Патология, мешающая продвижению останков пищи и желудочного фермента в область прямой кишки, называется «спаечная кишечная непроходимость». Она может быть вызвана многими причинами, но, как правило, это происходит вследствие хирургического вмешательства. Игнорирование признаков заболевания и отсутствие лечения могут привести к более серьезным проблемам со здоровьем.

Спайка - это тяж, который образовывается из соединительных тканей. В дальнейшем она способствует сдвигу и срастанию внутренних органов. История болезни начинается с момента повреждения прохода. Это могут быть случайные механические травмы, инфекционные заболевания, скопления кровяных сгустков и чужеродных тел. В некоторых случаях наблюдается рост соединительной ткани, что дает повод для формирования небольших отростков. У 15% пациентов такие спайки возникают после перенесенных операций. Недуг проявляется сразу или через длительное время (вплоть до нескольких лет). Некоторые люди имеют предрасположенность к формированию таких спаек. Она вызвана избытком ферментов. В такой ситуации болезнь может проявиться даже после незначительной травмы.

История болезни

Еще в древности люди страдали от симптомов заболевания «кишечная непроходимость». История говорит о том, что первым диагностировать ее смог датский анатом Бартолин в 1654 году. Спаечный процесс впервые был описан Хантером в 1797 году.

Но официально история болезни ведет свой отсчет с 1906 года. Именно тогда Биллер впервые смог продемонстрировать рентгенологическое изображение газовых пузырей брюшной полости. В 1911 Шварц предложил использовать контрастный метод обследования кишок с целью определения механической кишечной непроходимости.

В 1910 году Вейстерман использовал способ длительной зондовой аспирации желудочного содержимого с целью лечения пареза желудочно-кишечного тракта. В 1931 году Хеллер использовал гастростомию.

Причины

Спаечная непроходимость кишечника бывает динамической и механической формы. Главным основанием для возникновения динамической формы являются кишечные спазмы. Они провоцируются многими факторами: отравление химикатами, инфекционные заболевания и пр. Признаки механической непроходимости кишечника встречаются у более чем 70% пациентов. Причиной является огромное скопление спаек, стеснение некоторых участков кишечника во время грыжи, заворот, глисты или камни в желчном пузыре. Другие причины появления спаек:

• гнойные воспаления и кровотечения в брюшной полости (например, перитонит);
• ишемия ЖКТ;
• оперативное вмешательство, которое приводит к пересушиванию брюшины (аппендэктомия, оперирование матки и ее придатков).

Процесс формирования спаек начинается при нарушении резорбции воспалительного элемента и его замещении соединительной тканью. Брюшная полость после травмирования начинает вырабатывать экссудат клеевидной консистенции. В дальнейшем его клетки формируют соединительную ткань. Из нее теряется фибрин, который рассасывается после полного заживления. Если же фибрин остается на месте, то со временем он обрастает коллагеновыми и эластическими волокнами, что в итоге становится причиной формирования спаек. В исключительных ситуациях наблюдается .

Симптоматика

У острой формы спаечной кишечной непроходимости наблюдаются разные признаки, которые обуславливаются продолжительностью недуга. Главные характеристики: резкое начало, интенсивные болевые ощущения в районе живота, большой объем рвотной массы с примесью желчи. На более поздних строках наблюдается эксикоз: заострение черт лица, язык становится суховатым, живот увеличивается в размерах, повышается уровень перистальтики кишечника. Кишечные петли в раздутом состоянии начинают контурировать сквозь стенки брюшины (симптом Валя). Во время ректального исследования можно заметить, что полость прямой кишки пустая и баллонообразно раздута. Рентгенологические симптомы становятся более выраженными: при наличии низкой непроходимости заметна множественность уровней кишечника (или чаши Клойбера). При высоком уровне они единичные и проявляются в виде затемнения нижней части живота.

Плавное начинание свойственно и той форме недуга, которая вызывается воспалительным инфильтратом. Но до того как заболевание начнет проявлять себя, можно заметить ослабление общего состояния организма и повышение температуры тела. В области брюшины прощупывается уплотненное скопление инфильтратов, доставляющее болезненные ощущения. Анализы крови показывают наличие гнойного воспаления.

Странгуляционная непроходимость длится в качестве сверхострой формы. Боли имеют схваткообразный характер. Наблюдаются регулярные позывы к рвоте. В рвотных массах содержатся остатки пищи и слизь. Очень быстро возрастает уровень проявления токсикоза и эксикоза. На раннем этапе живот не вздувается. Он мягкий и с симметричной формой, но с болезненными симптомами. В кишечной полости четко слышны перистальтические шумы. Позже пациент кажется вялым и малоподвижным. У него усиливаются признаки токсикоза и перитонита.

Диагностика

Диагностируют спаечную кишечную непроходимость основываясь на основных симптомах и информации из истории болезни, которая привела к операции в брюшной полости. Первостепенные способы диагностирования:

• контрастирование кишечника взвесью сульфата бария и последующий рентгенологический осмотр.

Такое обследование позволит узнать уровень растяжки кишечных петель, чаши Клойбера, обнаружить затемнения в нижней части живота и застой контраста в некоторых петлях.

Сегодня для диагнострования спаечной кишечной непроходимости используют и такие методы, как КТ, лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости, МРТ. При их помощи гастроэнтеролог или хирург смогут определить причину проявления недуга, его форму и уровень тяжести повреждений.

Лечение

Ранняя кишечная непроходимость лечится при помощи комплексных консервативных процедур. Тяжелее всего в этой ситуации определить необходимое время лечения и самый подходящий способ хирургического вмешательства. Все детали в подробностях описываются в истории болезни. Перед операцией пациент придерживается схемы питания, состоящей из специальной питательной смеси. В этот период проводят дополнительные физиопроцедуры, которые влияют на уровень сокращения толстой кишки и снижают скорость потери влаги в организме. При острой непроходимости назначаются срочные предоперационные мероприятия. Применяют:

• промывание живота;
• клизму;
• двухстороннюю почечную блокаду с использование новокаина.

В той ситуации, когда признаки недуга проявляются на третьи сутки по окончании операционных действий, нужно устранить паретический элемент непроходимости. Для этого в область перидурального пространства вводится тримекаин. В дополнение прописывают сифонные клизмы, промывание желудка и гипертонический раствор натрия хлорида (внутривенное введение). Все эти процедуры осуществляются курсами.

Под хирургическим вмешательством при спаечной кишечной непроходимости подразумевается резекция кишечника, спаечное рассоединение, обходной анастомоз. Достаточно широкой популярностью обладает и хирургический метод Нобля, в процессе которого врачи частично или полностью разъединяют петли и избавляются от спаек. При этом части тонкого кишечника укладываются смежно, сшиваются и прочно фиксируются в этом положении.

В послеоперационный период больному внутривенно вводят кровезаменитель и солевой раствор, проводят антибактериальную и воспалительную терапии и стимулирование моторной деятельности кишечника. На первых порах пациенту показано придерживаться постельного режима. Также существует специальная диета. Время приема пищи и жидкости определяет доктор. Во время первого послеоперационного месяца больной находится в условиях диспансерного наблюдения и посещает физиотерапевтические процедуры.

Рацион во время лечения

Терапевтический комплекс при кишечной непроходимости включает в себя и особую схему питания. Диета прописывается врачом. Следите за тем чтобы суточная доза еды была минимальной. Старайтесь не перенасыщаться и не перегружать свою пищеварительную систему. Рацион должен быть щадящим и предусматривать дробные приемы пищи. Промежуток между трапезами длится до 3-х часов. Суточная норма жидкостей - до 2-х литров. Основой рациона могут быть:

• нежирные бульоны на основе мяса и овощей;
• отвары;
• отварные блюда в пюреобразном состоянии;
• каши на водяной основе;
• суфле из творога;
• компот.

Спаечная непроходимость по частоте у детей занимает второе место после острой инвагинации кишок среди других форм приобретенной непроходимости. Симптомокомплекс, объединяемый в понятие «спаечная непроходимость», настолько очерчен, что некоторые хирурги предлагают ввести общее понятие «спаечная болезнь».

Образованию спаек в брюшной полости способствуют диффузные и ограниченные перитониты различной этиологии, инфильтраты и абсцессы, грубое обращение с тканями во время операции и пр. Более половины всех случаев спаечной непроходимости приходится на послеоперационную, среди которой на первом месте по частоте стоит спаечная непроходимость после аппендэктомий. Процесс образования спаек связывают со способностью брюшины вырабатывать склеивающий экссудат и нарушением нормальных этапов мезотелизации.

Клиника и диагностика . Спаечная непроходимость протекает по типу странгуляционной, когда она вызвана шнуровидными спайками, включая рубцовоизмененный сальник, и обтурационной вследствие пережатия просвета кишки плоскостными спайками либо образования двустволки и перегиба и склеивания стенок участка кишки. Иногда наблюдают комбинированные формы. Большинство спаек вызывает непроходимость подвздошной кишки. По течению различают острую, подострую и хроническую формы спаечной непроходимости.

В последнее время наряду с послеоперационной спаечной непроходимостью выделяют особый вид - дооперационную спаечную непроходимость (Н. В. Булыгина), т. е. образование спаечного процесса в брюшной полости у ребенка с запущенной формой, например, деструктивного аппендицита. Выделение этой формы важно с практической точки зрения. Предполагая наличие спаечной дооперационной непроходимости на основании клинической и рентгенологической картины, хирург во время операции не только произведет аппендэктомию, но и ликвидирует причину непроходимости, чем в значительной мере облегчит течение послеоперационного периода. В течение послеоперационного периода различают раннюю и позднюю формы спаечной непроходимости. Раннюю форму диагностируют в первые 3-5 дней после перенесенной операции. Не исключено, что у части детей была нераспознанная дооперационная спаечная непроходимость, которую не устранили во время операции.

При странгуляционной форме спаечной непроходимости клиника довольно типична. Появляются сильные боли в животе без определенной локализации. Ребенок бледнеет, мечется, не находит удобного положения в кровати, отказывается от еды. При наступлении некроза кишки боли могут несколько стихнуть. Рвота в первый период болезни рефлекторная, связанная с травмой брыжейки, и рвотные массы не содержат примеси желчи и зелени. В дальнейшем ее характер соответствует рвоте при механической непроходимости. Постепенно нарастает задержка в отхождении газов и стула. Характерно наличие икоты. Быстро нарастают симптомы токсикоза, эксикоза и перитонита. Нередко коллаптоидное состояние. Живот в первое время мягкий. Одновременно с болевым синдромом появляется ригидность прямых мышц. Симптом Щеткина - Блюмберга до развития перитонеальных явлений отрицательный. Видимой глазом перистальтики может не быть. Перистальтические шумы в первые часы возникновения странгуляционной формы спаечной непроходимости могут быть усилены.

При обтурационной форме спаечной непроходимости начало заболевания не такое острое. Боли начинаются исподволь. Нередко они носят схваткообразный характер и связаны с усилением перистальтики.

Между схватками боли почти полностью исчезают. С прогрессированием процесса боли становятся постоянными. Рвота возникает тем раньше, чем выше препятствие. Она не связана с болью и не носит рефлекторного характера. Почти всегда рвотные массы сразу содержат примесь зелени и желчи. Наступает задержка отхождения газов и стула. При обтурационной непроходимости вздутие живота более равномерное, но на этом фоне иногда имеется участок выпячивания. При перкуссии над ним определяют тимпанит. Характерна видимая глазом через переднюю брюшную стенку перистальтика кишечных петель. Перистальтические шумы усилены. Выслушивают «звук падающей капли», «лопающихся пузырьков» и пр. Иногда ощущают шум плеска в животе.

Диагноз спаечной непроходимости ставят на основании тщательного изучения анамнеза заболевания. Наличие в прошлом операций или каких-либо воспалительных заболеваний в брюшной полости наводит на мысль о спаечной непроходимости. Обзорная рентгенография при острой спаечной непроходимости обнаруживает характерную рентгенологическую картину. В брюшной полости выявляют уровни жидкости с газовыми пузырями разного калибра, чаши Клойбера. К прямым признакам острой кишечной непроходимости относят также арки, поперечную исчерченность кишки и переливание жидкости из одной арки в другую (В. И. Петров).

Актуальность проблемы повышения качества диагностики и эффективности лечения детей больных спаечной болезнью кишечника продолжает оставаться в практическом здравоохранении. Известно, что спаечная кишечная непроходимость - это нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. Она является одним из проявлений спаечной болезни брюшины, характеризующейся наличием внутрибрюшных спаек и сращений. У значительного числа детей она носит хронический рецидивирующий харак­тер. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости у детей составляет до 30-40%.

У детей, до 60% всех релапаротомий выполняются в настоящее время по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Спайки по своему происхождению разделяют по своему происхождению на послеоперационные, посттравматические и врожденные. Последние встречаются чаще у детей раннего возраста, перенесших внутриутробный перитонит и гнойно-некротические процессы в брюшной полости.

Наиболее тяжелым проявлением спаечного процесса в брюшной полости ребенка является острая кишечная не­проходимость. В клинической практике большое значение имеют сроки развития спаечной кишечной непроходимости после первичного оперативного вмешательства, так как они опреде­ляют характер и длительность лечебных мероприятий. С.Я.Долецкий вы­делил три основных типа спаечно-кишечной нерпоходимости: а) спаечно- паретическая непроходимость - развивается в первые дни после операции; б) ранняя спаечная кишечная непроходимость - развивается в сроки до 1-го месяца; в)поздняя спаечная кишечная непроходимость - возникает позже 1-го месяца после вмешатель­ства.

Клинические проявления спаечной кишечной непроходимости характеризуются наличием послеопе­рационных рубцов передней брюшной стенки, причем у детей с выражен­ной спаечной болезнью брюшины отмечаются грубый рубцовый процесс, рубцы могут быть гипер­трофированы, втянуты или представлены келоидом.

Заболевание, как правило, имеет острый характер, начинается внезап­но, нередко после погрешности в диете, на фоне ОРВИ, проявляется вы­раженным болевым синдромом, беспокойством у детей раннего возраста. Дети принимают вынужденное положение, с приведенными к животу нога­ми, на лице видна гримаса боли. В клинической симптоматике преоблада­ют рвота (рефлекторного, а затем застойного характера), вздутие живота, отсутствие стула. Перистальтика кишечника на ранних этапах заболевания усилена, а затем с течением времени и развитием осложнений - угасает.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни брюшины должна быть комплексной. Основная роль принадлежит рентгенологическому методу исследования. Подозрение на спаечную кишечную непроходимость является прямым показанием к выполнению обзорной рентгено­граммы органов брюшной полости в вертикальном положении (у особо тяжелых больных - в латеропозиции - лежа на боку. Основными рентге­нологическими симптомами спаечной кишечной непроходимости является наличие уровней жидкости и газа, так называемых чаш Клойбера, кишечных арок, перерастянутых воз­духом петель кишечника. При этом, спаечно-паретическая кишечная непроходимость проявляются наличием множественных мелких уровней жидкости, поздняя спаечная кишечная непроходимость, а также запущенные случаи непроходи­мости характеризуются наличием единичных уровней жидкости на фоне отсутствия газонаполнения остальных отделов желудочно-кишечного тракта - «немой» живот.

Для оценки пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту и контроля эффективности проводимых консервативных меро­приятий у пациентов с клиникой спаечной кишечной непроходимости (при отсутствии странгуляционного компонента и явлений перитонита), показано выполнение рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария.У детей периода новорожденности и первых месяцев жизни, с сопутствующим муковисцидозом,такие исследования проводятся с водорастворимым контрастом. Рентгеновские снимки выполняют через 1, 3, 6, 9 и т.д. часов по показаниям. При этом среднее время элиминации контраста из желуд­ка составляет у детей 1-2 ч, в течение 3-6 ч контраст заполняет тонкую кишку и в последующие 9-12 ч достигает толстой кишки и выводится из организма. Данное исследование помимо скорости пассажа по желудочно-кишечному тракту по­зволяет оценить наличие деформаций желудка, характер его моторики, наличие спаянных конгломератов кишечных петель, в которых происхо­дит накопление и задержка контраста, уровень кишечной непроходимо­сти (тонкая, толстая кишка) и ее характер (полная или частичная).В случаях низкой толстокишечной непроходимости показано выпол-. нение ретроградного контрастирования - ирригографии, позволяющей визуализировать деформацию кишки и выявить уровень препятствия.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить характерные при­знаки кишечной непроходимости: наличие жидкости в брюшной полости, расширенных и спав­шихся петель кишечника, маятникообразную перистальтику, нарушение кровообращения в сосудах брыжейки и в стенке кишки.

Лечебная тактика. При подозрении на развитие у ребенка спаечной кишечной непроходимости показана экс­тренная госпитализация в хирургический стационар. Следует также от­метить, что у ранее оперированных детей, во всех случаях болевого абдоминального синдрома, рвоты и вздутия живота следует прибегнуть к кон­сультации хирурга и госпитализации. К неотложным мероприятиям при спаечной кишечной непроходимости относятся: а)декомпрессия желудочно-кишечного тракта (верхних отделов - путем установки желу­дочного зонда, нижних - назначением очистительной гипертони­ческой клизмы и постановки газоотводной трубки);б) восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений; в)снятие патологической импульсации (новокаиновые блокады, спазмолитики); г)стимуляция кишечника показана при динамической кишечной непроходимости, спаечно-паретической и ранней спаечной кишечной непроходимости. В случаях механической кишечной непроходимости стимуляция кишечника противопо­казана; д) назначение антибактериальных препаратов;

е) экстренная госпитализация больного ребенка в хирургический стационар.

Показания к выполнению операции устанавливает хирург на осно­вании данных обследования: общей тяжести состояния и выраженности водно-электролитных нарушений, наличия странгуляционного компо­нента, а также осложнений (перитонит, некроз кишки.Характер операции определяется, как правило, интраоперационно и зависит от степени распространения спаечного процесса и выраженности циркуляторных нарушений в стенке ущемленной петли кишечника. Опера­ции сегодня уже могут выполняться лапароскопическим способом, или традиционным лапаротомным, сопровождаться рассечением спаек, а при необходимости -резекцией пораженной кишки и даже выведением кишечной стомы.

(СКН) у детей - довольно распространённое в абдоминальной хирургии тяжёлое заболевание, требующее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30-40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняют по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, по мнению ряда авторов, связанный с увеличением количества и объёмов оперативных вмешательств, количества ошибочных диагнозов и необоснованных операций.

Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7-10% наблюдений приобретает прогрессирующий злокачественный характер, обусловливая клиническую картину редецидивирующей СКН.

Острая СКН реже возникает у детей до 3 лет; в более старших возрастных группах она развивается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Наиболее часто СКН возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80%), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, инвагинации кишечника и травматических повреждений органов брюшной полости.

Важно всегда помнить: если у ребёнка возникла боль в животе, а в анамнезе есть указание на любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую СКН.

Классификация

В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН - раннюю и позднюю . Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подобное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН есть некоторые особенности клинических проявлений и врачебной тактики при выборе методов лечения.

Этиология и патогенез

Один из существенных факторов образования спаек - инфицирование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию антибиотиков . Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендицита, инвагинации кишечника) и повреждений органов брюшной полости, реже они развиваются в связи с плановыми лапаротомиями.

Есть публикации, указывающие на роль иммунных нарушений в генезе спаечной болезни брюшной полости.

Важные факторы образования спаек - сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюшины на большом протяжении при широкой лапаротомии.

У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперационные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что подтверждает теорию об общем нарушении процессов репарации в организме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и ускоряющие его утилизацию.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространённости спаечного процесса, возраста ребёнка и других факторов.

Ранняя СКН

обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиническая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выражена из-за тяжёлого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает чёткий приступообразный характер, присоединяется обильная многократная рвота, нарастают явления эксикоза и . Живот становится болезненным при пальпации, появляются признаки . Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельного стула нет. Повышение температуры тела наблюдают при некупированном воспалительном процессе.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра). В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.

Поздняя СКН

чаще всего проявляется внезапными резкими болями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем вновь возвращается. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что связано с выраженным странгуляционным компонентом. В ранние строки отмечают , быстрое нарастание эксикоза. Развиваются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляют множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, редкие. Резкого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее патологический процесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и .

Диагностика острой СКН

традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8-9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтверждают, оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства всё равно уже упущен: за это время в стенке ущемлённой кишки могут произойти значительные микроциркуляторные нарушения вплоть до некротических изменений.

Необходимо также учитывать, что рентгеноконтрастный метод исследования при диагностике острой СКН суммарно даёт значительную дозу ионизирующего облучения, что небезразлично для растущего организма ребёнка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы. Для диагностики различных видов кишечной непроходимости применяют эхографическое исследование. К сожалению, при этом интерпретация получаемых данных не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5-10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН.

Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности.

При ранней острой СКН

в брюшной полости обнаруживают умеренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутного, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отёчные, но у некоторых больных уже на 10-12-й день после операции они отличаются значительной плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки имеют характерное расположение в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора практически невозможно.

Эндоскопическая картина при поздней острой СКН

также имеет свои особенности, главная из которых - наличие хорошо сформированных плотных спаек). Почти всегда есть сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом чрезмерно растянутых петель кишечника возникает ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель ) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие её деформации и фиксации спайками. Особенно отчётливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена её отёком, повышенным внутрикишечным давлением и скоплением в её просвете содержимого.

Лечение

Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки. При подострой или острой форме лечение необходимо начинать с комплекса следующих консервативных мероприятий:

I опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с периодическим его промыванием через 2-3 ч;

Ганглионарная блокада;

Внутривенная стимуляция кишечника:

10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни;

0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни;

Сифонная клизма через 30-40 мин после стимуляции.

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечении спаек ). При этом принимают во внимание такие факторы, как распространённость спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля ) с помощью медицинского клея без наложения шов. Детям не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая, возможна её . Нецелесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.

В последние годы в диагностике и лечении острой СКН во многих клиниках с успехом применяют лапароскопическое исследование. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндоскопической видеосистемы даёт возможность купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии более чем у 90% больных с острой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

Детская хирургия: конспект лекций М. В. Дроздова

1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость

Возникновение ранней спаечной непроходимости может произойти на различных этапах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания.

Клиническая картина

У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматология непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота – более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить увеличение количества отсасываемой жидкости. Типичное для пареза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер – появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно периодически выявляются слабые кишечные шумы.

Пальпация живота болезненна из-за имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях.

В тех случаях, когда явления спаечной непроходимости возникли на фоне интенсивной антипаретической терапии (продленная перидуральная анестезия), диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмешательства наблюдается постепенное улучшение общего состояния, явления пареза начинают стихать, и в этот период появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслушиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким, и наступает прогрессирование пареза кишечника

Следует помнить, что в первые часы возникновения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина усиливает приступы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой перистальтики кишечных петель, расположенных выше места непроходимости.

Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2–3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в «плановом» порядке. Симптомы возникают внезапно на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым.

При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В таких случаях хирург должен думать о возникшем сочетанном заболевании – острой механической непроходимости странгуляционного типа.

Простая форма ранней спаечной непроходимости , развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5-13–й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи.

При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Ау-скультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Характерным для простой формы ранней спаечной непроходимости является нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Данные анализов крови и мочи без особенностей. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаях инфильтрат формируется без заметной общей реакции со стороны больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развивающейся катастрофы в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость , возникшая на 3–4–й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. Клинические симптомы в таких случаях чаще бывают характерными для простой ранней спаечной непроходимости – развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Лечение

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга – правильно определить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать рациональный метод хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника II–III степени, то консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию или уменьшение паретического компонента непроходимости.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную перидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримекаина в перидуральное пространство продолжают в обычные сроки, и одновременно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2 %-ным содовым раствором, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2,5–3 ч.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная периду-ральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях начинают лечение с пункции перидурального пространства и введения тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3–7 блокад (через 7-12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния, и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с периду-ральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, т. е. начинают проведение всего комплекса консервативного лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеуса – ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.

У детей со спаечной непроходимостью и тяжелым парезом кишечника консервативные мероприятия продолжают не менее 10–12 ч. Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней интенсивности, то назначают операцию. В тех случаях, когда наступило заметное улучшение общего состояния уменьшились боли и количество отсасываемого желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, лечение продолжают еще в течение 10–12 ч. Оставшиеся к этому времени или повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирургического вмешательства.

Ранняя спаечная непроходимость, возникающая в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка, также подлежит консервативному лечению. Вначале больному промывают желудок и ставят очистительную, а затем сифонную клизму. Если при этом не отошли газы и не получен стул, начинают проведение продленной перидуральной анестезии. После введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонический раствор поваренной соли, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия обычно сопровождаются некоторым усилением болей (иногда повторной рвотой) в связи с активизацией перистальтики кишечника. Однако у 1/3 детей после проведения 2–3 курсов подобной терапии явления непроходимости стихают, в таких случаях консервативные мероприятия продолжают до 18–24 ч, и они могут закончиться полной ликвидацией осложнения. Если в течение первых 5–6 ч консервативное лечение не приносит облегчения ребенку или оказывает только временный эффект, показана релапаротомия.

Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходимости, возникшей при ограниченном перитоните в связи с формирующимся инфильтратом брюшной полости.

При появлении непроходимости на 3–4–й неделе послеоперационного периода возможен странгуляционный характер илеуса В связи с этим допускается кратковременная интенсивная консервативная терапия. Больному промывают желудок, ставят сифонную клизму. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обычно улучшения в состоянии не наступает, и ребенку назначают операцию.

Оперативное лечение . Объем и характер хирургического вмешательства определяются формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованной операцией. Неизбежное при этом вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время, если плоскостные «свежие» спайки не травмировать, то при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее правильным хирургическим вмешательством является образование временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого.

Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Послеоперационное лечение . Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4–5 дней, а при наличии спаечно-паретической формы непроходимости дополнительно назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену. Со 2–го дня назначают противоспаечную физиотерапию.

При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и обрабатывают кожу цинковой пастой. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), которые меняют по мере намокания и загрязнения.

Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается самостоятельно, в ряде случаев приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем.

С 4–5–го дня после операции отключения запаянного в инфильтрат кишечника начинают через свищ вводить 5 %-ный раствор глюкозы (по 15–20 мл каждые 2–3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30–50 мл.

Когда восстанавливается проходимость отключенного отдела кишечника, через свищ 3–4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100–150 мл (бульон, глюкоза, сливки), которые частично всасываются. Детей выписывают после того, как нормализуется стул.

Родителей в клинике специально обучают правильному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом необходимы каждые 2–3 недели до направления на II этап операции.

Из книги Здоровье Вашей собаки автора Анатолий Баранов

автора

25. Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость (ileus) характеризуется прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.Кишечная

Из книги Детская хирургия: конспект лекций автора М. В. Дроздова

26. Паралитическая кишечная непроходимость, механическая кишечная непроходимость, клиника Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус). Возникает при парезе или параличе кишечника. Наиболее частыми причинами этого вида непроходимости являются

Из книги Хирургические болезни автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

ЛЕКЦИЯ № 14. Спаечная кишечная непроходимость Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из-за неизбежного

Из книги Детская хирургия автора А. А. Дроздов

2. Поздняя спаечная кишечная непроходимость Поздняя спаечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья ребенка. Реже непроходимости предшествуют периодические болевые приступы в животе

Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко

1. Спастическая кишечная непроходимость Спастическая непроходимость кишечника встречается сравнительно редко. Обычно причиной ее возникновения является глистная инвазия.Клиническая картинаКлиническая картина спастической непроходимости кишечника характеризуется

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

2. Паралитическая кишечная непроходимость Наибольшее практическое значение в хирургии неотложных состояний у детей имеет паралитическая непроходимость кишечника, которая является самым частым и серьезным осложнением послеоперационного периода.При наличии

Из книги Болезни от А до Я. Традиционное и нетрадиционное лечение автора Владислав Геннадьевич Лифляндский

Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость (ileus) характеризуется прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.Кишечная

Из книги автора

49. Спаечная кишечная непроходимость Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из-за неизбежного повреждения

Из книги автора

50. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Клиника У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными

Из книги автора

52. Поздняя спаечная кишечная непроходимость Поздняя спаечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья ребенка.Клиническая картина. У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные

Из книги автора

53. Спастическая кишечная непроходимость Спастическая непроходимость кишечника встречается сравнительно редко. Обычно причиной ее возникновения является глистная инвазия.Клиническая картина. Клиническая картина спастической непроходимости кишечника

Из книги автора

54. Паралитическая кишечная непроходимость Наибольшее практическое значение в хирургии неотложных состояний у детей имеет паралитическая непроходимость кишечника, которая является самым частым и серьезным осложнением послеоперационного периода.При наличии

Из книги автора

Острая кишечная непроходимость Необходимо знатьОбщие вопросы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) как патологическое состояние, осложняющее течение различных заболеваний органов брюшной полости. Частота и место данной патологии среди других хирургических