Тактика ведения послеродового периода. Уход за здоровой родильницей Суть рационального ведения послеродового периода
Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.
Послеродовый (пуэрперальный) период - это период после рождения последа
до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовый период длится 42 дня. Различают ранний и поздний послеродовые периоды, которые длятся 2 ч и 42 дня после родов соответственно.
Адекватное обследование и наблюдение за родильницей.
Наблюдение за родильницей в родильном блоке. Наблюдение осуществляется врачом и акушеркой каждые 15-20 мин. и состоит из:
■ измерения артериального давления, температуры тела, пульса;
■ определения консистенции и высоты стояния дна матки;
■ оценки характера выделений из половых путей.
Перевод из родильного блока в послеродовое отделение. Через 2 ч после окончания III периода родов женщина переводится в послеродовое отделение. Исключение составляют:
■ оперативные вагинальные роды;
■ кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде;
■ ручное обследование матки;
■ преэклампсия, не требующая перевода в ПИТ.
В этих случаях перевод осуществляется через 3 часа и более по показаниям. Перед переводом в послеродовое отделение проводятся следующие мероприятия:
■ измерение артериального давления, температуры тела, пульса;
■ опорожнение мочевого пузыря;
■ определение консистенции и высоты стояния дна матки, оценка характера выде-
лений из половых путей;
■ в истории родов производится соответствующая запись с назначениями.
Обследование и наблюдение за родильницей в послеродовом отделении. После родов и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для своевременного выявления послеродовых осложнений. Осмотр включает в себя:
■ определение АД, пульса, температуры, оценка состояния кожных покровов.
Термометрия проводится 2 раза в сутки - утром и вечером при отсутствии дополнительных назначений. После становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе;
■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненно-
■ оценку интенсивности и характера выделений из влагалища;
■ оценку функции кишечника и мочевого пузыря;
■ определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с призна-
ками нагноения и лактостаза);
■ оценку состояния швов (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхож-
дения). Обработка швов осуществляется 2 раза в сутки;
■ пальпацию вен нижних конечностей.
Частота акушерского осмотра:
■ сразу после родов;
■ каждые 15-20 мин после родов в течение 2-3 ч пока женщина находится в ро-
дильном блоке;
■ при переводе в послеродовое отделение;
■ один раз в день в послеродовом отделении;
■ при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделе-
ниях и т.д.
Клинико-лабораторные исследования после родов. После родов через естественные родовые пути необходимо проведение следующих исследований:
■ клинический анализ крови на 3-и сутки;
■ гемостазиограмма проводится только в группе высокого риска по тромбоэмбо-
лическим осложнениям на 3-и сутки;
■ ультразвуковое исследование на 3-и сутки;
■ общий анализ мочи при наличии преэклампсии, артериальной гипертензии, за-
болеваний почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.);
■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д.
только по показаниям;
■ влагалищное исследование проводится по показаниям;
■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.
Критерии нормального ультразвукового исследования после родов:
■ исследование проводится на 3-и сутки послеродового периода при умеренно
наполненном мочевом пузыре.
■ при осмотре полости матки необходимо обращать внимание на равномерность
ее расширения. Максимально допустимая ширина полости в верхней и средней трети составляет 1,0 см, в нижней трети - 1,5 см.
■ при наличии на стенках полости матки образований повышенной эхогенности,
округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации - в первую очередь необходимо исключить остатки плацентарной ткани и дифференцировать выявленные образования с субмукозной миомой.
■ фрагменты отторгающейся децидуальной ткани могут определяться при физио-
логическом течении послеродового периода, интерпретация эхографических данных зависит от клинической картины.
■ наличие газа и других гиперэхогенных включений в полости матки допустимо,
однако дифференциальный диагноз зависит от клинико-лабораторных данных.
■ необходимо оценить состояние миометрия, наличия узловых образований,
тромбов, газа в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен.
■ важно провести тщательный осмотр области придатков матки.
■ при эхографии параметрия и тазового дна необходимо оценить наличие или от-
сутствие объемных образований с обязательным применением ЦДК для диф-ференцировки выявленных изменений.
■ заключительным этапом ультразвукового исследования послеродовой матки
является осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера.
Медикаментозная терапия после родов.
Утеротоническая терапия. Показания для проведения утеротонической терапии после родов:
■ роды крупным плодом;
■ многорожавшие женщины (3 и более родов);
■ многоплодные роды;
■ ультразвуковая картина, не соответствующая нормальным критериям.
Препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным
введением (5 ЕД на 400 мл раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней. В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение).
Адекватное обезболивание послеродовой боли. Для адекватного обезболивания после родов пациенткам назначается:
■ перорально парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные сред-
ства (кетонал, дексалгин), которые эффективны также как наркотические анальгетики для перорального применения;
■ НПВС для ректального применения в первые 24 ч после родов.
Местное лечение с применением груза со льдом обеспечивает лишь временное недолгое облегчение и не способствует заживлению.
Антибиотикопрофилактика. Показания для проведения антибиотикопрофи-лактики:
■ разрыв промежности III степени (I);
■ длительный безводный промежуток более 12 ч.
Проведенные исследования показывают, что антибиотикопрофилактика не снижает частоту инфекционной заболеваемости при оперативных влагалищных родах, и нет убедительных данных снижения инфекционного риска при ручном отделении плаценты. При оперативных влагалищных родах основным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений является соблюдение гигиенических стандартов и правил асептики.
Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспори-ны I поколения и защищенные пенициллины, которые вводятся по 1 гр. и 1,2 гр. соответственно однократно внутривенно. При наличии аллергии на цефалоспо-рины и пенициллины возможно применение клиндамицина и эритромицина в дозе 600 мг и 500 мг соответственно. У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ >35) возможно введение двойной дозы препарата.
Резус-иммунизация. Женщинам с резус-отрицательным типом крови при отсутствии явлений сенсибилизации во время беременности и положительном резусе у ребенка в течение 72 ч вводится антирезусный иммуноглобулин.
После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей.Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки.
Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев - с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000-1200 г.
Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует помнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.
Ведение раннего послеродового периода:
Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней.Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается.
Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.
В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость.
Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, справляется о самочувствии, измеряет АД, обращает внимание на цвет кожных покровов.
Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери.
Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения.
При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250-300 мл, или 0,5% от массы тела.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища - при помощи стерильных тампонов).
Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.
Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений.
Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов.
По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату). Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене, первые часы пребывания родильницы на послеродовом отделении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.
Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы:
Поздний послеродовый период начинается после окончания раннего послеродового периода и продолжается до 6- недель. Это то время, в течение которого происходит обратное развитие, или инволюция, половых органов. Инволюция происходит во всех органах, которые претерпели изменения о время беременности и в родах. Если женщина кормит ребенка своим молоком, то обратные изменения в молочных железах происходят после прекращения лактации, тогда же и восстановятся полностью фазы яичникового и маточного циклов и функции регулирующих их центров.Матка день за днем уменьшается в размерах за счет сокращения стенок. Дно ее опускается в течение первых 10 дней ежедневно на 1-2 см (или на 1 поперечный палец). В первые сутки после родов дно матки может оставаться на уровне пупка ли опуститься на 1 поперечный палец ниже. На вторые сутки - на 2 поперечных пальца ниже, на третьи сутки - на 3 поперечных пальца. На 4-е сутки дно матки обычно располагается на середине расстояния между пупком и лобком. На 5- 6-е сутки - на 3 поперечных пальца выше лобка, а на 10-е сутки - скрывается за лобком.
За счет сокращения матки в первые сутки стенки ее утолщаются, передняя и задняя стенки сближаются, матка приобретает шарообразную форму, через 1 неделю масса матки уменьшается до 500-600 г, через недели - до 350 г, через 3 недели - до 200 г, к концу последового периода матка уменьшается почти до исходного уровня, и масса ее становится 60-70 г. Мышечные клетки, увеличенные во время беременности, постепенно сокращаются в размерах, исчезают дополнительные клетки, уменьшается сосу-истая сеть. Нервные структуры подвергаются постепенному спаду и утилизируются организмом родильницы.
При наполненном мочевом пузыре матка обычно располагается выше, поэтому для более объективной оценки нужно предложить родильнице опорожнить перед осмотром мочевой пузырь. Первые дни после родов из матки активно отходят выделения. За счет сокращения матки удаляются кровяные сгустки, обрывки децидуальной оболочки, кроме того, выделяется секрет с раневой поверхности. Очищение внутренней поверхности матки обеспечивается за счет фагоцитоза и деятельности протеолитических ферментов.
Послеродовые выделения называются лохии. В первые трое суток после родов лохии кровянистые и довольно обильные, на 4-7-й день они становятся менее обильными и размытыми и называются сукровищными, на 8- 10-й день они имеют сукровищно-серозный характер и довольно скудные. В последующие дни могут быть мажущие скудные темные выделения, но не должно быть ярко-кровянистых.
В области раневой поверхности слизистой матки происходят процессы регенерации. Медленнее всего регенерация происходит в области плацентарной площадки. На этот процесс уходит около 5-6 недель. В остальной части слизистой регенерация завершается уже к 11 -13-му дню после родов.
После фазы регенерации последовательно происходят остальные фазы маточного цикла, но их продолжительность может быть значительно дольше по времени. К концу послеродового периода слизистая матки полностью восстанавливается.
Через час после родов шейка еще может пропускать руку, через 12 ч - не более 2-3 пальцев, на 3-й день послеродового периода внутренний зев шейки матки с трудом пропускает кончик пальца. Полностью шейка матки формируется к концу 3-й недели.
Связки матки постепенно сокращаются и приобретают прежний вид вместе с уменьшением размеров матки. Уменьшается отечность труб, которые также занимают прежнее место. Влагалище и половая щель постепенно сокращаются. Мелкие трещинки после родов обычно эпителизируются к концу первой недели. Постепенно восстанавливаются мышцы тазового дна.
В яичниках после родов завершается регресс желтого тела, и вновь начинается процесс созревания фолликулов. Менструации могут наступить уже через 1 или 2 месяца после родов, но может быть лактационная аменорея. Первые месяцы после родов наблюдаются обычно ановуляторные циклы, на фоне естественного вскармливания овуляций может не быть, однако, у некоторых женщин беременность наступает даже на фоне аменореи, поэтому необходимо подобрать для женщины приемлемый метод контрацепции.
Обратные изменения происходят и с гемодинамикой, кроветворением, мочевыделительной, дыхательной системой, кожей, опорно-двигательным аппаратом, нервной и эндокринной системами, обменными процессами.
Несмотря на завершение инволюции, знаки бывших родов остаются на всю жизнь. Матка становится несколько больших размеров, шейка имеет не коническую, а цилиндрическую форму, наружный зев вместо точечной приобретает щелевидную форму, на брюшной стенке остаются следы растяжек, хотя они сокращаются в размерах и приобретают белесый цвет.
При недостаточной эластичности кожи и большом количестве растяжек кожа живота, и иногда груди, становится дряблой. Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности. Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4-го дня послеродового периода. Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина, или лютеотропного гормона, который вырабатывается в передней доле гипофиза (этот же гормон препятствует возобновлению месячных). Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани.
Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.
Наступает сразу после рождения последа и продолжается 6-8 недель, в течение которых происходит обратное развитие изменений, вызванных в организме женщины беременностью и родами.
Для нормального физиологического течения послеродового периода и ускорения обратного развития изменений, которые произошли в организме женщины в период беременности, полезно практиковать раннее вставание роженицы и послеродовую гимнастику. Через 3-4 часа после родов женщина может поворачиваться на бок, но в случае наличия швов на промежности только через 8-12 часов. Активное ведение послеродового периода предполагает, что через 6-8 часов после неосложненных родов женщина может вставать, через сутки ходить, самостоятельно выполнять гигиенические процедуры и несложные физические упражнения комплекса послеродовой гимнастики.
Согласно общим правилам ведения послеродового периода, распорядок дня здоровой роженицы составляется так, чтобы обеспечить гигиеническое содержание палат и кровати, нормальную суточную продолжительность сна (не менее 8 часов), своевременные кормления ребенка (6-7 раз в сутки) и выполнение специальных гимнастических упражнений.
Здоровой роженице нет необходимости придерживаться особой диеты, однако, стоит учитывать, что большое количество легко усвояемых углеводов (сахар, сладости) приводят к отложению подкожного жира и тормозят лактацию; некоторые продукты (лук, чеснок) могут придавать грудному молоку неприятный вкус, а употребление крепкого кофе или чая, не говоря об алкогольных напитках, может неблагоприятно повлиять на состояние новорожденного. Для профилактики анемии роженице необходимо получать достаточное количество железа, поэтому в её рационе обязательно должны присутствовать продукты богатые этим минералом - печень, бобовые, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка (см. Анемия у беременных). Питание роженицы должно быть 5-6 разовым, пищу необходимо принимать за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.
Акушер послеродового отделения ежедневно следит как протекает послеродовой период и оценивает:
1. Общее состояние и самочувствие роженицы - сон, аппетит и пр..
2. Артериальное давление и пульс.
3. Температуру тела - измерение проводится дважды в сутки (в 6-7 и в 18-19 часов).
4. Состояние сосков и молочных желез - наличие инфильтратов, застоя молока, трещин сосков.
5. Состояние матки - высоту дна над лоном, болезненность и пр.
6. Количество и характер лохий.
7. Состояние наружных половых органов, при наличии швов - степень заживления.
8. Функцию мочевого пузыря и кишечника.
В первые 1-2 суток после повторных родов, особенно при кормлении ребенка, могут возникать болезненные сокращение матки, которые напоминают схватки. Обычно они проходят без лечения через 2-3 суток. Если сокращения слишком болезненные, то роженице назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и пр.).
Если на 4-5 сутки после родов продолжаются выделение ярко-красного цвета, то есть основания предполагать послеродовую субинволюцию матки. Назначают препараты, которые сокращают мускулатуру матки (эргометрин, эрготамин, настой водного перца и др.).
Если наблюдается задержка мочи , следует принять меры по опорожнению мочевого пузыря, например положить на низ живота теплую грелку, ввести внутримышечно окситоцин, или раствор магния сульфата. Если эти способы не дают эффекта, то мочу выпускают катетером.
На 2-3 сутки после родов восстанавливается тонус мышц тазового дна и кишки опорожняются самостоятельно. При нарушении дефекации, а именно задержке на 2-3 суток - назначается очистительная клизма, на 3-4 суток - солевые смягчающие средства. При наличии швов на промежности слабительное не назначается, а до 7 суток после родов рекомендуют жидкие блюда.
Специфические способы ухода за женщиной в послеродовой период включают в себя лечебную гимнастику, туалет внешних половых органов и уход за молочными железами.
Послеродовыйпериод длится в среднем 6-8 недель. Он начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития изменений репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез.
Женщину в этот период называют родильницей.
Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале . Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, контролирует состояние матки (консистенцию, ВДМ, степень кровопотери). Производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение .
Для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики . В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В 1 сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медсестра отделения.
Сейчас принято активное ведение послеродового периода , заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании (способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений). Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Т тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.
При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой и т.п). При «-« результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки в\м, 10 мл 10% раствора магния сульфата в\м однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.
При отсутствии самостоятельного стула на 3 сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.
Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).
Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб ). Их использование не препятствует самой ранней выписке. При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.
Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении.
После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов. Можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.
Необходимо ограничить употребление облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение саниэпид требований и правил личной гигиены.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение. Рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.
Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание .
Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.
Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.
Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.
После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.
Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.
При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:
- оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
- через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
- определить количество, характер выделений из половых путей;
- под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
- провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
- в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища
Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение
В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.
Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.
Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.
В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:
- измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
- во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
- измеряет артериальное давление
- особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
- производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
- определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
- ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии
Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение
санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.
Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.
Туалет родильницы.
- Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
- Надеть стерильную маску.
- Обработать руки одним из способов.
- Надеть стерильный халат.
- Надеть стерильные перчатки.
- Приготовить стерильный стол с инструментами.
- Предложить родильнице лечь не кресло.
- Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
- Осушить половые органы в той же последовательности.
- Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
- Дать родильнице стерильную подкладную.
- Предложить ей встать с кресла.
Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.
С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.
Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь
обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция
матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая
является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.
При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.
Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное
впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.
При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.
При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.
Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.
Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений
начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного
диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего
тонуса родильницы.
Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.
Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.
Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.
Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).
С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.
Родильница должна
- регулярно и рационально питаться;
- спать не менее 8 часов в сутки;
- гулять с ребенком на свежем воздухе;
- проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
- нательное белье менять ежедневно;
- гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
- в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
- не следует поднимать больших тяжестей;
- половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)
Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.