Страница 5 из 25

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть :
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:
- оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
- направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома - 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез . Три группы причин:
- врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
- глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
- редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).
Классификация послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

• первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
• вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.
По распространенности: местный, общий
По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.
По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморраги-ческий, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.
Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта:
1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;
2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита :
- прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
- косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет . Принципы диагностики:

• доминанта клинического мышления хирурга;
• сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
• прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.
Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.
Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника . На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.
Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости.

• спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
• непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
• непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
• непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).

Клиника . Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохряняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика. Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ. Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ - наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика : санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение : местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования, молодежи и спорта Украины

Национальный университет физического воспитания и спорта Украины

Реферат

На тему: « Причины осложнений после хирургических операций »

Подготовил

Орлов Антон

Группа 5.06

Вступление

1. Осложнения после хирургического вмешательства

2. Пять классов послеоперационных осложнений

Список используемой литературы

Вступление

После операции по поводу эндометриоза, как и после любых других оперативных вмешательств, могут быть различные осложнения. Большинство из них быстро проходят и легко поддаются лечению. Советы, которые мы приводим ниже, являются общей информацией. Если Вы отмечаете какие либо необычные симптомы, ухудшение самочувствия, то сообщите об этом врачу. Кроме того, обязательно сообщите врачу если у Вас имеется какое-либо кровотечение, лихорадка, отек или отделяемое из послеоперационной раны.

1. Осложнения пос ле хирургического вмешательства

Запоры- довольно частое осложнение полостных операций, особенно если они проводятся на кишечнике. В случае возникновения такого осложнения врач может назначить Вам слабительные средства. Что может помочь в профилактике запоров после операции? Во-первых, ешьте больше волокнистой пищи. дело в том, что пищевые волокна раздражают стенку кишечника и стимулируют кишечную перистальтику (то есть работу кишечника). Во-вторых, пейте больше воды, рекомендуется до семи стаканов в сутки. В-третьих, ежедневно совершайте небольшие прогулки. Ранняя активизация способствует лучшему дыханию, а диафрагма - главная дыхательная мышца - оказывает на кишечник как бы «массирующее» действие.

Диарея - так же довольно частое осложнение, которое встречается после полостных операций, особенно если они проводятся на кишечнике. Если у Вас имеется выраженная диарея или она сопровождается лихорадкой, следует сообщить об этом врачу. Врач может назначить Вам лекарства от диареи. Кроме того, диарея может быть проявлением инфекции в кишечнике. В таком случае обычно назначаются антибиотики. Но ни в коем случае не начинайте принимать какие-либо медикаменты самостоятельно, не посоветовавшись с врачом. В домашних условиях Вы можете провести профилактику диареи с помощью имбирного чая или отвара ромашки, кроме того, следует ограничить употребление молочных продуктов, газированных напитков и кофеина.

Боль в плечах. Во время лапароскопии в брюшную полость вводится углекислый газ. Постепенно он рассасывается. Однако после операции газ поднимается к диафрагме, на нижней поверхности которой располагаются нервы. Раздражение этих нервов газом и приводит к неприятным болевым ощущениям, которые отдаются в плечи. В этом случае облегчить боль можно тепловыми процедурами: спереди и сзади плеча можно поставить грелки. Кроме того, врач может назначить Вам обезболивающие препараты. Для того, чтобы углекислый газ быстрее рассосался, рекомендуется мятный или имбирный чай, а также морковный сок.

Раздражение мочевого пузыря. Обычно во время и после операции в мочевой пузырь пациентки вводится катетер - гибкая пластиковая трубочка, по которой оттекает моча. Это нужно для контроля мочеиспускания во время и после операции. Кроме того, очень часто в послеоперационном периоде может возникнуть задержка мочеиспускания. Это рефлекторное явление. Со временем оно проходит. Однако сам катетер может раздражать слизистую оболочку мочеиспускательного канала, вызывая его воспаление - уретрит. Он проявляется умеренными болями и жжением в области мочеиспускательного канала во время мочеиспускания. Для профилактики этого осложнения рекомендуется обильное питье в послеоперационном периоде, а также соблюдение личной гигиены. Если Вы ощущаете боли и рези при мочеиспускании, а также изменение цвета мочи (моча становится темной, или розоватого цвета), мочеиспускание стало частым, следует обратиться к врачу. Эти признаки могут свидетельствовать об инфекции в мочевом пузыре - цистите. При цистите обычно назначаются антибиотики. Для облегчения боли врач может назначить обезболивающие. Кроме того, рекомендуется обильное теплое питье, желательно отвары шиповника. Еще лучше пить клюквенный морс, так клюква обладает природными антисептиками, которые подавляют инфекцию.

Тромбофлебиты и флебиты. Флебит - это воспаление стенки вены.Тромбофлебит - это состояние, при котором воспаление вены сопровождается образованием на ее стенка сгустка крови - тромба. обычно после операции флебит/тромбофлебит может возникнуть вследствие длительного нахождения в вене внутривенного катетера. Положение усугубляется при введении в вену некоторых лекарств, которые раздражают стенку вены. Проявляется флебит/тромбофлебит покраснением, отечностью и болями по ходу воспаленной вены. При наличии тромба по ходу вены можно нащупать небольшое уплотнение. Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, следует сразу сообщить об этом врачу. При развитии флебита обычно назначают тепловые компрессы, обезболивающие препараты и противовоспалительные. Кроме компрессов можно применять противовоспалительные мази (например, диклофенак). При развитии тромбофлебита обычно применяется гепариновая мазь. Гепарин при местном воздействии всасывается в пораженную вену. Однако сам гепарин не рассасывает тромб. Он всего лишь предупреждает его дальнейшее развитие. Тромб же растворяется сам в процессе лечения.

Тошнота и рвота - весьма обычное явление после любых операций, проведенных под общим наркозом. Кроме того, эти симптомы вызывают и некоторые обезболивающие препараты. Следует отметить, что гинекологические операции сопровождаются тошнотой и рвотой в послеоперационном периоде чаще других видов хирургии. В многих случаях анестезиолог может предупредить тошноту в послеоперационном периоде путем назначения противорвотных средств перед самой операцией. В послеоперационном периоде также можно проводить профилактику тошноты с помощью лекарственных средств(например, церукал). Домашние средства для профилактики тошноты - имбирный чай. Кроме того, многие пациентки отмечают, если они лежат на спине, то тошноты не бывает.

Боль. Практически каждая пациентка испытывает в послеоперационном периоде боли той или иной степени. Не следует страдать и терпеть послеоперационные боли, так как это может усугубить послеоперационный стресс, привести к большей утомляемости, а также ухудшить процесс заживления. Обычно после операции врач всегда назначает обезболивающие препараты. Их следует принимать так, как указал Ваш врач. Не стоит дожидаться пока появится боль, обезболивающие следует принимать до их начала. Со временем послеоперационные раны заживают, и боли постепенно проходят.

Утомляемость. У многих женщин после операции лапароскопии наблюдается утомляемость. Поэтому следует отдыхать столько, сколько Вы можете. Когда Вы возвращаетесь к обычной работе, старайтесь планировать свой отдых. Кроме того, для восстановления сил рекомендуется ежедневный прием мультивитаминов.

Образование рубцов. Раны после лапароскопии намного меньше, чем после других оперативных вмешательств и рубцуются они намного быстрее. К сожалению, полностью избавиться от образования рубцов после разреза невозможно, так как это - физиологический процесс. Однако, при желании даже от этих небольших рубчиков можно избавиться методами, которая предлагает пластическая хирургия. Кроме того, сегодня фармацевтическая промышленность предлагает мази, которые рассасывают рубцы. Однако они могут применяться с эффективностью лишь при свежих рубцах. Для скорейшего заживления раны необходимо придерживаться полноценной диеты, богатой витаминами, минералами и белками. Особенно важен для лучшего заживления витамин Е, что подтверждено многолетним опытом его применения. хирургический послеоперационный запор тромбофлебит

Инфекция. По сравнению с другими видами оперативного вмешательства лапароскопия значительно реже осложняется инфекцией. Инфекция может быть как в области разрезов, так и в брюшной полости, что может проявиться в виде инфильтрата или абсцесса, что значительно серьезнее. Основные признаки инфицирования операционной раны: покраснение в области раны, отечность, боли и болезненность при ощупывании раны, а также выделения из раны. Если инфекция развивается в брюшной полости, то может появиться боль в животе, вздутие, запор, задержка мочеиспускания или наоборот учащенное мочеиспускание, а также лихорадка и ухудшение самочувствия. Если у Вас отмечаются подобные симптомы, следует сразу же сообщить об этом врачу. Для профилактики инфекционных осложнений после полостных операций, в том числе и лапароскопии, назначается короткий курс антибиотиков. Не следует самостоятельно принимать какие-либо антибиотики и тем более, обезболивающие, прежде чем Вас осмотрит врач.

Головные боли. Возможно это покажется парадоксом, но сами обезболивающие препараты могут вызывать головные боли. Для их устранения можно применять нестероидные противовоспалительные препараты, либо ацетаминофен. Однако прежде чем применять их проконсультируйтесь с врачом. Кроме того, можно попробовать массажное масло лаванды, которое так же обладает болеутоляющими свойствами.

Гематомы и серомы. Иногда в области послеоперационной раны может скапливаться жидкость: сукровица или серозная жидкость. Это проявляется отеком в области раны, иногда болями. Так как сама пациентка не может узнать, что скрывается за такими жалобами, то следует при любых изменениях в области раны обратиться к врачу. Обычно гематомы и серомы могут самостоятельно рассасываться. Для ускорения этого процесса рекомендуются всевозможные тепловые процедуры в области раны: в домашних условиях это может быть мешочек из ткани с нагретым песком или солью. Можно применять электрические грелки. Кроме того, можно воспользоваться услугами физиотерапевтического кабинета. При отсутствии эффекта от этих мероприятий может потребоваться небольшое оперативное вмешательство: врач обычно распускает шов и с помощью небольшого металлического зонда дает выход скопившейся под кожей жидкости. После этого ранцу промывают и в ней на пару дней оставляют резиновый дренаж. Рану покрывают стерильной повязкой. Через несколько дней рана самостоятельно заживает.

2. Пять классов послеоперационных осложнений

Примерно у 18% пациентов после перенесённого оперативного вмешательства возникает то или иное осложнение.

Какие-то операционные осложнения развиваются часто и по своим проявлениям они относительно лёгкие и не представляют никакой угрозы для здоровья. Другие же операционные осложнения встречаются редко, однако они представляют определенную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного.

Для того чтобы проще ориентироваться в вероятностях возникновения тех или иных осложнений, а также в степени их тяжести все послеоперационные осложнения традиционно разделяют на пять классов:

	Характеристика осложнений	Примеры осложнений
	Лёгкие осложнения, не представляющие угрозы для здоровья, самостоятельно проходящие или требующие приёма таких простых лекарств, как обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные, антидиарейные препараты.	Сердечная аритмия, проходящая после назначения калия Спадание лёгкого (ателектаз), разрешающееся после физиотерапии Транзиторное нарушение сознания, проходящее самостоятельно, без какого-либо лечения Неинфекционная диарея Лёгкая инфекция в области раны, не требующая антибиотиков
	Умеренные осложнения, требующие назначения более серьёзных лекарственных препаратов, чем указанные выше. Развитие этих осложнений в большинстве случаев приводит к увеличению срока пребывания в стационаре.	Нарушения сердечного ритма Пневмония Микроинсульт с последующим полным восстановлением Инфекционная диарея Инфекция мочевыводящих путей Раневая инфекция Тромбоз глубоких вен
	Тяжелые осложнения, требующие проведения повторного оперативного вмешательства. Развитие этих осложнений увеличивает срок госпитализации.	Осложнения этого типа представляют собой различные нарушения, связанные с анатомическим местом проведения операции. В большинстве случаев все эти случаи требуют проведения повторного оперативного вмешательство в экстренном или срочном порядке.
	Угрожающие для жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (интенсивной терапии). После данного рода осложнений высок риск возникновения тяжелых хронических заболеваний и инвалидности.	Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Обширный инсульт Кишечная непроходимость Панкреатит Почечная недостаточность Печеночная недостаточность
	Летальный исход

Выводы

Несмотря на то, что главная цель любого оперативного вмешательства - это улучшение состояния здоровья пациента, в некоторых случаях операция сама по себе является причиной ухудшения здоровья больного.

Безусловно, что причинным фактором ухудшения здоровья может быть не только операция, но и проводимый наркоз или исходно тяжелое состояние пациента. В данной статье мы рассмотрим осложнения, возникновение которых связано с проведением самого хирургического вмешательства.

Во-первых, все операционные осложнения могут быть разделены на две группы:

· общие осложнения

· специфические осложнения

Общие осложнения возникают при всех видах операций. Специфические осложнения присущи только одному конкретному виду (типу) операций.

Во-вторых, осложнения после операций могут быть разделены по частоте их возникновения. Так, наиболее часто возникающими общими осложнениями операций являются:

· лихорадка

· ателектаз

· раневая инфекция

· тромбоз глубоких вен

И, в-третьих, операционные осложнения могут различаться по срокам их возникновения. В частности, осложнения могут возникать, как непосредственно во время самой операции, так и в отдалённом периоде времени - через несколько недель или даже месяцев. Чаще всего осложнения после операции возникают в ранние сроки - в первые 1-3 дня после хирургии.

Список используемой литературы

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001, №2, C.11-14.

2. Мизиков В.М Послеоперационная тошнота и рвота: эпидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999, 1,C.53-59.

3. Мохов Е.А., Варюшина Т.В., Мизиков В.М. Эпидемиология и профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Альманах МНОАР,1999, с.49.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Виды осложнений после удаления острого аппендицита. Анализ частоты возникновения заболевания в различных возрастных группах и общего количества сделанных операций. Рекомендации по снижению осложнений при аппендэктомии в послеоперационном периоде.

презентация , добавлен 15.12.2015


Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.

статья , добавлен 18.08.2017


Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

дипломная работа , добавлен 28.08.2014


Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

курсовая работа , добавлен 04.03.2004


Частота мозговых осложнений в зависимости от срока выполнения и вида кардиохирургических вмешательств. Основные механизмы повреждения мозга во время операции. Изучение факторов риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций.

презентация , добавлен 03.02.2014


Причины люмбосакральной боли, дифференциация с болями в ногах и пояснице сосудистого генеза. Трудности диагностики специфического нервно-мышечного заболевания, проявляющегося поясничными болями. Уточнение диагноза при поясничных синдромах, сакроилеит.

доклад , добавлен 08.06.2009


Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.

дипломная работа , добавлен 09.02.2009


Гнойная инфекция как один из тяжелейших осложнений в послеоперационном периоде, причины ее возникновения и методы борьбы. Понятие асептики и антисептики, их сущность, отличительные черты, место, значение в лечении послеоперационных осложнений, требования.

реферат , добавлен 21.02.2009


Сроки хирургического вмешательства, проводимые в перинатальном центре при рождении детей с врожденной патологией. Атрезия пищевода, кишечная непроходимость, экстрофия мочевого пузыря. Причины непроходимости тонкой кишки. Воздействие тератогенных факторов.

презентация , добавлен 04.04.2015


Этиология и патогенез повреждений мочевого пузыря, их классификация по ряду признаков. Разновидности и симптомы разрыва мочевого пузыря, его последствия. Особенности диагностики такой травмы как одного из тяжелых повреждений органов брюшной полости.

Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.

Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.

Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.

Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.

Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.

Общая реакция организма на операционную травму.

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

Временные и окончательные методы остановки кровотечения.

История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.

Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.

Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.

Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий

Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.

Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.

Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.

Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.

Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.

Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.

Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.

Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.

Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.

Консервативное лечение переломов.

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.

Классификация ран

Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).

Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.

Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.

Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.

Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.

Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.

Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.

Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.

Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.

Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.

Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.

1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли

Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.

Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.

Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.

Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Причины осложнений:

Тактические ошибки.

Технические ошибки.

Переоценка возможностей организма перенести операцию.

Наличие сопутствующей патологии.

Несоблюдение больным больничного режима.

Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции.

Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови).

Повреждение органов и тканей.

Тромбоэмболические осложнения.

Осложнения анестезии.

Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство.

Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное).

Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства.

Расхождение швов.

Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей).

В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях.

Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде.

(Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первичные – когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца;

Вторичные – сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.);

Острая сердечно-сосудистая недостаточность;

Инфаркт миокарда; аритмии и др.;

Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/;

Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./.

Осложнения со стороны дыхательной системы.

Острая дыхательная недостаточность;

Послеоперационная пневмония;

• Ателектаз;

  Отек легких.

Принципы профилактики.

Ранняя активизация больных;

Дыхательная гимнастика;

Адекватное положение в постели;

Адекватное обезболивание;

Антибиотикопрофилактика;

Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия);

Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.);

Массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер.

Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации).

Пути профилактики паралитической непроходимости.

во время операции – бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости;

ранняя активизация больных;

адекватный режим питания;

декомпрессивные мероприятия;

коррекция электролитных расстройств;

перидуральная анестезия;

новокаиновые блокады;

стимуляция кишечника;

физиотерапевтические мероприятия.

Послеоперационная диарея (понос) – истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность;

ахолитические поносы (обширные резекции желудка);

укорочение длины тонкой кишки;

нервно-рефлекторные;

инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника);

септические поносы на фоне тяжелой интоксикации.

Осложнения со стороны печени.

Печеночная недостаточность /желтуха, интоксикация/.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы.

острая почечная недостаточность /олигурия, анурия/;

острая задержка мочи /рефлекторная/ ишурия;

обострение имеющейся патологии /пиелонефрит/;

воспалительные заболевания /пиелонефрит,цистит, уретрит/.

Осложнения со стороны нервной системы и психической сферы.

нарушение сна;

п/о психозы;

парестезии;

параличи.

Пролежни – асептический некроз кожи и предлежащих тканей вследствие компрессионного нарушения микроциркуляции.

Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей.

Профилактика.

ранняя активизация;

разгрузка соответствующих областей тела;

гладкая поверхность кровати;

• обработка антисептиками;

  физиотерапия;

  противопролежневый массаж;

Стадия ишемии – обработка кожи камфорным спиртом.

Стадия поверхностного некроза – обработка 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для образования струпа.

Стадия гнойного воспаления – по принципам лечения гнойной раны.

Осложнения со стороны операционной раны.

Кровотечение (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса – эрозивное; изначально недостаточный гемостаз);

Образование гематом;

Формирование воспалительных инфильтратов;

Нагноение с образованием абсцессов или флегмоны (нарушение правил асептики, первично-инфицированная операция);

Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация) – вследствие развития воспалительного процесса, снижении регенеративных процессов (онкопатология, авитаминоз, анемия и др.);

Профилактика раневых осложнений:

Соблюдение асептики;

Бережное отношение к тканям;

Предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства (адекватная антисептика).

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции. Система ге­мостаза. Методы исследования. Заболевания с нарушением системы свертывания. Влияние хирургиче­ских операций и лекарственных препаратов на систему гемостаза. Профилакти­ка и лечение тромбоэмболических осложнений, геморрагического синдрома. ДВС - синдром.

Различают два вида спонтанного гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный – обеспечивающий остановку кровоте­че­ния при повреждении сосудов микроциркуляторного русла,

2. Ферментативный – играющий наиболее заметную роль при повреждениях сосудов более крупного калибра.

Оба вида гемостаза в каждой конкретной ситуации срабатывают почти одновременно и согласованно, а разделение на виды вызвано дидактическими соображениями.

Спонтанный гемостаз обеспечивается, благодаря согласованному действию трех механизмов: сосудов, клеток крови (прежде всего – тромбоцитов) и плазмы.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается спазмом поврежденных сосудов, адгезией, агрегацией тромбоцитов и их вязким метаморфозом, в результате чего образуется сгусток крови, обтурирующий поврежденный сосуд и препятствующий кровотечению.

Ферментативный гемостаз представляет собой сложный многокомпонентный процесс, который принято делить на 2 фазы:

Многоступенчатый и мультикомпонентный этап, в результате которого происходит активация протромбина с превращение его в тромбин.

Конечный этап, в котором фибриноген под влиянием тромбина превращается в мономеры фибрина, которые затем полимеризуются и стабилизируются.

Иногда в первой фазе выделяют 2 подфазы: образования протромбиназной (тромбопластиновой) активности и образования тромбиновой активности. Кроме того, в литературе иногда выделяют посткоагуляционную фазу, следующую за полимеризацией фибрина, - стабилизации и ретракции сгустка.

Кроме свертывающей системы в организме человека есть противосвертывающая система – система ингибиторов процесса свертывания крови, среди которых наибольшее значение имеют антитромбин-3, гепарин и протеины С и S. Система ингибиторов предотвращает чрезмерное тромбообразование.

Наконец, образующиеся тромбы могут подвергаться лизису, благодаря деятельности фибринолитической системы, главным представителем которой является плазминоген, или профибринолизин.

Жидкое состояние крови обеспечивается согласованным взаимодействием свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолиза. В условиях патологии, особенно при повреждении сосудов, - это полное и совершенное равновесие антагонистических пар активаторов и ингибиторов процесса свертывания крови может нарушаться. Еще в 19 веке Клод Бернар установил факт постагрессивного стимулирования свертываемости крови. Это относится к любой агрессии, в том числе и к хирургической. Активность свертывающей системы крови начинает повышаться уже во время выполнения операции и остается на высоком уровне в течение 5-6 дней послеоперационного периода. Эта реакция имеет значение защитной, направленной на уменьшение кровопотери и создание условий для репарации тканевых и сосудистых повреждений, если она является адекватной силе и продолжительности агрессии. Если же она оказывается недостаточной (реже) или чрезмерной (чаще), - нарушается развертывание адаптационно-компенсаторных механизмов в организме больного и создаются предпосылки для возникновения осложнений.

Сама по себе постагрессивная гиперкоагуляция не является патогенным фактором, но в сочетании с повреждением сосудов во время операции и неминуемой в послеоперационном периоде гиподинамией с замедлением кровотока в некоторых сосудистых областях - она может приводить к патологическому тромбообразованию. Это сочетание условий патологического тромбообразования было описано Р. Вирховым и известно как « триада Вирхова».

Методы исследования гемостаза. Различают классические лабораторные тесты, характеризующие общую способность крови к свертыванию, и дифференциальные. Исследование классических тестов является обязательным у каждого больного перед выполнением срочного или планового хирургического вмешательства. Исследование отдельных компонентов свертывающей системы с помощью дифференциальных тестов проводится по специальным показаниям в случае обнаружения дефектов функционирования свертывающей системы и ее ингибиторов.

Классические тесты:

Свертываемость крови.

Длительность кровотечения, или время кровотечения.

Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови.

Тромботест.

Свертываемость крови. Существует несколько способов определения свертываемости крови, наиболее популярным среди которых является метод Ли-Уайта. Все методы основаны на определении времени образования нитей фибрина в крови или плазме. Нормальные значения свертываемости крови при определении по Ли-Уайту составляют 5-10 минут (по некоторым источникам, - от 4 до 8 минут)

Длительность кровотечения, или время кровотечения, - также определяется различными способами, среди которых наиболее широкое распространение получил метод Duke. После дозированного повреждения мелких сосудов ладонной поверхности дистальной фаланги пальца или мочки уха определяется время от момента нанесения повреждения до остановки кровотечения. Нормальные значения по Duke составляют 2, 5 – 4 минуты.

Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови подсчитывается в окрашенных мазках крови с помощью специальных камер или устройств – целлоскопов. В норме содержание тромбоцитов составляет 200- 300 х 10 /л (по другим данным, - 250 – 400 х 10 /л)

Тромботест – метод, позволяющий дать быструю оценку наклонности ферментативного гемостаза к гипер- или к гипокоагуляции. Принцип метода основан на том, что плазма крови в смеси со слабым раствором хлорида кальция в пробирке дает различный характер сгустка фибрина. Результаты оцениваются в условных единицах – в степенях:

6-7 степени – характеризуются образованием плотного фибринового мешка гомогенной структуры, - отмечаются при наклонности к гиперкоагуляции;

4, 5 степени – в пробирке образуется сетчатый мешок из фибрина, - характерны для нормокоагуляции;

1, 2, 3 степени – характеризуются образованием отдельных нитей, хлопьев или крупинок фибрина, - отмечаются при гипокоагуляции.

Существуют интегральные тесты, позволяющие охарактеризовать как отдельные виды спонтанного гемостаза, так и отдельные фазы ферментативного гемостаза.

Общее состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризуется временем кровотечения, или длительностью кровотечения. Для общей оценки ферментативного гемостаза используют тромботест и свертываемость крови. Оценка состояния первой фазы ферментативного гемостаза может быть проведена на основании исследования протромбинового индекса по Квику (ПТИ), в норме составляющего 80-105%. Вторая фаза может быть охарактеризована концентрацией фибриногена в венозной крови (в норме – 2-4 г/л)

В условиях патологии в периферической крови могут появляться продукты деградации фибриногена из-за повышения активности фибринолитической системы, а также – большое количество мономеров фибрина, образующих при взаимодействии друг с другом комплексных соединений, снижающих эффективность ферментативного гемостаза, а иногда – и блокирующие его. Эти соединения выявляются с помощью паракоагуляционных тестов (этанолового, протамин-сульфатного и бета-нафтолового) Положительные паракоагуляционные тесты свидетельствуют о развитии в организме больного общего ДВС-синдрома или массивного локального внутрисосудистого свертывания крови.

Тромботические и тромбоэмболические заболевания у больных хирургического профиля.

Тромбоз глубоких вен голени и таза (ТГВ)

ТГВ – частое осложнение послеоперационного периода, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. У сравнительно небольшой части больных при возникновении ТГВ отмечаются скудные клинические проявления в виде болей ноющего характера в икроножных мышцах, усиливающихся при тыльной флексии стопы, отеков в области лодыжек и умеренного или легкого цианоза кожных покровов тыла стопы.

Диагностика осуществляется на основании клинических, инструментальных и коагулологических исследований. Из инструментальных исследований наибольшей информативностью обладают ультразвуковое ангиосканнирование и рентгеноконтрастная флебография. При коагулологических исследованиях отмечают уменьшение содержания тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и положительные паракоагуляционные тесты.

Лечение имеет 2 задачи:

1. предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза,

2. профилактика тромбоэмболии легочных артерий.

Для решения первой задачи применяют антикоагулянты прямого действия – гепарин и его низкомолекулярные фракции под контролем свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в течение 5-7 дней с последующим переходом к длительному приему непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ.

Профилактические мероприятия для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при диагностированном ТГВ:

Строгий постельный режим на весь период гепаринотерапии.

Тромбэктомия – при сегментарных тромбозах крупных вен.

Имплантация кавафильтров при флотирующих тромбах в бедренной или подвздошной венах.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)

ТЭЛА тесно патогенетически связана с ТГВ и развивается вследствие отрыва тромба от сосудистой стенки и миграции его в легочные сосуды.

В зависимости от того, какая часть сосудов легких оказывается выключенной из кровообращения, различают следующие формы ТЭЛА:

сверхмассивную (с выключением 75-100% легочных сосудов);

массивную (с выключением 45-75% сосудов малого круга);

немассивную, долевую (15-45%);

мелкую (до 15%),

мельчайшую, или микрососудистую ТЭЛА.

Соответственно выделяют следующие клинические формы:

молниеносную и быструю (тяжелые);

замедленную (средней тяжести);

стертую, латентную (легкую)

В клинике чаще встречаются тяжелые формы ТЭЛА, составляющие около 5-8% причин послеоперационной летальности.

Клиника. Клинические проявления ТЭЛА чрезвычайно вариабельны и определяются прежде всего объемом выключенных из кровообращения легочных сосудов.

При тяжелой ТЭЛА ведущую роль в клинике играют проявления циркуляторно-дыхательной недостаточности. Отмечаются: острое начало с болей за грудиной или в грудной клетке, одышка (тахипноэ), цианотичная окраска кожных покровов шеи, груди, лица, верхней части туловища, набухание шейных вен, тахикардия, снижение АД. В случаях сверхмассивной ТЭЛА смерть наступает в течение нескольких минут.

При легких и средней тяжести ТЭЛА серьезные гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. Иногда бывает «немотивированное повышение температуры тела» на фоне вполне удовлетворительного общего состояния и невыраженной одышки. В ранные сроки на рентгенограммах не находят существенных изменений, а в поздние сроки можно обнаружить признаки инфаркт-пневмонии.

Диагностика основывается на клинических, рентгенологических, электрокардиографических и коагулологических исследованиях. На бесконтрастных рентгенограммах легких отмечается увеличение прозрачности легочных полей, наряду с усилением рисунка корней легких. При ЭКГ – исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца.

Наиболее высокоинформативным методом диагностики является ангиопульмография – ренгеноконтрастное исследование леочных сосудов.

При коагулологических исследованиях, как и у больных с ТГВ, отмечают снижение концентрации фибриногена, уменьшение содержания тромбоцитов и появление в периферической крови продуктов деградации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов.

Лечение ТЭЛА.

Ликвидация шока.

Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения.

Оксигенотерапия.

Введение сердечных гликозидов.

Проведение фибринолитической терапии путем внутривенного введения препаратов стрептокиназы, фибринолизина и гепарина.

В специализированных ангиохирургических стационарах возможно выполнение операции – эмболэктомии.

Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений.

В проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ТГВ и ТЭЛА, нуждаются все больные, перенесшие операцию, но характер проводимых мероприятий различается в зависимости от степени риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.

При малом риске – проводятся неспецифические профилактические мероприятия, к которым относятся:

Ранняя активизация больных,

Лечебная гимнастика,

Устранение болей,

Нормализация функции кишечника,

Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, направленная регуляция вязкости крови.

Неспецифические мероприятия проводятся у всех больных, перенесших любое хирургическое вмешательство.

У «тромбоопасных больных», кроме указанных мероприятий, необходимо проводить и специфическую профилактику, так как у них риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений несравнимо выше, чем у «среднестатистического больного».

К «тромбоопасным больным» относятся следующие:

Пациенты с предоперационно отмечаемым увеличением содержания фибриногена в крови и снижением фибринолитической активности.

Больные с хроническими нарушениями венозного кровообращения (с варикозным расширением вен нижних конечностей, посттромбо­флеби­тической болезнью)

Больные с распространенным атеросклерозом, ИБС с выраженными нарушениями гемодинамики.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом и ожирением.

Больные с тяжелой гнойной инфекцией, сепсисом.

Онкологические больные, особенно с распространенными формами метастазирующего рака.

К специфическим методам профилактики ТГВ и ТЭЛА относятся:

Тугое бинтование нижних конечностей при нарушениях венозного кровообращения.

Дооперационное и послеоперационное введение гепарина или его низкомолекулярных фракций.

Послеоперационное назначение дезагрегантов и введение низкомолекулярных декстранов.

Перемежающаяся пневматическая компрессия ног.

ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови)

ДВС-синдром – не заболевание, а приобретенный симптомокомплекс, осложняющий многие патологические процессы и характеризующийся полной разбалансированностью системы гемостаза. По распространенности ДВС может быть местным, органным и общим (генерализованным), а по клиническому течению – острым, подострым и хроническим.

В хирургической практике чаще приходится сталкиваться с острым генерализованным ДВС-синдромом. Причинами его могут быть:

Тяжелые долговременные операции, особенно у больных с распространенными злокачественными заболеваниями;

Травматический и геморрагический шок;

Массивные трансфузии донорской крови;

Переливание несовместимой крови;

Тяжелая гнойная инфекция, сепсис.

В своем развитии ДВС-синдром имеет 2 фазы:

Гиперкоагуляции, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации калликреин-кининовой системы и системы комплемента,

Гипокоагуляции с нарастающей коагулопатией потребления, чрезмерной активацией и последующим истощением системы фибринолиза.

Диагностика основана на сопоставлении клинических и коагулологических данных.

Первая фаза обычно кратковременна и протекает бессимптомно.

Вторая фаза характеризуется вспышкой геморрагических проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, гениталий, ран. Обильные кровотечения, в свою очередь, могут приводить к массивной кровопотере, гиповолемическому шоку и полиорганной недостаточноти со своими клиническими проявлениями.

При коагулологических исследованиях в первую фазу отмечается уменьшение времени свертывания крови, во вторую – увеличение. Во всех фазах ДВС-синдрома отмечаются: уменьшение количества тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена, появление и прогрессирующее увеличение содержания в периферической крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена.

Лечение ДВС-синдрома:

Интенсивная терапия основного страдания, послужившего пусковым механизмом для ДВС;

Внутривенные вливания низкомолекулярных декстранов в фазе гиперкоагуляции;

Переливания свежезамороженной плазмы на всех этапах эволюции ДВС-синдрома;

Трансфузии эритромассы, эритровзвеси и концентратов тромбоцитов в фазе гипокоагуляции, сопровождающейся массивными кровотечениями;

На поздних этапах развития заболевания – внутривенные введения препаратов антипротеазного действия;

Внутривенное введение кортикостероидных гормонов.

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови.

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови, могут быть врожденными и приобретенными.

Среди наследственных коагулопатий около 90-95% составляют гемофилия и гемофилоидные состояния.

Под термином «гемофилия» подразумевают 2 заболевания:

гемофилию А, обусловленную дефицитом 8 плазменного фактора,

гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом 9 плазменного фактора свертывания (плазменного компонента тромбопластина, антигемофильного глобулина В).

Все другие геморрагические диатезы, обусловленные врожденным дефицитом различных факторов свертывания, относятся к гемофилоидным состояниям (гемофилия С, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия, гипо- и афириногенемия)

Гемофилией страдают только мужчины. Гемофилоидные состояния встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Диагностика гемофилии основывается на клинических и коагулологических данных.

Характерными проявлениями гемофилии являются повторные кровотечения, провоцируемые различными, часто незначительными механическими повреждениями. Ранними и специфичными клиническими проявлениями гемофилии являются гемартрозы.

Лабораторно оба вида гемофилии характеризуются удлинением времени свертывания крови и АПТВ при нормальных показателях времени кровотечения, концентрации фибриногена и нормальном содержании тромбоцитов.

В зависимости от содержания в крови дефицитных факторов различают 4 клинические формы гемофилии:

тяжелая – с содержанием дефицитного фактора от 0 до 3%;

средней тяжести – с содержанием дефицитного фактора от 3,1 до 5%;

легкая – от 5,1 до 10%;

латентная – от 10,1 до 25%.

Тактика хирурга при гемофилии. На фоне гемофилии выполняются только экстренные и срочные хирургические вмешательства. Операции выполняются под прикрытием переливания больших доз свежестабилизированной крови, нативной и свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы и криопреципитата под контролем свертываемости крови и АПТВ.

Для предоперационной подготовки при необходимости выполнения срочных хирургических вмешательств можно использовать рекомби­нант­ные препараты, полученные методами генной инженерии, - иммунат, когенат, рекомбинат.

Дозы и кратность введения антигемофильных препаратов определяются тяжестью вмешательства и исходным состоянием гемостаза. В послеоперационном периоде продолжают введение средств коррекции гемостаза (в катаболическую фазу) Методами контроля эффективности проводимой терапии являются определение свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ)

Кроме того, в катаболическую фазу послеоперационного периода производят внутривенные переливания 5% раствора аминокапроновой кислоты (препарат пролонгирует действие факторов свертывания, содержащихся в плазме и криопреципитате) и вводят парентерально кортикостероидные гормоны (подавляют реакцию посттравматического воспаления, предупреждают изосенсибилизацию).

Приобретенные коагулопатиии.

Из приобретенных коагулопатий, проявляющихся снижением свертываемости крови, наибольший интерес для хирургии представляют холемии и ахолии.

Холемические кровотечения возникают во время операций, выполняемых по поводу механической желтухи. Причинами холемических кровотечений являются:

дефицит ионов кальция вследствие связывания их в крови желчными кислотами;

дефицит факторов протромбинового комплекса – вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном канале.

При лабораторных исследованиях у больных с механической желтухой обнаруживают удлинение времени свертывания крови и уменьшение ПТИ.

Для предупреждения холемических кровотечений больным с механической желтухой до операции парентерально вводят викасол и внутривенно переливают плазму, содержащую дефицитные факторы свертывания.

Ахолические кровотечения возникают во время операций у больных с наружными или низкими внутренними свищами желчевыводящих путей. Причиной этих кровотечений является дефицит факторов протромбинового комплекса, развивающийся вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном тракте. Профилактика не отличается от таковой у больных с механической желтухой.

– Ранние – как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;

– Поздние – развиваются через различные сроки после выписки из стационара

Со стороны раны:

1. Кровотечение из раны

2. Нагноение раны

3. Эвентрация

4. Послеоперационные грыжи

5. Лигатурные свищи

Со стороны оперированного органа (анатомической области):

– Несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.).

– Кровотечение.

– Формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных).

– Парезы и параличи.

– Гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).

Со стороны других органов и систем:

– Со стороны ССС – острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбофлебтиты, ТЭЛА;

– Со стороны ЦНС – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), парезы и параличи;

– Острая почечная, печеночная недостаточность.

– Пневмония.

Послеоперационные осложнения можно представить в виде схемы

Уход начинается сразу же после окончания операции. Если операция проводилась под наркозом, разрешение на транспортировку дает врач – анестезиолог. При местном обезболивании - больной перемещается на каталку после операции или самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении.

Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной: застелена свежим бельем, нагрета грелками, на простыни не должно быть складок. Медсестра должна знать в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей, больные лежат в положении Фоулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Надо так же следить, чтобы не была сорвана повязка с послеоперационной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транспортировки могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно . Пока больной не придет в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивают на бок (профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Укрывают теплым одеялом.

Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажненный кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей, на область раны кладут пузырь со льдом на 2 часа или груз (обычно герметичный клеенчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.

В первые 2 часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга.

При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии.

После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).

Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

Длительное пребывание больного в постели не желательно, ввиду высокого риска осложнений вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть вовремя учтены. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.

Четких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели нет. Большинству больных разрешается вставать на 2-3 день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже вечером, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно, респираторных и тромбозов глубоких вен.

Еще до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. В начале больного поворачивают на бок, на сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встает на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то больной должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.

Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии.

Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отек, синюшность кожи, увеличение объема конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после нее.

– шок, кровотечение, пневмония, асфиксия, гипоксия.

Шок

Опасность шока как осложнения после операции не исключена никогда. В связи с прекращением наркоза и ослаблением действия местной анестезии болевые импульсы из раны начинают поступать по нарастающей. Если не уделить этому внимание, то может развиться вторичный шок. Отмечено, что вторичный шок развивается чаще у больных, у которых во время операции наблюдался первичный шок.

Для профилактики шока необходимо в конце операции провести местную анестезию, ввести морфин, систематически давать кислород и продолжать капельное переливание крови в палате, несмотря на наличие у больного нормального кровяного давления.

Отмечено, что вторичный шок в большинстве случаев развивается в первые два часа после операции. Поэтому переливание крови капельно, редкими каплями, надо продолжать не менее 2 часов. Если все это время кровяное давление держится в пределах нормальных цифр, капельное переливание крови можно прекратить.

При развившемся вторичном шоке необходимо применить все те мероприятия, которые применяются и при первичном шоке: кислород, сердечные, глюкоза, переливание крови. При IV стадии шока показано внутриартериальное переливание крови.

Кровотечение

Кровотечение как осложнение операции может наступить как в результате соскальзывания лигатуры с крупного сосуда, из поврежденных межреберных артерий, так и в виде паренхиматозного кровотечения из разделенных спаек. Последний вид этого осложнения после операции можно наблюдать также при передозировке антикоагулянтов.

Распознавание вторичного кровотечения не так легко ввиду того, что после операции больной часто находится или под наркозом, или в состоянии той или иной степени шока.

Наличие может облегчить распознавание этого осложнения после операции по значительному количеству вытекающей по дренажу крови. Там, где дренажа нет и полость закрыта наглухо, только клиническое проявление внутреннего кровотечения может помочь поставить правильный диагноз.

По клиническим проявлениям и по общему состоянию больного, а если можно и по рентгеноскопии, проведенной на месте, надо выяснить степень кровотечения и его природу. При подозрении на соскальзывание лигатуры с крупного сосуда показана немедленная повторная торакотомия с одновременным переливанием массивных доз крови. При паренхиматозном кровотечении показано переливание плазмы и капельное переливание крови до выравнивания кровяного давления.

Асфиксия

Как осложнение после операции асфиксия чаще всего бывает местного происхождения - из-за скопившейся в бронхах слизи. Для предупреждения, лечения этого осложнения после операции рекомендуется в конце хирургического вмешательства, а затем и после нее произвести бронхоскопию, отсосать аспиратором слизь. Учитывая, что бронхоскопия далеко не безразличное мероприятие, более рациональным надо признать отсасывание слизи аспиратором в конце операции через интратрахеальную трубку, перед ее извлечением. В дальнейшем, если будет отмечено накопление слизи, что определяется по клокочущему дыханию или по наличию грубых хрипов, рекомендуется под местной анестезией ввести катетер через нос в трахею и произвести отсасывание слизи аспиратором из всего трахеобронхиального дерева.

Гипоксия

В послеоперационном периоде нередко наблюдается гипоксемия как следствие нарушения кислородного снабжения организма, вызванного операционной травмой. При ателектазе, пневмонии и других осложнениях после операции явления кислородной недостаточности нарастают. Поэтому после того как больной выйдет из состояния шока, необходимо организовать проведение ряда мероприятий по профилактике и борьбе с возможным ателектазом и пневмонией в оставшемся легком. Надо очень рано заставлять больного кашлять, глубоко дышать и обеспечить бесперебойное снабжение его достаточным количеством кислорода. Дыхательную гимнастику надо проводить уже со 2-го дня после операции.

Ателектаз и пневмония

После операции на грудной клетке частыми и опасными осложнениями являются ателектаз и пневмония, резко увеличивающие летальность и удлиняющие процесс выздоровления.

Частой причиной послеоперационных легочных осложнений является задержка бронхиального секрета. Задержавшийся в бронхиальном дереве секрет может вызвать закупорку бронха оставшейся доли и привести к ателектазу ее. Как следствие этого, возникает значительное смещение средостения в больную сторону, а рентгенологически - равномерное затенение этой части грудной клетки. В таких случаях надо рекомендовать больному энергичнее кашлять, заниматься дыхательной гимнастикой или предложить ему надувать резиновый шар или баллон. Нередко под влиянием этих мер ателектаз исчезает.

Послеоперационные пневмонии чаще всего наблюдаются на 2-й день после операции как следствие затекания бронхиального секрета в глубокие отделы легкого. Однако наблюдаются остро развившиеся ателектаз и пневмонии, которые заканчиваются летально в течение нескольких часов. Такие остропротекающие ателектазы и пневмонии чаще всего являются следствием аспирации гнойного содержимого больного легкого в здоровое во время операции. Это осложнение после операции наблюдается, когда больной лежит на здоровой стороне или ему не придано тренделенбурговское положение, а во время манипуляции на больном легком из него «выдавливается» большое количество гнойного содержимого.

Для профилактики таких осложнений после операции рекомендуется при большом количестве гнойного содержимого в предоперационном периоде добиться его уменьшения, а во время операции укладывать больного в тренделенбурговское положение, не приподнимая резко больной стороны.

В первые дни вследствие уменьшения дыхательных экскурсий грудной клетки возникает задержка секрета в бронхах, что и является частой причиной послеоперационных пневмоний. Для профилактики этих пневмоний большое значение имеет отсасывание аспиратором бронхиального секрета в конце операции, дыхательная гимнастика.

Ввиду того, что тяжелобольные плохо переносят внутрибронхиальное введение , следует рекомендовать для предупреждения, лечения пневмоний вводить антибиотики в виде аэрозоль-антибиотика.

Профилактикой пневмонии является также полное опорожнение плевральной полости от скапливающейся жидкости, которая, сдавливая легкое, безусловно способствует развитию ателектаза и пневмонии.

Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде применяют также антибиотики (внутримышечно) и сердечные. При развившейся пневмонии лечение ее осуществляется по общепринятой методике.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург