Болезнь Иценко-Кушинга – нейроэндокринное расстройство, развивающееся вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперсекреции АКТГ и вторичной гиперфункции коры надпочечников. Симптомокомплекс, характеризующий болезнь Иценко-Кушинга, включает ожирение, гипертонию, сахарный диабет, остеопороз, снижение функции половых желез, сухость кожных покровов, стрии на теле, гирсутизм и др. С диагностической целью проводится определение ряда биохимических показателей крови, гормонов (АКТГ, кортизола, 17-ОКС и др.), краниограмма, КТ гипофиза и надпочечников, сцинтиграфия надпочечников, проба Лиддла. В лечении болезни Иценко-Кушинга применяется медикаментозная терапия, рентгенотерпия, хирургические методы (адреналэктомия, удаление опухоли гипофиза).

Общие сведения

Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).

Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов. Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета . Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения .

Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии . Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза . Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.

Формы клинического течения болезни Иценко-Кушинга

Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует. При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются. Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.

По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.

Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе. Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми. Кожа становится сухой , шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов .

Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла , иногда – аменореей . Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове. У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения , импотенция . Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.

Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета. Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию , электролитно-стероидную кардиопатию , развитие хронической сердечной недостаточности . Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом , пневмонией , туберкулезом .

Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита , стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки , желудочно-кишечными кровотечениями . Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит , мочекаменная болезнь , нефросклероз , почечная недостаточность вплоть до уремии.

Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов. Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм , патологические рефлексы. Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.

При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического , астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга

Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога , невролога , кардиолога , гастроэнтеролога, уролога , гинеколога.

При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы. При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия. Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.

С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла). Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.

С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.

Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников , МРТ надпочечников , КТ , сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников. В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому. Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ. Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.

Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин. Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках. Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.

Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза. Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов. Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем. Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.

При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция. После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.

Прогноз и профилактика болезни Иценко-Кушинга

Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление. Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз. Запущенные формы болезни Иценко - Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.

Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом ; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций,

Болезни эндокринной системы: Акромегалия. Альдостеронизм первичный (Болезнь Конна). Болезнь Иценко-Кушинга. Гиперкортицизм. Гипопитуитаризм. Гипотиреоз. Инсулома. Несахарный диабет. Ожирение. Сахарный диабет. Тиреоидиты. Тиреотоксикоз

Акромегалия. Развивается в результате повышенной выработки в гипофизе гормона роста (соматотропный гормон). Причина: опухоль гипофиза (аденома), травмы черепа, осложнения после инфекции. Признаки болезни развиваются медленно - несколько лет.

Симптомы и течение. У взросл ых начинается патологический рост костей скелета, утолщаются мягкие ткани, увеличиваются размеры внутренних органов, нарушаются различные виды обмена веществ. У детей развивается гигантизм (рост выше 190 см). Характерны упорные головные боли, аномальные изменения во внешности - увеличение носа, ушей, языка, нижней челюсти, кистей рук и стопы, расхождение зубов. Кожа становится толстой и жирной. Изменения внутренних органов приводят к заболеваниям сердца, легких, желудка (дистрофия миокарда, бронхиты, язвы желудка). Часто повышается уровень сахара в крови.

Распознавание. Рентгенография костей скелета и черепа, компьютерная томография черепа, определение уровня гормона роста в крови.

Лечение. Хирургическое удаление гипофиза, облучение путем имплантации радиоактивного золота или иридия, криогенное (холодом) разрушение опухоли гипофиза. Все виды лечения применяются только при больших размерах опухоли, присоединении неврологических симптомов, разрушении стенок турецкого седла черепа.

Прогноз. Терапия приводит к стабилизации процесса, трудоспособность сохраняется в течение многих лет. Может наступить самоизлечение в результате кровоизлияния в опухоль. Однако у лиц, страдающих акромегалией, резко снижена сопротивляемость организма, имеются заболевания сердца и легких, поэтому смерть может наступить от сердечной недостаточности или пневмонии.

Альдостеронизм первичный (синдром Конна). Заболевание, развитие которого обсуловлено доброкачественной опухолью (аденомой) коры надпочечников, секретирующий гормон-альдостерон. Женщины страдают в 3 раза чаще, чем мужчины, возраст - 30-40 лет.

Симптомы и течение. Основной и постоянный признак-стойкое повышение артериального давления, сопровождающееся сильными головными болями. Увеличивается содержание ионов натрия и падает содержание калия в крови. Развивается мышечная слабость, жажда, учащенное мочеиспускание в ночное время, количество мочи увеличивается до 4 литров в сутки. Могут быть нарушения сердечного ритма, судороги в икроножных мышцах.

Распознавание заболевания основывается на характерных жалобах, наличии постоянной гипертонии, исследовании уровня калия и натрия в крови и моче, уровня альдостерона в сыворотке крови. Для выявления опухоли применяются рентгенологические методы, компьютерная томография, сканирование надпочечников.

Лечение. Оперативное - удаление опухоли надпочечника. Существует особая форма заболевания, которая лечится дексаметазоном, в этом случае оперативная тактика не проводится. В предоперационном периоде применяют верошпирон - аптогонист альдостерона.

Болезнь Иценко-Кушинга. Заболевание головного мозга, сопровождающееся повышенной продукцией в гипофизе адренокортикотропного гормона (АКТГ), который отвечает за нормальную работу надпочечников. При избытке АКТГ надпочечники увеличиваются в размере и усиленно продуцируют глюкокортикоиды, что приводит к гиперкортицизму (см. ниже).

Причина болезни не установлена. Может развиваться после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции, в 3-5 раз чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет.

Симптомы и течение. Основными признаками являются ожирение, розово-пурпурные или багровые стрии (полосы) на теле, избыточное оволосение, нарушения менструального цикла, потенции. Характерны мышечная слабость и ломкость костей, вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер. Обязательный симптом - высокое артериальное давление.

Больной имеет характерный внешний вид - лунообразное красное лицо, тонкие конечности, тучное тело за счет перераспределения жироотложения в области плечевого пояса, живота, спины. Кожные складки и места трения кожи пигментируются (темнеют). У женщин появляются борода, усы.

Иногда бывают психические расстройства - нарушение сна, эйфория, депрессия. Сопротивляемость организма резко снижена, 50 % больных умирает от воспалительных и инфекционных заболеваний.

Распознавание. Исследование уровня АКТГ и глюкокортикоидов в крови, рентгенография костей, черепа, характерный вид больного.

Лечение. Медикаментозное - применяют препараты, подавляющие выработку глюкокортикоидов (хлодитан, орлметен и др.). Хирургическое - используют адреналэктомию (удаление одного или двух надпочечников с подсадкой части собственного надпочечника в кожу живота). Лучевая терапия - облучение гипофизарной области рентгено-, гамма-лучами и протонами.

Гиперкортицизм. Комплекс симптомов, который развивается в результате повышенной продукции в организме гормонов коры надпочечников - глюкокортикоидов, или в результате длительного приема внутрь этих гормонов с лечебной целью (например, при бронхиальной астме). Гиперкортицизм имеет место при болезни Иценко-Кушинга.

Гипопитуитаризм. Заболевание, которое возникает в результате снижения или полного выключения функции передней доли гипофиза. Причины: опухоль головного мозга; сосудистые нарушения (послеродовые и др. кровотечения, аневризмы, артерииты, кровоизлияния в гипофиз); специфические болезни (туберкулез, саркоидоз, сифилис, энцефалиты, менингиты); травмы черепа; врожденное отсутствие гипофиза.

Симптомы и течение. Наиболее ранний признак - снижение полового влечения и потенции, нарушения менструального цикла, вплоть до полного прекращения менструаций. Выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке. Кожа бледная, восковидная, температура тела снижена. Характерны сонливость, утомляемость, потеря интереса к окружающему и к себе. Склонность к гипогликемическим состояниям - непереносимость голода при плохом аппетите, больной истощен, часто развивается анемия. У детей заболевание проявляется карликовостью, задержкой физического и полового развития.

Лечение. При опухолях - хирургическое, рентгене-, гамма-терапия с последующей заместительной терапией, которая проводится пожизненно с целью восстановить нормальный уровень гормонов в организме. Пораженный гипофиз не обеспечивает их выработку в других эндокринных железах (половых, щитовидной, надпочечниках). Применяют - кортизол (гормон надпочечника), тиреоидин (гормон щитовидной железы), у мужчин - мужские половые гормоны, у женщин - женские половые гормоны, у детей проводится лечение гормоном роста (соматотропный гормон) и анаболическими средствами, обеспечивающими рост и развитие костей скелета и мышц.

Прогноз. Благоприятный при правильной заместительной терапии.

Гипотиреоз. Угнетение функции щитовидной железы и снижение уровня ее гормонов в крови. Причина заболевания: в 95 % случаев - поражение щитовидной железы в результате воспалительного процесса, оперативного вмешательства, лечения радиоактивным йодом, а также при недостатке поступления йода с пищей, врожденном недоразвитии железы. В 5% - редкие формы гипотиреоза, обусловленные врожденной низкой чувствительностью к собственным тиреоидным гормонам.

Симптомы и течение. Развивается слабость, утомляемость, выраженная сонливость ("спит на ходу"). Изменяется внешность - лицо одутловатое, анемичное, бледное. Кожа сухая, шелушится, холодная, приобретает желтоватый оттенок. Отекают веки, разбухает язык, грубеет голос. Характерны заторможен ность, тупость, равнодушие к окружающему. Беспокоят зябкость, боли в мышцах, запоры по неделям. Снижается слух. Сердечный ритм замедляется. Гемоглобин крови низкий - анемия.

Распознавание. Основано на исследовании функции щитовидной железы с радиоактивным йодом и определении уровня гормонов в крови. Важно вовремя выявить врожденный гипотиреоз у детей, т.к. он ведет к задержке умственного и физического развития вплоть до кретинизма.

Лечение. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, полученными из желез крупного рогатого скота или их синтетическими аналогами (тиреоидин, л-тироксин).

Инсулома. Доброкачественная опухоль В-клеток поджелудочной железы, которая вырабатывает повышенное кооличество инсулина. Встречается в возрасте 30-60 лет. Обнаружить ее очень трудно, т.к. опухоль может быть очень маленькой по размерам. В 10-12 % перерождается в злокачественную. В 5 % случаев встречается внепанкреатическое расположение опухоли, например, в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Симптомы и течение. Начало заболевания характеризуется повышенным аппетитом и ожирением. Затем возникают приступы гипокликемии - резкого снижения уровня сахара в крови. У больного появляется сильно выраженная слабость, профузный пот, бледность, дрожь, сердцебиение. При сильном приступе - двоение в глазах, параличи, потеря сознания вплоть до развития глубокой комы, опасной для жизни. Частые приступы приводят к изменению личности.

Спокойный человек становится раздражительным, агрессивным, наблюдаются вспышки немотивированного гнева.

Лечение. Острый приступ можно снять, дав больному горячий сладкий чай. В тяжелых случаях необходимо вызвать скорую помощь.

Показана хирургическая тактика.

Несахарный диабет. Заболевание, связанное с нарушением синтеза, накопления и высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона). Этот гормон регулирует осмотическое давление жидкостей в организме, т.е. определенную концентрацию солей и воды в плазме крови. При недостатке вазопрессина организм теряет много воды, т.к. почки не концентрируют мочу. Болеют мужчины и женщины молодого возраста.

Причина заболевания не установлена.

Может развиваться после травмы черепа, нейроинфекции, аневризмы сосудов, саркоидоза, туберкулеза.

Симптомы и течение. Сильная жажда и выделение большого количества мочи с низкой относительной плотностью. Моча становится светлой, как вода. Прием большого количества жидкости ялвяется защитной реакцией и предупреждает обезвоживание, т.к. почки не концентрируют мочу и ее выделение увеличивается до 5-20 литров в сутки.

Такое состояние называется несахарным мочеизнурением (моча не содержит сахара).

Ограничение потребления воды вызывает резкое ухудшение состояния и может привести к гибели больного.

Распознавание. Обычно не вызывает затруднений, т.к. проявления болезни (жажда и мочеизнурение) очень характерны. Проводится проба с ограничением жидкости, исследования удельного веса мочи.

Лечение. Заместительная терапия - адиурекрин (высушенную заднюю долю гипофиза свиньи или быка) в виде порошка вдыхают носом. При плохой переносимости препарата применяют хлорпропамид, тегретол, которые уменьшают потери воды. Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления сомнительный, необходимо избегать условий, при которых возможны затруднения в снабжении водой (например, работа в степи, пустыне).

Ожирение. Избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20 % и более от нормальных величин. Нормальный или "идеальный" вес определяется при показателях роста 155-170 см минус 100.

Основной причиной ожирения является энергетический дисбаланс между избытком поступления энергии в организм в виде пищевых продуктов и ее уменьшенной затратой при невысокой двигательной активности. Имеют значение генетические и психосоциальные факторы, условия труда и жизни. Ожирение сопровождается нарушением всех видов обмена, снижением функции большинства эндокринных желез. Избыточный массе сопутствуют тяжелые заболевания: атеросклероз (в 2 раза чаще), гипертоническая болезнь (в 3 раза чаще), ишемическая болезньсердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет (в 4 раза чаще), холелитиаз (в 6 раз чаще), варикозное расширение вен (в 2-3 раза чаще), полиостеоартроз (в 4 раза чаще), подагра (в 3 раза чаще).

Лечение. Основной принцип - употребление низкокалорийной пищи с пониженным содержанием углеводов и жиров, но полноценной в отношении белков и витаминов. Имеет значение ритм питания - не менее 3-4 раз в сутки небольшими порциями.

Рекомендуется ежедневная диета с содержанием 250 г мяса или 350 г рыбы, 250-300 г творога, 0,5 л молока, кефира, простокваши, овощей до 600 г, фруктов - 600 г, черного хлеба - 100 г, масла - 5 г, сахара - 5 г, жидкости - 0,5 л, поливитамины. При соблюдении ее больные теряют по 5 кг в месяц и достигнутое снижение веса стойко сохраняется.

Применяется медикаментозное лечение: тиреоидные гормоны (под контролем врача); препараты, угнетающие аппетит - фепрапон, дезопимон, фенанин; адипозин - из гипофизов крупного рогатого скота. Методы лечения голодом и оперативного вмешательства применяются в условиях стационара, но они не безвредны.

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся повышением уровня сахара в крови, появлением сахара в моче, нарушен ием всех видов обмена веществ в результате недостаточности в организме гормона поджелудочной железы - инсулина.

Диабет распространен во всем мире, заболеваемость растет среди всех групп населения. Выделяют два типа сахарного диабета. 1 тип - инсулинозависимый, когда 90 % клеток поджелудочной железы погибли в результате вирусного или аутоиммунного поражения и не вырабатывают инсулин. Болеют люди молодого возраста. II тип - ипсулипонезависимый, когда инсулин в организме есть и даже вырабатывается в повышенных количествах, но он не оказывает воздействие из-за нарушения чувствительности к нему клеток втканях организма. Заболевание носит наследственный характер, болеют обычно после 40 лет люди, страдающие ожирением.

Симптомы и течение. Главные проявления сахарного диабета - сильная жажда, учащенное мочеиспускание, количество мочи увеличивается до 8-9 литров. При 1 типе больные теряют вес до 10-15 кг за месяц, развивается резкая слабость, появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии лечения развивается диабетическая кома, которая приводит к смерти.

У больных II типом диабета заболевание и характерные симптомы развиваются медленно, могут проявляться кожным зудом, гнойничковым поражением кожи, сухостью во рту, жаждой, но диабетическая кома бывает крайне редко.

Сахарный диабет особенно опасен своими осложнениями, которые возникают и при 1, и при II типе заболевания. Высокий уровень сахара в крови вызывает разрушение микрососудов - капилляров в различных органах, нарушая их кровоснабжение и функцию. В результате развивается катаракта, кровоизлияния в сетчатку глаз и слепота, поражаются почки, что приводит к хронической почечной недостаточности и уремии (отравление организма шлаками). Если затронуты сосуды нижних конечностей, возникают трофические язвы и гангрена пальцев и стопы. Нарушается функция периферических нервов - нейропатия, которая проявляется болями в ногах, а затем потерей кожной чувствительности. Развивается импотенция у мужчин. Так как у больных сахарным диабетом резко снижена сопротивляемость организма, к заболеванию присоединяются различные инфекции - туберкулез, воспаления мочеполовых путей. Выраженные изменения наблюдаются в печени, в которой накапливается жир, что приводит к жировой дистрофии и циррозу печени.

Распознавание заболевания осуществляется исследованием уровня сахара в крови.

Лечение. Одна из труднейших проблем медицины, требует участия самого больного.

При 1 типе диабета применяют инсулин, полученный из желез крупного рогатого скота. Инъекции его являются жизненно необходимыми для больного. Оптимальным считается 2-кратный режим введения двух видов препарата - короткого и средней продолжительности действия. Лучшими являются очищенные человеческие синтетические инсулины.

При II типе диабета применяют таблетировапные препараты - производные сульфомочевины (букарбан, манинил), глюринорм, предиан и др. Максимальная доза - три таблетки в сутки. Данные препараты восстанавливают чувствительность клеток к собственному инсулину.

При любом типе заболевания обязательным условием успешного лечения является диета. Из рациона исключаются сахар, кондитерские изделия, варенье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные изделия, спиртные напитки, сиропы, виноград, финики. Углеводы должны составлять 60 %, жиры - 24 %, белки - 16 % от общей калорийности пищи. Режим питания - 4-5 раз в сутки. Широко рекомендуются свежие зелень, овощи, фрукты, ягоды, мясо, рыба, птица. Диета составляется врачом с учетом вкуса и привычек больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.

Тиреоидиты. Воспалительные заболевания щитовидной железы. Различают несколько видов: аутоиммунный (зоб Хошимото), подострый (де Кервена), гнойный.

Аутоиммунный тиреоидит встречается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст 40-50 лет. Причина заболевания в образовании антител, агрессивных к ткани щитовидной железы.

Симптомы и течение. Может протекать длительное время бессимптомно или с легкими признаками тиреотоксикоза, на который не обращают внимания. В результате процесса разрушается ткань железы, она уменьшается в размере, становится плотной и развивается гипотиреоз.

Распознавание основывается на пункции ткани щитовидной железы.

Лечение. При своевременной дианостике проводится противовоспалительное лечение. Полезны общеукрепяющая терапия, закаливание. При появлении признаков гипотиреоза - заместительная терапия тиреоидными гормонами. Хирургический метод применяется, если в результате воспаления формируются "холодные" (нефункционирующие) узлы.

Подострый тиреоидит - вызывается вирусами, может быть острым, хроническим, рецидивирующим.

Симптомы и течение. Боль в области железы, которая отдает в ухо, затруднение при глотании, железа увеличивается в размере, болезненная. Повышается температура тела, появляются легкие признаки тиреотоксикоза. Длительность острой формы до 2 месяцев, рецирдивирующей - до 6.

Распознавание. Основано на исследовании крови и сканировании щитовидной железы.

Лечение. В острой фазе - аспирин, индометацин в сочетании с гормонами - глюкокортикоидами (преднизолон). Курс - 3-4 недели. Хирургическое вмешательство не показано.

Гнойный тиреоидит - редкое заболевание, вызванное бактериальной инфекцией, стрептококками, стафилококками. Характеризуется болью, отеком, высокой температурой и формированием гнойника.

Лечение - вскрытие гнойника, антибиотики.

Тиреотоксикоз . Синдром (комплекс специфических признаков), который наблюдается при заболеваниях щитовидной железы и характеризуется высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови. Бывает при диффузпо-токсическом и узловом зобе, токсической аденоме, при различных воспалительных процессах в железе - тиреоидитах, раке. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины, возраст 20-50 лет.

Причина заболевания: нарушение иммунитета на фоне инфекции или психической травмы у лиц с наследственной предрасположенностью к поражению щитовидной железы, когда в организме образуются агрессивные к ней антитела.

Симптомы и течение. Основные проявления: увеличение щитовидной железы-зоб, пучеглазие, сердцебиение. Однако заболевание может развиться и при нормальных размерах железы. Появляются плаксивость, нервозность, бессонница. Аппетит очень хороший, больные много едят, но при этом теряют в весе до 10-15 кг за месяц. Кожа влажная и теплая. Характерен т.н. "гневный взгляд" (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание), появляются боли в глазных яблоках. Развивается мышечная слабость и быстрая утомляемость, плохо переносится высокая температура окружающей среды.

Распознавание. Основывается на исследовании функции щитовидной железы (с помощью радиоактивного йода) и определении уровня ее гормонов в крови.

Лечение. Зависит от характера заболевания, но при любой форме тиреотоксикоза противопоказан загар, отдых на юге в период высокой солнечной активности. Необходимо воздерживаться от острой пищи и возбуждающих напитков, курения.

При диффузно-токсическом зобе проводят медикаментозную терапию мерказолилом, курс лечения 1,5-2 года. При большом зобе, а также непереносимости лекарственных средств или отсутствии эффекта от них - хирургический метод. Применяется радиоактивный йод, если есть противопоказания к операции.

При узловом зобе и тиреотоксической аденоме - только хирургическое вмешательство, в редких случаях - радиоактивное.

При тиреоидитах - оперативная тактика не эффективна. Проводится противовоспалительная терапия в сочетании с тиреоидными гормонами. Применяют препараты, стимулирующие иммунитет - тактивин, декарис. Прогноз при правильном лечении благоприятный.

Синдром гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, кушингоид) включает в себя группу заболеваний, при которых происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников, независимо от причины, которая вызвала повышение количества этих гормонов в крови. Причиной синдрома Кушинга могут быть различные состояния. Чаще всего синдром гиперкортицизма (избыточное образование гормонов коры надпочечников) бывает обусловлен повышенной выработкой адренокортикотропного гормона гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). Этот гормон может вырабатываться микроаденомой гипофиза или эктопированной (расположенной не на обычном месте) кортикотропиномой. Эктопированная злокачественная кортикотропинома может располагаться в бронхах, яичках, яичниках.

Реже синдром Кушинга возникает при первичном поражении коры надпочечников (доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников, гиперплазия коры надпочечников). Гормонально-активная опухоль коры надпочечника называется кортикостерома. Она продуцирует в кровь избыточное количество глюкокортикоидов. При этом из-за избыточного количества глюкокортикоидов в крови снижается количество адренокортикотропного гормона гипофиза и оставшаяся ткань надпочечников подвергается атрофическим изменениям.

Синдром гиперкортицизма может возникнуть при лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов), если происходит передозировка препарата. Изредка возникают необычные синдромы гиперкортицизма, обусловленные приемом пищи или алкогольным отравлением.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга – состояния, которые объединяет понятие гиперкортицизм, т. е. избыточная функция коры надпочечных желез. В соответствии с классификацией заболевания надпочечников подразделяются по функциональному состоянию органа: гипофункция, гиперфункция и дисфункция. Различают гиперкортицизм тотальный и парциальный. К тотальному гиперкортицизму относят: болезнь Иценко-Кушинга (центральная, зависимая от адренокортикотропного гормона (АКТГ) форма синдрома Кушинга); синдром Иценко-Кушинга, вызванный кортикостеромой (чаще всего злокачественной) надпочечника (АКТГ-независимая форма синдрома Кушинга); синдром Иценко-Кушинга, обусловленный опухолью, продуцирующей АКТГ-подобные вещества или кортиколиберин (АКТГ-зависимый эктопированный синдром Кушинга); автономная макронодулярная гиперплазия надпочечников. Парциальным гиперкортицизмом сопровождаются: андростерома (чаще всего злокачественная) – вирилизирующая опухоль коры надпочечников, кортикоэстрома (чаще всего злокачественная) – феминизирующая опухоль коры надпочечников, смешанные опухоли коры надпочечников, а также первичный гиперальдостеронизм. Избыток стероидных гормонов, который отмечается при всех вариантах тотального гиперкортицизма, ведет к поражению практически всех органов и систем. В клинической практике в первую очередь выделяют понятия «болезнь Иценко-Кушинга» и «синдром Иценко-Кушинга». Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелая нейроэндокринная патология гипоталамо-гипофизарного генеза, патогенетической основой которой является формирование кортикотропиномы или гиперплазии кортикотрофов гипофиза, сочетающееся с повышением порога чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов, что приводит к нарушению суточной динамики секреции АКТГ с развитием вторичной двусторонней гиперплазии коры надпочечников и клинически проявляется синдромом тотального гиперкортицизма. Болезнь впервые описана в 1912 году американским врачом Кушингом, позже – в 1924-м – российским неврологом Н.М. Иценко. На 1 млн населения регистрируют 1-2 вновь выявленных больных за год.

В настоящее время большинство исследователей придерживаются гипофизарной теории возникновения болезни Иценко-Кушинга, согласно которой причиной заболевания является макро- или микроаденома (в 80-90% случаев) гипофиза, синтезирующая избыточное количество АКТГ (кортикотропинома). Постоянная стимуляция надпочечников приводит к гиперплазии коры желез и повышению уровня кортизола в несколько раз. Возрастание уровня АКТГ во многих случаях сопровождается повышением секреции пролактина и снижением секреции лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного гормонов и соматотропина. Снижение секреции соматотропного гормона у детей при болезни Иценко-Кушинга может быть одной из причин резкого отставания в росте, причем дефицит роста не всегда удается восстановить. Повышение уровня тестостерона приводит к нарушению репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.

Синдром Иценко-Кушинга

1. Опухоль:

Надпочечника (кортикостерома, злокачественная кортикостерома, аденома, аденокарцинома);

Эктопическая (АКТГ- или кортикотропин-рилизинг-гормон-продуцирующая опухоль);

Гонад (липидноклеточные опухоли).

2. Двусторонняя (реже односторонняя) АКТГ-независимая нодулярная гиперплазия коры надпочечников.

3. Прием с лечебной целью глюкокортикоидов или, реже, препаратов АКТГ (ятрогенный, или экзогенный, синдром Иценко-Кушинга).

Таким образом, развитие как болезни, так и синдрома Иценко-Кушинга обусловлено эндогенной гиперпродукцией кортикостероидов и чаще отмечается у женщин (8:1) в возрасте 20-40 лет. В детском возрасте случаи болезни Иценко-Кушинга выявляют крайне редко. В нашей клинике за последние 5 лет прошли обследование не более 30 детей с болезнью Иценко-Кушинга. 90% случаев синдрома Иценко-Кушинга в детском возрасте были обусловлены злокачественными опухолями коры надпочечников.

Клиническая картина болезни Иценко-Кушийнга может наблюдаться при опухолях APUD-системы, которые секретируют кортикотропный рилизинг-фактор, АКТГ или подобные ему вещества. В настоящее время доказана связь между опухолями легкого, поджелудочной железы, тимуса, щитовидной, предстательной, околощитовидных желез, мозгового слоя надпочечников, яичника, яичек, различных участков желудочно-кишечного тракта с развитием клиники синдрома Иценко-Кушинга (АКТГ-эктопированный синдром). Такое состояние наиболее характерно для лиц мужского пола 40-60 лет и составляет около 15% всех случаев эндогенного гиперкортицизма.

Так называемый экзогенный гиперкортицизм развивается у больных, длительно принимавших кортикостероиды в высоких дозах. Функциональный гиперкортицизм выявляют у пациентов с ожирением, гипоталамическим синдромом, сахарным диабетом, алкоголизмом, при заболеваниях печени, беременности.

Клинические проявления гиперкортицизма

Основным клиническим проявлением гиперкортицизма является в первую очередь диспластическое ожирение («кушингоидное»), которое наблюдается практически у всех больных и характеризуется своеобразным перераспределением жировой клетчатки (даже при отсутствии ожирения при очень тяжелых формах заболевания) – избыточное отложение жира отмечается в верхней половине туловища при сравнительно тонких конечностях (мышечная атрофия). Лицо становится лунообразным, приобретает багрово-красный цвет, иногда с цианотическим оттенком («матронизм»). Кожные покровы истончаются, становятся сухими. На коже появляются гиперпигментация, многочисленные высыпания типа акне, а также ярко-багровые или фиолетовые стрии. Стрии располагаются преимущественно на животе, молочных железах, боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях бедер, плечах. В отличие от других видов ожирения, на тыльной стороне кисти истончаются кожа и жировая клетчатка.

У женщин вследствие избытка половых стероидов отмечают избыточное оволосение, аменорею. У детей избыточное оволосение появляется на лбу, щеках, лобке, спине и поясничной области. Характерным для гиперкортицизма и важнейшим диагностическим признаком является наличие выраженного остеопороза (особенно в грудном и поясничном отделах позвоночника). Пациенты выглядят слабыми, сутулыми, становятся меньше ростом (за счет компрессии позвонков), возникает сонливость, боль в костях, ухудшается память.

Среди других симптомов гиперкортицизма наиболее значимы повышение артериального давления, изменение психики больных (от депрессии до агрессивности и стероидных психозов), зачастую приводящее к суицидальным попыткам, нарушение терморегуляции и аппетита (ночное чувство голода), полидипсия. В 10-20% случаев развивается стероидный сахарный диабет либо чаще – нарушение толерантности к глюкозе.

Избыточная продукция кортикостероидов обусловливает задержку натрия, гипокалиемию и гипокалиемический алкалоз, что, в свою очередь, приводит к развитию электролитно-стероидной миокардиодистрофии с мерцанием предсердий и экстрасистолией. В результате этих процессов на фоне артериальной гипертензии возникает сердечная недостаточность, которая может привести к смерти пациента.

В первую очередь врач должен точно определить действительное наличие у пациента гиперкортицизма на основании:

– клинической картины заболевания (характерный внешний вид, остеопороз, артериальная гипертензия, изменение психики и др.);

– данных гормонального обследования (резко повышенное содержание уровней кортизола и АКТГ в крови, свободного кортизола и 17-ОКС в моче, высокая дексаметазоновая проба - метод диагностики опухолей коры надпочечников, основанный на эффекте отсутствия в этом случае снижения выделения с мочой глюкокортикоидов после двухдневного приема дексаметазона.);

– данных ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии надпочечных желез и головного мозга.

Клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга сопровождается симптомами, характерными и для многих других эндокринных и неэндокринных заболеваний – гипоталамического синдрома, пубертатного юношеского диспитуитаризма, алиментарного и семейно-конституционального ожирения, ожирения при генетически детерминированных синдромах, гипертонической болезни, депрессивных состояний, нарушений менструальной и репродуктивной функции, остеопороза различного генеза, гипертрихоза, склерополикистоза яичников. В связи с клиническими особенностями и редкостью данной патологии очень часто допускаются диагностические ошибки, которые приводят к выбору неправильной тактики лечения и, соответственно, усугублению тяжести состояния пациента.

Наиболее оптимальным методом лечения болезни Иценко-Кушинга на сегодня остается селективная транссфеноидальная аденомэктомия. Показанием для проведения нейрохирургической операции служит четко локализованная аденома гипофиза

Хронический АИТ (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) следует рассматривать как хроническое воспаление на основе иммунных нарушений.

Исследование системы HLA показало, что тиреоидит Хашимото ассоциируется с локусами DR5, DR3, В8. Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Разрешающим фактором срыва толерантности могут быть избыток йода, некоторые антибиотики, ионизирующее излучение, инфекционный фактор. В основе патогенеза лежит первичный дефект Т-супрессоров (качественный и количественный). Образование антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену, к рецептору ТТГ ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что ведет к деструктивным изменениям в тиреоцитах и снижению функции ЩЖ. Исходом хронического АИТ является гипотиреоз.

Клиника. Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы хронического АИТ.

Гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров железы и, в конечном итоге, образованием зоба. Причиной является снижение концентрации в крови тиреоидных гормонов с последующим выбросом гипофизом ТТГ. Это ведет к усилению роста сохранившегося тиреоидного эпителия с последующей инфильтрацией его лимфоцитами и плазматическими клетками. Постепенно нарастает клиника гипотиреоза.

Атрофическая форма характеризуется клиникой гипотиреоза без увеличения ЩЖ даже при высоком уровне ТТГ в крови. Это связывают с наличием нечувствительности тиреоидного эпителия к ТТГ за счет блокирующих антител к рецептору ТТГ. Гипертрофическая и атрофическая формы генетически разнородны: первая ассоциируется с гаплотипом DR5, вторая - с DR3.

Наиболее часто заболевание начинается в возрасте 25-35 лет, соотношение между мужчинами и женщинами 1:6. Тиреоидит Хашимото развивается постепенно. По мере нарастания процесса деструктивные изменения в тиреоцитах могут проявляться либо фазой гипертиреоза, вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, либо, минуя эту фазу, симптомами гипотиреоза. Другой причиной транзиторного гипертиреоза (называемого хаситоксикозом) является наличие антител, стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов. Продолжительность гипертиреоидной фазы обычно не превышает нескольких месяцев, протекает с низким поглощением радиоактивного йода, а лечение мерказолилом способствует быстрому развитию гипотиреоза. Это является одним из важных диагностических признаков АИТ, т.к. длительно существующий тиреотоксикоз с высоким поглощением радиоактивного йода наблюдается только при ДТЗ. Эндокринная офтальмопатия при АИТ встречается реже, чем при ДТЗ, протекает с легкой симптоматикой, возможны спонтанные длительные ремиссии.

При АИТ ЩЖ плотная, иногда деревянистая, с бугристой поверхностью, не спаяна с окружающими тканями.

Патанатомия. Строма железы инфильтрирована лимфоидными элементами, в том числе плазматическими клетками. Отмечается трансформация фолликулярного эпителия в клетки Гюртля-Ашкенази, различная степень фиброза.

Диагностика. Для АИТ характерно обнаружение антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену (встречается в 80-90% случаев) в высоких титрах. При сканировании гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров ЩЖ, неравномерностью поглощения изотопа (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными зонами»), создавая картину «многоузлового зоба», хотя узлы не пальпируются. Такая пестрая сканограмма выявляется в гипертиреоидную фазу АИТ, что и отличает ее от ДТЗ, где отмечается равномерно повышенное распределение изотопа.

Диагноз уточняется по результатам пункционной биопсии. Уровень ТТГ, Т 3 , Т 4 , позволяет выявить нарушение функции ЩЖ.

Лечение АИТ проводится пожизненно. Назначаются тиреоидные гормоны (см. лечение гипотиреоза), которые не только компенсируют сниженную функцию ЩЖ, но и препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Глюкокортикостероиды применяются только при очень редкой болевой форме АИТ. Оперативное лечение хронического АИТ проводится по абсолютным показаниям: загрудинный зоб, зоб больших размеров со сдавливанием трахеи и пищевода, быстрорастущий зоб с подозрением на малигнизацию.

Трудоспособность больных АИТ зависит от компенсации гипотиреоза.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Болезнь Иценко-Кушинга - одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Заболевание чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

Заболевание впервые описано русским невропатологом Н.М. Иценко в 1924 году. В 1932 году американский нейрохирург Кушинг связал развитие этого симптомокомплекса с базофильной аденомой гипофиза.

Этиология и патогенез. Причину заболевания часто выявить не удается. Болезнь связывают с ушибами головы, сотрясением мозга, травмой черепа, энцефалитами, арахноидитами, беременностью и родами.

Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции АКТГ. Эти изменения происходят в ЦНС на уровне серотониновых и дофаминовых рецепторов. У здоровых людей дофамин ингибирует секрецию кортикотропин-релизинг гормона (КРГ) и АКТГ, а серотонин повышает их активность. При болезни Иценко-Кушинга вследствие снижения тормозящего влияния дофаминовых медиаторов и повышения тонуса серотонинэргической системы на секрецию КРГ, возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся основным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, вызывая тем самым их гиперплазию.

При болезни Иценко-Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, т.е. перестает действовать принцип «обратной связи», в результате чего происходит одновременное повышение секреции АКТГ и кортизола.

В основе патогенеза заболевания лежит не только повышение секреции АКТГ гипофизом и выделение кортизола, но и увеличение выделения кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников.

Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиления функции пучковой зоны коры надпочечников ведет к артериальной гипертензии, остеопорозу, появлению широких полос растяжения кожи (стрии), ожирению, пониженной резистентности к инфекциям, нарушению углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахарного диабета. Усиление функции сетчатой зоны ведет к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами, что проявляется нарушением функции яичников, акне, гипертрихозом. Избыточная продукция минералокортикоидов ведет к электролитным нарушениям, развитию гипернатриемии и гипокалиемии.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений при болезни Иценко-Кушинга сочетается с изменениями секреции других тропных гормонов гипофиза со снижением уровня СТГ, ТТГ, гонадотропинов, повышением пролактина.

Патологическая анатомия. В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза. Макроаденомы встречаются у 10% больных, микроаденомы - у 80%, и лишь у небольшой части больных опухолей не находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипофиза (гистологически). Большинство АКТГ-секретирующих аденом локализуется в передней доле гипофиза (60%), остальные - в задней и средней ее части. В передней доле гипофиза чаще находят базофильную аденому, гиперплазию базофильных клеток, реже - аденокарциному, эозинофильную или хромофобную аденомы. Гистологически обнаруживают резко выраженную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса. Отмечают гиперплазию и гипертрофию коры надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, гипоплазию щитовидной железы, атрофию половых желез.

Клиника. Больных беспокоит общая слабость, которая связана с повышенной секрецией кортизола, повышенным катаболизмом белков. Дополнительным фактором, приводящим к развитию мышечной слабости, является понижение содержания калия в тканях и дистрофические изменения мышц.

Характерен внешний вид больного: круглое, лунообразное (вид «полной луны»), багрово-красное с цианотическим оттенком лицо (матронизм), гипертрихоз, диспластическое ожирение («буйволовый тип») с преимущественным отложением подкожно-жирового слоя в области лица, шеи («жировой горб»), верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Кожа сухая, тонкая, атрофичная, с синюшно-мраморным рисунком, особенно резко выраженным в дистальных отделах рук и ног, отчетливым венозным рисунком на груди, животе. Весьма характерным признаком заболевания являются багрово-красные полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Появление багрово-цианотического оттенка и полос растяжения связано с повышенным катаболизмом белков кожи и снижением синтеза коллагена, что приводит к ее истончению и просвечиванию сосудов. На коже нередко наблюдаются и экхимозы, связанные с истончением стенок мелких сосудов. У 10% больных отмечается гиперпигментация кожи в результате повышения секреции АКТГ и меланотропного гормона. Нередко наблюдаются гнойничковые высыпания и гипертрихоз, преимущественно в области спины, груди, лица, связанные с повышенной продукцией корой надпочечников стероидов с андрогенной активностью. Часто наблюдается выпадение волос на голове с облысением у женщин по мужскому типу - на висках, темени, затылке. Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.

Костная система. Частым, наиболее поздним и тяжелым проявлением заболевания является развитие остеопороза (в 80-95% случаев), возникающего в основном в грудном и поясничном отделе позвоночника, ребрах, грудине, костях черепа. Остеопороз проявляется болями различной интенсивности, иногда очень мучительными. Выраженные изменения в позвоночнике сопровождаются снижением высоты позвонков и их компрессионными переломами, нередки переломы ребер. Переломы могут возникать даже при незначительной травме или без видимой причины. В основе остеопороза лежит поражение белковой матрицы костей с последующей их деминерализацией. Изменения эти связаны с катаболическим действием глюкокортикоидов.

Если болезнь развивается в детском возрасте, наблюдается задержка роста, т к. кортизол тормозит развитие эпифизарных хрящей.

Сердечно-сосудистая система. Повышение артериального давления является одним из ранних и постоянных симптомов заболевания (у 75-96% больных). Гипертензия часто достигает высокого уровня и, как правило, бывает стойкой. Артериальная гипертензия является результатом увеличения секреции глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью: кортикостерона и альдостерона, в результате этого задерживаются натрий и вода внутриклеточно и снижается содержание калия, увеличивается объем циркулирующей плазмы, усиливается прессорный эффект катехоламинов. Может появляться тахикардия, связанная с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наблюдается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка и изменения, обусловленные стероидной кардиопатией.

Органы дыхания. Имеется склонность к бронхитам, пневмониям с абсцедированием, туберкулезу, что связано с подавлением кортикостероидами специфического иммунитета и развитием вторичного иммунодефицита.

Органы пищеварения. В ряде случаев наблюдаются гастродуоденальные язвы («стероидные язвы»), иногда возникает желудочное кровотечение. Изменяется функциональное состояние печени.

Почки и мочевыделительные пути. Возможен нефрокальциноз и образование камней в почках. Это связано с катаболическим действием глюкокортикоидов на костную ткань с развитием деминерализации костей и выведением большого количества кальция почками. Наличие вторичного иммунодефицита способствует присоединению латентного пиелонефрита с исходом в почечную недостаточность.

Эндокринная система. Резко нарушается функция половых желез. Это один из ранних и постоянных симптомов, связанный со снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции тестостерона надпочечниками. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла в виде опсоменореи и аменореи. Нередко возникает вторичное бесплодие. Появляется угревая сыпь, гирсутизм, выражающийся в росте волос на верхней губе, подбородке, груди, спине, по белой линии живота, может развиться вирильный тип телосложения. У мужчин отмечается импотенция и снижение полового влечения. В семенниках и яичках развиваются различной степени атрофические процессы.

При уменьшении выработки ТТГ снижается функция щитовидной железы. При болезни Иценко-Кушинга нарушается углеводный обмен, проявляющийся у 50% больных понижением толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет развивается в 10-20% случаев. Гипергликемия связана с повышением уровня кортизола, глюкагона, соматостатина и относительной недостаточностью инсулина. Диабет при болезни Иценко-Кушинга отличается резистентностью к инсулину, редким развитием кетоацидоза, легко регулируется диетой и назначением сахароснижающих таблетированных препаратов.

Нервная система. Нередко наблюдаются изменения со стороны психики - от нарушения настроения до выраженных психозов. У больных снижается память, сообразительность, интеллект, развиваются вялость, медлительность. Психические расстройства связывают с избыточным содержанием АКТГ, кортизола и серотонина.

Болезнь Иценко-Кушинга может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легкой форме наблюдается умеренная выраженность и сочетание не более 3-4 симптомов, чаще диспластическое ожирение, трофические нарушения кожи, умеренная гипертензия. Остеопороз и нарушение половой функции может отсутствовать.

При средней тяжести развиваются все проявления гиперкортицизма, но без осложнений.

Тяжелая форма характеризуется резко выраженным синдромом гиперкортицизма с наличием осложнений: декомпенсацией сердечной деятельности, остеопорозом с множественными компрессионными переломами тел позвонков, переломами ребер, нагноительными процессами с развитием септикопиемии, тяжелым пиелонефритом с развитием хронической почечной недостаточности, стероидным психозом.

В зависимости от течения болезнь Иценко-Кушинга может быть прогрессирующей и торпидной.

При прогрессирующем течении симптомы заболевания и их осложнения развиваются стремительно за 3-6 месяцев.

Торпидное течение характеризуется медленным развитием всех симптомов на протяжении нескольких лет, наблюдается при легкой и средней тяжести заболевания.

Лабораторные данные. В крови повышено содержание АКТГ, кортизола. Отмечается нарушение ритма их секреции (отсутствуют ночные уровни снижения гормонов). Скорость продукции кортизола увеличивается в 4-5 раз по сравнению со здоровыми. Повышена экскреция с мочой 17-ОКС (оксикортикостероидов), содержание в моче 17-КС (кетостеровдов) может быть не изменено. Уровень тестостерона у женщин увеличен.

Наблюдается гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия, гипофосфатемия.

Выявляется сниженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия.

Рентгенологические методы диагностики. Характерен выраженный остеопороз тел позвонков («рыбьи позвонки»). На краниограммах - остеопороз костей черепа. При макроаденомах турецкое седло увеличивается в размерах с разрушением его спинки. Микроаденомы размером от 0,2 до 1,0 см выявляются методами компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При болезни Иценко-Кушинга выявляется двухсторонняя гиперплазия надпочечников методом ультразвукового исследования в 60-75% случаев, методом КТ, МРТ в 90%, не утратило своего значения и сканирование с йод-холестерином.

Дифференциальная диагностика. Болезнь Иценко-Кушинга необходимо отличать от синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного гормонально активной опухолью коры надпочечников - кортикостеромой. Клинические проявления этих двух заболеваний сходны, что обусловлено повышенной секрецией стероидных гормонов (в первом случае гиперплазированными надпочечниками, а во втором - гормонально активной опухолью). Оба заболевания проявляются гиперкортицизмом. Однако для кортикостеромы характерны более быстрое прогрессирование заболевания, значительный гипертрихоз и менее выраженный остеопороз. В отличие от болезни Иценко-Кушинга при кортикостероме выявляется односторонняя опухоль надпочечника (наличие округлого образования методами УЗИ, КТ, МРТ) с признаками атрофии другого надпочечника.

Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга широко используются нагрузочные пробы с дексаметазоном и метопироном.

Проба с дексаметазоном основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. При болезни Иценко-Кушинга пероральное введение дексаметазона (по 2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток) сопровождается снижением экскреции 17-ОКС с мочой более чем на 50%, при синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется.

При проведении пробы с метопироном его назначают внутрь по 750 мг каждые 6 часов в течение 2 суток. Принцип пробы состоит в том, что метопирон, нарушая биосинтез кортизола надпочечниками, приводит к снижению его уровня в крови, что в свою очередь ведет к повышению АКТГ по принципу обратной связи. Последний стимулирует надпочечники, в результате чего увеличивается экскреция с мочой 17-ОКС по сравнению с исходной при болезни Иценко-Кушинга. При синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется. Отсутствие реакции на введение указанных препаратов у больных с кортикостеромой свидетельствует об автономности секреции стероидов опухолью.

Болезнь Иценко-Кушинга дифференцируют также с эктопическими опухолями, продуцирующими АКТГ-подобные вещества (бронхогенный рак, рак легких, вилочковой железы, щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников.

Лечение. Для лечения болезни Иценко-Кушинга применяют хирургические, лучевые и медикаментозные виды терапии, используя как их комбинации, так и монотерапию. Выбор лечения зависит от тяжести заболевания и наличия микро- или макроаденомы.

Основным методом лечения является лучевое воздействие на гипофиз. Применяется гамма-терапия (кобальт-60) в суммарной дозе 40-50 Грей и облучение гипофиза узкими пучками тяжелых частиц высоких энергий - протонными пучками (80-100 Грей). Преимуществом протонотерапии является возможность однократного сеанса облучения вместо 20-30 при гамма-терапии, локальность облучения, отсутствие повреждения окружающей ткани, быстрое наступление ремиссии, большой процент выздоровления (90%).

Медикаментозный метод лечения включает терапию препаратами центрального действия и блокаторами стероидогенеза в надпочечниках.

К основным препаратам центрального действия относится парлодел (бромкриптин, бромэргон). Стимулируя дофаминовые структуры в ЦНС, он повышает чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, что ведет к снижению секреции АКТГ и кортизола. Прием начинают с 1/2 таблетки на ночь, увеличивая дозу за 10-15 дней до 7,5-10 мг в 2 приема. Поддерживающая доза от 2,5 до 10 мг/сутки длительно (6-12 месяцев). Лечение проводится при положительной пробе с парлоделом (снижение уровня АКТГ на 80% от исходного через 3-4 часа после приема 2,5 мг - 1 таблетки).

Другие препараты центрального действия блокируют секрецию АКТГ: резерпин (1 мг/сутки) и антагонисты серотонина, снижающие секрецию кортикотропин-релизинг гормона - ципрогептадин (80-100 мг/сутки) самостоятельного значения не имеют, применяются только в комплексной медикаментозной терапии.

К блокаторам стероидогенеза в надпочечниках, ингибирующим биосинтез гормонов, относятся: хлодитан и митотан (2-10 г/сутки), а также мамомит, лизодрен, элиптен, оримитен (0,75-165 г/сутки), назначаются длительно (6-12 месяцев).

При легкой форме болезни Иценко-Кушинга основным методом лечения является лучевая терапия, эффективность ее при гамма-терапии 70-80%, при протонном облучении - 90%.

При средней тяжести лучевую терапию комбинируют с односторонней адреналэктомией и (или) блокаторами стероидогенеза в надпочечниках, агонистами дофамина.

При тяжелой форме проводится односторонняя адреналэктомия с последующим облучением гипофиза и длительной терапией блокаторами стероидогенеза в комбинации с препаратами центрального действия. При тяжелой форме с быстропрогрессирующим течением проводится двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами. У 30% больных после двусторонней адреналэктомии может развиться синдром Нельсона (прогрессирующее увеличение размеров аденомы гипофиза).

В последние годы успешно применяется микрохирургический метод удаления микроаденомы гипофиза транссфеноидальным доступом. Макроаденомы удаляются методом трансфронтальной аденомэктомии, после чего может развиться гипопитуитаризм. Эффективность хирургического лечения аденом 90%.

При отсутствии аденом гипофиза патогенетически обоснованным методом лечения является облучение межуточно-гипофизарной области. Из симптоматических средств используют гипотензивные (адельфан, трирезид К в сочетании с верошпироном; капотен, коринфар, бета-блокаторы), сахароснижающие (манинил, диабетон, глюренорм, в предоперационном периоде - дробная инсулинотерапия). При остеопорозе - препараты кальцитонина (кальцитрин, миакальцик) в сочетании с препаратами кальция и метаболитами витамина Д 3 (оксидевит, ван-альфа, кальцитриол в дозе 0,25-0,5 мкг/сутки), остеохин - 600 мг/сутки в 3 приема длительно.

Прогноз и трудоспособность. При небольшой давности заболевания, легкой форме, возрасте до 30 лет прогноз благоприятный, возможно выздоровление. В остальных случаях - сомнительный, без лечения - неблагоприятный. При легкой форме и средней тяжести с торпидным течением устанавливается III группа инвалидности, при средней тяжести с быстрым прогрессированием болезни и тяжелой форме - II группа, при развитии осложнений - I группа инвалидности. Противопоказана работа с физическим и нервно-психическим напряжением.

АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия - это нейроэндокринное заболевание, которое характеризуется диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Этиология и патогенез. Акромегалия, как правило, является следствием эозинофильной или смешанной, реже хромофобной аденомы гипофиза. Развитию заболевания способствуют травмы черепа, беременность и роды, острые и хронические инфекции (брюшной и сыпной тиф, грипп, скарлатина, сифилис), психическая травма, климакс, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение гипоталамуса, генетический фактор. В основе патогенеза акромегалии лежит гиперпродукция соматотропного гормона (СТГ) аденомой гипофиза. У взрослых с окостеневшими эпифизарными хрящами и закончившимся физиологическим ростом избыток гормона вызывает исключительно периостальный рост костей с их утолщением и пропорциональным увеличением. Одновременно происходит патологический рост хрящей, всех мягких тканей и внутренних органов.

Однако сочетание акромегалии с опухолью гипофиза, продуцирующей избыточное количество гормона роста, не обязательно. В настоящее время известна зависимость секреторной деятельности гипофиза от функционального состояния центральной нервной системы и гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Считают, что наличие патологического очага в гипоталамической области ведет к повышению функции центров, секретирующих соматолиберин. Последний, стимулируя эозинофильные клетки аденогипофиза, приводит к гиперсекреции соматотропного гормона и повышению концентрации его в крови. С другой стороны, под влиянием центральной нервной системы может изменяться чувствительность тканей к нормальному уровню соматотропного гормона в сыворотке крови. В случае повышенной тканевой чувствительности к гормону роста возможно развитие акромегалии при нормальном его содержании в сыворотке крови. Формирование аденомы гипофиза и появление измененной рецепторной чувствительности приводят к нарушению механизмов обратной связи и способствуют образованию порочного круга.

Учитывая патогенетические механизмы развития акромегалии, можно условно выделить две ее формы: гипофизарную и гипоталамическую. Гипофизарная форма характеризуется автономностью развития опухоли в результате отсутствия тормозящего влияния гормонов гипоталамуса на продукцию СТГ, уровень которого при этом значительно повышается. При гипоталамической форме акромегалии сохраняется гипоталамическая регуляция соматотропной функции гипофиза. Уровень СТГ при этом повышен умеренно.

В 95% случаев развитие акромегалии обусловлено первичной избыточной секрецией гормона роста аденомой гипофиза.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают эозинофильную аденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли мозгового придатка, редко злокачественную аденому с метастазами в кости черепа, позвонки. Отмечают расширение турецкого седла, деструкцию прилегающих к нему участков основной кости. Кости скелета, суставные хрящи, капсулы и связки утолщены. Отмечается гипертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов.

Клиника. Первое описание синдрома акромегалии принадлежит французскому невропатологу Пьеру Мари (1886), который связал его развитие с поражением гипофиза. В отечественной литературе оно описано В.К. Ротом в 1892 году. Акромегалия относится к редким заболеваниям, чаще встречается у лиц женского пола. Имеет склонность к хроническому, медленно прогрессирующему течению. Основным симптомом является увеличение роста всего тела и отдельных его частей. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте 30-50 лет, т.е. в тот период, когда рост костей в длину закончен и зоны роста закрыты.

Больные акромегалией предъявляют жалобы на головную боль, слабость, разбитость, половые расстройства, изменение внешнего вида, голоса, ухудшение зрения, памяти, мышечную боль и т.д.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, ушных раковин, носа, губ, языка, кистей, стоп, пяточных костей. Нередко выступает вперед нижняя челюсть (прогнатизм), а также увеличиваются межзубные промежутки. Кожа утолщена, с грубыми складками, особенно на лице, поверхность кожи жирная. В некоторых случаях встречается меланодермия. Грудная клетка становится бочкообразной, межреберные промежутки увеличиваются. Грудина, ключицы, ребра утолщаются. В ряде случаев развивается кифосколиоз позвоночника. Отмечается увеличение внутренних органов (спланхномегалия).

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, с последующей дилатацией, а также прогрессирующая сердечная недостаточность; отмечается более частое, раннее и выраженное развитие атеросклероза. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обычно отмечается левограмма, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости, ишемии миокарда и т.д.

Со стороны органов дыхания отмечается склонность к бронхопневмониям, нередко развивается эмфизема.

Размеры печени увеличены у всех больных, часто отмечается нарушение белковообразовательной ее функции. Имеют место нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, отрыжка, запоры, боли в животе). Больные акромегалией принадлежат к группе риска по полипам и раку кишечника, которые обнаруживаются более чем у половины больных и сочетаются с количественными стигмами (папилломатозом).

Почки увеличены в размерах и может быть повышена их функция. Со стороны эндокринных органов в начале заболевания отмечаются довольно часто увеличение щитовидной железы, надпочечников, половых желез с их гиперфункцией, в последующем развиваются признаки гипофункции надпочечников и щитовидной железы с явлениями гипокортицизма, гипотиреоза, а также возникает сахарный диабет в результате диабетогенного действия соматотропного гормона. Изменения зрения при акромегалии чаще всего сводятся к битемпоральной гемианопсии (выпадение височных полей зрения с обеих сторон) в первую очередь на красный и белый цвет. Это наблюдается при атрофических изменениях в перекресте зрительных нервов вследствие давления на них опухоли. В ряде случаев может развиться полная слепота. Важным признаком прогрессирующего роста опухоли гипофиза является увеличение размеров турецкого седла и ухудшение глазной симптоматики (поля зрения, глазное дно). Стенки турецкого седла под влиянием давления истончаются, узурируются. Нарушения центральной нервной системы обычно проявляются симптомами повышения внутричерепного давления (головная боль с тошнотой и рвотой, головокружение, эпилептоидные приступы, застойные соски зрительных нервов и т.д.). При нарушении функции вегетативной нервной системы возникают гипергидроз, неустойчивость артериального давления, приливы жара, склонность к тахикардии и т.д. Нарушения высшей нервной деятельности проявляются в апатии, вялости, медлительности, снижении памяти, сонливости.

Выделяют два варианта течения акромегалии: доброкачественное и злокачественное. Доброкачественный вариант течения более характерен для гипоталамической формы. Отмечается у больных старше 45 лет, заболевание развивается медленно, без выраженных признаков активности процесса, при сравнительно небольшом увеличении размеров турецкого седла. Без лечения эта форма может продолжаться от 10 до 30 и более лет.

Злокачественный вариант течения характерен для гипофизарной формы с быстрым автономным ростом опухоли гипофиза. Заболевание развивается в молодом возрасте, характеризуется быстро прогрессирующим развитием клинических симптомов, выраженным увеличением размеров опухоли гипофиза с выходом ее за пределы турецкого седла и нарушением зрения. Без своевременного и адекватного лечения продолжительность жизни составляет 3-4 года.

Лабораторные данные. В крови изменения обычно отсутствуют. Однако при тяжелой прогрессирующей форме заболевания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия. Нередко снижена толерантность к углеводам, вплоть до развития сахарного диабета. Отмечается повышение количества общего белка, гипоальбуминемия за счет альфа-1 и альфа-2 глобулинов. В активной фазе заболевания происходит повышение в крови уровня СТГ, НЭЖК, неорганического фосфора, иммунореактивного инсулина, а также увеличение выделения с мочой неорганического фосфора и кальция.

Диагностические пробы. Пероральный глюкозотолерантный тест. Для выявления активной фазы акромегалии можно использовать определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. У здоровых людей к третьему часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается. У больных в активной фазе акромегалии после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное повышение уровня СТГ, а в неактивной фазе уровень его не меняется.

Тест с парлоделом. У здорового человека прием 2,5 мг (1 таблетка) парлодела повышает уровень СТГ. При акромегалии результаты теста считаются положительными, если через 4 часа уровень СТГ снижается на 50% и более от исходного. Данный тест позволяет предсказать возможность последующей длительной терапии парлоделом.

При гипофизарной форме акромегалии наблюдается резистентность секреции СТГ на нагрузку глюкозой и на прием парлодела.

Рентгенодиагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном. Может быть разрушение стенок турецкого седла. Размеры черепа увеличены с утолщением костей его свода. Отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа. При рентгенографии костей скелета отмечаются явления остеопороза, связанного с отрицательным балансом кальция в организме.

Отсутствие рентгенологических признаков опухоли гипофиза не исключает ее наличия и требует применения специальных методов исследования: компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) области турецкого седла.

Лечение. Лечение акромегалии направлено на снижение уровня гормона роста в сыворотке крови путем подавления, деструкции или удаления активной СТГ-секретирующей опухоли радиологическими, хирургическими, фармакологическими методами лечения или их комбинацией.

К наиболее распространенным методам лечения акромегалии относятся различные виды внешнего облучения: теле-гамма-терапия межуточно-гипофизарной области, облучение гипофиза протонным пучком. Последний метод является наиболее перспективным (доза от 45 до 150 Грей в зависимости от объема опухоли). Облучение показано при активной фазе акромегалии, при неэффективности оперативного лечения или противопоказаниях к нему. Положительный эффект облучения наблюдается в 60% случаев. Снижение СТГ и ремиссия заболевания отмечается обычно спустя 1-2 года после облучения.

Хирургические методы лечения. При микроаденомах, когда опухоль гипофиза небольшая и не выходит за пределы турецкого седла, методом выбора является транссфеноидальная аденомэктомия, при которой обеспечивается непосредственное воздействие на опухоль гипофиза с минимальной травматизацией окружающих тканей. Ремиссия наступает в 70% случаев. Редко (1% случаев) возможны осложнения: ринорея, менингит.

При макроаденоме со значительным размером опухоли и экстраселлярном ее росте аденомэктомия проводится трансфронтальным доступом. Показанием является прогрессирующее сужение полей зрения, неврологические нарушения, упорные головные боли, подозрение на злокачественную опухоль. Ремиссия наступает в 30-50% случаев. Оптимальным вариантом является комбинация хирургического лечения с последующей лучевой терапией.

В последние годы проводится лечение акромегалии парлоделом (бромкриптином), агонистом дофаминовых рецепторов. При акромегалии он снижает секрецию СТГ. Лечение проводится по схеме. В первый день 1/2 таблетки (1,25 мг) на ночь, с последующим увеличением дозы через 4-5 дней до 10 мг, а к концу недели до 20 мг (2 таблетки 4 раза в день). Конечная доза 10-20 мг в день с учетом индивидуальной переносимости. Эффект оценивается через 1 месяц. Терапия парлоделом способствует клиническому улучшению у 50-70% больных, нормализация СТГ наблюдается в 20-30% случаев. По указанной схеме парлодел следует назначать и после облучения, т.к. эффект от гамма- и протонотерапии отсрочен.

При противопоказаниях к лечению парлоделом (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) или отсутствии эффекта от этого препарата можно применять препарат сандостатин, длительно действующий аналог соматостатина. Оптимальная доза 100 мкг п/к 3 раза в день.

Описано положительное влияние при акромегалии препаратов, избирательно влияющих на определенные моноаминергические системы мозга и коррегирующие соматотропную секрецию: альфа-адреноблокаторы (фентоламин) и антисеротонинэргические препараты (ципрогептадин, метисергид).

Поиск по книге ← + Ctrl + →
Карликовый рост (нанизм)

Болезнь иценко-кушинга

Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль) - синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ - болезнь Иценко-Кушинга.

Болезнь Иценко-Кушинга - это особого типа ожирение, сочетающееся с повышенным кровяным давлением.

Причины заболевания . Более половины случаев опухоли коры надпочечников встречается у детей в возрасте до 3 лет, а 85 % - у детей моложе 7 лет. В настоящее время в качестве причины этого заболевания у детей раннего возраста считают первичное увеличение объема ткани в результате новообразования клеток коры надпочечников. К его характерным признакам относятся окрашенные в черный, коричневый, темно-зеленый, красный цвета узелки. Иногда заболевают только дети в одной семье. Заболевание часто сочетается с миксомами (доброкачественная опухоль) сердца или кожи, опухолями яичек, гипофиза и молочных желез. В возрасте старше 7 лет первое место по частоте среди причин занимает двухстороннее увеличение надпочечников.

Признаки заболевания . Болезнь и синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям практически не отличаются. Первые признаки могут появиться уже в период новорожденности, а в возрасте до 1 года встречаются у 40 % больных. Среди больных раннего возраста девочек в 3 раза больше, чем мальчиков, и причиной заболевания обычно являются опухоли коры надпочечников - карцинома, аденома. У маленьких детей болезнь проявляется в более тяжелой форме и выражена резче, чем у взрослых. Лицо - крупное, щеки, - выступающие и пылающие (луноподобное лицо), подбородок - двойной, при отложении большого количества жира в области шеи возникает «буйволиный горб», нередко - общее ожирение. Характерно повышение кровяного давления и, как следствие, развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям. Дети с болезнью Иценко-Кушинга обычно очень слабые. Иногда это заболевание сочетается с врожденными пороками развития. У детей старшего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Помимо ожирения, нередко первым проявлением болезни бывает низкорослость. Постепенно развивающееся ожирение и замедление или прекращение роста вначале могут не сопровождаться никакими другими проявлениями. В числе других возможных проявлений - мелкоточечные кровоизлияния на бедрах и животе. У девочек после начала менструаций иногда наступает полное их прекращение. Больные жалуются на слабость, головные боли, резко снижается их школьная успеваемость. Постоянным симптомом является повышенное кровяное давление. Созревание скелета обычно замедленно, но может быть и нормальным; у детей с признаками заболевания Иценко-Кушинга костный возраст, как правило, опережает хронологический. Нередко отмечают остеопороз, характеризующийся снижением плотности костей, наиболее выраженный на рентгеновских снимках позвоночника. Возможны патологические переломы. Внутренние кости черепа, как правило, не изменены. Характерно нарушение толерантности к глюкозе, нередко - развитие сахарного диабета. На рентгеновских снимках конечностей в ряде случаев отчетливо видно уменьшение массы мышц и повышенное отложение жировой ткани. В ряде случаев опухоли надпочечников смещают почку на пораженной стороне. Диагностике и локализации опухоли помогает компьютерная томография, при которой происходит регистрация процессов, возникающих в различных областях мозга, на множественных снимках, объединив которые получают объемное изображение, и ультразвуковое исследование.

Методы диагностики . Часто отмечают полицитемию - увеличение эритроцитов в крови. Концентрация натрия, кальция и калия в крови чаще нормальная, но иногда снижено содержание калия. Уровень гормона надпочечников - кортизола - в крови обычно повышен, но подвержен резким колебаниям. Диагноз ставится на основании характерных признаков болезни. Если у ребенка ожирение, особенно сочетающееся с кровоизлияниями под кожу и повышенным кровяным давлением, часто возникает подозрение на болезнь Иценко-Кушинга. Дети с простым ожирением обычно высокие, тогда как больные данным заболеванием низкорослы и медленно растут.

Методы лечения . В случае доброкачественной опухоли надпочечников рекомендовано одностороннее удаление части пораженных тканей, адреналэктомия. Такие аденомы иногда бывают двусторонними, тогда проводят удаление части органа. В том и другом случае удаление опухоли дает отличные результаты. Злокачественные опухоли надпочечников распространяются по всему организму, особенно часто процесс переходит в печень и в легкие, поэтому прогноз может быть неблагоприятным, несмотря на удаление первичной опухоли. Изредка в связи с двухсторонними опухолями приходится прибегать к полному удалению органа. Раньше рекомендовали хирургическое удаление органа, но в настоящее время склоняются к воздействию на гипофиз. Облучение гипофиза у детей вызывает выздоровление, и ему отводят роль начального лечения.

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся сепсис, панкреатит, плохое заживление раны и внезапное падение кровяного давления, что особенно часто бывает у маленьких детей с болезнью Иценко-Кушинга. В дальнейшем нередко отмечают компенсирующий ускоренный рост, но в основном больные обычно низкорослы.

← + Ctrl + →
Карликовый рост (нанизм) Понижение функции щитовидной железы (гипотиреоз)