Заболевание органов средостения. Органы переднего средостения

Заднее средостение включает в себя органы, расположенные позади дыхательной трубки (рис. 120, 121). В нем проходят пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижний участок блуждающих нервов и грудной лимфатический проток.

Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.
1 - truncus sympathicus; 2 - плевральная щель; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6 - a. carotis communis sinistra; 7 - n. phrenicus; S - v. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея,- 14 - пищевод; 15 - дуга аорты; 16 - полость сердечной сорочки; 17 - v. cava superior; 18 -v. azygos; 19 - нисходящая аорта; 20 - аорта с ее клапанами; 21 - правый желудочек; 22 - правое предсердие; 23 - левое предсердие с легочной веной.


Рис. 121. Топография органов заднего средостения.
1 - a. carotis communis; 2 - пищевод; 3 - n. recurrens; 4 - n. vagus; 5 - a. subclavia; 6 - дуга аорты; 7 - развилка трахеи; 8 - грудная аорта; 9 - брюшной отдел пищевода; 10 - a. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфатические узлы; 13 - I ребро; - трахея; 15 - гортань; 16 - v. azygos; 17 - грудной лимфатический проток.

Пищевод (oesophagus) начинается у VI шейного позвонка и заканчивается у XI-XII грудного позвонка. К грудному отделу относится участок органа от I до XI грудного позвонка, длина грудного отдела 16-20 см. Пищевод образует изгибы. Верхний, или левый, изгиб следует до III грудного позвонка; на высоте IV позвонка он занимает срединное положение и далее уклоняется вправо, чтобы на уровне X грудного позвонка снова сместиться влево. В грудной полости пищевод имеет два сужения: среднее (верхнее было в начале шейного отдела), или грудное, диаметром 14 мм, на высоте IV грудного позвонка, что соответствует уровню дуги аорты, и нижнее, или диафрагмальное, соответственно отверстию в диафрагме. (XI грудной позвонок), диаметром 12 мм. Пищевод лежит на позвоночнике за трахеей, но на уровне IV грудного позвонка, идя вниз, постепенно уклоняется вперед, а у диафрагмы и несколько влево. В результате этого пищевод меняет положение по отношению к нисходящей аорте: вначале он лежит справа от нее, а затем оказывается расположенным впереди. Ниже бифуркации трахеи спереди пищевода оказываются задняя стенка левого предсердия и ниже перикард, ограничивающий косой синус полости сердечной сорочки. Слева выше нисходящей аорты к пищеводу прилежит ее дуга и подключичная артерия. Справа к нему примыкает плевра средостения. При этом она в ряде случаев может в виде карманов заходить на заднюю поверхность пищевода как в верхнем его участке, так и в нижнем. За пищеводом располагается грудной лимфатический проток, в среднем участке средостения справа за него заходит непарная вена и в нижнем участке слева - аорта.

Грудной отдел пищевода кровоснабжается от веточек нисходящей аорты, бронхиальных и межреберных артерий. Венозный отток происходит по щитовидным, непарным, полунепарным венам в верхнюю полую вену и по желудочным венам в систему воротной вены. Лимфатические пути отводят лимфу в узлы: глубокие шейные, подключичные, трахеальные, бифуркации трахеи, заднего средостения, узлы желудка и чревной артерии. Иннервируется пищевод ветвями симпатических нервов и блуждающих нервов.

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) являются продолжением восходящих поясничных вен, идущих через диафрагму между внутренними и промежуточными ее ножками.

Непарная вена следует справа от пищевода (может заходить за него на высоте VI-IX грудных позвонков), на уровне IV грудного позвонка перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Она принимает 9 межреберных вен, вены средостения, бронхов и пищевода. Полунепарная вена проходит по переднелевой поверхности тел позвонков, на высоте VIII грудного позвонка она поворачивает вправо и, пройдя за пищеводом, вливается в непарную вену. От верхних отделов средостения в полунепарную вену впадает добавочная вена. В эти вены вливаются межреберные вены соответствующей стороны. Непарная вена является анастомозом между верхней и нижней полой веной, что важно при застойных явлениях нижней полой вены. Непарная вена связана и с системой воротной вены через желудочные вены и вены пищевода.

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I-II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах - к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.

Грудной отдел нисходящей аорты (aorta descendens) длиной 16-20 см тянется от IV до XII грудного позвонка, где, пронизывая диафрагму, уходит в брюшную полость. От ее задней поверхности отходит 9-10 пар межреберных артерий (аа. intercostales), а от передней поверхности- верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), бронхиальные, пищеводные, артерии сердечной сорочки и средостения. Нисходящая аорта граничит: в верхнем, отделе спереди с левым бронхом и сердечной сорочкой, справа-с пищеводом и грудным протоком, слева - с плеврой средостения и сзади - с полунепарной веной и позвоночником; в нижнем отделе спереди и с пищеводом, справа - с непарной веной и плеврой средостения, слева - с плеврой средостения и сзади - с грудным протоком и позвоночником.

Блуждающие нервы (nn. vagi) правой и левой сторон имеют самостоятельную топографию. Правый нерв, пройдя между подключичными сосудами, вступает в грудную полость. Проследовав впереди подключичной артерии, он отдает под нее возвратную ветвь, которая возвращается на шею. Далее блуждающий нерв следует за правый бронх, и подойдя к пищеводу на уровне V грудного позвонка, располагается на его задней поверхности. Левый блуждающий нерв проходит с шеи в грудную полость между общей сонной и подключичной артерией, затем спереди пересекает дугу аорты, заходит за левый бронх и далее с уровня VIII грудного позвонка следует по передней поверхности пищевода. Пройдя дугу аорты, он отдает левый возвратный нерв, который, обогнув дугу снизу и сзади, поднимается на шею по левой трахеопищеводной бороздке. В пределах средостения от блуждающих нервов отходят следующие ветви: передние и задние бронхиальные, пищеводные, сердечной сорочки.

Симпатические стволы (trunci sympatici) как продолжение шейных стволов в грудной полости расположены по бокам тел позвонков, соответственно головкам ребер. В пределах средостения они имеют по 10-11 узлов. От каждого узла к межреберным нервам идут ветви, соединяющие симпатическую нервную систему с анимальной, - rami communicantes. От V-IX грудных узлов формируются большие внутренностные нервы (n. splanchnici major), от X-XI грудных узлов - малые внутренностные нервы (n. splanchnici minoris) и от XII грудных узлов - непарные или третьи, внутренностные нервы (n. splanchnici imus, s. tertius). Все эти нервы, пройдя через отверстия в диафрагме, образуют в полости живота нервные сплетения. Первые образуют солнечные сплетения, вторые - солнечные и почечные сплетения и третьи - почечные сплетения. Кроме того, от пограничных стволов отходят мелкие ветви к нервным сплетениям аорты, пищевода, легких.

Большой центральный отдел грудной полости называется средостение. Он отделяет две расположенные в поперечном направлении плевральные полости и примыкает с каждой стороны средостенной плеврой. Это целый комплекс, в состав которого входят многочисленные структуры начиная от сердца и больших сосудов (аорта, верхняя и нижняя вены) до лимфатических узлов и нервов.

Что такое опухоли средостения

Аномальный рост новых тканей всегда приводит к созданию новообразований. Они встречаются практически в любой части тела. Новообразования происходят из зародышевых клеток, а также развитие их возможно в нейрогенной (тимусной) и лимфатической тканях. В медицине их называют опухолями, они часто связаны с раком.

Средостение находится в центре тела человека, в него входят такие органы, как сердце, пищевод, трахея, аорта и тимус. Эта область окружена грудной костью спереди, спиной сзади и легкими по бокам. Органы средостения разделяют на два этажа: верхний и нижний, в них имеются отделы: передний, средний и задний.

Состав переднего отдела:

  • рыхлая соединительная ткань;
  • жировая ткань;
  • лимфатические узлы;
  • внутренние грудные сосуды.

Средняя часть является самой широкой, расположенной непосредственно в грудной полости. В ней содержатся:

  • перикард;
  • сердце;
  • трахея;
  • плечеголовные сосуды;
  • глубокая часть сердечного сплетения;
  • трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Задний отдел находится позади околосердечной сумки и впереди грудной клеткой. В этой части расположены следующие органы:

  • пищевод;
  • грудной лимфатический проток;
  • блуждающие нервы;
  • задние лимфатические узлы.

Поскольку многие жизненно важные органы располагаются в этой части, то и поражающие заболевания чаще возникают здесь.

Рак средостения может развиваться во всех трех отделах. Местоположение опухоли зависит от возраста человека.

У детей с большой вероятностью они появляются в задней части. Детские опухоли почти всегда доброкачественные.

У взрослых людей от 30 до 50 лет большинство новообразований появляются в передней части, они бывают как доброкачественные, так и злокачественные.

Классификация опухолей

Существуют различные типы опухолей средостения. Причины, вызывающие их образование, зависят от того, в каком органе срединной части они образуются.

В передней части образуются новые ткани:

  • лимфомы;
  • тимомы, или опухоль вилочковой железы;
  • тиреоидная масса, которая чаще бывает доброкачественной, но в некоторых случаях может быть злокачественной.

В середине средостения появление опухолей может быть вызвано следующими процессами и патологиями:

  • бронхогенная киста (чаще с доброкачественными признаками);
  • киста перикарда (нераковый вид ткани на подкладке сердца);
  • сосудистые осложнения, такими как отек аорты;
  • доброкачественные наросты в трахее.

В задней части средостения возникают следующие виды новообразований:

  • нейрогенные образования средостения, 70% которых являются нераковыми;
  • увеличенные лимфатические узлы, указывающие на то, что в организме больного развивается либо злокачественный, инфекционный, или системный воспалительный процесс;
  • редкие виды опухолей, которые создаются из расширения костного мозга и связаны с тяжелой анемией.

Рак средостения классифицировать сложно, потому что существует описание свыше 100 разновидностей первичных и вторичных новообразований.

Симптомы опухолей

Более 40% людей, имеющих опухоль средостения, симптомов, которые указывают на их возникновение, не имеют. Большинство новообразований выявляются при прохождении рентгена грудной клетки, который проводится часто по другим причинам.

Если симптомы появляются, то это чаще происходит вследствие того, что разросшаяся ткань давит на близлежащие органы, такие как спинной мозг, сердце, перикард.

Сигналами могут служить следующие признаки:

  • кашель;
  • сбивчивое дыхание;
  • грудная боль;
  • лихорадка, озноб;
  • обильное потоотделение в ночное время;
  • кашель с кровью;
  • необъяснимая потеря веса;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • охриплость голоса.

Опухоли средостения почти всегда классифицируются как первичные опухоли. Иногда они развиваются из-за метастазов, которые распространяются из других заболевших органов. Такие образования называются вторичными опухолями.

Причины возникновения вторичного вида часто неизвестны. Иногда их развитие связывают с побочными заболеваниями, такими как миастения, красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Диагностика опухолей

Наиболее востребованными тестами для оценки риска заболевания средостения, являются современные виды диагностирования.

  1. Компьютерная томография грудной клетки.
  2. КТ-ассистированная кор-биопсия (процедура получения гистологического материала с помощью тонкой иглы под контролем компьютерной томографии).
  3. МРТ грудной клетки.
  4. Медиастиноскопия с биопсией.
  5. Рентген грудной клетки.

При проведении медиастиноскопии производят сбор клеток из средостения под наркозом. Эта процедура позволяет врачу точно определить тип новообразования. Анализ крови тоже нужен для уточнения диагноза.

Лечение опухолей

Как доброкачественные, так и злокачественные новообразовавшиеся ткани нуждаются в агрессивной терапии. Лечение опухоли средостения зависит от ее расположения и определяется врачом. Доброкачественные могут оказывать давление на прилегающие органы и нарушать их функции. Раковые новообразования могут продвигаться в другие области, давать метастазы, что в дальнейшем приводит к различным осложнениям.

Лучшим лечением является операция по удалению образования.

Тимомы и тимические карциномы требуют обязательного хирургического вмешательства. Послеоперационное лечение включает химиотерапию. Виды хирургии, которые используются при лечении:

  • тораскопия (минимально инвазивный метод);
  • медиастиноскопия (инвазивный метод);
  • торакотомия (процедура проводится через разрез в грудной клетке).

Нейрогенные образования, обнаруженные в задней средостении, обрабатываются хирургическим путем.

По сравнению с традиционной хирургией, пациенты, которые подвергаются минимально инвазивной хирургии, имеют некоторые преимущества. Послеоперационные боли в таких случаях незначительны, срок пребывания в больнице сокращается. После таких операций происходит быстрое восстановление и возвращение на работу. Другие возможные преимущества включают снижение риска заражения и уменьшение кровотечения.

14652 0

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения

Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.

Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы

Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.

Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).

Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %

Хирургия средостения одна из самых молодых отраслей хирургии получила значительное развитие благодаря развитию вопросов анестезиологического обеспечения, техники оперативных вмешательств, диагностики различных медиастинальных процессов и новообразований. Новые диагностические методы позволяют не только точно устанавливать локализацию патологического образования, но и дают возможность оценить структуру и строение патологического очага, а также получить материал для патоморфологической диагностики. Последние годы характеризуются расширением показаний к оперативному лечению заболеваний средостения, разработкой новых высокоэффективных малотравматичных лечебных методик, внедрение которых улучшило результаты хирургических вмешательств.

Классификация заболевания средостения.

  • Повреждения средостения:

1. Закрытая травма и ранения средостения.

2. Повреждение грудного лимфатического протока.

  • Специфические и неспецифические воспалительные процессы в средостении:

1. Туберкулезный аденит средостения.

2. Неспецифический медиастинит:

А) передний медиастинит;

Б) задний медиастинит.

По клиническому течению:

А) острый негнойный медиастинит;

Б) острый гнойный медиастинит;

В) хронический медиастинит.

  • Кисты средостения.

1. Врожденные:

А) целомические кисты перикарда;

Б) кистозные лимфангоиты;

В) бронхогенные кисты;

Г) тератомы

Д) из эмбрионального зародыша передней кишки.

2. Приобретенные:

А) кисты после гематомы в перикарде;

Б) кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли перикарда;

Г) кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

  • Опухоли средостения:

1. Опухоли, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.);

2. Опухоли, исходящие из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры);

3. Опухоли, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные опухоли). Опухоли третьей группы являются истинными опухолями средостения. Они делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкой мышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

А. Неврогенные опухоли (15% этой локализации).

I. Опухоли, исходящие из нервной ткани:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

В) феохромоцитома;

Г) хемодектома.

II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов.

А) невринома;

Б) нейрофиброма;

В) неврогенная саркома.

Г) шванномы.

Д) ганглионевромы

Е) неврилеммомы

Б. Соединительнотканные опухоли:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондрома средостения;

Г) липома и липосаркома;

Д) опухоли, исходящие из сосудов (доброкачественные и злокачественные);

Е) миксомы;

Ж) гиберномы;

Е) опухоли из мышечной ткани.

В. Опухоли зобной железы:

А) тимома;

Б) кисты вилочковой железы.

Г. Опухоли из ретикулярной ткани:

А) лимфогранулематоз;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Е. Опухоли из эктопированных тканей.

А) загрудинный зоб;

Б) внутригрудинный зоб;

В) аденома околощитовидной железы.

Средостение представляет собой сложное анатомическое образование, расположенное в середине грудной полости, заключенное между париетальными листками, позвоночным столбом, грудиной и внизу диафрагмой, содержащее клетчатку и органы. Анатомические взаимоотношения органов в средостении достаточно сложны, но знание их является обязательным и необходимым с позиции требований к оказанию хирургической помощи данной группе больных.

Средостение разделяется на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корни легких. В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ветвями, верхняя полая вена с ее истоками (плечеголовные вены), сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток (грудной отдел), пограничный симпатический ствол с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Для установления диагноза заболевания, локализации процесса, его отношения к соседним органам, у больных с медиастинальной патологией в первую очередь необходимо проведение полного клинического обследования. Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Клиническая картина зависит от локализации, размеров и морфологии патологического процесса. Обычно больные жалуются на боли в груди или области сердца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшествует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов средостения необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию, определить функцию внешнего дыхания. Важными при обследовании являются электро- и фонокардиографическое исследования, данные ЭКГ, рентгенологического исследования. Рентгенография и рентгеноскопия проводятся в двух проекциях (прямой и боковой). При выявлении патологического очага выполняется томография. Исследование при необходимости дополняется пневмомедиастинографией. При подозрении на наличие загрудинного зоба или аберрантной щитовидной железы проводится ультразвуковое исследование и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

В последние годы при обследовании больных широко используются инструментальные методы исследования: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсией. Они позволяют провести визуальную оценку медиастинальной плевры, частично органов средостения и выполнить забор материала для морфологического исследования.

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний средостения наряду с рентгенографией являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения:

Повреждения средостения.

Частота - 0,5% всех проникающих ранений груди. Повреждения разделяются на открытые и закрытые. Особенности клинического течения обусловлены кровотечением с образованием гематомы и сдавлением ею органов, сосудов и нервов.

Признаки медиастинальной гематомы: небольшая одышка, легкий цианоз, набухание шейных вен. При рентгенографии - затемнение средостения в области гематомы. Часто гематома развивается на фоне подкожной эмфиземы.

При имбибиции кровью блуждающих нервов развивается вагальный синдром: нарушение дыхания, брадикардия, ухудшение кровообращения, пневмония сливного характера.

Лечение: адекватное обезболивание, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная и симптоматическая терапия. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе показана пункция плевры и подкожной клетчатки груди и шеи короткими и толстыми иглами для удаления воздуха.

При ранении средостения клиническая картина дополняется развитием гемоторакса и гемоторакса.

Активная хирургическая тактика показана при прогрессирующем нарушении функции внешнего дыхания и продолжающемся кровотечении.

Повреждения грудного лимфатического протока могут быть при:

  1. 1. закрытой травме груди;
  2. 2. ножевых и огнестрельных ранениях;
  3. 3. во время внутригрудных операций.

Как правило, они сопровождаются тяжелым и опасным осложнением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную вену.

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией.

Острый медиастинит могут вызвать следующие причины.

  1. Открытые повреждения средостения.
    1. Осложнения операций на органах средостения.
    2. Контактное распространение инфекции с прилежащих органов и полостей.
    3. Метастатическое распространение инфекции (гематогенное, лимфогенное).
    4. Перфорация трахеи и бронхов.
    5. Перфорация пищевода (травматический и спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли).

Клиническая картина острого медиастинита складывается из трех основных симптомокомплексов, различная выраженность которых приводит к разнообразию его клинических проявлений. Первый симптомокомплекс отражает проявления тяжелой острой гнойной инфекции. Второй связан с местным проявлением гнойного очага. Третий симптомокомплекс характеризуется клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или являвшихся его причиной.

Общие проявления медиастинита: лихорадка, тахикардия (пульс - до 140 ударов в минуту), ознобы, снижение артериального давления, жажду, сухость во рту, одышка до 30 - 40 в минуту, акроцианоз, возбуждение, эйфория с переходом в апатию.

При ограниченных абсцессах заднего средостения наиболее частым симптомом является дисфагия. Может быть сухой лающий кашель вплоть до удушья (вовлечение в процесс трахеи), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), а также синдром Горнера - в случае распространения процесса на симпатический нервный ствол. Положение больного вынужденное, полусидячее. Может быть отек шеи и верхнего отдела грудной клетки. При пальпации может быть крепитация за счет подкожной эмфиземы, как результат повреждения пищевода, бронха или трахеи.

Местные признаки: боль в грудной клетке - наиболее ранний и постоянный признак медиастинита. Боль усиливается при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Романова). Локализация боли в основном отражает локализацию гнойника.

Местная симптоматика зависит от локализации процесса.

Передний медиастинит

Задний медиастинит

Боль за грудиной

Боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточный промежуток

Усиление болей при поколачивании по грудине

Усиление болей при давлении на остистые отростки

Усиление болей при откидывании головы - симптом Герке

Усиление боли при глотании

Пастозность в области грудины

Пастозность в области грудных позвонков

Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи

Симптомы сдавления парной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде

При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции переднего средостения

При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции заднего средостения

Рентгенологически - тень в переднем средостении, наличие воздуха

Рентгенологически - тень в заднем средостении, наличие воздуха

При лечении медиастинитов используется активная хирургическая тактика с последующей интенсивной детоксикационной, антибактериальной и иммунностимулирующей терапией. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости) и наложении гастростомы. Летальность при остром гнойном медиастините составляет 20-40%. При дренировании средостения лучше всего использовать методику Н.Н.Каншина (1973): дренирование средостения трубчатыми дренажами с последующим фракционным промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией.

Хронические медиастиниты разделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идеопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, дисметаболические. Микробные разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Общим для хронических медиастинитов является продуктивный характер воспаления с развитием склероза клетчатки средостения.

Наибольшее хирургическое значение имеет идиопатический медиастинит (фиброзный медиастинит, медиастинальный фиброз). При локализованной форме данная разновидность медиастинита напоминает опухоль или кисту средостения. При генерализованной форме фиброз средостения сочетается с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзным тиреоидитом и псевдоопухолью глазницы.

Клиника обусловлена степенью сдавления органов средостения. Выявляют следующие синдромы сдавления:

  1. Синдром верхней полой вены
  2. Синдром сдавления легочных вен
  3. Трахеобронхиальный синдром
  4. Пищеводный синдром
  5. Болевой синдром
  6. Синдром сдавления нервных стволов

Лечение хронических медиастинитов в основном консервативное и симптоматическое. В случае выяснения причины медиастинита ее устранение приводит к излечению.

Опухоли средостения. Все клинические симптомы различных объемных образований средостения принято делить на три основные группы:

1. Симптомы со стороны органов средостения, сдавливаемых опухолью;

2. Сосудистые симптомы, возникающие вследствие сдавления сосудов;

3. Неврогенные симптомы, развивающиеся в связи со сдавлением или прорастанием нервных стволов

Компрессионный синдром проявляется сдавленном органов средостения. В первую очередь сдавливаются вены плечеголовные и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При дальнейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нарушается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмального нерва - высокое стояние парализованной половины диафрагмы.

При сдавлении пограничного симпатического ствола синдрома Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Симптоматика опухолей разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит компьютерной томографии и рентгенологическому методу.

Дифференциальная диагностика собственно опухолей средостения.

Расположение

Содержимое

Озлокачествление

Плотность

Тератома

Самая частая опухоль средостения

Переднее средостение

Значительные

Слизистое, сало, волосы, зачатки органов

Медленный

Эластичная

Нейрогенные

Вторые по частоте

Заднее средостение

Значительные

Гомогенные

Медленный

Нечеткие

Соединительнотканные

Третьи по частоте

Различная, чаще переднее средостение

Различные

Гомогенные

Медленный

Липома, гибернома

Различная

Различные

Смешанное строение

Медленный

Нечеткие

Гемангиома, лимфангиома

Различная

Нечеткие

Тимомы (опухоли вилочковой железы) не относят к собственно опухолям средостения, хотя и рассматривают вместе с ними в связи с особенностями локализации. Они могут вести себя как доброкачественные, так и как злокачественные опухоли, давая метастазы. Развиваются они или из эпителиальной или из лимфоидной ткани железы. Нередко сопровождаются развитием миастении (Miastenia gravis). Злокачественный вариант встречается в 2 раза чаще, протекает как правило, очень тяжело и быстро приводит к гибели больного.

Оперативное лечение показано:

  1. при установленном диагнозе и подозрении на опухоль или кисту средостения;
  2. при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средостения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Операция противопоказана при:

  1. установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные и подмышечные лимфоузлы;
  2. сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;
  3. стойких параличах голосовой связки при наличии злокачественной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;
  4. диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;
  5. общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недостаточности.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмешательства у онкологических больных следует учитывать не только характер роста и распространенность опухоли, но и общее состояние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты. Лучевому лечению хорошо поддаются лимфогранулематоз и ретикулосаркома. При истинных опухолях средостения (тератобластомы, невриномы, соединительнотканные опухоли) лучевое лечение неэффективно. Химиотерапевтические методы лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независимо от тяжести его состояния.

Для обнажения переднего и заднего средостения и расположенных там органов применяются различные оперативные подходы: а) полное или частичное продольное рассечение грудины; б) поперечное рассечение грудины, при этом вскрываются обе плевральные полости; в) как переднее, так заднее средостение могут быть вскрыты через левую и правую плевральную полость; г) диафрагмотомия со вскрытием и без вскрытия брюшной полости; д) вскрытие средостения через разрез на шее; е) в заднее средостение можно проникнуть экстраплеврально сзади по боковой поверхности позвоночника с резекцией головок нескольких ребер; ж) в средостение можно войти экстраплеврально после резекции реберных хрящей у грудины, а иногда с частичной резекцией грудины.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.
Диспансеризация больных

Для определения трудоспособности больных используются общие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от проведенного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к профессиональному труду. При доброкачественных опухолях после их радикального лечения прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз плохой. Опухоли мезенхимального происхождения склонны к развитию рецидивов с последующим озлокачествлением.

В последующем имеет значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушения вентиляционной функции легких.

Контрольные вопросы
  1. 1. Классификация заболеваний средостения.
  2. 2. Клиническая симптоматика опухолей средостения.
  3. 3. Методы диагностики новообразований средостения.
  4. 4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.
  5. 5. Оперативные доступы в переднее и заднее средостение.
  6. 6. Причины гнойного медиастинита.
  7. 7. Клиника гнойного медиастинита.
  8. 8. Методы вскрытия гнойников при медиастините.
  9. 9. Симптомы разрыва пищевода.

10. Принципы лечения разрывов пищевода.

11. Причины повреждения грудного лимфатического протока.

12. Клиника хилоторакса.

13. Причины хронических медиастинитов.

14. Классификация опухолей средостения.

Ситуационные задачи

1. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5х5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами - боль уменьшилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образование. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутствие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сечи верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого-легкого.

О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давления в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средостения.

О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неопределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарастающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследовании справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе.

Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа.

О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне С 7. После чего появился отек в области шеи, температура до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположения и размеров опухолей. Контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения опухолей при глотании. Томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; сканирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализации менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации В. Г. Николаева пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на наличие сращения зоба с окружающими тканями возможен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатической нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода и крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску.

Лечение опухоли, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию болей, наиболее вероятная причина - сдавление диафрагмального и блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формированием шейного медиастинита. После рентгенологического исследования и рентгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образованием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх