Пароксизмальная миоплегия. Основные лекарственные препараты
Ю.А. Капитонова1, Е.Ю. Мененкова2, М.Б. Бабарина2
1НУЗ Центральная клиническая больница № 1, ОАО «Российские железные дороги», Москва
2Эндокринологический научный центр, Москва
Гипокалиемический периодический паралич (ГПП) – редкое заболевание, характеризующиеся приступами вялого паралича скелетных мышц за счёт утраты ими способности к возбуждению и сокращению, гипокалиемией, часто являющийся осложнением тиреотоксикоза в азиатской популяции . Приступы пароксизмальной миоплегии сопровождаются снижением сывороточного калия, при нормальной его концентрации во внеприступном периоде.
Приводим собственное наблюдение.
Больной С., 24 года, из Карачаево-Черкесии, поступил в неврологическое отделение ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» с жалобами на боли в мышцах рук и ног, возникающие после физической нагрузки, приступы слабости в скелетных мышцах в вечерние часы, вплоть до полной неподвижности, одышку, сердцебиение, потливость.
Из анамнеза заболевания известно, что пациент больным себя считает с 2003 г., когда после перенесённой ангины с подъёмом температуры до 39 °С в вечерние часы впервые отметил тяжесть за грудиной, периодические боли в мышцах и дрожание рук. Последующие 6 месяцев сохранялся субфебрилитет, неоднократно после длительной ходьбы развивались приступы внезапной слабости в проксимальных мышцах ног, вызывавшие внезапные падения без потери сознания. Самостоятельно подняться больной не мог, приходилось обращаться к помощи окружающих. Обследован в стационаре по месту жительства, установлен диагноз ревматизма и выявлен гипертиреоз. В течение 1-2 недель проводилось лечение мерказолилом, бициллином. При дальнейшем обследовании в г. Ставрополе диагноз гипертиреоза не подтвердился, терапия мерказолилом была прекращена. Последние 3 года периодически отмечались боли в мышцах ног, перебои в сердце, одышка при ходьбе и незначительной физической нагрузки, в связи с чем вынужден прекратить занятия спортом. В мае 2007 г. через 12 часов после значительной физической нагрузки утром следующего дня не смог самостоятельно встать, проглотить пищу и воду, появились затруднения при дыхании. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в отделение интенсивной терапии городской больницы. При поступлении в неврологическом статусе было зафиксировано полное выпадение рефлексов. Выставлен диагноз: «Острая полиневропатия Гийена-Барре», пациент был переведён на ИВЛ, проводилась пульс-терапия метипредом (суммарно 2 г), три сеанса плазмофереза. Тогда же впервые зафиксирована гипокалиемия до 3 ммоль/л. Через 8 дней после проводимой терапии бульбарный синдром и нарушения дыхания купировались, восстановились сила в конечностях и сухожильные рефлексы. Пациент выписан из стационара через 3 недели с улучшением. В течение следующего месяца чувствовал себя хорошо, приступил к работе. Однако в июле 2007 г. у больного вновь появилась и стала наростать слабость в мышцах ног, рук, диффузные мышечные боли. Для уточнения диагноза был госпитализирован в ЦКБ № 1 ОАО «РЖД».
Анамнез жизни: первый ребёнок в семье. Рос и развивался нормально. Успешно окончил среднюю школу и инженерный факультет ВУЗа. В настоящее время работает программистом в частной компании. Всегда вёл активный образ жизни, занимался разными видами спортивной борьбы. Живет с родителями. Холост.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, частые ангины, тонзиллэктомия.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Вредных привычек нет.
Семейный анамнез: многие родственники женского пола по матери имеют различные заболевания щитовидной железы. При поступлении в клинику состояние относительно удовлетворительное. Пациент нормостенического телосложения, нормального питания: масса тела 75 кг; рост 173 см. Индекс массы тела: 25. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, повышенной влажности обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД до 20-22 в минуту. Пульс 120 в минуту, хорошего наполнения, аритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные. Щитовидная железа: мягкая, эластичная, безболезненная, увеличена до 1 ст, узлы не пальпируются.
Неврологический статус. Сознание ясное. Речь не изменена. Менингеальных признаков нет. Глазные щели D = S, зрачки D = S, фотореакции живые D = S. Движение глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Тонус мышц в конечностях низкий. Гипотрофия межостных мышц кистей. Сила в мышцах 5 баллов. Сухожильные рефлексы: c рук D = S, живые, c ног D = S, высокие. Чувствительность на лице сохранена. Болевая гиперестезия стоп. Вибрационная чувствительность, мышечно-суставное чувство не изменены. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив. Тазовые функции контролирует. Нарушение высших корковых функций нет. Выраженная диффузная потливость.
Во время пребывания в стационаре, после употребления больным большого количества сладостей, у пациента развился приступ скелетной слабости, без дыхательных и бульбарных нарушений, сопровождающийся гипокалиемией до 1,5 ммоль/л . Подобные приступы без видимой провокации повторились дважды на 5- и 6-й день госпитализации, с гипокамиемией 1,4 и 1,9 ммоль/л.
Результаты инструментальных методов исследования. ЭКГ: ритм синусовая тахикардия, ЧСС – 130, PQ – 0,27. Электрическая ось сердца: вертикальное направление ЭОС QRS – 0,12, QT – 0,39. АВ блокада 1 степени. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Недостаточность кровоснабжения в области перегородки.
УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа умеренно увеличена, структура средней эхогенности, неоднородная, правая доля 20 × 28 × 56 мм, левая доля 24 × 25 × 58 мм, перешеек 12 мм, общий объём 32 мл, увеличения лимфатических узлов не обнаружено.
УЗИ надпочечников: патологии не выявлено.
КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: мелкие единичные кальцинаты правой почки, в остальном патологии не выявлено.
КТ органов средостения: патологии не выявлено.
На момент обследования признаков нарушения нервно-мышечной передачи не выявлено.
Стимуляционная электромиография:
1. N. ulnaris dxt. (m. abd. dig. V): амплитуда М-ответа 8,3 мВ – норма (N > 6,0 мВ). Скорость распространения возбуждения (СРВ) на: предплечье 58 м/с – норма; уровне локтя 49 м/с – ниже нормы; плече 59 м/с – норма; точка Эрба 61 м/с – норма (N > 50 м/с). Резидуальная латентность 1,1 мс – норма (N 40 м/с).
2. N. peroneus dxt.(m. ext. dig. br.): амплитуда М-ответа 3,4 мВ – ниже нормы (N > 3,5 мВ). СРВ на голени 47 м/с – норма, на уровне колена 49 м/с – норма (N > 40 м/с). Резидуальная латентность 1,8 мс – норма (N 30 м/с).
3. N. tibialis post. dxt. (m. abd. hall.): амплитуда М-ответа 5,0 мВ – норма (N > 3,5 мВ). СРВ на голени 48 м/с – норма (N > 40 м/с). Резидуальная латентность 2,3 мс – норма (N 30 м/с).
Заключение: амплитуда М-ответа мышц, иннервируемых правым локтевым и правым большеберцовым нервами в норме, мышцы, иннервируемой правым малоберцовым нервом, ниже нормы. На момент обследования СРВ по обследованным нервам в пределах нормы. Отмечается повышение порога вызывания М-ответа при исследовании малоберцового нерва и выпадение F-волн при исследовании нервов ноги.
Игольчатая электромиография:
1. М. Vastus lateralis dxt.: средняя длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) находится в границах нормального отклонения +12 % – 11,2 мс (норма 10,6 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ несколько увеличены и составляют: 697 мкВ (норма 500-600 мкВ) и 1406 мкВ (норма 1000-1200 мкВ). Количество полифазных потенциалов 25 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется (в норме не выявляется).
2. M. Tibialis anterior dxt.: средняя длительность ПДЕ находится в границах нормального отклонения 10,7 мс (норма 10,7 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ составляют: 733 мкВ (нормальна) при норме 600-800 мкВ и 1781 мкВ – несколько увеличена (норма 1200-1500 мкВ). Количество полифазных потенциалов 45 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется.
Во время приступа мышечной слабости:
1. М. Vastus lateralis dxt.(сила 0,5 балла): средняя длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) находится в границах нормального отклонения +12 % – 10,8 мс (норма 10,6 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ нормальны и составляют: 528 мкВ (норма 500-600 мкВ) и 1219 мкВ (норма 1000-1200 мкВ). Количество полифазных потенциалов 30 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется (в норме не выявляется).
2. M. Tibialis anterior dxt.(сила 3 балла): средняя длительность ПДЕ находится в границах нормального отклонения – 10,3 мс (норма 10,7 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ нормальны и составляют: 671 мкВ (норма 600-800 мкВ) и 1227 мкВ (норма 1200-1500 мкВ). Количество полифазных потенциалов 35 % (норме до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется.
Заключение: в обследованных мышцах до и во время приступа мышечной слабости не выявлено ЭМГ данных за денервационный процесс. Параметры обследованных мышц изменены незначительно, относительно значимое число полифазных потенциалов. Во время приступа мышечной слабости (сила мышц указана выше) – ПДЕ регистрировались.
Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови: Hb – 139г/л; ЦП – 0,94, формула крови без патологии. Биохимический анализ крови, липидный спектр и общий анализ мочи – без патологии.
Анализ суточной мочи на K и Cl: К – 124,2-134,2 ммоль/сут (25-125 ммоль/сут) Na – 278,8 ммоль/сут (40-220 ммоль/сут), Cl – 391,9 ммоль/сут (110-250 ммоль/сут).
Гормональный анализ крови: АКТГ – 34,6 пмоль/л (0,0-46,0 пмоль/л), кортизол – 129 нмоль/л (138-690 нмоль/л), альдостерон – 33,0 нмоль/л (15-150 нмоль/л), ренин – 0,10 ЕД/л (0,2-1,9 ЕД/л), ангиотензин – 0,1 нг/л (0,4-4,1 нг/л) – сидя, кальцитонин – 0,8 нг/л (0,2-27,7 нг/л), свободный Т3 – 14 пг/мл (1-4,1 пг/мл) свободный Т4 – 107 пмоль/л (10-23,2 пмоль/л), ТТГ – 0,07 МЕ/л (0,23-3,4 МЕ/л). Титры антител: к тиреопероксидазе – 1: 300 (до 300), к тиреоглобулину – 1: 650 (до 400). КЩС: pH 7,396, cBase(B)e – 0,5, cBase (Ecf)c – 0,6, cHCo3-(Pst)e – 24,8.
Обсуждение
Пароксизмальные миоплегии – генетически детерминированные нервно-мышечные заболевания, обусловленные нарушениями обмена калия и характеризующиеся приступами вялого паралича скелетных мышц вследствие утраты способности к возбуждению и сокращению. Среди них выделяют гипокалиемическую, гиперкалиемическую и нормокалиемическую формы. Наиболее общими симптомами пароксизмальных миоплегий являются паралич продолжительностью от одного часа до нескольких дней или генерализованная мышечная слабость, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. Основой патогенеза пароксизмальной миоплегии является утрата способности мембран мышечных клеток к возбуждению и сокращению.
Отсутствие электрической возбудимости мембран миоцитов может быть обусловлено следующими факторами: нарушение синаптической передачи и недостаточная генерация потенциала концевых пластинок;
Нарушение распространения потенциала действия вдоль мембраны;
нарушение поперечной передачи потенциала Т-трубочками;
недостаточное высвобождение ионов кальция из саркоплазматической сети в миофиламентное пространство вследствие недостаточной деполяризации Т-трубочек.
Морфологические изменения на ранних стадиях отсутствуют. В стадии развёрнутых клинических проявлений при различных формах пароксизмальных миоплегий в скелетных мышцах выявлены сходные изменения: пролиферация и дилатация различных компонентов саркоплазматической сети и поперечных Т-трубочек, разные стадии вакуолизации.
Гипокалиемический периодический паралич (ГПП) характеризуется двумя формами: паралитической и миопатической.
Паралитическая форма характеризуется преходящими параличами, вызванными гипогликемией, особенно часто с развитием пара- или тетрапарезов, без поражения дыхательных мышц и сердца. Длительность острых паралитических кризов обычно от нескольких часов до несколько дней. У некоторых пациентов в течение жизни имеется только один криз, но наиболее часто ежедневные, еженедельные и менее частые кризы. Главными триггерными факторами являются пища, богатая карбогидратом, сладостями, употребление алкоголя, лечение оральными или внутривенными кортикостероидами, внутривенные введения глюкозы, отдых после физической нагрузки, реже – холодиндуцированный гипокалиемический паралич. Интервалы между кризами могут варьировать и могут быть удлинены с помощью превентивной терапии калия хлоридом или ацетазоламидом. Возраст в котором возникает первая атака колеблется от одного до 20 лет и чаще от 15 до 35 лет.
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с пониженной пенетрантностью гена у женщин. Спорадические случаи встречаются чаще у мужчин. Ген гипокалиемической формы пароксизмальной миоплегии картирован на хромосоме 1 в регионе 1 q 31-32(5). Однако сцепление болезни с данным локусом определяется не во всех семьях с гипокалиемической пароксизмальной миоплегией, что свидетельствует о генетической гетерогенности заболевания .
Диагностические тесты. Диагноз ГПП основывается на эпизодах преходящих параличей, низкой сывороточной концентрации калия во время приступа (от 09, до 3,0 ммоль/л), отсутствии клинических и электромиографических признаков миотонии, семейном анамнезе с аутосомно-доминантной наследственностью. Молекулярно-генетическое исследование выявляет мутации в САС NAIS или SCN 4 A у 80 % пациентов.
Клинические критерии. Две клинические формы ГПП эпизоды паралича или миопатии могут встречаться отдельно или вместе.
Эпизоды параличей – первые симптомы состоят из повторных атак параличей, которые обычно проявляются пара- или тетрапарезами без поражения дыхательных мышц, гипокалиемии. Время возникновения приступов часто связано с циклом сон-бодрствование. В типичных случаях приступы пароксизмальной миоплегии развиваются ночью или под утро. С возрастом нередко отмечается урежение пароксизмов. Сначала приступы редкие, затем учащаются и становятся ежедневными. Приступы могут быть генерализованными и парциальными. При парциальном приступе мышечная слабость развивается в одной конечности, реже в обеих по геми- или паратипу. При генерализованном приступе наблюдается тетрапарез или тетраплегия. Иногда в процесс вовлекается дыхательная мускулатура. В статусе отмечаются: снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз, жажда, изменение артериального давления, брадикардия. Также наблюдаются олиго- или анурия вследствие снижения уровня калия в крови и ретенции с мочой натрия, калия, хлора и воды. На ЭКГ отмечается уплощение зубца Т в V 2, V 3, V 4 отведениях, смещение сегмента ST. Восстановление, как правило, происходит постепенно, начиная с дистальных групп мышц.
В межприступный период состояние, как правило, удовлетворительное. В возрасте 40-50 лет приступы урежаются, иногда совсем исчезают. Частые приступы приводят к развитию постоянной общей слабости пациентов. Течение заболевания медленно прогрессирующее. В отдельных случаях пароксизм генерализованной гипокалиемической миоплегии может закончиться летальным исходом.
Миопатическая форма – является результатом медленно прогрессирующей мышечной слабости, которая дебютирует преимущественно в нижних конечностях и не приводит к инвалидизации.
Тесты. У пациентов, которые имели один или более эпизоды параличей, могут быть использованы несколько тестов в целях дифференциальной диагностики первичного ГПП, являющегося результатом дефекта ионных каналов мембраны скелетных мышц.
1. Сывороточная концентрация калия во время атаки паралича – от 0,9 до 3,0 ммоль/л (нормальный уровень 3,5-5,0 ммоль/л).
2. Концентрация калия в моче > 20 ммоль/л показывает потерю калия с мочой.
3. Мочевой коэффициент калий/креатинин > 2,5 показывает потерю калия с мочой.
4. Транстубулярный градиент концентрации калия > 3,0 предполагает гипокалиемию ренальной этиологии.
В случае приступов мышечной слабости с гипокалиемией, рекомендовано определение ТТГ, св.Т4, св.Т3. Низкий уровень ТТГ вместе с высокими уровнями свободного тироксина и свободного трийодотиронина показывают, что имеется гипертиреоз. Эти показатели свидетельствуют, что в первую очередь необходимо проводить лечение гипертиреоза.
Из описанных в литературе случаев заболевания тиреотоксической миоплегией к 1982 году, 90 % составляли жители Востока (японцы, корейцы) . Несмотря на свою редкость, случаи тиреотоксической гипокалиемической пароксизмальной миоплегии выявлены во всех районах мира. C.M. Pearson и соавт. (1972) (цит. по Б.М. Гехт, Н.А. Ильина, 1982) отметили, что в США почти все больные гипокалиемическим вариантом миоплегии – лица кавказского происхождения. К 2007 году случаи тиреотоксического гипокалиемического периодического паралича описаны и в турецкой, индийской популяциях .
Электромиография (ЭМГ). Во время атаки ЭМГ- изменения не специфичны. ЭМГ показывает уменьшение числа моторных единиц и возможны миопатические изменения. Между атаками ЭМГ может показывать миопатические изменения у пациентов с установленной миопатией. Типичные миотонические изменения при ГПП отсутствуют.
Биопсия мышц. У пациентов с миопатической формой ГПП гистохимические и гистоэнзимологические исследования могут помочь в диагнозе.
Световая микроскопия выявляет вакуоли и иногда тубулярные агрегаты. Необходимости в электронно-микроскопическом исследовании нет.
Гиперкалиемический периодический паралич тип 1 (ГКПП1) характеризуется атаками преходящей мышечной слабости в конечностях (возможно с включением мышц глаз, глотки, туловища), гиперкалиемией (более 5 ммоль/л) или уменьшением концентрации калия в сыворотке менее 1,5 ммоль/л во время атаки слабости и нормальным содержанием калия между атаками, начало заболевания до 20 лет, отсутствие парамиотонии. Атаки преходящей мышечной слабости обычно начинаются в первой декаде жизни. Частота и тяжесть атак уменьшается к 50-летнему возрасту. Холодная среда, эмоциональный стресс, глюкокортикостероиды и беременность провоцируют или утяжеляют атаки. Между атаками ГКПП1 обычно сочетается с умеренной миотонией. Много позже у пациентов с ГКПП1 развивается хроническая прогрессирующая миопатия.
Конгенитальная парамиотония характеризуется симптомами миотонии, которые усиливаются после повторных движений, и пребывания на холоде. Чаще вызывается мутациями кодонов 1313 и 1448 SCN 4 A.
Калийотягощённые миотонии и родственные расстройства. Эта группа заболеваний характеризуется симптомами миотонии. Симптомы могут флюктуировать (флюктуирующая миотония) или быть постоянными, могут поддаваться лечению ацетазоламидом. Калийотягощенные миотонии и родственные расстройства вызываются, главным образом, мутациями кодона 1306 SCN 4 A.
Конгенитальные миастенические синдромы характеризуются преходящей слабостью с вовлечением окулярной, бульбарной и скелетной мускулатуры. Дебют заболевания после рождения. При некоторых типах конгенитальных миастенических синдромов симптомы миастении могут быть умеренно выражены и внезапно утяжеляются на фоне лихорадки, инфекции или физической нагрузки.
Лечение обострений гипокалиемического паралича. Лечение острого гипокалиемического паралича имеет две цели: нормализация концентрации сывороточного калия, укорочение эпизодов паралича. Калий в дозах 0,2-0,4 ммоль/кг назначается орально каждые 15-30 минут в течение от одного до 3 часов. При невозможности приёма калия внутрь, возможно назначение его внутривенно. В этих случаях он должен быть разведён в 5 % маннитоле. Концентрация калия вводимого внутривенно не должна превышать 20 ммоль/час или 200-250 ммоль/сут. Введение должно быть остановлено, когда концентрация калия в сыворотке достигнет нормы, даже если слабость ещё сохраняется. В связи с тем, что гипокалиемия и последующие изменения в концентрации калия, вызванные лечением, могут привести к кардиальным аритмиям, необходимо проводить мониторирование ЭКГ до, во время и после лечения.
Предотвращение первичной манифестации. Превентивное лечение направлено на уменьшение частоты и выраженности интенсивности атак паралича. Триггерные факторы необходимо идентифицировать и по возможности устранить. Диета должна быть с низким содержанием щелочи, карбогидрата (не более 2-3 г в сутки) и углеводов (60-80 г в сутки) и богатая калием. Оральное введение солей калия. Ацетазоламид (диакарб) в стартовой дозе 125 мг/сут с возможным увеличением до 1000 мг/сут. Альтернативно могут назначаться дихлорфенамид (ингибитор карбоангидразы) 50-200 мг/сут, триамтерен 50-150 мг/сут, спиронолактон (антагонист альдостерона) 25-100 мг/сут. Спиронолактон обеспечивает задержку калия в организме, повышает экскрецию натрия в крови.
Вышеизложенное позволяет сделать вывод: наличие приступов мышечной слабости и гипокалиемия в сыворотке крови являются наиболее общими симптомами тиреотоксикоза, в связи с чем необходимо проводить исследование уровней концентрации гормонов щитовидной железы. Снижение уровня ТТГ вместе с повышением уровней свободного тироксина и свободного трийодотиронина позволяют утверждать, что имеется гипертиреоз, требующий немедленной медикаментозной коррекции.
Литература
1. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. М.: Медицина. 1982; 352.
2. Atallah P., Dib E.R., Khour M. Thyrotoxic periodic paralysis // J. Med. Liban. 2007; Jul-Sep: 55: 3: 167-9.
3. Cesur M., Bayram F., Temel M.A., Ozkaya M., et al. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis in a Turkish population: three new case reports and analysis of the case series // Сlin. Endoctinol (Oxf). 2007; Sep: 26.
4. El-Hennawy A.S., Nesa M., Mahmood A.K. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis triggered by high carbohydrate diet // Am.J.Ther. 2007; 14: 499-501.
5. Pompeo A., Nepa A., Maddesta M., Feliziani V., Genovesi N. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis: An overlooked pathology in western countries // Eur.J. Intern. Med. 2007; Sep; 18: 380-90.
6. Rao N., John M., Thomas N, et al. Aetiological, clinical and metabolic profile of hypokalaemic periodic paralysis in adults: a singal-centre experience // Natl. Med. India. 2006; Sep-Oct: 19: 5: 246-9.
7. Sternberg D., Tabti N., Hainque B., Fontaine B. Hypokalaemic Periodic Paralysis.-Developed at the University of Washington, Seattle. 2006; 208.
8. Wong P. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis: a case series // Cjem. 2003; Sep: 5: 353-5.
Содержание статьи
Первое убедительное описание миоплегии принадлежит И. В. Шахновичу (1884). Пароксизмальная миоплегия, или периодический паралич, - редкое наследственное заболевание, характеризующееся приступами вялого паралича скелетных мышц. Различают гипокалиемическую (болезнь Вестфаля-Шахновича), гиперкалиемическую, или семейную эпизодическую адинамию (болезнь Гамсторп), нормокалиемическую формы.
Гипокалиемическая форма (болезнь Вестфаля-Шахновича)
Гипокалиемический периодический паралич - наиболее часто встречающаяся форма. Передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Мужчины болеют значительно чаще женщин. Часты спорадические случаи. Начало заболевания относится к детскому или юношескому возрасту, в основном от 10 до 18 лет, хотя известны случаи возникновения заболевания и в возрасте после 30 лет. Вне приступов существенных изменений как субъективных, так и объективных не имеется. Приступы возникают, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с явлениями паралича конечностей, мышц туловища и шеи. В тяжелых случаях слабость может распространяться на мышцы лица, дыхательную мускулатуру. Резко снижается тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Наблюдаются вегетативные симптомы-гиперемия лица, потливость, изменение частоты пульса, дыхания, повышенная жажда, в редких случаях тошнота.Приступ может длиться от 1 ч до нескольких суток, большей частью 2-4 ч. Постепенно слабость исчезает, появляются движения сначала в дистальных, затем в проксимальных отделах конечностей, в этот период больные стремятся активно двигаться, что способствует ликвидации приступа. Частота приступов, так же как их длительность, может широко варьировать, иногда приступы могут быть абортивными, касаться только ног, одной стороны тела или только одной конечности. У некоторых больных приступы наблюдаются ежедневно, когда имеется как бы status myoplegicus, или они проявляются в виде постоянной умеренной слабости, выраженной больше в утренние часы. В таких случаях у больных может развиться миопатический синдром с умеренной гипотрофией мышц, особенно в проксимальных отделах конечностей, снижение сухожильных рефлексов. Биопсия мышц в подобных случаях выявляет вакуолярную миопатию.
Характерны провоцирующие факторы - употребление большого количества углеводов в пище, переохлаждение, физические перегрузки, злоупотребление поваренной солью, алкоголем. У женщин приступы чаще развиваются за 1-2 дня или в 1-й день менструаций.
Для этой формы миоплегии типично резкое снижение сывороточного калия на высоте приступа (до 2 мэкв и ниже). Несколько снижается также уровень фосфора, а содержание сахара имеет тенденцию к увеличению. В межприступном периоде биохимические показатели выравниваются.
Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп)
Гиперкалиемическая форма, или семейная эпизодическая адинамия, наиболее полно изучена J. Gamstorp (1956, 1957). Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Встречаются семьи, в которых болезнь прослеживается в 3-4 поколениях. Мужчины и женщины страдают почти одинаково часто. Эта форма миоплегии наблюдается намного реже, чем гипокалиемический вариант.Начало заболевания в большинстве случаев в возрасте до 10 лет. Приступ развивается обычно днем, провоцируется состоянием голода или состоянием покоя, которому предшествовала физическая работа. Первыми симптомами развивающегося пароксизма являются парестезии в области лица, в руках и ногах, слабость начинается с дистальных отделов конечностей и быстро генерализуется, включая мышцы лица. Развивается гипотония, сухожильная арефлексия. Длительность приступов, как правило, меньше чем при гипокалиемической форме и составляет в среднем 1-2 ч. Характерна массивность вегетативных расстройств - профузный пот, сильная жажда, сердцебиение, повышение АД. Иногда отмечается повышение механической возбудимости мышц.
С диагностической целью приступ может быть спровоцирован введением хлорида калия (3-5 г) и развивается через 20-40 мин. Биохимические сдвиги при этой форме миоплегии выражаются в значительном увеличении уровня калия в сыворотке крови и некоторым снижением содержания сахара.
Нормокалиемическая форма
В 1961 г. Poskanzer и Кегг описали третью форму миоплегии - нормокалиемический периодический паралич. Заболевание, так же как и другие формы,- семейное, передается по аутосомно-доминантному типу. Эта форма встречается крайне редко, до настоящего времени описано всего 4 семьи, одна из них - в отечественной литературе [Ильина И. А. и др., 1977]. Первые приступы развиваются в возрасте до 10 лет. Тяжесть пароксизмов варьирует от полного паралича всех конечностей, туловища, а также мускулатуры лица, до умеренной мышечной слабости. Длительность их обычно значительно большая, чем при других формах, и составляет от нескольких дней до 2-3 нед. Мышечная слабость медленно нарастает и еще более медленно уменьшается. Имеются указания о снижении чувствительности по периферическому типу в период пароксизма. Резко снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. У некоторых больных отмечается гипертрофия отдельных мышц, атлетическое телосложение.Приступы провоцируются отдыхом после интенсивной физической работы, охлаждением. Прием хлорида калия может усилить имеющуюся мышечную слабость, употребление больших количеств поваренной соли уменьшает частоту и тяжесть приступов. Изменений в содержании калия, фосфора, сахара как вне, так и в момент приступа, не отмечается.
Симптоматические формы периодического паралича
Симптоматические формы, или фенокопии, являются осложнением того или иного заболевания. В отличиие от семейной формы фенокопии периодического паралича развиваются значительно в более позднем возрасте, обычно после 25-30 лет.Наиболее частой причиной приступов миоплегии является тиреотоксикоз. Представляет интерес, что тяжесть нарушения функции щитовидной железы может быть умеренной, больные впервые обращаются к врачу нередко только из-за появившихся приступов паралича. Характер приступов почти не отличается от таковых при гипокалиемической форме. В момент пароксизма уровень калия сыворотки крови снижается.
Тиреостатическая терапия способствует прекращению приступов миоплегии, при рецидивах тиреотоксикоза они вновь возобновляются.
Синдром периодического паралича может возникнуть у больных с первичным гиперальдостеронизмом (болезнью Конна). Последний возникает в результате гиперплазии или опухоли (альдостеромы) коры надпочечников. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Усиление выделения альдостерона способствует снижению уровня калия в сыворотке крови и выделению его с мочой. У таких больных на фоне стойкой артериальной гипертензии, плохо поддающейся коррекции обычными гипотензивными препаратами, а также при наблюдающихся гипокалиемии, гипохлоремическом алкалозе, изменениях в моче (полиурия, протеинурия, щелочная реакция мочи), тетаническом синдроме (судороги, положительные симптомы Хвостека и Труссо), парестезиях возникают приступы мышечной слабости типа миоплегических. Длительность этих приступов может быть довольно значительная, проходят они постепенно. С прогрессированием основного заболевания приступы мышечной слабости становятся все более частыми и тяжелыми, а затем формируется постоянная мышечная слабость.
Временное улучшение состояния достигается компенсацией потери калия (введение хлорида калия, панангина), а также приемом антагонистов альдостерона (верошпирона). Своевременное оперативное вмешательство может привести к полному выздоровлению. Описаны больные, у которых гиперальдостеронизм с типичной клиникой синдрома Конна, включая приступы гипокалиемического паралича, был обусловлен ренинпродуцирующей опухолью одной почки.
Приступы периодического паралича могут быть вызваны гиперкалиемией, являющейся следствием болезни Аддисона, при недостаточности продукции альдостерона в надпочечниках в связи с дефицитом С-гидроксилирования.
Редкие формы симптоматического периодического паралича
Одной из таких форм является состояние гипокалиемии, вызванное уретросигмостомией. Клиническая картина миоплегических приступов при этом неотличима от приступов первичного периодического паралича. Гипокалиемия возникает в связи с потерей калия вследствие развивающегося пиелонефрита.Первичное поражение почек может приводить как к задержке, так и к потере калия и в соответствии с этим могут наблюдаться гипер- и гипокалиемические синдромы периодического паралича. Известны осложнения желудочно-кишечных заболеваний с потерей калия при поносах, рвоте, а также при синдроме нарушения всасывания с развитием гипокалиемического состояния в виде гипокалиемических параличей.
Миоплегический синдром описан у больных с гипоталамическими поражениями (при гипернатриемии, связанной со снижением чувства жажды и нарушением освобождения антидиуретического гормона), при передозировке диуретиков, слабительных, при отравлениях барием (в последнем случае может вовлекаться глазная мускулатура).
Патогенез периодического паралича. До настоящего времени патогенез как всего заболевания, так и непосредственные патофизиологические механизмы пароксизмов мышечной слабости остаются до конца невыясненными. Наибольшее распространение получила гипотеза перемещения ионов калия из внеклеточного пространства внутрь мышечных клеток. Это предположение подкрепляется таким постоянным и значительным биохимическим сдвигом, как уменьшение сывороточного калия при гипокалиемической и повышение его при гиперкалиемической форме в период пароксизма, а также закономерным воздействием провоцирующих и нормализующих факторов. Длительное время большим авторитетом пользовалась гипотеза Конна о перемежающемся гиперальдостеронизме, согласно которой в основе электролитных сдвигов при периодическом параличе лежит увеличение экскреции альдостерона. Известным подкреплением этой гипотезы служит положительный эффект приема антагонистов альдостерона - препаратов типа спиронолактонов, предупреждающих развитие приступов. Однако накопившиеся данные не позволяют все изменения свести к первичному гиперальдостеронизму. Тщательное изучение экскреции альдостерона в динамике при всех трех формах периодического паралича показало увеличение ее в период приступа, иногда очень значительное, независимо от характера электролитных сдвигов. Верошпирон далеко не во всех случаях обладает профилактическим воздействием при гипокалиемической форме миоплегии.
Клинические наблюдения и изучение обмена на тканевом уровне дают основание считать, что периодический паралич, в частности его наиболее часто встречающаяся форма - гипокалиемическая - гетерогенны. Имеются случаи, где наиболее лабилен углеводный обмен и приступы легко провоцируются приемом богатой углеводами пищи; гистохимическое исследование мышцы выявляет нарушение обмена гликогена. В других случаях более неустойчивым оказывается электролитный обмен. Показано, что имеются нарушения проницаемости клеточной мембраны (мышечной ткани, мембраны эритроцитов) для электролитов, особенно для натрия, а сдвиги в содержании альдостерона являются вторичными.
Известна роль прогестерона в формировании и саногенезе гипокалиемических приступов, а механизм терапевтического эффекта верошпирона может осуществляться через мобилизацию эндогенного прогестерона.
Перспективным для понимания сущности периодического паралича может оказаться тщательное изучение системы циклических нуклеотидов, в частности циклического аденозинмонофосфата, являющегося универсальным регулятором внутриклеточного метаболизма и имеющего отношение к проницаемости клеточной мембраны.
Лечение при периодическом параличе
Лечение больных с периодическим параличом зависит от формы заболевания. Необходимо в каждом конкретном спорадическом случае проводить тщательное обследование для исключения фенокопии миоплегии.При гипокалиемическом параличе в момент приступа назначают 10% раствор хлорида калия по 1-2 столовой ложке через каждые 1-2 ч, панангин внутрь или внутривенно по 1 мл на изотоническом растворе хлорида натрия, что ускоряет -окончание приступа.
В целях профилактики успешно применяется верошпирон по 200-300 мг ежедневно, однако не для всех больных он оказывается эффективным. Кроме того, препарат при длительном применении вызывает ряд побочных эффектов - гинекомастию и снижение потенции у мужчин, у женщин - гирсутизм, дисменоррею. Механизм терапевтического эффекта верошпирона при периодическом параличе связан не столько с его воздействием как антагониста альдостерона, сколько со способностью резко увеличивать уровень прогестерона в периферической крови. В случаях, резистентных к верошпирону, показано назначение диакарба; последний можно считать самым эффективным и наименее токсичным препаратом для профилактики приступов пароксизмальной миоплегии. Диакарб особенно эффективен при частых приступах с постоянной фоновой мышечной слабостью по утрам, он назначается в суточной дозе 0,25-1,25 г в 2-3 приема. Он оказывает также хорошее действие при отчетливом провоцирующем влиянии больших количеств углеводов. Эффект диакарба объясняется нормализующим действием на ионотранспортную функцию мембран мышечных клеток и эритроцитов [Ильина Н. А. и др., 1977]. Имеются данные о положительном эффекте калийсберегающего диуретика триамтерена в дозе 0,1-0,2 г в сутки (в 1-2 приема).
При гипокалиемической форме важное значение придается диете. Следует ограничить общий калораж суточного рациона за счет углеводов и уменьшить прием поваренной соли. Рекомендуются богатые калием продукты: сушеные фрукты, курага, чернослив, сыр, молочные продукты, картофель. Противопоказано физическое переутомление, охлаждение.
При гиперкалиемическом периодическом параличе купирующий эффект на развернутый приступ оказывает внутривенное введение глюкозы (40 мл 40% раствора) с инсулином или хлорида кальция (20 мл 10% раствора). Имеются указания о положительном действии солбутамола, стимулирующего бета-адренорецепторы. Препарат назначают в виде ингаляций при появлении начальных признаков приступа, И большинстве случаев достаточно 2-4 ингаляций (200-100 мг препарата) для купирования тяжелого приступа.
Для профилактики приступов рекомендуются диуретики - дихлотиазид (гипотиазид) по 2,5 мг 5 раз в неделю, диакарб по 0,25 г 2-3 раза в день.
Следует избегать пищи, богатой калием, увеличить в суточном рационе количество углеводов и поваренной соли. Рекомендуется дробное питание с укороченными интервалами между приемами пищи.
При лечении больных нормокалиемическим периодическим параличом рекомендуется дополнительный прием 8-10 г поваренной соли ежедневно. Некоторое улучшение наблюдается при приеме диакарба в дозе 0,25 г 2 раза в день.
Лечение симптоматических форм периодического паралича сводится к воздействию на основное заболевание и к коррекции электролитного баланса. При гиперкалиемии вводят внутривенно хлорид кальция или глюконат кальция, а также натачают 50-100 мл 5% раствора бикарбоната натрия и 500 мл 10% раствора глюкозы с 10-15 ЕД инсулина внутривенно. При гипокалиемических состояниях применяют хлорид калия внутрь по 3 г 3-4 раза в день, в тяжелых случаях ннодят внутривенно 3 г хлорида калия в 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 1-2 ч. В первые сутки количество калия не должно превышать 12 г.
– группа генетически обусловленных миоплегий, характеризующихся пароксизмальными нарушениями работы мышц, сопровождающихся снижением уровня калия. Их симптомами являются внезапные приступы мышечной слабости вплоть до почти полного паралича, в основном поражается мускулатура конечностей, иногда с вовлечением дыхательных мышц, что способно создавать угрозу жизни. Диагностика производится на основании клинической картины, измерения уровня калия в период приступов, изучения наследственного анамнеза пациента и генетических исследований. Специфического лечения не существует, возможно купирование приступов препаратами калия и профилактика их развития калийсберегающими средствами.
Гипокалиемический периодический паралич (в некоторых источниках – болезнь Вестфаля) – несколько сходных по своим клиническим проявлениям наследственных заболеваний, обусловленных дефектами ионных каналов мышечных клеток. Впервые подобное состояние было описано в 1884 году русским врачом И. В. Шахновичем, который обнаружил классический вариант заболевания. В дальнейшем были обнаружены и его иные формы, которые, помимо генетически-молекулярных параметров и клинических проявлений, различаются между собой по своему географическому распространению. В целом, гипокалиемический периодический паралич примерно в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, общая встречаемость составляет примерно 1:100000. Считается, что механизм наследования всех форм этого заболевания является аутосомно-доминантным, однако имеются указания и на наличие рецессивных семейных форм. Обычно при своевременно поставленном диагнозе приступы удается легко купировать, но иногда они могут угрожать жизни больного по причине вовлечения дыхательной мускулатуры.
Причины гипокалиемического периодического паралича
Общим для всех типов гипокалиемического периодического паралича является нарушение функционирования ионных каналов миоцитов скелетных мышц, обусловленное различными мутациями. При помощи методов современной генетики удалось идентифицировать три гена, дефекты которых приводят к такому состоянию. За классический вариант заболевания ответственны мутации гена CACNL1A3, расположенного на 1-й хромосоме. Он кодирует особый белок мембран миоцитов — альфа-субъединицу дегидроптерин-чувствительного кальциевого канала, из-за чего функционирование этого ионного пути нарушается. Патогенез нарушений при этой форме гипокалиемического периодического паралича изучен недостаточно, предполагается, что изменение проницаемости клеточных мембран для ионов кальция вносит дисбаланс во всю систему ионных взаимодействий миоцитов. В результате время деполяризации мышечных клеток существенно удлиняется, что может приводить к приступам слабости.
Второй генетически-молекулярный тип заболевания обусловлен миссенс-мутациями гена SCN4A, расположенного на 17-й хромосоме. Также, как и CACNL1A3, этот ген кодирует один из компонентов ионного канала миоцитов, только другого типа – альфа-субъединицу натриевого канала. Данная разновидность гипокалиемического периодического паралича сопровождается не только приступами слабости и снижением уровня калия в крови, но и в ряде случаев низкой концентрацией инсулина и аномальной реакцией миоцитов на стимуляцию этим гормоном. Возможно, это связано с тем, что эффекты инсулина во многом обусловлены именно различными типами транспорта ионов натрия через мембрану клеток, и нарушение этого процесса приводит к различным сбоям. Некоторыми исследователями описаны случаи аутосомно-рецессивного наследования мутаций гена SCN4A.
Третий клинический тип гипокалиемического периодического паралича вызывается мутациями гена KCNE3, локализованного на 11-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является протеин калиевых каналов миоцитов скелетных мышц, поэтому при дефекте его структуры напрямую возникают нарушения в транспорте ионов калия. Интересно, что аналогичные мутации в некоторых семьях сопровождались гиперкалиемическим периодическим параличом, что может свидетельствовать об аллельности этих состояний. В отличие от других типов заболевания, при мутациях гена KCNE3 нередко затрагивается и миокард, что выражается в нарушении сердечного ритма на высоте приступа мышечной слабости и паралича.
Механизмом развития гипокалиемии при всех трех формах заболевания является изменение проницаемости мембран миоцитов, в результате чего калий легче, чем у здоровых людей, начинает проникать в клетки, исчезая при этом из межклеточного пространства и плазмы крови. В результате этого изменяется трансмембранный потенциал (обеспечиваемый разной концентрацией ионов натрия и калия снаружи и внутри клетки), и процесс деполяризации мембраны сильно осложняется и удлиняется. Так как именно деполяризация играет центральную роль в развитии потенциала действия и мышечного сокращения, нарушения этого процесса клинически выражаются в развитии приступа гипокалиемического периодического паралича.
Классификация гипокалиемического периодического паралича
На сегодняшний день известно три формы гипокалиемического периодического паралича, которые отличаются между собой этиологией, клинической картиной, географическим распространением. Встречаемость каждого типа в отдельности не определена, поэтому используют усредненное значение.
- Классический тип гипокалиемического периодического паралича – обусловлен мутацией гена CACNL1A3 и вызванного этим дефектом одного из кальциевых каналов. Распространен повсеместно, четкой привязки к конкретному региону планеты у этой формы не наблюдается.
- Дистальный почечный тубулярный ацидоз – форма гипокалиемического периодического паралича, которая вызвана мутацией гена SCN4A, наиболее распространена в странах Юго-Восточной Азии (Тайланд, Индонезия). Характерной особенностью этого типа, помимо поражения мышц, являются выраженные метаболические расстройства, патологии костной системы (остеомаляции) и почек.
- Периодический тиреотоксический паралич – обусловлен мутацией гена KCNE3, особенно распространен в Азии и Северной Америке. На высоте приступа могут возникать нарушения сердечного ритма, однако летальные случаи встречаются достаточно редко. Иногда этот тип заболевания ошибочно считают вторичной патологией, обусловленной не генетическими нарушениями, а поражением щитовидной железы.
По мнению некоторых врачей-генетиков, вышеуказанная классификация с привязкой конкретной формы гипокалиемического периодического паралича к определенным генам не совсем корректна. Они указывают, что имеются случаи, когда, например, мутации гена KCNE3 проявляли себя как первый клинический тип заболевания. Данная теория требует всестороннего изучения и подтверждения, на сегодняшний день нет четких доказательств ее правильности.
Симптомы гипокалиемического периодического паралича
Ведущим симптомом всех форм гипокалиемического периодического паралича являются пароксизмальные приступы мышечной слабости разной продолжительности, способные поражать различные группы мышц. Классический тип заболевания характеризуется началом в возрасте от 3-х до 22-х лет и вовлечением сразу большого объема мускулатуры – нижних и верхних конечностей, туловища, шеи. Мимические и жевательные мышцы, как правило, не поражаются, в тяжелых случаях может наблюдаться вовлечение дыхательной мускулатуры – без своевременной медицинской помощи это способно привести к внезапному летальному исходу. Чаще всего приступы классического гипокалиемического периодического паралича возникают ночью или утром, сопровождаются адинамией (из-за большого объема вовлеченных мышц), провоцирующим фактором может выступить переохлаждение, значительные физические нагрузки накануне, инфекционные заболевания, болезненные менструации. Также имеются указания, что прием чрезмерных количеств поваренной соли (например, соленых продуктов) также способен вызвать приступ мышечной слабости.
Длительность и частота приступов может быть различна, даже у одного больного наблюдается сильная вариация в этом отношении – подвижность мышц может в одном случае вернуться через час, а в другом – через сутки. Помимо этого во время приступа могут наблюдаться и вегетативные нарушения – гипергидроз (ладонный, стопный), тошнота, рвота. Характерны колебания артериального давления, что может усугубить состояние больного. С возрастом эпизоды классического гипокалиемического периодического паралича становятся все реже, описано множество клинических случаев, когда после 50-55 лет они пропадали у больного вовсе.
Второй тип гипокалиемического периодического паралича – дистальный почечный тубулярный ацидоз – является аллельной разновидностью гемолитической анемии и сфероцитоза. Приступы мышечной слабости в основном поражают конечности (преимущественно проксимальные отделы), иногда может наблюдаться вовлечение дыхательной мускулатуры. Длительность эпизодов невелика – около часа, но их развитие абсолютно спонтанно, так как выявить достоверные провоцирующие факторы до сих пор не удалось. Помимо мышечных расстройств, при этом типе гипокалиемического периодического паралича нередко развивается ацидоз, симптомами которого могут выступать головная боль, тошнота. Также характерны остеомаляции, которые приводят к частым переломам костей – это служит дополнительным симптомом именно этой формы заболевания.
Третья форма гипокалиемического периодического паралича, или периодический тиреотоксический паралич, обнаруживает себя в возрасте от 20 до 40 лет, длительность приступов мышечной слабости составляет от 1-го до 20-ти часов. Преимущественно поражается мускулатура ног, в меньшей степени рук; замечено, что чем интенсивней работает та или иная группа мышц, тем больший риск ее вовлечения в эту форму заболевания. По этой причине развитию эпизода паралича предшествует физическая нагрузка, после которой и начинают проявляться симптомы заболевания. Кроме того, в отношении этой разновидности гипокалиемического периодического паралича выявлена четкая сезонность – большинство приступов развивается в период с мая по октябрь. Достоверных объяснений этому нет, предполагается, что развитие мышечной слабости облегчается на фоне потери калия с потом в летние месяцы. Также на высоте эпизода может возникать нарушение сердечного ритма, дыхательная мускулатура практически никогда не вовлекается в патологический процесс. Также наблюдаются нарушения со стороны щитовидной железы с развитием симптомов тиреотоксикоза – тремора, похудения, экзофтальма.
Помимо вышеуказанных провоцирующих факторов для каждой формы, привести к развитию приступа могут иные обстоятельства – особенно те, которые способствуют снижению уровня калия в плазме крови. К ним относят некоторые эндокринные заболевания, прием богатой углеводами пищи, инъекции инсулина. Среди других лекарственных средств, способных спровоцировать приступ гипокалиемического периодического паралича, можно выделить адренокортикотропный гормон (АКТГ), минералокортикоиды, калийнесберегающие диуретики. Поэтому лицам, страдающим от этого заболевания, следует с осторожностью назначать указанные препараты и при их использовании постоянно контролировать концентрацию ионов калия в плазме крови.
Диагностика гипокалиемического периодического паралича
Выявление гипокалиемического периодического паралича производится при помощи осмотра пациента в период приступов, электромиографических исследований, биохимического анализа крови, генетических методик и в некоторых случаях – биопсии мышц. Результаты всех этих исследований могут несколько отличаться в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет идентифицировать их даже без использования молекулярно-генетической диагностики. Общими для всех форм патологии проявлениями служат мышечная слабость, резкое снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов на высоте приступа, отсутствие реакции мышц на любые раздражители, в том числе и электрический ток. В период между эпизодами мышечной слабости диагностировать гипокалиемический периодический паралич нередко можно только генетическими исследованиями, так как никаких других признаков заболевания не будет выявляться. Даже гистологическое изучение биоптата мышечной ткани в ряде случаев не обнаруживает никаких патологических изменений.
При приступе мышечной слабости биохимический анализ крови выявляет выраженную гипокалиемию, при второй форме заболевания она также может сопровождаться снижением уровня инсулина, ацидозом и гиперхлоремией. Также наблюдается незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы, однако это является непостоянным признаком, нередко проявляющимся лишь на самом пике приступа гипокалиемического периодического паралича. Анализ мочи, выполненный в период эпизода мышечной слабости, часто показывает значительное снижение рН. На электрокардиограмме могут выявляться нарушения сердечного ритма (экстрасистолы, аритмии), а также другие признаки гипокалиемии – депрессия сегмента ST и сглаживание зубца Т. При осмотре пациента может быть обнаружено затрудненное дыхание – причиной этого может стать либо вовлечение в патологический процесс дыхательной мускулатуры, либо гипервентиляция при ацидозе (при втором типе гипокалиемического периодического паралича).
Биопсия мышц, выполненная в период между приступами заболевания, может не выявить никаких изменений – лишь при частых и тяжелых эпизодах возможно развитие признаков атрофии и дегенерации мышечных волокон. При гистологическом изучении тканей, полученных во время приступа, можно выявить развитие вакуолей в миоцитах, наличие расширенных участков эндоплазматической сети, неодинаковую толщину мышечных волокон. Генетическая диагностика сводится к секвенированию последовательностей ассоциированных с гипокалиемическим периодическим параличом генов для выявления дефектов и мутаций. Возможна пренатальная диагностика посредством амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Дифференцировать это заболевание следует с приобретенными формами гипокалиемии, некоторыми миопатиями.
Лечение гипокалиемического периодического паралича
Специфической или этиотропной терапии гипокалиемического периодического паралича не существует, все лечебные мероприятия сводятся к купированию приступов мышечной слабости путем восстановления ионного баланса организма и профилактике дальнейших эпизодов. При развитии паралича назначают хлорид калия или другую соль этого элемента, в зависимости от выраженности симптомов его могут назначать как внутрь, так и парентерально (струйно или капельно). Желательно избегать введения солей калия вместе с глюкозой, особенно при низкой концентрации раствора – это может еще больше понизить уровень данного иона в плазме и усугубить состояние больного. При введении лекарственных средств необходимо постоянно контролировать сердце (ЭКГ) и концентрацию калия в плазме во избежание гиперкалиемии.
Профилактическое лечение включает в себя назначение препаратов калия с ацетазоламидом – в ряде случаев это значительно уменьшает частоту и выраженность приступов гипокалиемического периодического паралича. В этом случае необходим контроль концентрации ионов калия в плазме крови, а также работы почек, так как ацетазоламид способен вызывать образование почечных камней. У некоторых больных отсутствует реакция на применение этого препарата, в такой ситуации его можно заменить спиронолактоном или триамтереном. Немаловажную роль в терапии гипокалиемического периодического паралича играет соблюдение низкоуглеводной диеты, употребление богатых калием продуктов, выполнение специальных физических упражнений для предотвращения хронической мышечной слабости.
Прогноз и профилактика гипокалиемического периодического паралича
Прогноз гипокалиемического периодического паралича во многом зависит от выраженности симптомов. При вовлечении дыхательной мускулатуры и нарушениях сердечного ритма возможна внезапная смерть на высоте приступа. Но в большинстве случаев прогноз относительно жизни благоприятный, с возрастом частота и сила эпизодов снижается. Возможно развитие хронической мышечной слабости по причине частых приступов, поэтому необходимо их своевременно купировать, а также выполнять все требования по профилактике их развития. Помимо лекарственных мер, профилактика осуществляется правильно сбалансированным рационом с низким содержанием углеводов и включением в него продуктов, богатых калием. Желательно избегать значительных физических нагрузок, а также применения гормональных или мочегонных средств без назначения и контроля врача.
Тиреотоксический периодический гипокалиемический паралич (ТПП). В случаях, когда периодический паралич сочетается с тиреотоксикозом, он очень напоминает наследственный периодический гипокалиемический паралич и проявляется преходящими приступами мышечной слабости, которые сохраняются в течение нескольких часов или дней. Наиболее часто приступ начинается с паралича проксимальных мышц ног, затем вовлекаются мышцы рук и туловища. Поражение бульбарных мышц встречается редко. Атаки паралича возникают во время отдыха, после предшествовавшего физического перенапряжения или после пребывания на холоде. Паралич может захватывать только отдельные мышечные группы или быть генерализованным. Сильнее поражаются мышцы, которые непосредственно функционировали во время физической нагрузки. При генерализованных атаках обычно преобладает поражение проксимальных мышц над дистальными, бульбарные и диафрагмальные мышцы сохраняют свою функцию. Иногда мышцы становятся твердыми на ощупь и опухшими. Глубокие рефлексы остаются нормальными или усиливаются, механическая возбудимость мышц понижается.
ТПП напоминает наследственный периодический паралич (НПП) по ряду признаков: снижение уровня калия в плазме крови во время генерализованных атак, провокация приступов введением глюкозы или натрия. Однако ТПП по ряду признаков отличается от наследственного периодического паралича. Атаки при ТПП чаще возникают вечером или ночью, тогда как при НПП они появляются при пробуждении, утром. При ТПП частота атак резко варьирует: интервалы между атаками составляют несколько дней или один-два раза в год. Приступы слабости продолжаются несколько часов, а если вовлекается небольшое число мышц рук и туловища - двое и более суток. После исчезновения параличей мышечная слабость может выявляться еще в течение 2-3 дней. При ТПП провоцирующими факторами атак являются: перегревание или переохлаждение, стресс, травма, прием алкоголя, соли и углеводов. Атаки провоцируются также приемом ацетазоламина. ТПП чаще встречается у мужчин в возрасте 30-40 лет, тогда как НПП чаще возникает у мужчин до 20 лет. ТПП встречается как спорадические случаи, а НПП имеет аутосом-но-доминантный тип наследования.
При морфологическом исследовании скелетной мышцы после атаки у больных НПП отмечаются признаки вакуольной миопатий, что не наблюдается при ТПП. Наконец, все случаи ТПП излечиваются после коррекции тиреотоксикоза.
Однако взаимосвязь тиреотоксикоза с периодическим параличом остается не совсем ясной. В ряде случаев тиреотоксикоз вызывает приступы периодического паралича, в других - только способствует проявлению латентно протекающей пароксизмальной миоплегии. Предполагается, что тиреоидные гормоны усугубляют электролитные нарушения в мембране мышечного волокна и тем самым способствуют проявлению атак генетически обусловленного периодического паралича.
Пoд peд. проф. А. Скоромца
"Тиреотоксический периодический гипокалиемический паралич" и другие статьи из раздела
Наименование: