Бледность кожных покровов уменьшилась, но сохраняется цианоз ногтевых лож. Артериальное давление стабильно 130/70 мм рт. ст. Центральное венозное давление остается отрицательным. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Началось выделение мочи по катетеру. РO2 капиллярной крови 86 мм рт. ст., РсO2 29 мм рт. ст., BE -4,5 ммоль/л.
Через 7 ч после конца операции сделана попытка прекратить ИВЛ. За это время больному перелито внутривенно 3800 мл жидкости, введено несколько г хлорида калия. Выделилось 480 мл мочи. В брюшную полость по дренажам введено 6500 мл диализирующей жидкости с добавлением диоксидина: получено 6000 мл. Однако через 20 мин после отключения респиратора больной стал беспокоен, усилился цианоз, дыхание участилось до 32 в минуту. ЖЕЛ составляла 780 см3 (12 см3/кг). Возобновлена ИВЛ. Больной хорошо адаптировался к респиратору при МОД 17 л/мин, или 260 см /(кг* мин-1), частоте дыхания 20 в минуту и Fio. = 0,45.
Утром 15.05, через 13 ч после конца операции, больной в ясном сознании, кожные покровы сухие. Сохраняется легкий цианоз ногтевых лож. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс 108 в минуту, ритмичный, полный. Артериальное давление 130/60 мм рт. ст. Центральное венозное давление 25 мм вод. ст. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Гематокрит 26%, содержание гемоглобина 88 г/л, калия плазмы 3,7 ммоль/л, натрия 148 ммоль/л. РаO2 112 мм рт. ст., РасO2 33,5 мм рт. ст., BE -1,4 ммоль/л, РO2 капиллярной крови 90 мм рт. ст. РсO2 32 мм рт. ст., BE -1,8 ммоль/л. С момента поступления перелито внутривенно 9300 мл жидкости. Получено 2400 мл мочи без стимуляции диуреза. Брюшная полость промыта 10 500 мл диализирующей жидкости.
Отключен респиратор. Через 30 мин частота дыхания 26 в минуту, МОД 12,5 л/мин (192 см3/(кг- мин-1), ЖЕЛ 1050 см3 (16,1 см3/кг), РO2 капиллярной крови 68 мм рт. ст., РсO2 29,5 мм рт. ст., BE -3,0 ммоль/л. Через 60 мин дыхание ритмичное, 22 в минуту, МОД 11 л, или 170 см3/(кг* мин-1), ЖЕЛ 1100 см3 (16,9 см3/кг), РаO2 88 мм рт. ст., РасO2 31 мм рт. ст., BE -0,8 ммоль/л. Гемодинамика без изменений. Произведена экстубация трахеи.
В дальнейшем больной перенес еще одну операцию по поводу межпетлевого абсцесса. Наступило выздоровление.
К сожалению, иногда относительно удовлетворительные показатели гемодинамики и дыхания непосредственно после окончания операции вводят врача в заблуждение и расцениваются как признаки полного благополучия и способности больного обеспечить адекватное метаболическим потребностям самостоятельное дыхание.
Приводим наблюдение.
Больная К., 52 лет, поступила в хирургическое отделение одной Из московских больниц 7.09.80 г. с диагнозом: острый аппендицит, перитонит. Страдает ожирением II степени, гипертонической болезнью IIA стадии.
При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное дыхание ритмичное, средней глубины. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот умеренно вздут резко болезнен в правой половине. Симптомы раздражения брюшины выражены во всех отделах. Симптом Ревзинга положительный.
Через 20 ч после начала болей операция: обнаружен острый гангренозный перфоративный аппендицит, перитонит с наличием большого количества гнойного выпота в брюшной полости. В связи с этим произведены нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, брюшная полость тщательно осушена и промыта хлоргексидином.
Операция сразу начата под общим обезболиванием. В связи с анатомическими особенностями интубация трахеи удалась только с третьей попытки с помощью фибробронхоскопа. Артериальное давление 200/120 мм рт. ст. Отмечен выраженный цианоз кожных покровов, исчезнувший через 8-10 мин после начала ИВЛ. Через 20 мин после начала операции возникла пароксизмальная желудочковая тахикардия (на ЭКГ ритм сердца 186 в минуту), купированная через 10 мин внутривенным введением 5 мл 10% раствора новокаинамида, после чего артериальное давление снизилось до 100/60 мм рт. ст. Гемодинамика стабилизировалась только после внутривенного введения 90 мг преднизолона. За время операции (1 ч 40 мин) внутривенно перелито 1600 мл жидкости, в основном изотонического раствора хлорида натрия.
После окончания оперативного вмешательства восстановились сознание и самостоятельное дыхание. Появилась выраженная реакция на интубационную трубку. Артериальное давление в это время было 170/90 мм рт. ст., пульс 112 в минуту. Несмотря на возникшие в процессе анестезии осложнения, произведена экстубация трахеи.
На 2-е сутки состояние средней тяжести. Продолжена инфузионная терапия, введены антибиотики. К вечеру появились влажные хрипы в задних отделах легких. Назначен строфантин, введено 80 мг лазикса. Через 2 сут после операции состояние резко ухудшилось. Сознание спутано, заторможено. Кожные покровы влажные. Дыхание 34 в минуту, поверхностное, хриплое. В легких в нижних отделах с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 120 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Вначале ухудшение состояния было расценено как нарастание перитонита, однако при рентгенографии грудной клетки обнаружена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Произведена интубация трахеи, начата ИВЛ. Больная переведена в отделение реанимации Московской клинической больницы им. С. П. Боткина.
В течение ближайших суток после начала ИВЛ удалось добиться временного улучшения состояния: восстановилось ясное сознание, артериальное давление стабильно удерживалось на уровне 150-160/80- 90 мм рт. ст. РаO2, составлявшее при поступлении 64 мм рт. ст., после применения ПДКВ 12 см вод. ст. повысилось до 130 мм рт. ст. Однако в дальнейшем, несмотря на комплексную интенсивную терапию, патологические изменения в легких продолжали нарастать. РаO2 начало прогрессивно снижаться, и через 6 сут с момента перевода и 8 сут после операции наступила смерть.
Патологоанатомическое исследование: двусторонняя абсцедирующая пневмония, дистрофия паренхиматозных органов, отек головного мозга.
В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Гноя нет.

Первичная острая дыхательная недостаточность может возникать при разлитом перитоните на 2-4-е сутки послеоперационного периода и позже. Как уже отмечалось, ее причинами чаще всего являются бронхолегочные осложнения. Надо отметить, что при обследовании больных с перитонитом, находящихся на самостоятельном дыхании, в этот период вообще проявлялась гипоксемия со снижением РаO2 до 70-75 мм рт. ст., как правило, совпадающая с выраженной гипокалиемией.
Показания к ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности ставятся на основании критериев, перечисленных в главе V. Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что у больного, оперированного по поводу разлитого перитонита, изменения в легких возникают на фоне и в результате крайне неблагоприятных нарушений метаболизма и развиваются быстро. Не следует слишком полагаться на консервативную терапию и откладывать начало ИВЛ.
По нашим данным, среди больных, которым ИВЛ начали менее чем через 3 ч после появления признаков дыхательной недостаточности, летальность была в 2х/2 раза ниже, чем среди больных, которым ИВЛ начали через 6 ч от момента появления клинических симптомов гипоксии. Мы рекомендуем начинать ИВЛ на стадии максимального напряжения компенсации, а не при уже начинающейся декомпенсации.
При проведении длительной ИВЛ у больных с разлитым перитонитом большие трудности могут встретиться в адаптации к респиратору. Напомним, что нередко стойкая «десинхронизация» больного является признаком катастрофы в брюшной полости (панкреонекроз, прорыв межпетлевого гнойника и др.).
Уход за больным сложен. Частые перемены положения затруднены из-за наличия дренажей, катетеров, проведения перитонеального диализа. Однако это не является основанием для отступлений от правил, изложенных в главе VIII. Особое внимание должно быть обращено на соблюдение асептики при манипуляциях. Это тем более важно, что обычно одними и теми же руками промывают дренажи и аспирируют мокроту из дыхательных путей. Серьезнейшее значение приобретают вопросы парентерального питания, снабжения организма необходимым количеством пластического материала и энергией.
Важную роль играет динамическое наблюдение за состоянием брюшной полости. Его должен осуществлять опытный хирург, понимающий, что некоторые методы интенсивной терапии могут маскировать симптомы перитонита. Так, ликвидация гипокалиемии приводит к появлению перистальтики кишечника, устранение дегидратации делает язык влажным, а тяжесть перитонита при этом может нарастать. В подобных случаях кооперация различных специалистов приобретает первостепенное значение.
Длительность ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности у больных с разлитым перитонитом зависит в первую очередь от тяжести и обширности патологического процесса в легких, а также от развития других осложнений: генерализации инфекции, появления абсцессов в брюшной полости. Большую роль в регрессе, дыхательной недостаточности играют восстановление функции желудка и кишечника, устранение метаболических нарушений. ИВЛ нельзя прекращать, если ликвидирована пневмония, но имеют место какие-либо тяжелые осложнения, в первую очередь гнойно-септического характера, а также не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости. В среднем длительность ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности составляет 7 /2 сут, но в отдельных случаях искусственное дыхание приходится продолжать намного дольше - 1 мес и более.

ИВЛ должна быть начата как можно скорее, поскольку даже секунды ре­шают успех реанимации. При отсутствии респиратора, дыхательного мешка или кислородной маски немедленно приступают к проведению ис­кусственного дыхания самыми элементарными способами - «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (рис. 32.4).

Способ «изо рта в рот». Разгибают голову больного, положив одну руку на линию волосистой части головы, I и II пальцами этой руки зажимают ноздри. Другая рука располагается на кончике подбородка и рот рас­крывается на ширину пальца. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и вдувает воздух, наблюдая при этом за грудной клеткой больного - она должна при вдува­нии воздуха подниматься.

Рис. 32.4. Способы экспираторной ИВЛ.

а - «изо рта в рот»; б - «изо рта в нос».

Способ «изо рта в рот» без разгибания головы. В тех случаях, когда есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, ИВЛ осущест­вляют без разгибания головы пострадавшего. Для этого оказывающий помощь становится на колени позади него, охватывает углы нижней челюсти и выдвигает ее вперед. Большими пальцами, расположенными на подбородке, открывает рот. Во время вдувания воздуха в рот пострадавшего утечку возду­ха через нос предотвращают прижатием своей щеки к его ноздрям.

Способ «изо рта в нос». Реаниматор располагает одну руку на волоси­стой части лба, другую - под подбородком. Голова больного должна быть разогнута, нижняя челюсть выдвинута вперед, рот закрыт. Большой палец располагают между нижней губой и подбородком больного, чтобы обеспе­чить закрытие рта. Спасатель делает глубокий вдох и, плотно прижимая свои губы, охватывает ими нос больного и вдувает в нос воздух. Отстра­нившись от носа и дождавшись конца выдоха, вновь вдувает воздух.

Этот способ применяется при невозможности дыхания изо рта в рот. Его преимущество в том, что дыхательные пути открыты, когда рот закрыт. Сопротивление дыханию и опасность перераздувания желудка и регургита­ции при нем меньше, чем при дыхании изо рта в рот.

Правила ИВЛ. При проведении СЛР искусственное дыхание начинают двумя вдохами. Каждый вдох должен продолжаться не менее 1,5-2 с. Уве­личение продолжительности вдоха повышает его эффективность, обеспечи­вая достаточное время для расширения грудной клетки. Во избежание пере­раздувания легких второе дыхание начинается только после того, как про­изошел выдох, т.е. вдуваемый воздух вышел из легких. ЧД 12 в 1 мин, т.е. один дыхательный цикл каждые 5 с. Если проводится непрямой массаж сердца, должна быть предусмотрена пауза (1-1,5 с) между компрессиями для вентиляции, что необходимо для предотвращения большого давления в дыхательных путях и возможности попадания воздуха в желудок.

Несмотря на это, раздувание желудка все же возможно. Предотвраще­ние этого осложнения в отсутствие интубации трахеи достигается поддер­жанием дыхательных путей в открытом состоянии не только во время вдоха, но и во время пассивного выдоха. При проведении ИВЛ нельзя на­давливать на область эпигастрия: при наполненном желудке это вызывает рвоту. Если все же произошел заброс содержимого желудка в ротоглотку, рекомендуется повернуть реанимируемого на бок, очистить рот, а затем повернуть его на спину и продолжитьСЛР.

Объем вдуваемого воздуха зависит от возраста, конституциональных особенностей больного и составляет для взрослых от 600 до 1200 мл. Слиш­ком большой объем вдуваемого воздуха повышает давление в ротоглотке, увеличивает опасность раздувания желудка, регургитации и аспирации;

слишком маленький дыхательный объем не обеспечивает должную вентиля­цию легких. Избыточная ЧД и большой объем вдуваемого воздуха могут привести к тому, что оказывающий помощь устанет и у него могут возник­нуть симптомы гипервентиляции. Для того чтобы обеспечить адекватную вентиляцию, реаниматор должен плотно охватить своими губами рот или нос больного. Если голова больного недостаточно разогнута, то проходи­мость дыхательных путей нарушается, и воздух попадает в желудок.

Признаки адекватной вентиляции. Во время вдувания воздуха в легкие происходят подъем и расширение грудной клетки. Во время выдоха воздух выходит из легких (выслушивают ухом), и грудная клетка занимает преж­нее положение.

Давление на перстневидный хрящ с целью предотвращения поступле­ния воздуха в желудок и регургитации (прием Селика) рекомендуется толь­ко для лиц с медицинской подготовкой.

Эндотрахеальная интубация должна быть выполнена незамедлительно. Это завершающий этап восстановления и полного обеспечения проходи­мости дыхательных путей: надежная защита от аспирации, предупреждение расширения желудка, эффективная вентиляция. Если интубация невозмож­на, то подготовленный человек может использовать назо- или ороглоточный воздуховод (воздуховод Гведела), а в исключительных случаях - пищевод­ный обтуратор.

ИВЛ проводят очень тщательно и методично во избежание осложне­ний. Настоятельно рекомендуется применять защитные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» применяют маску или защитную пленку для лица. При подозрении на употребление больным контактных ядов или на нали­чие у него инфекционных заболеваний оказывающий помощь должен предохранить себя от прямых контактов с пострадавшим и для ИВЛ ис­пользовать дополнительные приспособления (воздуховоды, мешок Амбу, маски), имеющие клапаны, направляющие пассивно выдыхаемый воздух в сторону от реаниматора. Во время дыхания «изо рта в рот» вероятность ин-фицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека в результате СЛР минимальна, имеется риск передачи вируса простого гер-песа, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легоч­ных инфекций, хотя тоже весьма незначительный.

Необходимо помнить, что проведение ИВЛ, особенно при первичной остановке дыхания, может спасти жизнь (схема 32.1).

Схема 32.1. Алгоритм искусственного дыхания