Внепеченочные проявления вирусных гепатитов. Внепеченочные проявления хронического гепатита с. Хронические вирусные гепатиты

Реферат

Выполнила:

Студентка 5 курса

группы ЛД 12/18

Обухова Анна Сергеевна

Ульяновск, 2017 г.

Актуальность.

Первая группа

Вторая группа

Внепеченочные проявления гепатита В.

Установление факта внепеченочной репликации HBV способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при HBV-инфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной генерализованной вирусной инфекции. Имеются сообщения о репликации HBV в мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, в тканях нелимфоидного происхождения – половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др. По данным литературы, внепеченочные поражения при хронической HBV-инфекции наблюдаются в 25 – 35% случаев.

Узелковый полиартериит.

Одно из наиболее тяжелых по течению и прогнозу внепеченочных проявлений HBV-инфекции представляет собой узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра, с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем.

Показано, что более чем 30-50% случаев УП обусловлены HBV инфекцией, при этом обнаруживают фибриноидный некроз стенок артерий (мелкого и среднего калибра), отложения HВsAg, комплексов HвeAg/anti-Hвe в стенках пораженных сосудов.

HBV-индуцированный УП может развиваться на фоне желтушной и безжелтушной форм острого и хронического гепатита. Однако описаны больные без явных признаков вовлечения печени в патологический процесс. В большинстве случаев, когда установлено время инфицирования HBV, симптомы УП появляются уже менее чем через 6 месяцев после заражения.

Для УП, сочетающегося с HBV инфекцией, по сравнению с HвsAg-отрицательным УП характерен более тяжелый прогноз, в клинической картине чаще наблюдаются злокачественная гипертония, инфаркты почек и орхиэпидидимит. У трети больных вирус-ассоциированным УП в момент установления диагноза выявляется морфологическая картина хронического гепатита умеренной или высокой степени активности. После спонтанной или медикаментозно-индуцированной сероконверсии е-антигена часто наблюдается ремиссия заболевания.

Поражение суставов.

Поражение суставов представляет собой одно из наиболее частых внепеченочных проявлений HBV-инфекции и наблюдается как при остром (в 20-35% случаев), так и хроническом (в 30% случаев) гепатите В. Артралгии или артриты, возникающие в продромальном периоде ОВГ, обычно исчезают при появлении желтухи.

Суставной синдром характеризуется внезапным началом, протекает либо по типу симметричного поражения, захватывающего все новые суставы, либо носит мигрирующий характер с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и коленных суставов. Отмечаются утренняя скованность и боли; обычно, эти симптомы наблюдаются в течение 1-3 недель. При остром гепатите клинические проявления со стороны суставов исчезают самостоятельно, без их деформации.

У больных хроническим гепатитом В артралгии и/или артриты могут наблюдаться постоянно или возникать через длительные промежутки времени, но при этом поражение суставов носит, как правило, доброкачественный и не прогрессирующий характер, с отсутствием эрозивно-деструктивных изменений. Тем не менее, известны случаи сочетания хронического гепатита В с типичными признаками ревматоидного артрита.

Поражение кожи.

Поражения кожи, наблюдаемые при остром и хроническом гепатите B, весьма вариабельны и включают макулярные, папуловезикулярные высыпания, крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему и др. При биопсии, в участках кожи обнаруживают периваскулярные скопления лимфоцитарных и плазматических клеток с фокальным некрозом (лейкоцитокластический васкулит). При иммунофлюоресцентном исследовании в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы, содержащие IgM, C3, фибрин и антигены вируса (HвsAg, HвeAg).

Болезнь Джанотти.

Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HBsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия.

В литературе описаны тяжелые случаи апластической анемии в ранней фазе ОГВ. Однако, результаты недавних исследований показали, что ассоциированная с гепатитом апластическая анемия развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

Смешанная криоглобулинемия.

К настоящему времени получены клинико-эпидемиологические и молекулярно-биологические доказательства роли HCV в качестве основного этиологического фактора (более 80% случаев) смешанной криоглобулинемии (СКГ), при этом у больных хроническим гепатитом С она выявляется почти в 40-50% случаев. У 5-10% больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией развиваются клинические проявления криоглобулинемического васкулита (поражения кожи, суставов, нервной системы, почек и др.).

HCV-индуцированная СКГ характеризуется широким спектром клинико-лабораторных проявлений, которые выявляются с различной частотой. Наиболее часто у больных наблюдается сочетание прогрессирующей общей слабости, кожной пурпуры и артрита или артралгий (триада Мельцера), очень часто в процесс вовлекаются почки, поражение которых и определяет, в целом, прогноз заболевания.

Сухой кератоконъюнктивит.

В настоящее время этиологическая роль HCV в развитии синдрома Шегрена (сухой кератоконъюктивит), который представляет собой аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез, убедительно продемонстрирована в целом ряде эпидемиологических (более высокая, чем в популяции частота обнаружения синдрома среди инфицированных HCV) и клинико-морфологических (тропизм HCV к слюнным железам) исследований.

Поражение почек.

Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза. Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов.

Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит. Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН.

Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией.

Поражение легких.

Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями. Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого.

В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях. Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита. В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение.

По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита.

Неврологические нарушения.

Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями.

Поражение сердца.

Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено:

· прямым (вирусным) воздействием на миокард;

· непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами.

Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов.

Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы.

Васкулиты.

Васкулит – воспаление кровеносных и лимфатических сосудов, вызванное криоглобулинами – антиглобулинами, которые при понижении температуры осаждаются, а при повышении растворяются. Васкулит связан с криоглобулинемией, вызванной гепатитом С.

Симптомы включают розовую сыпь (изменение цвета кожи, вызванное кровотечением сосудов), мелкую красную сыпь, вызванную небольшими кровотечениями. Обычно эти симптомы проявляются в нижних конечностях. Другие симптомы включают лихорадку, зудящие рубцы, мышечную боль, увеличение лимфатических узлов, а также периферическую невропатию.

Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином. Иногда васкулит может поражать и другие органы: почки, печень, сердце, центральную нервную систему, однако это встречается редко. Биопсия кожи показывает воспаление малых кровеносных сосудов.

Иммунная тромбоцитопения

Тромбоцитопения - наиболее частое поражение системы крови, наблюдающееся при HCV-инфекции и имеющее различные (иммунные и неиммунные) механизмы развития. В отсутствие гиперспленизма и сниженной продукции тромбопоэтина основными ее механизмами являются аутоиммунный (связанный с продукцией антитромбоцитарных аутоантител) и непосредственный ингибирующий эффект вируса, реплицирующегося в клетках-предшественниках гемопоэза, на продукцию тромбоцитов в костном мозге. В пользу наличия аутоиммунного механизма тромбоцитопении свидетельствуют: обнаружение антитромбоцитарных антител, наблюдения развития тяжелой тромбоцитопении вследствие терапии ИФН-α, эффективность терапии кортикостероида. Представляют интерес данные об эффективности микофенолата мофетила в лечении тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении, развившейся на фоне терапии ИФН-α и резистентной к лечению кортикостероидами.

Показано, что у больных с HCV-ассоциированной иммунной тромбоцитопенией наблюдается менее тяжелое, чем при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, течение и более частая (свыше чем у 50% больных) резистентность к терапии кортикостероидами, что может свидетельствовать о значительной роли механизма ингибирования продукции тромбоцитов в костном мозге.

Описывались наблюдения ХГ С с эффективностью ПВТ в отношении тромбоцитопении, резистентной к предшествующей кортикостероидной терапии. Наблюдающаяся при HCV-инфекции иммунная тромбоцитопения требует тщательной оценки (в первую очередь, исключения аутоиммунного механизма) и избирательного подхода к лечению. Данные литературы свидетельствуют о возможности положительного эффекта ПВТ в отношении тромбоцитопении при применении ее в качестве терапии выбора, а не только в случаях резистентности к кортикостероидам.

Синдром Шегрена

Этиологическая роль HCV в поражении экзокринных (в первую очередь слюнных) желез и развитии синдрома Шегрена в настоящее время не вызывает сомнений на основании высокой частоты их поражения при HCV-инфекции, доказанного тропизма HCV к слюнным железам. Влияние ПВТ на течение HCV-ассоциированного синдрома Шегрена не изучено. Имеются единичные наблюдения развития или обострения синдрома Шегрена в связи с терапией ИФН-α. а также уменьшения проявлений синдрома Шегрена в результате успешной комбинированной ПВТ.

Поздняя кожная порфирия

В основе спорадической формы поздней кожной порфирии (ПКП) лежит снижение активности печеночного фермента уропорфириногендекарбоксилазы.

Частота HCV-инфекции составляет среди больных ПКП от 8% до 91% (в среднем около 50%). HCV, наряду с инфекцией HBV, синдромом перегрузки железом, этаноловым фактором, приемом эстрогенов, рассматривается в качестве одного из основных этиологических факторов этого заболевания, патогенез которого изучен недостаточно.

Красный плоский лишай.

Красный плоский лишай - заболевание кожи и слизистых оболочек (преимущественно полости рта) с иммуноопосредованным механизмом повреждения кератиноцитов. Более частое развитие этого заболевания (в среднем в 2 раза чаще, чем в популяции) среди больных ХГ С, обнаружение HCV RNA методом in situ гибридизации в эпителии слизистой оболочки больных красным плоским лишаем позволяет рассматривать HCV в качестве одного из этиологических факторов этого заболевания. Несмотря на единичные описания положительного эффекта ИФН-α в отношении проявлений красного плоского лишая, в большом числе исследований показано, что ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие этого заболевания.

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа встречается у больных ХГ С в 2-3 раза чаще, чем при хронических заболеваниях печени другой этиологии и в общей популяции. ПВТ сопровождается улучшением толерантности к глюкозе, что связывают с увеличением клиренса инсулина печенью, снижением уровня свободных жирных кислот. Применение ПВТ безопасно при сахарном диабете 2 типа (в отсутствие его тяжелых осложнений), однако известно, что у генетически предрасположенных лиц ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие сахарного диабета 1 типа.

Заключение.

Течение вирусного гепатита у значительной части больных осложняется развитием внепеченочных поражений. Подтверждение роли вирусов гепатита в развитии внепеченочных синдромов и заболеваний обусловило принципиально новые подходы в их лечении с применением противовирусных препаратов. С внедрением новых эффективных противовирусных препаратов эта терапия, по-видимому, будет играть решающую роль в лечении больных ХГ с внепеченочными поражениями. В терапии тяжелых форм васкулита, аутоиммунных синдромов сохранит свое значение комбинация противовирусных препаратов с совершенствующейся патогенетической терапией.

Список использованной литературы.

1. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 2009г.- 190 с.

2. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции // Росс. мед. журнал.- 2001.- 2.- С. 13-18.

3. Серов, В.В., Апросина, З.Г. Хронический вирусный гепатит. - М.: Медицина, 2002. - 384 с.

4. Елисеев Ю.Ю. Инфекционные болезни. - М., 2008. - С. 440-446.

5. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина, 1987., с.76-82.

6. http://diplomba.ru/work/129724

7. http://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0b65625a3bc79b4d53b89521306c27_0.html

Реферат

Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С.

Выполнила:

Студентка 5 курса

группы ЛД 12/18

Обухова Анна Сергеевна

Ульяновск, 2017 г.

1. Актуальность………………………………………………………………3

2. Внепеченочные проявления гепатита В………………………………….4

2.1. Узелковый полиартрит……………………………………………..4

2.2. Хронический гломерулонефрит…………………………………...5

2.3. Поражение суставов………………………………………………..6

2.4. Поражение кожи……………………………………………………6

2.5. Болезнь Джанотти…………………………………………………..7

2.6. Апластическая анемия……………………………………………...7

3. Внепеченочные проявления гепатита С………………………………….7

3.1. Смешанная криоглобулинемия……………………………………10

3.2. Сухой кератоконъюнктивит……………………………………….11

3.3. Лимфопролиферативные заболевания……………………………11

3.4. Поражение почек…………………………………………………..12

3.5. Поражение легких………………………………………………….13

3.6. Неврологические нарушения……………………………………..13

3.7. Поражения сердца…………………………………………………14

3.8. Васкулиты…………………………………………………………..14

3.9. Поражение щитовидной железы……………………………….....15

3.10. Иммунная тромоцитопения………………………………………16

3.11. Синдром Шегрена………………………………………………….17

3.12. Поздняя кожная порфирия………………………………………...18

3.13. Красный плоский лишай…………………………………………..18

3.14. Сахарный диабет 2 типа…………………………………………...18

3.15. Нейромышечные проявления……………………………………..19

4. Особенности лечения…………………………………………………….19

5. Заключение………………………………………………………………..21

6. Список использованной литературы……………………………………23

Актуальность.

Болезни печени в настоящее время невозможно рассматривать изолированно, в отрыве от патологии других органов и систем. Сегодня в гепатологии понятие “трудный” больной во многом связано с внепеченочными проявлениями (изолированными или сочетанными) – суставным синдромом, многообразными кожными изменениями, цитопениями, нефритом. Очень часто системные внепеченочные проявления не только маскируют поражение печени, но и во многом определяют прогноз заболевания.

Системные проявления наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, токсической, наследственной), но наиболее часто – при инфекции вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV). На основании клинико-морфологического обследования выделяют две группы механизмов развития внепеченочных поражений при инфицировании HBV и HCV:

Первая группа включает в себя патологию, вызванную преимущественно реакциями гиперчувствительности замедленного типа: поражение суставов, скелетных мышц, сердца (миокардит, перикардит), легких (фиброзирующий альвеолит, гранулематоз), синдром Шегрена.

Вторая группа – патология преимущественно иммунокомплексного генеза, главным образом, обусловленная васкулитами, которые развиваются из-за повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним.

В последние годы большое значение в развитии системных проявлений хронической HBV и HCV-инфекции придают также внепеченочной репликации вирусов гепатита и их прямому или опосредованному цитопатическому действию.

Хронические вирусные гепатиты - одна из актуальнейших проб­лем здравоохранения. По распространенности они занимают третье место среди всех инфекционных заболеваний. Эпидемиологические данные устрашающие - около 170 млн людей в мире инфицированы вирусом гепатита С, около 2 млрд человек - вирусом гепатита В, однако реальный масштаб заболеваемости значительно выше. Особая серьезность вирусных гепатитов обусловлена тяжелыми исходами заболевания (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома).
Хронические вирусные гепатиты нередко дебютируют гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных проявлений. У больных с хроническими вирусными гепатитами специфические симптомы заболевания отсутствуют в 71% случаев (Hoofnagle J.H., 1984). Основными симптомами являются немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, эмоциональная лабильность, нарушение аппетита, похудение, ощущение горечи во рту, тяжесть в правом подреберье, лихорадка неясной этиологии, перемежающаяся желтуха, гепатоспленомегалия.
Вирусные гепатиты не ограничиваются поражением печени, а представляют собой системное заболевание, протекающее с закономерным развитием разнообразных внепеченочных проявлений (с репликацией вирусов в мононуклеарных клетках крови, костного мозга), которые нередко выходят на первый план в клинической картине. Патогенез системных осложнений при вирусных гепатитах связывают с репликацией вирусов вне гепатоцитов (например, в почках, поджелудочной и слюнных железах), образованием циркулирующих иммунных комплексов, активацией биологических веществ (цитокинов и др.) с последующим повреждающим действием. Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагнос­тика весьма затруднительна. Поэтому больным с необъяснимыми неревматическими симптомами, патологией почек, суставов, цитопениями и др. необходимо рекомендовать скрининг сывороточных маркеров HBV и HCV и уровня трансаминаз.
Внепеченочная репликация и иммунокомплексные реакции в значительной мере видоизменяют клинику. HCV- и HBV-инфекция у 30–60% больных ассоциируется с разнообразными экстрапеченочными симптомами, имеющими иммунопатологический генез, которые нередко выходят в клинической картине на первый план и в ряде случаев определяют прогноз заболевания (таблица).
На основании клинико-морфологичес­ких данных выделяют две группы патогенетических механизмов развития внепеченочных поражений при вирусных гепатитах. Первая группа представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительнос­ти замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями: поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит. Вторая группа - патология преимущественно иммунокомплексного генеза. Она обусловлена, главным образом, васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от калибра вовлеченных в патологический процесс сосудов возникают различные поражения: синдром, подобный сывороточной болезни, кожные васкулиты, синдром Рейно, полинейропатия, поражение почек, узелковый периартериит, смешанная криоглобулинемия.

Особое значение в развитии внепеченочных поражений иммунокомплексного генеза имеет смешанная крио­глобулинемия. Основным ее этио­логическим фактором признан HCV. Свойственные этой инфекции активизация и пролиферация В-лимфоцитов приводят к повышенной продукции иммуноглобулинов и образованию иммунных комплексов, в том числе - продукции поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора и образованию смешанной криоглобулинемии. У 10–42% больных имеются клинические проявления крио­глобулинемии: постоянная слабость, артралгии, сочетающиеся с признаками системного васкулита, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, поражение почек в виде мембранозно-пролиферативного нефрита. При этом выявляется ревматоидный фактор. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клиничес­ких проявлений криоглобулинемии в результате интерферонотерапии.
HCV-инфекция часто определяется у больных с неходжскинской В-лимфомой и очень часто (в 90% случаев) - при комбинации лимфомы и смешанной криоглобулинемии. В развитии В-клеточной лимфомы и смешанной криоглобулинемии играют роль репликация вируса гепатита С в лимфоидных клетках, длительная стимуляция лимфоидной системы. У больных с неходжскинской лимфомой заболевание характеризуется лихорадкой, потерей массы тела, абдоминальной болью, иктеричностью и зудом.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7–12% случаев хронических гепатитов (Yoshioka K. et al.; 1992, Simmonds P.,
1995). Интерферонотерапия у этих больных может привести к развитию аутоиммунного тиреоидита и требует мониторинга антитиреоидных антител во время лечения.
Часто у больных с вирусными гепатитами отмечаются нейромышечные и суставные поражения, которые характеризуются мышечной слабостью, миалгией, артралгией, артритами (чаще всего наблюдается симметричное поражение суставов).
У больных с хроническими гепатитами нередко встречаются поражения слюнных и слезных желез. Болезнь Шегрена - это системное аутоиммунное и лимфопролиферативное заболевание, поражающее слюнные и слезные железы, с вовлечением других экзокринных желез. Сиалоаденит выявляется у 14–57% больных хроническими гепатитами. Важно отметить, что у таких пациентов наблюдаются проявления, по крайней мере, одного из двух симптомов болезни Шегрена - ксерофтальмии либо ксеростомии. Развитие неходжскинских лимфом является наиболее тяжелым осложнением болезни Шегрена. Риск их развития в 44 раза выше у больных с болезнью Шегрена в сравнении со здоровой популяцией; развиваются они чаще всего из слюнных желез, реже - в лимфатических узлах и костном мозге.
Поражения почек в различных вариантах встречаются примерно у 30% больных хроническими вирусными гепатитами, но особое место среди них занимает гломерулонефрит, тесно связанный с криоглобулинемией в рамках HCV-инфекции (Мухин Н.А. и соавт., 2000). Клинические признаки поражения почек в большинстве случаев возникают через месяцы и годы (в среднем через 48 мес) после первых клинических симптомов крио­глобулинемии - пурпуры, артралгий, нейропатии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии. Эффективность интерферонотерапии при ассоциированном с вирусными гепатитами поражении почек оценивается неоднозначно. Большинство исследователей соглашаются с тем, что эффект такого лечения менее удовлетворительный, чем при экстраренальных проявлениях HCV-инфекции.
Внепеченочные проявления вирусных гепатитов привлекают внимание в связи с интенсивностью изучаемой в последние годы роли вирусов в развитии аутоиммунного гапатита. Признаки аутоиммунного поражения печени (перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы, инфильтрация плазматическими клетками) сочетаются с высокими уровнями гамма-глобулинов, антинуклеарных антител, антител к гладким мышцам (I тип гепатита), наличием печеночно-почечных микросомальных антител I типа (II тип гепатита). При аутоиммунном гепатите III типа (с наличием антител к растворимому печеночному антигену) маркеры HCV не обнаруживаются.
Обычно внепеченочные проявления имеют доброкачественный характер. В ряде случаев клиника внепеченочных проявлений при инфицировании вирусными гепатитами определяет характер течения основного заболевания и его прогноз. Системность проявления, наблюдаемая при гепатитах вирусной этиологии, отражает генерализированный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Лечение внепеченочных проявлений, диагностированных вне связи с вирусными гепатитами, традиционными средствами зачастую бывает неэффективным. При верификации вирусной этиологии внепеченочных проявлений необходимо проведение этиопатогенетической терапии. Интерферонотерапия направлена на элиминацию возбудителя (противовирусное действие) и модификацию иммунного ответа, что способствует разрешению симптомов внепеченочных проявлений вследствие воздействия непосредственно на причину и механизмы развития заболевания.
Стандартом лечения хронического вирусного гепатита С в настоящее время является комбинированная терапия пегинтерферонами (Пегасис, пегинтерферон α-2а, 40 кДа, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) и рибавирином (Копегус, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария); гепатита В - монотерапия Пегасисом (пегинтерферон α-2а, 40 кДа). При І и ІV генотипах вируса гепатита С применяется следующая схема лечения: Пегасис 180 мкг один раз в неделю подкожно + Копегус 1000–1200 мг/сут в течение 48 нед; при ІІ и ІІІ генотипах - Пегасис 180 мкг один раз в неделю подкожно + Копегус 800 мг/сут в течение 24 нед. При гепатите В Пегасис назначается в дозе 180 мкг один раз в неделю подкожно в течение 48 нед. Больным с активным криоглобулинемическим нефритом рекомендуют в комбинации с интерферонотерапией применять глюкокортикоиды, цитостатики. При аутоиммунном гепатите и поражении почек целесообразно назначение мофетила микофенолата (Селлсепт, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) в дозе 0,5–2 г в сутки перорально в зависимости от тяжести поражения и переносимости. Селлсепт, оказывая выраженное цитостатическое действие на лимфоциты, подавляет иммунопатологические реакции и обеспечивает достижение ремиссии.

Более детальную информацию о применении препарата Пегасис вы можете узнать на сайте
www.pegasys.com.ua или по телефону горячей линии:
8-800-50-454-50 (все звонки по Украине бесплатные).

Хронический вирусный гепатит - не только инфекционное заболевание печени, но и системная вирусная инфекция. Выделяют два патогенетических механизма развития внепечёночных поражений при хронических вирусных гепатитах. Иммуно-комплексный механизм обусловливает развитие васкулитов в результате повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. Цито-токсический обусловлен реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

Симптомы хронического гепатита

Хронический вирусный гепатит, как правило, имеет латентное течение. Первые симптомы заболевания часто появляются спустя годы или десятилетия после инфицирования, нередко на стадии цирроза печени или печёночноклеточного рака. Длительное время основными и единственными жалобами могут быть общая слабость и быстрая утомляемость проявления астенического синдрома. К другим признакам заболевания относят артралгии, отсутствие аппетита и постоянные боли в правом подреберье. Появление желтухи, асцита, кровоподтёков при незначительных травмах, продолжительных кровотечений при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствует о нарушении функций печени в результате развития терминальной стадии заболевания цирроза печени.

При хроническом вирусном гепатите в 15-40% случаев наблюдают различные внепечёночные поражения . В ряде случаев внепечёночные проявления заболевания могут задолго опережать признаки поражения печени и таким образом затруднять диагностику болезни. При хроническом гепатите В могут развиться узелковый полиартериит (системный некротизирующий васкулит преимущественно артерий среднего мелкого калибра) и хронический гломерулонефрит, а при хроническом гепатите С артралгии, артриты, сосудистая пурпура и мезангиокапиллярный нефрит, обусловленные смешанной криоглобули немией.

Криоглобулины циркулирующие иммунные комплексы, которые in- vitro при низкой температуре выпадают в осадок. Клинические проявления криоглобулинемии - прогрессирующая общая слабость, кожная пурпура и артралгии (триада Мельтцера) обусловлены васкулитом мелких сосудов. В настоящее время инфекцию вируса гепатита С считают основным этиологическим фактором криоглобулинемии (до 80% случаев). При хроническом гепатите С криоглобулины обнаруживают у 30-50% больных, а у 10-20% из них развиваются клинические проявления криоглобулинемии.

Наиболее тяжёлое из них - мезангиокапиллярный нефрит. В последние годы обсуждают роль вируса гепатита С в развитии опухолей, в частности В-клеточной лимфомы. Криоглобулинемия является фактором риска развития злокачественной лимфопролиферации. Кроме того, при хроническом вирусном гепатите описано развитие сухого кератоконъюктивита (синдрома Шёгрена), синдрома Рейно, миокардита, полимиозита, красного плоского лишая, поздней кожной порфирии и других внепечёночных проявлений.

Как правило, вирус гепатита в первую очередь поражает печень. Но иногда страдают другие органы. Это происходит из-за активации иммунной системы, образуются иммунные комплексы, которые повреждают стенки мелких сосудов органов – капилляров. Чаще всего поражаются почки и сосуды, реже кожа, мышцы, сердце, нервная ткань. Часто внепеченочные симптомы привлекают больше внимания, из-за чего как первичное диагностируется и лечится заболевание того или иного органа. К сожалению, при этом наличие хронического вирусного гепатита может оставаться вне поля зрения. А между тем, в большинстве случаев необходимо лечение, направленное на уничтожение именно вируса гепатита.

Чаще хронические вирусные гепатиты вызывают поражения почек, щитовидной железы, кожи, системы крови.

При описании внепеченочных симптомов часто встречаются термины: криоглобулины и криоглобулинемия.

Криоглобулины – это белки (иммуноглобулины) иммунной системы, которые не встречаются в здоровом организме, а появляются в нем при хроническом гепатите С. Они участвуют в образовании иммунных комплексов, которые оказывают повреждающее действие на ткани органов. Данные белки становятся нерастворимыми при температуре ниже 37° С, что может приводить к закупорке мелких сосудов (например, кожи).

Криоглобулинемия – термин, который обозначает наличие криоглобулинов в крови. Криоглобулинемия – одна из важных причин, обусловливающих внепеченочные симптомы гепатита С, с ней связаны более 50% таких проявлений.

Заболевание почек

Мембранозная нефропатия – поражение почек, связанное с тем, что иммунные комплексы, содержащие вирус гепатита В, откладываются в ткани почек и вызывают воспаление. Вначале пациента может ничего не беспокоить. При этом в анализе мочи могут выявляться изменения, например, белок. Если потеря белка с мочой велика, возникают отеки. Как правило, это заболевание развивается у тех, кто страдает гепатитом В давно – годы и даже десятилетия. Поэтому чаще бывает у тех, кто был заражен еще при рождении или в раннем детстве.

Гломерулонефрит – з аболевание почек, как правило, связаное с криоглобулинемией. Существуют различные его варианты, их можно определить по результатам исследования ткани почки под микроскопом, которую получают при биопсии почки. Соответственно, и степень тяжести поражения органов определяется по результатам этого исследования. При гломерулонефритах симптомы часто отсутствуют. У некоторых повышается артериальное давление. В анализах мочи выявляются белок, эритроциты. Если потеря белка с мочой высока, возникают отеки.

Заболевания щитовидной железы

Среди населения они встречаются в 2-3% случаев, при гепатите С – гораздо чаще (5-20%). Обычно нарушения деятельности железы выражены не столь ярко, хотя могут встречаться и тяжелые состояния, связанные либо с избыточной, либо с недостаточной ее работой.

Гипотиреоз – сниженная деятельность щитовидной железы. Симптомы – сухость кожи, ломкость волос, инертное поведение, отечность. Гипертиреоз – избыточная деятельность железы. Симптомы – сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, возбудимость, нервная дрожь, чувство жара, тремор.

Воспалительное заболевание артерий

Узелковый полиартериит. Это воспаление артерий среднего калибра. Поскольку такие артерии есть во многих органах, их воспаление может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти. Чаще всего страдают кишечник, печень и почки. Узелковый полиартериит встречается и у взрослых, и у детей. Причем, чем дольше вирус гепатита находится в организме, тем выше риск развития этого заболевания возрастает.

Симптомы очень разнообразны, могут быть такие: боли в животе, слабость в ногах, эпизоды слепоты, повышение артериального давления, боли в мышцах, суставах, сердце, сыпь на коже, отеки.

Однако обратите внимание, что сыпь на коже при гепатите не всегда связана с узелковым полиартериитом.

Поражения кожи

Кожные проявления разнообразны. Это кожный некротизирующий васкулит, узловатая эритема, крапивница, кожная порфирия. Большинство из них также связано с криоглобулинемией. Кожные изменения выглядят различно: могут быть красно-коричневые точечные высыпания, красноватые пятна более 2 см в диаметре, изменения на коже пальцев ног и рук.

Кожная с ыпь появляется обычно в период сразу после заражения, когда печень еще не повреждается, или при уже хронической инфекции.

В ранний период могут беспокоить повышение температуры тела, слабость, боли в суставах и мышцах, а также высыпания на коже. Эти симптомы исчезают, когда начинается воспаление в печени – гепатит. Позднее, если гепатит стал хроническим, сыпь может возникать и исчезать, что зависит от активности размножения вируса. Появление высыпаний в таких случаях также могут быть вместе с повышением температуры тела и болью в суставах.

Поражения опорно-двигательного аппарата

Артриты. Суставы опухают, болят, кожа над ними краснеет.

Воспаление скелетных мышц: миозит. Беспокоят слабость и боль в мышцах. В биохимическом анализе крови могут повышаться такие ферменты, как креатинфосфокиназа (КФК) и альдолаза.

Поражения других органов

Синдром Шегрена. Поражаются железы слизистых оболочек. Поэтому частые симптомы – сухость глаз (страдают слезные железы) и ротовой полости (страдают слюнные железы).

Кардит. Это воспаление в сердце. Если оно очень выражено, нарушается функция органа, и возникает сердечная недостаточность.

Неврит. Это воспаление нервной ткани. Как правило, страдает нервная ткань ног. Беспокоят боль, онемение, покалывание и слабость в ногах.