21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов Невралгии – поражение периферического отрезка нерва (ветви или корешка), проявляющееся симптомами раздражения. Если для невропатий характерны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения.

52. Поражение V пары черепных нервов V пара черепных нервов является смешанной. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней

53. Поражение VI пары черепных нервов Поражение VI пары черепных нервов клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется

55. Поражение IX–X пар черепных нервов IX–X пара черепных нервов смешанные. Чувствительный проводящий путь нерва является трехней-ронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

56. Поражение XI–XII пары черепных нервов В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецен-тральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост, продолговатый

1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости

2. II пара черепных нервов – зрительный нерв Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.Ганглиозные клетки – третьи нейроны

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам

4. IV пара черепных нервов – блоковый нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в

6. VI пара черепных нервов – отводящий нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон находится в нижнем отделе коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими

7. VII пара черепных нервов – лицевой нерв Он является смешанным. Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются к ядру лицевого

8. VIII пара черепных нервов – преддверно-улитковый нерв В состав нерва входят два корешка: улитковый, являющийся нижним, и преддверный, являющийся верхним корешком.Улитковая часть нерва является чувствительной, слуховой. Она начинается от клеток спирального узла, в

9. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

10. X пара черепных нервов – блуждающий нерв Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки,

11. XI пара черепных нервов – добавочный нерв В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост,

12. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв По большей части нерв является двигательным, но в нем имеется и малая часть чувствительных волокон веточки язычного нерва. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней

Черепные нервы (черепномозговые нервы, лат. nervi craniales ) - двенадцать пар нервов, отходящих от . Их обозначают римскими цифрами по порядку их расположения, каждый из них имеет собственное название.

В русскоязычных источниках довольно часто используется термин черепномозговые нервы. Согласно новейшей анатомической терминологии принятой в Сан-Пауло в 1997 году термин обозначен как лат. Nervi craniales (черепные нервы). В 6-м издании атласа анатомии человека Синельникова, монографиях посвящённых анатомии человека термин унифицирован под международную анатомическую классификацию. При этом о частоте использования сочетания «черепномозговые нервы» свидетельствует первая фраза соответствующей статьи Большой советсткой энциклопедии:

Черепномозговые нервы, правильнее черепные

Список нервов

• I пара - (лат. nervus olfactorius )
• II пара - зрительный нерв (лат. nervus opticus )
• III пара - глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius )
• IV пара - блоковый нерв (лат. nervus trochlearis )
• V пара - тройничный нерв (лат. nervus trigeminus )
• VI пара - отводящий нерв (лат. nervus abducens )
• VII пара - лицевой нерв (лат. nervus facialis )
• VIII пара - преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis )
• IX пара - языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus )
• Х пара - блуждающий нерв (лат. nervus vagus )
• XI пара - добавочный нерв (лат. nervus accessorius )
• XII пара - подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus )

Мнемонические правила

Онегин Знал, Где Была Татьяна, Он Любил Слушать Язык Бесконечно Дорогой Подруги.

Онегин Знал, Где Была Татьяна, Он Летел Пулей, Язык Болтался До Пояса.

Для запоминания пары черепномозговых нервов на латинском языке: Об Орясину Осёл Топорище Точит, А Факир, Выгнав Гостей, Выть Акулой Хочет.

Нюхай, зри, глазами двигай, Блок тройничный отводи, Лицо, язык и глотку. Понапрасну не блуди. Добавляй под языки.

Я обонял, я зрил,я глазом двигал, и блок тройничный отводил. Лицом и слухом, и языкоглоткой, блуждая, шел добавочной походкой, под языком все нервы находил.

Развитие черепных нервов в эмбриогенезе

Обонятельные и зрительные нервы развиваются из выпячиваний переднего мозгового пузыря и состоят из аксонов нейронов, которые располагаются в слизистой оболочке полости носа (орган ) или в сетчатке глаза. Остальные чувствительные нервы образуются путем выселения из формирующегося головного мозга молодых нервных клеток, отростки которых образуют чувствительные нервыили чувствительные (афферентные) волокна смешанных нервов. Двигательные черепные нервы сформировались из двигательных (эфферентных) нервных волокон, являющихся отростками клеток двигательных ядер, залегающих в стволе головного мозга. Формирование черепных нервов в филогенезе связано с развитием висцеральных дуг и их производных, и редукцией сомитовв области головы.

Места выхода черепных нервов из мозга

Про I (обонятельный) нерв нельзя сказать, что он «выходит» из мозга, так как он несет только афферентную (чувствительную) информацию. Обонятельный нерв является собранными в обонятельные нити отростками обонятельных клеток слизистой оболочки полости носа. Обонятельные нити через отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости достигают обонятельной луковицы.

Про II (зрительный) нерв также нельзя сказать, что он «выходит» из мозга, по той же причине. Он берёт начало из диска зрительного нерва, расположенного на заднем полюсе глаза. Зрительный нерв проходит в полость черепа через зрительный канал, образованный малым крылом клиновидной кости. В полости черепа зрительные нервы обоих глаз образуют перекрест (хиазму), причем перекрещивается только часть волокон. Дальше пути волокон называются уже «зрительным трактом».

III (глазодвигательный) нерв выходит с вентральной («лицевой») стороны ствола рядом с межножковой ямкой (fossa interpeduncularis).

IV (блоковый) нерв - единственный, выходящий с дорсальной («спинной») стороны ствола, от верхнего края , загибаясь, выходит на вентральную сторону из-под ножек мозга.

V (тройничный) нерв выходит с вентральной стороны варолиева моста.

Нервы с VI по VIII выходят также на вентральной стороне ствола мозга между и мостом, от краев к центру подряд, причем VII и VIII лежат близко друг к другу на «углу» продолговатого мозга, а VI (отводящий) - на уровне переднебоковой борозды.

Нервы с IX по XII выходят из продолговатого мозга на вентральной стороне. Несколько особняком стоит XI (добавочный) нерв - он объединяет в себе, кроме головной части, некоторые корешки . Нервы с IX по XI выходят с латеральной поверхности продоговатого мозга, снизу вверх подряд.

XII (подъязычный) нерв выходит из переднебоковой борозды (лат. sulcus ventrolateralis ).

Ядра черепных нервов

Функции черепных нервов

Обонятельный нерв (обонятельные нервы ) (лат. nervi olfactorii ) - первый из черепных нервов, отвечающий за обонятельную чувствительность.

Зрительный нерв (лат. Nervus opticus ) - вторая пара черепных нервов, по которым зрительные раздражения, воспринятые чувствительными клетками сетчатки, передаются в головной мозг.

Глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius ) - III пара черепных нервов, отвечающий за движение глазного яблока, поднятие века, реакцию зрачков на свет.

Блоковый нерв лат. nervus trochlearis - IV пара черепных нервов, который иннервируя верхнюю косую мышцу (лат. m.obliquus superior ), которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз.

V (тройничный) нерв является смешанным. По трем его ветвям (ramus ophthalmicus - V1, ramus maxillaris - V2, ramus mandibularis - V3) через Гасеров узел (ganglion trigeminale) идет информация от верхней, средней и нижней третей лица соответственно. Каждая веточка несет информацию от мышц, кожных и болевых рецепторов каждой трети лица. В Гасеровом узле информация сортируется по типу, и уже информация от мышц всего лица идет в чувствительное ядро тройничного нерва, расположенный большей частью в (частично заходит в мост); кожная информация от всего лица идет в «главное ядро» (nucleus pontinus nervi trigemini), расположенное в мосту; а болевая чувствительность - в nucleus spinalis nervi trigemini, идущий от моста через продолговатый мозг в спинной.

Тройничному нерву принадлежит также двигательное ядро (лат. nucleus motorius nervi trigemini ), залегающее в мосту и отвечающее за иннервацию жевательных мышц.

Отводящий нерв (лат. nervus abducens ) - VI пара черепных нервов, который иннервируя латеральную прямую мышцу (лат. m. rectus lateralis ) отвечает за отведение глазного яблока.

Лицевой нерв (лат. nervus facialis ), седьмой (VII) из двенадцати черепных нервов, выходит из мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица. Также в составе лицевого нерва проходит промежуточный нерв, ответственный за иннервацию слёзной железы, стременной мышцы и вкусовой чувствительности двух передних третейязыка.

Преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis ) - нерв специальной чувствительности отвечающий за передачу слуховых импульсов и импульсов, исходящих из вестибулярного отделавнутреннего уха.

Языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus ) - IX пара черепных нервов. Является смешанным. Обеспечивает:

• двигательную иннервацию шилоглоточной мышцы (лат. m. stylohyoideus ), поднимающую глотку
• иннервацию околоушной железы (лат. glandula parotis ) обеспечивая её секреторную функцию
• общую чувствительность глотки, миндалин, мягкого нёба, евстахиевой трубы, барабанной полости
• вкусовую чувствительность задней трети языка.

Блуждающий нерв (лат. n.vagus ) - X пара черепных нервов. Является смешанным. Обеспечивает:

• двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода
• парасимпатическую иннервацию гладких мышц лёгких, пищевода, желудка и кишечника (до селезёночного изгиба ободочной кишки), а также мышцы сердца. Также влияет на секрецию желез желудка и поджелудочной железы
• чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, барабанной перепонки и твёрдой мозговой оболочкизадней черепной ямки.

Добавочный нерв (лат. nervus accessorius ) - XI пара черепных нервов. Содержит двигательные нервные волокна иннервирующие мышцы ответственные за повороты головы, приподнимание плеча и приведение лопатки к позвоночнику.

Подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus ) - XII пара черепных нервов. Отвечает за движение языка.

Неврология и нейрохирургия Евгений Иванович Гусев

4.1. Черепные нервы

4.1. Черепные нервы

В формировании клинического симптомокомплекса при поражении любого черепного нерва принимают участие не только его периферические структуры, которые в анатомическом понимании представляют собой черепной нерв, но и другие образования в стволе мозга, в подкорковой области. больших полушариях мозга, включая определенные области коры головного мозга.

Для врачебной практики имеет значение определение той области, в которой располагается патологический процесс, – от самого нерва до его коркового представительства. В связи с этим можно говорить о системе, обеспечивающей функцию черепного нерва.

Среди 12 пар черепных нервов три пары являются только чувствительными (I, II, VIII), пять пар – двигательными (III, IV, VI, XI, XII) и четыре пары – смешанными (V, VII, IX, X). В составе III, V, VII, IX, Х пар имеется большое число вегетативных волокон. Чувствительные волокна имеются также в составе XII пары.

Система чувствительных нервов представляет собой гомолог сегментарной чувствительности других участков тела, обеспечивающей проприо– и экстрацептивную чувствительность. Система двигательных нервов является частью пирамидного корково-мышечного пути. В связи с этим система чувствительного нерва, подобно системе, обеспечивающей чувствительность любого участка тела, состоит из цепи трех нейронов, а система двигательного нерва, подобно корково-спинномозговому пути, состоит из двух нейронов.

Обонятельные нервы – nn. olfactorii (I пара) . Структурно I пара черепных нервов не гомологична остальным нервам, так как образуется в резульгате выпячивания стенки мозгового пузыря. Он является частью системы обоняния, состоящей из трех нейронов. Первые нейроны – биполярные клетки, расположенные в слизистой оболочке верхней части носовой полости. Немиелинизированные отростки этих клеток образуют с каждой стороны около 20 ветвей (обонятельные нити), которые проходят через решетчатую пластинку решетчатой кости и входят в обонятельную луковицу. Эти нити и являются собственно обонятельными нервами. Вторые нейроны – миелинизированные отростки клеток обонятельной луковицы, образующие обонятельный тракт и оканчивающиеся в первичной обонятельной коре (периамигдалярная и препириформная области), главным образом в боковой обонятельной извилине и в миндалевидном теле (corpus amygdaloideum). Третьи нейроны – нейроны первичной обонятельной коры, аксоны которых заканчиваются в передней части парагиппокампальной извилины (энторинальная область, поле 28). Это и является кортикальной областью проекционных нолей и ассоциативной зоной обонятельной системы. Следует иметь в виду, что третьи нейроны связаны с корковыми проекционными полями как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через переднюю спайку. Эта спайка соединяет обе обонятельные области и височные доли обоих полушарий большого мозга, а также обеспечивает связь с лимбической системой.

Обонятельная система связана посредством медиального пучка переднего мозга и мозговых полосок таламуса с гипоталамусом, вегетативными зонами ретикулярной формации, со слюноотделительными ядрами и дорсальным ядром блуждающего нерва. Связи обонятельной системы с таламусом, гипоталамусом и лимбической системой обеспечивают сопровождение эмоциями обонятельных ощущений.

Методика исследования Состояние обоняния характеризуется способностью восприятия запахов различной интенсивности каждой половиной носа в отдельности и идентификации (узнавания) различных запахов. При спокойном дыхании и закрытых глазах проводится прижатие пальцем крыла носа с одной стороны и постепенное приближение пахучего вещества к другой ноздре. Лучше всего использовать знакомые нераздражающие запахи (летучие масла): хозяйственное мыло, розовую волу (или одеколон), горькоминдальную воду (или валериановые капли), камфору. Следует избегать использования раздражающих веществ, таких как нашатырный спирт или уксус, так как при этом одновременно возникает раздражение окончаний тройничного нерва. Отмечается, правильно ли идентифицируются запахи. При этом необходимо иметь в виду, свободны ли носовые пути или имеются катаральные выделения из носа. Хотя обследуемый может быть неспособным назвать тестируемое вещество, само осознание наличия запаха исключает аносмию (отсутствие обоняния).

Симптомы поражения. Нарушение восприятия запаха – аносмия (отсутствие обоняния). Двусторонняя аносмия обычно наблюдается при вирусной инфекции, поражающей верхние дыхательные пути, ринитах. Односторонняя аносмия может иметь диагностическое значение при таких поражениях головного мозга, как опухоль основания лобной доли.

Гиперосмия – повышенное обоняние отмечается при некоторых формах истерии и иногда у кокаиновых наркоманов.

Паросмия – извращенное ощущение запаха наблюдается в некоторых случаях шизофрении, поражения крючка парагиппокампальной извилины и при истериях.

Обонятельные галлюцинации в виде запахов наблюдаются при некоторых психозах и при эпилептических припадках, которые вызываются поражением крючка парагиппокампальной извилины.

Обонятельный нерв может служить входными воротами для криптогенных инфекций мозга и менингеальных оболочек, например полиомиелита, эпидемического менингита и энцефалита. Нарушение обоняния может быть вызвано воспалительными и другими повреждениями полости носа, переломом костей передней черепной ямки, опухолями лобных долей и области гипофиза, менингитами, гидроцефалией, посттравматическим церебральным синдромом, атеросклерозом, церебральным инсультом, определенными лекарственными интоксикациями, психозами, неврозами и врожденными дефектами. Специфические синдромы, обусловленные вовлечением обонятельного нерва, включают синдром Фостера-Кеннеди и эпилептическую ауру (обонятельное ощущение – предвестник припадка).

Зрительный нерв – n. opticus (II пара). Образован из аксонов мультиполярных клеток сетчатки, которые доходят до наружного коленчатого тела, а также из центральных волокон, являющихся элементами обратной связи.

Миелинизированные отростки ганглиозных клеток формируют зрительный нерв. Он через зрительный канал входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasma opticum), где нервные волокна от носовой половины сетчатки каждого глаза перекрещиваются, нервные волокна от височной половины сетчатки каждого глаза остаются неперекрещенными. После перекреста зрительные пути называются зрительными трактами. Они формируются из нервных волокон от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

В дальнейшем зрительные тракты с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и подходят к наружным коленчатым телам, верхним холмикам крыши среднего мозга и претектальной области.

Основная часть волокон зрительного тракта вступает в наружное коленчатое тело. Аксоны его нейронов, образовав зрительную лучистость, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпорной борозды (поле 17).

Центральные связи зрительного нерва следующие:

– от претектальной области к мелкоклеточным добавочным ядрам (Эдингера-Вестфаля) через заднюю комиссуру;

– от верхних холмиков через тектобульбарный и тектоспинномозговой пути к другим черепным и спинномозговым ядрам;

– от затылочной области коры к другим кортикальным и субкортикальным областям.

Волокна от претектальной области обеспечивают прямую и содружественную реакции на свет. Волокна от верхних холмиков ответственны за непроизвольные окулоскелетные рефлексы. Претектальная область связана со световыми рефлексами, а верхние холмики – с движениями глаз и головы в ответ на зрительную стимуляцию.

Ассоциативные и рефлекторные волокна проходят от затылочной области коры к другим кортикальным центрам (связанным с высшими функциями, например чтением, речью) и к верхним холмикам и вследствие этого через тектобульбарные и тектоспинномозговые пути направляются к черепным и спинномозговым ядрам для обеспечения непроизвольных рефлексов (например, аккомодация) и к ядрам моста через корково-мостовой путь для обеспечения постуральных рефлексов.

Пространство, которое воспринимается сетчаткой глаза, называется полем зрения. Поле зрения разделяют на 4 части: наружное и внутреннее, верхнее и нижнее. Оптическая система глаза подобна линзе фотоаппарата: изображение рассматриваемых предметов на сетчатке получается обратным Поэтому наружные (височные) половины полей зрения проецируются на внутренние (носовые) половины сетчатки обоих глаз, внутренние (носовые) половины полей зрения проецируются на наружные (височные) половины сетчатки обоих глаз, а правые половины полей зрения воспринимается левыми половинами сетчатки и наоборот. В зрительном нерве, зрительном тракте и зрительной лучистости волокна расположены в ретинотопическом порядке; такой же порядок сохраняется в корковом зрительном поле. Так, волокна от верхних полей сетчатки идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних полей сетчатки – в нижних отделах. В результате особенностей перекреста зрительных нервов в зрительном тракте проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчатки обоих глаз: например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчатки. Таким образом, и зрительные тракты, и наружные коленчатые тела, и зрительная лучистость, и корковые территории в области шпорной борозды (sulcus calcaneus) связаны с одноименными половинами (своей стороны) сетчатки обоих глаз, но с противоположными половинами полей зрения, так как преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение видимого.

Методика исследования. Для суждения о состоянии зрения необходимо исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение и глазное дно.

Определение остроты зрения осуществляется при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или других знаков убывающей величины. Исследуемый помещается на расстоянии 5 м от таблицы и называет обозначения на ней, начиная от самых крупных и постепенно переходя к самым мелким. Проводят исследование каждого глаза в отдельности. Острота зрения (visus) равняется единице, если на таблице различают самые мелкие буквы (10-й ряд); в тех же случаях, когда различают только наиболее крупные (1-й ряд) острота зрения составляет 0,1 и т.д. Зрение вблизи определяется с помощью стандартных текстовых таблиц или карт. Счет пальцев, движения пальцев, восприятие света отмечаются у больных с существенным нарушением зрения.

Поле зрения исследуется при помощи периметров разной конструкции (на белый и красный цвет, реже зеленый и синий). Нормальные границы поля зрения на белый цвет: верхняя – 60°, внутренняя – 60°, нижняя -70°, наружная – 90°; на красный цвет соответственно 40, 40, 40, 50°. Результат исследования изображается на специальных картах.

Нередко у тяжелобольных приходится прибегать к ориентировочному определению полей зрения. Проводящий обследование садится перед больным (если есть возможность, больного также усаживают, но обязательно спиной к источнику света) и просит его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, которую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. При исследовании наружного поля зрения движение руки обследующего начинается с уровня уха больного. Продолжая вести пальцы по периметру окружности, исследующий направляет руку к внутреннему полю зрения и спрашивает больного, все ли время он ее видит отчетливо. Внутреннее поле зрения исследуется аналогичным способом, но с помощью другой руки обследующего. Для исследования верхней границы поля зрения руку устанавливают над волосистой частью головы и ведут по периметру сверху вниз. Наконец, нижнюю границу определяют, двигая руку снизу вперед и вверх.

Для ориентировочного исследования больному предлагают пальцем указать середину полотенца, веревки или палки. Если нарушения поля зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета. При наличии ограничения поля зрения больной делит пополам примерно 3/4 предмета, в связи с тем, что около 1/4 его длины выпадает из поля зрения Помогает выявить гемианопсию исследование мигательного рефлекса. Если неожиданно поднести руку обследуемого со стороны глаза с дефектом поля зрения (гемианопсией), то моргания не возникнет.

Исследование цветоощущения проводится при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры, фигуры и т.д. Используют цветные нитки, ворсинки или ткани.

Исследование глазного дна проводится офтальмоскопом.

Симптомы поражения . При поражении зрительного пути наблюдаются следующие расстройства.

Снижение остроты зрения – амблиопия (ambliopia).

Полная утрата зрения - амавроз (amaurosis).

Ограниченный дефект поля зрения, не достигающий его границ – скотома (scotoma). Патологические скотомы возникают при поражениях сетчатки, собственно сосудистой оболочки глаза, зрительных проводящих путей и центров. Различают положительные и отрицательные скотомы. Положительными (субъективными) скотомами называют такие дефекты поля зрения, которые видит сам больной в виде темного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Наличие положительной скотомы свидетельствует о поражении внутренних слоев сетчатки или стекловидного тела непосредственно перед сетчаткой. Отрицательные скотомы больной не замечает, их обнаруживают только при исследовании поля зрения (периметрия, кампиметрия). Обычно такие скотомы возникают при поражении зрительного нерва. При этом отсутствует или ослаблено зрительное восприятие. По топографии различают центральные, парацентральные и периферические скотомы. Двусторонние скотомы, расположенные в одноименных или разноименных половинах поля зрения, называют гемианопическими, или гемискотомами. При небольших очаговых поражениях зрительных путей в области зрительного перекреста наблюдаются гетеронимные (разноименные) битемпоральные, реже биназальные скотомы. При локализации небольшого патологического очага выше зрительного перекреста (зрительная лучистость, подкорковые и корковые зрительные центры) развиваются гомонимные (односторонние) парацентральные или центральные гемианоптические скотомы на стороне, противоположной локализации патологического очага.

Выпадение половины поля зрения – гемианопсия . При выпадении одноименных (обеих правых или обеих левых) половин полей зрения каждого глаза говорят о гомонимной, т.е. одноименной гемианопсии. Когда выпадают обе внутренние (носовые) или обе наружные (височные) половины полей зрения, то такая гемианопсия называется разноименной, т.е. гетеронимной. Выпадение наружных (височных) половин полей зрения обозначается как битемпоральная гемианопсия, а внутренних (носовых) половин полей зрения как биназальная гемианопсия.

Отмечаются нарушение цветоощущения , изменение глазного дна , изменение зрачковых реакций .

Зрительные галлюцинации – простые (фотопсии – в виде пятен, окрашенных бликов, звезд, полос, вспышек) и сложные (в виде фигур, лиц, животных, цветов, сцен).

Зрительные расстройства зависят от локализации процесса в различных участках зрительного пути.

При поражении зрительного нерва, т.е. участка от сетчатки до хиазмы, развивается снижение зрения или амавроз соответствующего глаза с утратой прямой реакции зрачка на свет. Зрачок суживается на свет при освещении здорового глаза, т.е. содружественная реакция сохранена. Поражение только части волокон нерва проявляется скотомами. Атрофия макулярных (т.е. идущих от желтого пятна) волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения при сохранности периферического. Повреждение периферических волокон зрительного нерва (периаксиальная травма нерва) приводит к сужению поля периферического зрения при сохранности остроты зрения. Полное повреждение нерва, приводящее к его атрофии, сопровождается побледнением всего диска зрительного нерва.

Различают первичную и вторичную атрофию зрительного нерва. При этом диск зрительного нерва становится светло-розовым, белым или серым. Первичная атрофия диска зрительного нерва обусловлена процессами, которые непосредственно вовлекают зрительный нерв (опухоль, интоксикации метиловым спиртом, свинцом, спинная сухотка). Вторичная атрофия зрительного нерва является последствием отека диска зрительного нерва вследствие глаукомы, повышения внутричерепного давления при опухоли головного мозга, абсцессе, кровоизлиянии, артериальной гипертензии. Следует иметь в виду, что интраокулярные заболевания (ретинит, катаракта, поражение роговицы, атеросклеротические изменения сетчатки и др.) могут также сопровождаться снижением остроты зрения.

При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз. Если поражается центральная часть хиазмы, т.е. та часть, в которой происходит перекрест зрительных волокон, например при опухоли мозгового придатка, краниофарингиоме, менингиоме бугорка турецкого седла, выпадут волокна, которые берут начало от внутренних (носовых) половин сетчатки обоих глаз, соответственно этому выпадут наружные (височные) поля зрения, т.е. для правого глаза выпадает правая половина, для левого глаза – левая половина поля зрения, и клинически будет разноименная гемианопсия. Поскольку выпадают височные поля зрения, то такая гемианопсия называется битемпоральной. При поражении наружных частей хиазмы (например, при аневризме сонных артерий) выпадают волокна, идущие от наружных половин сетчатки, которым соответствуют внутренние (носовые) поля зрения и клинически развивается разноименная двусторонняя носовая гемианопсия.

При поражении зрительного тракта, т.е. участка от хиазмы до подкорковых зрительных центров, клинически развивается одноименная гемианопсия, выпадают только половины полей зрения, противоположные пораженному зрительному тракту. Так, поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза, что приведет к выпадению правых половин полей зрения. Такое расстройство носит название одноименной правосторонней гемианопсии. При поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины полей зрения – одноименная левосторонняя гемианопсия.

Одноименная гемианопсия наступает не только при повреждении зрительного тракта, но и при повреждении зрительной лучистости (лучистость Грациоле) и коркового зрительного центра (sulcus calcarinus)

Для распознавания места повреждения зрительного пути при одноименной гемианопсии имеет значение реакция зрачков на свет. Если при одноименной гемианопсии реакция на свет с выключенных половин сетчатки (исследование проводится с помощью щелевой лампы) отсутствует, то повреждение зрительного пути находится в области зрительного тракта.

Если световой рефлекс зрачков не нарушен, то поражение локализуется в области лучистости Грациоле, потому что в ней уже нет зрачковых волокон, которые перед вхождением зрительного тракта в наружное коленчатое тело отделяются, образуя медиальный зрачково-чувствительный пучок, который направляется к верхним холмикам крыши среднего мозга и ядрам препокрышечной зоны. При трактусовой гемианопсии отмечаются значительная асимметрия дефектов полей зрения в связи с особенностями хода перекрещенных и неперекрещенных волокон и неравномерным вовлечением их в процесс при частичном поражении зрительного тракта, а также положительная центральная скотома вследствие нарушения макулярного зрения – вовлечение в процесс проходящего через тракт папилломакулярного пучка.

Поражение наружного коленчатого тела характеризуется гомонимной гемианопсией противоположных полей зрения.

Повреждение зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианопсию, противоположную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но чаще всего она неполная из-за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом веществе височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрантное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.

При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды (sulcus calcarinus), возникают симптомы как выпадения (гемианопсия или квадрантные выпадения поля зрения), так и раздражения (фотопсии – ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец, огненных поверхностей, появление изломанных линий и т.п.) в противоположных полях зрения. Они могут возникать при нарушении мозгового кровообращения, при офтальмической мигрени, опухолях, воспалительных процессах. Поражение в области шпорной борозды вызывает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения. Поражение отдельных частей затылочной доли (клина или язычной извилины) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней – при поражении клина и верхней – при поражении язычной извилины.

Глазодвигательный нерв – n. oculomotoris (III пара). Глазодвигательный нерв является смешанным нервом.

Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро.

Двигательные ядра глазодвигательных нервов располагаются кпереди от центрального окружающего водопровод серого вещества, а вегетативные ядра – в пределах центрального серого вещества. Они получают импульсы от коры нижнего отдела прецентральной извилины. Импульсы эти передаются через корково-ядерные пути, проходящие в колене внутренней капсулы. Все ядра получают иннервацию от обоих полушарий большого мозга.

Двигательные ядра иннервируют наружные мышцы глаза: верхнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вверх и кнутри); нижнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вниз и кнутри); медиальную прямую мышцу (движение глазного яблока кнутри); нижнюю косую мышцу (движение глазного яблока кверху и кнаружи); мышцу, поднимающую верхнее веко.

В каждом ядре нейроны, ответственные за определенные мышцы, формируют колонки.

Два мелкоклеточных добавочных ядра Якубовича – Эдингера – Вестфаля дают начало парасимпатическим волокнам, которые иннервируют внутренние мышцы глаза: мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae), и ресничную мышцу (m. ciliaris), регулирующую аккомодацию.

Заднее центральное непарное ядро Перлиа является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет конвергенцию глаз.

Часть аксонов двигательных нейронов перекрещивается на уровне ядер. Вместе с неперекрещенными аксонами и парасимпатическими волокнами они минуют красные ядра и направляются в медиальные отделы ножки мозга, где они соединяются в глазодвигательный нерв. Нерв проходит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. На пути к глазнице он проходит через субарахноидальное пространство базальной цистерны, прободает верхнюю стенку пещеристого синуса и далее следует между листками наружной стенки пещеристого синуса к верхней глазничной щели.

Проникая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на 2 ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Нижняя ветвь иннервирует медиальную прямую, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. От нижней ветви к ресничному узлу отходит парасимпатический корешок, преганглионарные волокна которого переключаются внутри узла на короткие постганглионарные волокна, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Симптомы поражения. Полное поражение глазодвигательного нерва сопровождается характерным синдромом.

Птоз (опущение века) обусловлен параличом мышцы, поднимающей верхнее веко.

Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) – фиксированное положение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление латеральной прямой (иннервируется VI парой черепных нервов) и верхней косой (иннервируется IV парой черепных нервов) мышц.

Диплопия (двоение в глазах) – субъективный феномен, который отмечается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами. При этом изображение фокусируемого предмета в обоих глазах получается не на соответствующих, а на различных зонах сетчатки. Двоение рассматриваемого предмета происходит в результате отклонения зрительной оси одного глаза вследствие слабости мышц в связи с нарушением иннервации. При этом изображение рассматриваемого предмета попадает в правильно фиксирующем глазу на центральную ямку сетчатки, а с отклонением оси – на нецентральный участок сетчатки. При этом зрительный образ по ассоциации с привычными пространственными отношениями проецируется в то место пространства, где должен был бы находиться предмет, чтобы вызвать при правильном положении зрительной оси этого глаза раздражение именно данного участка сетчатки. Различают одноименную диплопию, при которой второе (мнимое) изображение проецируется в сторону отклоненногоглаза и разноименную (перекрестную) диплопию, когда изображение проецируется в противоположную сторону.

Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию. Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса на свет: афферентные волокна в составе зрительного нерва и зрительного тракта, медиального пучка последнего, направляющегося к верхним холмикам крыши среднего мозга и заканчивающегося в ядре претектальной области. Вставочные нейроны, связанные с добавочным ядром обеих сторон, обеспечивают синхронность зрачковых рефлексов на свет: свет, падающий на один глаз, вызывает также сужение зрачка другого, неосвещенного глаза. Эфферентные волокна из добавочного ядра вместе с глазодвигательным нервом входят в глазницу и прерываются в ресничном узле, постганглионарные волокна которого иннервируют мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae). Этот рефлекс не вовлекает кору полушарий большого мозга. Поэтому поражение зрительной лучистости и зрительной области коры не влияет на этот рефлекс. Паралич мышцы, суживающей зрачок, возникает при повреждении глазодвигательного нерва, преганглионарных волокон или ресничного узла. В результате рефлекс на свет исчезает и зрачок расширяется, так как сохраняется симпатическая иннервация. Поражение афферентных волокон в зрительном нерве приводит к исчезновению зрачкового рефлекса на свет как на стороне поражения, так и на противоположной, поскольку прерывается сопряженность этой реакции. Если при этом свет падает на контралатеральный, непораженный глаз, то рефлекс зрачка на свет возникает с обеих сторон.

Паралич (парез) аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза – изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на различных расстояниях от него. Афферентные импульсы от сетчатки глаза достигают зрительной области коры, от которой эфферентные импульсы направляются через претектальную область к добавочному ядру глазодвигательного нерва. От этого ядра через ресничный узел импульсы идут к ресничной мышце. Благодаря сокращению ресничной мышцы происходит расслабление ресничного пояска и хрусталик приобретает более выпуклую форму, в результате чего изменяется преломляющая сила всей оптической системы глаза, и изображение приближающегося предмета фиксируется на сетчатке. При взгляде вдаль расслабление ресничной мышцы приводит к уплощению хрусталика.

Паралич (парез) конвергенции глаз характеризуется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз – сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов. Она осуществляется за счет одновременного сокращения медиальных прямых мышц обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напряжением аккомодации. Эти три рефлекса могут быть вызваны произвольной фиксацией на находящемся вблизи предмете. Они же возникают непроизвольно при внезапном приближении удаленного предмета. Афферентные импульсы идут от сетчатки к зрительной области коры. Оттуда эфферентные импульсы направляются через претектальную область к заднему центральному ядру Перлиа. Импульсы от этого ядра распространяются на нейроны, иннервирующие обе медиальные прямые мышцы (для конвергенции глазных яблок).

Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь.

Таким образом, при поражении глазодвигательного нерва наступает паралич всех наружных глазных мышц, кроме латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом (VI пара) и верхней косой мышцы, получающей иннервацию от блокового нерва (IV пара). Наступает также паралич внутренних глазных мышц, парасимпатической их части. Это проявляется в отсутствие зрачкового рефлекса на свет, расширении зрачка и нарушениях конвергенции и аккомодации,

Частичное поражение глазодвигательного нерва вызывает только часть указанных симптомов.

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

Симптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком. Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении.

Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Иннервация взора. Изолированные движения одного глаза независимо от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т.е. всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют латеральная прямая мышца правого глаза (отводящий нерв) и медиальная прямая мышца левого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях – функция взора – обеспечиваются системой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазодвигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок идет с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей иннервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.

Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и рефлекторными, но при этом только содружественными, т.е. сопряженными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

Направление глазных яблок на объект осуществляется произвольно. Но все же большинство движений глаз происходит рефлекторно. Если в поле зрения попадает какой-нибудь предмет, на нем непроизвольно фиксируется взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним, при этом изображение предмета фокусируется в точке наилучшего видения на сетчатке. Когда мы произвольно рассматриваем интересующийнас предмет, взгляд автоматически задерживается на нем, даже если мы сами или предмет движется. Таким образом, произвольные движения глаз основаны на непроизвольных рефлекторных движениях.

Афферентная часть дуги этого рефлекса представляет собой путь от сетчатки, зрительного пути к зрительной области коры (поле 17). Оттуда импульсы поступают в поля 18 и 19. С этих полей начинаются эфферентные волокна, которые в височной области присоединяются к зрительной лучистости, следуя к контралатеральным глазодвигательным центрам среднего мозга и моста. Отсюда волокна идут к соответствующим ядрам двигательных нервов глаз, возможно, часть эфферентных волокон направляется прямо к глазодвигательным центрам, другая – делает петлю вокруг поля 8.

В переднем отделе среднего мозга находятся специальные структуры ретикулярной формации, регулирующие определенные направления взгляда. Интерстициальное ядро, располагающееся в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок вверх, ядро в задней спайке – вниз; интерстициальные ядро Кахала и ядро Даркшевича – вращательные движения.

Горизонтальные движения глаз обеспечиваются областью задней части моста мозга, близкой к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора).

Иннервация произвольных движений глазных яблок осуществляется главным образом нейронами, расположенными в заднем отделе средней лобной извилины (поле 8). Из коры больших полушарий волокна сопровождают корково-ядерный тракт на пути к внутренней капсуле и ножкам мозга, перекрещиваются и передают импульсы через нейроны ретикулярной формации и медиальный продольный пучок и ядрам III, IV, VI пар черепных нервов. Благодаря этой содружественной иннервации осуществляется сочетанный поворот глазных яблок вверх, в стороны, вниз.

При поражении коркового центра взора (инфаркт мозга, кровоизлияние) или лобного глазодвигательного пути (в лучистом венце, передней ножке внутренней капсулы, ножке мозга, передней части покрышки моста) больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противоположную очагу поражения, при этом они оказываются повернутыми в сторону патологического очага, (больной «смотрит» на очаг и «отворачивается» от парализованных конечностей). Это происходит ввиду доминирования соответствующей зоны на противоположной стороне, проявляющейся содружественными движениями глазных яблок в сторону поражения.

Раздражение коркового центра взора проявляется содружественным движением глазных яблок в противоположную сторону (больной «отворачивается» от очага раздражения). Иногда при этом движения глазных яблок сопровождаются поворотами головы в противоположную сторону. При двустороннем поражении лобной коры или лобного глазодвигательного пути в результате атеросклероза сосудов головного мозга, прогрессирующей супрануклеарной дегенерации, кортикостриопаллидарной дегенерации выпадают произвольные движения глазных яблок.

Поражение мостового центра взора в области задней части покрышки моста, близкой к ядру отводящею нерва (при тромбозе базилярной артерии, рассеянном склерозе, геморрагическом полиоэнцефалите, энцефалите, глиоме), ведет к парезу (или параличу) взора в сторону патологического очага. При этом глазные яблоки рефлекгорно повернуты в сторону, противоположную очагу (больной отворачивается от очага, а в случае вовлечения в процесс пути произвольных движений – смотрит на парализованные конечности). Так, например, при разрушении правого мостового центра взора преобладают влияния левого мостового центра взора и глазные яблоки больного поворачиваются влево.

Поражение (сдавливание) покрышки среднего мозга на уровне верхнего двухолмия (опухоль, нарушение мозгового кровообращения, вторичный верхнестволовой синдром при повышении внутричерепного давления, а также кровоизлияния и инфаркты в полушариях большого мозга, реже – при энцефалите, геморрагическом полиоэнцефалите, нейросифилисе, рассеянном склерозе) обусловливает паралич взора вверх. Реже наблюдается паралич взора вниз. При расположении очага поражения в полушарии большого мозга паралич взора не столь длителен, как при локализации очага в стволе.

При поражении затылочных областей исчезают рефлекторные движения глаз. Больной может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но он не может следить за предметом. Предмет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью произвольных движений глаз.

При поражении медиального продольного пучка возникает межъядерная офтальмоплегия. При одностороннем повреждении медиального продольного пучка нарушается иннервация ипсилатеральной (расположенной на той же стороне) медиальной прямой мышцы, а в контралатеральном глазном яблоке возникает моноокулярный нистагм. В то же время сокращение мышцы в ответ на конвергенцию сохраняется. Ввиду того, что медиальные продольные пучки располагаются близко друг от друга, один и тот же патологический очаг может затронуть оба пучка. В этом случае глаза не могут быть приведены внутрь при горизонтальном отведении взора. В ведущем глазу возникает монокулярный нистагм. Остальные движения глазных яблок и реакция зрачков сохраняются. Причиной односторонней межъядерной офтальмоплегии обычно являются сосудистые заболевания. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия обычно наблюдается при рассеянном склерозе.

Методика исследования. Исследование всех трех пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объем движений верхнего века и глазных яблок.

Двоение в глазах (диплопия) – признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность латеральных и медиальных прямых мышц вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц – в вертикальной или косых плоскостях.

Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали – симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков (правильная – округлая, неправильная – овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая – «изъеденность» контуров); на величину зрачков: 1) миоз – умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1 мм), 2) мидриаз – незначительный (расширение до 4-5 мм), умеренный (6-7 мм), выраженный (свыше 8 мм), 3) разницу в величине зрачков (анизокория). Заметные иногда сразу анизокория и деформация зрачков не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotoris (возможны врожденные особенности, последствия травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и др.).

Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая – при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение – к сужению до 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Удобным для исследования световых реакций является карманный фонарик.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10-15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочередно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора).

автора Евгений Иванович Гусев

Глава 4 Черепные нервы. Основные синдромы поражения

Из книги Справочник логопеда автора Автор неизвестен - Медицина

4.1. Черепные нервы В формировании клинического симптомокомплекса при поражении любого черепного нерва принимают участие не только его периферические структуры, которые в анатомическом понимании представляют собой черепной нерв, но и другие образования в стволе мозга,

Из книги Компьютер и здоровье автора Надежда Васильевна Баловсяк

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ УЧАСТИЕ В РЕЧЕОБРАЗОВАНИИ N. glossopharyngeus – это смешанный нерв, имеющий отношение к соматической и вегетативной иннервации.Он содержит двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна; соответственно имеет 4 ядра,

Из книги Чтобы жизнь была в радость. Оздоровительные советы для тех, кому за 50 автора Лариса Владимировна Алексеева

Из книги Нервные болезни: конспект лекций автора А. А. Дроздов

Берегите нервы Зависимость человека от погоды определяется, кроме метеозависимости, еще и таким понятием, как метеоневроз. «Как только увижу, что за окном дождь, так сразу настроение портится, все валится из рук», – вот самое распространенное в этом случае высказывание.

Из книги Словарь медицинских терминов автора Автор неизвестен

ЛЕКЦИЯ № 4. Черепные нервы. Симптомы их поражения 1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы,

Из книги Пять шагов к бессмертию автора Борис Васильевич Болотов

Нервы (nervi) 880. Abducens (PNA, BNA, JNA), отводящий нерв - VI пара черепных нервов; начало: ядро отводящего нерва; иннервирует латеральную прямую мышцу глазного яблока.881. Accessorius (PNA, BNA, JNA; Willisii), добавочный нерв - XI пара черепных нервов - начало: двойное ядро и ядро добавочного нерва;

Из книги Гимнастика за рулем автора И. А. Лебедева

Зрительные нервы Куриная слепота (ослабление зрения в сумерках), косоглазие, наклон головы, расширение зрачков, галлюцинации, негативность вечернего зрения.Исходный растительный материал: чистотел, очиток едкий, очанка, ястребинка волосистая, куриная слепота, калган,

Из книги Металлы, которые всегда с тобой автора Ефим Давидович Терлецкий

Вкусовые нервы Потеря вкусовых качеств, вкусовые галлюцинации.Исходный растительный материал: перец, кориандр, тмин, лаванда горная, хрен, петрушка, укроп, мускатное дерево, лавровое дерево (лист), лен, морковь (семена), мак (семена), конопля (семена), горчица, рябина, лук,

Из книги Боль в коленях. Как вернуть подвижность суставу автора Ирина Александровна Зайцева

Слуховые нервы Заикание, шум в голове, привычка переспрашивать сказанное. Шумы леса, ручья кажутся человеческой речью.Исходный растительный материал: икотник, арника, дурнишник (нетреба), пион уклоняющийся, мандрагора, мак, конопля, табак, махорка, эфедра, паслен, помидоры,

Из книги Целительные специи. Пряности. Приправы. От 100 болезней автора Виктория Карпухина

Обонятельные нервы Запахи обнаруживаются там, где их нет; многочисленные чихания.Исходный растительный материал: паслен, душица, тысячелистник, лавровое дерево, укроп, фенхель, сосна, полынь (емшан), смородина (листья), сирень (цветы), жасмин (цветы), бузина древовидная

Из книги Атлас: анатомия и физиология человека. Полное практическое пособие автора Елена Юрьевна Зигалова

Береги нервы смолоду Объяснять, что психологическая и нервная нагрузки при вождении автомобиля часто превышают нагрузку физическую, излишне. Это, как говорится, и младенцу понятно. Вспомните, как вы исходили желчью в пробке или вытирали холодный пот со лба, затормозив в

Из книги автора

Из книги автора

Нервы Главным нервом в области колена является подколенный нерв, который расположен на задней поверхности коленного сустава. Он является составным элементом седалищного нерва, проходит в области голени и стопы и обеспечивает чувствительность и движение данных

Из книги автора

Мозг и нервы Существуют пряности, которые уменьшают нервное возбуждение и улучшают мозговую деятельность!Нервная система прекрасно поддается успокоению лекарственными травами. Кто из нас не знает о валериане или мятном чае? Пряность мята, освежающая дыхание, едва ли не

Из книги автора

Спинномозговые нервы Спинномозговые нервы 31 пары формируются из корешков, отходящих от спинного мозга: 8 шейных (С), 12 грудных (Th), 5 поясничных (L), 5 крестцовых (S) и 1 копчиковая (Со). Спинномозговые нервы соответствуют сегментам спинного мозга, поэтому обозначаются

Черепно-мозговые нервы

Двенадцать пар нервов головного мозга; имеется также промежуточный нерв, который отдельные авторы считают XIII парой. Черепно-мозговые нервы располагаются на основании мозга (рис. ниже). Часть черепно-мозговых нервов имеет преимущественно двигательные функции (III, IV, VI, XI, XII пары), другие --чувствительные (I, II, VIII пары), остальные -- смешанные (V, VII, IX, X, XIII пары). В некоторых черепно-мозговых нервах содержатся парасимпатические и симпатические волокна.

Рис. 1 Основание головного мозга. Места выхода черепно-мозговых нервов: а -- обонятельная луковица; б -- зрительный нерв; в -- обонятельный тракт; г -- глазодвигательный нерв; д -- блоковый нерв; е -- тройничный нерв; ж -- отводящий нерв; з -- лицевой и промежуточный нервы; и -- преддверно-улитковый нерв; к -- языко-глоточный и блуждающий нервы; л -- подъязычный нерв; м -- добавочный нерв

I пара обонятельный нерв (n. olfactorius), берет начало от нервных клеток слизистой оболочки носа. Тонкие волоконца этого нерва проходят в череп через отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости, вступают в обонятельную луковицу, которая затем переходит в обонятельный тракт. Расширяясь кзади, этот тракт образует обонятельный треугольник. На уровне обонятельного тракта и треугольника залегает обонятельный бугорок, в котором заканчиваются волокна, идущие от обонятельной луковицы. В коре обонятельные волокна распределяются в области гиппокампа.

Функция-обеспечивает восприятие запахов

При поражении обонятельного нерва возникает полная потеря обоняния -- аносмия частичное снижение остроты-- гипосмия, гиперосмия(повышение остроты обоняния),дизосмия(извращение обоняния),обонятельные галлюцинации(при раздражении височной доли в области извилины гиппокампа)

II пара, зрительный нерв (n. Opticus) зрительный нерв состоит из нервных волокон чувствительных клеток сетчатки, которые собираются в пучок у заднего полюса глазного яблока. Общее число таких нервных волокон составляет более миллиона, однако их количество с возрастом уменьшается. Расположение нервных волокон от разных областей сетчатки имеет определенную структуру. Приближаясь к области диска зрительного нерва (ДЗН) толщина слоя нервных волокон увеличивается, и это место немного возвышается над сетчаткой. После собранные в диске зрительного нерва волокна преломляются под углом 90? и образуют внутриглазную часть зрительного нерва.

Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,75-2,0 мм, он размещается на площади в 2-3 мм. Зона его проекции в поле зрения равна области слепого пятна, открытого еще в 1668 году физиком Э. Марриотом.

Протяженность зрительного нерва продолжается от ДЗН до хиазмы (место перекреста зрительного нерва). Его длина у взрослого человека может составлять 35 - 55 мм. У зрительного нерва имеется S-образный изгиб, препятствующий его натяжению во время движения глазного яблока. Почти на всем протяжении, как и у головного мозга, у зрительного нерва имеется три оболочки: твердая, паутинная и мягкая, пространства между которыми заполнены влагой сложного состава.

Топографически зрительный нерв принято делить на 4 части: внутриглазную, внутриорбитальную, внутриканальцевую и внутричерепную.

Зрительные нервы глаз выходят в черепную полость и образуют хиазму, соединившись в зоне турецкого седла. В области хиазмы происходит частичное перекрещивание волокон зрительного нерва. Перекрещиванию подвергаются волокна, ведущие от внутренних половин сетчатки (носовые). Волокна, ведущие от наружных половин сетчатки (височные), не перекрещиваются.

После перекрещивания зрительные волокна называются зрительными трактами. Каждый тракт составляют волокна наружной половины сетчатки той же стороны, а также внутренней половины противоположной стороны.

Функция: зрительный нерв входит в систему зрительного анализатора, Обеспечивает восприятие световых раздражений. При этом нервом обеспечивается острота зрения и цветоощущения. Нерв является редуцированной частью мозга, вынесенной на периферию. Зрительный нерв воспринимает информацию от рецепторного аппарата сетчатки глаза. Причем внутренние половины сетчаток воспринимают свет от наружных углов поля зрения, а наружные половины сетчаток- от внутренних участков поля зрения.

При каких-либо патологических процессах в головном мозге, затрагивающих перекрест зрительного нерва, зрительный тракт или путь, возникают различной формы выпадения полей зрения-- гемианопсия.

Заболевания зрительного нерва могут быть воспалительного (неврит), застойного (застойный сосок) и дистрофического (атрофия) характера.

Причиной неврита зрительного нерва могут быть различные заболевания (менингит, энцефалит, арахноидит, рассеянный склероз, грипп, воспаление придаточных пазух носа и др.).

Проявляется внезапным понижением остроты зрения и сужением поля зрения.

Застойный сосок является важнейшим симптомом повышения внутричерепного давления, которое может быть связано чаще всего с опухолью мозга, изредка гуммой, солитарным туберкулом, кистой и др. Застойный сосок длительное время не ведет к нарушениям зрения и обнаруживается при осмотре глазного дна. При прогрессировании заболевания понижается острота зрения и может наступить слепота.

Атрофия зрительного нерва может быть первичной (при спинной сухотке, сифилисе головного мозга, рассеянном склерозе, при травме зрительного нерва и др.) или вторичной, как исход неврита или застойного соска. При этом заболевании наблюдается резкое понижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, а также сужение поля зрения.

Лечение зависит от этиологии заболевания.

III пара, глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) , образована волокнами, идущими от одноименных ядер, лежащих в центральном сером веществе, под водопроводом мозга (Сильвиев водопровод). Выходит на основание мозга между его ножками через верхнюю глазничную щель, проникает в глазницу и иннервирует все мышцы глазного яблока, за исключением верхней косой и наружной прямой мышц. Содержащиеся в глазодвигательном нерве парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру глаза.

Функция- поднимает веко, сужает зрачок(миоз), отводит глазное яблоко кнутри кверху. При поражении веко опущено (птоз), глаз отведен кнаружи (расходящееся косоглазие), зрачок его расширен (мидриаз).Это двигательный и вегетативный нерв. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.

IV пара, блоковый нерв (n. trochlearis), начинается от ядер, расположенных спереди от водопровода (сильвиева), на уровне нижних бугорков четверохолмия. Выходит на поверхность мозга в области верхнего мозгового паруса, совершает здесь полный перекрест волокон, огибает ножку мозга и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

Функция -- поворот глазного яблока книзу-кнаружи.

При поражении блокового нерва отмечается диплопия -- двоение предметов при взгляде вниз, небольшое косоглазие.

V пара, тройничный нерв (n. trigeminus), выходит двумя корешками на поверхность мозга между мостом и средней ножкой мозжечка. Большой корешок, чувствительный, состоит из аксонов узла тройничного нерва, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Войдя в мозг, волокна, проводящие тактильную чувствительность, заканчиваются в ядре, лежащем в покрышке моста (варолиева), а волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, -- в ядре спинномозгового тракта. От клеток чувствительных ядер начинается второй нейрон, идущий в составе петли тройничного нерва к зрительному бугру. Далее чувствительный путь тройничного нерва идет к коре задней центральной извилины, где и заканчивается. Дендриты клеток узла тройничного нерва образуют три периферических ветви: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы, иннервирующие кожу лба и лица, зубы, слизистую оболочку полости носа и рта. Малый корешок, двигательный, образуется волокнами, выходящими из ядер, лежащих в покрышке моста. Выходя из моста, он располагается сверху и кнутри от чувствительного пути, входит в состав нижнечелюстного нерва и иннервирует все жевательные мышцы.

Функция: обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица и передней области волосистой части головы, глазного яблока, слизистых полости рта и носа, оболочек головного мозга. Обеспечивает вегетативную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц. Смешанный нерв.

При поражении чувствительной части тройничного нерва возникают краткие приступы очень резких болей (невралгические боли) в соответствующих областях лица, сопровождающиеся покраснением лица, слезотечением. Повреждение двигательной части тройничного нерва делает невозможным смещение нижней челюсти в здоровую сторону вследствие ослабления жевательной и височной мышц, невралгии разных ветвей, а также парез жевательных мышц.

Рис. 2 Топография тройничного нерва: 1 -- нижнечелюстной нерв; 2 -- узел тройничного нерва; 3 -- глазничный нерв; 4 -- верхнечелюстной нерв

VI пара, отводящий нерв (n. abducens), состоит из волокон, отходящих от клеток ядра этого нерва, лежащего в покрышке моста. Отсюда волокна отводящего нерва проходят через толщу моста и выходят на основание мозга между пирамидой продолговатого мозга и мостом. Затем проникают в глазницу и иннервируют наружную прямую мышцу глаза.

Функция- отведение глазного яблока кнаружи. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.

При поражении отводящего нерва нарушается отведение глазного яблока кнаружи, что приводит к сходящемуся косоглазию, может быть двоение в глазах.

VII пара, лицевой нерв (n. facialis) Лицевой нерв после выхода из мозга проходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабанную полость на внутренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выходит па основание черепа через шилососцевидное отверстие и образует большую гусиную лапку.

Па своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстную и подъязычную слюнные железы; обеспечивает вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.

* Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухового прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва).

Выявляется:

• 1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на стороне поражения.
• 2. Сухость глаза.
• 3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.
• 4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха).
• * Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня отхождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani.

Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.

* Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы).

Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии.

* Паралич лицевого нерва центрального генеза

Сохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицевого нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация).

VIII пара, преддверно-улитковый (слуховой) нерв (n. vestibulocochlearis), делится на две части -- улитковую (pars cochlearis) и преддверную (pars vestibularis). Улитковая часть проводит импульсы от органа слуха и состоит из аксонов и дендритов клеток спирального узла, лежащего в костной улитке. Преддверная часть, несущая вестибулярные функции, отходит от вестибулярного узла, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Оба нерва соединяются во внутреннем слуховом проходе в общий преддверно-улитковый нерв, входящий в мозг между мостом и продолговатым мозгом, рядом с лицевым и промежуточным нервами. Волокна улитковой части оканчиваются в дорсальном и вентральном улитковых ядрах покрышки моста, а волокна преддверной части -- в ядрах, расположенных в ромбовидной ямке. Значительная часть волокон преддверной части направляется в задний продольный пучок, в мозжечок. Волокна улитковой (слуховой) части, частично перекрещиваясь, идут в составе боковой петли к нижним бугоркам четверохолмия и к внутреннему коленчатому телу. Отсюда начинается центральный слуховой путь, который заканчивается в коре верхней височной извилины.

Функция- иннервирует орган слуха(улитку) и орган равновесия (вестибулярный аппарат). Различают слуховую и вестибулярную части нерва.

Симптомы поражения: нарушения слуха (гипоакузия-снижение слуха, глухота- потеря слуха, гиперакузия -усиленное восприятие звуков, нарушение равновесия, головокружение, нистагм (подергивание глазных яблок), дискоординация движений.

IX пара, языко-глоточный нерв (n. glossopharyngeus), появляется на поверхности продолговатого мозга снаружи от нижней оливы. Его корешок общим стволом выходит из полости черепа через яремное отверстие. Чувствительные волокна Этого нерва, отходящие от клеток верхнего и нижнего узлов, оканчиваются в ядре одиночного пучка, на дне IV желудочка, иннервируют глотку, среднее ухо, заднюю треть языка. Двигательные волокна идут от двойного ядра покрышки и иннервируют мышцы глотки. Парасимпатические волокна иннервируют околоушную железу. При вовлечении в патологический процесс IX пары обнаруживаются боли в глотке, корне языка, затруднение глотания, расстройство вкуса на задней трети языка, нарушение слюноотделения.

X пара, блуждающий нерв (n. vagus), имеет весьма широкое распространение и разветвляется главным образом во внутренних органах. Ствол его берет начало 10-- 15 корешками в области продолговатого мозга, позади IX пары. Общий ствол X пары выходит из черепа через яремное отверстие вместе с IX и XI парами черепно-мозговых нервов. Чувствительные волокна блуждающего нерва начинаются от верхнего и нижнего узлов, лежащих вблизи яремного отверстия. По выходе из черепа X пара направляется вниз, проходит в области шеи и проникает в грудную и брюшную полости. Левый блуждающий нерв входит в грудную полость между левой сонной и подключичной артериями и, опускаясь по передней поверхности пищевода, разветвляется на передней поверхности желудка. Правый блуждающий нерв, входя в грудную полость, лежит между правыми подключичными артерией и веной. От него отходит возвратный нерв (n. laryngeus recurrens). Правый блуждающий нерв входит в состав чревного сплетения. Чувствительные волокна X пары иннервируют слизистую оболочку глотки, гортани, корня языка и вместе с V и IX парами черепно-мозговых нервов твердую мозговую оболочку. Они заканчиваются в ядре одиночного пучка и в других ядрах заднего отдела ромбовидной ямки. Волокна, иннервирующие внутренние органы грудной и брюшной полостей, берут начало в дорсальном ядре X пары черепно-мозговых нервов. Двигательные волокна X пары черепно-мозговых нервов отходят от двойного ядра покрышки. Двигательные ядра блуждающего нерва связаны с корой большого мозга через волокна, идущие в пирамидном пучке. Парасимпатические волокна, идущие в составе блуждающего нерва, также иннервируют органы грудной и брюшной полостей.

При поражении блуждающего нерва возникает парез мягкого неба, гортани, глотки и выявляются симптомы нарушения деятельности внутренних органов. При двустороннем поражении отмечается расстройство глотания, попадание пищи в нос, носовой оттенок речи, иногда боли в ушной раковине. При повреждении блуждающего нерва на уровне отхождения от него возвратного нерва наступает афония и затруднение дыхания. Поражение сердечных ветвей вызывает тахикардию, их раздражение -- брадикардию. Иногда возникают сердечные кризы с резкими болями. При одностороннем поражении блуждающего нерва -- небная занавеска опущена на стороне поражения, язычок отклоняется в здоровую сторону. Двусторонние поражения блуждающего нерва всегда имеют тяжелый прогноз.

XI пара, добавочный нерв (n. accessorius), начинается двумя частями: верхней, идущей от заднего отдела двойного ядра, лежащего в продолговатом мозге, и нижней, идущей от спинномозгового ядра, находящегося в передних рогах верхних сегментов спинного мозга. Корешки нижней части входят в череп через большое затылочное отверстие и присоединяются к верхней части нерва. Корешки верхней части выходят позади оливы, располагаясь за корешками X пары. Из полости черепа добавочный нерв выходит вместе с X парой и делится на две ветви -- наружную и внутреннюю. Часть волокон XI пары черепно-мозговых нервов переходит в состав блуждающего нерва. Добавочный нерв иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. При его поражении и появляется паралич или парез этих мышц, невозможность поворота головы в здоровую сторону, пожимания плечами, поднятия руки выше горизонтальной линии,нижний угол лопатки отходит от позвоночника на пораженной стороне. Встречается сужение глазной щели, энофтальм (западение глазного яблока), миоз (сужение зрачка) в результате одновременного вовлечения в процесс верхнего шейного узла.

XII пара, подъязычный нерв (n. hypoglossus). Ядро этого нерва располагается в нижнем отделе ромбовидной ямки. Его многочисленные корешки выходят между пирамидой и оливой. Далее, выйдя из полости черепа, они проходят через канал подъязычного нерва, книзу от подъязычной кости, затем делятся на конечные ветви, иннервирующие мышцы языка.

При поражении этого нерва обнаруживается ограничение движений языка вперед и отклонение его в больную сторону, атрофия мышц, фибриллярные подергивания, боли в корне языка.

нерв зрительный поражение топографический

Используемая литература

• 1 Анатомия человека Кн 1 Сапин М. Р., Билич Г. Л. с. 463.
• 2 Анатомия человека Учебное пособие В. Г. Николаев с. 328.
• 3 Анатомия человека под ред Л.Л Колесникова с. 816.
• 4 Материалы из интернета (иллюстрации).

20973 0

VI пара — отводящие нервы

Отводящий нерв (п. abducens ) — двигательный. Ядро отводящего нерва (nucleus п. abducentis) располагается в передней части дна IV желудочка. Нерв выходит из мозга у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга, и вскоре снаружи от спинки турецкого седла входит в пещеристый синус, где располагается по наружной поверхности внутренней сонной артерии (рис. 1). Далее проникает через верхнюю глазничную щель в глазницу и следует вперед над глазодвигательным нервом. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Рис. 1. Нервы глазодвигательного аппарата (схема):

1 — верхняя косая мышца глаза; 2 — верхняя прямая мышца глаза; 3 — блоковый нерв; 4 — глазодвигательный нерв; 5 — латеральная прямая мышца глаза; 6 — нижняя прямая мышца глаза; 7 — отводящий нерв; 8 — нижняя косая мышца глаза; 9 — медиальная прямая мышца глаза

VII пара — лицевые нервы

(п. facialis ) развивается в связи с образованиями второй жаберной дуги, поэтому он иннервирует все мышцы лица (мимические). Нерв смешанный, включающий двигательные волокна из своего эфферентного ядра, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные) волокна, принадлежащие тесно связанному с лицевым промежуточному нерву (п. intermedius ).

Двигательное ядро лицевого нерва (nucleus п. facialis ) находится на дне IV желудочка, в латеральной области ретикулярной формации. Корешок лицевого нерва выходит из мозга вместе с корешком промежуточного нерва впереди от преддверно-улиткового нерва, между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее лицевой и промежуточный нервы входят во внутреннее слуховое отверстие и вступают в канал лицевого нерва. Здесь оба нерва образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала (рис. 2, 3).

Рис. 2. Лицевой нерв (схема):

1 — внутреннее сонное сплетение; 2 — узел коленца; 3 — лицевой нерв; 4 — лицевой нерв во внутреннем слуховом проходе; 5 — промежуточный нерв; 6 — двигательное ядро лицевого нерва; 7 — верхнее слюноотделительное ядро; 8 — ядро одиночного пути; 9 — затылочная ветвь заднего ушного нерва; 10 — ветви к ушным мышцам; 11 — задний ушной нерв; 12— нерв к стрсмечковой мышце; 13 — шилососцевидное отверстие; 14 — барабанное сплетение; 15 — барабанный нерв; 16— языкоглоточный нерв; 17— заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18— шилоподъязычная мышца; 19— барабанная струна; 20— язычный нерв (из нижнечелюстного); 21 — поднижнечелюстная слюнная железа; 22 — подъязычная слюнная железа; 23— поднижнечелюстной узел; 24— крылонёбный узел; 25 — ушной узел; 26 — нерв крыловидного канала; 27 — малый каменистый нерв; 28 — глубокий каменистый нерв; 29 — большой каменистый нерв

Рис. 3

I — большой каменистый нерв; 2 — узел коленца лицевого нерва; 3— лицевой канал; 4 — барабанная полость; 5 — барабанная струна; 6 — молоточек; 7 — наковальня; 8— полукружные канальцы; 9 — сферический мешочек; 10— эллиптический мешочек; 11 — узел преддверия; 12 — внутренний слуховой проход; 13 — ядра улиткового нерва; 14— нижняя мозжечковая ножка; 15 — ядра пред-дверного нерва; 16— продолговатый мозг; 17— преддверно-улитковый нерв; 18 — двигательная порция лицевого нерва и промежуточный нерв; 19 — улитковый нерв; 20 — преддверный нерв; 21 — спиральный ганглий

Сначала общий ствол располагается горизонтально, направляясь над барабанной полостью кпереди и латерально. Затем соответственно изгибу лицевого канала ствол поворачивает под прямым углом назад, образуя коленце (geniculum п. facialis ) и узел коленца (ganglion geniculi ), принадлежащий промежуточному нерву. Пройдя над барабанной полостью, ствол делает второй поворот вниз, располагаясь позади полости среднего уха. На этом участке от общего ствола отходят ветви промежуточного нерва, лицевой нерв выходит из канала через шилососцевидное отверстие и вскоре вступает в околоушную слюнную железу Длина ствола внечерепного отдела лицевого нерва колеблется от 0,8 до 2,3 см (чаще 1,5 см), а толщина — от 0,7 до 1,4 мм: нерв содержит 3500—9500 миелиновых нервных волокон, среди которых преобладают толстые.

В околоушной слюнной железе, на глубине 0,5—1,0 см от ее наружной поверхности, происходит разделение лицевого нерва на 2-5 первичных ветвей, которые делятся на вторичные, образуя околоушное сплетение (plexus intraparotideus) (рис. 4).

Рис. 4.

а — основные ветви лицевого нерва, вид справа: 1 — височные ветви; 2 — скуловые ветви; 3 — околоушный проток; 4 — щечные ветви; 5 — краевая ветвь нижней челюсти; 6 — шейная ветвь; 7 — двубрюшная и шилоподъязычные ветви; 8 — основной ствол лицевого нерва по выходе из шилососцевидного отверстия; 9 — задний ушной нерв; 10 — околоушная слюнная железа;

б — лицевой нерв и околоушная железа на горизонтальном разрезе: 1 — медиальная крыловидная мышца; 2 — ветвь нижней челюсти; 3 — жевательная мышца; 4 — околоушная слюнная железа; 5 — сосцевидный отросток; 6 — основной ствол лицевого нерва;

в — трехмерная схема соотношения лицевого нерва и околоушной слюнной железы: 1 — височные ветви; 2 — скуловые ветви; 3 — щечные ветви; 4 — краевая ветвь нижней челюсти; 5 — шейная ветвь; 6 — нижняя ветвь лицевого нерва; 7 — двубрюшная и шилоподъязычная ветви лицевого нерва; 8 — основной ствол лицевого нерва; 9 — задний ушной нерв; 10 — верхняя ветвь лицевого нерва

Различают две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидную и магистральную. При сетевидной форме ствол нерва короткий (0,8—1,5 см), в толще железы разделяется на множество ветвей, имеющих между собой множественные связи, вследствие чего формируется узкопетлистое сплетение. Наблюдаются множественные связи с ветвями тройничного нерва. При магистральной форме ствол нерва относительно длинный (1,5—2,3 см), разделяется на две ветви (верхнюю и нижнюю), которые дают по несколько вторичных ветвей; связей между вторичными ветвями мало, сплетение широкопетлистое (рис. 5).

Рис. 5.

а — сетевидное строение; б — магистральное строение;

1 — лицевой нерв; 2 — жевательная мышца

На своем пути лицевой нерв отдает ветви при прохождении по каналу, а также по выходе из него. Внутри канала от него отходит ряд ветвей:

1. Большой каменистый нерв (п. petrosus major ) берет начало вблизи узла коленца, покидает канал лицевого нерва через расщелину канала большого каменистого нерва и проходит по одноименной борозде до рваного отверстия. Проникнув через хрящ на наружное основание черепа, нерв соединяется с глубоким каменистым нервом, формируя нерв крыловидного канала (п. canalis pterygoidei) , вступающий в крыловидный канал и достигающий крылонёбного узла.

Большой каменистый нерв содержит парасимпатические волокна к крылонёбному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца.

2. Стременной нерв (п. stapedius ) — тонкий ствол, ответвляется в канале лицевого нерва у второго поворота, проникает в барабанную полость, где иннервирует стременную мышцу.

3. Барабанная струна (chorda tympani ) является продолжением промежуточного нерва, отделяется от лицевого нерва в нижней части канала над шилососцевидным отверстием и входит через каналец барабанной струны в барабанную полость, где лежит под слизистой оболочкой между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка. Через каменисто-барабанную щель барабанная струна выходит на наружное основание черепа и в подвисочной ямке сливается с язычным нервом.

В месте перекреста с нижним альвеолярным нервом барабанная струна дает соединительную ветвь с ушным узлом. Барабанная струна состоит из преганглионарных парасимпатических волокон к поднижнечелюстному узлу и вкусовых чувствительных волокон к передним двум третям языка.

4. Соединительная ветвь с барабанным сплетением (r. communicans cum plexus tympanico ) — тонкая ветвь; начинается от узла коленца или от большого каменистого нерва, проходит через крышу барабанной полости к барабанному сплетению.

По выходе из канала от лицевого нерва отходят следующие ветви.

1. Задний ушной нерв (п. auricularis posterior ) отходит от лицевого нерва сразу по выходе из шилососцевидного отверстия, идет назад и вверх по передней поверхности сосцевидного отростка, разделяясь на две ветви: ушную (r. auricularis) , иннервирующую заднюю ушную мышцу, и затылочную (r. occipitalis) , иннервирующую затылочное брюшко надчерепной мышцы.

2. Двубрюшная ветвь (r. digasricus ) возникает несколько ниже ушного нерва и, спускаясь вниз, иннервирует заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу.

3. Соединительная ветвь с языкоглоточным нервом (r. communicans cum nervo glossopharyngeo ) ответвляется вблизи шилососцевидного отверстия и распространяется кпереди и вниз по шилоглоточной мышце, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва.

Ветви околоушного сплетения:

1. Височные ветви (rr. temporales ) (числом 2-4) идут вверх и разделяются на 3 группы: передние, иннервирующие верхнюю часть круговой мышцы глаза, и мышцу, сморщивающую бровь; средние, иннервирующие лобную мышцу; задние, иннервирующие рудиментарные мышцы ушной раковины.

2. Скуловые ветви (rr. zygomatici ) (числом 3-4) распространяются вперед и вверх к нижней и латеральной частям круговой мышцы глаза и скуловой мышце, которые и иннервируют.

3. Щечные ветви (rr. buccales ) (числом 3-5) идут горизонтально кпереди по наружной поверхности жевательной мышцы и снабжают ветвями мышцы в окружности носа и рта.

4. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibularis ) проходит по краю нижней челюсти и иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, подбородочную мышцу и мышцу смеха.

5. Шейная ветвь (r. colli ) спускается на шею, соединяется с поперечным нервом шеи и иннервирует т. platysma .

Промежуточный нерв (п. intermedins ) состоит из преганглионарных парасимпатических и чувствительных волокон. Чувствительные униполярные клетки расположены в узле коленца. Центральные отростки клеток восходят в составе корешка нерва и оканчиваются в ядре одиночного пути. Периферические отростки чувствительных клеток идут через барабанную струну и большой каменистый нерв к слизистой оболочке языка и мягкого нёба.

Секреторные парасимпатические волокна берут начало в верхнем слюноотделительном ядре в продолговатом мозге. Корешок промежуточного нерва выходит из мозга между лицевым и преддверно-улит-ковым нервами, присоединяется к лицевому нерву и идет в канале лицевого нерва. Волокна промежуточного нерва покидают ствол лицевого, переходя в барабанную струну и большой каменистый нерв, достигают поднижнечелюстного, подъязычного и крылонёб-ного узлов.

VIII пара — преддверно-улитковые нервы

(n. vestibulocochlearis ) — чувствительный, состоит из двух функционально различных частей: преддверной и улитковой (см. рис. 3).

Преддверный нерв (п. vestibularis) проводит импульсы от статического аппарата преддверия и полукружных каналов лабиринта внутреннего уха. Улитковый нерв (п. cochlearis) обеспечивает передачу звуковых раздражений от спирального органа улитки. Каждая часть нерва имеет собственные чувствительные узлы, содержащие биполярные нервные клетки: преддверная часть — преддверный узел (ganglion vestibulare) , расположенный на дне внутреннего слухового прохода; улитковая часть — улитковый узел (спиральный узел улитки), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleare) , который находится в улитке.

Преддверный узел удлиненный, в нем различают две части : верхнюю (pars superior) и нижнюю (pars inferior) . Периферические отростки клеток верхней части образуют следующие нервы:

1) эллиптически-мешотчатый нерв (п. utricularis) , к клеткам эллиптического мешочка преддверия улитки;

2) передний ампулярный нерв (п. ampularis anterior) , к клеткам чувствительных полосок передней перепончатой ампулы переднего полукружного канала;

3) латеральный ампулярный нерв (п. ampularis lateralis) , к латеральной перепончатой ампуле.

От нижней части преддверного узла периферические отростки клеток идут в составе сферически-мешотчатого нерва (п. saccularis) к слуховому пятну мешочка и в составезаднего ампулярного нерва (п. ampularis posterior) к задней перепончатой ампуле.

Центральные отростки клеток преддверного узла образуют преддверный (верхний) корешок , который выходит через внутреннее слуховое отверстие позади лицевого и промежуточного нервов и вступает в мозг рядом с выходом лицевого нерва, достигая 4 преддверных ядер в мосту: медиального, латерального, верхнего и нижнего.

Из улиткового узла периферические отростки его биполярных нервных клеток идут к чувствительным эпителиальным клеткам спирального органа улитки, образуя в совокупности улитковую часть нерва. Центральные отростки клеток улиткового узла формируют улитковый (нижний) корешок , идущий вместе с верхним корешком в мозг к дорсальному и вентральному улитковым ядрам.

IX пара — языкоглоточные нервы

(п. glossopharyngeus ) — нерв третьей жаберной дуги, смешанный. Иннервирует слизистую оболочку задней трети языка, нёбных дужек, глотки и барабанной полости, околоушную слюнную железу и шилоглоточную мышцу (рис. 6, 7). В составе нерва 3 вида нервных волокон:

1) чувствительные;

2) двигательные;

3) парасимпатические.

Рис. 6.

1 — эллиптически-мешотчатый нерв; 2 — передний ампулярный нерв; 3 — задний ампулярный нерв; 4 — сферически-мешотчатый нерв; 5 — нижняя ветвь преддверного нерва; 6 — верхняя ветвь преддверного нерва; 7 — преддверный узел; 8 — корешок преддверного нерва; 9 — улитковый нерв

Рис. 7.

1 — барабанный нерв; 2 — коленце лицевого нерва; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — двоиное ядро; 5 — ядро одиночного пути; 6 — ядро спинномоз-гового пути; 7, 11 — языкоглоточный нерв; 8 — яремное отверстие; 9 — соединительная ветвь к ушной ветви блуждающего нерва; 10 — верхний и нижний узлы языкоглоточного нерва; 12 — блуждающий нерв; 13 — верхний шейный узел симпатического ствола; 14 — симпатический ствол; 15 — синусная ветвь языкоглоточного нерва; 16 — внутренняя сонная артерия; 17 — общая сонная артерия; 18 — наружная сонная артерия; 19 — миндаликовые, глоточные и язычные ветви языкоглоточного нерва (глоточное сплетение); 20 — шилоглоточная мышца и нерв к ней от языкоглоточного нерва; 21 — слуховая труба; 22 — трубная ветвь барабанного сплетения; 23 — околоушная слюнная железа; 24 — ушно-височный нерв; 25 — ушной узел; 26 — нижнечелюстной нерв; 27 — крылонёбный узел; 28 — малый каменистый нерв; 29 — нерв крыловидного канала; 30 — глубокий каменистый нерв; 31 — большой каменистый нерв; 32 — сонно-барабанные нервы; 33 — шилососцевидное отверстие; 34 — барабанная полость и барабанное сплетение

Чувствительные волокна — отростки афферентных клеток верхнего и нижнего узлов (ganglia superior et inferior) . Периферические отростки следуют в составе нерва к органам, где образуют рецепторы, центральные идут в продолговатый мозг, к чувствительному ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii) .

Двигательные волокна начинаются от нервных клеток общего с блуждающим нервом двойного ядра (nucleus ambiguous) и проходят в составе нерва к шилоглоточной мышце.

Парасимпатические волокна берут начало в автономном парасимпатическом нижнем слюноотделительном ядре (nucleus salivatorius superior) , которое расположено в продолговатом мозге.

Корешок языкоглоточного нерва выходит из продолговатого мозга позади места выхода преддверно-улиткового нерва и вместе с блуждающим нервом покидает череп через яремное отверстие. В этом отверстии нерв имеет первое расширение — верхний узел (ganglion superior) , а по выходе из отверстия — второе расширение — нижний узел (ganglion inferior) .

Вне черепа языкоглоточный нерв лежит сначала между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем пологой дугой огибает сзади и снаружи шилоглоточную мышцу и подходит изнутри подъязычно-язычной мышцы к корню языка, разделяясь на конечные ветви.

Ветви языкоглоточного нерва.

1. Барабанный нерв (п. tympanicus ) ответвляется от нижнего узла и проходит через барабанный каналец в барабанную полость, где формирует совместно с сонно-барабанными нервами барабанное сплетение (plexus tympanicus). Барабанное сплетение иннервирует слизистую оболочку барабанной полости и слуховой трубы. Барабанный нерв покидает барабанную полость через ее верхнюю стенку как малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и идет к ушному узлу Преганглионарные парасимпатические секреторные волокна, подходящие в составе малого каменистого нерва, прерываются в ушном узле, а постганглионар-ные секреторные волокна входят в ушно-височный нерв и достигают в его составе околоушной слюнной железы.

2. Ветвь шилоглоточной мышцы (r. т. stylopharyngei ) идет к одноименной мышце и слизистой оболочке глотки.

3. Синусная ветвь (r. sinus carotid ), чувствительная, разветвляется в сонном гломусе.

4. Миндаликовые ветви (rr. tonsillares ) направляются к слизистой оболочке нёбной миндалины и дужек.

5. Глоточные ветви (rr. pharyngei ) (числом 3—4) подходят к глотке и вместе с глоточными ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола образуют на наружной поверхности глотки глоточное сплетение (plexus pharyngealis) . От него отходят ветви к мышцам глотки и к слизистой оболочке, которые, в свою очередь, образуют интраму-ральные нервные сплетения.

6. Язычные ветви (rr. linguales ) — конечные ветви языкоглоточного нерва: содержат чувствительные вкусовые волокна к слизистой оболочке задней трети языка.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин