Особенности первичной хирургической обработки ран лица. Основные принципы хирургической обработки огнестрельных ран лица Пхо раны лица
Правила первичной хирургической обработки мягких тканей лица:
- хирургическую обработку производят в наиболее ранние сроки;
~ все хирургические приемы выпотлняют од¬номоментно и исчерпывающе, т. е. в объеме первично-восстановительной операции для улучшения эстетических и функциональных результатов.
Последовательность действий:
1) расширение (рассечение) раневого канала следует производить по ходу ветвей лицевого нерва и крупных сосудов;
2) иссечение тканей необходимо производить чрезвычайно эконом¬но и удалять безусловно нежизнеспособные ткани;
3) важно обеспечить тщательную остановку кровотечения;
4) при ранениях, проникающих в ротовую или носовую полости, а также в придаточные пазухи носа, необходима «изоляция» раны от инфицированных полостей (ротовой, носовой) путем подшивания слизистой оболочки к коже по всему периметру раны;
5) первичный шов может применяться после тщательной первич¬ной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков приротовой области, носа, век и бровей.
Необходимость применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и выра¬женными защитными свойствами. Кроме того, незашнтые раны после заживления оставляют грубые рубцы. Это приводит к вы¬вороту век, 176, деформации крыльев носа и ротовой щели.
Виды швов на лице.
1. Для закрытия чистых поверхностных ран на лице следует при¬менять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду
Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком.
- одновременно потягивая за концы нити в разные сто¬роны, сближают края раны;
- начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва.
2 . При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана:
- вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответспювало размеру иглы и степе¬ни ее кривизны;
- шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и вы кол стежка с каждой стропы следует;
- концы нити выводят на кожу, натягивают до сближе¬ния краев рамы и удерживают в этом положении;
- после этого накладывают интрадермальный шов по пра¬вилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с од¬ной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.
Рис. 11. Комбинированный двухрядный шов Холстеда-Золтаиа.
3. Может быть также использована оригинальная модифицирован¬ная методика непрерывного двухрядного адаптирующего шва.
Последовательность действий:
- нити первого ряда шва проводят в подкожной жировой клетчатке;
- в кол сквозь кожу и подкожную жировую клетчатку выполняют в углу раны, выкол производят с противопо¬ложной стороны на расстоянии 1 см от края раны;
- следующий вкол производят в место предыдущего вы- кола, но под другим углом, чтобы нить утла под кожу но задержалась в подкожно}! жировой клетчатке;
- выкол - на противоположной стороне на расстоянии 1 см от предыдущего вкола;
- пить второго ряда шва проходит интрадермальпо;
- вкол и выкол производят по той же схеме (напротив первого ряда швов, но на расстоянии 2-3 мм от края раны.
4. В боковой зоне, а также при проникающих ранах лица может быть использован пластиночный шов для сопоставления и еочс тайного сближения массивных мнозпосло^шых краев раны, и последующего наложения вторичных швов или поэтапного выполне¬ния пластических восстановительных операций (рис. 12). Осо¬бенностью этого шва является возможность регулирования дли¬ны участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для зтого попользуются дробинки, надетые на концы нити. Фик¬сацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания дробинок Это позволяет со¬хранять точное постоянное сопоставление краев рапы. Пластин¬ки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах:
- первичных разгружающих;
- первичных направляющих;
- сближающих;
- ранних вторичных швов для закрытия гранулирую¬щих ран.
5. При большихсквозных дефектах мягких тканей лица, проника¬ющих в полость рта или носа, целесообразно проводить так назы¬ваемое обшивание раны, соединяя швами края кожи и слизистой оболочки. «Обшивание» обеспечивает бкшрегштстиенный отток отделяемого и надежную июля* шю л капей от вторичной инфек¬ции со стороны ротовой полости. Это имеет важное значение для заживления раны, а также исключения в последующем Рубцовых деформаций и контрактур. .Это правило соблюдается и при по¬вреждении наряду с мягкими тканями лица стенок придаточных пазух еьерхж«чгл*/ти<>и -юбиг,й;.
Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной - до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.
Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.
Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки. В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца и образуются валикообразные возвышения.
Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.
При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.
Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком. Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны.
Первый принцип
- одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
Второй принцип
- интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии.
Третий принцип
- интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.
Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны
Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране.
В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью микрофлоры полости рта, высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области необходима радикальность не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, которая по своему объему является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие должно осуществляться не только во время операции, но и ближайшем послеоперационном периоде.
Первый этап
- хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков.
Экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани.
Второй этап
- хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей. Удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна.
Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом.
Третий этап
- репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью первичной хирургической обработки раны.
При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта использования.
Четвертый этап - дренирование раны. Дренирование раны является важным элементом любой первичной хирургической обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.
Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования.
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 мм, с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование приточно-отливной системы.
2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообщается.
Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.
Первичный шов на кожу накладывается при следующих условиях:
. отсутствие в ране воспалительных изменений, т.е. при выполнении первичной хирургической обработки в первые сутки после ранения;
. отсутствие натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике местными тканями методами встречных треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е. при размерах дефекта тканей в пределах 10-12 см2. Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на кожу накладываются провизорные швы.
Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы.
Разновидности пластиночных швов:
. первично разгружающие - для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их капроновыми нитями;
. первично направляющие - для временного удерживания кожно-мышечных лоскутов;
. сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей;
. ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.
Пластинчатые швы на лице со времен Великой Отечественной войны не применяются. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва используют металлическую нить, которая не отвечает требованиям, предъявляемым к шовному материалу, а, кроме того, накладываемые пластинки вызывают пролежни в подлежащих тканях, что ведет к ухудшению косметического результата
Показания к удалению инородных тел:
. поверхностное их расположение;
. инородное тело расположено в щели перелома или вблизи крупных кровеносных сосудов;
. инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания;
. инородное тело вызывает или поддерживает воспалительный процесс в тканях;
. инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости.
Медикаментозное лечение огнестрельных ран (по Б.М.Костюченку)
1. Первая фаза - фаза воспаления.
. С целью отторжения погибших тканей: гипертонические растворы; мази на водорастворимой основе; протеолитические ферменты.
. С целью подавления инфекции: многокомпонентные мази на водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики.
. С целью эвакуации содержимого: дренирование, гипертонические растворы.
2. Вторая фаза - фаза регенерации:
. С целью подавления инфекции: мази с химиопрепаратами и антисептиками.
. Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази.
3. Третья фаза:
. Организация рубца и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил.
Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть
Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.
В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.
Разновидности первичной обработки раны
Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.
Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:
Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.
Виды и особенности швов
Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:
Как проводится ПХО
Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:
- Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
- Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
- На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.
Похожие статьи
- Четвертым этапом является проведение операции на поврежденных тканях и внутренних органах , например, на спинном мозге и позвоночнике, на головном мозге и черепе, на магистральных сосудах, органах живота, грудной полости или малого таза, на костях и сухожилиях, на периферических нервах.
- Пятым этапом называется дренирование раны , при этом врач создает максимально возможные оптимальные условия для нормального оттока вырабатывающегося раневого отделяемого. Дренажная трубка может быть установлена одна, но в некоторых случаях требуется размещение в поврежденном участке сразу нескольких трубок. Если травма сложная и имеет несколько карманов, то каждый из них будет дренироваться отдельной трубкой.
- Шестым этапом является закрытие раны в зависимости от ее вида . Тип шва выбирается в каждом отдельном случае индивидуально, поскольку часть ранений подлежит обязательному ушиванию сразу после проведения обработки, а другая часть закрывается лишь через несколько дней после проведения ПХО.
Вторичная хирургическая обработка
Проведение ВХО (вторичной обработки) требуется в тех случаях, когда в ране образуется гнойный очаг и серьезное воспаление. При этом выделяющаяся сукровица не отходит самостоятельно, а в ране начинают появляться гнойные затеки и участки некроза.
При проведении вторичной обработки из полости раны первым делом удаляются скопления гнойного экссудата, а, затем, гематомы и сгустки крови. После этого проводится очищение поверхности поврежденного участка и окружающих ее покровов кожи.
ВХО проводится в несколько этапов:
- Иссекаются ткани, не имеющие признаков жизнеспособности.
- Удаляются сгустки крови, гематомы и прочие элементы, а также инородные тала при их наличии.
- Проводится вскрытие раневых карманов и образовавшихся затеков с целью их очищения.
- Проводится дренирование вторично очищенных ран.
Разница между первичной и вторичной обработкой заключается в том, что первичная проводится при получении любой раны, а также в ходе проведения операций.
Вторичная обработка проводится лишь в тех случаях, когда первичной оказалось недостаточно и в ране начался гнойно-воспалительный процесс. В этом случае вторичная обработка ранения необходима для предотвращения развития серьезных осложнений.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Допущен к защите
Заведующий кафедрой
_________ д.м.н., профессор Мадай Д.Ю.
« _____ » 20___ г.
Выпускная квалификационная работа
на тему:
Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.
Выполнила студентка
Крыжановская Екатерина Евгеньевна
522 группы
Научный руководитель
Д.м.н., профессор
Мадай Дмитрий Юрьевич
Санкт-Петербург
Введение
Основная часть …………………………………………………………… 4
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Исторические аспекты…………………………………………………. 7
1.2 ПХО ран значение и этапы…………………………………………… 12
1.3 ПХО огнестрельных ран челюстно-лицевой области……………… 26
1.4 Особенности ПХО при боевых повреждениях мягких тканей ЧЛО.. 39
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования……………………………………………. .47
2.2 Методы исследования…………………………………………………47
2.3. Клинические методы исследования………………………………….48
2.4. Критерии оценки………………………………………………………50
Глава 3. Результаты исследования…………………………………….55
Заключение………………………………………………………………..57
Выводы…………………………………………………………………….59
Список литературы………………………………………………………61
Перечень условных обозначений
ЧЛО -челюстно-лицевая область
ПХО -первичная хирургическая обработка
МПП -медицинский пункт полка
МПБ -медицинский пункт батальона
ДДТ - диадинамотерапия
СМИ- средство массовой информации
Введение.
Актуальность темы.
В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстно-лицевую область были возвращены в строй после лечения. Во время боевых действий советских войск в Афганистане и федеральных сил в Чеченской республике количество огнестрельных поражений челюстно-лицевой области увеличилось до 8,5 - 9%.
Учение о ранах имеет многовековую историю. Ещё в древнейшие времена человек получал раны и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространённых как в мирное, так и в военное время. Во всех войнах они являются основной причиной вывода солдат из строя, а также инвалидности и летальности.
В мирное время раны составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных повреждений. В настоящее время 96% всех ран - бытовые, 3,5% составляют суицидальные попытки, 0,5% - производственные повреждения. По виду ранящего оружия превалируют ножевые ранения (96%), хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и огнестрельные раны (до 3%). Раны часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения (около 70% всех ран).
Ранения лица отличаются тяжестью, сопровождаются интенсивным наружным кровотечением и нарушением проходимости воздухоносных путей. Такой характер ранения ставит судьбу раненых в прямую зависимость от качества оказания врачебной помощи. Поэтому для предоставления своевременной и эффективной помощи необходимо уметь оценить состояние раны, определить лечебные мероприятия на разных стадиях раневого процесса для максимального ускорения заживления раны. Кроме того, эффективность оперативного вмешательства в значительной степени зависит от заживления послеоперационной раны. Правильное лечение раны положительно влияет как на самочувствие больного, так и на ход послеоперационного периода.
Сразу после поступления в приемное отделение по скорой помощи начинают исследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. В обследовании, определении тактики лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических профилей должны принимать участие челюстно-лицевые травматологи, имеющие опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Существование самых разнообразных методов и способов лечения ран до сих пор полностью не удовлетворяют врачей - хирургов. Тема остается актуальна и в наши дни .
Целью настоящего исследования является изучение особенностей проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области
Задачи исследования:
1) Изучить научную литературу по особенностям проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области;
2) Изучить методы оценки ран после ранней и поздней ПХО
3)Провести анализ возникновения осложнений после ранней и поздней ПХО
Практическая значимость работы .
В связи с большим количеством поступающих больных в лечебное учреждение с повреждением челюстно-лицевой области различного характера, играет роль не только квалификация персонала, наличие современного оборудования, но и срок обращения за медицинской помощью с момента повреждения.
Поэтому, важно проведение активной санитарно-просветительской работы, путем не только выпуска брошюр, статей, журналов, но и информирование населения о своевременном обращении за медицинской помощью при ранениях, особенно лица. Показать путем выездных семинаров, лекций на заводах, фабриках, школах, учебных учреждениях последствия ранения лица (слайды). Использовать СМИ, электронные ресурсы, посвященные этой проблеме. Учитывая наличие в нашем городе крупных дежурных хирургических стационаров, и практически в каждом районе города современно оборудованных травмпунктов, проблема оказания ПХО ран челюстно-лицевой области практически не существует.
Несвоевременное обращение с повреждениями челюстно-лицевой области влечет за собой непредсказуемые последствия в нравственно-психологическом и социально-бытовом аспекте.
Глава 1. Обзор литературы
1.1Исторические аспекты.
В глубину веков уходит своими корнями лечение ран и раневой инфекции. С древнейших времен человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть рану, древние люди использовали листья растений, пучки сухой травы и мха. Самые ранние сведения о лечении ран почерпнуты при изучении древнешумерских глиняных дощечек, (2500 г. до н.э.),где описывается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой.
Из папирусов Смита и Эберса (1600-1500 гг. до н.э.), обнаруженных в XIX веке, известно, что в Древнем Египте для лечения ран применяли мед, масло, вино и даже закрывали раны с помощью швов или склеивающих веществ.
Военно-полевая хирургия как специальность зародилась в Вавилоне и Ассирии. В книге Пророка Исайи, повествующей о событиях за 3000 лет до н.э., имеется указание на лечение гнойной раны путем ее очищения и наложения повязки с елеем, как об общеизвестном методе лечения.
Хирурги Древней Индии успешно использовали для очищения ран и язв личинок мясных мушек, накладывали глухой шов на рану после очищения ее от инородных тел, выполняли свободную и несвободную пересадку кожи.
Древняя Греция: родоначальником медицины, как отрасли человеческой деятельности, до сих пор считается Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). С Гиппократа начинается наука о заживлении ран и десмургия, он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением, и впервые применил металлический дренаж для отведения содержимого из раны.
В трактате «О древней медицине» Гиппократом излагается понятие о воспалении. Ученый подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны; придавал значение воздуху как источнику загрязнения, поэтому при перевязках рекомендовал использовать кипяченую воду и полотняные, хорошо всасывающие раневое отделяемое повязки; требовал, чтобы руки хирурга и перевязочный материал были чистыми.
Древний Рим: А. К. Цельс (25г до н.э. -50г н.э.) в трактате «О медицине» впервые описал четыре кардинальных признака воспаления: краснота (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль (dolor). Он применял для лечения ран каленое железо, остановку кровотечения выполнял тампонадой, стягивал края ран для уменьшения образования рубцов, впервые предложил для перевязки сосудов использовать лигатуру, впервые дал систематическое изложение метода остановки кровотечения путем тампонады ран.
Другой римский врач греческого происхождения, Клавдий Гален (130-200 гг.),накладывал на рану швы и дренировал ее бронзовыми трубками и добавил пятый признак воспаления - нарушение функции (functio laesa).
Арабский врач А. М. Разес, (850-923 гг.). стал одним из первых применять при перевязках хлопковую вату. Ему принадлежит первая попытка объяснения причин заразных заболеваний и нагноения ран.
Авиценна (980-1037 гг.), создавший крупнейший теоретический труд «Канон медицины», это энциклопедический свод медицинских знаний древнегреческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей, в котором содержались рекомендации, направленные на ускорение заживления ран: запрещение исследовать рану немытыми руками,
Итальянский врач Р. Салернский (1177 г.) предложил после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами.
Французский врач А. Мондевиль (1260-1320 гг.), автор фундаментального труда «Хирургия» (1290), имея большой опыт в лечении ран на полях сражения , утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения. Как и Гиппократ, он считал, что воздух способен заражать и раздражать рану.
Для дренирования раны ученый использовал дренажи, состоящие из льняных полосок. Им была сформулирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов. Он указал, что раны следует зашивать в определенные сроки, зависящие от окружающей среды: при теплой погоде в первые 24 часа, при холодной - в течение 48 часов.
В 1350 г. Николай Флорентийский впервые произвел иссечение краев раны с наложением швов.
Существенные изменения в учении о ранах связаны с началом преподавания в университетах и открытием школ для обучения военно-полевых хирургов в середине XVIII века.
Военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770 гг.) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить их первичное рассечение, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он же предложил термин «debridement» (дословный перевод с французского языка - разнуздывание), под которым понимал «устранение перемычек и рассечение сращений». Метод и сейчас применяется за рубежом, соответствует русскому термину «хирургическая обработка». Следующий шаг в совершенствовании хирургической обработки ран сделал Пьер-Жозеф Дезо (17441795 гг.), который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основой успешного лечения.
Английский хирург Дж. Хантер (17281793 гг.) в своей монографии рекомендует накладывать швы на огнестрельную рану через 3-4 суток после ранения, т.е. впервые предлагает применять первично-отсроченный шов. Его же заслугой является выделение заживления раны под струпом как особого вида заживления.
Существенная роль в развитии военно-полевой хирургии и учении о ранах принадлежит великому русскому хирургу Николаю Ивановичу Пирогову (1810-1881 гг.). Он сформулировал те основные принципы организации помощи раненым, которые являются основополагающими и до настоящего времени, впервые ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и наложение гипсовой повязки для транспортной и лечебной иммобилизации. Н.И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). Лечить
раны он предлагал созданием покоя для раненого участка тела путем иммобилизации, рассечением и промыванием раневой полости раствором хлорной извести, наложением вторичных швов после выполнения раны грануляциями. Эти методы и в настоящее время лежат в основе лечения любой раны.
Во время Первой Мировой Войны были пересмотрены принципы лечения ран, и признан необходимым переход от окклюзионных повязок к активному хирургическому лечению. Рану стали вновь рассекать, удалять омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела. Признание необходимости активного хирургического лечения огнестрельных ран привело к коренному перевороту в учении о ране. После хирургической обработки лечение стали проводить открытым путем, т.е. дефект тампонировали марлевыми салфетками с антисептиками и выжидали выполнения раны грануляциями и ее эпителизации.
На рубеже XIX и XX веков появляются термины «инфицированная» и «гнойная» раны. Ранее хирурги по существу инфицированную и неинфицированную раны не различали. В работах Н.И. Пирогова, Л.П. Лепёхина, Н.В. Склифосовского, М.Я. Преображенского даются конкретные указания по лечению именно гнойной раны. В 1890 г. Ф.Г. Бронгауп, а несколько позже Лангенбух (1892 г.), предложили наложение первичного шва на гнойную рану после ее рассечения и удаления из нее некротизированной массы.
Французские хирурги Годье и Лемэрту (Lemaitre) разработали технику раннего иссечения огнестрельной раны с наложением первичных швов. Первичное иссечение и ушивание огнестрельной раны получило распространение во французской армии. Во французской армии существенно сократились сроки лечения раненых по сравнению с другими воюющими странами, что позволило французским хирургом утверждать, что «Франция выиграла войну своими ранеными».
В 30-х годах в СССР первичная хирургическая обработка с наложением швов при производственных и транспортных травмах получила широкое распространение. Особенно много в этом направлении сделали В.В. Гориневская и Н.Н. Бурденко. В.В. Гориневская широко пропагандировала иссечение раны с наложением глухого первичного шва, подтверждая свое мнение огромным опытом работы Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Н.Н. Бурденко (1938) в ряде публикаций обобщил практически весь опыт хирургии в этом вопросе за многие века, уточнил показания и противопоказания к применению первичного шва огнестрельной раны и возможности его использования в будущей войне. Очень важным было утверждение о необходимости выполнения хирургической обработки раны. Иссечение раны и наложение швов было признано наиболее правильным методом лечения свежих ран, таким способом удавалось добиться заживления ран первичным натяжением приблизительно в 85-95% случаев.
Вмешательства являющиеся первыми после ранения, стали называть первичной хирургической обработкой. Операции, предпринимаемые по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), стали обозначать как вторичную хирургическую обработку.
В зависимости от сроков вмешательства стали выделять раннюю (первые 24 ч, до видимого развития инфекции), отсроченную (24-48 ч) и позднюю (при явлениях нагноения в ране) хирургическую обработку.
вторичных швов.
Таким образом, наложение швов стало важным дополнительным звеном хирургической обработки раны, позволявшим закончить операцию отсроченным закрытием раны. На этом основании во время войны было сформулировано понятие хирургической обработки раны как двухэтапного вмешательства: первичная хирургическая обработка и отсроченный или вторичный шов. Первичный шов допускался только по особым показаниям (ранения в голову, грудь, живот). Эту концепцию с хирургической точки зрения можно считать главным выводом из опыта Великой Отечественной войны. Благодаря такому подходу, в значительной мере, отечественная хирургия добилась выдающихся результатов - возврата в строй 72,3% раненых.
1.2 ПХО ран: значение, этапы.
Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов.(Рис.1).
Рис.1. Иссечение краев, стенок и дна раны при ПХО.
Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО) - это совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны. Необходим индивидуальный подход к лечению ран челюстно-лицевой области, так как имеется ряд особенностей:
Обезображивание лица.
Нарушение функции речи, приема пищи.
Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.
Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупных кровеносных сосудов).
Наличие зубов, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.
При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.
Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению, обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждениях околоротовой области, несмотря на вытекание слюны и попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в околоротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.
Раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения);
Отсроченную ПХО (проводится до 48 часов);
Позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения).
ПХО не подлежат следующие виды ран:
1) поверхностные, царапины;
2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;
3) множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей;
4) колотые раны без повреждения органов;
5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Противопоказания к выполнению ПХО:
1) признаки развития в ране гнойного процесса;
2) критическое состояние пациента.
При поступлении раненных в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже в приемном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь - раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем - раненым, имеющим легкие и средней тяжести ранения.
Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.
Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично.
Этапы первичной хирургической обработки:
1. Обработка кожи вокруг раны.
2. Обезболивание.
3. Ревизия раны (поверхностная и глубокая).
4. Остановка кровотечения за счет перевязки сосудов в ране, коагуляции и других физических, химических и биологических методов.
5. Оценка жизнеспособности тканей. (Иссечение не жизнеспособных тканей).
6. Ушивание раны
Ушивание раны может быть произведено или простым сближением краев раны, если это не приводит к косметическим дефектам или функциональным нарушениям, или за счет проведения местно-пластических приемов, начиная от простой мобилизации краев раны, до пластики встречными треугольными лоскутами.
Швы накладывают на слизистую оболочку полости рта, тем самым разобщают рану от полостей челюстно-лицевой области. Затем рану ушивают послойно: мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Дренаж осуществляют со стороны кожи.
Как шовный материал на слизистой оболочке может использоваться шелк, но лучше лавсан или другой искусственный материал. Кетгут использовать нежелательно, так как продолжительность фиксации краев слизистой должна быть от 4 до 10 дней. На коже лица нельзя использовать шелк, так как, обладая гигроскопичностью, набухая, он вызывает рубцовые изменения в местах вкола и выкола, что ведет к косметическим нарушениям. Наложение непрерывного шва крайне нежелательно, поскольку при развитии воспаления показано частичное удаление швов с последующим разведением краев раны.
Первичная отсроченная хирургическая обработка
Предупреждает, уменьшает, или устраняет развитие воспалительного процесса в ране. Производится некротомия. Предупреждает вторичные ранние кровотечения. При распространенном воспалительном процессе -раскрытие очагов воспаления дополнительными разрезами, создавая широкий доступ.
Вторичная ранняя хирургическая обработка
Это полное очищение раны и развитие грануляционной ткани, при этом возможно сближение краев раны до глухо наложенного шва.
Вторичная поздняя хирургическая обработка
Исправление косметических нарушений, возникших за счет деформации или наличия рубцов. В первом случае используются различные пластические приемы. При наличии рубца - иссечение и наложение шва.
Классификация ран
Существует несколько классификаций ран:
По характеру повреждения тканей различают раны:
колотые
резаные
рубленые
ушибленные
рваные
укушенные
огнестрельные.
Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.
Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор) - для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.
Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности . Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Укушенные раны характеризуются тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.
Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности, разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные).
По причине повреждения раны делят на:
Операционные (преднамеренные)
Случайные.
По инфицированности выделяют раны:
Асептические
Свежеинфицированные
Гнойные.
По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов) различают раны:
Проникающие
Непроникающие.
Проникающие раны представляют собой значительную опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов.
Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов.
Раневая инфекция
Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны.
Развитие микробов в ране и реакция организма на их жизнедеятельность изменяют течение раневого процесса, вызывая различные осложнения и задерживая заживление. Всякая случайная рана инфицирована. Попадание в рану микроорганизмов в момент повреждения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее при последующем лечении - вторичным инфицированием.
При первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять свои патогенные свойства не сразу, а через некоторое время, необходимое для адаптации их к новой биологической среде. На основании многочисленных исследований, таким периодом считается 6-8 ч. В это время гнойные микробы обычно находятся в ране, не проявляя активности, а через 6-8 ч начинают бурно размножаться, проникают по лимфатическим путям в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства.
Большое значение в развитии инфекции в ране имеют наличие в ней питательной среды (гематома, мертвые ткани) и плохая сопротивляемость тканей стенок раны, что связано с нарушением их кровообращения, ослаблением защитных сил организма (шок, кровопотеря, истощение).
Вторичное инфицирование раны является результатом нарушения асептики при оказании первой помощи и лечения пострадавшего. Попавшие в рану микроорганизмы, могут усиливать патогенность уже имеющейся в ней микробной флоры, приводя к резкой активизации и распространению воспалительного процесса.
Профилактика первичной инфекции ран состоит в ранней хирургической обработке с удалением всех инфицированных некротизированных тканей и обработке ран антисептиками. Предупреждение вторичной инфекции заключается в строжайшем соблюдении всех правил асептики при лечении пострадавшего.
Асептика и антисептика в лечении ран
До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов, открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы. Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.
1. При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
2. Механической антисептика -приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.
3. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору.
4. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно, на микроорганизмы или их токсины действуют:
1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами;
2) бактериофаги;
3) антитоксины, вводимые, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).
Фазы течения раневого процесса (классификация М.И. Кузина):
1 фаза воспаления включает следующие последовательные процессы:
сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны (3-5 суток);
2 фаза регенерации или пролиферации включает:
миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели);
3 фаза реорганизации рубца и эпителизации:
эпителизация и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды (до нескольких месяцев).
Осложнения ран
ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический)
поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)
Факторы, влияющие на течение раневого процесса
Общие: возраст, состояние питания, иммунный статус, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, прием противовоспалительных средств, послеоперационные осложнения
Местные: состояние кровоснабжения в зоне повреждения, травматизация тканей, степень микробной контаминации и качество ухода за раной
Виды заживления ран
заживление без нагноения с развитием линейного рубца;
заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны;
заживление через нагноения с развитием грубого рубца;
заживление поверхностных ран без рубца.
Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.
Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности:
Рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови
На отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере , покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки состоят из молодых мезенхимных клеток (фибробластов), ретикулярных и коллагеновых волокон, новообразованных сосудов и называются грануляционной тканью, которая выстилает всю полость гнойного очага до кожи
Кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соединительную ткань - образуется рубец.
Микроскопически при заживлении вторичным натяжением происходят следующие процессы. В отличие от первичного заживления, когда капилляры кровеносных сосудов одной стенки раны соединяются с капиллярами другой стенки, при вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны вследствие наличия значительной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появляются клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся петлях капилляров, грануляционная ткань, как на сосудистом каркасе, заполняет всю полость раны. По мере разрастания грануляций, в глубоких слоях происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань - рубец (созревание и рубцовое превращение слоя горизонтальных фибробластов. Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляционной ткани приводит к постепенному стягиванию гнойной раны, к уменьшению ее размера.
Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы. От концов разрушенных стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев.
Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко - ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором) повреждает ее. Такое нарушение целостности грануляционной ткани открывает входные ворота для микробной флоры.
Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.
Общими задачами лечения ран являются:
1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;
2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;
3) удаление мертвых тканей;
4) усиление процессов регенерации.
1.3 ПХО огнестрельных ран челюстно-лицевой области.
Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покровов (кожа, слизистая оболочка), вызванное огнестрельным агентом (пуля, осколок), характеризующееся зоной первичного и вторичного некроза, а также первичным микробным загрязнением.
Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесённые холодным оружием. Ещё Н.И. Пирогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется большим объёмом механического повреждения тканей в окружности раневого канала . Однако механизм этого повреждения был уточнён лишь на протяжении последних десятилетий, когда на основании современной техники, экспериментов с использованием сверхскоростной киносъёмки была создана наука о механизме повреждения тканей в огнестрельной ране - раневая баллистика.
Выделяют следующие зоны повреждения:
1-я зона - раневой канал. В некоторых случаях он содержит пулю и иные инородные тела, обрывки некротизированных тканей, излившуюся кровь, бактерии.
2-я зона - зона прямого травматического некроза. Возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью.
3-я зона - зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих нарушение метаболизма и повреждение клеточных структур. При неблагоприятных условиях, например снижении перфузии, оксигенации, развитии инфекции, ткани девитализируютcя (погибают). Именно наличие этой зоны обусловливает сложность и особенности лечения огнестрельных ран.
ПХО - это хирургическое вмешательство, создающее оптимальное условие для заживления огнестрельной раны. Кроме того, ее задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путем воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней. (Лукьяненко А.В., 1996). Исходя из этих задач автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определенной степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием.
К ним относятся:
1. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
2. Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию.
3. Интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.
Перед хирургической обработкой каждому раненому должна быть проведена антисептическая (медикаментозная) обработка лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще - йод-бензин (на 1 л бензина добавляют 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканых лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная. После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.
Объем и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями лор-органов, глаз, черепа и других областей. Решается вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учетом тяжести состояния раненого.
Таким образом, объем хирургической обработки определяется индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объеме. Сущность радикальной первичной хирургической обработки предполагает выполнение максимального объема хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов: обработка костной раны, мягких тканей, прилежащих к костной ране, иммобилизация отломков челюстей, наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта, наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.
Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжелыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненых). Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО. Им достаточно провести «туалет» раны. Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (земля, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо - рассекают глубокие карманы. Края раны разводят тупыми крючками. По ходу раневого канала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнут, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов. С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.
Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков. Для этого используют консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционные.
При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции. Это также способствует остановке кровотечения из костной раны, предупреждает образование гематомы и развитие раневой инфекции.
Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушиванию раны - сначала накладывают редкие швы на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать вдоль тела языка, а не поперек его. Накладывают швы также на рану подъязычной области, что делают доступом через наружную рану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение для предупреждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладывают швы на красную кайму, мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными
Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг так называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта. В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые), с целью сблизить края раны.
В зависимости от сроков зашивания раны наглухо различают:
Первичный шов ранний (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны),
Первичный шов отсроченный (накладывают на 4 - 5 сутки после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани),
Вторичный шов ранний (накладывают на 7 - 14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны),
Вторичный шов поздний (накладывают на 15 - 30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).
5. Объем медицинской помощи и выбор лечебно-эвакуационных мероприятий зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки.
Раны характеризуются наличием трех основных признаков:
боль
кровотечение
зияние (расхождение краев раны).
Сквозные раны характеризуются наличием раневого канала, входного и выходного отверстий.
Слепые раны характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и инородного тела.
Касательные раны характеризуются наличием раневого канала и отсутствием входного и выходного отверстий.
Сквозные - 14,6%;
Слепые - 79,7%;
Касательные - 5,7%;
Инородные тела классифицируются следующим образом:
1. По отношению к Rg-лучам:
а) рентгеноконтрастны;
б) не рентгеноконтрастны.
2. По локализации нахождения:
а) в подкожной клетчатке, в мышцах;
б) с повреждением костей, в полостях;
в) в придаточных полостях носа;
г) в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (в крыловидно- челюстном, окологлоточном, дна полости рта);
д) в толщине языка;
3. По виду ранящего снаряда:
б) осколок;
в) другие.
Показания к удалению инородных тел делятся на:
абсолютные
относительные
условные (И.В. Воячек).
1) инородное тело находится в плоскости перелома;
2) инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного, а иногда и позднего кровотечения;
3) боль;
4) ограничение движения нижней челюсти;
5) нарушение дыхания;
6) продолжительное воспаление;
Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим осложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится на этапе квалифицированной или специализированной помощи, и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными. Если же нахождение инородного тела безопасно и его легко удалить, то показания к удалению можно отнести к условным, и произвести удаление в любое время и на любом этапе медицинской эвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки. Если удалить инородное тело просто, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные. В этом случае операция проводится в МПП или в МПБ.
По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.
Легкие ранения:
изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждении органов (языка, слюнных желез, нервных стволов);
изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;
не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
ушибы и ссадины лица;
неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.
изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин);
повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;
небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.
изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов (наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба);
повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;
множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области).
Первый период ограничивается 48 часами, характеризуется преобладанием явлений травматического отека. В этот период производится первичная хирургическая обработка.
Второй период сроком от 3 - 7 дней характеризуется воспалительным процессом в ране в той или иной степени выраженности с явлениями инфильтрации окружающих тканей. Идет демаркация поврежденных тканей от здоровых на субмолекулярном уровне. Задача - ограничить воспалительный процесс, ускорить отторжение некротизированнрй ткани. В этот период возникают вторичные ранние кровотечения. Производится отсроченная первичная обработка.
Третий период длится от 8 до 10 дней. Очищение и гранулирование раны. Задачи - ускорить образование грануляций. Производится вторичная ранняя хирургическая обработка, которая заключается в частичном иссечении грануляций, освежении краев раны с последующим послойным наложением шва. Возможно сближение краев раны.
Четвертый период. Эпителизация и рубцевание. Производится поздняя хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении рубца и наложении косметического шва.
Основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области
1. Как можно более ранняя хирургическая обработка, поскольку все огнестрельные раны первично инфицированы.
2. Вследствие анатомно-физиологических особенностей, а также учитывая косметические требования при операциях на лице, иссечение тканей должны проводить очень экономно, а рассечение ран умеренно.
3. При ранах, проникающих в полость рта, необходимо обращать внимание на возможные завороты слизистой оболочки и скрытые карманы, в которых могут залегать осколки зубов, костей.
4. Все проникающие ранения должны быть изолированы от полостей рта, носа с целью предупреждения вторичного инфицирования раны. Дренаж должен выводиться со стороны кожи.
5. Необходимо проводить ревизию полостей челюстно-лицевой области.
Вид хирургической обработки зависит от сроков обработки раны.?
В настоящее время значительно расширяются показания к наложению первичного шва челюстно-лицевой области. Это связано не столько с возможностью применения антибиотиков и других методов предупреждения развития воспалительных процессов, сколько с особенностями тканей челюстно-лицевой области - повышенным местным иммунитетом, хорошим кровоснабжением и иннервацией, наличием большого количества низкодифференцированных мезенхимальных клеток. Все вышеперечисленное позволяет продлить срок наложения первичного шва с 24 (обозначенных в общей хирургии) до 48 часов. В этот период производится первичная хирургическая обработка.
С 8 - 10 дней проводится вторичная ранняя хирургическая обработка.
При наличии рубца, ведущего к функциональным нарушениям, производится вторичная поздняя хирургическая обработка.
Частные случаи обработки ран мягких тканей и их особенности
1. Повреждение губ. Особенность: первый шов накладывается на линию, которая определяет границы красной каймы губ, что обеспечивает правильный вид губы (лук Купидона).
2. Ранения в околоушную область. Особенность: ревизия раны и при повреждении капсулы околоушной слюнной железы обязательное ее ушивание, иначе велика возможность развития слюнных свищей. Необходимо контролировать все действия при проведении хирургической обработки с учётом возможного повреждения ветвей лицевого нерва. При обнаружении повреждения нерва провести, по возможности, сшивание «конец в конец».
3. Повреждение щечной области. Наложение шва на слизистую оболочку щеки и вывод дренажа со стороны кожи. При хирургической обработке нужно следить за тем, чтобы не перевязать проток околоушной слюнной железы.
4. Повреждения языка. При отсутствии дефекта остановка кровотечения осуществляется за счет прошивания на всю глубину раны: языка. При невозможности остановки кровотечения, а именно при повреждении язычной артерии, осуществляется перевязка наружной сонной артерии. При наличии дефекта языка накладывается шов на слизистую оболочку дна полости рта и языка в продольном направлении.
5. При ранениях в область крыла носа, с целью предупреждения стеноза носового хода используют йодоформные турунды с вазелином или мазью. Швы накладывают на слизистую и кожу. Хрящ не ушивают, чтобы не провоцировать развитие хондрита. При ранениях ушных раковин принципы обработки те же, что и при обработке крыльев носа.
