Судмедэкспертиза множественного перелома ребер грудной клетки. Повреждения грудной клетки. Микроскопический метод исследования

Костная мозоль

Остеоидная мозоль

Соединительнотканная мозоль

Стадии развития мозоли

Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер- 2011.

1. соединительнотканная;

2. остеоидная;

3. костная.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней ) . Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.

При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок . Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед…

При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6-10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3-4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза…

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко - или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7- 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1-0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20-30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани…

Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68

1. Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова) // Медицинская газета. -2003. -№ 91

2. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.

3. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. - №7. – С.58-64

4. Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). - Иркутск-М., 1987. - С. 97-99».

Таким образом, медицина позволяет по рентгеновским снимкам четко определить:

- суточный свежий перелом;

Перелом в течение 6-10 суток и т.д.

Следовательно, если бы у Иванова В.М. был бы свежий перелом, то в соответствии с общеизвестными методиками было бы определено более точное время, а не то, какое указано в заключении эксперта № 2812м/3547 от 4 мая 2013 года - не более 3-х недель. Такой вывод позволяет утверждать то, что перелом 6-го ребра Иванов В.М. мог получить в другое время и в другом месте.

Статья 207 УПК РФ («Дополнительная и повторная судебные экспертизы») гласит:

«1. При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту.

2. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту.

3. Дополнительная и повторная судебные экспертизы назначаются и производятся в соответствии со статьями 195 - 205 настоящего Кодекса ».

Существенные нарушения прав обвиняемого на досудебной стадии уголовного процесса должны влечь возвращение уголовного дела прокурору для устранения этих нарушений. Данный довод основывается на следующем:

В частности, п. 14 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 5 марта 2004 года № 1 "О применении судами норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации " гласит:

«…14. Под допущенными при составлении обвинительного заключения или обвинительного акта нарушениями требований уголовно-процессуального закона следует понимать такие нарушения изложенных в статьях 220, 225 УПК РФ положений, которые исключают возможность принятия судом решения по существу дела на основании данного заключения или акта.

…Если возникает необходимость устранения иных препятствий рассмотрения уголовного дела , указанных в пунктах 2 - 5 части 1 статьи 237 УПК РФ, а также в других случаях, когда в досудебном производстве были допущены существенные нарушения закона , не устранимые в судебном заседании, а устранение таких нарушений не связано с восполнением неполноты произведенного дознания или предварительного следствия, судья в соответствии с частью 1 статьи 237 УПК РФ по собственной инициативе или по ходатайству стороны в порядке, предусмотренном статьями 234 и 236 УПК РФ, возвращает дело прокурору для устранения допущенных нарушений …».

Постановление Конституционного Суда РФ от 8 декабря 2003 года № 18-П "По делу о проверке конституционности положений статей 125, 219, 227, 229, 236, 237, 239, 246, 254, 271, 378, 405 и 408, а также глав 35 и 39 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с запросами судов общей юрисдикции и жалобами граждан » определяет:

«…Конституционный Суд Российской Федерации исходил при этом из правовой позиции, в силу которой существенное процессуальное нарушение является препятствием для рассмотрения дела , которое суд не может устранить самостоятельно и которое, как повлекшее лишение или стеснение гарантируемых законом прав участников уголовного судопроизводства, исключает возможность постановления законного и обоснованного приговора и фактически не позволяет суду реализовать возложенную на него Конституцией Российской Федерации функцию осуществления правосудия ; такие процессуальные нарушения не касаются ни фактических обстоятельств, ни вопросов квалификации действий и доказанности вины обвиняемых, а их устранение не предполагает дополнение ранее предъявленного обвинения; направляя в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Как отметил Конституционный Суд Российской Федерации, возвращение уголовного дела прокурору имеет целью приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями, установленными в уголовно-процессуальном законе, что дает возможность - после устранения выявленных существенных процессуальных нарушений и предоставления участникам уголовного судопроизводства возможности реализовать соответствующие права - вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия решения; тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право каждого, в том числе обвиняемого, на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52 )».

Судебная практика по аналогичным нарушениям, связанным с неконкретностью обвинения .

1). Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда РФ в кассационном Определении по делу № 53-О06-10 указала, что «органы предварительного расследования, предъявляя Г. обвинение в неуважении к суду, выразившемся в оскорблении участников процесса, ограничились ссылкой на то, что оскорбление было в неприличной форме, однако в чем конкретно выражается данная форма, в постановлении указано не было ». Таким образом, высшая судебная инстанция признала, что этим были нарушены требования УПК РФ - п.4 ч.2 ст.171 и п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ, в связи с чем дело было возвращено на новое рассмотрение.

В соответствии с требованиями ст.171 УПК РФ в постановлении о привлечении лица в качестве обвиняемого должно быть в обязательном порядке указано, какие конкретно деяния совершило то либо иное лицо.

2). Судебная коллегия по уголовным делам Московского городского суда в кассационном определении от 14 марта 2012 года № 22-3910/12 , оставляя без изменения постановление Люблинского районного суда гор.Москвы от 24 января 2012 года о возвращении уголовного дела в отношении Албина С.А. прокурору, указала, что уголовное дело вполне обоснованно в соответствии с ч.1 ст.237 УПК РФ было возвращено прокурору, так как в нарушение п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ обвинение было предъявлено так, что оно не позволяло определить, что именно являлось предметом хищения (позволяло двойное его понимание), не раскрыт был характер причинного в результате мошенничества ущерба. Суд при этом указал: «В целях обеспечения права обвиняемого на защиту предъявленное ему обвинение должно быть конкретным, понятным и представлять возможность защищаться от него всеми законными способами и средствами… Соответственно, содержащаяся в описании существа обвинения неопределенность в предмете преступления, свидетельствует о том, что обвинение не является понятным, оно не конкретизировано, влечет различное толкование изложенных в обвинении обстоятельств… ». Суд прямо указал, что не конкретизированное обвинение влечет нарушение права обвиняемого на защиту .

3). Московский городской суд в надзорном постановлении от 15 декабря 2011 года № 4у/4-9537/11, оставляя без изменения решение судов 1 и кассационной инстанций, разъяснил:

«…Решение о возвращении уголовного дела прокурору в постановлении мотивировано; указано, что в обвинительном заключении при изложении предъявленного подсудимому обвинения в убийстве Д. следователь привел мотивы совершения этого преступления, как того требует Уголовно-процессуальный закон, однако, приведенные в обвинении и противоречащие друг другу мотивы содеянного противоречат выводам о квалификации содеянного , что порождает неопределенност ь; допущенное нарушение, вопреки доводам защиты, не связано с восполнением неполноты предварительного следствия и не может быть устранено в ходе судебного разбирательства, поскольку в силу ст. 252 ч. 1 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному обвинению ».

4). В постановлении Президиума Московского городского суда
от 1 октября 2010 г. N 44у-270/10, заседавшего в составе:

председательствующего: Егоровой О.А.

членов президиума: Колышницыной Е.Н., Дмитриева А.Н., Фомина Д.А., Агафоновой Г.А., Васильевой Н.А., Курциньш С.Э., Базьковой Е.М., Мариненко А.И.

рассматривавшего в судебном заседании уголовное дело по надзорной жалобе осужденного П. о пересмотре приговора Мещанского районного суда г. Москвы от 17 апреля 2008 года и кассационного определения судебной коллегии по уголовным делам Московского городского суда от 28 мая 2008 года указано:

«…Изучив доводы надзорной жалобы, проверив материалы уголовного дела, президиум считает необходимым состоявшиеся судебные решения отменить и дело в порядке ст. 237 УПК РФ возвратить прокурору по следующим основаниям.

....Поскольку допущенные на досудебной стадии производства по делу нарушения закона невозможно устранить в ходе судебного разбирательства и данные нарушения исключают возможность постановления приговора или вынесения иного решения по делу, президиум считает необходимым в соответствии с ч. 1 ст. 237 УПК РФ возвратить уголовное дело в отношении П. прокурору ».

В Постановлении Конституционного Суда РФ от 2 июля 2013 г. N 16-П
"По делу о проверке конституционности положений части первой статьи 237 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина Республики Узбекистан Б.Т. Гадаева и запросом Курганского областного суда " разъясняется:

«…неправильное применение положений Общей и Особенной частей Уголовного кодекса Российской Федерации, неправильная квалификация судом фактически совершенного обвиняемым деяния , а потому неверное установление основания уголовной ответственности и назначения наказания (хотя и в пределах санкции примененной статьи) влекут вынесение неправосудного приговора, что недопустимо в правовом государстве, императивом которого является верховенство права, и снижает авторитет суда и доверие к нему как органу правосудия. Продолжение же рассмотрения дела судом после того, как им были выявлены допущенные органами предварительного расследования процессуальные нарушения, которые препятствуют правильному рассмотрению дела и которые суд не может устранить самостоятельно, а стороны об их устранении не ходатайствовали, приводило бы к постановлению незаконного и необоснованного приговора и свидетельствовало бы о невыполнении судом возложенной на него Конституцией Российской Федерации функции осуществления правосудия.

4. Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, конституционное право каждого на судебную защиту подразумевает создание государством необходимых условий для эффективного и справедливого разбирательства дела прежде всего в суде первой инстанции, где подлежат разрешению все существенные для определения прав и обязанностей сторон вопросы.

Поскольку конституционные принципы правосудия предполагают неукоснительное следование процедуре уголовного преследования , что гарантирует соблюдение процессуальных прав участников уголовного судопроизводства, суд, выявив допущенные органами дознания или предварительного следствия процессуальные нарушения, вправе принимать предусмотренные уголовно-процессуальным законом меры по их устранению с целью восстановления нарушенных прав и создания условий для всестороннего и объективного рассмотрения дела по существу. Возвращая в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие процессуальные права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями уголовно-процессуального закона, создание предпосылок для правильного применения норм уголовного закона дают возможность после устранения выявленных процессуальных нарушений вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия по нему решения. Тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право обвиняемого на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52), а также условия для вынесения судом правосудного, т.е. законного, обоснованного и справедливого, решения по делу (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 4 марта 2003 года N 2-П, от 5 февраля 2007 года N 2-П, от 16 мая 2007 года N 6-П и от 21 апреля 2010 года N 10-П, определения Конституционного Суда Российской Федерации от 16 декабря 2008 года N 1063-О-О и от 3 апреля 2012 года N 598-О )».

5. Теория российского уголовно-процессуального права и практика Верховного Суда Российской Федерации, а также Мосгорсуда указывают на то, что нельзя обвинять и осуждать человека на предположениях. В частности, об этом указывается:

1) в п.4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 апреля 1996 года № 1 «О судебном приговоре » (в ред. Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 06.02.2007 № 7):

«…4. В соответствии со ст. 302 УПК РФ обвинительный и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим судам надлежит исходить из того, что обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены …»;

2) в надзорном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11 апреля 2013 года № 50-Д13-6 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Воронова А.В., судей Ситникова Ю.В. и Эрдыниева Э.Б.) по делу Железова К.В., обвинявшегося в покушении на сбыт наркотического вещества:

«…В соответствии с требованиями закона (ст. ст. 14, 302 УПК РФ) обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. Все сомнения в отношении доказанности обвинения, если их не представляется возможным устранить, толкуются в пользу подсудимого. Поэтому осуждение Железова по эпизоду покушения на незаконный сбыт 06.08.2008 г. наркотического средства в особо крупном размере необходимо исключить из приговора в связи с отсутствием события преступления »;

3) в кассационном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 28 марта 2013 года № 12-013-2 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Журавлева В.А., судей Кулябина В.М. и Ситникова Ю.В.) по делу Петрова И.В. и Патрушева В.М.:

«…В соответствии со ст. 302 УПК РФ и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены. Признание подсудимым своей вины, если оно не подтверждено совокупностью других собранных по делу и исследованных в судебном заседании доказательств, не может служить основанием для постановления обвинительного приговора, поскольку в соответствии с принципом презумпции невиновности (ст. 49 Конституции Российской Федерации, ст. 14 УПК РФ), согласно которому все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, толкуются в его пользу.

При таких обстоятельствах, суд обоснованно принял решение о признании невиновным Петрова И.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. "б" ч. 4 ст. 229.1 УК РФ, и Патрушева М.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного по ст. 30 ч. 3, 228.1 ч. 3 п. п. "а, г" УК РФ (по эпизоду с 5 по 7 октября 2011 года)»;

4) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 25 марта 2013 года № 49-013-13 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующегоГалиуллина З.Ф., судей Мещерякова Д.А. и Валюшкина В.А.);

5) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 4 марта 2013 года № 35-013-7 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Магомедова М.М., судей: Ворожцова С.А. и Шмаленюка С.И.);

6) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 20 марта 2013 года № 5-Д13-12 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Старкова А.В., судей Безуглого Н.П. и Пелевина Н.П.):

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Эти требования закона нарушены судом по настоящему делу» ;

7) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 19 ноября 2012 года № 87-Д12-4 :

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств….

Допущенные судом нарушения закона являются в силу ст. 379 УПК РФ основанием для отмены приговора.

…Судебная коллегия удовлетворила надзорное представление заместителя Генерального прокурора Российской Федерации и надзорную жалобу осужденного М.; отменила приговор Ленинского районного суда г. Костромы от 18 ноября 2010 г., кассационное определение судебной коллегии по уголовным делам Костромского областного суда от 17 февраля 2011 г. и постановление президиума Костромского областного суда от 17 июня 2011 г. в отношении М., Г., Ж. и прекратила уголовное дело на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

В соответствии с ч. 1 ст. 133 УПК РФ за М., Г. и Ж. признано право на реабилитацию» .

8) в кассационномопределении Московского городского суда от 13 февраля 2013 года по делу № 22-1490 (судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Зубарева А.И., судей Грымовой С.С. и Устиновой С.Ю.) по делу Т.Т., у которого было обнаружено 11 пакетов с наркотическом веществом:

«…поскольку согласно ст. 306 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях , решение суда о квалификации действий Т.Т. по ч. 1. ст. 30, п. "г" ч. 3 ст. 228-1 УК РФ, как приготовления к незаконному сбыту наркотических средств в крупном размере, не может быть признано обоснованным ».

У нас не преюдициальное право, однако приведенные выше судебные решения указывают, как нужно трактовать (руководствоваться, применять) ту либо иную норму закона.

Я привел, возможно, избыточно много примеров из судебной практики, однако это объясняется тем, что очень часто в нынешней судебной практике обвинение и судьи без законных обоснований (опровержений доводов защиты), без приведения доказательств обратного (в опровержение доводов защиты) упрямо переписывают предположения и на этих предположениях вменяют действия, не совершенные обвиняемыми. Надеюсь такой порочности при вынесении приговора в отношении Сальникова В.Ю. не будет.

Часть 3 статьи 49 Конституции Российской Федерации указывает:

«Неустранимые сомнения в виновности лица трактуются в пользу обвиняемого ».

Не конкретность обвинения при вменении квалифицирующего признака «по предварительному сговору» грубейшим образом нарушает право обвиняемого на защиту и является основанием для возвращения уголовного дела прокурору, так как суд обязан выполнять функцию органа предварительного расследования и устанавливать обстоятельства, названные в ст.73 УПК РФ.

По мнению защиты, не конкретность обвинения связана с тем, чтобы не всплыл факт эксцесса исполнителя совершения преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ, со стороны Подрезова А.В.

6. В качестве доказательств вины Сальникова В.Ю. приводятся «доказательства», не имеющие отношения к делу.

а) нож, который был изъят у Подрезова А.В. через год после происшествия, не имеет к данному делу никакого отношения.

Нож, которым Подрезов А.В. причинил тяжкие телесные повреждения Иванову М.В., был выброшен. Чуть позже Подрезов А.В. купил себе новый нож, с которым и был задержан через год.

Приобщенный к данному уголовному делу нож, не имеет никаких биологических следов потерпевшего Иванова М.В.

Статья 81 УПК РФ («Вещественные доказательства») разъясняет, какие предметы признаются вещественными доказательствами:

«1. Вещественными доказательствами признаются любые предметы:

1) которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления ;

2) на которые были направлены преступные действия;

2.1) деньги, ценности и иное имущество, полученные в результате совершения преступления;

(п. 2.1 в ред. Федерального закона от 27.07.2006 N 153-ФЗ)

3) иные предметы и документы, которые могут служить средствами для обнаружения преступления и установления обстоятельств уголовного дела » .

Следователь не указал, какой закон позволяет признавать вещественными доказательствами предметы, не имеющие никакого отношения к совершенным преступлениям .

Часть 1 ст.1 УПК РФ гласит:

«Порядок уголовного судопроизводства на территории Российской Федерации устанавливается настоящим Кодексом, основанном на Конституции Российской Федерации ». Нарушение порядка судопроизводства, определенного УПК РФ, влечет сразу нарушение конституционных прав человека.

Часть 2 ст.1 УПК РФ указывает:

«Порядок уголовного судопроизводства, установленный настоящим Кодексом, является обязательным для судов, органов прокуратуры, органов предварительного следствия и органов дознания, а также для участников уголовного судопроизводства ».

Часть 3 ст.7 УПК РФ разъясняет:

«Нарушение норм настоящего Кодекса судом, прокурором, следователем, органом дознания или дознавателем в ходе уголовного судопроизводства влечет за собой признание недопустимыми полученных таким путем доказательств ».

Часть 1 ст.75 УПК РФ («Недопустимые доказательства») указывает:

«Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми ».

Часть 2 ст.50 Конституции Российской Федерации гласит:

«При осуществлении правосудия не допускается использование доказательств, полученных с нарушением федерального закона ».

Требования Конституции России и федерального закона - Уголовно-процессуального кодекса РФ должны быть исполнены, а именно, чтобы был признан недопустимым и исключен из числа доказательств нож, не имеющих отношения к Сальникову В.Ю. и вообще к рассматриваемым событиям от 26 февраля 2013 года.

Известные ученые в сфере уголовного процесса о официальных комментариях поясняют:

«Вещественными доказательствами по уголовному делу признаются предметы:

1) которые служили орудиями совершения преступления (например, пистолет, из которого стреляли) или сохранили на себе следы преступления (например, одежда, испачканная кровью потерпевшего);

2) на которые были направлены преступные действия (например, товары, которые были похищены, золотое кольцо, которое было отобрано у потерпевшего грабителем);

3) любые иные предметы и документы (с учетом правил ст.84 УПК), с помощью которых может быть обнаружено преступление и установлены обстоятельства уголовного дела (например, письма, в которых давались указания о похищении )»;

«5. Вещественные доказательства, упомянутые в ст. 81 УПК:

1) могут использоваться при доказывании всех обстоятельств, указанных в ст.73 УПК ; …»

«Признаки, отличающие вещественные доказательства от иных разновидностей источников сведений (протоколов следственных действий, иных документов и др.), следующие:

1) имеющая отношение к делу информация отражается на предмете (документе) не в момент производства следственного (судебного) действия, а за рамками уголовного процесса ;

2) в процесс отражения на предмете и (или) документе сведений, имеющих отношение к делу, не вовлечено сознание человека ;…».

Изъятый у Подрезова А.В. нож:

а) не имеет отпечатков пальцев рук;

б) не имеет следов крови, либо каких-либо иных биологических следов, то есть на нем не отражено никакой информации;

в) им не наносились кому-либо телесные повреждения;

г) им не резалась чья-либо одежда;

д) он не опознавался участниками событий;

е) он не доказывает ни одно из обстоятельств, перечисленных в ст.73 УПК РФ;

ж) он не являлся орудием нападения, орудием совершения преступления;

з) он не служит средством к обнаружения преступления.

Следовательно, названный нож незаконно признан «вещественным доказательством» по делу.

Необоснованно ссылаться на приговор по делу Леонтьева Д.А. от 23 декабря 2013 года, так как Сальников В.Ю. не был участником этого процесса, фамилия Сальникова В.Ю. по обвинению не проходит, экспертизой еще не была установлена невменяемость Подрезова А.В.

7. Сальников В.Ю. имеет тяжкие заболевания сердца. Документы представлены и исследовались в судебном заседании.

По месту работы и жительства он характеризуется ПОЛОЖИТЕЛЬНО . У помощника прокурора промелькнула фраза, что Сальников В.Ю. характеризуется «формально-положительно ». Однако, такая формулировка не основана на законе.

Ранее к уголовной ответственности не привлекался, административным наказаниям не подвергался. Жалоб от соседей не имелось.

Хотелось бы обратить внимание суда на то, что Сальников В.Ю. необоснованно долго находится под стражей в тюремном режиме.

15 апреля 2015 года истек срок заключения его под стражей и не был продлён судом. Однако, по истечении суток его фактически повторно заключили под стражу (по постановлению якобы был продлен срок содержания под стражей), не известив об этом адвоката по соглашению и в его отсутствии.

Подводя итоги сказанному, защита отмечает, что по делу не получено ни одного доказательства тому, что Сальников В.Ю. причастен к совершению преступлений, предусмотренных п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

В прениях помощник прокурора не опровергал ни одним доказательством факты:

Эксцесса в действиях невменяемого Подрезова А.В., причинившие тяжкие телесные повреждения ранее незнакомому гражданину Молдавии Иванову М.В., при отсутствии в этот момент в комнате других ворвавшихся в квартиру лиц;

Не умышленного получения Ивановой Т.В. перелома фаланги пальца руки.

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод:

1) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к нанесению тяжких телесных повреждений Иванову М.В. группой лиц по предварительному сговору, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ;

2) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к причинению Ивановой Т.В. телесных повреждений средней тяжести группой лиц по предварительному сговорй, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

Статья 5 УПК РФ («Принцип вины») гласит:

«1. Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина .

2. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается ».

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод :

не доказано, что мой подзащитныйСальников Вадим Юрьевич совершил преступления, предусмотренные п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

С учетом изложенного, я прошу суд:

Оправдать моего подзащитного Сальникова Вадима Юрьевича за непричастностью его к совершению преступлений, предусмотренных

п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ и

п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ,

то есть на основании п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ .

«Держи суд по закону », - гласит русская пословица. Надеюсь, что решение по данному делу будет вынесено именно в таком духе.

Грудную клетку (рис. 42,43) составляют грудина, ребра и позвоночник, соединенные связками и позвоночными дисками. Кости туловища относят­ся к губчатым костям. Поверхностные слои кости представлены тонкой волокнистой параллельной компактной пластинкой, заключающей губча­тое вещество. Кости грудной клетки выполняют защитно-опорную и слож­ные кинематические функции.

Характерным для разрушения губчатых костей В.Н. Крюков (1986) считает явления «отщипа» изгибающейся компактной пластинки, желобо-образного смятия и великообразного выпячивания. Растяжение кости со­провождается разрывом с образованием элементов «выдергивания», имею­щих вид щетки на поверхности излома.

Переломы грудины

Грудина (рис. 44) «подвешена» на своеобразных амортизаторах - хря­щах ребер, искривлена по продольной оси выпуклостью вперед, покрыта фиброзной оболочкой, что придает ей прочность, элементы гибкости и подвижности. В детском возрасте рукоятка и тело грудины подвижны, в старческом - сращены, что снижает амортизационные качества.

Переломы грудины возникают от удара, сдавления и растяжения. Чаще всего грудина ломается в месте приложения силы на уровне соединения рукоятки и тела, а также прикрепления хряща четвертого ребра. Прямые переломы грудины причиняют удар и сдавление, а непрямые - возникают от растяжения во время форсированного сгибания или разгибания тулови­ща и резкого сокращения мышц. Такие переломы наблюдаются у водите­лей мотоциклов, получивших травму при фронтальном столкновении мо­тоцикла с транспортом. Сдавление со смещением сдавливающих орудий вызывает возникновение Z -образных переломов грудины, которые наблю­даются в случае перекатывания колесом автотранспорта.

Переломы ребер

Ребра (рис. 45) - плоские, гибкие и эластичные кости, по форме при­ближающиеся к арке - одной из наиболее прочных конструкций.

Арка ребра одним концом опирается на позвоночник, другим - на грудину. Плоская часть ребра от его угла кзади постепенно приобретает многогранную форму и в области шейки по строению и форме, приближа­ясь к цилиндру, напоминает малоберцовую кость. Частота переломов ребер обусловлена формой грудной клетки и местом расположения ребра, а также его профилем, сечение которого меняется на разных участках ребра.

Переломы ребер причиняются ударом, сдавлением и кручением. Пе­реломы ребер образуются от удара тупыми твердыми орудиями с ограни­ченной поверхностью, как правило, причиняемого конечностями человека. Они вызываются деформацией или изгиба, или сдвига и локализуются в месте удара. Могут располагаться по разным анатомическим линиям, ограничиваясь переломами одного-трех рядом расположенных ребер.

Переломы ребер, причиненные ударом тупого твердого орудия и соуда­рением о таковые, соответственно возникают в случаях транспортной трав­мы и падения с высоты. Переломы образуются от деформации изгиба, как в месте приложения силы (локальные), так и на отдалении (конструкцион­ные). Для этих переломов характерна множественность и расположение по многим анатомическим линиям. Удар подошвенной поверхностью обутой ноги характеризуется наличием переломов нескольких рядом расположен­ных ребер, между которыми находится 1-2 целых ребра, соответствую­щих промежутку между контактирующей частью каблука и подошвы.

В случаях травм, нанесенных обутой ногой, обязательно измеряется расстояние между сломанными и целыми ребрами для суждения о конструк­тивных особенностях обуви. Переломы ребер от сдавления без смещения сдавливающих орудий возникают от деформации изгиба и сжатия. Они мно­жественны, локализуются по нескольким анатомическим линиям. Переломы ребер, причиненные сдавлением орудия с распространенной поверхностью, располагаются на противоположных поверхностях и сторонах тела.

Переломы ребер, вызванные сдавлением со смещением сдавливающих орудий, причиняются деформацией изгиба, сжатия и кручения. Такие пере­ломы множественны, располагаются по нескольким анатомическим лини­ям. Косые и винтообразные линии изломов проходят у шейки ребра.

Переломы ребер от кручения - непрямые, локализуются в области шейки ребра. Они наблюдаются в случаях падения с высоты и действий водителя колесного транспорта, манипулирующего рулевым колесом и рычагом руля.

Переломы позвоночника

Позвоночник (рис. 46) представляет собой изогнутый стержень, имею­щий два изгиба, обращенных выпуклостью кпереди в шейном и пояснич­ном отделах (лордоз) и вогнутостью кзади в грудном (кифоз). Изгибы позвоночника способствуют выполнению амортизационной функции, по­гашая энергию резких воздействий. В то же время выраженность изгибов в какой-то мере предопределяет участки, где в экстремальных условиях обра­зуются непрямые переломы. Позвоночник состоит из 7 шейных, 12 груд­ных и 5 поясничных и крестцовых позвонков, 4-5 копчиковых позвонков.

Позвонки (рис. 47) - костные образования, соединенные эластически­ми элементами, включающие в себя межпозвонковые диски и связочный аппарат, удерживающий позвонки.

В целом позвоночник выполняет роль осевого скелета, является футля­ром для спинного мозга, активно участвует в движениях головы и тулови­ща. Тела позвонков постепенно увеличиваются в объеме книзу, достигая максимума в пятом поясничном или в первом крестцовом позвонке, после чего уменьшаются.

Стабильность позвоночника в физиологических условиях определяется двумя опорными комплексами: передним и задним. Передний опорный комплекс представлен телами позвонков, межпозвоночными дисками с фиброзными кольцами, передней и задней продольными и длинными связками позвоночного столба. Задний опорный комплекс образован дуга­ми позвонков, остистыми и поперечными отростками, межпозвонковыми суставами и связочным аппаратом - желтыми, межостистыми, надости-стыми и межпоперечными связками. С выполнением опорной функции связано внутреннее строение позвонка, продольная ориентация белого губ­чатого вещества, вертикальная устойчивость которого подкреплена попе­речными балками. Наличие талии позвонка способствует повышению ус­тойчивости позвонков.

Межпозвонковые диски, состоящие из центрального (пульпозного, сту­денистого) ядра, окруженного фиброзным кольцом, обладают значитель­ной прочностью и эластичностью.

Из всех отделов позвоночника наибольшей подвижностью обладает. шейный. Длина его колеблется от 11 до 17 см. С увеличением длины способность шейного отдела сохранять динамическое равновесие резко снижается. Наиболее прочным оказывается сочетание короткого шейного отдела до (13 см) и черепа брахиоцефалической формы. Увеличение длины позвоночника обусловливает более частое повреждение при сохранении целости черепа.

Особенностью грудного отдела позвоночника является минимальная подвижность. Длина грудного отдела позвоночника у мужчин в среднем 28 см, у женщин - 26 см. На локализацию повреждений оказывает влия­ние радиус кривизны позвоночника. У лиц со средним радиусом кривизны максимально смещаются вперед или назад 6-8 грудные позвонки, а с малым - 10 грудной и 1 поясничный. Вертикальное давление грудного отдела позвоночника травмирует среднюю часть позвонков. У лиц с боль­шим радиусом кривизны позвоночника растяжение возникает на передней поверхности тел и последних грудных позвонков, что обусловлено их вер­тикальным положением и распространением на эти участки шейного и поясничного лордозов. В случаях местного приложения силы наиболь­шая деформация соответствует месту приложения силы и не зависит от анатомического строения позвонка.

На характер переломов при непосредственном воздействии тупых твер­дых орудий влияют особенности строения и расположения позвонков. Так, горизонтальная ориентация остистых отростков верхних и нижних груд­ных, а также поясничных позвонков способствует возникновению их пере­ломов по типу вколоченных. Отклонение положения остистых отростков средних грудных позвонков в тех же условиях обусловливает появление косых или косопоперечных переломов. На формирование переломов по­звоночника оказывают влияние энергия, вид, направление воздействия, форма и расположение позвонка. В зависимости от повреждений тех или иных анатомических структур позвоночника различают: переломы тел позвонков; остистых, поперечных и суставных отростков, дужек; вывихи и смещения позвонков, повреждения суставного и связочного аппарата.

Переломы позвоночника, повреждения межпозвонковых дисков и свя­зочного аппарата причиняются ударом, сдавлением и растяжением. В зави­симости от места приложения силы и направления действия возникают прямые и непрямые переломы. Прямые переломы образуются прямым центральным ударом и возникают в результате деформации сдвига, если удар был резким, или изгиба - при нерезком ударе. Нерезкий, нецентраль­ный, прямой или косые удары вызывают переломы от деформаций изгиба и кручения. Непрямой удар в сагиттальном направлении резко сгибает и разгибает позвоночник, и сопровождается деформацией изгиба, а в вер­тикальном направлении - деформацией сжатия (компрессии).

Направление, место приложения силы, вид травматического воздей­ствия и положение позвонка относительно вертикальной оси вызывают возникновение переломов по типу сгибания, разгибания, сгибания-враще­ния, компрессии.

Переломы остистых отростков позвонков встречаются как при ударе, так и при резком сгибании или переразгибании, а также при сдавлении.

Удар в переднезаднем направлении под углом 90° в область остистого отростка

В зависимости от места приложения силы выделяют несколько типов перелома позвоночника.

Удар в область верхних и нижних грудных позвонков, где остистые отростки расположены почти горизонтально и вектор нагрузки совпадает с их осью, вызывает формирование оскольчатых переломов со сжатием верхушек остистых отростков.

Удар в средние грудные позвонки формирует переломы двух видов: при ударе сверху вниз в конечную часть остистого отростка происходит его изгиб книзу и кпереди, где образуется поперечный или косопоперечный перелом на границе средней и периферической частей. Продолжающееся действие силы оказывает давление на среднюю часть нижележащего ос­тистого отростка, изгибая его в противоположном направлении.

Удар в среднюю часть остистого отростка сдавливает его между оруди­ем и нижележащим отростком. Вследствие этого изменяется вертикальный размер поперечного сечения отростка и гребень его, в силу своей повышен­ной плотности, не повреждается, а боковые поверхности позвонка дефор­мируются. Такие особенности перелома объясняются и черепицеобразным наложением остистых отростков в средней части грудного отдела.

Удар вдоль остистого отростка вызывает оскольчатый перелом с обра­зованием осколков формы равнобедренных треугольников.

От удара в среднюю часть грудного отдела позвоночника возникают и косопоперечные переломы поперечных отростков позвонков, что объяс­няется смещением в момент удара позвонка кпереди и фиксацией попереч­ных отростков позвонков бугорками соответствующих ребер. Переломы поперечных отростков, как правило, сочетаются с разгибательными пере­ломами ребер у мест сочленения позвонков.

Переломы дужек позвонков наблюдаются при травме средней части грудного отдела позвоночника и обычно сочетаются с повреждениями шеи, разрывами передней продольной связки или межпозвоночных дисков. Та­кие повреждения являются результатом резкого выпрямления грудного ки­фоза. Вследствие этого натягиваются и разрываются передняя грудная связка и межпозвоночный диск. Отдел позвоночника, расположенный ниже разрыва, смещается кпереди и формируется сгибательный перелом. Этот перелом причиняется ударом ниже тела дужек позвонка. При ударе выше тела дужек перелом формируется по разгибательному типу.

Удар ребром тупого орудия вызывает поперечные разгибательные пере­ломы с их характерной картиной на передней и задней поверхностях.

Переломы тел 5, 6, 8 грудных позвонков проявляются отрывом верхней и нижней костно-замыкательной пластинки, передневерхнего угла позвон­ка, косопоперечными переломами, растяжениями передней продольной связки, поперечным разрывом тела позвонка.

Удар в переднезаднем направлении под углом 45° в область остистого отростка вызывает изгиб одного или двух соседних остистых отростков с формированием косых или косопоперечных переломов, причем пло­скость перелома совпадает с направлением удара.

При таком направлении удара возникают переломы и суставных отрост­ков. Поперечные отростки ломаются как на стороне удара, так и на проти­воположной стороне. На стороне удара они ломаются от изгиба кпереди и сочетаются с разгибательными переломами в грудном отделе. Поврежде­ния их на противоположной стороне обусловлены отгибанием их кзади. Это связано с некоторым вращением и смещением позвоночника в направ­лении воздействия, приводящего к упору головки поперечного отростка, к бугорку ребра.

Переломы поперечных отростков позвонков причиняются ударом и со­провождаются смещением сломанных отростков мышцами вниз и кнару­жи, а также резким натяжением квадратной и круглой большой пояснич­ных мышц, прикрепляющихся к отросткам.

Сгибательные (флексионные) переломы позвоночника образуются от удара, направленного вдоль вертикальной или сагиттальной оси вблизи позвоночного столба при наклоненном позвоночнике. Такой удар вызывает форсированное сгибание и вращение вокруг горизонтальной оси. Сгиба­ние вызывает сдавление тела позвонка и возникает типичный клиновидный перелом позвонков нижнегрудного и поясничного отделов. Анатомические структуры заднего комплекса не повреждаются, что объясняется преодоле­нием сопротивления разгибательных мышц. Если сила преодолеет сопро­тивление разгибательных мышц, то после наступления перелома возможен разрыв связок заднего опорного комплекса. Меньшая подвижность струк­тур заднего опорного комплекса в шейном отделе способствует появлению вывихов и переломовывихов.

Сгибательные переломы встречаются при столкновении транспортных средств, падении с высоты и падении тяжестей на плечи пострадавших.

В случаях фронтальных столкновений транспортных средств с движу­щимся транспортом и неподвижными преградами инерция головы приво­дит к сгибанию шеи, а последующее переразгибание ее назад и вниз вызы­вает сближение суставных и остистых отростков. Их перелом иногда сопровождается разрывом передней продольной связки. Чрезмерное сги­бание может вызвать перелом зубовидного отростка 2 шейного позвонка, остистых отростков 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков.

Падение с высоты с приземлением на выпрямленные ноги у лиц с резко выраженным кифозом чаще всего вызывает повреждения 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков, которые приобретают форму клина, что объясняется действием силы по оси позвоночника с последующим резким и быстрым сгибанием. У пострадавших с малой кривизной позвоночника и плоской грудной клеткой переломы локализуются на уровне 5-6 и 9-12 позвонков, у лиц с резко выраженным кифозом ломаются 8-12 грудные позвонки. Изредка встречаются отслоения верхней костно-замыкательной пластинки с внедрением в тело позвонка.

При приземлении на ягодицы переломы располагаются на уровне 11- 12 грудных и 1-3 поясничных позвонков. Переломы позвонков с выра­женной талией на переднебоковых поверхностях имеют вид валикообраз-ного вспучивания или желобовидного углубления компактного вещества. На локализацию перелома оказывает влияние форма грудного кифоза. Кро­ме повреждений тел позвонков бывают отрывные переломы остистых от­ростков в области верхушек и сгибательные переломы дужек, размозжения межпозвоночных дисков и разрывы передних продольных связок. В пояс­ничном отделе формируются переломы дужек позвонков и поперечных отростков, преимущественно 5 позвонка.

Приземление на плечи вызывает образование переломов в верхнегруд­ном и нижнегрудном отделах и реже в поясничном, сопровождаясь винтообразно-разгибательными переломами ребер, лопаток и черепа.

Локализация и морфология переломов позвоночника при приземлении на голову зависят от положения головы и отклонения позвоночника от вертикальной оси.

Соударение лобно-теменной областью сопровождается сгибанием голо­вы кпереди с отрывом тела второго шейного позвонка от его дуги; центром теменной области - вызывает оскольчатые переломы задней арки и верх­них суставных ямок первого шейного позвонка; теменно-затылочной и затылочной областью - сопровождается разрывом межостных связок средней и нижней части шейного отдела позвоночника, компрессионными переломами передней поверхности 5-6 позвонков или же их вертикаль­ными переломами, что объясняется давлением выше расположенного по­звонка на передний край ниже локализующегося и вогнутостью тел по­звонков.

Разгибательные (гиперэкстензионные) переломы позвоночника возни­кают вследствие форсированного удара вдоль вертикальной или сагитталь­ной оси вблизи позвоночного столба при отклоненном позвоночнике. Вра­щение происходит вокруг горизонтальной оси. В этом случае структуры заднего опорного комплекса часто остаются неподвижными. Травма позво­ночника проявляется переломами корней дужек чаще в шейном отделе, разрывом передней продольной связки межпозвоночного диска, губчатого вещества тела, вблизи замыкательной пластинки, разгибательным вы­вихом.

Разгибательные переломы наблюдаются при транспортной травме и падении с высоты.

В случаях автомобильной травмы такие переломы бывают у лиц, нахо­дящихся на переднем сиденье автомобиля, при ударе его в момент столкно­вения задним. Голова участника ДТП в переднем автомобиле резко запро­кидывается назад и вниз, что приводит к разгибанию шеи, сближению суставных и остистых отростков, а затем резко движется вперед. Вращение головы вокруг горизонтальной оси приводит к разрыву передней продоль­ной связки, межпозвонковых дисков и замыкательной пластинки позвонка, переломам остистых и суставных отростков. Движущийся вперед вышеле­жащий отдел позвонка, расположенный над местом разрыва, разрывает неподвижную заднюю продольную связку. Разгибательные переломы воз­можны в любом отделе позвоночника, но чаще наблюдаются в шейном отделе.

Среди переломов позвоночника чаще других ломаются 7 шейный по­звонок, 10-12 грудные и 1-2 поясничные. Линия перелома проходит поперечно по передней поверхности тел позвонков и средней части талии. По боковым поверхностям линия идет дуговидно.

Переломы поперечных отростков позвонков чаще наблюдаются в обла­сти 10-11 грудных позвонков в месте перехода отростка в дужку и сочета­ются с переломами ребер.

Компрессионные (взрывные) переломы причиняет удар строго вдоль вертикальной оси тела без сгибания и разгибания позвоночника. Характер­ны для шейного и поясничного отделов позвоночника. При этом замыкательные пластинки позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных по­звонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько сегментов. Структуры заднего опор­ного комплекса остаются целыми, а фрагменты тела позвонка могут сме­щаться кзади и повреждать спинной мозг.

Приземление на выпрямленные ноги сопровождается разрывом пере­дних продольных связок, межпозвоночных дисков, которые сочетаются с переломами пяточных и таранных берцовых и бедренных костей.

Приземление на ягодицы вызывает разрыв передней продольной связки и разрыв межпозвоночных дисков между 6-7 шейным позвонком

При приземлении на лобную область в шейном отделе возникают раз­рывы передней продольной связки в средней части, переломы остистых отростков в средней части шейного отдела, нижней костно-замыкательной пластинки, нижних углов 4-5 шейных позвонков, переломовывихи со смещением кзади вышележащего отдела и разрыв задней продольной связ­ки, отмечаются разгибательные переломы дужек этих позвонков.

Приземление теменно-височной областью вызывает разрывы сустав­ных капсул на стороне соударения, переломы 4-5 позвонков в месте соединения тела с дужкой.

Сгибательно-вращательные переломы позвоночника причиняет цент­ральный прямой или косые удары. Вследствие таких ударов происходит вращение тела и повреждение заднего опорного комплекса - вывих, по­вреждение суставных отростков и передних отделов позвоночника, то есть переломовывих от деформации изгиба и кручения.

Вывихи локализуются в основном в шейном отделе, что объясняется дополнительным креплением к грудной клетке.

Классическое место сгибательно-вращательных переломовывихов - поясничный отдел позвоночника. Они возникают при падении с высоты на плечо и падении на плечо тяжести.

Переломы, как правило, сочетаются с повреждением спинного мозга.

Резкие наклоны головы в сторону вызывают растяжение и разрывы межпозвоночных связок, разрывы межпозвоночных артерий и переломы поперечных отростков позвонков.

Сдавление позвоночника может встретиться как при действии силы в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. Действие силы в го­ризонтальном направлении приводит к деформации сдавления и изгиба, которым при сдавлении со смещением сдавливающих орудий сопутствует деформация кручения.

Растяжение позвоночника наблюдается в случаях повешения и сопро­вождается разрывом межпозвоночных дисков.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Бадалян Армен Фелодяевич. Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.24 / Бадалян Армен Фелодяевич; [Место защиты: ГОУВПО "Алтайский государственный медицинский университет"].- Барнаул, 2007.- 203 с.: ил.

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы 9

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер 9

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии 17

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании 25

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

Глава 3. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости 43

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 43

3.2 Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 51

Глава 4. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости 63

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 63

4.2 73

Глава 5. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональной плоскости 79

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 79

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 88

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки 92

Глава 6. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в зависимости от твердости травмирующего предмета 94

6.1 Этапность образования переломов ребер 95

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов 112

Заключение 117

Список литературы 135

Приложение 144

Введение к работе

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и, переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин А.А., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов А.С., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин А.А., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин А.А., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Юдин О.А., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

5 Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980;

Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков СМ. 1989; Хохлов В.В, 1992, 1996; Клевно В.А, 1994].

Как показывает экспертная практика, повреждения могут причиняться еще от одного вида воздействия - ударного сдавливания, объединяющего в себе и удар, и сдавливание (транспортная и производственная травмы, техногенные катастрофы).

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б, Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А, 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б, 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

Отсутствие исследований по переломам ребер при таком нагружении грудной клетки и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать судебно-медицинские критерии диагностики переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы грудной клетки, анатомических особенностей ребер, направления воздействия и твердости травмирующих предметов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлено, что при динамическом сдавливании в короткий промежуток времени грудная клетка испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается ее локальной и общей деформацией.

При этих условиях воздействия обнаружена различная этапность в образовании переломов ребер, проявляющаяся в количестве и последовательности формирования, характере и локализации переломов по анатомическим линиям, что зависит от формы грудной клетки, кривизны ребер в этих участках, общего направления ударного сдавливания, величины приложенной энергии и твердости травмирующих предметов" (активный пуансон, опора).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны
разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и
последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей
нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и
одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов

7 позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -

объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет

выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном

направлении сдавливания место воздействия активного предмета не

определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

На основе анализа расположения, морфологических особенностей и объема локальных и конструкционных переломов ребер возможно установление вида и направления внешнего воздействия, области воздействия активного пуансона, а также его твердости, что повышает доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского, Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины с основами права и кафедре судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских
экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

кандидатской диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы включает 117 работ отечественных и 8 иностранных авторов. Представленный в диссертации материал получен, обработан, проанализирован лично автором.

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].

В.Э. Янковский и А.Б. Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека. Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой - подвижен (активная сила). В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

Имеющиеся к настоящему времени исследования, посвященные повреждениям костей грудной клетки от компрессии, так или иначе, обнаруживают связь между возникшими повреждениями, формой грудной клетки и анатомо-морфологическим строением ребер [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Бачу Г.С., 1980; Хохлов В.В., 1996].

Наиболее часто сдавливание грудной клетки происходит в сагиттальной или диагональной плоскостях, и редко в боковом направлении, из-за неустойчивости туловища в этом положении.

Статическое сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается уменьшением переднезаднего ее размера и увеличением поперечного. В зависимости от формы грудной клетки максимальная концентрация силовых напряжений локализуется в зоне между п/п и з/п линиями, что является следствием сгибания реберных дуг. В задних- (л/п линии) и передних (с/к линии) же отделах зарегистрирован процесс разгибания. Однако величина этих напряжений спереди меньше, чем сзади, что связано с разницей в жесткости и эластичности названных отделов и определяет этапность формирования переломов ребер [Кашулин A.M., 1974].

По Г.Т. Бугуеву (1969) максимальная прочность ребер отмечена по лопаточным линиям, что связано большей толщиной компакты и треугольной формой ребер на поперечном сечении, что считается самой жесткой конструкцией. Несмотря на это, при компрессии переломы чаще образуются по л/п линиям. Это связано с выраженностью кривизны по этим линиям, что создает наихудшие условия для успешного противодействия внешнему воздействию. Передний же отдел ребер (с/к линия) имеет минимальную толщину компакты, уплощенную форму поперечного сечения и, следовательно, наименьшую прочность. Но наименьшая кривизна и выраженная эластичность не только компенсируют недостаток прочности, но даже делают этот участок ребер более устойчивым к внешним воздействиям, нежели задние отделы.

Поэтому, в первую очередь, образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы, чаще 2-8 ребер, по подмышечным линиям. Их локализация зависит от формы грудной клетки. Продолжающаяся компрессия сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов по л/п и в последнюю очередь по с/к линиям. Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Крюков В.Н, Саркисян Б.А., Янковский В.Э., 1999].

Сдавливание грудной клетки в боковом направлении приводит к уменьшению поперечного и увеличению переднезаднего размеров. Это сопровождается растяжением костной ткани боковых отделов ребер по внутренней поверхности, сжатием - по наружной. В задних и передних отделах костная ткань, наоборот, растягивается снаружи и сжимается изнутри. Такая топография напряжений в зависимости от формы грудной клетки определяет два варианта в этапности образования переломов [Бугуев Г.Т., 1969].

На грудных клетках цилиндрической формы (тип В), из-за прогиба реберных дуг, прежде всего, возникают симметричные локальные разгибательные переломы 2-9 ребер по с/п линиям. Нарастание нагрузки сопровождается еще большей деформацией грудной клетки, со сгибанием образовавшихся отломков ребер в задних и передних отделах. При этом, в первую очередь, конструкционные сгибательные переломы образуются в задних отделах (по л/п или о/п линиям), при продолжающейся компрессии - в передних отделах (по с/к линиям). Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о локально-конструкционном типе разрушения. При боковом сдавливании грудных клеток плоской (тип А) и конической (тип С) форм, вначале образуются конструкционные сгибательные переломы в задних отделах. Затем происходит разгибание реберных дуг в боковых отделах с формированием локальных переломов. В последнюю очередь возникают сгибательные переломы в передних отделах ребер. Если боковая компрессия осуществляется при вертикальном положении тела (например, придавливание частями движущегося транспорта к неподвижной преграде), на грудных клетках типа А и С кроме указанных переломов, возможно также образование симметричных конструкционных разгибательных переломов по о/п линиям или в области шеек ребер с зоной разрыва на ВКП и долома - на НКП поверхностях вследствие отгибания позвоночных отломков кзади. Кроме того, из-за наклонного расположения ребер в задних отделах позвоночные отломки подвергаются косому изгибу с элементами кручения [Саркисян Б.А, Янковский В.Э., 1999]. Своеобразная деформация грудной клетки наблюдается, когда боковое сдавливание грудной клетки с одной стороны происходит через прижатую руку. В этих условиях рука действует как ограниченный предмет, вызывая прогиб реберных дуг и образование здесь, прежде всего, локальных разгибательных, а в дальнейшем конструкционных сгибательных переломов. На противоположной стороне, где воздействует широкая поверхность, переломы ребер возникают по вышеуказанному механизму и этапности.

Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) - цилиндрической и 904 (31,5 %) - плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической - 53,2 года, с плоской - 47,2 года. Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) - полные, 126 (6,9 %) - неполные и 251 (13,7 %) - атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) - полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) - атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

По расположению плоскости поперечные сгибательные переломы составили 44,0 % (1261), поперечные разгибательные - 25,8 % (739), косопоперечные сгибательные - 15,2 % (437), косопоперечные разгибательные - 5,9 % (170), косые сгибательные - 3,2 % (91), косые разгибательные - 1,4 % (40), винтообразные сгибательные 1,6 % (47), винтообразные разгибательные 2,9 % (83).

Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.

Имеется достоверная разница (от р 0,05 до р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п и с/п линиям в зависимости от формы грудной клетки (А и С, А и В, В и С). Так, по с/п линии переломы чаще локализуются на грудных клетках конической формы и реже - на цилиндрической. По п/п линии, наоборот, чаще на грудных клетках цилиндрической формы и реже - на конической. Кроме того, в зависимости от формы грудной клетки (А и В, В и С) имеется высокая степень достоверного различия (р 0,001) в локализации сгибательных переломов между п/п и с/к линиями. Примерно одинаково часто возникают локальные разгибательные переломы по л/п, с/к линиям и между с/к и о/г линиями на грудных клетках всех форм. Сравнительный анализ локализации переломов ребер по анатомическим линиям между первой и второй сериями экспериментов выявил: высокую степень достоверной разницы (р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п линии, между с/к и п/п, между п/п и с/п линиями и локальных разгибательных переломов по л/п линии всех форм грудных клеток; достоверную разницу в локализации конструкционных сгибательных переломов по с/п линии на грудных клетках цилиндрической формы (р 0,001) и локальных разгибательных переломов между с/к и о/г линиями - конической формы (р 0,05).

Из вышеуказанного следует, что при увеличении энергии сдавливания происходит некоторое смещение конструкционных сгибательных переломов от передних отделов ребер к боковым. При этом резко увеличивается количество разгибательных переломов по л/п линии (99 - в первой серии, 350 - во второй). Отмечается различная частота возникновения переломов отдельных ребер. В первой и второй сериях чаще всего повреждались 2-7 ребра (от 11,9 % до 17,8 %), реже - 8, 9 ребра (от 2,4 % до 5,1 %), переломы 1, 10-11 ребер встречаются нечасто (от 0,1 % до 1,1 %), повреждений 12 пар ребер не возникало; при полном ударном раздавливании (7 серия) практически все ребра повреждаются одинаково часто (2-10 ребра - по 10 %), несколько реже - 1, 11 и 12 ребра (от 2,2 % до 4,5 %). Сравнительный анализ частоты возникновения переломов отдельных ребер между первой и второй сериями выявил лишь достоверный рост количества переломов 1-х ребер во второй серии (р 0,01). Переломы остальных ребер встречаются примерно одинаково часто. Отмечается достоверное снижение встречаемости переломов 3-5 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй сериями (р 0,01). Обнаружен также достоверный рост встречаемости переломов 1, 8-12 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй (от р 0,05 до р 0,001). Морфологические признаки разрушения компактной костной пластинки ребра при изгибе в зоне разрыва во всех возрастных группах одинаковы (отвесные плотно сопоставляющиеся края, «веерообразные» трещины, Х- и У образные ответвления линии перелома), а в зоне долома в разных сочетаниях встречаются в виде: выкрашивания и скола компакты, образование осколков с их внедрением в губчатое вещество, продольных трещин, смятии краев перелома, черепицеобразной наложении отломков друг на друга, отщепа компакты, отгибании краев перелома кнутри или кнаружи, «валикообразного» вспучивания или «желобовидного» углубления.

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см - на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001). В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см - на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002). В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п - 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % - по о/п линии и в 20 % - по л/п линии. На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев - пою/п линии, в 40 % - между л/п и о/п линиями ив 10 % - по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % - между л/п и о/п линиями и в 5 % - по л/п линии (р 0,01).

В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.

При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий - на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на - 2-10 ребрах с обеих сторон. Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

Полное ударное раздавливание сопровождается выраженной остаточной деформацией грудной клетки с уменьшением поперечного и увеличением прямого размера. Типичная локализация сгибательных и разгибательных переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости при приведенных к туловищу руках представлена на схеме (рис. 19). Ударное сдавливание грудной клетки на 2,0 см, как при отведенных от туловища руках (третья серия), так и через приведенную руку со стороны воздействия активного предмета (четвертая серия), не приводило к образованию переломов. При величине сдавливания 2,5 см на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе возникали локальные разгибательные переломы по с/п линии на уровне 3-6 ребер в 3-ей серии и 5-6 ребер - в 4-ой. Такие же переломы на стороне воздействия активного предмета формировались при сдавливании на 3,5 см, но уже на 2-7 ребрах в 3-ей серии и 3-7 ребрах - в четвертой. Сдавливание на 5,0 см сопровождалось образованием, кроме локальных разгибательных переломов 2-8 ребер по с/п линии на стороне воздействия активного предмета (в обеих сериях), разгибательных переломов по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы на 4-6 ребрах в 3-ей и 3-6 ребер в 4-ой сериях. На грудных клетках плоской и конической форм возникали конструкционные сгибательные переломы от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-7 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер. При величине сдавливания 8,0 см формировались аналогичные по характеру и локализации переломы, как и при сдавливании на 5,0 см, но с увеличением количества поврежденных ребер по каждой линии. Кроме этого, на грудных клетках цилиндрической формы возникали сгибательные переломы от о/п до л/п линий на стороне воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-8 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер; на грудных клетках плоской и конической форм - такие же по характеру и локализации переломы и со стороны опоры в 3-ей серии на уровне 3-7 ребер, в 4-ой - 4-8 ребер. Сдавливание на 12,0 см в обеих сериях формировало: разгибательные переломы 2-10 ребер по с/п линии и сгибательные переломы 2-9 ребер от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета на грудных клетках всех форм; разгибательные переломы 2-8 ребер по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы; сгибательные переломы 2-8 ребер от о/п до л/п линий на стороне опоры на грудных клетках плоской и конической форм. При сдавливании на 16,0 см в третьей серии возникали такие же локальные разгибательные переломы по с/п линии, но уже 2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-9 ребер на стороне опоры. Кроме двусторонних сгибательных переломов от о/п до л/п линий (2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-8 ребер на стороне опоры), формировались сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе. При сдавливании без ограничения нагрузки в 3-ей серии, кроме увеличения количества переломов и по тем же линиям, что и при сдавливании на 16,0 см, в третьей возрастной группе возникали сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии и на стороне опоры. Сдавливание на 16,0 см и без ограничения сдавливающей нагрузки в четвертой серии сопровождается образованием двусторонних локальных и конструкционных переломов по тем же линиям, но на большем количестве ребер и независимо от формы грудной клетки. Кроме этого, на последнем этапе, возникают сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета. На этой же стороне отмечен и перелом ключицы. Таким образом, при ударном сдавливании в боковом направлении при отведенных от туловища руках, а также через приведенную руку только со стороны воздействия активного предмета этапность в образовании переломов ребер напрямую зависит от формы грудной клетки. Анализируя результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 20а и 206).

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

При ударном сдавливании с воздействием активного пуансона спереди (по диагонали спереди назад) в экспериментах с величиной сдавливания 2,0 и 2,5 см, повреждений ребер не возникало.

При величине сдавливания 3,5 см во второй и третьей возрастных группах формировались неполные разгибательные переломы 3-6 ребер на стороне опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Если сдавливание производилось на 5,0 см, в этих же возрастных группах возникали и полные разгибательные переломы на стороне опоры по тем же линиям, но уже 2-8 ребер. Кроме того, в третьей возрастной группе образовались также неполные сгибательные переломы 4-6 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета. В первой возрастной группе начинали формироваться разгибательные переломы 3-6 ребер со стороны опоры по тем же линиям, что и во второй и третьей возрастных группах. При сдавливании на 8,0 см характер и локализация переломов оставались неизменными, увеличивалось только количество поврежденных ребер: разгибательные переломы на 2-9 ребрах во второй и третьей возрастных группах и на 2-8 ребрах - в первой возрастной группе; сгибательные - на 3-7 ребрах во второй и третьей возрастных группах. При величине сдавливания 12,0 см, кроме разгибательных переломов 2-9 ребер со стороны опоры, сгибательных переломов 3-8 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета, возникали сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии или между с/к и п/п линиями на стороне опоры. Если величина сдавливания составляла 16,0 см, кроме увеличения количества поврежденных ребер по вышеуказанным линиям, формировались разгибательные переломы на стороне воздействия активного предмета, как правило, на уровне 3-6 ребер между п/п и с/к линиями. При воздействии спереди без ограничения сдавливающей нагрузки получены: разгибательные переломы 2-11 ребер по з/п линии, между з/п и л/п линиями на стороне опоры; разгибательные переломы 2-8 ребер по п/п линии, между п/п и с/к линиями на стороне воздействия активного предмета; сгибательные переломы 2-10 ребер от с/п до о/п линий на этой же стороне; сгибательные переломы 1-8 ребер по с/к линии, между с/к и п/п линиями на стороне опоры; а также поперечный сгибательный перелом ключицы на стороне опоры. Учитывая результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки в диагональном направлении спереди назад и справа налево, механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 22). Такое направление ударного сдавливания вызывает уменьшение косого размера по направлению воздействия и увеличение перпендикулярного. Реберные дуги со стороны воздействия выпрямляются, а в перпендикулярном сгибаются еще больше. На первом этапе возникают локальные разгибательные переломы 2-12 ребер со стороны опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Дальнейшее нагружение приводит на втором этапе к образованию конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер со стороны воздействия активного пуансона от с/п до о/п линий. Увеличение давящей нагрузки сопровождается на третьем этапе образованием конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер по с/к или между с/к и п/п линиями со стороны опоры. На последнем 4-ом этапе возникали локальные разгибательные переломы 2-10 ребер по п/п или между с/к и п/п линиями со стороны действия активного пуансона. Анализ локализации переломов по анатомическим линиям в зависимости от кривизны ребер (приложение 4) показал следующую взаимосвязь в расположении конструкционных сгибательных переломов. Если ребра по л/п линии имеют выраженную кривизну (радиус кривизны менее 6,2 см на 2-7 ребрах и 6,4 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии - менее выраженную кривизну (радиус кривизны более 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,8 см - на 8-10 ребрах), то переломы располагаются по л/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,001). В тех случаях, когда по л/п линии кривизна менее выражена (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии, наоборот, более выражена (радиус кривизны менее 9,5 см и 9,9 см, соответственно), сгибательные переломы располагаются по з/п линии на грудных клетках всех форм (р 0,002). Если кривизна не выражена и по л/п линии (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах) и по з/п линии (радиус кривизны более 10,5 см и 10,8 см), а по с/п линии выраженная (радиус менее 11,3 см на 2-7 ребрах и 11,6 см на 8-10 ребрах), то эти переломы чаще располагаются по с/п линии, реже - между с/п и з/п линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,05). При выраженной кривизне по о/п линии (радиус кривизны менее 6,8 см на 2-7 ребрах и 7,0 см - на 8-10 ребрах), переломы располагаются только по этой линии на всех формах грудной клетки (р 0,001). При резко выраженной кривизне по п/п линии (радиус кривизны менее 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,7 см - на 8-10 ребрах), и не выраженной по с/к линии (радиус кривизны более 12,0 см на 2-5 ребрах и 12,3 см - на 6-10 ребрах), сгибательные переломы располагаются между п/п и с/к линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,01). Если кривизна по этим линиям приблизительно одинаковая, переломы локализуются только по с/к линии (р 0,001). При средней выраженности кривизны по о/п линии (радиус кривизны в пределах 6,8-7,3 см на 2-7 ребрах и 7-7,5 см на 8-10 ребрах) и л/п линии (радиус кривизны 6,2-6,5 см и 6,4-6,8 см, соответственно) расположение сгибательных переломов в определенной степени зависит от формы грудной клетки: на грудных клетках плоской формы 80,5 % переломов локализуются по л/п, 19,5 % - по о/п линиям; на грудных клетках цилиндрической формы 72,2 % переломов локализуются по л/п и 27,8 % - по о/п линиям; на грудных клетках конической формы - 60,8 % и 39,2 %, соответственно (р 0,01). При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона по диагонали спереди значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от предыдущей 5-ой серии, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании (7 серия) переломы нередко оскольчато-фрагментарные (17 % всех переломов). Локальные разгибательные переломы располагались сзади на 2-12 ребрах (по з/п линии, между з/п и л/п линиями), спереди - на 2-10 ребрах (по п/п линии, между п/п и с/к линиями).

Среди всех видов переломов наиболее распространенным является перелом ребер. По статистике, более 15 процентов всех переломов приходится именно на данный вид повреждений.

К основным факторам, провоцирующим переломы, относятся: бытовой и производственный травматизм, аварийность на дорогах. Данному наиболее подвержены люди старшего возраста. Это напрямую зависит от естественных изменений, происходящих в костных структурах у немолодых людей. При старении организма костная ткань теряет эластичность и становится более хрупкой.

Нарушение целостности ребер всегда вызывает болезненные ощущения в груди. Пострадавших беспокоят такие симптомы, как затрудненное дыхания, которое приобретает поверхностный характер, а также ограниченная подвижность грудной клетки. Также нарушается легочная вентиляция.
В целях правильной диагностики повреждений проводят обязательную рентгенографию, а в особо сложных случаях – УЗИ плевральной плоскости.

Грудная клетка: строение и назначение

Грудная клетка расположена в верхней части скелета туловища человека. Основное предназначение этого сегмента заключается в обеспечении защиты внутренних органов, находящихся в грудной полости человека. К таким органам относятся: легкие, сердце, пищевод, а также сосуды и нервные волокна.

К составляющим частями грудной клетки относятся 12 позвонков, грудина и 12 пар ребер. При этом выделяют:

1. Верхние ребра, соединенные с грудиной (I – VII пары). Эти ребра наиболее длинные и крепкие, они прикрываются лопатками и ключицами, поэтому крайне редко подвержены переломам. Из-за того, что верхние ребра прикреплены непосредственно к самой грудине, их называют «истинными».
2. Средние ребра (VIII – X пары). Они присоединены хрящами только к позвоночнику, а не к грудине, из-за чего их еще называют «ложными». Эта часть грудной клетки наиболее подвержена переломам.
3. Нижние ребра (X – XII пары). Нижние ребра называют «плавающими» или «колеблющимися», потому что они соединены только с позвоночником и не сочленяются с иными костными сегментами. Эти ребра не ломаются даже при сильном сдавливании или ударе.

Интересно, что у 2% людей бывает по 13 пар ребер

Каждое ребро представляет собой прочную изогнутую пластину, в задней части соединяющуюся с позвонками. При этом ребра с I по X пары спереди увенчаны реберными хрящами. У двух нижних пар хрящи отсутствуют.
Между ребрами по бороздам, расположенным в их нижней части, проходят артерии, нервы и вены.

Ребра удерживаются мышечным корсетом. Внутренняя сторона грудной клетки покрыта фасцией – очень плотной соединительной оболочкой, окружающей мышцы, сухожилия и сосудисто-нервные пучки. Фасция выполняет опорную функцию, удерживая внутренние органы наподобие амортизатора.

Благодаря фасции при нарушении целостности ребер не происходит расхождения отломков костной ткани, так как оболочка удерживает расколотые кости внутри себя, в мышечном футляре.

Внизу под фасцией находится плевра, наружная серозная оболочка легких, которая состоит из двух листков. Между плевральными листками находится тончайший слой смазки, благодаря которому во время вдоха и выдоха внутренний листок плавно скользит по наружному.

Под плеврой находятся непосредственно сами легкие, ткань которых состоит из альвеол – мелких полых пузырьков, отвечающих за газообмен в организме человека.

Классификация переломов

По количественному фактору повреждений выделяют единичные и множественные переломы, когда у человека сломано сразу несколько ребер. Последние очень опасны для нормальной жизнедеятельности пострадавшего ввиду риска возникновения осложнений, к наиболее серьезным из которых относится плевропульмональный шок.

Переломы, при которых не произошло повреждения легких, сердца или сосудистой системы человека, относятся к неосложненным. Они неплохо срастаются, не требуют лечения в стационарных условиях и представляют наименьшую опасность для здоровья. Единственное, чего опасаются врачи при получении пациентом подобной травмы – это риск нарушения у пострадавшего дыхания. Однако, доля таких травм составляет 40 процентов. Оставшиеся 60 процентов переломов являются осложненными и приводят к повреждениям органов, расположенных в области груди человека.

Но самыми опасными являются переломы, сопровождающиеся дыхательной флотацией. Случается, что от грудной клетки отделяется сегмент, называемый «окно», препятствующий нормальному дыханию пострадавшего. В результате явно выраженной дыхательной недостаточности происходят маятникообразные движения грудной клетки – флотация, при которой визуализируется западание «окна» на вдохе и выбухание на выдохе. При большом размере «окна» флотация передается также сердцу и сосудам, что является угрозой сердечной недостаточности.

Симптоматика

Абсолютным симптомом перелома становится простреливающая боль в области грудной клетки, которая бывает практически невыносимой при кашле, глубоком вдохе или попытках произвести движения. Находясь в сидячем положении, больной может отметить уменьшение болевых ощущений. Если присмотреться к груди человека, в месте, где произошел перелом, при вдохе и выдохе четко визуализируется отставание грудной клетки. При прощупывании сломанного ребра пальцами можно услышать характерный хруст – крепитацию. Похожий звук издает соль, если ее положить на раскаленную сковороду.

При единичных нарушениях целостности ребер, кроме резкой «кинжальной» боли, пациенты также жалуются на нарушение дыхания. Симптомы людей с двумя и более сломанными ребрами вызывают большие опасения. У таких пострадавших сбивается частота дыхания, наблюдается учащенный пульс, сильная бледность кожного покрова, порой доходящая до синеватых оттенков. В зоне нарушения целостности ребра наблюдается сильный отек с кровоподтеками.
Вследствие травматического шока у пострадавшего может произойти приступ гипертонии, а пульс учащается до 90 ударов в минуту. Однако, при обильном кровотечении давление падает и его систолическое значение опускается до отметки менее 100 мм рт. ст.

Возможные осложнения

В случае, если перелом ребер провоцирует накопление в подкожной клетчатке пузырьков газа или воздуха, развивается такое опасное состояние, как подкожная эмфизема.

Если сломанные кости ребра пробивают легкие, воздух и газы могут попасть в плевральную полость и вызвать такое осложнение, как пневмоторакс. Об его возникновении говорит резкое ухудшение состояния пострадавшего, сопровождающееся сильной одышкой, а также кровохарканьем. На травмированной стороне грудной клетки не прослушивается дыхание. Пульс у пострадавшего едва прощупывается (обычно в указанных случаях говорят о «нитевидном пульсе»). Пневмоторакс по статистике развивается у 30% пациентов со сломанными ребрами.

Еще одним опасным осложнением является скопление крови в плевральной плоскости – гемоторакс. Провоцирует возникновение гемоторакса кровотечение из легочных сосудов, артерий либо полых вен.

Спустя пару дней после травмы может развиться посттравматическая пневмония – воспаление легочной ткани, что обусловлено снижением степени вентиляции легких на той стороне груди, где произошел перелом. Указанное осложнение обычно возникает у людей немолодого возраста. Тревожными симптомам развития пневмонии обычно являются затрудненное дыхание, интоксикация организма, температура тела резко повышается. Однако, последний симптом не относится к абсолютным симптомам пневмонии и не наблюдается пациентов с сильной слабостью.

Таким образом, легкие подвергаются наибольшей опасности при нарушении целостности ребер. Повреждения сердца и других органов, расположенных в грудном отделе, наблюдаются гораздо реже, но при множественных переломах требуют исключения.

Некоторые люди, подозревая у себя перелом ребра, допускают огромную и, даже можно сказать, смертельную ошибку, не обращаясь за помощью в медицинские организации. Ошибочно предполагая, что для заживления сломанного ребра достаточно потуже затянуть бинтом грудную клетку, приверженцы самолечения добиваются развития осложнений на фоне застойных явлений в легких.

Кроме того, при подозрении на перелом какого-либо фрагмента грудной клетки запрещается втирать в источник боли различные гели с анальгетическим эффектом, а также согревающие мази. Нельзя прикладывать к груди лед или холодные компрессы. Указанные манипуляции могут спровоцировать смещение кусков сломанных ребер и вызвать пневмоторакс.

Лечебные мероприятия

Если не оказать пострадавшему с переломом ребер своевременную медицинскую помощь, такая травма может привести даже к летальному исходу.

При наличии тревожных симптомов нужно незамедлительно вызвать скорую помощь или, если состояние пострадавшего позволяет, отвезти его в ближайшую больницу.

Если сломаны одно или два ребра, лечение, как правило, проводят амбулаторно. При поступлении такого пациента проводится местная перелома либо блокада Вишневского – обильное введение раствора новокаина в место локализации повреждения. В случае возобновления болевого синдрома блокада может быть проведена повторно. После проведения обезболивающих процедур, врач-травматолог, как правило, назначает больному лечение с помощью анальгетических препаратов, а также средств, облегчающих отхождение мокроты. Для обеспечения нормальной вентиляции легких больного направляют на физиопроцедуры и курс лечебной гимнастики

При переломах нескольких ребер больной подлежит срочной госпитализации. Пострадавшего необходимо доставить в травматологическое отделение ближайшей больницы, где ему окажут необходимую медицинскую помощь. Заживление множественных переломов производится только в условиях стационара.
Наряду с анестезией и физиопроцедурами больным с большим количеством сломанных ребер назначают дополнительное лечение.

При гемотораксе врач удаляет скопившиеся сгустки крови методом пункции, введя в плевральный мешок пациента, находящегося под местным наркозом, специальную иглу. При повторных возникновениях гемоторакса приходится делать несколько пункций.

В случае пневмоторакса пункция производится для удаления из плевральной плоскости воздуха и пузырьков газа. В особо сложных случаях проводится дренирование плевры.

В плевральный мешок пациента, находящегося под местным наркозом, вводят синтетическую или резиновую дренажную трубку в предварительно сделанный разрез в области четвертого межреберья. Другой конец дренажной трубки опускается в водный контейнер, и скопившийся в плевре воздух выходит по трубке. Указанная процедура приводит к расправлению легкого. Дренажную трубку обычно не удаляют несколько суток, пока рентгеноскопия не покажет, что из плеврального мешка вышел весь воздух.

В случае множественных переломов требуется хирургическое вмешательство. Хирурги проводят остеосинтез – операцию, которая позволяет соединить сегменты ребер и добиться стабилизации реберного каркаса. Подручными средствами для проведения остеосинтеза являются специальные металлические скобы и пластины.

В подавляющем большинстве случаев при переломе ребер фиксация грудной клетки не требуется. Однако, при нестабильных переломах, когда происходит смещение отколотых кусков костной ткани, она необходима. На пациента надевают ортез, специальный корсет, обеспечивающий требуемое сдавливание грудной клетки и фиксацию отломанных сегментов костной ткани. Такой бандаж очень удобен в использовании, и его можно одевать как на одежду, так и при необходимости скрывать под одеждой.

Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) — цилиндрической и 904 (31,5 %) — плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической — 53,2 года, с плоской — 47,2 года.

Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) — полные, 126 (6,9 %) — неполные и 251 (13,7 %) — атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) — полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) — атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.

Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см — на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001).

В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см — на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002).

В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п — 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % — по о/п линии и в 20 % — по л/п линии.

На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев — пою/п линии, в 40 % — между л/п и о/п линиями ив 10 % — по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % — между л/п и о/п линиями и в 5 % — по л/п линии (р 0,01).

В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.

При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов.

В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий — на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на — 2-10 ребрах с обеих сторон.

Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

A) разрывы внутренних органов;

B) компрессионные переломы тел позвонков;

C) переломы костей голеней;

D) переломы бедренных костей;

Е) кровоизлияния в брыжейку внутренних органов.

Повреждения груди прямо ответственны за 25% из 50-60 тыс. фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25-50% несчастных случаев. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов.

Перелом ребер - самое распространенное повреждение грудной клетки.

У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Не осложненные переломы одного или двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека.

Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений.

Не осложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов средостения.

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].

Янковский и А. Б

Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека.

Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой — подвижен (активная сила).

В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

A) прикладом винᴛᴏʙки;

B) шомполом;

C) газами выстрела;

D) штыком винᴛᴏʙки;

Е) рукояткой пистолета.

A) диаметру пули;

B) расстоянию между противоположными полями нарезов ствола оружия;

C) расстоянию между противоположными нарезами ствола оружия;

D) диаметру гильзы;Е) количеству патронов в магазине оружия.

A) направление выстрела;

B) дистанцию выстрела;

C) является ли повреждение огнестрельным;

D) последовательность выстрелов;

Е) вид оружия.

A) наличие пояска осаднения;

B) наличие дополнительных разрывов кожи;

C) ввернутость краев раны;

D) отсутствие дефекта ткани;

Е) наличие пояска обтирания.

A) механическое действие копоти и несгоревших порошинок;

B) механическое действие частиц металла;

C) механическое действие пороховых газов;

D) термическое действие пороховых газов;

Е) химическое действие пороховых газов.

A) полным герметичным упором;

B) неполным упором;

C) боковым упором;

D) близкого расстояния;

Е) неблизкого расстояния.

A) отложение копоти только на лицевой поверхности первого слоя одежды;

B) обязательное сочетание отложения копоти на одежде с её разрывами;

C) слабая интенсивность отложения копоти;

D) незначительный радиус отложения копоти (не более 2см);

Е) отложение копоти в виде лучистого венца.

A) следов-трасс на пуле;

B) ширины пояска осаднения;

C) размеров дефекта ткани;

D) характера повреждения кости;

Е) характера повреждения мягких тканей.

1) выстрелом из боевого оружия;

2) взрывом пороха;

3) выстрелом из охотничьего оружия;

4) взрывом горюче-смазочных веществ.

1) гильза с капсюлем;

2) пороховой заряд;

1) расстояние между противоположными нарезами ствола;

2) расстояние между противоположными полями нарезов ствола;

3) диаметр канала ствола оружия;

По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы.

Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.

Патологические переломы - это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.

§ прямые - ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.

Первичнооткрытые

Вторичнооткрытые

Неполные

Первичнооткрытые переломы - кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость. Вторичнооткрытые переломы - мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка.

Рана, при вторичнооткрытом переломе, обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). Как при первичнооткрытом, так и при вторичнооткрытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита.

При неполных переломах целость всей кости не нарушена (дырчатые, краевые переломы, трещины, отрывы бугорков костей).

При полном переломе происходит нарушение целости кости на всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться отделенными друг от друга.

Изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета,

Переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета,

Нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела.

- Продольные

Винтообразные

Т-образные

У-образные

Краевые

- Зубовидные

Оскольчатые

Компрессионные

Вколоченные

При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов - отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном или четыре отломка. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом.

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого, а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые.

В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупноскоольчатые, среднеоскоольчатые и мелкооскольчатые.

Диафизарные

Метафизарные

- Эпифизарные

По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутрисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутрисуставных).

В последней группе особо выделяют эпифизеолизы отделение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Для большего уточнения локализации переломов пользуются также терминами: субкапитальный, надмыщелковый, надлодыжковый переломы и др..

1 Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах. (количество крови 200-500мл.)

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

3. Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.

Симптомы перелома ребер

В анамнезе предшествующая травма грудной клетки.

Боль в месте удара, которая усиливается во время вдоха и выдоха или при кашле.

Переломы ребер характеризуются появлением симптома «оборванного вдоха» попытка медленно и глубоко вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается. Часто позы пострадавшего во время переломанного ребра бывают вынужденными, ну а сами движения скованными.

При визуальном осмотре грудной клетки явно заметно, что ее поврежденная часть отстает в дыхании. Как правило, в месте травмы визуально определяются кровоподтеки и отек. Полные переломы ребер, как правило, сопровождаются смещением костных отломков с последующим их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе.

При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.

Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

Осложнения перелома ребер

1. Подкожная эмфизема

2. Кровохарканье

3. Пневмоторакс

4. Гемоторакс.

Подкожная эмфизема - скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.

Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному.

При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Может сопровождаться с гемотораксом.