Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Патофизиология язвенной болезни, голодание Язвенная болезнь желудка патофизиология
Язвенная болезнь, главным симптомом которой является язва желудка или двенадцатиперстной кишки, представляет собой не местное, а общее заболевание организма. При язвенной болезни желудка нарушаются все его функции. Возникает секреция желудочного сока (иногда с высокой кислотностью и большой переваривающей силой) во внепищеварительном периоде. Появляются патологические типы «пищевой» секреции: чаще возбудимый, реже инертный, астенический и тормозной. В различные стадии болезни бывают все формы дискинезий желудка: гипер- и гипокинез, гипер- и гипотонус; сильно нарушается работа пилорического сфинктера; наряду со спастическим состоянием бывают атония и акинез мускулатуры привратника. Возникает рефлюкс - забрасывание щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Все это существенным образом отражается на нормальной эвакуации пищи из желудка в кишечник. Наблюдается две формы ее расстройств: при одной пища ускоренно покидает желудок, при другой - переход ее в двенадцатиперстную кишку замедлен. При локализации язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке возникают те же нарушения секреторно-моторно-эвакуаторной функции желудка, но чаще бывает возбудимый тип секреции и моторики и несколько отличен качественный состав желудочного сока (степень кислотности, концентрация фракций белка, переваривающая активность).
При язвенной болезни нарушаются функции не только желудка, но и всей гастро-гепато-панкреато-дуоденальной системы. Часто бывают вторичные болезни: холециститы и холангиты, дискинезии желчевыделительного аппарата и двенадцатиперстной кишки, секреторные расстройства поджелудочной железы, печени и кишечника. При язвенной болезни имеется расстройство сложнорефлекторного механизма управления деятельностью желудочно-кишечного тракта с повреждением не только секреторных и моторных функций, но и сосудистых и трофических нервов. Такое одновременное сочетание повреждений иннервационного аппарата является одной из основных причин, ведущих к развитию и хроническому течению язвенного процесса.
Существенное значение в патогенезе язвенной болезни имеет и то обстоятельство, что патологически измененный желудок или двенадцатиперстная кишка становится очагом патологической импульсации, которая, с одной стороны, поддерживает патологическое состояние кортикальных механизмов регуляции секреции и моторики желудка, его кровоснабжения и течения трофических процессов в его клетках, а с другой - вызывает ряд рефлекторных сдвигов в деятельности других внутренних органов, например сердца, почек, эндокринных желез. Так замыкается основной «порочный» круг между центрами корково-подкорковых нервных образований и гастро-дуоденальной системой, что и обусловливает хронический характер течения язвенной болезни. К этому «порочному» кругу подключается и ряд других, в частности между мозговыми центрами и системой желез внутренней секреции, которая принимает активное участие в развитии язвенного процесса.
Различают острую и хроническую формы язвенной болезни. Острая форма характеризуется быстрым возникновением, бурным развитием и, если язва не заканчивается перфорацией в брюшную полость, такой же быстрой инволюцией. Такая форма часто наблюдается и при органических (травма, воспаление, опухоль) повреждениях центральной и периферической нервной системы, травматических и химических повреждениях слизистой оболочки желудка и кишки. Но она мало общего имеет с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при классической язвенной болезни.
Хроническая форма язвы характеризуется медленным, постепенным развитием и длительным сохранением язвенного дефекта без тенденции его к заживлению и сопровождается уплотнением краев язвы, перигастритом или перидуоденитом.
Наибольшее число моделей хронической язвы создано в связи с обоснованием сосудистой, травматической, химической, токсической, пептической, алиментарной, эндокринной, неврогенной, рефлекторной и кортиковисцеральной теорий язвенной болезни. Во всех моделях предусматривается обязательное участие пептического фактора. Именно ему принадлежит решающая роль в самом механизме образования язвы. Но пептический фактор приобретает патогенное значение лишь в том случае, когда он действует на трофически измененную стенку желудка или кишки. Такой фон создается в кортико-висцеральной модели язвенной болезни. Здесь взаимодействуют два фактора; общий (невроз) и местный (переваривающее действие желудочного сока). Невроз, вызываемый у собак по способу Й. П. Павлова, ведет к комплексу нейрогормональных изменений в организме, что нарушает функционирование не только секреторной и моторной, но и сосудистой и трофической иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки. Это обусловливает понижение сопротивляемости тканей этих органов к переваривающему действию пищеварительных соков и повышение активности пептического фактора. Язва в этих случаях образуется почти в 100% случаев и по клинической, патологоанатомической, гастроскопической, рентгенологической и гистологической картинам соответствует хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки человека. При кортико-висцеральной модели язвенной болезни наблюдаются аналогичные сдвиги функций гастро-гепато-панкреато-дуоденальной системы и других вегетативных систем организма. Развитие язвенного процесса протекает на фоне глубоких изменений высшей нервной деятельности животного (по данным метода условных рефлексов). С нормализацией последней рубцуется язва, восстанавливаются нормальные функции желудка и других внутренних органов.
Поскольку язвенная болезнь - это прежде всего повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рассмотрение конечных патофизиологических механизмов этого заболевания следует начать с выяснения характера тех местных процессов, изменение которых приводит к язвообразованию.
Как уже говорилось, развитие дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.
Соотношение между ними можно представить в виде схемы, известной под названием «весов Шея». *****84 Именно нарушение динамического равновесия между факторами и представляет собой конечный этап патогенеза язвообразования, а их изменения являются местными механизмами развития язвенной болезни.
Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны прежде всего с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1-1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Она связана коллоидными тяжами с преобразованными мукоидными веществами покровных эпителиальных клеток. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.
При нарушении этого защитного слизистого барьера, выражающемся в повышении его проницаемости, водородные ионы могут проникать в ткани желудка, чем создаются предпосылки для повреждения последних. В частности, ионы водорода, проходя через слизистую, проникают в артериальные сосуды подслизистой оболочки (в силу градиента концентраций, поскольку в крови концентрация водородных ионов в несколько тысяч раз меньше, чем в желудочном соке), повреждают их эндотелий и вызывают частичную или полную их окклюзию. Возникающее при этом нарушение кровообращения слизистой приводит к ее повреждению и некрозу. Кроме того, ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток. При этом высвобождается гистамин, который является мощным стимулятором желудочной секреции.
На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейро-гуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят слизеобразование, создавая таким образом предпосылки для возникновения язвы.
К защитным фактором, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток), и при отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3-4 суток, а производимые в эксперименте повторные химические ее ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Удаление в эксперименте до 70-90% всей площади слизистой приводило к ее полному восстановлению через 11 недель. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейро эндокринной регуляции или дефицитом необходимых для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.
Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.
Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию. Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д. Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.
Аналогичные условия создаются и при тех формах хронического гастрита, которые протекают с изменениями лишь части слизистой оболочки. Наблюдения свидетельствуют о том, что язвы большей частью возникают на стыке измененной в результате воспаления и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка, причем именно в той части, где нарушены регенераторные процессы.
Кроме того, встречаются атрофические гастриты с резко выраженным нарушением регенераторных способностей слизистой, протекающие, однако, без секреторной недостаточности. Эти гастриты можно рассматривать как предъязвенное состояние, поскольку атрофированная слизистая менее устойчива к кислотному воздействию, что связано, прежде всего, с нарушением защитного муцинового барьера и созданием предпосылок для обратной диффузии водородных ионов в ткани желудка.
Широкое применение гастроскопии позволило установить, что имеется определенный параллелизм между характером гастрита и локализацией язвы. При язвах тела желудка у большинства больных обнаруживается распространенный атрофический гастрит, в то время как при язвах двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются антральный гастрит и дуоденит, часто сочетающийся с гиперплазией слизистой оболочки желудка.
Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0-2.5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.
Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса. Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости слизистой желудка к кислотному воздействию. Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов. Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой желудка резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью.
Характеристику возможной патогенетической роли повреждающих факторов в генезе язвообразования следует начать с процессов, приводящих к гиперпродукции соляной кислоты и пепсина.
Еще в конце девятнадцатого века было отмечено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (чаще) и желудка (реже) нередко развивается гиперацидный гастрит с повышенной секрецией не только кислоты, но и пепсина. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. Вопрос заключается в том, какой же компонент этого фактора играет решающую роль в язвообразовании? Определенный ответ на это дают результаты оперативного лечения язвенной болезни, которые показывают зависимость частоты рецидивирования язвы от концентрации соляной кислоты. секретируемой оставшейся частью желудка. Так. если максимальная выработка соляной кислоты после резекции остается выше 25 мэкв/ч, то почти в 100% случаев развивается язва анастомоза. В отношении же выработки пепсина такой связи не установлено. На этом основании был сделан вывод о том, что, хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.
Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.
Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина - гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, - с генетическими факторами.
Все сказанное относится к тем случаям язвенной болезни, при которых переваривающая сила желудочного сока возрастает из-за увеличения массы продуцирующих его клеток. Однако вполне допустимо, что избыточная кислотность и ферментативная активность желудочного сока обуславливаются усилением нейро-гуморальной стимуляции за счет повышения тонуса блуждающего нерва и усиления выделения гастрина.
Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакцией обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо-функциональные особенности слизистой желудка.
Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.
Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. С двенадцатиперстной кишкой дело обстоит несколько иначе. Клинические наблюдения показывают, что язве duodenum обычно сопутствует гиперацидный гастрит, хотя для ее развития одной гиперхлоргидрии недостаточно, поскольку у здоровых людей кислое содержимое желудка, поступая в двенадцатиперстную кишку, в ее нисходящем отделе приобретает нейтральную реакцию, так как соляная кислота на коротком отрезке этой кишки нейтрализуется щелочным содержимым последней. Поэтому для реализации повреждающего действия гиперхлоргидрии на слизистую двенадцатиперстной кишки необходим дефицит нейтрализующих кислоту бикарбонатов, в случае возникновения которого реакция среды в duodenum смещается в кислую сторону.
Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.
Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.
Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.
Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.
Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.
Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении ///дуоденогастрального рефлюкса,/// в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.
Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода, обратная диффузия которых из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.
К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, - бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.
Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.
При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка - гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 г., когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.
Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5-10 раз выше, чем в кишке.
Деятельность гастриновых клеток регулируется сложными механизмами, обладающими видовой специфичностью, и включающимися при действии механических и химических раздражителей. Обильная пища вообще, а также белки, пептоны и аминокислоты, в частности, стимулируют образование гастрина, который циркулирует в крови в виде четырех форм, отличающихся друг от друга количеством входящих в них аминокислотных остатков.
Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G-клеток.
Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.
Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимаптических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка. Это создает морфологическую ochobу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя таким образом на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.
Заканчивая обзор местных патогенетических механизмов язвенной болезни, следует подчеркнуть, что относительная значимость их различна при локализации процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Медицина и ветеринария
Цель лекции: Изучить этиологию патогенез и принципы терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь это заболевание с наследственной предрасположенностью с полигенным типом наследования основным морфологическим субстратом которой является формирование одиночного либо множественных язвенных дефектов на слизистой желудка либо ДПК. Наиболее часто язвенные дефекты формируются в антральном отделе желудка и в луковице ДПК. Язвы тела и дна желудка наблюдаются редко и рассматриваются как предраковые изменения.
Лекция № 18.
Тема лекции: Патофизиология язвенной болезни, голодание.
Цель лекции: Изучить этиологию, патогенез и принципы терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассмотреть современные представления об этиологии, механизмах формирования и роли условий в развитии язвенной болезни.
План лекции:
Этиология язвенной болезни и условия ее формирования.
Патогенез язвенной болезни.
Принципы терапии.
Характеристика гормонов желудочно-кишечного тракта.
Классификация, виды и характеристика голодания.
Патогенез нарушений при патологии желчевыделения и выделения патнкреотического сока.
Язвенная болезнь это заболевание с наследственной предрасположенностью, с полигенным типом наследования, основным морфологическим субстратом которой является формирование одиночного, либо множественных язвенных дефектов на слизистой желудка, либо ДПК.
Наиболее часто язвенные дефекты формируются в антральном отделе желудка и в луковице ДПК. Язвы тела и дна желудка наблюдаются редко и рассматриваются как предраковые изменения.
Условия, способствующие развитию язвенной болезни.
Влияние конституционального фактора. Язвенная болезнь возникает преимущественно у людей молодого возраста, чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 4:2). Чаще у людей с первой группой крови и Rh+ .
Влияние факторов внешней среды. Злоупотребление алкоголем и курением (93% всех случаев язвенной болезни), влияние профессиональных вредностей, нарушение стереотипа питания, редкий и нерегулярный прием пищи, еда в сухомятку, дефицит витаминов в пище.
Воздействие на слизистую желудка и ДПК инфекционных агентов, прежде всего пилорических компилобактеров. Компилобактер высевается из биоптатов слизистой при дуоденальной язве в 12-90 %, при желудочной в 50-70%. Считается, что компилобактер значительно угнетает регенерацию эпителия слизистой желудка и кишечника.
Влияние психоэмоционального фактора на развитие язвенной болезни (в первые было описано Г.Селье в 1974 г.). Действие психоэмоционального фактора приводит к формированию ди-стресса, нервно-гумморальные механизмы которого способствуют образованию язвенного дефекта.
Значение иммунных нарушений в развитии язвенной болезни: повышение содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в слизистой желудочно-кишечного тракта приводит к стимуляции желудочного сока. В ряде случаев наблюдается появление антител к тканевым антигенам слизистой.
Патогенез язвенной болезни.
Главным звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты”, воздействующими на слизистую оболочку желудка и ДПК (патогенез язвенной болезни “весы” по Shay H., Sun D., 1965 ).
|
Защитные фактор Слизисто-бикарбонатный отдел желудка и ДПК. Регенераторная активность желудка и ДПК (в норме эпителий обновляется каждые 2-3 дня). Хороший региональный кровоток. Дуоденальный тормозной механизм. Интерстициальные гормоны. |
Агрессивные фактор Повышение ацидотического фактора. Влечение обкладочных и главных эпителия. Повышенный тонус n. Vagus . Избыток гастрина. Желудочно-дуоденальная дискнезия. Повреждение слизисто-бикарбонат-ного отдела. Активизация ПОЛ. |
Схема этиологии и патогенеза язвенной болезни
(по Я.С.Циммерману).
|
Этиологический фактор Генетически определенная конституция (полигенный тип наследования, связанный с HLA- системой). Чаще болеют мужчины с первой группой крови. Психоэмоциональный стресс (реализуется через гипоталамус, гипофиз, кору надпочечников). Вредные привычки (курение, алкоголь). Погрешности в диете (нерегулярное питание, чрезмерное потребление соленого, острого). Неблагоприятные метеорологичес-кие факторы (перепады метеоусловий весной и осенью). Инфекционный фактор: наличие в ЖКТ полирических кампилобактерий и грибков рода Candida. |
Факторы патогенеза Избыточная продукция гастрина гастриновыми клетками, сопро-вождающаяся снижением выработки гестестнальных гормонов в ДПК. Избыточный синтез гистамина. Появление большого количества желудочного сока с высокой кислотностью и низким содержанием пепсина. Желудочно-дуоденальная дискинезия. Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка. Длительное воздействие кислой среды на стенку желудка повреждение слизистобикарбонатного барьераактивация ПОЛ. Нарушение микроциркуляции Снижение регенераторной активности эпителия желудка и ДПК. Образование эрозий. Формирование язвенного дефекта слизистой желудка. |
Принципы патогенетической терапии язвенной болезни.
Снижение секреторной активности слизистой желудка.
Снижение кислотности желудочного сока.
Нормализация моторно-эвакуационной функции желудка и ДПК.
Стимуляция микроциркуляций и регенерации поверхностного эпителия слизистой.
Нормализация деятельности центральной и вегетативной нервной системы.
Нормализация процессов перекисного окисления липидов.
Стимуляция и модуляция иммунных процессов.
Основные гормоны желудочно-кишечного тракта.
|
Название |
Где вырабатывается |
Механизм действия гормона |
|
1. Гастрин |
G- клетками пилорического отдела желудка и экзокринными клетками поджелудочной железы |
Усиливает секрецию желудочного сока с высоким содержанием HCl и низким содержанием пепсина путем прямого воздействия на гастриновые рецепторы гландулоцитов стимуляции гистамина через H 2 рецепторы. Выделение гастрина стимулируется пищей, бомбезином, адренэргической и холинэргической нервной стимуляции, солями Са, энкефалином, панкреотическим полипептидом. |
|
2. Бомбезин |
Пилороактральный отдел желудка, клетки APUD -системы в тонком кишечнике |
Стимулирует синтез гастрина, усиливает сокращение желчного пузыря и панкреотическую секрецию. |
|
3. Секретин |
APUD -система в ДПК и тонком кишечнике |
Увеличение секреции бикарбонатов поджелудочной железой, торможение секреции HCl в желудке. Тормозит синтез гастрина. |
|
ХЦК-ПЗ (холецистокининпанкреозимин) |
Усиление сокращения желчного пузыря и желчевыделения, секреции ферментов поджелудочной железой. Тормозит синтез гастрина. |
|
|
ЖИП (желудочно ингибирующий пептид) |
Глюкозозависимое усиление высвобождение поджелудочной железой инсулина, торможение секреции и моторики желудка. Тормозит синтез гастрина. |
|
|
ВИП (вазоактивный интерстициальный пептид) |
Расслабление гладких мышц кровеносных сосудов, желчного пузыря, сфинктеров. Тормозит синтез гастрина. |
|
|
Мотилин |
Усиление моторики желудка и тонкой кишки. |
|
|
ПП (панкреатичесекий полипептид) |
Поджелудочной железой |
Антагонист холецистокининпанкреозимина. Усиливает синтез гастрина |
|
Соматостатин |
APUD -системой и в печени |
Торможение высвобождения всех желудочно-кишечных гормонов и секреции желез желудка. |
|
Энкефалин |
APUD -системой и нервными окончаниями |
Торможение секреции ферментов поджелудочной железы, усиление высвобождения гастрина. |
|
Нейротензин |
Торможение секреции Н Cl железами желудка. |
|
|
Вещество П (Р) |
Усиливает моторику кишечника, слюноотделение, тормозит высвобождение инсулина и всасывание натрия. |
|
|
Химоденин |
APUD -системой |
Стимуляция секреции поджелудочной железы фермента химотрипсиногена. |
|
Вилликин |
Усиление моторики ворсинок тонкой кишки. |
Голодание.
Голодание это состояние, возникающее в тех случаях, когда организм не получает пищевых веществ совсем, или получает их в недостаточном количестве, либо не усваивает их в следствии болезни.
Классификация голодания.
|
1. Внешнее голодание (отсутствие поступления пищи в организм) |
2. Внутреннее голодание (невозможность усваивать пищу в следствии заболеваний органов пищеварения, либо патологического отсутствия аппетита.) |
|||||||
|
абсолютное (от-сутствие пищи и воды) |
неполное (недос-таточное поступление в организм всех пищевых компонентов) |
Полное (абсо-лютное отсутствие поступления в организм всех пищевых компонентов). Вода в организм поступает |
Частичное (Vit . Недостаточность, минеральное, водное, белковое, углеводное) |
|||||
Патогенез полного голодания.
Прекращение поступления пищи в организм.
Усиление расходования углеводов.
Снижение уровня глюкозы крови 3 ммоль/л
Снижение активности и синтеза инсулина.
Угнетение цикла Кребса.
Снижение основного обмена на 10-20%.
Стимуляция гликокортикоидной функции надпочечников
|
Усиление катаболизма жиров |
Усиление катаболизма белков |
Тканевая гипоксия |
|||||
|
Образования глицерина и жирных кислот |
Глюконеогенез |
Распад белков жизненно-важных органов |
|||||
|
Образование кетоновых тел |
|||||||
|
|
Отрицательный азотистый баланс |
|||||
|
Истощение организма |
Избыточное образование аммиака |
|||||
|
Угнетение ферментных систем |
||||||
|
Метаболический ацидоз |
Почечно-печеночная недостаточность |
Нарушение функции ЦНС |
Патогенез нарушений пищеварения при недостаточности желчевыделения.
|
Ослабление перистальтики |
Гипохилия или ахолия |
Снижение сорбционных свойств эпителия |
|||||||||||||||
|
Усиление процессов гнетения и брожения в тонком кишечнике |
Снижение бактериоцидных свойств желчи |
Повышение кислотности ДПК |
Нарушение эмульгации жира |
Снижение активности липазы |
Снижение адсорбции ферментов их химуса |
||||||||||||
|
Метеоризм |
Дисбактериоз |
Снижение активности протеолитических ферментов |
Нарушение переваривания и всасывания жира и жирных кислот |
Нарушение пристеночного пищеварения |
|||||||||||||
|
Интоксикация организма |
Механическое обволакивание пищевых масс жиром (стеаторея) |
Нарушение всасывания и избыточное выведение жирорастворимых витаминов. |
|||||||||||||||
|
Нарушение расщепления и всасывания белков и углеводов |
Гипо- и авитоминозы |
||||||||||||||||
Патогенез нарушений пищеварения при недостаточности функции поджелудочной железы.
Патология pancreas с нарушением внешнесекреторной функции.
|
Панкреотическая гипо- или ахилия |
Панкреонекроз |
|||
|
Недостаток и снижение активности протеолитических верментов |
Недостаток и снижение активности липолитических ферментов |
недостаток и снижение активности гликолитических ферментов |
Попадание ферментов в ткани |
Попадание в кровоток активного протеолитического фермента |
|
Нарушение переваривания и всасывания белка |
Стеаторея |
Нарушение переваривания и всасывания углеводов |
расщепление жира активной липазой |
Резкое падение АД |
|
Белковое голодание оргнизма |
Энергетическое голодание организма |
Стеатонекрозы в жирной клетчатке и сальнике |
Панкреотический коолапс |
|
|
Истощение организма вплоть до кахексии |
||||
Контрольные вопросы:
Определение язвенной болезни.
Этиология язвенной болезни.
Основные звенья патогенеза язвенной болезни.
Виды голодания.
Литература:
Патологическая физиология под ред. А.Д.Адо и В.В.Новицкого. Томск. 1994 г. стр. 213-216; стр. 317-324.
Патофизиология под ред. П.Ф.Литвицкого. М. “Медицина” 1997 г. стр. 539-559.
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать |
|||
| 14661. | Организация условных переходов | 50 KB | |
| Вариант №5 Часть вторая. Лабораторная работа 1 Организация условных переходов Из имеющегося массива чисел осуществить выборку тех которые имеют четное число единиц. № вар. Исходный массив 5 ... | |||
| 14662. | Монтаж малой холодильной установки | 79 KB | |
| Отчет по лабораторной работе №3 на тему: Монтаж малой холодильной установки Место работы Лаборатория холодильных установок Оборудование и материалы Холодильная машина ФАК 1.5 батареи ИРСН терморегулируюший вентиль ТРВ2М медные трубки гайки набор монтаж | |||
| 14663. | МОДЕЛИРОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩИХ И ИНТЕГРИРУЮЩИХ ЦЕПЕЙ | 658 KB | |
| ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА МОДЕЛИРОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩИХ И ИНТЕГРИРУЮЩИХ ЦЕПЕЙ Цель работы: ознакомление с принципом действия основными свойствами и параметрами дифференцирующих и интегрирующих цепей установление условия дифференцирования и интегрирования о... | |||
| 14664. | СТАТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ НА МИКРОТВЕРДОСТЬ | 247.75 KB | |
| СТАТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ НА МИКРОТВЕРДОСТЬ Руководство к лабораторным работам и КНИР для студентов специальностей 110500 Металловедение и термическая обработка металлов; 070900 Физика металлов; 071000 Материаловедение и технология новых материалов направления 551600 ... | |||
| 14665. | Определение параметров пласта по кривой восстановления давления (КВД) в возмущающей скважине | 954 KB | |
| ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА №2 Определение параметров пласта по кривой восстановления давления КВД в возмущающей скважине. В ходе выполнения данной лабораторной работы студенты знакомятся с одним из методов обработки кривых восстановления давления в скважинах. По результ... | |||
| 14666. | Усі уроки світової літератури. 11 клас (академічний рівень) | 2.73 MB | |
| Плани-конспекти уроків світової літератури для 11-го класу складені відповідно до оновленої Програми «Світова література. 10-11 класи» академічного рівня. Посібник містить календарно-тематичний план та розробки 70 уроків. Вичерпна інформація про історичну ситуацію, що зумовила розвиток літератури, глибокий аналіз художніх творів, традиційні та інноваційні технології навчання - усе це в пропонованому виданні. | |||
| 14667. | Тоновая и цветовая коррекция изображений. Работа с фильтрами | 164.5 KB | |
| Лабораторная работа 8 Тема: Тоновая и цветовая коррекция изображений. Работа с фильтрами Тоновая коррекция это коррекция перераспределяющая свет и тень между пикселами т.е. регулировка яркости и контрастности изображения. 1. Построение гис... | |||
| 14668. | Создание спецэффектов с помощью фильтров | 2.02 MB | |
| Лабораторная работа 7 Часть 1: Создание спецэффектов с помощью фильтров 1. Эффект воды Необходимо получить следующий эффект: Алгоритм: Создайте новый файл. В параметрах создания файла задайте: Name Имя water; Width Ширина 400 пикселей; Height Вы | |||
| 14669. | Особенности анализа динамических систем (ДС) при детерминированных и случайных воздействиях | 199 KB | |
| ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 4 Тема: Особенности анализа динамических систем ДС при детерминированных и случайных воздействиях Цель работы: на практических примерах изучить особенности задач анализа качества систем при детерминированных и случайных воздействиях; постр... | |||
1. Секреция в просвет желудка слизи, которая защищает его эпителиоциты от действия повреждающих факторов.
2. Секреция в просвет желудка нейтрализующих протоны бикарбонатных анионов.
3. Ненарушенный кровоток по микрососудам стенки желудка. Благодаря нормальной микроциркуляции из стенки желудка выводятся протоны, а ее эпителиоциты в достаточном количестве получают субстраты анаболизма.
4. Высвобождение клетками желудка простагландинов-вазодилятаторов со свойствами факторов клеточного роста эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и стимуляторов секреции бикарбонатных анионов.
Язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, которые образуются из-за преобладания деструктивных свойств ее содержимого над действием защитных физиологических механизмов слизистой оболочки, называют пептическими.
Повышенная секреция в просвет желудка протонов в основном представляет собой фактор образования пептической явы двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, к образованию пептических язв, то есть к дисбалансу между действием повреждающих факторов и защитных механизмов, относят курение, действие нестероидных противовоспалительных средств, генетический фактор (полигенно наследуемая предрасположенность), нарушения эвакуаторной функции желудка. Свою роль в расстройствах микроциркуляции стенки желудка, предрасполагающих к образованию пептических язв, может играть хронический отрицательный психоэмоциональный стресс.
Защитные механизмы слизистой оболочки стенки желудка
Регуляторные влияния, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, одновременно повышают выделение в просвет желудка слизи, а также образование и секрецию бикарбонатных анионов поверхностными клетками слизистой оболочки желудка.
Слизь (в частности, входящие в ее состав вода, фосфолипиды и бикарбонатные анионы) формирует гель, который экранирует эпителиоциты. В результате возникает градиент концентрации протонов между просветом желудка и поверхностью эпителиоцитов его слизистой оболочки.
Если в отдельные моменты рН содержимого желудка может быть меньшим, чем 2,0, то непосредственно у поверхности эпителиоцитов фиксируют рН, составляющий 7,0.
Эндогенные простагландины стимулируют секрецию бикарбонатных анионов поверхностными эпителиоцитами желудка и слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки. У больных с пептическими язвами двенадцатиперстной кишки секреция бикарбонатных анионов клетками слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки всегда снижена. Предположительно фактором снижения секреции бикарбонатных анионов может быть инфицирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori.
Нормальное образование в слизистой желудка таких факторов клеточного роста, как эпидермальный и альфа-трансформирующий, представляет собой необходимое условие адекватной регенерации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, без которой невозможно эффективное действие защитных механизмов.
Простагландины слизистой желудка (Е2 и др.) образуются добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками.
Простагландины повышают интенсивность действия защитных механизмов слизистой желудка посредством:
1.
Снижения секреции соляной кислоты париетальными клетками.
2. Усиления секреции слизи и бикарбонатных анионов.
3. Увеличения кровотока в слизистой оболочке, что повышает элиминацию из нее протонов во внутреннюю среду организма.
4. Снижения обратной диффузии свободных ионов водорода.
5. Усиления клеточной пролиферации поверхностных клеток.
Угнетающее влияние гастроинтестинального гормона соматостатина на секрецию соляной кислоты можно считать регуляторным влиянием, действие которого направлено на снижение деструктивных свойств содержимого желудка после эвакуации пищи из его просвета.
Повреждающие факторы желудочного содержимого
Соляная кислота образуется и секретируется обкладочными клетками, которые в основном находятся в слизистой оболочке дна желудка. Основные стимуляторы ее секреции - это гистамин, гастрин и ацетилхолин. Угнетают секрецию соляной кислоты некоторые из простагландинов и соматостатин. Гистамин, который в основном высвобождают энтерохромафинные клетки слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты, возбуждая свои Н2-рецепторы, что активирует внутриклеточную систему циклического аденозинмоно-фосфата.
Гастрин и ацетилхолин повышают секрецию соляной кислоты, возбуждая свои рецепторы на поверхности обкладочной клетки, что активирует внутриклеточную систему кальция и протеинкиназы С. Возбуждение и активация данных рецепторов и внутриклеточных систем стимулируют водородно-калиевые (Н+/К+)
АТФазные каналы, что обуславливает образование и секрецию протонов.
Значение в патогенезе язвенной болезни расстройств секреции в просвет желудка пепсиногена остается неясным.
Несомненной является связь между инфицированием просвета желудка Helicobacter pylori и развитием язвенной болезни. Данный микроорганизм - это грамотрицательная аэробная палочка, которая имеет жгутики и образует уреазу. Предположительно Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и клеточный токсин, которые могут активировать клеточные эффекторы воспаления слизистой оболочки желудка, в частности действуя как хемоаттрактанты.
Нестероидные противовоспалительные средства вызывают язвенную болезнь, снижая образование простагландинов, расширяющих микрососуды слизистой желудка и действующих как факторы клеточного роста клеток слизистой оболочки желудка.
Глава 3. Язвенная болезнь
Джон ДельВалль
Язвенная болезнь представляет собой группу гетерогенных заболеваний, об-щим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование в слизи-стой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Это очень распрост-раненная патология, которую, например, в США на протяжении жизни переносят около 10 % мужчин и 5 % женщин. При этом следует учесть, что и распространен-ность желудочно-кишечных заболеваний составляет 10 %. Патогенез язвенной бо-лезни многофакторный и обусловлен прежде всего несоответствием между факто-рами защиты слизистой оболочки (слизь, микроциркуляция, гормоны, регенера-ция, бикарбонаты) и факторами повреждения (кислота, пепсин, Helicobacter pylori ). В последние два десятилетия основные усилия ученых были направлены на изуче-ние патогенеза язвенной болезни, что позволило значительно улучшить диагнос-тику и лечение столь распространенной патологии. В данной главе основное вни-мание уделяется ведущим патофизиологическим механизмам язвенной болезни (гиперсекреция желудочной кислоты) и синдрома Золлингера-Эллисона (разви-тие язвенной болезни вследствие эндокринной опухоли). Кроме того, представлен краткий обзор диагностических тестов и лечебных мероприятий при язвенной бо-лезни. В качестве иллюстрации наиболее значительных положений в конце главы разбирается типичный клинический случай язвенной болезни.
Патофизиология
Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защит-ными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточ-ное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреа-тические ферменты, бактерии) факторами. Старое правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это усло-вие не обязательно. К причинам формирования язвы также относят бактериаль-ную инфекцию (Helicobacter pylori ), употребление некоторых лекарственных пре-паратов (нестероидные противовоспалительные средства), курение, наследствен-ность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защитными факторами в желудке и двенад-цатиперстной кишке. Об этих условиях при попытке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание фи-зиологических механизмов защиты слизистой оболочки.
Защита слизистой оболочки желудка
Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффектив-ной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.
Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой обо-лочки желудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретиру-ющие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпители-альных клеток желудка (рис. 3-2). Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие син-тез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.
Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабаты-вает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизис-
Рис . 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)
Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)
тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом яз-венной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синте-за бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравне-нию со здоровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом про-цессе Helicobacter pylori .
В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатипер-стной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых хими-ческих медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидер-мальный фактор роста [ЭФР] и -трансформирующий фактор роста [-ТФР]). Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреж-дения очень быстро (в течение 15-30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обыч-но происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке по-врежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желуд-ка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Ег) способствуют за-щите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париеталь-ных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения крово-тока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.
Повреждающие факторы
Соляная кислота. Как упоминалось ранее, правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни. Поэтому столь огромное внимание уделяется изучению физиологии секреции соляной кис-лоты в желудке. Хотя факторы, участвующие в регуляции секреции кислоты, в дан-ной главе детально не рассматриваются, необходимо выделить фундаментальные механизмы этого комплексного процесса.
Базальная секреция соляной кислоты - циркадный процесс с наименьшим уровнем секреции утром и максимальным ночью. Секреция кислоты в желудке подчиняется холинергической регуляции через блуждающий нерв и гистаминер-гической - через локально выделяющийся гистамин. Важнейшим физиологичес-ким стимулятором секреции кислоты является пища. Процесс пищевой стимуля-ции секреции кислоты традиционно делится на три фазы: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная (цефалическая) фаза связана с видом, запахом и вкусом пищи. Под действием этих факторов происходит холи-нергическая стимуляция секреции кислоты в желудке через п. vagus. Как только пища попадает в желудок, начинается желудочная фаза секреции: растяжение же-лудка ведет к увеличению секреции через гуморальные механизмы регуляции. Некоторые вещества (аминокислоты и амины) непосредственно стимулируют син-тез и секрецию гастрина, который, в свою очередь, стимулирует секрецию кисло-ты. Когда пища попадает в кишечник, начинается заключительная фаза стимуля-ции секреции кислоты. Основные механизмы стимуляции в этой фазе включают растяжение кишки, действие белков и продуктов их расщепления. Тонкая система медиаторов, регулирующих данную фазу, пока до конца не изучена. Как и в боль-шинстве других биологических систем, здесь имеется несколько ингибирующих механизмов, активирующихся в процессе желудочной секреции и обеспечивающих общий баланс секреторного процесса. Рассмотрение механизмов, ингибирующих секрецию кислоты в желудке, не является целью данной главы, но наиболее важ-ным из них представляется выделение гастроинтестинального гормона - сомато-статина.
Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты на-зываются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка (рис. 3-1). Основные стимуляторы сек-реции кислоты в желудке - гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются проста-гландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся на обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффин-ных клеток слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ). Гастрин и ацетилхолин ак-тивируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (H + /K +) АТФазных каналов, приводящая к продукции и вы-делению ионов водорода. Тщательное изучение этой фундаментальной физиоло-гической концепции выявило новые патогенетические подходы к лечению язвен-ной болезни. Основные факторы регуляции секреции кислоты в желудке представ-лены на Рис. 3-3.
Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатипер-стной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимально стиму-лированная секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людь-ми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой име-ют очень высокие показатели базальной секреции соляной кислоты.
Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах сли-зистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген - неактивный предше-ственник протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль наруше-ний выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна.
Helicobacter pylori . Достижения гастроэнтерологии в последнее время дока-зали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter pylori в желудке. Helicobacter pylori является грамотрицательной аэробной палоч-кой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacter pylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Этот возбудитель иногда выявля-
Рис. 3-3. Регуляция секреции кислоты в желудке. Показаны основные лиганды рецепторов, регулиру-ющих секрецию соляной кислоты париетальными клетками. D-клетки - клетки, продуцирующие со-матостатин; G-клетки - клетки, продуцирующие гастрин. (По: Feldman M. Acid and gastric secretion in duodenal ulcer disease. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada Т., Alpers D. П., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 308.)
ют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значи-тельно чаще (> 95 %) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болез-нью двенадцатиперстной кишки. Лечение гастрита и дуоденальной язвы препара-тами, действующими на Helicobacter pylori , например висмутсодержащими препа-ратами и антибиотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления. Хотя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гаст-ритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития язвенной болезни остаются неизвестными. Первые исследо-вания показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизис-той оболочки желудка этим микроорганизмом (рис. 3-4). Helicobacter pylori выра-батывает уреазу, липополисахариды и цитотоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследова-ния in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacter pylori , сочетается с умеренной гипергастринемией.
Другие причины. Нестероидные противовоспалительные средства являются важным повреждающим фактором для слизистой оболочки желудка и двенадца-типерстной кишки, поскольку эти препараты угнетают выработку простагланди-нов - необходимых факторов защиты слизистой оболочки. Курение также способ-ствует развитию язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме того язвенная болезнь у курящих больных труднее поддается лечению. Влияние других факторов при рас-
Рис. 3-4. Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori : прямое воздействие (аммиак , липополисахариды [ЛИС], уреаза, цитотоксин); непрямое (гаст-рин, соматостатин); индукция воспалительной реакции (гастрит, дуоденальная язва, язва желудка). (По: Blaser M.J. Hypotheses on the pathogcnesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology, 102: 772, 1992.)
смотрении их роли в ульцерогенезе, таких как стресс, нарушения в питании и вли-яние кортикостероидов, не достаточно доказано.
Клинические корреляции
Язвенная болезнь
Эпидемиология
Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности язвен-ной болезни отсутствуют. Согласно данным различных исследований, в США на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-я женщина имеют язвен-ную болезнь. По всей видимости, распространенность и частота болезни имеют тен-денцию к снижению. Раньше язвенная болезнь чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (4:1). Вряд ли нынешнее изменение соотношения до 2:1 связано с умень-шением уровня заболеваемости у мужчин и стабильным уровнем заболеваемости у женщин. Количество госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка не из-менилось, но резко снизился уровень госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Частота осложнений язвенной бо-лезни - перфораций и кровотечений - осталась прежней. Смертность, связанная с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, снизилась на 60-75 % у мужчин, но мало изменилась у женщин. В большинстве случаев причиной смерти остается кровотечение.
Некоторые хронические заболевания часто повышают риск развития язвен-ной болезни, например хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, а также заболевания почек.
Признаки и симптомы
Классическим симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки яв-ляется жгучая боль в эпигастрии, начинающаяся через 1 -3 ч после еды и умень-шающаяся после приема антацидов или пищи. Но в целом симптомы, связанные с язвенной болезнью, могут быть самыми разнообразными: от полного отсутствия боли до классического болевого синдрома, описанного выше.
Данные объективного обследования мало способствуют диагностике язвы, но необходимы для исключения других причин абдоминальных болей (опухолей, ней-ропатических и костно-мышечных болей) и выявления осложнений язвенной бо-лезни (кровотечения, перфорации, стеноза).
Дифференциальный диагноз
Диспептические расстройства - самые частые жалобы, с которыми пациент об-ращается к врачу. Поскольку многие заболевания сопровождаются подобными рас-стройствами, необходимо тщательно провести дифференциальную диагностику. Постановка диагноза подробнее разбирается в разделе "Клиническое обследование".
Терапия
Целью терапевтических мероприятий при неосложненной язвенной болезни является: снижение болевого синдрома, стимуляция заживления язвы, профилак-тика рецидивов язвы и ее осложнений. Наряду с приемом противоязвенных препа-ратов больному необходимо прекратить курение и отказаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Не доказан положительный эф-фект ограничений в питании и назначения щадящих диет.
В последнее десятилетие резко увеличилось число противоязвенных препара-тов. Фундаментальные исследования механизмов секреции кислоты привели к со-зданию препаратов, снижающих кислотность. Изучение защитных механизмов желудка способствовало появлению группы препаратов, повышающих защиту сли-зистой оболочки без влияния на секрецию кислоты в желудке. Кроме того, выявле-ние роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни привело к разработке методов антибиотикотерапии, направленной против этого микроорганизма.
Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
Антациды. Первыми препаратами, ускоряющими процесс заживления язвы, были антациды, снижающие кислотность желудочного сока. Они имеют много не-достатков, к которым относятся необходимость частого приема, нарушение мото-рики кишечника (диарея, стимулированная магнием, или запоры, вызванные алю-минием) и связывание фосфатов солями алюминия. В связи с применением Н2-антагонистов антацидные препараты отошли на второй план при лечении язвенной болезни.
Ну антагонисты. Как упоминалось ранее, существует три основных стимуля-тора обкладочных клеток: гастрин, ацетилхолин, гистамин. Имеются антагонисты каждого из этих биологически активных веществ, но наиболее эффективными ока-зались антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Н2-антагонисты снижают как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты. Обычно используются та-кие препараты, как циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. Важнейшее значение в патогенезе развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет секреция кислоты в ночное время. С учетом этого можно заменить многоразовые дневные приемы препаратов на одноразовый прием перед сном. Через 4 нед после применения Н2-антагонистов заживление дуоденальных язв наблюдается прибли-зительно в 80 % случаев, а при отсутствии лечения - только в 40 %. Применение этих препаратов в соответствующих дозах дает минимальный побочный эффект. Наиболее часто осложнения связаны с передозировкой Н2-антагонистов (в основ-ном, циметидина) и приводят к нарушениям метаболизма препаратов из-за повреж-дения цитохрома Р450 в печени. Хроническая передозировка может приводить к гинекомастии, расстройствам сознания; чаще подобные нарушения наблюдаются у пожилых людей, страдающих печеночной или почечной недостаточностью.
Простагландины. Коммерческие препараты аналогов простагландинов (мизо-простол), также как и циметидин, эффективны для заживления дуоденальных язв. В некоторых случаях, особенно при воспалении гастродуоденальной слизистой оболочки, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, про-стагландины могут быть более действенны, чем Н2-антагонисты. Основными по-бочными эффектами являются диарея и сокращение матки, которое при беремен-ности может привести к выкидышу.
Ингибиторы Н + ,К + -АТФазы. Как упоминалось ранее, основным ферментом, отвечающим за выработку водородных ионов, является Н + ,К + -АТФаза обкладоч-ных клеток. Главный препарат из ингибиторов данного фермента - омепразол (про-изводное бензимидазола), который предотвращает активацию Н + ,К + -АТФазы ко-валентным связыванием с дисульфидными группами. В настоящее время это наи-более сильный ингибитор секреции кислоты в желудке. Выраженная гипохлоргид-рия вследствие применения омепразола часто сочетается с гипергастринемией, клиническая значимость которой при этом пока не очень понятна. Первоначально эти препараты рассматривались в качестве резервных для лечения больных с яз-венной болезнью, рефрактерной к Н;-антагонистам, или больных с синдромом Зол-лингера-Эллисона, но в последнее время их применяют для сокращения сроков лечения дуоденальных язв.
Аитихолинергические препараты. Неселективные антихолинергические пре-параты имеют второстепенное значение в лечении язвенной болезни, когда исполь-зуются самостоятельно, т. к. они слабо угнетают секрецию кислоты. Кроме того, у них много побочных эффектов.
Препараты, не влияющие на кислотность
Сукральфат. Это смесь сульфатированных дисахаридов. Препарат стимули-рует заживление язвы и по клиническому эффекту сопоставим с Н2-антагонистами. Точные механизмы действия неизвестны, хотя предполагается, что он усили-вает защитный гастродуоденальный барьер.
Коллоидный висмут. Препараты коллоидного висмута стимулируют заживле-ние язвы и по эффекту сопоставимы с Н2-антагонистами. Наблюдаемый антибак-териальный эффект этих препаратов в отношении Helicobacter pylori способствует ремиссии язвенной болезни, которая иногда даже более продолжительна, чем при применении Н2-антагонистов.
Антибиотики. Эффективное лечение против Helicobacter pylori (отсутствие микроорганизма в течение 4-х нед после окончания лечения) значительно снижает вероятность рецидива язвенной болезни. Стандартная терапия включает примене-ние комбинации из трех препаратов: метронидазола, амоксициллина или тетрацик-лина и препаратов висмута - в течение 7-10 дней. Такая терапия приводит к поло-жительному эффекту более чем в 85 % случаев. Однако комплексное применение этих препаратов часто осложняется побочным эффектом антибиотиков (тошнота, диарея, колит, вызванный Clostridium difficile ). В последнее время стараются умень-шить число этих препаратов при лечении. Другая комбинация включает высокие дозы омепразола в сочетании с одним антибиотиком (амоксициллином), но целе-сообразность использования такой схемы пока не подтверждена сравнительными исследованиями.
Хирургическое лечение язвенной болезни
Существуют определенные показания для хирургического лечения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению; непроходимость пилорического от дела желудка; перфорация или малиг-низация язвы. Другими возможными показаниями являются периодические неболь-шие кровотечения, пенетрирующая язва или полное отсутствие эффекта от кон-сервативного лечения. Хирургические операции включают: резекцию антрального отдела желудка в сочетании с ваготомией, ваготомию в сочетании с пилоропласти-кой и высокую селективную ваготомию. Цель всех этих операций - уменьшение стимуляции секреции кислоты. Ваготомия снижает холинергическую регуляцию желудка и чувствительность париетальных клеток к гастрину, а резекция антраль-ного отдела приводит к удалению основного источника гастрина. Тип операции выбирается с учетом специфических признаков при оценке локализации язвы.
Синдром Золлингера-Эллисона
Гиперсекреция кислоты в желудке и тяжелое течение язвенной болезни явля-ются основными симптомами синдрома Золлингера-Эллисона, при котором происходит чрезмерное выделение гастрина из G-клеточной эндокринной опухоли (га-стриномы). Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного трак-та. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках слизистой оболочки желудка и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: (1) гиперстимуляцию париетальных клеток Желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и (2) увеличение количе-ства секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастрино-ме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея.
Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения [Текст] : [пер. с англ.] / Джозеф М. Хендерсон ; ред... диссертация... канд . мед. ...Указатель книг поступивших в библиотеку гргму во второй половине 2011 г (июль – декабрь) библиографические указатели 016 611 018
Библиографический указатель... (французское, немецкое, английское ) обозначение. - ... : 751248 р. Перевод заглавия: Врожденные заболевания... .3-092 Х38 Хендерсон , Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения [Текст] : [пер. с англ.] / Джозеф М. Хендерсон ; ред... диссертация... канд . мед. ...
Из основоположников патофизиологии в России... позиции автора. Переводы (в т. ч. ... , Дюси и Хендерсон входит в состав... пищеварение органами пищеварения ...) Джозеф (1733-1804) , английский химик... , кандым ), травы...
П семнадцатая буква русского алфавита
ДокументИз основоположников патофизиологии в России... позиции автора. Переводы (в т. ч. ... , Дюси и Хендерсон входит в состав... пищеварение . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ФЕРМЕНТЫ, вырабатываются органами пищеварения ...) Джозеф (1733-1804) , английский химик... , кандым ), травы...