Острые гастродуоденальные кровотечения

Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального крово­течения.

Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим — неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов вре­менной остановки кровотечения во многом пре­допределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы. Выбор оптимальной так­тики может быть облегчен путем разработки общедоступных про­гностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы.

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):

• активное кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы (active bleeding (sputing hemorrhage))

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы (active bleeding (oozing hemorrhage))

• состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы

(visible vessel-pigmented protuberance)

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (black base)

• состоявшееся кровотечение:

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata)

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл.;

P — вес больного в кg.;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982):

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
1. Количество эритроцитов	более 3,5х10 12 /л	2,5-3,5х10 12 /л	менее 2,5х10 12 /л
2. Уровень гемоглобина, г/л
3. Частота пульса в 1 минуту
4. Систол. АД, (мм.рт.ст)
5. Гематокритное число, %
6. Дефицит ГО, % от должного

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безуслов­но, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоиз­мененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосу­да, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует счи­тать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной кро­ви, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (от­ложения гемосидерина), не выступающее над уров­нем дна язвы, также следует считать признаком ус­тойчивого гемостаза.

Эндоскопические методы остановки кровотечений

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кро­вотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью вре­менной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических ма­нипуляций имеет целью избежать экстренных опера­тивных вмешательств и оперировать больных в плано­вом порядке.

С учетом изложенного, в решении проблемы гастро­дуоденальных кровотечений пер­спективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффек­тивными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наиболь­шим успехом в настоящее время пользуются физиче­ские, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндо­скопического гемостаза.

Хирургическая тактика

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003):

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка кото­рого консервативными и эндоскопическими способами была недоста­точно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки (Сиразиев И.Ш., 2003).

Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах (Красильников Д.М., 1996).

Правильная оперативная или консервативная тактика лечения больных с ОГДЯК в ранние сроки определяют профилактику возникновения повторных кровотечений. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК представлен на рис.1.

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Консервативная тактика

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы борьбы с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активно-выжидательная так­тика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32%.

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК:

1) центральную гемодинамику;

2) микроциркуляцию;

3) транскапиллярный обмен;

4) дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1. А в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3х10 12 /л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о
декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

I. Локальная гипотермия. Употребление внутрь глотками кусочков льда в сочетании с питьем через каждые 15-20 мин. 1% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл, 200 г. тромбина растворенного в стакане холодной воды, иногда с дополнительным введением в желудок через зонд 0,1% раствора азотнокислого серебра или раствора капрофера, разведенного в 8 раз.

II. Инфузионно-трансфузионная терапия:

— Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml

— Sol. Ringeri — 400,0 ml

— Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml

— Insulini 12 ED

— Sol. KCl 4% — 20,0 ml

— Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml

— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml

— Эритромасса (переливается при 3 степени острой кровопотери и также при 2 степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения).

— гастроцепин по 10 мг 4 раза в сутки или H 2 -блокаторы (циметидин по 200 мг 6 раз в сутки, фамотидин по 20 мг 3 раза) или блокаторы протонного насоса (лосек 40 мг/сут.) в первые сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля).

III. Гемостатическая терапия:

— Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный).

— Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml

— Sol. CaCl 2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml

— Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно).

IV. Антихеликобактерная терапия

Извест­но, что остановка язвенного кровотечения самостоя­тельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение систем­ной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндо­скопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапев­тов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу дан­ной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако, второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного крово­течения у 12-35% больных при дуоденальной и бо­лее чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере сегодня, весьма при­зрачными.

Решающее значение в профилактике рецидива кровотече­ния придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori.

По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.

Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотече­ниями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением антикислотосекреторных и адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней.

Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).

В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:

1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев;

2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней.

Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического хеликобактера (2005) для эрадикационной терапии было рекомендовано схемы 1-й линии, каждая из которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день.

Схемы антихеликобактерной терпии:

блокаторы протонного + амоксициллин + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 1000 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

блокаторы протонного + метронидазол + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 500 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляет 14 дней. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии 2-й линии, курс квадротерапии:

Схема квадротерапии 2-й линии

Блокаторы протонного + препарат + тетрациклин + метронидазол

насоса 20 мг 2 раза висмута 500 мг 4 раза 500 мг 3 раза

(париет, омепразол) (де-нол)

120 мг 4 раза

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляет 7-10 дней. В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случаев.

Недостатки существующих схем эрадикационной терапии:

Используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору;

— длительное применение антибиотиков проводит к резистентности и возникновению новых более устойчивых штаммов H.pylori;

Применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.

Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori.

Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге, это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации. В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в Институте органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН. У ксимедо­на выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона.

Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями (Патент РФ № 2250767, 2005).

омепразол + ксимедон

20 мг 2 раза 500 мг 2 раза

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

• Постоянно высокий уровень эрадикации H.pylori
• Простой режим приема (удобство)
• Низкая частота побочных эффектов
• Экономичность
• Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
• Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Учитывая, что предложенный вариант противоязвенной терапии соответствует всем вышеперечисленным требованиям, мы рекомендуем применять данную двухкомпонентную схему в лечении больных с ОГДЯК. При использовании этой методики резко уменьшается число рецидивов кровотечений, улучшается результаты лечения, снижается летальность.

С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой. // Хирургия 2004. — №6. — С.63-66.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982; 224.

3. Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Патент РФ № 2250767, 2005.

4. Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. // Нижегородский медицинский журнал, 2002. — №3. — С.81-87.

5. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке. // Учебное пособие. — Казань, 1996; 92.

6. Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В., Абдульянов А.В. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях. // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С.148.

Кровотечение из пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наибо­лее частых и тяжелых осложнений заболеваний как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика источника кровотечения долгое вре­мя представляла значительные трудности, что являлось одним из препятствий к своев­ременному выбору адекватной стратегии и тактики лечения.

В настоящее время в клини­ческую практику внедрены новые методы распознавания локализации источника кровоте­чения, такие как эндоскопические, радионуклеидные, ангиографические, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечением. Они позволили также выявлять такие заболе­вания, источник кровотечения при которых раньше оставался неустановленным.

В лечении желудочно-кишечных кровотечений также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций дают возможность улучшить результаты лечения этих больных. Во врачебной практике наибольшее значение имеют острые желудочно-ки­шечные кровотечения. Их источник чаще всего располагается в верхних отделах пище­варительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

Известно более 100 заболеваний, которые могут осложняться кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта. Тем не менее удельный вес их неодинаков. Наи­более частыми причинами кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта являются:

1) эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (50-75%);

2) Диффузный эрозивный гастрит (15-20%).

К вышеуказанным состояниям относят рецидивирующие эрозии и язвы желудка и ДПК при обострении язвенной болезни, острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК, возникающие в результате токсических (алкоголь и др.) или лекарствен­ных (НПВП и др.) воздействий на слизистую; последствия обширных ожогов, тяжелых операций, острого периода инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Развитие эрозии воз­можно также при общих заболеваниях, в том числе при уремии, циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, при гипертиреозе, опухолях (гастринома и др.), системных за­болеваниях крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), сосудистых заболеваниях (узелковый периартериит, болезнь Рондю-Ослера и др.). В ближайшем и отдаленном пос­леоперационном периодах могут наблюдаться эрозии и язвы желудочно-кишечных анасто­мозов, кроме того, возможны кровотечения при синдроме Мэллори-Вейса (около 10%), варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии (10%), зло­качественных опухолях пищевода и желудка (около 5%).

К более редким причинам кровотечений относят мальформации сосудов (телеан­гиоэктазии), дивертикулез и дивертикулит, болезнь Крона, нарушение коагуляционного гемостаза, в том числе в результате приема лекарств, и ряд других заболеваний.

Таким образом, гастродуоденальное кровотечение - это синдром, осложняющий те­чение многих заболеваний и нередко приводящий к летальному исходу.

Клиническая картина при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта складывается из проявлений основного заболевания и симптомов собственно кровотече­ния. Последние, несмотря на многообразие нозологических форм, достаточно характерны. К основным симптомам кровотечения относят такие, как:

1. Кровавая рвота - гематомезис (ярко-красная кровь или темные кровяные сгуст­ки, или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи»).

2. Мелена - черные жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом.

3. Слабость, сухость во рту (жажда), потливость и сердцебиение.

4. Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания.

В клинической картине выделяют два периода - скрытый (латентный) и явный. В скрытом периоде происходит истечение крови в просвет желудочно-кишечного трак­та. Этот период характеризуется такими симптомами общего характера, как слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение диуреза. В этом периоде наиболее часто совершаются диагностические ошибки. Перечисленные выше симптомы врачи на догоспитальном этапе нередко расценивают как проявления остео­хондроза, нейроциркуляторной дистонии, ишемической болезни сердца, что приводит к задержке госпитализации и может повлиять на течение и исход заболевания.

Явныгй период кровотечения характеризуется рвотой и измененным стулом. Рвота, как уже указывалось, может быть типа кофейной гущи, неизмененной кровью или обиль­ная кровавая «полным ртом» или «фонтаном». Стул может быть оформленным, черного цвета, жидким дегтеобразным (мелена), кровавым и цвета «малинового желе». Указанные особенности рвоты и стула являются абсолютными признаками кровотечения из орга­нов желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть малыми (скрытыми) и явными (массивными). При скрытом кровотечении установить его источник нередко бывает труд­но и основным признаком является «беспричинное» малокровие. Определение степени кровопотери имеет большое значение, поскольку от этого зависят тактика хирурга и способы лечения.

Для точного подсчета обьема циркулирующей крови (ОЦК) и глобулярного объема (обьема форменных элементов крови) разработано несколько методик, сущность которых состоит в следующем. Внутривенно вводят определенное количество индикатора (красите­ли - эванс синий, конго красный и др., полиглюкин), который через непродолжительное время равномерно распределяется в плазме крови. Через 5-10 мин берут кровь из другой вены и по степени разведения индикатора судят о его концентрации. Определив объем цир­кулирующей плазмы, косвенным путем, на основании соотношения объема циркулирую­щей плазмы и гематокритного числа, вычисляют объем циркулирующей крови. Определе­ние объема циркулирующей крови с помощью радиоактивных изотопов обладает большой точностью, однако для этого требуются специальная аппаратура, наличие «меченых» эрит­роцитов, альбуминов и др. Эти обстоятельства ограничивают его применение. В целом ука­занные методы весьма трудоемки, требуют дополнительного времени и оборудования, по­этому на практике чаще всего ориентировочно степень кровопотери определяют по клини­ческим признакам: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, состоянию сознания, частоте пульса, артериальному давлению, количеству эритроцитов и концентрации гемог­лобина, показателю гематокрита.

При кровопотере 1-й степени (легкой) сознание пациента не нарушено, кожа и видимые слизистые обычного цвета, пульс менее 100 уд./мин, показатель систолическо­го артериального давления больше 100 мм рт. ст., показатель центрального венозного давления 5-25 мм вод. ст., гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3,5-10 12 /л, гема­токрит более 40. У таких пациентов дефицит глобулярного объема не превышает 20%.

У пациентов с кровопотерей 2-й (средней тяжести) степени сознание также не нарушено. Отмечаются умеренная бледность кожи и слизистых и тахикардия (100­120 уд./мин). Систолическое давление колеблется от 80 до 100 мм рт. ст., центральное венозное давление менее 5 мм вод. ст. Количество эритроцитов составляет 2,0-3,5-10 12 /л, а гемоглобина 80-100 г/л; гематокрит 30-40. В такой ситуации дефицит глобулярного объема оценивается в 20-30%.

Для 3-й (тяжелой) степени кровопотери характерны спутанность сознания, резкая бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия (более 120 в минуту) и гипотензия (систолическое давление менее 80 мм рт. ст.). Отмечается значительное снижение цент­рального венозного давления (до 0), количества эритроцитов (менее 2,0-10 12 /л) и гемоглоби­на (менее 80 г/л), гематокрита (менее 30). Дефицит глобулярного объема превышает 30%.

Ориентировочное представление о степени кровопотери дает так называемый «шоковый индекс», который равен отношению частоты пульса к систолическому арте­риальному давлению. В норме этот показатель равен или несколько превышает 0,5. По­вышение его до 1 соответствует потере до 30% объема циркулирующей крови с разви­тием состояния «угрожаемого шока», а возрастание до 1,5 - потере 40% ОЦК и разви­тию «выраженного шока» (табл. 1).

Следует, однако, иметь в виду, что в первые часы после развития кровотечения кли­ническая картина и лабораторные показатели не всегда соответствуют истинной тяжести кровопотери за счет физиологических механизмов компенсации, что может явиться причи­ной недооценки врачом степени кровопотери.

Основные задачи лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях:

Т а б л и ц а 1

Определение степени кровопотери по индексу шока

Пульс,	АД, мм рт. ст.	Индекс шока	Степень кровопотери, %	Кровопотеря, мл
60	120	0,5	10	До 500
70	110	0,6	20	До 700
90	100	0,9	25	До 900
100	100	1,0	30	До 1000
110	90	1,2	35	До 1200
120	80	1,5	40	До 1500
140	70	2,0	50-60	До 2000-2500

Распознавание источника и остановка кровотечения;

Оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

Патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кро­вотечение.

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливается обычно у половины боль­ных, и нет необходимости его уточнять. Дополнительное время на собирание подроб­ного анамнеза и детальный осмотр больного тратить не следует. Врач должен убедиться в самом факте желудочно-кишечного кровотечения и провести показанные неотложные мероприятия на месте и по пути следования в хирургическое отделение. При этом стро­го соблюдается триада: холод, голод и покой. Больного транспортируют на носилках. При тяжелом кровотечении, коллапсе приподнимают ножной конец носилок (положе­ние Тренделенбурга). Прием воды и пищи запрещен. На живот кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску. Боль­ного срочно доставляют в хирургическое отделение.

При резком падении артериального давления необходимо осуществить пункцию или катетеризацию периферической вены (при наличии условий, инструментария, со­ответствующей квалификации специалиста - центральной, чаще - подключичной или наружной яремной) и произвести переливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а после повышения артериального давления до 80 мм рт. ст. - капельно. Пока­зано внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора глюконата или хлорида кальция, 2-4 мл 1%-ного раствора викасола, 2-4 мл дицинона, 100 мл 5%-ного раствора амино­капроновой кислоты. При критической гиповолемии оправдано, наряду с инфузионной терапией, введение вазоконстрикторов: 2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохло­рида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы.

В стационаре для выбора метода лечения хирург должен уточнить:

Локализацию источника кровотечения;

Продолжается кровотечение или уже остановилось;

Степень устойчивости гемостаза;

Величину (степень тяжести) кровопотери;

Наличие рецидивов кровотечения в анамнезе;

Длительность постгеморрагического периода;

Возраст больного, наличие и степень тяжести сопутствующей патологии.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет тщательное выяс­нение жалоб больного и анамнеза. Болевой и диспепсический синдромы в прошлом, усиление болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления признаков кровотечения (симптом Бергмана), после применения обезболи­вающих и спазмолитических препаратов, а также питьевой соды, антацидов свидетель­ствуют в пользу кровотечения язвенной этиологии.

Для кровотечения из опухолей желудка характерны короткий «желудочный» анам­нез, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области, похудание или отсутствие аппетита. При пальпации у многих больных определяется болезненность в эпигастрии. Можно пропальпировать объемное образование, увеличенную бугристую печень, выявить асцит. Ти­пичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота типа «кофейной гущи» или кровью, боль за грудиной, дисфагия.

Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта характерны дис­пепсические расстройства, выделение крови при дефекации, болезненность при паль­пации в проекции опухоли, пальпаторное определение опухоли через брюшную стенку или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, ос­ложненные профузным кровотечением, наиболее часто развиваются на фоне приема ульцерогенных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препа­раты - аспирин, парацетамол, индометацин и им подобные, кортикостероиды - преднизолон и др.), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных забо­леваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах и т.д. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и перифери­ческих сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматоло­гических заболеваний (НПВП, гормоны). У большинства больных отмечается болез­ненность в эпигастральной области.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при цирро­зе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой; у многих боль­ных отмечаются увеличение (или наоборот уменьшение) печени, похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, спленомегалия, асцит, иногда желтуха.

Большое значение придается ректальному исследованию, которое должно выполнять­ся всем больным, так как по цвету каловых масс можно определить не только факт самого кровотечения, но иногда и его источник - опухоль, геморроидальные узлы. «Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастроэзофагеальные флебэктазии) указывает обычно на массивное угрожаю­щее жизни кровотечение. Дегтеобразный жидкий стул (мелена) также свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степе­нью кровопотери. Оформленный стул черного цвета отмечается у больных с легкой и сред­ней степенью кровопотери при кровотечениях из пищевода, желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми масса­ми, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии отличаются выделением алой крови в виде брызг или больших сгустков.

По мнению известного российского специалиста в области желудочно-кишечных кровотечений А.И. Горбашко, источник кровотечения удается определить только на осно­вании анамнеза, жалоб и осмотра больного примерно у 65% больных.

В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении гастродуоденального кровотечения занимает экстренная эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет выя­вить источник кровотечения в 95-99% случаев, если оно исходит из верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта. Для диагностической эндоскопии применяют гибкий эндоскоп с торцевой оптикой, который позволяет выполнить панэндоскопию верхних отделов пище­варительного тракта. Исследование выполняется на столе (эндоскопическом, операцион­ном), который позволяет менять положение пациента во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта даже при наличии в просвете боль­шого количества крови. При проведении эндоскопии фиксируют следующее:

Наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке;

Ее количество и характер;

Источник кровотечения (локализация и размеры);

Признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание веноз­ной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный со­суд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения (в пищеводе, в желудке), что влияет на выбор оперативного доступа.

Для обобщения полученных данных удобно пользоваться классификацией язвен­ных гастродуоденальных кровотечений по Форресту (Forrest, 1987):

1. F-I-A - струйное (артериальное) кровотечение из язвы.

2. F-I-B - капельное (венозное) кровотечение из язвы.

3. F-II-A - тромбированный сосуд в дне язвы.

4. F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву.

5. F-II-C - язва без признаков кровотечения.

6. F-III - источников кровотечения не обнаружено.

В клинической практике принципиальное значение имеет определение эндоско­пических признаков устойчивости гемостаза, от которых во многом зависит хирурги­ческая тактика.

Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличием в источнике кровотечения тромбированного со­суда белого цвета и отсутствием видимой пульсации сосуда в этом месте; в кратере язвы нет сгустков крови. Дно кратера под фибрином.

Неустойчивый гемостаз: в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки об­наруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения - со­суд с тромбом красного или коричневого цвета, рыхлый сгусток крови или пульсирую­щий сосуд.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки. Разработано и применяется много методов лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях: орошение или обкалы­вание источника кровотечения гемостатическими, сосудосуживающими препаратами; инъекции масляных композиций; аппликации пленкообразующими полимерами; скле­розирование и диатермокоагуляция; клипирование кровоточащего сосуда в язве. В клини­ке хирургических болезней СибГМУ используются введение спирта в окружность кро­воточащего сосуда, орошение кровоточащего участка аминокапроновой кислотой, ра­диочастотная «бесконтактная» электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда. Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией относятся к временным, при отказе больного от операции они являются иногда и методом достижения окончательного ге­мостаза.

Таким образом, на современном этапе оказание адекватной медицинской помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями может осуществляться только при развитой эндоскопической службе.

Действия хирурга при поступлении больных с желудочно-кишечным кровотече­нием должны быть четкими и организационно стандартными, с одной стороны, а с дру­гой - индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностичес­ких и лечебных мероприятий. Все перемещения больного с кровотечением внутри ста­ционара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осущес­твляются только на каталке в положении лежа. Больных, находящихся в критическом состоянии вследствие тяжелой кровопотери, неустойчивой гемодинамики, доставляют сразу в операционную, где проводят все диагностические мероприятия. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желу­дочно-кишечным кровотечением распределяются на 3 основные группы:

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии.

После предельно сокращенной гигиенической обработки их направляют прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещают с предоперационной подготовкой;

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кро­вотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Больных направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где после введения катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводят комплексную диагностику ос­новных нарушений общесоматического статуса, оценивают тяжесть кровопотери и со­ставляют программу ее восполнения, ориентированную на реальные возможности обес­печения. Параллельно осуществляют диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения и остановки, а также лечебные мероприятия для достижения временного или устойчивого гемостаза при на­личии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения;

Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без та­ковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные методы исследова­ния проводят в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

Необходимо помнить, что желудочно-кишечные кровотечения склонны к рециди­вам - чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив (до 30%).

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с желудочно-кишеч­ным кровотечением или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диаг­ностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продол­жающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежур­ной эндоскопической клиники надо организовать дежурство врача-эндоскописта на дому.

Если больной с кровотечением доставлен в стационар, где отсутствует эндоско­пическая служба, то осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре, должен включать:

Первоочередной осмотр ответственным дежурным хирургом;

Подсчет пульса, измерение артериального давления, регистрация ЭКГ;

Пальцевое исследование прямой кишки;

Исследование показателей периферической крови;

Определение гематокрита, показателей коагулограммы;

Определение группы крови и резус-фактора;

Мониторирование показателей гемодинамики;

Пункция и катетеризация центральных вен;

Определение ОЦК и его компонентов (желательно);

Катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом;

Экстренное эндоскопическое исследование с попыткой гемостаза;

Введение в желудок холодного 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кис­лоты с помощью постоянного назогастрального зонда.

При лечении больных с острым гастродуоденальным кровотечением различной этиологии необходимо придерживаться активной тактики, индивидуализированной по срокам, объему и характеру оперативного вмешательства.

Абсолютными показаниями к экстренной операции при гастродуоденальных кро­вотечениях являются:

1) массивные (профузные) кровотечения с клиническими признаками геморраги­ческого шока;

2) продолжающиеся кровотечения, особенно у лиц старше 60 лет, когда консерва­тивные мероприятия оказываются неэффективными;

3) рецидив кровотечения во время нахождения больного в клинике.

Оперативное вмешательство выполняется всегда под общим обезболиванием, обяза­тельным условием является катетеризация двух крупных вен, чтобы обеспечить адекватное кровезамещение. Доступ - верхнесрединная лапаротомия.

По срокам выполнения операции можно подразделить на экстренные, ранние сроч­ные и плановые.

Экстренная операция выполняется в любое время при продолжающемся крово­течении у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери. В первую очередь это касается пациентов с язвенным кровотечением, у которых операция является патогене­тически обоснованным методом лечения и позволяет рассчитывать на достижение на­дежного окончательного гемостаза. Эффективное выполнение эндоскопического гемо­стаза позволяет выиграть время для проведения короткой предоперационной подготов­ки, направленной, прежде всего, на коррекцию имеющихся нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, восполнение дефицита ОЦК и глобулярного объе­ма, пополнение запасов крови, дополнительные диагностические и лечебные меропри­ятия в связи с имеющейся сопутствующей патологией. Этим больным показано выполнение ранней срочной операции (утром, после ургентного дежурства).

Консервативное лечение назначают больным с легкой и средней степенью кровопо­тери (дефицит глобулярного объема до 30%) или больным, поступившим в стационар с длительным по времени периодом геморрагии, с выраженной постгеморрагической анеми­ей, отсутствием симптомов продолжающегося кровотечения и признаками устойчивого гемостаза, выявленными при эндоскопическом исследовании (наличие плотного белого тромба в язве). Оперативное вмешательство, при наличии показаний, выполняется в плано­вом порядке не ранее трехнедельного активного лечения в стационаре после перенесенно­го кровотечения при условии восстановления адаптационно-компенсаторных механизмов и факторов неспецифической защиты. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хрони­ческой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с неустойчивым гемостазом служит ос­нованием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопоте­ри, стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций через двое и более суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и дру­гих послеоперационных осложнений.

При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоде­нальных язв у больных старше 60 лет с состоявшимся (в том числе и неустойчивым) гемо­стазом и декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск опера­тивного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. В течение 10 су­ток им проводится активная терапия при ограничении двигательного режима, щадящей диете, противоязвенном лечении (Н 2 -блокаторы, например квамател, метронидазол, вис­мутсодержащие препараты); обязательно наблюдение в динамике. В комплексной терапии целесообразно применение 100 мкг октреотида однократно или 25 мкг/ч в течение 1-2 дней. Октреотид, повышая рН желудочного сока до 7-7,5, вызывает усиление агрегации тромбо­цитов, что способствует спонтанному гемостазу и препятствует лизису тромба в дефекте сосудистой стенки при кровотечении.

Тяжелая и средней степени тяжести кровопотеря из острых дуоденальных язв, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Мэллори-Вейса, язвах Даллафуа, при состоявшемся (в том числе и неустойчивом) гемостазе слу­жит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. При этих состояниях достаточно травматичная операция обычно не со­держит в себе патогенетического компонента и, следовательно, не имеет преимуществ перед эндоскопическим методами гемостаза. Риск возникновения рецидива кровотече­ния из вновь образующихся острых язв сохраняется и в том, и в другом случае.

Угроза рецидива кровотечения тем выше, чем тяжелее степень кровопотери и боль­ше размеры язвы. Абсолютными критериями угрозы рецидива язвенного кровотечения являются:

1) большая каллезная язва (более 3 см желудочная язва и более 2 см дуоденальная

2) гемоглобин ниже 60 г/л.

Эндоскопические методы должны быть подкреплены консервативной гемостати­ческой и общесоматической терапией. Выбор способа оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях должен быть индивидуализированным. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от:

Характера патологического процесса, обусловившего кровотечение;

Функционального состояния больного;

Квалификации хирургической бригады;

Материального обеспечения оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства у больных с кровотечением должны выполнять наи­более опытные хирурги, так как нередко возникают клинические ситуации, требующие принятия нестандартных решений.

Резекция желудка при кровоточащей язве является патогенетически обоснован­ной, но травматичной и значительной по объему операцией. Показаниями к резекции желудка являются:

Хронические язвы желудка;

Стенозирующие и пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки;

Множественные острые эрозии и язвы желудка;

Злокачественные опухоли.

Операция выполняется при условии, что больной сможет перенести ее. Следует выбрать тот способ резекции желудка, которым хирург владеет лучше. В нашей клинике при язвах желуд­ка отдается предпочтение резекции по Бильрот-1, при язвах двенадцатиперстной кишки - резек­ции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 219).

При кровотечениях из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекции желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны. Сомнения в доброкачественном характере язвы служат показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

Рис. 219. Схема резекции желудка

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной ре­зекции желудка производят сегментарную резекцию с иссечением язвы или гастрото­мию с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнениях в доброкаче­ственном характере язвы производят ее биопсию.

При синдроме Мэллори-Вейса в случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, производят гастротомию с прошиванием линейного разрыва кардиально­го отдела желудка. Альтернативой резекции желудка при кровотечении из хронических или острых язв двенадцатиперстной кишки (особенно «низких»), а также при эрозивно-гемор­рагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста является гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операцию завершают стволовой поддиафрагмальной ваготомией. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями операция обычно ограничивает­ся гемостатическим пособием. Целесообразность ваготомии сомнительна.

Органосохраняющие операции при острых желудочно-кишечных кровотечениях предусматривают:

Ликвидацию источника кровотечения иссечением (рис. 220) или прошиванием кровоточащего сосуда (рис. 221);

Снижение агрессии кислотно-пептического фактора различными способами ва­готомии (стволовой, селективной, проксимальной селективной);

Декомпрессию желудка с активной аспирацией с помощью зондов.

В послеоперационном периоде проводится противоязвенная терапия антисекре­торными препаратами (Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протон­ной помпы), антацидами и препаратами, ускоряющими восстановление защитной фун­кции кардии.

Рис. 220. Схема иссечения кровоточащей язвы желудка

Рис. 221. Перевязка сосудов выходного отдела желудка

Основные принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в послеоперационном периоде:

Восстановление объема циркулирующей крови;

Восстановление и стабилизация центральной гемодинамики;

Устранение нарушений микроциркуляции;

Лечение нарушений внешнего дыхания;

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений;

Механическая очистка кишечника для профилактики интоксикации и пареза;

Коррекция метаболических нарушений.

Медикаментозная терапия показана всем больным, поступающим в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Для одних больных она будет являться предоперационной подготовкой, а для других - окончательным методом гемостаза. Кроме того, иногда она является единственно возможным способом помощи больным с неиз­лечимыми заболеваниями и злокачественными опухолями при острых желудочно-ки­шечных кровотечениях; больным, отказывающимся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения, а также пациентам, у которых

сопутствующие заболевания представляют большую угрозу для жизни, чем само крово­течение и сложные способы его остановки. Наконец, медикаментозную остановку кро­вотечения применяют в тех случаях, когда нет возможности использовать инвазивные способы. Консервативная терапия должна включать в себя строгий постельный режим, диету (1-й стол), холод на живот, введение назогастрального зонда, применение гемос­татических препаратов, инфузионной терапии, гемотрансфузии. Местно вводят (через зонд, per os) 100-150 мл охлажденного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина, через зонд - 0,1 %-ный раствор азотно-кислого серебра или капрофера, разве­денного в 8 раз. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс трехслойного железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии с кровью практически мгно­венно образуется плотный фиксированный сгусток.

Инфузионно-трансфузионные мероприятия при кровотечениях подразделяют на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нару­шений свертываемости крови), срочныге (восстановление микроциркуляции, диуреза и водно-электролитного обмена, ликвидация гипоксии и анемии) и отсроченныге (устра­нение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с желу­дочно-кишечными кровотечениями:

Центральную гемодинамику;

Микроциркуляцию;

Транскапиллярный обмен;

Дыхательную функцию крови.

Основные задачи инфузионно-трансфузионной терапии:

1. Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинами­ки, осуществляется кристаллоидными и коллоидными растворами.

2. Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена, достигается применением реологически и онкотически активных сред.

3. Восполнение дефицита кислородной емкости крови при кровопотере, превы­шающей 20% ОЦК, путем использования крови, эритроцитарной массы или отмытых размороженных эритроцитов.

Общий объем инфузионной терапии при легкой степени кровопотери не превы­шает 1 л, при средней - 1,5-3 л, а при тяжелой и крайне тяжелой - 3-5 л. Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу первых суток - полностью. Су­точная доза переливаемой крови не превышает 1-1,5 л.

Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики и цен­трального венозного давления, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризую­щие кислородную емкость крови и гемостаз.

Основными задачами консервативной терапии в целом являются:

Достижение устойчивого гемостаза подавлением факторов агрессии, способству­ющих лизису сформировавшегося тромба.

Коррекция гемодинамических нарушений, обусловленных кровопотерей;

Коррекция нарушений свертывающей системы крови;

Стимуляция слизеобразования и факторов защиты и регенерации слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта;

Создание физиологического покоя.

Антисекреторная терапия должна проводиться вне зависимости от наличия и сте­пени секреторных нарушений. Выбор препарата обусловлен необходимостью быстро­го, эффективного и стойкого подавления кислотной агрессии. В настоящее время наи­более широко применяется Н 2 -блокатор третьего поколения фамотидин (Квамател) по 40-80 мг/сут вначале внутривенно, затем внутрь.

Коррекция гемодинамических нарушений осуществляется проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

Для коррекции свертывающей системы крови пациентам показано введение викасола, дицинона, этамзилата, эпсилон-аминокапроновой кислоты, хлорида или глюко­ната кальция.

Целесообразно применение цитопротективных средств: сукральфата (Вентера) или препаратов висмута (Де-Нола), а также мизопростола.

Одной из серьезных проблем современной хирургии является лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией. Смертность среди этих больных крайне высока. Лечение обыч­но начинается с менее инвазивных методов, к которым относят внутривенное введение ва­зоконстрикторов (вазопрессина или питуитрина), тампонаду варикозных вен зондом Блэкмора и эндоскопическую склеротерапию. Цели консервативной терапии:

Остановка кровотечения;

Восполнение кровопотери;

Коррекция функции печени.

Следует иметь в виду, что у 1/3 больных с портальной гипертензией кровотечение происходит не из варикозно расширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы желудка и ДПК, острые эрозии и др.).

Методы консервативной терапии:

Медикаментозная гемостатическая терапия;

Применение зонда Блэкмора;

Склеротерапия.

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводится с учетом результатов ис­следования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с вводится внутривенно свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью - желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано вве­дение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления сли­зистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 часов. Повторное кровотечение после устранения компрессии чаще возникает у паци­ентов, у которых не проводилась склеротерапия или некоторые узлы оказались не склерозированы. При повторном кровотечении рекомендуется срочно провести повторную склеротерапию.

Внутривенно вводится вазопрессин (10-20 ед. в 100-200 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 15-20 мин) или сандостатин 200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч.

Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью клизм, прием внутрь 30-50 г лактулозы в сутки. Профилактика кровотечений из вен пищевода включает назначение анаприлина в дозе, которая умень­шает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением пор­тального давления.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий в последние десятилетия стала ис­пользоваться методика чреспеченочной эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение, которое заключается либо в прошивании и лигировании варикозно расширенных вен путем лапаротомии, гастротомии (рис. 222), либо в наложении порто-кавальных анасто­мозов. К сожалению, эти операции сопровождаются очень высокой смертностью в свя­зи с крайней тяжестью состояния больных.

ЗАНЯТИЕ 15 Первая доврачебная помощь при кровотечении. Прави­ла остановки наружного кровотечения. Техника выполнения пере­дней тампонады носа. Переливание крови. Уход за больным (ме­тодика выполнения внутрикожных и внутримышечных инъекций).

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-1.jpg" alt=">Гастродуоденальные кровотечения Этиология, патогенез, классификация Особенности клиники язвенных и неязвенных кровотечений"> Гастродуоденальные кровотечения Этиология, патогенез, классификация Особенности клиники язвенных и неязвенных кровотечений Диагностика и дифференциальная диагностика Лечебно-диагностическая тактика при различных гастродуоденальных кровотечениях

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-2.jpg" alt="> ГДК С начала 19 в. возникновение ГДК по авторитетному"> ГДК С начала 19 в. возникновение ГДК по авторитетному мнению Крювелье, как правило, связывали с осложнением язвенной болезни ж-ка и ДПК. При последующем изучении проблемы оказалось, что специфическая клиника кровотечения из верхних отделов дигестивного тракта может возникать при многочисленных патологических состояниях, сопровождающихся язвообразованием в желудке и ДПК. На VII Международном конгрессе гастроэнтерологов сообщено (1974), что лишь в 50% причиной ГДК является язвенная б-нь ж-ка и ДПК. Причем (по данным НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, 2002) источником кровотечения язвы ДПК являютя в 63%, язвы желудка – в 30%, сочетанные язвы – в 4, 5%, 2, 5% - пептические язвы анастомозов.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-3.jpg" alt="> Редкие причины ГДК Ø Синдром Меллори-Вейсса. В 1929 г. авторы"> Редкие причины ГДК Ø Синдром Меллори-Вейсса. В 1929 г. авторы опубликовали 9 случаев острых ГДК из разрывов слизистой кардиального отдела желудка и пищевода со смертельным исходом. Все больные были хроническими алкоголиками. Ø Синдром Цоллингера-Эллиссона описан в 1955 г и предполагает наличие гастринпродуцирующей опухоли в pancreas, высокой кислотопродукции и множественных или низкой язвы в ДПК. Ø Б-нь Рендю-Ослера (1896 -1901) характеризуется наличием множественных телеангиоэктазий в слизистых оболочках носоглотки, желудка, ДПК. Стенка ангиом представлена только эндотелием, что и объясняет массивные рецидивные кровотечения. Ø Гемобилия. В 1848 г. Owen описал ГДК при травме печени. В 1948 г. Sondblom описал 8, Тон-Тхат-Тунг – 69 случаев гемобилии с летальностью до 50%. Причина – травмы и различные патологические процессы в печени.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-4.jpg" alt="> Классификация причин гастродуоденальных кровотечений Ø Болезни желудка и ДПК Ø Общие"> Классификация причин гастродуоденальных кровотечений Ø Болезни желудка и ДПК Ø Общие заболевания с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и ДПК Ø Болезни органов, прилегающих к желудку и ДПК Ø Болезни печени, селезенки, воротной вены с портальной гипертензией Ø Болезни сосудов Ø Геморрагические диатезы и болезни крови

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-5.jpg" alt="> Этиология ЖКК из верхних отделов ЖКТ Язвенные ЖКК: Наиболее"> Этиология ЖКК из верхних отделов ЖКТ Язвенные ЖКК: Наиболее частые причины: Ø пептические эрозии и язвы; Ø острые язвы и эрозии; Ø Язвенная болезнь желудка и ДПК – Ø изъязвленные опухоли; 50% Ø изъязвленные дивертикулы. Ø Эрозивный гастрит, гатродуоденит – 13% Ø Варикозно-расширенные вены Неязвенные ЖКК: пищевода – 10% Ø синдром Маллори-Вейсса; Ø Ангиодисплазии – 7% Ø варикозно расширенные Ø Эрозивный эзофагит – 6% вены пищевода; Ø С-м Мэлори-Вейса – 10 -15% (5%) Ø различные врожденные и приобретенные поражения Ø Опухоли ЖКТ – 2 -5% сосудов; Ø Другие причины – 1 -2% Ø различные врожденные и Ø Неизвестный источник – 3 -4% приобретенные нарушения Ø Отсутствие признаков ЖКК – 5% свертывающей и (10%) противосвертывающей систем крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-6.jpg" alt="> Классификация ГДК Ø Скрытые Ø Явные (легкие, умеренные, массивные). Черная окраска"> Классификация ГДК Ø Скрытые Ø Явные (легкие, умеренные, массивные). Черная окраска кала появляется при кровопотере 50 - 80 мл. При более значительном кровотечении в рез-те ферментативного разложения ее и соединения с HCl кал становится дегтеобразным. Ø Артериальные Ø Венозные Ø Капиллярные

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-7.jpg" alt="> Тяжесть кровопотери Ø Легкая Ø дефицит"> Тяжесть кровопотери Ø Легкая Ø дефицит ОЦК до 15 -20%(пульс - Летальность – 0, 5% 80 -90, Сист. А/Д – 100 -110, Эр. -не ниже 3, 5 Г/л, Нв –до 100 г/л, Нt – выше 35%. Ø дефицит ОЦК- 20 - Ø Средняя 30%, (пульс100 -110, Сист. А/Д – Летальность – 5, 3% 90 -80, Эр- не ниже 2, 5 Г/л, Нв – 80 -100 г/л, Нt -25 -35%, олигурия, бледность, заторможенность, тихий голос. Ø Тяжелая Ø дефицит ОЦК более 30%(пульс Летальность -23% –более 120, Сист. А/Д-ниже 80, Эр. -менее 2, 5 Г/л, Нв-менее 80 г/л, Нt- менее 25%. Кожа холодная, олигурия-анурия, нарушения сознания

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-8.jpg" alt="> Основные принципы компенсации кровопотери 1 ст. – компенсированный шок, характеризуется опустошением "> Основные принципы компенсации кровопотери 1 ст. – компенсированный шок, характеризуется опустошением депо крови, спазмом периферических сосудов с открытием AV шунтов, что обеспечивает временное соответствие ОЦК и объема сосудистого русла и проявляется тахикардией при стабильном АД. 2 ст. – происходит мобилизация интерстициальной жидкости для поддержания снижающегося ОЦК, компенсаторные механизмы становятся недостаточными и при несоответствии ОЦК и V сосуд. русла нарастает тахикардия и нарастает гипотония. 3 ст. - компенсаторные механизмы становятся недостаточными, падает периферическое сопротивление, нарастает тахикардия, гипотония, гипоксия, падает перфузия органов, развивается картина декомпенсированного шока.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-9.jpg" alt="> Определяя величину кровопотери при ГДК, мы учитываем постгеморрагические реакции: гипоцитемическую, "> Определяя величину кровопотери при ГДК, мы учитываем постгеморрагические реакции: гипоцитемическую, гипоплазматическую, гиповолемическую, зависящие от величины потери ОЦК, скорости кровопотери, компенсаторных механизмов, определяемых длительностью и глубиной гиповолемии. Ø «Порог смерти» -. Ø Определяется не величиной кровопотери, а оставшимися в циркуляции эритроцитами и плазмой Ø Для обеспечения Ø Достаточны следующие допустимого обмена О 2 показатели при поддержании нормоволемии: Ht -20 -25%, в организме Hb – не ниже 70 г/л. Ø Безопасным уровнем Ø Считаются: Ht -30%, Hb – 90 - поддержания обмена 100%. О 2 в организме при поддержании нормоволемии

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-10.jpg" alt="> Определение величины кровопотери Ø Шоковый индекс Альговера – Ps/Ад. N –"> Определение величины кровопотери Ø Шоковый индекс Альговера – Ps/Ад. N – 0, 5 – 0, 6; ШИ –до 1, 0 – кровопотеря до 20% оцк, - до 1, 5 - кровопотеря до 30% оцк, - до 2, 0 - кровопотеря более 30% оцк. Ø Гематокритный метод Moore: Vкп = ОЦК долж. Х (Htдолж. – Htф): Htдолж. ; Htм - 45%. , Htж – 42%. Показатель гематокрита можно заменить показателем Hb (N – 150 г/л). Ø Метод разведения индикатора (синька Эванса, уевердин, полиглюкин, радионуклиды). Ø Метод Казаля (по плотности крови – N – 1057 - 1054 кг/м 3)

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-11.jpg" alt="> Тяжесть кровопотери Ø Тяжесть изменений в организме при КП"> Тяжесть кровопотери Ø Тяжесть изменений в организме при КП нередко не только не совпадает со степенью гиповолемии, но и опережает отрицательную динамику показателей ОЦК. Ø Особое значение имеет длительность тяжелой гипотонии при КП: при длительности критической гипотонии (80 мм. рт. ст.) до 1 часа – летальность составляет около 19%, до 3 часов – летальность достигает 35%, более 3 часов – летальность около 90%.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-12.jpg" alt="> Основные клинические проявления ГДК Ø Местные признаки Ø Общие проявления"> Основные клинические проявления ГДК Ø Местные признаки Ø Общие проявления -тошнота -слабость, -рвота «кофейной гущей» , -потеря сознания, -мелена, -холодный липкий пот, -рвота малоизмененной -бледность кожи или ее кровью, мраморность, -наличие в кале -тахикардия, малоизмененной крови. -гипотония, -клиника причинных заболеваний

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-13.jpg" alt=">Клиника язвенных кровотечений Ø Язвенный анамнез (сезонность, ритмичность и периодичность болей в зависимости"> Клиника язвенных кровотечений Ø Язвенный анамнез (сезонность, ритмичность и периодичность болей в зависимости от характера и локализации язвы) У 15 - 30% больных ГДК – первый признак язвенной болезни (Б. А. Петров, 1967). Ø В 70% язвенные кровотечения возникают на фоне сезонного обострения заболевания с характерными клиническими проявлениями этого обострения. Ø Симптом Бергмана - исчезновение боли на высоте кровотечения. Ø Выраженность клиники ГДК зависит от скорости, объема, длительности кровопотери. Больные могут долго не замечать кровотечения и госпитализируются с диагнозом анемии неясной этиологии или поступают с картиной шока, с потерей сознания.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-14.jpg" alt="> Клиника язвенных кровотечений Ø HEMATEMESIS – РВОТА КРОВЬЮ В ВИДЕ"> Клиника язвенных кровотечений Ø HEMATEMESIS – РВОТА КРОВЬЮ В ВИДЕ «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ» ИЛИ МАЛОИЗМЕНЕННОЙ КРОВЬЮ, ЧТО ЗАВИСИТ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ (БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ). Ø Melena – указывает на наличие источника кровотечения в ДПК или в желудке. Чем раньше появляется и чаще повторяется этот симптом, тем тяжелее кровотечение. Повторное появление мелены свидетельствует о массивности или рецидиве кровотечения. Появление в кале малоизмененной крови свидетельствует о крайней тяжести кровотечения. Ø Язвенный анамнез не удается выявить у 15 -30% больных ГДК. Кровотечение в этих случаях становится первым симптомом язвенной болезни. Ø Через несколько дней после остановки ГДК у больных повышается Т до 38 -39 гр. С, нарастает картина интоксикации, появляется вздутие живота, желтуха, что связано с токсическим действием разлагающейся в кишечнике крови и выделением большого количества энтерогенного аммиака, нарастанием энцефалопатии и развитием делириозного состояния.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-15.jpg" alt=">Проявления эндотоксикоза при ГДК ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-16.jpg" alt="> Диагностика ГДК Ø Лабораторная диагностика. - ОАК: анемия, лейкопения"> Диагностика ГДК Ø Лабораторная диагностика. - ОАК: анемия, лейкопения или норм. содержание лейкоцитов, ретикулоцитоз, уменьшение Ht (оценивается по классификации тяжести кровопотери). При возникновении энтерогенной интоксикации – увеличение содержания мочевины, креатинина в крови. Нарастание лейкоцитарной реакции. - Появление белка в моче, микролейкоцитурии на фоне интоксикационного синдрома. Уменьшение диуреза (почасовое наблюдение, N – 50 мл/ч), - Определение тяжести кровопотери по Ht, Эр, определение степени гиповолемии методом разведения красителей, радионуклидным методои Проведеие простейших клинико функциональных проб (шоковый индекс Альговера, капиллярная проба и т. д.)

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-17.jpg" alt=">Классификация по Forrеst Y. A. Активное кровотечение Ø F 1 a тип - струйное,"> Классификация по Forrеst Y. A. Активное кровотечение Ø F 1 a тип - струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение Ø F 1 b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение Состоявшееся кровотечение Ø F 2 a тип – видимый тромбированный сосуд (v+, v-) Ø F 2 b тип – фиксированный тромб или сгусток Ø F 2 c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы Состоявшееся кровотечение Ø F 3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-18.jpg" alt="> Диагностика ГДК Ø Эндоскопическая диагностика. Международная эндоскопическая классификация кровотечений"> Диагностика ГДК Ø Эндоскопическая диагностика. Международная эндоскопическая классификация кровотечений по Forrest Продолжающее Forrest I A Артериальное, ся кровотечение венозное Forrest I B Диапедезное Forrest II A видимый сосуд, Высокий риск дефект слизистой возобновления под рыхлым кровотечения Остановивше- красным тромбом еся фиксированный на Высокий риск Forrest II B кровотечение дефекте тромб, возобновления темный сгусток кровотечения Forrest II C Мелкие тромбиро- Низкий риск ванные сосуды в возобновления виде черных точек кровотечения Язвенный дефект без признаков кровотечения.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-19.jpg" alt=">Forrest Ia - струйное Forrest Ib - вялое венозное кровотечение Forrest"> Forrest Ia - струйное Forrest Ib - вялое венозное кровотечение Forrest IIa – видимый тромбированный сосуд («часовой тромб»)

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-20.jpg" alt="> Forrest IIb – фиксированный сгусток Forrest IIc – геморрагическое пропитывание ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-21.jpg" alt=">Кровотечение из пептической язвы ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-22.jpg" alt=">Принципы лечебно-диагностической тактики при ГДК Ø Экстренное проведение лечебных консервативных"> Принципы лечебно-диагностической тактики при ГДК Ø Экстренное проведение лечебных консервативных мероприятий по восполнению кровопотери, стабилизации гемодинамики и гемостатических мероприятий с одновременным решением следующих вопросов диагностики и хирургической тактики: Ø Определение локализации и характера источника кровотечения. Ø Определение тяжести кровопотери выше представленными методами. Ø Клинико-эндоскопическая оценка источника кровотечения. Уточнение степени риска остановившегося, характера продолжающегося или рецидивирующего кровотечения. Ø Определение показаний к эндоскопическим методам гемостаза и организация динамического эндоскопического наблюдения Ø Определение показаний к оперативному лечению язвенного кровотечения с учетом сопутствующих заболеваний и тяжести состояния больного.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-23.jpg" alt=">Эндоскопические методы гемостаза Медикаментозный Механический орошение растворами медикаментов: клипирование"> Эндоскопические методы гемостаза Медикаментозный Механический орошение растворами медикаментов: клипирование сосуда v гемостатиками: хлорид кальция, гемостатическими клипсами аминокапроновая кислота, лигирование эластическими кольцами капрофер и сосудосуживающими лигирование эндопетлей препаратами (мезатон, адреналин) v денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.) нанесение пленкообразующих препаратов Физический (лифузоль, статизоль) термовоздействие инфильтрационный гемостаз: криовоздействие v раствором адреналина электрокоагуляция v физиологическим раствором v монополярная (гипертоническим) v биполярная v медицинским клеем лазерная фотокоагуляция v цианакрилатами плазменная коагуляция v силиконовыми композициями радиоволновое воздействие v масляными растворами v спирт-новокаиновыми смесями v денатурирующими растворами

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-24.jpg" alt="> Медикаментозный гемостаз Орошение растворами медикаментов и нанесение пленкообразующих препаратов Гемостатические препараты:"> Медикаментозный гемостаз Орошение растворами медикаментов и нанесение пленкообразующих препаратов Гемостатические препараты: Кальция хлорид Аминокапроновая кислота Капрофер Феракрил Сосудосуживающие препараты: мезатон адреналин. Денатурирующие препараты: спирт этиловый 96% Пленкообразующие препараты: лифузоль, гастрозоль, статизоль МК-6, МК-7, МК-8 Используется при капиллярных кровотечениях, для профилактики рецидива и в комплексном лечении!

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-25.jpg" alt="> Инфильтрационный гемостаз Методики: Достижение механического сдавления: v. Гипертонический р-р адреналина;"> Инфильтрационный гемостаз Методики: Достижение механического сдавления: v. Гипертонический р-р адреналина; v. Фибриновая пломбировка (берипласт); v. Цианокрилаты (гистоакрил); v. Двухкомпонентные силиконовые композиции (СКНМ-НХ); v. Масляные р-ры витаминов; v 5% р-р глюкозы; v. Спирто-новокаиновые смеси. Усиление тромбообразования: v. Спирт 96%; v. Этоксисклерол 1% Применяется практически во всех случаях локального кровотечения как самостоятельный метод или в комбинации с другими методиками. Не рекомендуется при диаметре сосуда более 1 мм. Осложнения – некроз, перфорация, интрамуральная гематома.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-26.jpg" alt="> Механический гемостаз Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения."> Механический гемостаз Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения. Показания: Ø Видимый кровоточащий или некровоточащий сосуд, Ø Кровотечение с ограниченной поверхности

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-27.jpg" alt="> Электрокоагуляция Показания к монополярной коагуляции: Кровотечения из распадающихся опухолей;"> Электрокоагуляция Показания к монополярной коагуляции: Кровотечения из распадающихся опухолей; Кровотечения из дна хронической язвы; К биполярной коагуляции: Активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях; С-м Мэллори-Вейсса; Опасность перфорации! Не рекомендуется Профилактика рецидива применять при глубоких язвах, дивертикулах наличии тромбированного и диаметре сосуда более 1 мм! сосуда

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-28.jpg" alt="> Аргоноплазменная коагуляция - это метод, при котором энергия тока высокой частоты передается"> Аргоноплазменная коагуляция - это метод, при котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Преимущества: максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм; струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также "стекать за угол"; отсутствие дыма; "сродство" аргоновой плазмы к крови; меньшее закисление тканей, что способствует скорейшему заживлению.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-29.jpg" alt=">Аргоноплазменная коагуляция Применяется практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта, особенно эффективен метод"> Аргоноплазменная коагуляция Применяется практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта, особенно эффективен метод при злокачественных опухолях ЖКТ.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-30.jpg" alt="> Лазерная фотокоагуляция - это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия"> Лазерная фотокоагуляция - это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии. Используется практически при любых кровотечениях из ЖКТ, особенно эффективен при эрозивно-язвенных поражениях, ангиодисплазиях и кровотечениях из распадающихся опухолей. Недостаток – снижение эффективности при наличии крови в полости ЖКТ. При глубоких язвах и дивертикулах возможна перфорация!

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-31.jpg" alt="> Радиоволновое воздействие - Это метод, основанный на преобразовании электрического тока в радиоволны"> Радиоволновое воздействие - Это метод, основанный на преобразовании электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3, 8 МГц, которые, концентрируясь на кончике электрода, повышают молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушают ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку Возможна работа в режиме фульгурации (для активного струйного кровотечения) и коагуляции (подтекание крови и профилактика рецидива). Достоинства: Меньшая травматизация окружающих тканей; Ускоренное заживление; Невозможность ожога пациента.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-32.jpg" alt="> Риск рецидива: Forrest 1 a 80 -100% Forrest 1 b 12%"> Риск рецидива: Forrest 1 a 80 -100% Forrest 1 b 12% Forrest 2 a 56 -80% Forrest 2 b 56 -80% Forrest 2 c 14%

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-33.jpg" alt="> Риск рецидива: Абсолютные критерии: Ø Кровотечение из большой каллезной язвы"> Риск рецидива: Абсолютные критерии: Ø Кровотечение из большой каллезной язвы диаметром более 3 см (желудок) или 2 см (ДПК); Ø Уровень Hb менее 50 г/л. Относительные критерии: Показатели Критерии Баллы Клиническая Высокая интенсивность 1 характеристика кровотечения Коллапс в анамнезе 1 Эндоскопическая Эндоскопический гемостаз 1 характеристика Видимый тромбированный сосуд 1 гемостаза Фиксированный сгусток 1 Эндоскопическая Желудок – более 1, 3 см 1 характеристика язвы ДПК – более 0, 8 см 1 Более 2 баллов – рецидив с достоверностью 92%

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-34.jpg" alt="> Трансфузионная схема кровезамещения при ГДК Объем трансфузий в %"> Трансфузионная схема кровезамещения при ГДК Объем трансфузий в % Соотношения Дефицит ОЦК к величине компонентов кровопотери трасфузионной терапии Коллоиды+ До 20% 200% кристаллоиды = 0, 5+ 0, 5 Эр. масса +плазма, коллоиды + До 30 – 40% 180% кристаллоиды = 0, 3+0, 4+0, 3 Эр. Масса + плазма, коллоиды + Более 30 – 40% 170% кристаллоиды =0, 4 + 0, 35 + 0, 25 При крайне тяжелой кровопотере соотношение эр. массы: коллоидов: кристаллоидов = 2: 1 Обязательна патогенетическая терапия!

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-35.jpg" alt="> Показания к оперативному лечению при кровоточащих язвах желудка и"> Показания к оперативному лечению при кровоточащих язвах желудка и ДПК Ø Показания к экстренной операции. Операция проводится в течение 2 -4 часов при продолжающемся, особенно массивном, или рецидивном кровотечении после короткой предоперационной подготовки Ø Показания к срочной операции Оперативное вмешательство должно быть выполнено в течение 24 часов при: - остановившемся массивном кровотечении и неустойчивой гемодинамике на фоне тяжелой кровопотери. - остановившемся кровотечения, тяжелой кровопотере и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. - остановившихся кровотечениях у лиц старше 60 лет, особенно при наличии каллезных язв на фоне тяжелой кровопотери. - необходимости выполнения радикальной операции привлечение квалифицированного хирурга в дневное время. Ø Плановые операции выполняются через 2 -3 недели после остановки ГДК, восполнения кровопотери, обследования б-го и уточнения всех рисков.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-36.jpg" alt="> Виды оперативных вмешательств при язвенных ГДК Ø Хр."> Виды оперативных вмешательств при язвенных ГДК Ø Хр. язвы желудка. Резекция желудка по Б-1, Б-2. - Радикальные - Let – 14% - Паллиативные - Клиновидная резекция. - Прошивание кровоточашей язвы по Ридигеру или при гастротомии. Let- 45% Ø Хр. Язвы ДПК. Ваготомия Ст. , Св. с экономной - Радикальные - резекцией или пилоропластикой по Джаду. Let – 6% - Паллиативные - Дуоденотомия с прошиванием сосуда, возможно, с Общая летальность – 9% ваготомией и пилоропластикой.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-37.jpg" alt="> ГДК из варикозно расширенных вен пищевода при портальной "> ГДК из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии Ø Известно более 200 способов лечения ПГ, но все они направлены не на устранение причины ПГ, а на профилактику и борьбу с осложнениями. Ø ПГ: предпеченочная, постпеченочная. Ø Наиболее частые причины ПГ – цирроз печени, тромбоз или рубцовый стеноз воротной или селезеночной вены; реже – врожденные аномалии развития портальной системы, тромбоз печеночных вен или стеноз НПВ – с-м Бадда-Киари. Ø В 70 -80% случаев ЦП является причиной ПГ. Ø На фоне роста заболеваемости гепатитами В, С (300 млн. чел. в мире), увеличения частоты токсических, наркотических и др. поражений печени увеличивается и число больных ЦП. (25 -30% гепатитов В и С переходят в ЦП.) Ø Средняя продолжительность жизни при нелеченном ЦП – 3 – 6 лет. Ø У 90% больных ЦП развивается ВРВПЖ. У 30% кровотечение из ВРВПЖ возникает в течение года и 25% из них умирает от первого Кр. , у остальных 75% развивается рецидив Кр и 50% из них умирает от повторного КР. В течение года после первого Кр от рецидивов умирает от 50 до 90% больных.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-38.jpg" alt="> Анатомические предпосылки ГДК из флебэктазий пищевода и желудка."> Анатомические предпосылки ГДК из флебэктазий пищевода и желудка. Ø Основная причина возникновения ВР вен пищевода – наличие анастомозов между венами пищевода и желудка. Ø Если этих анастомозов нет, то при ПГ любого генеза ВР вен пищевода и желудка не возникает! Ø Факторы, способствующие варикозному расширению вен пищевода при ПГ: -магистральный тип строения вен пищевода, -отсутствие клапанов, -рыхлость окружающих тканей. Ø У большинства больных эти слабовыраженные анастомозы существуют и при ПГ возникает ретроградный ток крови из портального бассейна в вены пищевода и бассейн верхней полой вены т. е. возникает порто-кавальный анастомоз и варикозное расширение вен желудка и пищевода из-за препятствия на месте перехода вен желудка в вены пищевода. Ø Варикозному расширению подвергаются вены подслизистого слоя, а при развитии порто-портальных анастомозов – вены субсерозного слоя.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-39.jpg" alt="> Причины Кр из варикозно расширенных вен Ø Высокое портальное давление, которое в 2"> Причины Кр из варикозно расширенных вен Ø Высокое портальное давление, которое в 2 -4 раза превышает норму, что приводит к ВР и истончению слизистой над узлом. В N ПД составляет 120 -180 мм. вод. ст. При длительном нарушении оттока крови из ПС ПД достигает 200 -400 мм. вод. ст. и выше. Ø Гипертонический криз в портальной системе является пусковым моментом в развитии Кр. Ø Нарушения в свертывающей системе крови. Ø В результате несостоятельности кардиального сфинктера из-за выбухающих в просвет органа варикозно расширенных вен возникает гастроэзофагальный рефлюкс. Ø Гастроэзофагальный рефлюкс в сочетании с пептическим фактором способствуют развитию изъязвлений слизистой над варикозными узлами.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-40.jpg" alt=">Схема портального кровотока при ЦП ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-41.jpg" alt=">Декомпенсация портального кровотока ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-42.jpg" alt=">Схема портального кровотока при внепеченочной ПГ ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-43.jpg" alt="> Стадии развития с-ма ПГ Ø Компенсирован Ø Умеренное"> Стадии развития с-ма ПГ Ø Компенсирован Ø Умеренное повышение. ПД при ная компенсированном В/печеночном кровообращении, спленомегалия с гиперспленизмом или без нее. Ø Высокое ПД, спленомегалия, Ø Субкомпенсиро варикозное расширение вен П и Ж с ванная кровотечением или без него, значит нарушения в портопеченочном кровообращении. Ø Декомпенсиров Ø Спленомегалия, варикозное анная расширение вен П и Ж с КР или без него, асцит, выраженные нарушения в портопеченочном и центральном кровообращении.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-44.jpg" alt="> Признаки портальной гипертензии. Ø Расширение вен передней брюшной стенки. (Расширение"> Признаки портальной гипертензии. Ø Расширение вен передней брюшной стенки. (Расширение вен происходит только в случае наличия анастомозов их с портальной системой, при с-ме НПВ или Бадда-Киари расширенные вены брюшной стенки анастомозируют с системой верхней полой вены, с портальной системой эти вены не связаны) Ø Асцит – непостоянный при циррозе печени, крайне редко при внепеченочной ПГ, почти постоянно при с-ме Бадда-Киари, где блокируются пути оттока крови и лимфы от печени. Ø Спленомегалия – переполнение селезенки кровью, но не в результате застоя крови, а в силу перераспределения крови в системе чревного ствола в селезеночную артерию («пульсовой таран») для улучшения оксигенации портальной крови и печени. В этих условиях, возможно, происходит и гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезенки и печени. Ø Гепатомегалия – непостоянно, при надпеченочном блоке Ø Геморрой.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-45.jpg" alt="> Асцит Ø ПГ – это не только"> Асцит Ø ПГ – это не только блок внутрипеченочных вен, но в большей степени путей оттока от печени. Поэтому при поражении воротной вены А практически не бывает, он возникает при понижении онкотического давления, гидроионных нарушениях – после значительного Кр. Наиболее часто он возникает при циррозе печени, осложненным Кр из варикозно расширенных вен П. После ликвидации анемии и гипопротеинемии А исчезает. При с-ме Бадда-Киари асцит не поддается такой терапии. Ø В связи с повышением уровня альдостерона и антидиуретического гормона при Кр. происходит задержка Na, H 2 O – способствует развитию А. Ø А – ПГ(постсинусоидальный блок) – сниж. онкот. Р-снижен. Осмотич. Р – задержка Na, H 2 O.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-46.jpg" alt="> Расширение вен брюшной стенки Ø РВБС – следствие сброса крови из"> Расширение вен брюшной стенки Ø РВБС – следствие сброса крови из портальной системы через незаращенную пупочную или параумбиликальную вены, которые в подкожной клетчатке анастомозируют с верхними и нижними эпигастральными сосудами, в систему верхней и нижней полых вен. Ø При внутрипеченочном блоке они вокруг пупка, выше и ниже его. Ø При с-ме Б-К – расширяются вены боковых отделов живота, вены поясничной обл, возможен с-м нижней полой вены. Ø При внепеченочном блоке - РВБС не происходит. Ø Геморррой – результат оттока крови через анастомозы верхних и нижних геморроидальных вен.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-47.jpg" alt=">Клиника Кр из варикозно расширенных вен П и кардии Ø Наличие признаков ПГ,"> Клиника Кр из варикозно расширенных вен П и кардии Ø Наличие признаков ПГ, печеночные знаки, гиперспленизм, нарушения свертывания крови, энцефалопатии. Ø Признаки врожденной над- и предпеченочной ПГ проявляются в детском возрасте. При приобретенной над- и предпеченой ПГ в анамнезе гнойно- септические, воспалительные заболевания органов бр. полости и забрюшинного пр-ва, операции. Ø Признаки внутрипеченочной ПГ – проявления цирроза печени (алкогольного, постнекротического и др.). Признаки ПГ нарастают постепенно, в поздних стадиях развиваются желтуха и асцит. Ø Слабость, утомляемость, тяжесть и боли в животе, диспептические р-ва, похудание, печеночные знаки, повышенная кровоточивость, увеличение живота (гепатомегалия, спленомегалия, атония кишечника, метеоризм). Ø Кр из ВРВПЖ возникает внезапно после алиментароной погрешности, физической нагрузки, приступы кашля и пр. Ø Кр обильное, сначала темной, а затем алой кровью, мелена. Ø Общие проявления кровопотери вплоть до геморрагического шока. Ø После Кр появляется асцит, гепатомегалия. Если после Кр исчезает спленомегалия – предпеченочная ПГ, если СМ после Кр не исчезает – внутрипеченочная ПГ (цирроз печени). Ø После Кр исчезают ВРВПЖ. Ø На 3 -5 день после Кр – повышение t, желтуха, расстройства сознания, делирий.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-48.jpg" alt="> Диагностика Ø Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия, лейкопения,"> Диагностика Ø Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, снижение Ht), транс- аминазы, ЩФ, дис- и гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гипохолестери-немия. Ø ЭГДС – варикозное расширение вен подслизистого слоя П и Ж. которые выбухают в просвет в виде нескольких стволов, узлов, иногда мелкие флебэктазии. После Кр они уменьшаются или исчезают, спадаются. Ø Рентгенологическое исследование П и Ж – множественные дефекты наполнения, расширение П, после Кр эти признаки исчезают. КТ и МРТ гепатопанкекатолиенальной обл. Ø УЗИ печени – изменения эхогенности П, увеличение ил ее уменьшение, наличие жидкости в бр. Полости. Ø Лапароскопия – варикозное расширение вен субсерозного слоя желудка, сальника, увеличение селезенки, изменения печени, асцит. Биопсия печени, ЧПП биопсия печени иглой Сильвермана, Тошиба. Ø Ангиографические исследования – целиакография, спленопортография и др. с одновременным определением портального давления.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-49.jpg" alt=">Варикозно-расширенные вены пищевода ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-50.jpg" alt=">Варикозное расширение вен пищевода и кардии ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-51.jpg" alt=">Рентгенография П и Ж, спленопортография ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-52.jpg" alt="> Лечение местное Ø Эндоскопи- Ø Интравенозная склерозирующая"> Лечение местное Ø Эндоскопи- Ø Интравенозная склерозирующая терапия – ческое этоксисклерол, тромбовар, варикоцид и др. вызывают деструкцию вен, тромбоз и облитерацию их. Ø Интравенозная эмболизация ВРВП – введение плотных или полимеризующихся после введения препаратов (синтет. гели, тромбин, желатина и пр.), вызывающих тромбоз вен. Ø Паравазальное введение склерозантов – уменьшает возникновение новых ВРВП. NB! Возможны язвы П, стриктуры П, перфорации П! Ø Зонд Ø Длительность пребывания зонда не более 48 ч Сенгстейки- (пролежни слизистой). Ч/з 3 -5 часов на 5 -10 мин на-Блейкмо- распускаю цилиндрич. пищеводный баллон и ра контролируют эффективность гемостаза и для профилактики пролежней.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-53.jpg" alt=">Тактика при кровотечении из ВРВП Показания к эндоскопическому лечению: Ø Острое кровотечение из"> Тактика при кровотечении из ВРВП Показания к эндоскопическому лечению: Ø Острое кровотечение из ВРВП при любой форме; Ø Состояние после кровотечения из ВРВП при любой форме; Ø ВРВП 3 стадии при наличии прогностических признаков возможного кровотечения: v Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен). v Эрозивный эзофагит. v Наличие "красных знаков" Методики: Тактика: Инъекция склерозантов; Попытка эндоскопического гемостаза не Инъекции цианокрилатов; более 15 мин – при неэффективности Лигирование резиновыми постановка зонда Блэкмора на 6 -12 часов – при рецидиве – повторный кольцами; эндоскопический гемостаз – при Установка зонда Блэкмора. неэффективности – зонд Блэкмора и подготовка к операции.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-54.jpg" alt="> Лечение Ø ГЕМОСТАТИ- Ø Питуитрин- (окситацин и"> Лечение Ø ГЕМОСТАТИ- Ø Питуитрин- (окситацин и вазопрессин). Сокращение ЧЕСКАЯ гладкой М. П, антидиуретическое д-вие. 20 ед в 5% р- ТЕРАПИЯ ре глюкозы, через 1 час 10 ед и затем поддержив. доза 10 ед. в теч. 12 часов. Ø Соматостатин – ингибитор соматотропина, 250 мкг в течение 1 мин. С послед. Поддерживающей дозой 3 мкг/12 ч. Лечение до 3 -5 суток. Ø Сандостатин (октреотид) – синт. аналог соматоста- тина, снижает Р в печеночных В, в варикозных В. 100 мкг одномоментно, далее по 50 мкг/ч в теч. 48 ч Ø В-адреноблокаторы (пропранолол, гадолол) – снижение системного Р в воротной вене. Ø Нитраты (нитроглицерин, изосорбит-5 -мононитрат) снижают Р в воротной вене. Ø Эпсилон-аминокапроновая к-та – ингибитор фибринолиза, 100 мл через 6 ч. Ø Викасол, глюконат Са, децинон ч/з 4 -6 ч или этамзилат 12, 5% 2 -4 мл, свежезаморож. плазма.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-55.jpg" alt="> Лечение Ø Гемостати- Ø Возмещение ОЦК"> Лечение Ø Гемостати- Ø Возмещение ОЦК и компонентная гемотерапия. ческая Ø Ингибиция протеаз: контрикал, гордокс и др. терапия Ø Антигистаминная терапия: супрастин, пипольфен для снижения д-вия гистамина при снижении ф-ции печени. Ø Гепатопротекторы. Ø Концентрированные р-ры глюкозы, антиоксиданты, витамины группы В. Ø Осмотически активные п-ты (сорбит, нормазе) Ø Дезинтоксмк через назоинтестинальный зонд 1 -1, 5 мл/кг в ация 1 л Н 2 О в теч 2 сут.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-57.jpg" alt="> Хирургическое лечение Ø Показания Ø Часто"> Хирургическое лечение Ø Показания Ø Часто повторяющиеся Кр из ВРВПЖ. Ø Рецидивы кровотечения из ВРВПЖ. Ø Отсутствие эффекта от консервативног и эндоскопического лечения Кр. Из ВРВПЖ. Ø Коррекция портального кровотока проводится в плановом порядке при отсутствии грубых морфо- фукциональных изменений в печени и селезенке. (билирубин до 34 мкмоль/л, альбумин не менее 36 г/л, отсутствие асцита, гиперспленизма и энцефалопатии – цирроз А, В стадии. Ø Противопоказания. Ø Цирроз печени С стадии. Ø Тяжелые сопутствующие заболевания

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-58.jpg" alt="> Оперативное лечение кровотечений из ВРВПЖ Ø Повторные курсы склерозирующей терапии. Ø "> Оперативное лечение кровотечений из ВРВПЖ Ø Повторные курсы склерозирующей терапии. Ø Эндоскопическое степлерное циркулярное прошивание ВРВП. Ø Операция Таннера – циркулярное перересечение стенки желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием стенок. Возможно степлерное прошивание ВРВЖ по обеим стенкам. Ø Операция Пациоры М. Д. – косое рассечение стенки желудка от дна к м. кривизне с прошиванием ВРВЖ со стороны слизистой, перевязка и пересечение селезеночной артерии по верхнему краю поджелудочной железы. Ø Операция Берэма-Крайля торакоабдоминальный доступ слева, эзофаготомия (продольная) с прошиванием ВРВП. Ø Операция Сигуры – торакотомия и деваскуляризация П до легочной В, лапаротомия и деваскуляризация абдоминального отд. П, проксимальной части Ж до с/3 малой кривизны, селективная ваготомия с пилоропластикой. Ø Лет. - до 30%, рецидивы Кр до 60 – 80%.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-59.jpg" alt=">Хирургическое лечение ПГ ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-60.jpg" alt="> Оперативное лечение ПГ Ø Органные П-К анастомозы: оментгепатофреникопексия, оментонефропексия и"> Оперативное лечение ПГ Ø Органные П-К анастомозы: оментгепатофреникопексия, оментонефропексия и др. , гепатопневмопексия, гепатогастро- пексия, кологепатопексия и др. Ø Сосудистые анастомозы: - неселективные – прямой П-К анастомоз (Экка), мезентерико- кавальный анастомоз (Богораза). - селективные – дистальный спленоренальный анастомоз (Уиппла-Блейкмора) «конец в бок» или «бок в бок» для дозированного сброса крови. Ø Недостатки прямых А: резкое снижение ПК, снижение деток- сикационной ф-ции печени и развитием энцефлопатии (30%), изъязвления желудка (гистамин). Ø Недостатки селективных А: тромбоз А, гастродуоденальные изъязвления, рецидивы кровотечений.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-61.jpg" alt="> Оперативное лечение асцита Ø Формирование лимфовенозных А: (возможны в 75%) "> Оперативное лечение асцита Ø Формирование лимфовенозных А: (возможны в 75%) - на шее между ДТ и ярёмной или подключичной В, - под диафрагмой между лимфатическим протоком и НПВ. Ø Лапароцентез с последующей реинфузией асцитической жидкости (временный клинический эффект). Ø Операция Кальба – иссечение париетальной брюшины и брюшных мышц до подкожной клетчатки в обл. поясничных треугольников кнаружи от ободочной кишки. Ø Операция Рюотта – v. saphena magnum пересекается на 10 см. ниже впадения в бедренную вену и сшивается над пупартовой связкой с окном в брюшине.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-62.jpg" alt="> Оперативное лечение ПГ Ø Операции, уменьшающие приток крови в портальную систему:"> Оперативное лечение ПГ Ø Операции, уменьшающие приток крови в портальную систему: - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии, перевязка лев. желудочной и желудочно-сальниковой арт и др. - Рентгенэндоваскулярная эмболизация перечисленных сосудов. Ø Операции, усилвающие регенерацию печени, её крово- обращение: резекция печени (10 -15% от массы), периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии (Малле-Ги), электрокоагуляция печени. Ø Трансюгулярные внутрипеченочные порто кавальные анастомозы Ø Трансплантация печени.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-63.jpg" alt=">TIPS "> TIPS

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-64.jpg" alt=">Вопросы? ! ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-65.jpg" alt=">Опухоли ЖКТ Доброкачественные – лейомиома желудка Злокачественные – аденокарцинома желудка">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-66.jpg" alt="> Ангиодисплазии Синдром Дьелафуа ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-67.jpg" alt=">Синдром Мэлори-Вейсса ">

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

сибирский военный округ

войсковая часть 46151

Командир части

подполковник м/с Ю. Колесник

РЕФЕРАТ

ТЕМА: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения".

Выполнил: командир операционно-перевязочного взвода

старший лейтенант м\с Ю. Селезнев

КЯХТА, 2003 г.

Содержание:

Цель и задачи исследования.	3
Глава I. Введение.	4
Глава II. Желудочно-кишечные кровотечения (обзор ли­тературы).	4
Глава Ш Материалы и методы исследования.	18
Выводы.	23
Заключение.	24
Список литературы.	25
Карта обследования больного с желудочно-кишечным кровотечением .	26

Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, ди­агностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Задачи исследования:

1. 
   Провести анализ историй болезни, операционных журналов с 1989 по 1999 г. г.
2. 
   Составить карту обследования больного с желудочно-кишечным кровотечением.
3. 
   Составить четкое представление о патогенезе сис­темных нарушений при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
4. 
   На основе собственных данных, а также литера­турных сведений обосновать и уточнить показания для оперативных вмешательств, определить место лечебной эндоскопии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
5. 
   Оценить эффективность проводимого оперативно­го лечения язвенных гастродуоденальных кровоте­чений на основе анализа уровня послеоперацион­ной летальности.

Глава 1.

Введение .

Актуальность

Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) с давних пор привлекала внимание клиницистов. Несмот­ря на наличие обширной литературы, посвящённой изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКК, многое в этой проблеме до на­стоящего времени остается спорным и переменным. В последние десяти­летие наблюдается оживление дискуссии на эту тему. Такое положение можно объяснить многими причинами, среди которых немаловажное зна­чение имеет серьёзный прогресс в решении диагностических затруднений. Однако главных причин две: это, прежде всего большая распространён­ность значительного числа заболеваний, осложняющихся ЖКК. Вторым, не менее важным обстоятельством является неудовлетворённость эффек­тивностью диагностики и лечения больных с кровотечениями из пищева­рительного тракта.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений как заболеваний пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика этого осложнения пред­ставляет значительные трудности и является одним из препятствий к свое­временному радикальному лечению. Последние годы внедрены новые ме­тоды распознавания локализации источника кровотечения, такие как эндо­скопические, радионуклидные, ангиографические, которые ускорили ока­зание помощи больным с кровотечением. Они позволили так же выявить такие заболевания, источник кровотечения при котором раньше оставался не установленным. В лечении ЖКК также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций позволили улучшить результаты ле­чения этих тяжёлых больных.

^ Глава II. Желудочно-кишечные кровотечения

(обзор ли­тературы).

Очевидно, этим и объясняется интерес большинства авторов к кро­вотечениям язвенной этиологии. Кроме того по мнению многих авторов не язвенное кровотечение не представляет непосредственной угрозы для жиз­ни больного и в большинстве случаев легко поддаётся консервативному лечению. Так, В.Братусь (1972 г.) указывает, что язвенные кровотечения клинически протекают наиболее тяжело и дают самую высокую леталь­ность. С другой стороны данные Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1961 г.), подвергнувших анализу истории болезни умерших от ЖКК в клинике Ин­ститута имени Склифосовского с 1950 по 1959 гг. показали, что кровотечения не язвенной этиологии протекают более тяжело и летальность при них в 2 раза превышает летальность от кровотечений язвенного происхож­дения. Не язвенное кровотечение часто возникает на фоне или в результате тяжёлых расстройств дыхательной системы, ССС и нейроэндокринной систем, являясь осложнением таких тяжёлых заболеваний, как злокачест­венные новообразования, цирроз печени и т.д.

Многие авторы (Кац, МакКиннон 1964 г.) отмечали уменьшение в течение последних лет кровотечений на почве язвенной болезни. Авторы связывали это обстоятельство прежде всего с внедрением в клиническую практику раннего эндоскопического исследования при ЖКК. Если, как ут­верждают авторы до применения эндоскопии язва считалась причиной кровотечения 48-75%, а острое поражение слизистой оболочки желудка (эрозии, острые язвы) - в 5% случаев, то с применением ранней эндоско­пии острые поверхностные поражения слизистой оболочки желудка со­ставляют 15 - 30%, а хронические язвы 25-58% всех ЖКК. По данным Л.В. Поташова (1982 г.), наблюдавшего 609 больных с ЖКК, больные с гемор­рагическими осложнениями острых и хронических гастродуоденальных язв составляет 66%, рак желудка, осложнившийся кровотечением, был вы­явлен в 11% наблюдений. У 51 больного (8,4%) источником геморрагии были расширенные вены пищевода. В 27 наблюдениях (4,4%) установлен геморрагический гастрит. У остальных больных причиной кровотечения послужили прочие заболевания.

Актуальность изучения патогенеза, методов лечения гастро­дуоденальных язв для врачей-хирургов не нуждается в подробной аргу­ментации. Достаточно сказать, что ежегодно по поводу ЯБ оперируется 80 тыс. больных, среди них составляют 80% молодые люди до 40 лет, частота заболевания мужчин превышает в 4-5 раз заболеваемость среди женщин. Летальность при гастродуоденальном кровотечении 4-10% при консерва­тивном лечении, и 5-30% при оперативном лечении. Всякий раз, когда че­рез короткое время после внезапно возникшей обильной кровавой рвоты в приёмный покой хирургического отделения доставляют больного, бледное и испуганнде лицо которого покрыто холодным липким потом, а блестя­щие глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще смотрят на врача, у последнего прежде всего и неотступно возникают мучительные вопросы: Какова природа появившегося желудочного кровотечения? Что послужило непосредственно и причиной его возникновения? Продолжается ли еще кровотечения, а если остановилось, то какова реальная угроза его возобновления?

Вопросы эти сложны и неравнозначны. В решении их хирург встре­чается с почти парадоксальным явлением: не смотря на увеличившиеся за последнее десятилетие возможности установления природы кровотечения непосредственно в разгар катастрофы в связи с умножением клинического опыта, ранним применением рентгенологического и эндоскопического об­следований, внедрением современных методов гематологического исследования возникают порой по-прежнему непреодолимые диагностические затруднения.

Новые методы обследования расширили возможность диагностики на высоте кровотечения, сделали её более совершенной, но этим она не стала более простой. Внедрение современных методов обследования спо­собствует выявлению всё большего количества заболеваний, могущих стать причиной острого желудочного кровотечения. Сложность положения усугубляется отсутствием полноценной клинической классификации. Со­временная классификация желудочно-кишечных кровотечений, которой чаще всего пользуются в клинической практике, строится с учётом различ­ных факторов (таблица 1).

Однако в клиническом диагнозе, который формулируется на основе такой классификации, не получают отражения ряд факторов, имеющих оп­ределяющее значение в выборе хирургической тактики. Например, в диаг­нозе не отражаются особенности реакции на кровопотерю. Эта реакция за­висит от возраста, характера и выраженности фоновых заболеваний и т.д.

Таким образом, оценка состояния больного желудочно-кишечным кровотечением требует разностороннего подхода, при котором формирует­ся конкретное обоснованное тактическое решение. Большинство авторов выделяют 4 степени острой кровопотери и постгеморрагического шока: лёгкую, среднюю, тяжелую и очень тяжёлую.

I степень (лёгкая кровопотеря): однократная кровавая рвота или мелена, общеклинические, лабораторные показатели крови в пределах нормы, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 10% (500 мл).

II степень (среднее кровотечение) : минимальная тахикардия 84-100 уд/мин., некоторое снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции -бледность кожных покровов, холодные конечности, про­является повторной кровавой рвотой и повторной меленой, гематокрит - 0,35-0,40 л/л, дефицит ОЦК-15-25% (750-1250 мл).

Ш степень (тяжёлое кровотечение): - тахикардия - 120 уд/мин, сни­жение пульсового давления, САД=80 мм рт. ст., беспокойство, потливость, бледность кожных покровов, склонность к коллапсу, олигурия, обильная мелена или рвота кровью, дефицит ОЦК 25-35% (1250-1750мл). Кроме то­го острую кровопотерю следует считать тяжёлой, если (несмотря на удов­летворительные клинические показатели), больной впадал в коллапс и не­однократно терял сознание.

IV степень (очень тяжёлое кровотечение): тахикардия больше - 120

Уд/мин, САД - ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия, гематокрит 0,20-0,25 л/л дефи­цит ОЦК до 50% (2500 мл).

Если имеется возможность определения ГО (глобулярного объема) можно использовать классификацию Горбашко А.И.

^ 1 ст. дефицит ГО до 20%

2 ст. дефицит ГО до 30%

3 ст. дефицит ГО 30%

4 ст. дефицит ГО более 30%

Таблица №1

Классификация ЖКК.

I по этиологии:

1. Язвенное кровотечение при:

А. хронических, каллезных и пенетрирующих язвах

Б. пептических язвах желуд.-киш. анастомозов

В. острых язвах

Токсическое, или лекарственное воздействие

Стрессовые язвы

Возникающие при заболеваниях внутренних органов

Эндокринные заболевания (с-м Золлингера-Эллисона)

2. Неязвенное кровотечение при:

А. варикозное расширение вен пищевода и желудка

Б. ущемлённая грыжа пищеводного отверстия

В. с-м Маллори-Вейсса

Г. эрозивный геморрагический гастрит

Д. опухоли желудка и кишечника

Е. дивертикулы

Ж. другие редкие заболевания (болезнь Крона)

^ II. по локализации: пищеводные, желудочные, дуоденальные,тонкокишечные, толстокишечные.

Ш. по течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся

IV. по степени тяжести:

Средняя

Тяжёлая

Крайне тяжёлая

Патогенез желудочно-кишечных кровотечений.

В патогенезе желудочно-кишечных кровотечений, как в любой пато­логической ситуации, связанной с развитием геморрагических осложне­ний, целесообразно выделить 2 главных аспекта: во-первых, патогенетические механизмы формирования источника кровотечения в ЖКТ; во-вторых, патогенетические особенности острой кровопотери при заболева­ниях пищеварительной системы. Такой подход позволяет сохранить еди­ную систему при изложении последующих разделов - клинико-диагностических особенностей принципов дифференцированной лечебной тактики. В ходе лечебного процесса у больных с геморрагическими прояв­лениями решаются задачи, связанные как с остановкой кровотечения, так и с ликвидацией его последствий. Решение каждой из задач требует пато­генетического обследования с современных позиций.

^ А. Общие механизмы возникновения кровотечений в просвет ЖКТ

Можно выделить несколько факторов, которым в литературе уделяется ведущая роль в возникновении кровотечений в просвет ЖКТ.

1. 
   Агрессивное воздействие на покровные ткани пищеварительного канала со стороны его просвета. Ведущая роль принадлежит кислотно-пентическому фактору. Главным действующим началом этого фактора яв­ляются ионы Н. т.е. кислота, которая обладает самостоятельным повреждаю­щим действием на слизистую оболочку и служит мощным активатором протеолитического действия пепсина.
2. 
   Экзо- и эндотоксины некоторых микроорганизмов, обладающие энтеротропным действием (Helicobacter pylori)
3. 
   Агрессивные иммунные комплексы.
4. 
   Механизмы защиты (в общих чертах допустимо говорить о четы­рёх основных «линиях защиты», препятствующих распространению дест­руктивного процесса вглубь и выходу его на уровень расположения отно­сительно внутристеночных сосудов.
   • 
     ^ Первая «линия защиты» - слизистый секрет, покрывающий пищева­рительный канал. Помимо чисто механической обволакивающей защитной функции, осуществляемой за счёт устойчивых к гидролизу белков, муци­нов, находящихся в слизи в состоянии густого коллоида, выделяемые слизистыми железами секрет в каждом отделе пищеварительной системы со­держит специальные компоненты противодействующие агрессивному воз­действию.
   • 
     ^ Вторая «линия защиты» - мембранный механизм поверхностного слоя клеток и покрывных тканей пищеварительного канала.
   • 
     Третья «линия защиты» - внутриклеточный аппарат покровного слоя с его структурными элементами, с буферными системами, ферментами лизосом, простогландиновым механизмом.
   • 
     ^ Четвёртая «линия защиты» - реакция соединительно-тканных эле­ментов подслизистого слоя.

Следует заметить, что защитные свойства покрывных тканей пище­варительного канала во многом зависят от функциональной координации различных его отделов. Имеется в виду адекватная двигательная актив­ность, координация работы сфинктеров, взаимная корреляция многообраз­ной секреторной деятельности. Понятие о резистентности к повреждённому воздействию было бы неполным без характеристики регенераторных возможностей тканей внутреннего покрова. В нормальных условиях про­рыв передовых «линий защиты» ещё не означает развития серьёзной пато­логической ситуации, угрожающей вовлечением в процесс внутристеночных кровеносных сосудов. Очевидно, что достаточно грубое одномомент­ное механическое повреждение слизистой оболочки пищеварительного ка­нала в ходе биопсии не приводит к распространению и прогрессированию деструкции. Дефект полностью эпителизируется в течении 3-4 суток.

Таким образом в абсолютном большинстве случаев возникновение источника кровотечения при заболеваниях ЖКТ связано с нарушением ди­агностического равновесия между действием агрессивных агентов содер­жимого и резистентностью тканей внутреннего покрова.

^ ТАБЛИЦА №2

факторов агрессии						↓ факторов защиты
			Нарушение барьерной функции слизистой
		Гистамин (БАВ)			Повреждение тучных клеток подслизистой
		Вазоконстрикция		Гипоксия		Некроз
Воспаление								Повреждение сосуда.
		Клеточная инфильтрация		Повреждение

^ Б. Особенности патогенеза острой кровопотери при геморрагических осложнениях язвенной болезни (ЯБ).

Согласно единодушному мнению исследователей, главным пусковым моментом в цепи постгеморрагических реакций является снижение ОЦК. Именно оно даёт начало интенсивной нейровегетативной и эндокринной деятельности, следствием которой являются изменения в основных системах жизнеобеспечения: система центральной гемодинамики, система микроциркуляции, система внешнего дыхания, система крови, метаболизма.

Таблица №3.

^ Клиника острых гастродуоденальных кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев острые кровотечения возникают не в больничной обстановке, а в домашних или других внебольничных условиях,это обычно затрудняет диагностику. Самочувствие больного и объективные данные в значительной мере зависят от остроты и тяжести кровотечения.

Из анализа нередко удаётся установить, что в течении более или менее длительного времени после неожиданно появившейся слабости, головокружения больной сохранял трудоспособность и продолжал работать. Степень клинической реакции, по-видимому, зависит не только от количества потеряной крови в единицу времени, но и от толерантности организма. Полагают, что заметное нарушение гемодинамики при нормальной реактивности организма наступает после кровопотери превышающей 0,5л. Выраженный язвенный анамнез, особенно указания на болевой синдром, а также на усилившиеся боли в эпигастрии за несколько дней до начала кровотечения и исчезновения их вскоре после возникновения геморрагии в значительной мере помогают в диагностики острых язвенных кровотечений.

Ведь нельзя не согласиться с утверждением С. С. Юдина, что порой (даже и сегодня) в лечебном учреждении может отсутствовать аппаратура для своевременной объективной диагностики, и в руках врача, встретившегося с острым желудочным кровотечением, нет более мощного диагностического оружия, чем тщательно собранный анамнез.

Безусловно, на клиническое течение и общее самочувствие больного действует так же скорость кровопотери и особенно исходное состояние ВНС. Острые профузные желудочные кровотечения даже при достаточной реактивности организма рано отражаются на состоянии больного- При этом объективно отмечается острое обескровливание организма - значительное опустение кровеносного русла. Головокружение, резкая слабость, холодный пот на лице, тахикардия появляются рано или тотчас же после возникновения профузной геморрагии. Гораздо чаще возникает коллаптоидное состояние. Кровавая рвота бывает чаще, чем при умеренных кровотечениях, а появляется обычно вскоре после начала осложнения.

Даже при самых оптимальных защитных силах организма профузное кровотечение представляет опасность для жизни больного; весьма угрожающей является утрата 1/4-1/3 общего количества крови.

Клиническая картина болезни при острых язвенных кровотечениях не отличается однообразием. Она зависит прежде всего от степени кровопотери, локализации и особенностей язвы, возраста больного, наличие сопутствующих заболеваний, определяющих сопротивление организма кровопотере. Основным внешним проявлением всякого желудочного кровотечения является кровавая рвота (haematemesis) и чёрный, дегтеобразный стул (melena).

Известно так же и третье возможное направление изменения крови при желудочном кровотечении - это аспирация её из желудка через пищевод.

Наиболее ранним внешним клиническим проявлением острой желудочной геморрагии чаще всего является кровавая рвота.В редких случаях, особенно при профузном кровотечении, она возникает внезапно, после кратковременного ухудшения самочувствия больного(слабость, головокружение).Нередко вслед за профузной кровавой рвотой наступает непродолжительное обморочное состояние, кожа лица покрывается холодным липким потом, значительно снижается АД, появляется выраженная тахикардия.

Комплекс таких признаков, как резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот на лице, учащённое дыхание, частый нитевидный пульс, аритмия, выраженный систолический шум на верхушке, весьма низкое АД, нередко кратковременное обморочное состояния, расценивается как коллапс!

Количество и характер извергающихся рвотных масс зависит не только от остроты и массивного кровотечения, но и от наличия содержимого в просвете желудка (пищевые массы, соки) до возникновения кровотечения. Окрашенные кровью содержащиеся в обильном количестве пищевые массы в желудке и желудочный сок, особенно при сужении привратника, могут иногда создавать ошибочное представление о весьма массивном кровотечении.

В литературе не утвердилось единого мнения о причине рвоты при желудочном кровотечении. Рассматривать её как следствие переполнения желудка излившейся кровью часто нет достаточных оснований. Как показывает практика, здоровый человек нередко допускает чрезмерное переполнение желудка пищей и различными жидкостями

Патогенез системных нарушений при язвенных кровотечениях.
				Снижение ОЦК
Система гемодинамики		Микроциркуляция		Дыхание		Кровь		Метаболизм
Сердечного		Спазм артериол		Микроциркуляции легких		Депо в селезенке		Некроз клеток
МОК		Тканевая гипоксия		Сурфактанта		Выброс из депо		ф-ции кишечника	ф-и печени
П.С. Централизация Кровообращения		Р-ции на пресс. амины		Мертвого простраства		Анемия		Микробный протеолиз
Истощение мех-ма		Вазодилатация						Продукты распада
		Объема кровотока		Гипоксия				Барьера кишечника
Гипотония		Скорости Диссоциации Нв		выделения БАВ, тканевых факторов				Эндогенная токсемия
Геморрагический шок				Адгезии фроменных элементов					альбумина
Большие дозы крови				ДВС - синдром					АТФ
Дренажа сердца	Цитратная интоксикация			Возобновление кровотечения					Факторов свертывания
Застой в МКК	Са 2+
Нарушение оксигенации	К +
Сокращений миокарда

(например, пивом), и это обычно не вызывает рвотного рефлекса. Между тем несравненно меньшее наполнение желудка кровью вызывает вначале тошноту, а затем рвоту. Следовательно, рвотный рефлекс имеет и какой-то иной генез. Он, по-видимому, прежде всего центрального. Мозгового происхождения. Его нужно рассматривать как реакцию вегетативной нервной системы (ВНС) на кровопотерю (гипоксию). Сам факт переполнения желудка при этом играет не ведущую, а подчинённую роль.

На возможность рвоты при остром желудочном кровотечении оказывает большое влияние и локализация язвы. Важно помнить, что острая геморрагия из язвы ДПК вовсе не исключает забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты. Всё же кровавая рвота при дуоденальной язве встречается примерно в 2 раза реже, чем при желудочных.

Мелена при дуоденальном, а порой желудочном кровотечении может быть первым проявлением этого осложнения ЯБ. Однако из анализа почти всегда удаётся установить, что слабость, головокружение, «мушки» перед глазами появляются гораздо раньше, иногда за сутки или ещё раньше до мелены. Характер мелены зависит от массивности и быстрого продвижения крови по ЖКТ. В подавляющем большинстве наблюдений стул при этом действительно чёрный, как дёготь. Но изредка, когда кровотечение очень обильное, вскоре возникает непроизвольное испражнение, цвет которого не чёрный, а тёмно-вишнёвый. Это, по-видимому, объясняется быстрым продвижением крови по кишечнику и имеет важное прогностическое значение.

Таким образом мелена является постоянным признаком острого гастродуоденального язвенного кровотечения, между тем как haematemesis наблюдается далеко не всегда. По данным Братуся - лишь в 62%.При этом кровавая рвота бывает в 80% кровотечений из язвы желудочной локализации и в 48% - из дуоденальной.

Характер и частота рвотных масс, мелена, таким образом, имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Необходимо отметить, что при желудочной локализации язвы острое кровотечение раньше и чаще проявляется кровавой рвотой. А при дуоденальной первым проявлением кровотечения чаще бывает мелена.

Имеются основания считать, что не прекращающиеся или даже усиливающиеся боли в эпигастрии после начала желудочного кровотечения свидетельствуют об обострении воспалительно-деструктивного процесса в краторе язвы. Последнее, по видимому, является причиной не только кровотечения, но в редких наблюдениях - одновременно и перфорации язвы. С другой стороны характерным признаком кровотечения из язвы считается исчезновения имевшихся до этого болей - признак, впервые описанный Бергманом (1926г). У людей пожилого возраста нередко возникает стенокардия как

Ведущий симптомокомплекс язвенно-дуоденального кровотечения. Отмечаются изменения на ЭКГ нарушение ритма, тахикардия, снижение вольтажаи зубца Т, и т.д.

Подводя итог изложению общих клинических проявлений кровотечения в просвет ЖКТ, хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что в этих проявлениях находит отражение как действие самых агрессивных факторов острой кровопотери, так и особенности реакции организма, связанные с фоновым его состоянием и адекватностью проводимых лечебных мероприятий.

^ Диагностика желудочно-дуоденальных кровотечений.

В процессе диагностики перед врачом стоят следующие задачи:

Установить факт внутреннего кровотечения, выявить причину и локализацию источника кровотечения, определить величину острой кровопотери. А при остановке кровотечения уяснить вероятность его возобновления и стабильность гемостаза.

Первая задача решается относительно просто на основании оценки больного и известного симптомокомплекса острой кровопотери. Гораздо сложнее при острых гастродуоденальных кровотечениях диагносцировать характер и локализацию источника геморрагии. Жалобы и тщательно собранный анамнез чаще всего позволяют предположить наличие язвы. Тем не менее в стационаре дежурный хирург обязан уточнить жалобы больного и анамнез заболевания, помня о том, что анамнестические сведения позволяют правильно установить диагноз в 30-35%, если кровотечение возникло впервые. При повторных геморрагиях точность диагностики по анамнестическим данным может восрасти до 50-60%.

Кроме того, значительная часть данных объективного обследования, получены при остром гастродуоденальном кровотечении, отражает не природу кровотечения, а степень обескровливания организма. Это относится прежде всего к показателям ЧСС, наполнения пульса, АД, степени постгеморрагической анемии. Однако показатели АД и ЧСС не всегда адекватны степени острой кровопотери. Лишь повторное определение их через установленные интервалы времени, определение «индекса шока» в зависимости от тяжести состояния придают им необходимую диагностическую значимость. На основании однократного анализа крови так же нередко можно сделать ошибочный вывод о степени тяжести кровопотери и не распознать продолжающегося кровотечения, так как вследствии сгущения крови в первые часы кровотечения количество эритроцитов в 1 мл может оставаться на нормальном уровне или даже быть слегка повышенным. Эти исследования в процессе лечения и диагностического наблюдения необходимо повторять не однократно и оценивать результаты их в сравнительном аспекте. Падение уровня Нв (гематокрита) и эритроцитов с одновременным повышением числа лейкоцитов при повторных исследованиях всегда свидетельствует о наличии продолжавшегося кровотечения.

Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить путём определения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и её компонентов по разведению индикатора (меченный Сг 31 , альбумин I 1), вводимое в кровеносное русло.

Неотложное рентгенологическое исследование при острых гастродуоденальных кровотечениях широко вошло в клиническую практику. Рентгенологическое обследования больных, находящихся в тяжёлом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. Обнаружение источника кровотечения при рентгенологическом обследовании составляет в среднем 75-78%. В отдельно хорошо оснащённых лечебных учреждениях для обнаружения источника геморрагии может использоваться селективная целиако - и, мезентериография. (по данным Ерюхина Л. 1986г.)

Нашими хирургами А.И.Горбашко, Ю.Г. Шапошниковым разработана методика локализации источника продолжающегося кровотечения внешней радиотелеметрисй с использованием для этого внутривенно введёных эритроцитов, меченных Сr 51 . Было установлено, что кровотечение в объёме 50мл в просвет желудка в первые сутки и 70-120мл. на 2-3 сутки после введения индикатора сопровождаются локальным повышением уровня радиоактивности над проекцией источника кровотечения.

Неотложная эндоскопия современными эндоскопами нашла широкое применения над методом выявления источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Этот метод позволяет выявить источник геморрагии в 96,4% случаев. Неотложная эндоскопия должна выполнятся больным с профузным гастродуоденальными кровотечениями до рентгенологического исследования желудка и ДПК как наиболее информативный и безопасный метод выявления характера и локализации источника кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) при острых гастродуоденальных кровотечениях позволяет с большой вероятностью прогнозировать устойчивость гемостаза и возможность рецидива геморрагии с учётом некоторых морфологических особенностей источника геморрагии (размеры язв, глубина пенетрации, состояние тромбированного сосуда) с учётом степени тяжести острой кровопотери. Диагностика ЭФГДС позволяет определить не только источником кровотечения, его локализацию и характер. При остановившемся кровотечении, кроме того, возможно определение надёжности гемостаза.

Признаками устойчивости гемостаза является отсутствие свежей крови в желудке или ДПК, наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения. Гемостаз следует считать неустойчивым на основании следующих клинико-эндоскопических критериев: при хронических и пенетрирующих язвах желудка и ДПК, когда на дне язвы четко определяются тромбированные, пульсирующие сосуды, а тромбы в них красного цвета или коричневого цвета; при наличии рыхлого сгустка красного цвета в острых язвах, в разрывах слизистой при синдроме Маллори-Вейса; при обнаружении рыхлых тромботических масс в расподающейся опухоли желудка, на эрозии пищевода и желудка и ДПК. Вероятность рецидива кровотечения при наличии названных примеров значительно возрастает у лиц пожилого и старческого возраста, при острой кровопотери средней и тяжёлой степени, а так же у больных, перенёсших в период острой геморрагии глубокий коллапс.

^ Показание и противопоказания к ФГДС.

Абсолютным противопоказанными считают эндоскопические исследования у больных с ЖКК при следующих состояниях:

а) резкая деформация шейного отдела позвоночника.

б) агональное состояние.

Инфаркт миокарда следует расценивать как относительно противопоказа­ние. Если активная терапия не даёт положительных результатов достиже­ние гемостаза и восполнение ОЦК и решается вопрос об окончательной остановке кровотечения оперативным путём, инфаркт миокарда (ИМ) не может служить противопоказанием. Если тяжелое кровотечение происходит на фоне ИМ с выраженной лёгочно-сердечной недостаточностью (3 и 4 сте­пени), противопоказание к эндоскопии становится абсолютным. Инфекци­онные заболевания не считаются противопоказанием. Коллапс так же не является противопоказанием к ФГДС. В таких случаях ФГДС выполняют в операционной с интенсивным введением консервированной крови, плаз­мы, коллоидов и т.д. Если в течение 20-30 мин реанимационные мероприя­тия не приводят к положительным результатом, а АД находится ниже 70-75мм.рт.ст. и кровотечение продолжается, то больным следует дать интубационный наркоз для выполнения ФГДС и операции.

Если реанимационные мероприятия устраняют признаки коллапса, тогда под местной анестезией ФГДС производят после улучшения состоя­ния, не снимая больного с операционного стола. Дальнейшая тактика должна определятся результатами ФГДС, но повышенную настороженность должны вызывать больные с тяжёлыми сопутствующими заболева­ниями, особенно пожилого и преклонного возраста.

Осложнения эндоскопии: опасности и осложнения эндоскопии мо­гут возникнуть на любом этапе её проведения; при местном обезболива­нии, во время введения эндоскопа в пищевод и желудок, при выполнения обследования и биопсии. Такие осложнения, как перфорация пищевода и желудка, остановка сердца, приступ бронхиальной астмы, представляют реальную угрозу для жизни больного. Опасная реакция на местную анесте­зию, с применением менее токсичных анестетиков типа ксилокаина реак­ции стали легче и протекают легче.

Повреждение опухоли с развитием артериального кровотечения, раз­витие тяжёлого эзофагоспазма также имеет место.

Во время ФГДС при синдроме Маллори-Вейса у некоторых больных возникают интенсивные рвотные движения с высоким выворачиванием слизистой оболочки кардиопищеводной зоны в пищевод с возникновением разрывов и сильного кровотечения.

Несмотря на возможность возникновения осложнений, при точном соблюдении техники ФГДС этот метод является в целом относительно безопасным.

Лечебная эндоскопия: операции на высоте кровотечения, ослож­няющего различные заболевания пищеварительного тракта, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, сопряжены с высоким риском, по­слеоперационная летальность достигает 10-32% (Лыткин, Румянцев). В связи с этим поиск методов остановки гастродуоденальных кровотечений, предупреждение их рецидивов консервативным путём и стремление хи­рургов производить операционное пособие при таких кровотечениях на фоне восполненной кровопотери и нормализации функций жизненно важ­ных систем организма больного являются понятными и вполне обосно­ванными.

При лечебной эндоскопии для остановки кровотечений может быть применён ряд методов:

а) Обкалывание источника кровотечения кровоостанавливающими медикаментами (Норадреналин, 96% СзН50Н и др.); Первый препарат вы­зывает спазм сосудов, что и способствует гемостазу. Спирт обладает гид­рофильным свойством, что ведёт к быстрому отёку тканей, сдавлению со­судов и их тромбированию.

б) При капиллярных, венозных кровотечениях гемостаз может быть достигнут орошением источника кровотечения хлорэтилом. Механизм гемостаза связан, видимо с кратковременным криовоздействием.

в) Применение аппликаций плёнкообразующими полимерами - био­логическими веществами на основе цианакрилатов находит всё более широкое распространение. С этой целью применяют лифузоль, гастрозоль, клей МК-6, МК-7, МК-8.

г) В последние годы разработан метод лазерной фотокоагуляции. Обязательное условие - это хорошая видимость источника кровотечения и отсутствие в желудке большого количества крови. При продолжающемся кровотечении рекомендуется предварительно промыть желудок ледяной водой.

д) В настоящее время наиболее эффективным методом эндоскопиче­ского гемостаза относительно простым и доступным, является эндоскопи­ческая диатермокоагуляция источника кровотечения. Предварительно не­обходимо удалить кровь и сгустки.Коагулировать следует ткань рядом с сосудом! Нельзя коагулировать непосредственно сосуд, ибо образо­вавшийся тромб «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним от­рывается от сосуда, приводя к рецидиву кровотечения.

е) Эмболизация кровоточащих сосудов: метод получил распростра­нение в клиниках хорошо оснащённых, специализированных. Савельев B.C. приходит к выводу высокой эффективности этого метода на основа­нии 58 эмболизаций у 46 больных.

Эндоваскулярную эмболизацию выполняют после селективной или суперселективной катетеризации, как правило, левой желудочной артерии введением через катетер эмболизирующего синтетического материала, чем достигается постоянная окклюзия сосуда.

ж) Наиболее эффективное современное гемостатическое средство-препарат капрофер. Капрофер- карбонильный комплекс трёххлористого железа и аминокапроновой кислоты. По интенсивности гемостатического эффекта он значительно превосходит все существующие гемостатики. При взаимодействии препарата с кровью практически мгновенно образуется сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности. Обладая выраженным адгезивным свойством и антисептическим эффектом, капро­фер ускоряет регенерацию и эпителизацию раневой поверхности, способ­ствует образованию нежной грануляционной ткани. Отмечается его противоотёчное, противовоспалительное, антифибринолитическое действие (эффективное средство при острых язвах, синдроме Маллори-Вейса).

з) Клиппирование сосуда в язве - современный, достаточно надёж­ный способ остановки кровотечения, но ещё недостаточно освоенный и широко вошедший в практику метод. Это также объясняется дороговизной расходного материала (металл с памятью формы).

^ Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Успех лечения больных с язвенными кровотечениями зависит от полноты диагностических выводов, выбора рациональной хирургической тактики, состояние компенсаторных механизмов и резервных возможно­стей конкретного больного.

Обычно, борьбу за жизнь больного начинают с консервативных ме­роприятий: инфузионно-трансфузионной терапии, введение гемостатических препаратов (викасол, гемофобин, фибриноген, тромбин, аминокапроновая кислота и т.д.), промывание желудка «ледяной» водой. После оста­новки кровотечения и отмывания желудка зонд может быть оставлен в же­лудке для контроля, диагностики повторного кровотечения и для повтор­ных промываний.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят для борьбы с ане­мией, улучшением реологических свойств крови, процессов микроцирку­ляции. При экстренной гастродуоденоскопии применяют всё методы ло­кального гемостаза. При спонтанно остановившемся или остановленном желудочно-дуоденальном кровотечении больным, кроме проводимой ин­фузионно-трансфузионной и гемостатической терапии назначают для ос­лабления агрессивного действия кислотно-пептического фактора антациды, Н 2 - блокаторы.

Сложным и чрезвычайно ответственным является вопрос о необхо­димости оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденалъных кровотечениях, о сроках его проведения и выбора метода операции.

Абсолютными показаниями к экстренной операции (на высоте кро­вотечения) являются:

A) Продолжающееся кровотечение у больных, находящихся в со­стоянии геморрагического шока, с клинико-анатомическими указаниями на кровотечение язвенной природы. В таких случаях уточнение источника кровотечения и попытки его остановки консервативными способами не целесообразны из-за опасности потери времени.

Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровоте­чении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны.

^ Б) Рецидивировавшее кровотечение у больных в хирургическом от­делении наступившее после его остановки в результате консервативного лечения.

B) Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровотечении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны.

Операции на высоте кровотечения должны выполнятся под прикры­тием переливания крови и других трансфузионных сред, применения гемостатических препаратов и совершенного анестезиологическою обеспе­чения.

Операции на высоте кровотечения сопряжены с высоким риском, трудно переносятся обескровленным больным, сопровождаются большой летальностью, по этому раньше такие вмешательства называли «операци­ей отчаяния ». В этой связи среди хирургов сложилось единое мнение:

Операция на высоте кровотечения должна быть минимальной по объёму и технически простой. Больным старше 60 лет рекомендуется прошивать со­суд через гастротомическое отверстие и дополнять это стволовой поддиафрагмальной ваготомией с дренирующей пилоропластикой. При низких язвах ДПК, пилородуоденальной зоны на передней стенке можно ограни­читься иссечением язвы и проведением стволовой ваготомии.

У лиц более молодого возраста при отсутствии резкого обескровли­вания организма при каллезных и глубоких язвах желудка необходимо вы­полнение дистальной резекции при низких язвах и проксимальной резек­ции с пилоропластикой при высоких, кардиальных язвах. К сожалению, при операции на высоте кровотечения состояние больного, значительное обескровливание, преклонный возраст, наличие тяжёлого основного или сопутствующих заболеваний позволяют выполнить только минимальное вмешательство. Тогда операцию приходится ограничивать только прошиванием язвы через гастротомическое отверстие.

Очень велик риск рецидива кровотечения при хронических каллез­ных и пенетрирующих язвах у лиц, перенёсших в прошлом многократные желудочные кровотечения, у больных в возрасте старше 60 лет. Всем этим больным показаны «срочные» операции в течение 24-48 часов после оста­новки кровотечения. Операции в раннем интервале, после хотя бы кратко­временной предоперационной подготовки и возмещения кровопотери, не­сут значительно меньший риск по сравнению с операциями на высоте кровотечения. В связи с этим в раннем интервале чаще могут быть вы­полнены патогенетические операции.

При ЯБ такими вмешательствами являются резекции желудка. Лишь у отдельных очень ослабленных больных и лиц пожилого возраста, отя­гощённых сопутствующими заболеваниями, операции могут быть ограни­чены иссечением или прошиванием язвы и, как правило стволовой ваго­томией с пилоропластикой. Антрумэктомия с ваготомией показана при яз­вах пилородуоденальной зоны, сочетающихся со стенозом привратника.

Оперативные вмешательства, выполняемые в позднем периоде на 2-3 не­дели после кровотечения, практически мало отличаются от плановых опе­раций по поводу ЯБ.

Таким образом, своевременная диагностика источника кровотечения, восполнение кровопотери и правильный выбор метода лечения - основные

Задачи, стоящие перед врачом при поступлении больных с кровотечением из пищеварительного тракта. Организованные мероприятия в виде созда­ния в больших городах хорошо оснащенных специализированных центров для этой группы больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения.

1

С целью совершенствования и упрощения дифференцированного подхода к тактике лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений авторами разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Выделены клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокого риска кровотечения, сочетание двух из которых является показанием к выполнению срочному оперативному лечению. Представлен опыт лечения 493 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в Городской больнице скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Оперированы 79 (16%) больных. Окончательный гемостаз достигнут эндоскопически у 414 пациентов, в том числе у 84 (17%) после рецидива кровотечения. Полученные данные послеоперационной и общей летальности позволяют говорить об эффективности метода, возможности его применения как одного из способов определения тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в хирургических стационарах с целью улучшения результатов лечения данной патологии.

оперативное лечение

тактика лечения

язвенное кровотечение

1. Бабкин О.В., Мовчун В.А., Бабкин Д.О. Выбор метода операции в лечении желудочно-кишечных кровотечений // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 647.

2. Василенко Ю.В., Филимонов М.И., Прокушев В.С. Оптимизация лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва, 2013. – С. 84-85.

3. Лагеза А.Б. Видеоэндохирургическое лигирование язвенных гастродуоденальных кровотечений // Современные проблемы науки и образования. – 2013. - № 2. – URL: http://www..

4. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. – 2009. - № 11. – С. 10-13.

5. Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Призенков А.А. Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции двух десятилетий // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 674.

6. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. – 2008. - № 1. – С. 4-7.

7. Савельев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Юрищев В.А., Грыженко С.В., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоденальных кровотечений // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 95.

8. Селезнев Ю.А., Баширов Р.С., Баширов С.Р., Гайдаш А.А., Гольчик А.В. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Эндоскопическая хирургия. – 2010. - № 1. – C. 48-51.

9. Таранов И.И., Мамедов М.А. Особенности хирургического лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, пенетрирующими в гепатобиллиарную систему // В сб.VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями. – Тверь, 2010. – С. 109.

10. Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф., Мельнов А.В., Филонов И.Л. Хирургическая помощь больным желудочно-кишечными кровотечениями в Ростовской области за последнее 20-летие в зеркале статистики // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 98-99.

Введение

Число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) из года в год растет и составляет 46-103 на 100 000 взрослого населения в год. Общая летальность при данной патологии остается высокой, хотя в последние годы имеет тенденцию к снижению с 8-9 % до 1,5-3% .

В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений на протяжении последних 15 - 20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97% случаев . Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии. Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы хирургической тактики, определения показаний к операций, сроков ее выполнения и объема оперативного вмешательства. Так, например, в резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.) было сказано, что «экстренная операция показана больным с профузным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические, были неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения». Вместе с тем за последнее десятилетие появилось много публикаций о возможности достижения окончательной остановки кровотечения и после его рецидива с использованием комбинации эндоскопических методов гемостаза , что нашло отражение в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.04.2012г., где рекомендуют использовать комбинированный метод эндоскопического гемостаза, а «оперативное лечение производить при невозможности достичь надежного гемостаза с помощью использования нехирургических методов». Доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений остается довольно высокой. По данным министерств здравоохранения разных регионов оперируются от 10 до 20% больных с ЯГДК .

В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы - до 50 - 75 % . Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, . При этом хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью (до 15%) и большим количеством послеоперационных осложнений (от 30 до 45%), среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентрация, формирование послеоперационных грыж).

Цель исследования

Исследование выполнено с целью улучшения результатов лечения ЯГДК путем применения разработанного алгоритма лечебной тактики.

Материалы и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 493 больных с ЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону. Мужчины составили 79,1%, женщины - 20,9%. Язвенный анамнез выявлен у 73% пациентов, у 17% - кровотечение явилось первой манифестацией язвенной болезни. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. По степени кровопотери, согласно классификации А.И. Горбашко (1974), больные распределились следующим образом: легкая степень - 28%, средняя - 39,1%, тяжелая - 32,9%. Источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке в 59%, в желудке - в 41% случаев. Продолжающееся кровотечение из язвы (Forrest 1a,b) при поступлении выявлено у 20,7% больных, в 45% случаев активность кровотечения была оценена как Forrest 2a,b,c и в 34,3% случаев признаков кровотечения на момент исследования в выявленном язвенном дефекте не обнаружено (Forrest 3).

Эндоскопически окончательный гемостаз достигнут у 414 больных (84%). Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовали введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярную и аргоноплазменную коагуляции.

Оперировано 79 больных (16%). Показания к оперативному лечению определяли согласно разработанному нами алгоритму лечебной тактики при ЯГДК. В структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:

1. Лапаротомия, иссечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой - 38 больных (73,0%).

2. Дистальные резекции желудка - 5 больных (9,6%). Выполнены у больных с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни.

3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения - 9 больных (17,3%). Произведены при крайне тяжелом состоянии больных и высоким риском выполнения радикальных операций.

4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя под эндоскопическим контролем - 27 пациентов (34,2%).

Для снижения инвазивности хирургического лечения нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним-тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляются путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии . Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).

Результаты и обсуждение

С 2007 г. в лечении больных с ЯГДК использовали разработанный алгоритм лечебной тактики, учитывающий как эндоскопические, так и клинико-лабораторные показатели высокого риска рецидива кровотечения. Самым сложным и дискутабельным в предложенном алгоритме является оценка риска рецидива кровотечения в случае нестабильного гемостаза и выставление показаний к срочному оперативному лечению. Данному вопросу посвящено множество публикаций за последнее десятилетие. Общепринятым на данный момент является прогнозирование риска повторной геморрагии на основании эндоскопических данных с использованием классификации J. Forrest, на что есть непосредственное указание в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011 г.). Данное положение, на наш взгляд, не совсем полно отвечает на поставленную задачу. Несомненно, необходимо учитывать клинико-лабораторные показатели общего состояния больного. По этому поводу предложены оригинальные методики, шкалы оценки риска рецидива кровотечения. Большинство из них содержит сложные формулы, таблицы, что не упрощает задачу и не экономит время принятия решения хирургом и определения тактики лечения конкретного больного .

Нами выделены следующие дополнительные критерии высокого риска рецидива кровотечения:

Клинико-лабораторные:

1. Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50г\л при поступлении в стационар.

2. Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии

Эндоскопические:

3. Локализация язвы в проекции крупных сосудов (задняя стенка луковицы 12 перстной кишки, высокие желудочные язвы по малой кривизне).

4. Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8 см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).

Алгоритм лечебной тактики при ЯГДК

Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению. Показаниями к экстренной операции является безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest 1a,1b, а также рецидиве кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения не является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При наличии опытного эндоскописта, необходимого оборудования при комбинированном применении методов эндоскопического гемостаза повторная эндоскопическая остановка кровотечения позволила завершить лечение 84 (17%) больных с рецидивом кровотечения консервативно. Особо важная роль при этом принадлежит круглосуточной парентеральной антисекреторной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы. Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев высокого риска рецидива кровотечения после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению.

Послеоперационная летальность составила 8,9%, общая - 1,4%. Осложнения развились в 24% случаев: рецидивные кровотечения из ушитой язвы - 5 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного - путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны - 10,1 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны - 2,5 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечно-сосудистая недостаточность - 10,1% (8 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде - 5 % (3 пациента); тромбофлебиты вен нижних конечностей - у 2 пациентов (2,5 %).

Заключение

Таким образом, разработанный алгоритм и выделенные критерии высокого риска рецидива кровотечения позволяют оптимально выбрать дифференцированный подход к тактике лечения ЯГДК и добиться удовлетворительных результатов лечения данной патологии, согласующихся с большинством современных публикаций.

Рецензенты:

Таранов И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.

Дегтярев О.Л., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (дата обращения: 01.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»