Анатомия Депрессии: чувства, мысли, тело, поведение. Как чувствуют себя люди в депрессии

Неоднократно каждый из нас слышал истории о невероятной силе духа. Когда медики озвучивают «диагноз-приговор», но человек не отчаивается, борется за свое здоровье и, несмотря на все печальные прогнозы, побеждает недуг. Такие, казалось бы, чудеса происходят исключительно благодаря силе духа, уверенности в себе и неимоверной целеустремленности. Но, к сожалению, бывают не очень радостные истории. Случается, так, что власть духа влияет на человека негативно. В таком случае начинаются различные расстройства и недомогания, страдает физическое здоровье, хотя на самом деле главенствует глубокая, скрытая депрессия.

Соматизированная депрессия протекает атипично, скрываясь под маской жалоб соматического или вегетативного плана

Одной из наиболее важных проблем современной медицины является депрессия. Ученые говорят, что к концу 2020 года этот недуг станет главной причиной нетрудоспособности, а также будет вторым в списке болезней после сердечно-сосудистых. Хотя это немаловажное дело, на него тратят очень мало времени. В общей медицине для диагностики и лечения подобных болезней уделяется недостаточно внимания. Определить количество больных таким недугом еще только предстоит. Ранее использовались различные термины и критерии депрессии, следовательно, очень много людей, с подобной проблемой, оставались незамеченными. Чаще всего болеют женщины, мужчины более стойкие к недугу.

Само слово «депрессия» не совсем актуально. В медицине принято говорить «депрессивные расстройства». Доктора разделяют это понятие на:

• расстройства, не имеющие классификации (6 подтипов);
• большое депрессивное расстройство;
• дистимию.

Глубокая депрессия чаще встречается в психиатрической практике и относится к достаточно тяжелому проявлению заболевания.

Скрытая (соматизированная) депрессия – нестандартная болезнь . Для нее характерно множество вегетативных и соматических жалоб, за которыми скрывается истинный недуг. Она относится к психическим расстройствам. Последние были открыты еще в далеком 19 веке. В разных странах мира ее называют по-разному, в странах СНГ – «скрытая», в Англии и Америке – «маскированная», в Германии – «ларвинированная» депрессия. Кроме того, распространенное название — «депрессия без депрессии».

Данную болезнь узнать не просто. Она может скрываться за самыми разными заболеваниями. Бывает так, что больной на протяжении длительного времени посещает медицинские учреждения, сдает миллион анализов, проходит курсы лечения самых разных недугов у множества специалистов, а на самом деле необходимо вытащить его из депрессивного состояния. К примеру, человек лечит болезни сердца, сосудов, желудок или кишечник, а нужно обратиться к психотерапевту.

Что касается клинической картины, то больной скрывает свое плохое настроение, тоску, пессимистические взгляды на окружающих, невозможность радоваться завтрашнему дню за целым рядом жалоб, которые объясняет не выявленными у него болезнями. Человек может говорить о непонятных приливах жара и холода, головных болях, потливости, о том, что ноет все тело.

Соматизированную депрессию очень сложно распознать, из-за чего она получила название «скрытой» депрессии

Симптомы депрессии и соматические ощущения

Так как болезнь имеет сложную природу, симптоматика бывает самой разнообразной. Если лечение проходит в больничном стационаре, а недуг имеет интенсивные и ярко выраженные симптомы, то трудностей в постановке диагноза практически не возникает. Другое дело, слабовыраженная симптоматика. В таком случае, доктор при первом контакте с пациентом, вряд ли сможет правильно определить, что случилось, поставить верный диагноз.

Симптомы депрессии могут быть осевыми, а также вторичными. Соматические симптомы относят к первой категории, кроме них туда включают подавленное настроение, медленное мышление и движение, а также страх.

Боль – одна из масок, под которой скрывается депрессия . Они могут менять свою локализацию или же проявляться по всему телу, кроме того, анальгетики зачастую не действуют так, как должны. Сильнее симптомы могут проявляться ночью или же рано утром. Люди стараются «уберечь» больной орган, прекращают физическую активность и создают себе свой собственный режим дня.

Вторая маска – изменение режима «бодрствование-сон», или простыми словами бессонница . Человек, как правило, плохо засыпает, сон очень чуткий и беспокойный. Больной может часто просыпаться или же страдать от ночных кошмаров. Сон не позволяет организму отдохнуть, как следствие человек по утрам ощущает себя не всыпанным, а днем мечтает о подушке. Самым ярким симптомом соматизированной депрессии есть раннее пробуждение, которое сопровождается безысходностью, тоской и нежеланием принимать пищу.

Проблемы с питанием и весом тоже относят к признакам соматической депрессии. Некоторые больные очень быстро теряют вес, переходят в анорексическое состояние. Другие же, наоборот, страдают не контролированным перееданием, набирают лишний вес.

Бессонница — один из ярких признаков соматизированной депрессии

Астения – наиболее часто встречающийся симптом депрессии . Соматические ощущения: плохая работоспособность, которая не зависит нагрузки. Она повышается после длительного перерыва, отдыха и даже сна. Больной говорит о рассеянности, отсутствие концентрации во время работы, сложности в устранении каких-либо проблем, а также об утомляемости от ежедневных бытовых дел.

Болезнь прячется как за маской астении, так и за повышенной тревожностью. Эти признаки скрывают в себе коварный недуг.

Как диагностировать соматическую депрессию (СД)

Для того, чтобы выявить СД используют некоторое главные признаки. Прежде всего, пациент должен быть обследован по поводу всех его жалоб, болей и недомоганий. Необходимо установить соответствуют ли они нынешнему состоянию организма, исключить эффект «общесоматической» терапии, а также проанализировать действие на больного психотропных веществ. Если лекарства влияют положительно, можно предположить, что причина бесконечных недомоганий и болей – депрессивное расстройство.

Когда человек последнее время находится в стрессовых ситуациях, зависит от наркотиков, алкоголя и лекарств, нельзя исключать наличие подобного недуга. Слабовыраженные депрессивные состояния, попытки суицида, употребление психотропных лекарств, а также наличие в близких родственников с психическими расстройствами могут сигнализировать, что человек склонен к болезни. Во время маскированной депрессии случаются сезонные обострения (осенне-весенний период), симптомы ярче проявляются утром, к вечеру наблюдается улучшение общего состояние больного.

Только опытный специалист сможет поставить верный диагноз

Способы лечения

«Депрессия без депрессии» достаточно коварное заболевание, оно приносит немало проблем не только больному, но и его врачу. Так как рассказы о плохой работе сердца или желудочно-кишечного тракта доктор слышит часто, выявить истинную причину жалоб бывает достаточно сложно. Более того, отсутствие настроения, угнетенное состояние – адекватная реакция человека на проблемы со здоровьем. Но аффективное расстройство со временем даст о себе знать ложными симптомами, которые спровоцированы, скорее всего, чувством страха. Когда при лечении обычного заболевания доктор не видит положительного результата, стоит обратиться к психологу или психотерапевту. Только этот специалист поможет вывести больного из состояния депрессивного расстройства, что позволит качественно улучшить общее физическое состояние пациента.

Лечить недуг могут двумя способами:

• психофармакологически;
• психотерапевтически.

Первый метод подразумевает использование разнообразных лекарственных средств (антидепрессантов). Психотерапия использует методы конгинитивно-поведенческой терапии.

Кроме вышеперечисленных методов борьбы с болезнью доктора могут рекомендовать фитотерапию (лечение травами).

Так как основной симптом маскированной депрессии проблемы со сном, которые усложняют общее течение болезни, главная задача доктора восстановить режим сна и активности. Как известно, сон – лучшее лекарство, он помогает снять усталость, снизить раздражительность. Для того, чтобы ликвидировать подобные проблемы доктор может рекомендовать растительные успокоительные лекарства, действующие как снотворное. Они не имеют побочных действий, хорошо усваиваются и не вызывают привыкание в отличие от обычных снотворных таблеток.

Лечение депрессии антидепрессантами — лишь один из методов, назначаемый врачами

Фитопрепараты, помимо основного действия могут оказывать позитивное влияние на внутриклеточные обменные процессы, а также состояние клеток, тканей организма.

Врачебная практика неоднократно доказывала, что для лечения соматической депрессии наиболее эффективны определенные сборы трав. К примеру, лучше всего подходят для лечения травы, обладающие транквилизирующим и антидепрессантным действием.

Дополнительными методами лечения являются массаж, медитация, длительные прогулки, а также физкультура и занятия спортом. Позитивно влияют на организм занятия любимым делом, общение с приятными, интересными людьми.

Стоит помнить, что у каждого человека симптомы индивидуальны, болезнь может проявлять себя по-разному. Немаловажным фактором, влияющим на течение болезни, является возраст пациента. Молодежь легче переносит депрессию, нежели люди в возрасте. Не смотря ни на что, замыкаться в себе со своей проблемой нельзя! Помните, для полного выздоровления нужно время. Необходимо строго выполнять назначения врача и упорно идти к выздоровлению. Не бойтесь рассказывать о своих страхах, свяжитесь с людьми с подобной проблемой, поддерживайте друг друга, радуйтесь позитивным событиям, успехам. Никогда не сдавайтесь в борьбе за свое как физическое, так и психическое здоровье.

СУИЦИДЫ

Угроза суицида у больного депрессией постоянно довлеет над врачом и в значительной степени предопределяет тактику лечения. Проблема суицидов в настоящее время широко разрабатывается психологами и социологами, однако в данной книге она рассматривается только в клиническом аспекте и лишь в отношении больных эндогенной депрессией. Принято считать, и это, очевидно, соответствует действительности, что у всех больных депрессией в той или иной степени имеются суицидные тенденции или во всяком случае в разной мере выраженное нежелание жить. Такие больные заявляют, что жизнь их тяготит, что они не думают о возможности суицида, по если бы смерть наступила естественно, из-за несчастного случая или болезни, это было бы но так уж плохо. В других случаях больной говорит, что он мечтает о смерти, хотя ничего не предпримет для ее наступления. У части больных имеются спорадические или постоянные суицидные мысли, и некоторые из них реализуют эти идеи в более или менее серьезных суицидных по пытках.

Поэтому важнейшая задача психиатра - правильно оцепить риск суицида у больного депрессией. Точка зрения, согласно которой врач всегда должен исходить из максимальной вероятности суицида и принять все крайние меры (госпитализация, строгий надзор и условиях больницы и т. д.), хотя, на первый взгляд, и

уменьшает возможность самоубийства, но едва ли может быть приемлемой. Во-первых, даже практически невозможно всех больных депрессией, вне зависимости от тяжести их состояния, госпитализировать. Кроме того, что более существенно, госпитализация, предпринятая без достаточных оснований, часто наносит непоправимый ущерб больному, подрывая его социальный статус, служебное положение, веру в себя, и, что очень важно и на что обычно мало обращают внимания, подрывает вору больного во врача.

Если больной и его родные могут действительно усмотреть в поведении врача прежде всего не заботу о больном, а стремление перестраховаться, то при следующем приступе заболевания, который может оказаться более тяжелым, они постараются утаить от психиатра проявление болезни или попросту вовремя не обратятся к нему. В этом случае риск суицида будет очень вы­соким. Поэтому, придя к решению госпитализировать больного, врач должен объяснить ему и его близким необходимость данного шага, хотя в этот момент объяснения могут и не встретить понимания. Однако в дальнейшем, когда депрессия окончится, больной сможет попять и правильно оценить мотивы врача. Тем более нельзя прибегать к обману больного, госпитализируя его под предлогом консультации в соматической больнице и т. п.

Разумеется, в некоторых редких случаях необходимы крайние меры, чтобы удержать от неизбежного суицида и не упустить опасного в этом отношении больного. Но, как правило, руководствуясь и этическими соображениями, и вероятностью повторных депрессий у данного больного в будущем, психиатр должен делать все возможное, чтобы сохранить контакт с ним, его веру и уважение.

При оценке риска суицидной попытки его можно представить как результирующую двух противоположно направленных факторов: интенсивности суицидных побуждений и психологического барьера, препятствующего их реализации.

Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного Напряжения, а также выраженностью других, перечисленных выше проявлений депрессии, формирующих «депрессивное мироощущение». Чувство собственного бессилия, беззащитности, беспомощности, страх перед жизнью и ее трудностями - все это порождает в больном стремление к самоубийству. Значительно повышается риск суицида при наличии деперсонализации: мучительно переживаемая утрата привязанностей, отчужденность от окружающих проявлений жизни, ангедония, снижение инстинкта жизни и другие проявления деперсонализации «логически» приводят больного к мысли о необходимости прекратить существование. Следует отметить что угасание инстинкта жизни, очевидно, характерно и для депрессии, и дли деперсолизации.

Барьером, препятствующим реализации суицидных тенденций, прежде всего являются этические нормы и принципы больного, чувство долга перед родными и окружающими, взятые на себя обязательства, а также страх пород смертью и перед болью. Поэтому, оценивая вероятность суицидной попытки, врач должен исходить не только из анализа симптоматики, ее тяжести и структуры, но и из социальных, личностных и культуральных фактором. Роль этих факторов подтверждается транскультуральными исследованиями, которые показывают, что суицидные идеи и действия не свойственны некоторым цивилизациям, а частности африканским (Binilio A., 1975), а также многократно отмеченной старыми авторами зависимостью между религиозностью и риском суицида. Так, верующие христиане относительно более устойчивы в борьбе с суицидными тенденциями, причем в наибольшей степени это относится к католикам, для которых самоубийство является неискупаемым «смертным грехом». С другой стороны, в истории известны цивилизации или, точнее, периоды их развития, когда самоубийство являлось нередким и даже почетным способом решения жизненных проблем. Достаточно напомнить Римскуюимперию времен упадка и особенно обычай харакири у японских самураев.

Как указывалось выше, оценка вероятности сама убийства является крайне ответственной задачей при лечении больного депрессией. Поэтому знание факто ров, снижающих психологический барьер и отношении суицида, представляется необходимым. Ведь даже больной с тяжелой депрессией выдерживает борьбу с самим собой перед тем, как решиться на суицид.

Риск суицида повышается при наличии нескольких факторов:

1. Одиночество. В этом отношении особенно опасны больные, живущие в полной изоляции: у них нет привязанности и обязательств, заставляющих держаться за жизнь. Иногда и присутствие в доме собаки или кошки, о которых некому будет заботиться после гибели хозяина, удерживает его от самоубийства. Это прежде всего относится к пожилым больным. Чувство одиночества и собственной ненужности, обременительности может возникнуть при конфликтной семенной ситуации.

2. Нарушение жизненного стереотипа и лишение любимого или привычного вида деятельности. В этом случае опасность представляет депрессия, возникшая после выхода на пенсию и даже переезд на новое место жительства, в новое, незнакомое окружение.

3. Суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, когда как бы снимается «запретность» самоубийства. Так, некоторые больные, у которых родственники покончили с собой, почти не пытаются бороться с суицидными тенденциями, убеждая себя, что такая смерть - «рок их семьи».

К факторам, повышающим риск суицида, также относится ряд клинических особенностей заболевания и особенно деперсонализация. Помимо указанных выше причин, она облегчает совершение суицида из-за наличия анальгезии. К этим факторам также относятся длительная бессонница, мучительно переживаемая больными, резкая тревога, чаще наблюдаемая у женщин, особенно при послеродовых и инволюционных де­прессиях.

Наконец, следует учитывать роль ятрогении. Так, нами наблюдалось несколько случаев суицида, обусловленного неправильной тактикой врача после окончания первой фазы: из «психотерапевтических соображении» больному говорилось, что заболевание больше не повторится, что он может спокойно и уверенно жить так же, как до болезни, и что просто надо про явить волю, взять себя в руки. Повторный приступ убеждает больного, что врач ошибся в оценке его заболевания, что болезнь станет хронической, неизлечимой

Эти мысли и существенной мере способствуют суициду. Относительно часты суициды у больных с нераспознанными затяжными депрессиями с выраженной соматической, ипохондрической и деперсонализационной симптоматикой. Отсутствие облегчения, «отфутболивание» от специалиста к специалисту приводят их к мысли о нераспознанной и неизлечимой болезни (часто «раке»), и, чтобы избавиться от мучений, такие больные пытаются покончить с собой.

Для разных форм депрессивных состоянии характерны определенные различия в способах суицида. Так, при тяжелой меланхолической депрессии суицид обычно совершается в утренние часы, часто путем отравления или самоповешения. При тяжелых тревожных депрессиях время суицида менее определенное, хотя тоже нередки попытки в утренние часы. Такие больные пытаются выброситься из окна, бросаются под транспорт, наносят себе ножевые ранения. При тревожных депрессиях, протекающих с идеями самообвинения, обвинения и особого значения, возможны расширенные суициды, чаще у женщин. Опасны расширенные суициды при послеродовых депрессиях.

Наиболее серьезными и чаще всего просматриваемыми являются суицидные попытки у больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом. Суицидные попытки у этих больных хорошо продуманы. Они совершаются с «холодной головой», рассудочно, не под влиянием острого аффекта. Отсутствие существенной психомоторной заторможенности облегчает реализацию суицида. Кроме того, часто отмечаемая при тяжелой деперсонализации анальгезия позволяет больному производить крайне жестокие действия. Так, один больной с депрессивно-деперсонализационным синдромом обломком от карандаша под одеялом медленно проколол себе кожу, межреберные мышцы и дошел до перикарда. По выражению лица никто из окружающих не смог ничего заподозрить, и только когда из-за кровопотери больной побледнел, суицидная попытка была обнаружена.

Опасность просмотра суицидных тенденций, а иногда и самой депрессии у таких больных также усугубляется тем, что выражение лица у них часто бывает не скорбным, а безразличным, нет выраженной заторможенности, а иногда они даже улыбаются невыразительной вежливой улыбкой, которая вводит врача в заблуждение. Именно такие «улыбающиеся» депрессии крайне опасны в отношении ошибочной диагностики.

Вообще следует помнить, что нередко решившийся на суицид больной делается внешне спокойнее, чем даже может создать иллюзию наступающего улучшения и ввести врача в заблуждение.

Не всегда легко квалифицировать как сознательный суицид некоторые случаи отравления снотворными и седативными средствами. Особенно часто бывают они у больных, страдающих мучительной бессонницей. Они принимают большую дозу снотворного не для того, чтобы умереть, а чтобы «забыться», затем в полузабытье, потеряв контроль, боясь, что они все-таки по заснут, они продолжают принимать все новые таблетки снотворного.

В настоящее время благодаря хорошо налаженной реанимационной и токсикологической службе такие больные, как правило, не погибают. После реанимации иногда трудно установить, действительно ли они хотели покончить с собой или «только забыться». Чаще одновременно присутствуют оба мотива.

Мы не останавливаемся на реактивно обусловленных суицидных попытках, предпринимаемых людьми, не страдающими эндогенной депрессией. Однако в ряде случаев на фоне неглубокой эндогенной депрессии возникают реактивные ситуации или эндогенная депрессия «маскируется» реактивной симптоматикой. Подробно такие формы депрессии описаны ниже.

Психотерапия имеет большое значение в предотвращении суицидов. Ее эффективность, как это хорошо известно, прежде всего основана на доверии больного к врачу. Обычно больного следует но прямо и категорично спрашивать о суицидных мыслях, а в процессе беседы подвести к тому, чтобы он сам рассказал о них. Не следует при этом возмущаться, резко осуждать эти идеи. Наоборот, признание больного лучше принять как обычное, само собой разумеющееся, объяснить ему, что это не более как обычный симптом болезни, что у всех больных депрессией имеются такие мысли.

Разубеждение больного следует также производить исподволь, приблизительно в такой форме: «Я понимаю, что сейчас Вас ни в чем разубедить невозможно, что Вы убеждены в правоте своих выводов; когда болезнь пройдет, Вы сами будете удивляться своим намерениям и вспомните мои слова, а сейчас я даже по хочу тратить время на уговоры. Вот когда Вы вылечитесь, тогда поговорим подробно» и т. д. Основная мысль, которая должна проводиться в беседе, - это прежде всего убедить больного в понятности его состояния для врача и в твердой уверенности врача и излечении заболевания. Как бы между прочим надо напомнить об обязательствах больного перед близкими: если есть дети, то рассказать о том, какое влияние на их дальнейшую жизнь может оказать такая смерть отца (или матери), что это может послужить им примером в трудную минуту. Однако не всегда стоит резко упрекать больного, иногда после этого усиливаются идеи виновности («я такой негодяй, что был готов оставить детей») и вследствие этого - усиление суицидных мыслей («...следовательно, я не достоин жить»).

Не следует насильно вырывать у больного обещание не кончать с собой, но добровольно сделанные в процессе беседы признание и обещание не совершать суицид являются весьма желательными и в известной мере уменьшают вероятность попытки. Однако этим обещаниям нельзя доверять при выборе тактики, так как в любое время состояние больного может измениться в худшую сторону. Иногда у больных депрессией, обычно добросовестных по характеру, сдерживающим фактором может быть задание или поручение, данное врачом.

Разумеется, и форма беседы, и тактика психотерапевтического воздействия прежде всего определяются индивидуальными особенностями психопатологической симптоматики и личности больного. Но во всех случаях не следует употреблять в качестве аргумента утверждение, что врач несет юридическую ответственность в случае самоубийства больного. Обычно это заявление приводит к потере доверия к врачу и но всем другим его доводам.

При высоком риске суицида в условиях стационара и при известной опасности у амбулаторного больного,

который по каким-то соображениям все же не госпитализируется, лечение необходимо начинать не с активных антидепрессантов, а с транквилизирующих средств или антидепрессантов с сильным транквилизирующим компонентом действия и лишь после смягчения аффективного напряжения приступать к лечению показанным по состоянию больного антидепрессантом.

ИДЕИ МАЛОЦЕННОСТИ

Депрессивные идеи в еще большей степени можно рассматривать как результат преломления депрессивного мироощущения через призму личностных, социальных и культурных особенностей больного. Во всех случаях в их основе лежит чувство малоценности.

Зависимость тематики депрессивных переживаний от социальных и культуральных факторов хорошо известна. В прошлых столетиях в христианской Европе наиболее типичным и частым проявлением депрессии считались бредовые идеи греховности, тематика которых обычно была связана с религиозными представлениями. В середине века самообвинения в богохульстве, колдовстве, «нанесении порчи» нередко приводили больных депрессией на костры инквизиции. В XX столетии в промышленно развитых странах Европы религиозная фабула идей виновности стала встречаться намного реже, уменьшились их интенсивность и частота, однако до относительно недавнего времени многие психиатры рассматривали бред виновности как один из основных дифференциально-диагностических критериев эндогенной депрессии.

За послевоенные десятилетия идеи малоценности при этих заболеваниях стали встречаться значительно реже. Их фабула, как правило, стала более обыденной, зато значительно участились ипохондрические идеи. В литературе приводится ряд объяснений этому факту: появление все большего числа легких, стертых депрессивных состояний, ранняя антидепрессивная терапия, которой охватываются практически все больные, «соматизация депрессий», уменьшение роли религии в жизни общества, изменение этических норм и т. д. Роль культуральных факторов подтверждается сравнением частоты и значением идеи виновности в разных культурах: например, среди жителей Англии идеи виновности встречаются значительно чаще, чем в некоторых областях Нигерии (Binitie A., 1975). В ряде исследований было показано, что различия определяются социокультуральными, а не национальными или расовыми особенностями.

Определенное влияние на содержание идей малоценности оказывает и профессия. Так, например, у профессиональных спортсменов в период депрессии очень часто наблюдаются ипохондрические идеи и очень редко - идеи виновности (Pichot P., Hassan J., 1973). Это, очевидно, объясняется и кругом интересов этих людей, и большим вниманием, которое они должны уделять своему здоровью, и, основное, тем, что именно соматические нарушения и вытекающая отсюда физическая несостоятельность являются воплощением собственной малоценности в главной для них сфере деятельности и интересов.

Как известно, депрессивные идеи относятся к группе аффективных (голотимных) и в значительной степени определяются интенсивностью аффекта: при меньшей аффективной напряженности они предъявляются как сверхценные идеи; по мере нарастания интенсивности аффекта исчезает способность к критике, и те же по фабуле идеи предъявляются больным в форме бреда, который по мере интенсификации все в большей степени определяет поведение больного. По мере уменьшения тяжести аффекта наблюдается обратная динамика, хорошо прослеживаемая в процессе фармакотерапии.

Как указывалось выше, фабула депрессивных идей в значительной степени определяется личностными особенностями больного, его культурным уровнем, профессией и т. д. Для оценки клинического состояния больного, прогноза и выбора терапии эти различия, очевидно, имеют второстепенное значение.

Намного важнее использовать депрессивные идеи как дополнительный критерий, «индикатор» для оценки аффективной структуры синдрома. Чем более выражен тревожный компонент в структуре синдрома, тем в большей степени в переживаниях больного присутствует подтекст внешней угрозы. Такое изменение бредовых идей по мере изменения аффективной структуры иногда прослеживается при неправильно выбранной терапии депрессии, а именно - когда больному назначается препарат с чрезмерным для его состояния стимулирующим компонентом действия, например ингибиторы МАО - больному с напряженным меланхолическим или тревожно-депрессивным синдромом.

Если такой больной вначале утверждал, что он виновен в безволии, не может себя заставить справиться с работой, ленится, то по мере нарастания аффективного напряжения он начинает утверждать, что он преступник, что из-за пего срывается план предприятия, и т. п. Далее, по мере роста тревоги, этот же больной, признавая себя преступником, начинает бояться ареста; при еще большей степени тревоги основной темой переживаний является страх перед наказанием, пытками, расстрелом («Я, конечно, виновен, но не настолько же...») или появляется страх за семью («Я виновен, конечно, но за что арестуют детей?»). При еще большем нарастании тревоги элемент «я виновен» исчезает, и бредовые переживания больного приобретают характер идей преследования.

Содержание бредовых высказываний достаточно точно отражает удельный вес тревоги в аффективной структуре синдрома и соответственно служит критерием для выбора того или иного антидепрессивного препарата в зависимости от величины его анксиолитического действия. Сама по себе формальная констатация фабулы бреда, без раскрытия его внутреннего подтекста, мало что дает в этом отношении. Например, заявление больпого, что он болен сифилисом, может звучать как идея виновности в структуре меланхолического синдрома («Я заболел постыдной болезнью, я совершил грех перед женой»), при тревожной депрессии нести в себе элемент опасения («Я заразил жену, детей, все узнают про это, опозорят»), а при значительном преобладании тревоги эта же идея заражения сифилисом приобретает уже иное значение («Я болен страшной, неизлечимой болезнью, она разъедает мой организм, меня ждет мучительная смерть»). Таким образом, при формально одной и той же фабуле бред отражает различную аффективную структуру.

При анергической депрессии часто идеи малоценности проявляются в виде жалости к себе,

сочетающейся со своеобразной завистью к окружающим: «Мне всегда в жизни не везет; даже калеки, хромые, горбатые, слепые счастливее меня; я завидую всем окружающим, я поменялся бы мостами с любым на них. Они хоть как-то могут радоваться жизни, а я лишен всего». Подобные жалобы встречаются и у больных с аутопсихической деперсонализацией.

Таким образом, на основании анализа депрессивных идеи можно судить об интенсивности и структуре аффекта.

НАВЯЗЧИВОСТИ

Другим симптомом, также отражающим аффективную структуру депрессивного состояния, являются навязчивости. Как правило, они возникают в период депрессивной фазы у людей с обсессивной конституцией в преморбиде. Как указывалось выше, еще Пропели» (1904), С. А. Суханов (1910), Ю. В. Каннабих (1914) отмечали относительную частоту сочетания навязчивостей с депрессией и склонность лиц с психастеническим (обсессивным) складом личности к заболеванию маниакально-депрессивным психозом.

Действительно, у значительной части больных с выраженным депрессивно-навязчивым синдромом об-сессии наблюдались до возникновении психоза. У других больных навязчивые переживании до болезни или интермиссии обычно не возникали, за исключением редких кратковременных периодов астении, наступившей в результате тяжелого соматического заболевания или других истощающих факторов. Создалось также впечатление, что навязчивости в период депрессии несколько чаще наблюдались у лиц, перенесших и детстве или в молодости легочный туберкулез. Однако эта корреляция но достигает статистически значимою уровня. И, наконец, приблизительно у 1/3 больных с депрессивно-обсессивным синдромом навязчивости и прошлом никогда не было.

Фабула обсессий, так же как и депрессивных идей, в известной мере связана с «духом времени». Так, в прошлом, в период широкого распространения сифилиса и недостаточной эффективности методов его лечения, сифилофобия была одной из наиболее часто встречающихся фобии при тревожной депрессии. В последние годы она наблюдается реже, а одно из первых мест по частоте заняла канцерофобия. Намного реже стали возникать навязчивые страхи заражения проказой, чумой. Клаустрофобия стала проявляться в виде страха нахождения в метро; строительство новых высотных домов с балконами привело к увеличению больных с навязчивым желанием прыгнуть с балкона и т. п.

Характер навязчивостей также в большой степени определяется аффективной структурой депрессивного состояния. Так, при анергической депрессии, протекающей без заметного напряжения и тревоги, чаще встречаются обсессий относительно индифферентного содержания: навязчивые сомнения, счет, «загадывания» и т. п. При выраженной тоске они могут носить характер хульных мыслей, навязчивых мыслей о самоубийстве (чаще о каком-то одном способе). Подтекст этих обсессивных переживаний - подумать пли сделать нечто грешное, недопустимое, противоречащее моральным нормам. При тревожной депрессии навязчивости проявляются в виде фобий: канцерофобии, сифилофобии, кардиофобии (которой иногда дебютирует депрессивная фаза), боязни толпы, страха острых предметов и т. д. Последний вид фобий иногда возникает у женщин с послеродовой или инволюционной депрессиями, в их генезе лежит страх нанести повреждения детям пли внукам, реже - самоповреждения. Закономерные изменения характера навязчивостей в зависимости от аффективной структуры депрессии можно наблюдать и при спонтанном течении фазы, но более отчетливо - в процессе фармакотерапии.

Следует отметить, что у больных с постоянными навязчивостями в преморбиде (например, страх заражения) общая сюжетная канва в динамике депрессивной фазы может оставаться прежней, однако при этом изменяются интенсивность обсессий и некоторые нюансы, отражающие характер аффекта. При достаточно тяжелой депрессии навязчивости, обнаружившиеся у больных в преморбиде и в дебюте фазы, могут полностью исчезнуть и возобновиться лишь впериод редукции депрессивной симптоматики.

СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

Для эндогенной депрессии характерен ряд соматических нарушений, которым придается большое значение при диагностике этого заболевания. Прежде всего обращает внимание сам внешний вид больного достаточно сильной депрессией: мимика не только скорбная, но и застывшая, выражение скорби усиливается складкой Верагутта; поза согбенная, при ходьбе ноги волочатся; голос тихий, глухой со слабыми модуляциями или вообще немодулированный. На людей, знавших больного до депрессии, он производит впечатление внезапно постаревшего, что обусловлено понижением тургора кожи, появлением или усилением морщин; взгляд больного становится тусклым, глаза западают, черты делаются как бы стертыми, иногда волосы утрачивают блеск, может усиливаться их выпадение. При быстрой редукции депрессии, иногда достигаемой быстродействующими препаратами, прежде всего бросаются в глаза просветление и омоложение лица и всего облика больных.

Безусловно, одним из наиболее важных и постоянных соматических симптомов депрессии являются снижение аппетита и похудание. До применения современных методов терапии отказ от пищи и истощение, нередко достигающее степени кахексии, представляли, наряду с суицидами, основную угрозу жизни больных. В то время весьма широко применялось искусственное питание, однако даже с его помощью не всегда удавалось успешно бороться с истощением.

Весьма проблематичны эффективность и целесообразность в этих случаях введения глюкозы и малых доз инсулина, так как количество сахара и количество и активность инсулина в крови таких больных не снижены, а даже повышены.

Тяжелых депрессивных больных, помимо исхудания, отличают «голодный запах» изо рта, обложенный язык и зев. Однако и в более легких случаях почти всегда отмечается снижение аппетита, больше в первую половину дня. Поэтому таких больных легче накормить в ужин или обед, чем в завтрак.

Постоянным и иногда очень неприятным и мучительным для больных соматическим проявлением депрессии являются запоры. В отдельных случаях стул отсутствует в течение педель, а обычные слабительные средства и простые клизмы оказываются неэффективными, так что приходится прибегать к сифонной клизме. У некоторых пожилых больных из-за тяжелых запоров во время депрессии происходит выпадение прямой кишки. Запоры отрицательно сказываются на общем соматическом состоянии, а иногда становятся объектом ипохондрических переживаний. Поэтому у всех больных депрессией необходимо тщательно следить за стулом, постоянно прибегая к различным слабительным и послабляющим средствам, а при сильных запорах - к комбинации более сильных слабительных или к клизме.

Запоры при депрессии связаны с атонией толстой кишки, частично обусловленной повышенным тонусом симпатической нервной системы. Следствием периферической симпатотонии являются также тахикардия, мидриаз, сухость слизистых, особенно полости рта. Сочетание этих симптомов, особенно вместе с бессонницей и тревогой, нередко приводит к ошибочной диагностике тиреотоксикоза. Однако содержание гормона щитовидной железы в крови оказывается не повышенным.

Обычными являются нарушения в сексуальной сфере: снижение либидо, у женщин временная фригидность и прекращение менструаций, у мужчин - снижение потенции.

Менее постоянно наблюдаются при депрессии некоторые болевые, неврологические и мышечные нарушения, которым, однако, в последнее время стали уделять очень много внимания. Им посвящена большая литература, и с ними в значительной мере связана столь модная в последние годы проблема «скрытых», «маскированных» или «ларвированных» депрессий и «депрессивных эквивалентов». Кроме того (что практически крайне важно), эти симптомы нередко приводят к ошибочной диагностике различных соматических заболеваний и просмотру депрессии. Они, приковывая к себе внимание больного и врача, действительно могут «замаскировать» депрессивную симптоматику. Ряд неприятных и болевых ощущений, возникающих при депрессии, связан с нарушениями тонуса гладкой и скелетной мускулатуры. Возможно, что учащенно этих явлении обусловлено увеличением числа тревожно-депрессивных состояний, при которых они обычно наблюдаются. К этим нарушениям относятся: неприятные, тянущие болезненные ощущения в области шеи и затылка, иногда они напоминают шейный миозит. У некоторых больных шейный миозит возникает в дебюте депрессии. Сходные ощущения иногда возникают между лопатками, и плечевом поясом, в нижних конечностях, в области коленей, голеней. Нередки спастические явления: как судорогой сводит икроножные мышцы, чаще по ночам, причем до такой степени, что утром больные продолжают ощущать сильную боль, затвердение в икрах. Иногда сводит стопы, пальцы ног. Во сне часто затекают и немеют конечности. Вероятно, это также связано с повышенным тонусом скелетной мускулатуры и нарушением венозного оттока.

Как показали электрофизиологические исследования P. Whybrow, J. Mendels (1969), при депрессии определяются изменения мышечного тонуса, имеющие центральное происхождение.

Болевые ощущения при депрессии, очевидно, имеют разную природу. Иногда они обусловлены спазмами гладкой мускулатуры; такие боли часто имитируют картину «острого живота» - заворота кишок, приступа аппендицита, холецистита и т. п. Чаще возникают сжимающие, давящие болевые ощущения в области сердца, а также за грудиной, реже - в эпигастральной области, в подреберье. Эти ощущении обычно описываются как «витальный компонент» тоски (в прекардиальной зоне) или тревоги (за грудиной). В отдельных случаях яти боли приписывают приступу стенокардии, инфаркту миокарда или острому холециститу, в результате чего больные попадают в соматические больницы.

Природа этих болей изучена недостаточно. Они, как правило, возникают в областях симпатических сплетений и иногда смягчаются или купируются (особенно загрудинные боли) введением транквилизаторов или альфа-адреноблокаторов (например, пирроксана или фентоламина). Капельное внутривенное введении адреналина здоровым испытуемым вызывает ощущения, аналогичные описываемым больными депрессией. Очевидно, жжение вдоль позвоночника относится к той же группе явлений.

При депрессии нередко возникают приступы крестцово-поясничного радикулита. Природа этих болей была выяснена: при депрессии, так же как и при стрессе, нарушается минеральный обмен, происходит накопление внутриклеточного натрия, за счет чего происходят набухание межпозвонковых хрящей и сдавливание нервных корешков, особенно если для этого имеются предрасполагающие факторы, например явления остеохондроза (Levine M., 1971).

Отмечаются головные боли, сдавливающие затылок, виски, лоб и отдающие в шею, боли, напоминающие мигрень, и боли, напоминающие невралгию лицевого нерва. Однако чаще больные жалуются на «свинцовую тяжесть» «отупляющее давление», «мутность» в голове.

При депрессиях иногда описывают алгический синдром, очевидно, обусловленный снижением порога болевой чувствительности. Вероятно, таково, например, происхождение мучительной зубной боли, при которой больной требует и нередко добивается удаления нескольких или всех зубов, и других подобных болей. Следует отметить, что, хотя подобные случаи относительно часто описываются в литературе, среди массы больных депрессией они встречаются чрезвычайно редко и могут рассматриваться как казуистика.

У больных эндогенной депрессией обнаруживаются ряд биохимических сдвигов: гипергликемия, которой, однако, но предварительным данным И. Г. Ковалевой, сопутствуют высокая инсулиновая активность, гиперадреналинемия, повышенная свертываемость крови, некоторые гормональные отклонения и др.

Следует, однако, обратить внимание на то, что значительная часть соматических нарушений: мышечные боли, спастические явления, радикулит, острые головные боли и боли в животе, а также загрудинные боли и гипергликемия - чаще наблюдаются и начале приступа депрессии или предшествуют ему, а также наблюдаются при тревоге (особенно это относится к мышечным и болевым симптомам).

Особого внимания заслуживают и этом отношении изменения артериального давления. Было принято считать, что для депрессии характерна гипертензия. Эта точка зрения нашла отражении во многих руковод­ствах. С другой стороны, у части больных депрессией отмечается склонность к гипотензии. Наши совместные с Н. Г. Клементовой наблюдения показали, что у 17 из 19 больных (преимущественно женщин) с поздней монополярной депрессией, страдавших до этого гипертонической болезнью с высокими цифрами давлении и тенденциями и кризам, в период депрессий, но до начала лечения артериальное давление существенно снижалось, а кризы исчезали. Возможно, этот факт не обратил на себя внимания, поскольку в первые 1 - 2 дня после поступления в больницу давление может вновь повыситься как следствие эмоционального стресса, вызванного госпитализацией, а в дальнейшем снижение ого показателей приписывается действию психотропных средств. С другой стороны, у некоторых больных (чаще биполярным МДП) таких изменении давления не отмечалось.

Рената Равич

В настоящее время депрессия встречается так часто, что ее называют обычной «простудой» среди психических заболеваний. Но так же, как и простуда, она может привести к более серьезным последствиям. Депрессия не зависит ни от возраста, ни от уровня благосостояния, ни от уровня образования. Известно, что депрессии часто бывают у детей, особенно у подростков; депрессия может неожиданно начаться у самых процветающих, талантливых и знаменитых. Линкольн, например, писал: «Если бы то, что я чувствую, равномерно разделить между всеми людьми, на свете не было бы ни одного улыбающегося лица».

Исследователи пока не знают всех причин, вызывающих это состояние, но четко известна разница между временной усталостью и клинической депрессией. Несмотря на преобладание депрессий и большое количество научных исследований, общественность обычно пренебрегает и не понимает серьезности этого заболевания. Депрессия - это всегда скрытая болезнь, и ее жертвы обречены на свой личный, скрытый «ад» и стыдятся своих симптомов.

Клиническая депрессия - это не просто колебания настроения в зависимости от перегрузок, домашних неурядиц, погоды или усталости, а такое мрачное расположение духа и угнетенное настроение, когда даже нет сил одеться и идти на работу. Человек, страдающий депрессией, может чувствовать себя беспомощным, виноватым, вплоть до ненависти к самому себе, иногда в течение шести месяцев и больше. Он замыкается в себе, удаляется от всех дел, теряет интерес к еде, другим людям, сексу и пр.

Часто, однако, врачам трудно распознать депрессию, потому что она прячется под маской других болезней и проявляется в виде чисто соматических симптомов, так называемая «соматическая маска депрессии». Это усталость, колики в животе, боли в груди, боли в сердце. Иногда приходится проводить длительные и сложные исследования, прежде чем станет ясно, в чем на самом деле причина плохого самочувствия. Черчилль, например, называл свою депрессию «черной собакой».

Первый шаг к восстановлению душевного равновесия - это осознание того факта, что человек страдает депрессией. Измученная домохозяйка, изнывающий от скуки подросток, вечный неудачник - они также могут страдать от депрессии, как человек в состоянии острого суицида или тот, кто не может заставить себя встать с постели.

На самом деле, нельзя говорить о депрессии как единой болезни. Существует множество типов с самыми различными симптомами, но, в общем, можно их сгруппировать по нескольким формам депрессии.

РЕАКТИВНАЯ ДЕПРЕССИЯ

Это самая простая для понимания депрессия, потому что она появляется после какой-либо серьезной потери чего-то, что жизненно важно для человека: смерть близких, развод, разорение, увольнение и пр. - все зависит от системы ценностей данного человека. Для актрисы - это может быть разрыв контракта, для ребенка - переезд в другой город, для ученого - неудачный эксперимент и пр. Отличительная черта этой формы депрессии - чувство потери, психические свойства и чувство реальности остаются нетронутыми, чувство потери может быть связано с чувством гнева по поводу этой потери.

Самое сильное чувство потери может быть связано со смертью любимого человека. Симптомы депрессии и траура аналогичны, но при этом известно, что психически и физически здоровый человек испытывает чувство потери в связи с трауром в течение около девяти месяцев. Если оно продолжается значительно дольше, то дело не только в чувстве траура, в каждом обществе существуют принятые нормы поведения и длительности траура. Более длительная депрессия может указывать на психиатрические осложнения, менее длительная может вызвать подозрительность других членов семьи.

Часто истинные причины, вызывающие депрессию, могут быть совершенно непонятны непосвященным (например, скрытые конфликты в семье, неудачи в реализации своих творческих планов, потеря самоуважения), но даже если есть реальная потеря, пациент осознает потерю или страшится ее.

Некоторые психиатры считают, что большинство депрессий связано с потерей реальной или воображаемой и что возникающий вследствие этой потери гнев направляется человеком на самого себя - это и есть классический случай депрессии. Эта психологическая модель депрессии имеет определенную диагностическую ценность, но не для всех случаев. Когда потеря не может быть подтверждена, пациент страдает от другой формы депрессии.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Этот диагноз характеризуется чередованием состояний депрессии и/или возбуждения. У депрессии нет других отличительных черт, кроме того, что она возвращается. Во время маниакальной стадии для человека характерны всплески дикой возбужденности, бессонница, грандиозные планы переустройства своих дел или мирового масштаба.. Иногда период депрессии начинается резко, иногда - постепенно. Часто поведение пациента повторяется: те же слова и те же поступки, что и во время предыдущего приступа депрессии. Со временем члены семьи могут стать настолько тонкими наблюдателями, что они сами замечают начало приступа депрессии: если начать лечение в самом начале, то можно избежать длительного и тяжелого периода депрессии.

Приводится пример начала депрессии, когда женщина, обычно энергичная и прекрасная домохозяйка, вдруг начинает спрашивать у мужа: «Что ты хочешь на обед?» Для домашних этот, казалось бы, обычный вопрос являлся сигналом, что у нее начинают замедляться процессы мышления, появляется нерешительность, которая постепенно развивается в тяжелую депрессию, причем каждый раз начало приступа характеризуется именно этой фразой.

ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ

Часто депрессия наступает после родов, и мать не только не может как следует заботиться о ребенке, но даже и за собой следить. Причины могут быть самые разные: нежелательный ребенок, материальные или семейные трудности, биохимические сдвиги и т.д. Симптомы могут варьироваться от пониженного настроения, когда мать с трудом заставляет себя выполнять обязанности по уходу за ребенком, до полной апатии и ухода в себя. В таких случаях следует особо решать вопрос о дальнейших беременностях, которые могут ухудшить состояние депрессии.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ И СТАРЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

В определенное время в течение человеческой жизни могут возникать депрессивные состояния: примером могут служить климактерическая и старческая формы депрессии. У женщин климактерическая депрессия может наступать в период от 45 до 55 лет, у мужчин - несколько позже. Обычно у такого человека никогда в прошлом депрессии не было.

Здесь история болезни пациента может оказать большую помощь, так как в этом случае возраст и отсутствие депрессии в прошлом указывают именно на климактерическую депрессию. Начало такой депрессии постепенное: отстранение от интересов, друзей, семьи. Одна форма такой депрессии - отрешенность и уход в себя, другая форма -г- наоборот, сильное возбуждение, неспособность найти себе место и сосредоточиться на чем-нибудь больше, чем на пять минут. Такой пациент мечется туда-сюда, с возбужденным взором, нахмуренным лбом, отчаянно жестикулируя и ломая руки. К полному изумлению друзей и близких, он становится затворником, постоянно грызет себя и занимается самобичеванием и выискиванием ошибок в своем прошлом, которое у него окрашено только в мрачные тона.

Старческая депрессия, характерная для более пожилых людей: появляются провалы в памяти, особенно на события совсем недавнего прошлого, в то время как события детства и юности, наоборот, становятся яркими и как бы всплывают на поверхность. Такой пациент вспоминает совершенно пустяковые детали, но забывает то, что было сказано за пять минут до этого. Начинаются личностные изменения, слабеет интеллект, способность логически мыслить. Состояние может колебаться, иногда появляются ложные надежды на возвращение нормальной логики и нормального поведения. Важно помнить, что, за исключением совсем тяжелых случаев, это состояние можно держать под контролем.

ДЕПРЕССИЯ, СВЯЗАННАЯ С ШИЗОФРЕНИЕЙ

С шизофренией связаны два основных типа депрессии. Одна - это форма депрессии, которая является главным симптомом шизофрении. Другая - это депрессия, которая следует за улучшением некоторых, более ярких симптомов шизофрении. Если в первом случае депрессия носит биохимический или физический характер, то во втором - психологический.

С точки зрения психиатров классической медицины, шизофрения - это состояние биохимической патологии, приводящее к искажению любых чувств и нарушений в мыслях, эмоциях и поведении. Центральным для понимания этой болезни, которая обычно начинается в подростковом возрасте или юности, являются сенсорные искажения. Мы все воспринимаем мир через наши чувства: слышим, обоняем, прикасаемся, ощущаем вкус, осознаем место. Доктор Дллан Котт, известный психиатр, добавил к этому чувство времени. У пациента, страдающего шизофренией, могут быть искажения от незначительных до самых, тяжелых, в любом из этих ощущений.

Искажения слуховые

1. Слуховые галлюцинации (человек

2. Все звуки могут быть преувеличен

ными и казаться очень громкими, слух

становится настолько чувствительным,

что человек может слышать разговоры из

другой комнаты.

Искажения обоняния

Могут появиться галлюцинации, связанные с запахами (пахнет несуществующими ароматами). Пациент может жаловаться на ядовитые запахи, идущие с улицы, от соседей, от каких-то специфических (не существующих) машин.

Искажения зрительные

1. Зрительные галлюцинации (видеть

вещи, которые не существуют).

2. Цвета становятся слишком яркими.

3. Свет становится чересчур сильным.

4. Лица могут искажаться, когда паг

циент глядит на них.

5. Дистанцию трудно определить точ

но, иногда вещи кажутся слишком близ

кими, иногда - наоборот, слишком да

Иллюзии прикосновения

Тактильные галлюцинации (пациент чувствует вещи, которых не существует). Пациенты часто описывают ощущения, как будто что-то ползает под кожей. Они могут ощущать давление в каком-то месте своего тела.

Иллюзии позы

Ощущение своего положения настолько искажается, что земля кажется наклонной. Иногда кажется, что земля движется под ногами.

Искажения вкуса

Искажение вкуса может привести к ощущению, что пища несъедобна или не настоящая.

Искажения чувства времени

Ощущение времени может быть настолько искажено, что в результате все пролетает мгновенно и час кажется минутой. Иногда, наоборот, минута движется настолько медленно, что кажется бесконечным часом.

Этот список ни в коем случае не является полным и определенным, но просто показывает, какого рода искажения ощущает человек, страдающий шизофренией.

Другие симптомы

Искажения мыслей, настроений или поведения, например, следующего характера:

1. 18-летний мальчик настолько озабо

чен тем, чтобы доказать свою мужествен

ность, что он всегда находится в опасности,

так как все время хочет провоцировать

драку. У него искажения слухового харак

ющих на него и кричащих: «Сосунок!»

2. Молодая женщина носит затычки в

ушах («беруши»), потому что звуки ка

жутся ей настолько громкими, что ей

трудно это вынести.

3. После трех автомобильных аварий

женщина не может преодолеть страх пе

ред вождением машины. Каждый раз она

сталкивалась с машиной, едущей впереди

нее. Ей казалось, что предметы находятся

ле, она утратила чувство дистанции.

4. Пациент носит темные очки днем и

ночью - характерное для него искаже

ние: свет слишком яркий.

5. Молодая женщина всегда сжимает

руку матери во время прогулки. Ее иска

жение: ей кажется, что земля все время

движется под ногами.

6. -Юноша сидит в своей комнате и по

долгу с кем-то разговаривает. Впоследст

вии выясняется, что у него слуховые гал-

люцинации и ему кажется, что в комнате находится воображаемый человек.

Сенсорные искажения приводят к искажениям в поведении у шизофреника. Он «видит» пугающие его объекты и хочет убежать. Некоторые шизофреники вырабатывают в себе привычку избегать пугающих искажений тем, что они спят целый день и бодрствуют ночью в тишине, когда их чувства менее стимулируются окружающей действительностью. Для некоторых людей обычно стремление избегать людей, потому что когда они смотрят в зеркало, то видят себя искаженными и кажутся себе сами чудовищным гротеском.

Галлюцинации некоторых больных шизофренией можно понять в свете их искаженных восприятий. Часто это приводит к типичному проявлению паранойи, когда у пациентов появляется ощущение, что кто-то или что-то их преследует или хочет ими злоупотребить. Например, наличие искажений вкуса приводит к искажению ощущений: им кажется, что кто-то их хочет отравить. Поставить диагноз может только квалифицированный специалист, но есть вещи, которые может различать и не профессионал. Например, шизофрения может напоминать маниакально-депрессивный психоз. Но при последнем мышление пациента ясное, без сенсорных искажений и других признаков шизофрении.

Депрессия часто возникает при шизофрении с определенной регулярностью после исчезновения острых признаков шизофрении. Довольно часто после лечения от признаков галлюцинаций и исчезновения их пациент возвращается домой из клиники печальным, заторможенным, отстраненным от жизненных интересов, друзей и близких, с ощущением полной безнадежности. По мнению Г.Росса, эта депрессия психологического характера. Пациент испуган тем, что с ним происходило, и хотя воспоминания о прошедшем могут стереться у него из памяти, все равно это похоже, как будто вам приснился кошмарный сон и вы, проснувшись в холодном поту от ужаса, убеждаетесь, что это - реальность.

Другая форма депрессии - у тех молодых шизофреников, которые болели много лет и выздоровели. Они возвращаются домой и убеждаются, насколько отстали от своих сверстников, не имея ни профессии, ни ремесла, ни работы, ни друзей, ни семьи. Это, естественно, вызывает у них тяжелую депрессию. Ощущение полной безнадежности давит их.

Естественно, что дело врача - определить форму депрессии и способы ее лечения. Большую помощь при этом могут оказать близкие.

КАК БЫТЬ С ДЕПРЕССИЕЙ

В среднем депрессия наблюдается у одной трети всех пациентов, обращающихся за помощью к психиатру. Это тяжелый опыт, болезнь разрушает семейную жизнь, а в тяжелых случаях может привести к самоубийству пациента.

Все зависит от взгляда на депрессию. Так же, как три слепых человека по-разному описывают слона, так же и депрессию видят и понимают по-разному - врач, сам пациент и его близкие. Пациент - это тот, кто проявляет печаль, отстраненность, замкнутость, слезливость, безнадежность, утрату достойной самооценки и занимается постоянным самобичеванием, - все это характерные черты болезни.

У людей, близких к депрессивному человеку, совсем другое впечатление. Если родные понимают, что это - болезнь, тогда они больше могут помочь пациенту и облегчить ему страдания. Но слишком часто семья отказывается признать депрессию как заболевание: они или дают неправильные советы, или относятся к пациенту с презрением.

Эти нападки на больного человека еще больше ухудшают его ощущение беспомощности и бесцельности его существования. Третья точка зрения на пациента исходит от врача. Он не только заинтересован в том, чтобы распознать болезнь, но хочет уточнить диагноз, чтобы назначить более точное лечение. Ясно, что различные формы депрессии требуют различного лечения. Часто врачу удается справиться с таким состоянием, скорректировав диету и использовав для лечения мегавитаминную терапию. В других случаях необходимы более серьезные меры.

Для того чтобы поставить диагноз, врачу необходимо побеседовать с пациентом, с его близкими, провести психологическое тестирование и сделать лабораторные анализы. Программа лечения может включать (в порядке важности): ортомолекулярную психиатрию (мегавитаминную терапию), психотерапию, психотропные препараты, шокотерапию, использование лития (специального микроэлемента).

Врачу приходится наблюдать самые разнообразные формы депрессии. К счастью, большинство форм излечимы, и люди возвращаются к нормальной жизни. Иногда, к сожалению, склонность к самоуничтожению побеждает, и человек кончает с собой.

Клиническая депрессия - это просто печальное настроение, при этом обязательно подключается чувство безнадежности. Человеку в состоянии депрессии кажется, что дела его плохи навсегда, у него появляется ощущение, что в его жизни никогда ничего хорошего не будет, все только плохое и печальное. У него нет никакой надежды на будущее.

При разных степенях депрессии реакция различна. Некоторые люди осознают, что чувство безнадежности носит эмоциональный характер, тогда как умом они понимают, что чувство безнадежности - следствие их болезни. Эти люди до некоторой степени проникают в суть своего состояния. Другим не так везет: и ум, и сердце говорят им, что их случай безнадежен.

Определение аспектов ума и сердца у депрессивно настроенного человека - очень важный фактор, помогающий врачу правильно планировать лечение. Степень тяжести депрессии варьируется в зависимости и от того, насколько задействованы ум и сердце в ощущении безнадежности. Самые тяжелые формы депрессии именно те, когда человек убежден и умом, и сердцем в том, что у него нет никакой надежды. Это действительно самые тяжелые случаи, и именно в этой группе самоубийства и представляют самую большую опасность.

Легко понять, что человек, который отказался от всякой надежды в своей жизни и который обрек себя на сплошное горе, без единого проблеска радости, может стремиться к самоубийству, как к единственному решению. Эмоциональная боль при депрессии, чувство безнадежности, появляющееся и исчезающее, осознаются умом человека как симптом болезни, а не реальности, но в самых тяжелых случаях - нет.

Чувство печали и безнадежности имеет много внешних проявлений. Печаль, например, проявляется в отсутствии чувства юмора, все становится тяжелым, давящим и мрачным. Обычные печальные события кажутся безнадежными. Другие события или искажаются в сторону преувеличения их печальности, или ими пренебрегают. Ниоткуда не видно никакого радостного просвета, в каждой ситуации замечаются только травмирующие печальные аспекты.

Человек, находящийся в состоянии депрессии, не выходит из себя, чтобы искать отрицательные моменты в своей жизни. Его мышление кажется естественным, как будто на него надеты волшебные очки, которые преувеличивают все отрицательные аспекты каждого события и уничтожают все мало-мальски положительные.

У депрессивно настроенного человека есть и другие проявления, кроме внешних признаков постоянной печали. Большинство этих изменений характеризуются замкнутостью, отстраненностью и удалением от всех действий, людей и событий. Если депрессия не слишком сильная, он еще может заставлять себя ходить на работу или присутствовать на каком-то общественном собрании, но дома - у него уже нет сил общаться с людьми: при любой возможности он прячется в свою комнату.

Налицо и физические проявления депрессии. Обычно резко снижается аппетит, и соответственно человек начинает худеть. Иногда, наоборот, аппетит увеличивается, и человек неожиданно начинает набирать вес. Сон становится беспокойным, обычно начинается бессонница, или человек просыпается очень рано и больше не может заснуть. Иногда, наоборот, человек прячется за сон и спит большую часть времени. Даже работа кишечника может нарушиться и появляются запоры.

Довольно часто депрессия вызывает многочисленные физические недомогания: боли в желудке, боли в спине, головные боли и пр. При этом никакие исследования не подтверждают наличие физической патологии. Иногда эти физические проявления могут быть единственным внешним симптомом некоторых форм депрессии. Поэтому врач должен знать, что при повторных, необъяснимых жалобах на физические недомогания причина может крыться в депрессии. Плохое самочувствие может быть также связано с гипогликемией (пониженным уровнем сахара в крови), о чем мы поговорим позже.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА

В случае, когда печаль и безнадежность соединяются, сумма этих эмоций оказывается больше, чем каждая из них по отдельности, и это значительно усугубляет депрессию. Сама по себе печаль - это обычное и довольно частое явление в жизни. Если же появляется ощущение, что эта печаль никогда не изменится, появляется другое измерение.

Вы можете представить себе отчаяние депрессивно настроенного человека, если оглянетесь на свою жизнь и вспомните самую тяжелую минуту, когда все казалось мрачным и безнадежным и все шло крайне плохо в семье, на работе, с друзьями. Депрессивно настроенный человек пребывает в таком состоянии духа постоянно, особенно когда он теряет надежду, что дела пойдут лучше хоть когда-нибудь. Чем тяжелей становится депрессия, чем глубже проникают печаль и безнадежность в каждую мысль и каждую клеточку тела, тем сильнее овладевает больным мысль о самоубийстве и тем вероятнее становится возможность его осуществления.

Человек, страдающий от депрессии, все больше и больше отдаляется от своей обычной активной жизни. Он не только чувствует себя некомфортно и неадекватно с другими людьми, но все больше теряет интерес к тому, что для него было значимо раньше. Иногда он не может заставить себя работать, пренебрегает семьей и друзьями и старается держаться от них подальше. При более глубоких формах депрессии человек начинает пренебрегать заботой о своей внешности и перестает придерживаться правил гигиены.

Что бы ни происходило, на все он смотрит и реагирует с глубочайшим пессимизмом. Для человека, страдающего депрессией, очень трудно найти положительные моменты хоть в чем-нибудь. Временами это приводит в бешенство членов семьи, которые день за днем сталкиваются с такой реакцией.

Кроме всего прочего, отмечаются физические изменения: потеря аппетита и соответственно веса или, наоборот, тяга к съестному и увеличение веса. Бессонница - один из первых сигналов: что-то не в порядке. Нарушения сна могут принимать разные формы: человек не может заснуть, или часто просыпается среди ночи, или просыпается слишком рано и не может снова заснуть. Нарушения сна критически опасны, так как человеку необходимо в течение ночи восстановить психику и тело, а если человек не спит, то он полностью погружается в свои беспросветные размышления, что еще больше углубляет состояние его депрессии.

Пациент может потерять интерес к сексуальным отношениям. Апатия по отношению к сексу с точки зрения пациента кажется ему глубоким и окончательным симптомом импотенции и не распознается как явное проявление сильной депрессии, причем у одних состояние депрессии ухудшается днем, у других - ночью.

Человек, страдающий депрессией, обычно обрекает себя на многие муки вследствие преувеличений и ошибочной интерпретации своего состояния, так же как временная потеря сексуальных интересов воспринимается им как безнадежная и окончательная потеря потенции, чему придается несправедливая значимость. Так же ошибочно пациент интерпретирует весь свой жизненный опыт как доказательство его никчемности, что приводит к самообвинениям и самобичеванию. Мало того что он культивирует только черные стороны всего, что происходит в его жизни, он и в прошлом выискивает то, что «подтверждает» его бессмысленность, самообвинения и пр.

Выискивание фактов в далеком прошлом, которые можно было бы ошибочно характеризовать как подтверждающие несуществующие злонамеренные козни и дурные качества данного человека, характерно для некоторых форм депрессии. Для всех людей, страдающих депрессией, характерны ощущение собственной никчемности и постоянные самообвинения. Важно, чтобы близкие понимали, что такие утверждения и чувства пациента являются симптомами его болезни, и не концентрировали свое внимание на том, что больной говорит.

Довольно часто у депрессивно настроенного человека наблюдается специфический дефект памяти. Это чувство безнадежности, которое распространяется не только на все прошлое, но и на все будущее. Он не признает никаких радостей в прошлом. Любые воспоминания окрашены в цвет печали и грусти, как будто в его жизни не существовало никаких радостей. По мере улучшения состояния такая его реакция на прошлое начинает изменяться, потом начинается чередование черных и светлых дней. В черные дни человек забывает даже о том, что накануне ему было лучше и были периоды хорошего настроения и состояниия. Счастливые моменты как прошлого, так и настоящего полностью блокируются.

Есть три важных момента, которые человек, страдающий депрессией, может для себя сделать:

признать, что самобичевание и самоистязание и все соответствующие физические симптомы, сопровождающие его состояние, это и есть на самом деле симптомы его заболевания;

признать, что эту болезнь так же, как и другие болезни, можно лечить успешно.

Не стоит оставаться в состоянии депрессии!

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РОДНЫХ И БЛИЗКИХ

Наблюдая за поведением пациента, родные и близкие часто видят явные признаки депрессии. Те события, которые должны вызывать радость и удовольствие, только раздражают пациента, страдающего депрессией, ни комплименты, ни успехи в работе, ни развлечения, ни светская жизнь (поездки, путешествия, театры и пр.) - все, что затрагивает общие интересы семьи, не вызывает никакой радости у депрессивно настроенного человека. Фактически радость, удовольствие, счастье - все это не существует для больного. Дедушка, у которого депрессия, избегает общения с любимым внуком, бизнесмен безразличен к прибылям, хорошенькая девушка не реагирует на своих поклонников. Эти депрессивные реакции явно бросаются в глаза родным и близким.

Счастье заменяется печалью и мрачностью, пессимистический подход неизбежно искажает любое радостное событие, даже если что-то хорошее невозможно отрицать. Депрессивно настроенный человек думает только о том, какие неприятности это принесет в будущем: например, бизнесмен, получивший хорошие прибыли, волнуется только о том, какие неприятности его ожидают в дальнейшем.

Когда депрессия усиливается, у пациента пропадает мотивация к действию, он старается свести все жизненные усилия к минимуму. Прежде всего он сводит на нет все общение в рамках семьи, все больше времени проводит в одиночестве, терзая и мучая себя. Потом сходит на нет вся социальная активность и светская жизнь, постепенно становится все труднее работать и выполнять свои обязанности. Члены семьи видят, как больной человек стремится все больше углубиться в себя. Хотя еще хватает сил на то, чтобы на людях держать себя в форме, дома, где можно не притворяться, депрессивно настроенный человек полностью погружается в себя и отстраняется от общения с близкими.

Все зависит от того, что для пациента является более важным и что менее важным. Он может держать себя в форме на работе, а дома быть мрачным и не включаться ни в какие общие проблемы. Естественно, семья недовольна: «Почему ты улыбаешься на работе, а дома молчишь и выглядишь таким несчастным?» Но на работе и перед чужими людьми притворяться гораздо легче, а в домашних условиях человеку хочется расслабиться и не хватает сил, чтобы скрывать свое подавленное состояние.

Но по мере ухудшения состояния больному человеку все труднее становится выполнять свои обязанности > он все больше погружается в свой внутренний мир самобичевания, самообвинений и постоянно грызет себя за существующие и несуществующие ошибки и преступления. Пациент в состоянии депрессии чувствует, думает и ведет себя не так, как он должен: кажется, что машина жизни остановилась и ничего не делается эффективным образом. Все это очевидно и родным и близким.

КАК МОЖЕТ ПОМОЧЬ СЕМЬЯ

Депрессия - это болезнь одиночества, чувство изоляции и одиночества. Ощущение отверженности вызывает у пациента мысль: «Никто не любит меня». Когда пациент достиг такой стадии, даже в доме, где полно любви, его не удастся убедить в обратном. Резкое проявление любви может вызвать противоположный эффект. Его мышление потеряло контакт с реальностью, и это еще один симптом, который важен для врача. В другое время он так поглощен своими страданиями, что хотя и признает, что у него любящая и заботливая семья, но не способен ответить на нежность, заботу и привязанность.

Депрессивные пациенты чувствуют фрустрации близких, которые никак не могут пробиться сквозь толщу их отрицательных эмоций. Это еще больше способствует угрызениям совести у больного, и он начинает думать: «Надо же, как я мучаю своих домашних, им будет лучше без меня».

Поскольку есть много разных форм депрессии, нельзя за пару минут справиться с ней запросто, нужно взвесить следующие факторы, чтобы оценить, чем можно помочь больному:

насколько серьезна депрессия и как она мешает пациенту работать, общаться с семьей и друзьями;

насколько пациент здраво судит и осознает себя, понимает ли он, что что-то не в порядке;

как он сам пытается помочь себе: ищет ли он помощи на стороне;

насколько адекватную и подходящую помощь он признает;

становится ли его состояние лучше или хуже или остается на прежнем уровне.

Анализ этих факторов поможет семье решить, насколько необходимо вмешательство и в какой степени и насколько можно «давить» на пациента.

На одном конце спектра депрессий мы находим пациента, у которого относительно легкое состояние мягкой грусти, приступы безнадежности достаточно редки, который понимает, что его состояние ненормальное, он ищет помощи у друзей и близких и/или обращается к врачу и начинает проявлять признаки улучшения состояния. На другом конце спектра депрессий человек, которого полностью подавляет чувство безнадежности - настолько, что он целый день лежит в постели и отказывается от еды.

В первом случае семья может оказать любящую поддержку в тот период, когда пациент проходит курс лечения и разумно ищет помощи. Во втором случае усилия семьи могут спасти жизнь.

Там, где семья и друзья готовы помочь выздоровлению пациента, они должны стать частью решения проблемы. Пациент не живет в вакууме, состоящем из врача и его самого, люди, окружающие его, должны входить в план выздоровления. Необходимо открытое общение врача и семьи пациента, что весьма помогает его выздоровлению; если врач лечит пациента, не обращая внимания на его ближайшее окружение и не заручившись их помощью, он теряет один из своих самых важных контактов.

В каждой ситуации нужен индивидуальный подход. Бывают случаи, когда без контакта членов семьи с врачом нельзя вылечить пациента; бывают случаи, когда близкие, не понимая состояния пациента, ведут себя так, что только ухудшают его состояние; бывают ситуации, когда у пациента настолько нарушен контакт с близкими, что лучше вообще не пользоваться их помощью.

Семья может оказать помощь, если пациент не хочет идти к врачу. Они могут убедить его, что он нездоров и что помощь необходима: это как алкоголик, который соглашается лечиться и может добиться успеха только тогда, когда он наконец осознает, что он алкоголик. Некоторые пациенты крайне неохотно обращаются к психиатру; может быть для него лучше подойдет терапевт или диетолог, т.к. медицинский и/или диетический подход могут иногда помочь при некоторых формах депрессии.

Большинство врачей считают, что право каждого психически больного человека получить медицинскую помощь. В некоторых случаях симптомами болезни является спутанность мышления, отсутствие интуиции, страх, недоверие, отсутствие логики в мыслях и действиях, так что для того, чтобы обеспечить необходимую медицинскую помощь, приходится действовать против воли пациента.

Однако есть меньшинство врачей, которые считают, что недопустимо лечение пациента без его желания, что это нарушение его прав человека. Это искаженное понимание личной свободы, считает доктор Росс. У пациента, полностью погруженного в депрессию, - искаженное восприятие и искаженная точка зрения на все. Может оказаться, что корректирующая диета и простая терапия витаминами, наряду с минимальной терапевтической помощью, быстро и достаточно безболезненно вернут пациента к продуктивной жизни. Без этого лечения его жизнь может быть полностью потеряна.

Кроме того, что необходимо добиться максимальной профессиональной помощи пациенту, страдающему депрессией, самое важное, чем семья может помочь, - это своим отношением. В течение всей болезни в семье должно преобладать одно чувство, одна мысль по отношению к депрессивному больному: «Мы понимаем, что ты нездоров и будем рады сделать все, что в наших силах, чтобы помочь тебе, - к счастью, такая возможность есть»

У некоторых людей появляется необоснованное чувство стыда, связанное с тем, что болезнь - психиатрического характера. Насколько только возможно, нужно избегать такого чувства, и врач должен стараться помочь в этом родственникам: многие формы депрессии - чисто медицинского характера, и тем самым их надо стыдиться не больше, чем пневмонии или аллергии.

Семья может оказать колоссальную помощь пациенту, обеспечив ему полноценную корректирующую диету, следя за тем, чтобы он вовремя принимал витамины, настаивая мягко, но упорно на необходимости квалифицированной помощи. Ясно, что пациент, который отказывается от еды и от любой помощи семьи, обрекает себя на все более опасные осложнения. Без полноценного питания способность ума справляться с проблемами ослабляется, могут развиться побочные медицинские заболевания, потеря веса и слабость могут еще больше усугубить картину, к тому же известно, что правильное усвоение белков необходимо для полноценного функционирования некоторых обычных антидепрессантов.

Не только сам пациент, но и его близкие страдают, когда он болен. Приводится история болезни девушки, которая заболела через месяц после окончаниия колледжа: у нее были галлюцинации и бессмысленные ритуальные повторяющиеся движения. Врачи поставили диагноз «шизофрения», и она без всякого улучшения побывала в семи различных медицинских центрах. Наконец нашелся психиатр, который знал мегавитаминную терапию, оказалось, что больная страдает от пеллагры - болезни, вызванной дефицитом витамина В.

Выяснилось, что при подготовке к экзаменам в колледже она течение месяца принимала лекарства, способствующие снижению аппетита, т.к. ей «некогда» было тратить время на еду; она практически ничего не ела, занималась круглые сутки и резко похудела. В результате такого перенапряжения и истощения запаса витаминов в ее организме у нее развилась пеллагра. Но прежде чем это выяснилось, семье пришлось потратить 230 тысяч долларов, обанкротиться и стать глубоко несчастной. Пеллагра и шизоидные симптомы исчезли в результате тщательно подобранной диеты в сочетании с массивными дозами витамина С (аскорбиновой кислоты), ниацина и других витаминов группы В.

В некоторых семьях с самыми лучшими намерениями настаивают, чтобы больной «вышел погулять», «занялся чем-нибудь, чтобы ему стало легче». Такие настойчивые советы подразумевают, что болезнь и лечение полностью находятся под контролем самого пациента, и это еще больше усугубляет его чувство вины за то, что он неспособен сам себе помочь. Пациент чувствует также тяжесть и фрустрации семьи, и это еще больше усугубляет его состояние.

Каждый, кто когда бы то ни было страдал депрессией, скажет вам, что он не хотел находиться в состоянии депрессии. Если бы он мог сделать хоть что-то, чтобы выйти из этого состояния, он бы это сделал, поэтому всяческие советы типа: «не вешайте нос», «подтянитесь», «улыбнитесь», «займитесь делом», «подумайте о себе» - не только не эффективны, а, наоборот, еще хуже усугубляют состояние депрессивного больного.

Тип помощи, которую может предложить семья, зависит от стадии болезни. Есть три стадии, когда близкие могут помочь: в самом начале, во время болезни и во время выздоровления. На каждом этапе нужна своя помощь.

В НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В самом начале необходимо искать помощь профессионала. Конечно, когда нет никакого предыдущего опыта, довольно трудно узнать, какая стадия - начальная. Постепенное замыкание человека в себе, отстраненность от близких, печаль и безнадежность должны прояснить картину депрессии. При некоторых формах депрессии имеются повторяющиеся симптомы, формы поведения, жесты и слова,. которые являются начальными в период депрессии. Это поможет семье распознать начало депрессивного периода и оказать своевременную помощь.

ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ

Безнадежность - вот что заставляет пациента чувствовать, что состояние депрессии будет длиться всегда, у него создается ощущение, что жизнь никогда не была и не будет другой. Семья и близкие должны поддержать пациента, успокаивая, что ему скоро станет лучше, если он будет лечиться. Прошлые достижения и положительные взаимоотношения нужно постоянно подчеркивать тем пациентам, которые забыли о положительных аспектах жизни.

Во время болезни важна роль семьи не только в создании положительного климата в семье, но и на чисто практическом уровне - необходимо устранить всякую «пустопорожнюю» безжизненную пищу, убрать рафинированные углеводы, в особенности; семья обязана соблюдать все рекомендации врача, следить за тем, чтобы он соблюдал режим, принимал витамины, лекарства. Иногда в семье имеется мнение, что пациент сам должен следить за своей диетой, сам принимать лекарства и делать то, что велит врач. Конечно, если пациент сам способен это делать, надо его всячески поощрять, но члены семьи должны осознать, что иногда болезнь препятствует такому ответственному поведению и они должны помогать пациенту.

В СТАДИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Когда состояние пациента улучшается, это можно сравнить с небом, которое все еще покрыто тучами, но постепенно, неравномерно тучи улетучиваются и открываются просветом глубокого неба. Это - колебательный процесс, он может иногда вести к ухудшению, а затем снова к улучшению. Пациент ощущает, что «как будто вуаль поднялась».

Главное, не преувеличивать скорость, с которой пациенту становится лучше, поскольку это может создавать раньше времени иллюзорное впечатление у пациента, что он уже полностью здоров и может прекратить следовать рекомендациям врача, что приведет к немедленному ухудшению. Надо добиться явного преобладания «голубого неба», нормального состояния над «черными тучами» депрессии. Нельзя создавать у пациента ложных иллюзий, потому что в первый же день, когда ему станет похуже, он повесит нос: «Я никогда не выздоровею». Чередование надежд и разочарований в процессе выздоровления может оказаться более сильным стрессовым фактором, чем сама депрессия.

Именно из-за таких взлетов и падений пациенту ни в коем случае нельзя оставаться без помощи и поддержки домашних и друзей. Тогда у него опять понижается настроение. Именно домашние должны подбадривать его и подчеркивать, что период выздоровления невозможен без этих чередований хорошего и плохого настроения и что главное - соблюдать упорство в лечении. Семья более объективно, чем сам пациент, может видеть динамику и всю картину в целом, и очень важны их правильная оценка и реальный взгляд на состояние пациента.

Итак, семья оказывает поддержку пациенту все время своим отношением: сострадание, сочувствие, помощь, ощущение безопасности, стремление улучшить общее состояние, забота, внимание и любовь. В этом смысле семья - исключительно важный аспект лечения, особенно в связи с обеспечением диетой, витаминами, лекарствами и заботой.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Работа врача состоит в том, чтобы вылечить пациента, но исцеление не есть просто облегчение симптомов: болезненные симптомы могут быть устранены, но человек еще не выздоровел полностью. Головную боль можно снять, приняв аспирин, но есть несколько причин головной боли, а они не могут быть выявлены и тем самым вылечены с помощью аспирина. Непрекращающуюся рвоту можно снять с помощью транквилизаторов, но причина рвоты - язва или инфекция - не может быть выявлена и устранена таким образом.

Что касается депрессии, врач сначала должен диагностировать болезнь, затем провести такой курс лечения пациента, который наилучшим образом поможет ему. Ясно, что, хотя при многих формах депрессии проявления довольно схожи, причины, вызывающее ее, весьма разнообразны. Задача врача и заключается в том, чтобы выявить истинные причины.

Установление диагноза начинается так же, как и при других болезнях - с изучения внешних признаков и симптомов депрессии, беседы с пациентом, сбора лабораторных анализов. Симптомы болезни испытывает сам пациент, и они носят чисто индивидуальный характер. Признаки заболевания - проявление симптомов - это то, что изучает врач. Осмотр пациента позволяет врачу подтвердить его собственные наблюдения за внешними проявлениями симптомов болезни у пациента. Изучая лабораторные, анализы данного пациента, врач впервые может задуматься о том, насколько именно эта форма депрессии связана с питанием и с тем, принимает или нет пациент витаминные добавки, поэтому врач решает, подключить ли корректировку питания и витамины в помощь к другим психотропным средствам.

В большинстве случаев врачу ясно, что налицо - депрессия, потому что пациент всячески подтверждает это своим видом и своими словами:

жизнь кажется мне совершенно безнадежной;

я чувствую себя мрачным и несчастным;

когда мне приходится действовать быстро, у меня в голове все путается;

иногда мир кажется мне туманным и спутанным;

я все время взвинчен и весь трясусь;

я часто страдаю от полного нервного истощения;

мои друзья часто раздражают меня;

мне трудно делать мою работу вовремя;

меня больше ничего не интересует;

жизнь мне кажется нестоящей;

мне приходится заставлять себя делать что-нибудь;

мне хотелось бы заснуть и никогда не просыпаться;

я часто чувствую себя неуверенно;

мне трудно заснуть вечером;

моя семья меня не понимает;

я часто изнемогаю от усталости;

дни тянутся бесконечно медленно;

я всегда чувствую себя одиноким и печальным на вечеринках;

я не могу решиться ни на что, на что мне было просто решиться раньше;

моя жизнь полностью вышла из-под моего контроля.

Эти заявления характерны для жалоб депрессивных больных. В таких случаях излишне заявлять пациенту и его близким, что у него депрессия, все уже и так знают это. Что хочет пациент узнать, так это - как с ней справиться. Для того чтобы ответить на этот вопрос, врач должен понять причины, вызвавшие это состояние, прежде чем он начнет лечение.

Это и есть самое трудное. Врачи, работающие в области психического здоровья, не имеют единого, общего мнения о том, что вызывает депрессию. Аналогичные расхождения касаются и любого другого психического заболевания.

Врачи, получившие специализацию в центрах, изучающих психологические корни психических заболеваний, будут склонны искать в первую очередь психологические аспекты в симптомах данного пациента. Врачи, склонные во главу угла ставить медицинские аспекты, наоборот, станут пренебрегать психологическими факторами. Те специалисты, которые прежде всего изучают аспекты, связанные с питанием и витаминами, сначала попробуют свои методы лечения, а потом уже буду прибегать к другим мерам.

Когда определенное лечение приносит успех, тут уже никаких противоречий между специалистами не наблюдается. Могут быть расхождения по поводу нюансов лечения, но очень мало различий во мнениях касательно правильного подхода. С другой стороны, когда ни один подход к лечению не дает универсального успеха, проще признать, что ни одна современная школа психиатрии не имеет полного ответа.

Такая конфронтация наиболее вероятна по отношению к психическим заболеваниям. Есть факторы, в равной степени причастные и к психологическим, и к физическим причинам, вызывающим болезнь. В идеале врач, ориентирующийся на медикаментозное лечение, должен быть в курсе и учитывать психологические аспекты, связанные с данной болезнью. И оба лагере должны учитывать тот факт, что аспекты, связанные с корректировкой питания и введением витаминных добавок, очень важны и ими ни в коем случае нельзя пренебрегать.

По сути, врачи всех трех направлений должны учиться друг у друга и объединять свои усилия в деле помощи пациенту, страдающему депрессией. Причины психических заболеваний комплексны, включая и психологические, и чисто медицинские и диетические аспекты. Прежде чем приступить к лечению, врач должен определить относительную важность каждого аспекта.

Что важно учесть?

Врач должен приступать к беседе с пациентом непредвзято, иначе его вопросы заранее будут иметь установку на тот или иной узкий подход. Логическое начало беседы: «Есть ли в семье трагедия (смерть близкого человека, развал, финансовый крах, потеря работы и пр.), и не является ли депрессия следствием этого?» Тогда в распоряжении врача имеется достаточно факторов в пользу преобладания психологических аспектов, вызвавших депрессию. Конечно, у нас у всех случаются трагедии в жизни время от времени, но после истечения определенного периода траура мы в большинстве случаев справляемся с ними.

Ответ на вопрос, почему одни люди справляются с потерями, а другие нет и, соответственно, впадают в депрессию, возможно получить, изучая анамнез психологических и медицинских факторов в жизни пациента. Интересно понять, связаны ли с появлением депрессии возраст, пол, была ли в семье наследственная депрессия, были ли неадекватные всплески возбуждения, связанные или не связанные с реальными событиями, как влияют различные наследственные факторы, каково общее состояние здоровья пациента, есть ли налицо проявлениия гормональных нарушений, в том числе и щитовидной железы, как питается пациент, есть ли у него какие-то особые пристрастия в еде, какие-нибудь «бзики»?

Врач также должен выяснить другие физические факторы или факторы окружающей среды, которые могли повлиять на состояние пациента: каковы условия жизни пациента, заботится ли он о себе сам или о нем заботятся другие, есть ли у него серьезные финансовые затруднения, готов ли он к сотрудничеству с врачом, нет ли кайих-нибудь моментов, угрожающих жизни (отказ от еды, суицидальные попытки, т.е. попытки покончить с собой) . Ответы на эти вопросы и позволяют врачу разработать программу действии: будет ли лечение проходить на дому, в поликлинике или необходима госпитализация, и каков должен быть тип лечения. Квалифицированное лечение безусловно зависит от опыта и искусства врача. О психиатрических заболеваниях известно так мало, что никакой врач не должен сужать свой подход. Есть много форм депрессии, и именно опыт врача и позволяет определить точный диагноз и что лучше всего подходит в данном, сугубо индивидуальном случае. Пациент вовсе не должен ставить себе диагноз сам, это входит в компетенцию именно врача. Конечно, хорошо, когда у пациента и у его близких есть возможность выбирать врача с открытым мышлением и достаточным опытом, чтобы построить лечение пациента с учетом его физиологических и психологических потребностей.

О МЕГАВИТАМИННОЙ ТЕРАПИИ И КОРРЕКТИРУЮЩЕЙ ДИЕТЕ

Современная диета весьма далека от тех натуральных продуктов, выращенных на здоровой земле, хранившихся прямо на ферме, приготовленных тут же на кухне и съеденных свежими. Для современной жизни характерно изобилие продуктов, выращенных в самых разных регионах, которые везут за тридевять земель. А для лучшего сохранения обрабатывают газами; множество консервированной, рафинированной, обработанной с помощью новых технологий, замороженной, сублимированной и прочей пищи, имеющей мало общего с теми красивыми картинками, которые нарисованы на упаковках.

Однако эти диетические изменения скорее отражают интересы бизнеса и капиталовложений, чем интересы здоровья населения и специалистов по питанию (правда, следует подчеркнуть, что последние годы вопросы здорового питания и профилактики заболевания путем пропаганды здорового образа жизни и здорового питания среди широких масс населения с помощью радио, телевидения и других средств информации приобрели-первостепенную важность).

Многие современные методы обработки и приготовления полуфабрикатов действительно экономят время и усилия, но они приводят к резким потерям здоровья и жизненной энергии нации, натуральная пища теперь редко попадает на полки супермаркетов, ее можно найти только в маленьких магазинчиках здоровой пищи.

Конечно, нельзя категорично утверждать, что вся современная безжизненная пустопорожняя пища является главной причиной, вызывающей депрессии и другие психические заболевания, но все эти коробки, баночки, пакеты и пр., блестящие, разрисованные и завлекательные упаковки, заполняющие супермаркеты, вносят свой внушительный вклад в разрушение психического здоровья людей. Безусловно, картина психического здоровья человека включает множество факторов: общее состояние здоровья, окружающая среда, каждодневные стрессы и пр., но питание является важным ключом к достижению психического здоровья в целом и профилактики депрессии в частности,

Бриан Вейсс писал в журнале «Психология сегодня» (1974 г.): «Вы - то, что вы едите. И это может также отразиться на вашем поведении, как и на вашем организме. То, что вы едите, может быть также тем, что ест вас. И связь между обедом в шесть часов и истерикой в семь часов может оказаться скорее причинной, чем случайной».

Далее доктор Вейсс сообщает, что пища обеспечивает аминокислоты, продукты расщепления белка, из которых мозг вырабатывает многие нейротрансмитте-ры. Это химические вещества, которые несут информацию от нейрона к нейрону (нервной клетке), действующую на движения или на настроение по мере того, как информация накапливается и сортируется в миллионах клеток одновременно. «Выработка нейрохимических веществ в мозгу раньше считалась изолированной от того, какие аминокислоты попадали в организм от одной еды до другой, но последние исследования показали, что то, что вы едите, вы и получаете, и возможно, вы и действуете в соответствии с тем, что получаете».

В Массачусетском технологическом институте несколько ученых обнаружили, что наличие двух аминокислот (трио-зина и триптофана) в мозгу является важным фактором при определении скорости, с которой вырабатываются четыре нейротрансмиттера. В течение часа после еды уровни этих химических элементов начинают изменяться в зависимости от того, повышаются или понижаются количества триозина и триптофана в крови.

«Триозин и триптофан должны конкурировать с тремя другими аминокислотами за ограниченные места в системе транзита от крови к мозгу; когда соотношение между этими аминокислотами колеблется, вероятность прямого доступа в мозг изменяется. Когда исследователи кормили группу крыс диетой, содержащей большое количество триптофана, но без конкурирующих аминокислот, содержание в мозгу нейротрансмиттера серотонина и триптофана, который образуется из него, поднималось одновременно. Крысы, которых кормили пищей, содержащей конкурирующие аминокислоты, не обнаруживали повышения количества триптофана и серотонина в мозгу: в поезде, спешащем в мозг, не было достаточно мест».

Считается, что серотонин ассоциируется с нейронами, которые контролируют сон, настроение и температуру тела: когда их работает слишком много или слишком мало, они могут вызывать изменения в поведении - сообщает доктор Вейсс.

«Недостаточно полноценное питание в течение длительного времени также может иметь значительное влияние на ней-ротрансмиттеры мозга». Исследователи показали, что был отмечен дефицит в количестве двух нейротрансмиттеров в мозгу крыс, которых кормили диетой, содержащей низкое количество белка с рождения до момента прекращения кормления материнским молоком. В то время, как для человека доказательства не обязательно могут быть такими непосредственными, по мнению исследователей, аналогичный дефицит отмечается у людей, испытывающих дефицит белка, что может полностью быть ответственным за такие характерные симптомы изменения в поведении, как вялость, отчуждение и безразличие. «Конечно, еще существует много нерешенных вопросов в настоящее время, но наше понимание человеческого поведения и человеческого питания, похоже, тесно связано с прогрессом в выявлении около полдюжины новых химических веществ, о которых почти никто не знает». Таковы выводы доктора Вейсса.

Для тех врачей, которые используют ортомолекулярную психиатрию - более известную среди непрофессионалов как «мегавитаминную терапию», - при лечении депрессии и ряда других психических заболеваний питание является важным фактором, от которого зависит, будет ли терапия успешной. Так же, как успокоительные препараты необходимы для того, чтобы успокоить более возбужденного пациента, определенная программа питания может быть необходима для корректировки гипогликемии или других заболеваний, связанных с питанием. Когда пациент находится в относительно приличном состоянии здоровья, мегавита-минная терапия дает ему лучший шанс для укрепления своего здоровья - как эмоционального, так и психического.

В статье лауреата нобелевской премии Лайнуса Полинга «Ортомолекулярная психиатрия» в журнале «Сайенс» («Наука») за 19 апреля 1968 г. эта форма терапии определяется как «лечение психических заболеваний путем обеспечения оптимального молекулярного окружения для мозга, особенно оптимальной концентрации веществ, обычно присутствующих в норме в человеческом организме». В начале 50-х годов врачи А.Хоф-фер и Х.Осмонд, в то время работавшие в канадской клинике, чувствовали серьезное разочарование в неэффективности современных методов лечения шизофрении: сильные успокоительные препараты, шоковая терапия, психотерапия и, для большинства хроников, - постоянное пребывание в больнице, смирительные рубашки, ремни, которыми привязывали буйных, холодные ванны и прочие средства, которые, может быть, и держали пациентов в рамках больничного режима, но вряд ли помогали проникнуть в суть дела и вылечить психических больных.

Они разработали теорию лечения таких пациентов с помощью больших доз (мегадоз) витамина группы В (ниацина, или никотинамида) и аскорбиновой кислоты (витамина С). Согласно их идеям, в организме шизофреника возникает биохимическая патология, в результате чего вырабатываются химические вещества, которые и вызывают симптомы шизофрении. Исследуя биохимические процессы, они пришли к выводу, что путем использования массивных доз витамина Вз и витамина С патологические химические накопления можно свести к такому уровню, что симптомы шизофрении проявляться не будут. Для клинических испытаний они брали случаи, считающиеся хроническими и безнадежными, так что положительные изменения в состоянии пациентов стимулировали дальнейшие исследования.

В то время как профессионалы оставались скептически настроенными, нашлось несколько врачей, которые пытались применить на практике новый метод в дополнение к тем способам лечения, которые они применяли раньше. Развитие этого метода пришлось на 50-е годы, когда под «мега» понимались любые дозы, чуть больше привычных.

Но психиатры Хоффер и Осмонд не просто добавили витамины в программу лечения, они выяснили, что у многих пациентов отмечается пониженный уровень сахара в крови и таким пациентам прописывали диету с низким содержанием углеводов. Кроме того, была замечена необходимость не только в витаминах, но и в микроэлементах и минеральных солях, иногда использовались в процессе лечения определенные аминокислоты.

В статье 1968 г. доктор Полинг кристаллизовал идеи мегавитаминной терапии, теперь называвшейся ортомолеку-лярной терапией, в соответствии с которой врачи старались обеспечить оптимальное молекулярное окружение для мозга, особенно используя вещества, в норме присутствующие в организме. В 1973 г. был издан медицинский учебник «ортомолекулярная психиатрия. Лечение шизофрении» под редакцией д-ров Л.Полинга и Д.Хокинса, ведущих врачей, специализирующихся в области мегавитаминной терапии.

Существует масса недоразумений и недопонимания, как среди профессионалов, так и среди непрофессионалов, относительно ортомолекулярной психиатрии. Одно из самых явных - это представление, что обычная психиатрия и ортомолекулярная психиатрия взаимно исключают друг друга. Это ошибка, считает Росс.

Суть лечения в том, чтобы попытаться сконцентрировать в организме те вещества, которые в норме обычно присутствуют в нем: витамины, аминокислоты и пр., и использовать другие лекарства, только когда это необходимо и лишь так долго, как это необходимо. Когда требуется, подключается психотерапия, и врач старается подобрать тот подход, который наиболее приемлем для пациента в данный период его заболевания.

Может быть, именно в области психотерапии и отмечалось наибольшее отсутствие взаимопонимания. Многие годы в США в психиатрии господствовал психоанализ, однако исследования показали, что в острый период шизофрении лечение психоаналитика неэффективно. Интересно, что те, кто критиковал применение мегавитаминной терапии, не обращали внимания на исследования, критиковавшие психоанализ, - психотерапия может быть очень ценным орудием, но только тогда и только такая форма психотерапии, которая показана данному пациенту в зависимости от его состояния.

Г.Росс в клинической практике неоднократно убеждался, что ортомолеку-лярное лечение иногда необходимо до того, как наступит пора применять эффективную психотерапию. Всегда важно разработать схему лечения пациента, используя все возможности помощи ему. Пренебрегать опытом успешной помощи шизофреникам, предлагаемым сторонниками ортомолекулярной психиатрии, весьма неразумно. Многочисленные статьи и книги рассказывают об эффективности этого подхода, например, книга А.Хоффера и Х.Осмонда «Как жить с шизофренией».

Пришло время классическим психиатрам и психиатрам, специализирующимся в области ортомолекулярной психиатрии, осознать, что у них единая цель - максимальная помощь пациентам. Существует множество эффективных методов психиатрического лечения, и долг врача - не только знать все возможные пути помощи пациенту, но и прописывать правильное лечение пациенту, который доверяет ему как эксперту в области психического здоровья. И шоковая терапия, и психотерапия не являются хорошим лечением для каждого пациента, также и витамины не есть единственный ответ на все психиатрические вопросы. Но психиатры, по. мнению Г.Росса, должны знать, какое лечение подходит данному больному и в какой момент. Пора покончить с узким подходом к решению психиатрических проблем. Область психиатрии стала гораздо шире: она растет и развивается с колоссальной быстротой.

Хотя ортомолекулярная психиатрия использовалась сначала только для лечения шизофрении, ее подход - гораздо шире. Пациентам, страдающим депрессией и тревожностью, это направление оказывает существенную помощь. Д-р Д.Хокинс и другие использовали эти методы для лечения алкоголиков и наркоманов и добились серьезных успехов, д-р Аллан Котт использовал весьма эффективно мегавитаминную терапию для лечения трудных детей, особенно гиперактивных и страдающих трудностями при обучении.

Опыт ортомолекулярного психиатра позволил Г.Россу обнаружить, что многие пациенты, страдающие депрессией, имеют гипогликемию (низкий уровень сахара в крови). Поскольку гипогликемия встречается исключительно часто и вызывает так много неприятностей и непонимания, он считает необходимым проверять уровень сахара в крови во всех случаях, когда пациент страдает депрессией. Гипогликемия может оказаться важным фактором, способствующим депрессии, и в некоторых случаях - главной причиной.

Специалисты выделяют более 250 симптомов депрессивного расстройства. Насколько различаются между собой депрессии , настолько и разнообразнее их клинические симптомы. Тем не менее, существует ряд признаков депрессии, которые отвечают и диагностическим критериям.

Признаки начала депрессии

В каждом отдельном случае болезни признаки начала депрессии могут быть различными и выражаться в разной степени. Все множество этих признаков условно разделяется на четыре главные группы.

Группами начальных признаков депрессии являются:

• эмоциональные признаки;
• нарушение ментального состояния;
• физиологические признаки;
• нарушение поведенческого статуса.

Выраженность признаков зависит от длительности заболевания и наличия предшествующих физических и умственных нарушений.

Эмоциональные признаки
Эмоциональные признаки начала депрессии указывают на ухудшение эмоционального статуса больного и чаще всего сопровождаются снижением общего настроения.

К эмоциональным признакам депрессии относятся:

• изменчивое настроение с резкой сменой веселья на тоску;
• апатия;
• крайнее уныние;
• подавленное, гнетущее состояние;
• ощущение тревоги, беспокойства или даже беспричинного страха;
• отчаяние;
• понижение самооценки;
• постоянное недовольство собой и своей жизнью;
• утрата интереса и удовольствия от работы и окружающего мира;
• ощущение вины;
• ощущение ненужности.

Нарушение ментального состояния
У пациентов с депрессией наблюдаются признаки нарушения ментального состояния, проявляющиеся в замедлении умственных процессов.

Основными признаками нарушения ментального состояния являются:

• трудность в сосредоточении;
• невозможность сконцентрировать внимание на определенной работе или действии;
• выполнение простых задач за более длительное время – работа, которую раньше человек выполнял за несколько часов, может занимать весь день;
• «зацикленность» на своей никчемности – человек постоянно думает о бессмысленности своей жизни, у него преобладают только негативные суждения о себе.

Физиологические признаки
Депрессия проявляется не только в угнетении эмоционального и ментального статуса пациента, но и в нарушениях со стороны органов и систем. Главным образом страдает пищеварительная и центральная нервная системы. Органические недомогания при депрессии проявляются различными физиологическими признаками.

Основные физиологические признаки депрессии

Основные физиологические изменения	Признаки
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта	потеря аппетита либо, наоборот – переедание; быстрая и значительная потеря веса (до 10 килограмм за 1 – 2 недели ), а в случае чрезмерного употребления пищи – увеличение массы тела; изменение вкусовых привычек;
Нарушение сна	ночная бессонница с длительным засыпанием, постоянными пробуждениями ночью и ранним просыпанием (к 3 – 4 часам утра ); сонливость на протяжении всего дня.
Двигательные нарушения	заторможенность в движениях; суетливость – больной не знает куда деть свои руки, не находит себе места; судороги в мышцах; подергивание века; болевые ощущения в суставах и боли в спине ; выраженная усталость; слабость в конечностях.
Изменение сексуального поведения	Снижается или полностью пропадает сексуальное влечение.
Сбои в работе сердечно-сосудистой системы	повышение артериального давления вплоть до гипертонических кризов ; периодическое учащение сердечных сокращений, ощущаемое пациентом.

Нарушение поведенческого статуса

Часто первые симптомы депрессии выражаются в нарушении поведения больного.

Основными признаками нарушения поведенческого статуса при депрессии являются:

• нежелание контактировать с родными и друзьями;
• реже – попытки привлечь к себе и своим проблемам внимание окружающих;
• потеря интереса к жизни и развлечениям;
• неряшливость и нежелание следить за собой;
• постоянное недовольство собой и другими, которое выливается в чрезмерную требовательность и высокую критичность;
• пассивность;
• непрофессиональное и некачественное выполнение своей работы или любой деятельности.

В результате совокупности всех признаков депрессии жизнь больного изменяется в худшую сторону. Человек перестает интересоваться окружающим миром. Его самооценка значительно падает. В этот период повышается риск злоупотребления спиртными напитками и наркотическими препаратами.

Диагностические признаки депрессии

На основании этих признаков ставится диагноз депрессивного эпизода. Если депрессивные эпизоды повторяются, то эти симптомы говорят в пользу рекуррентного депрессивного расстройства.

Выделяют основные и дополнительные диагностические признаки депрессии.

Основными признаками депрессии являются:

• гипотимия – сниженное настроение по сравнению с присущей пациенту нормой, которое длится более двух недель;
• снижение интересов к какой-либо деятельности, которые обычно приносили положительные эмоции;
• повышенная утомляемость в связи со снижением энергетических процессов.

Дополнительными признаками депрессии являются:

• снижение внимания и концентрации;
• неуверенность в себе и снижение самооценки;
• идеи самообвинения;
• нарушенный сон;
• нарушенный аппетит;
• суицидальные мысли и действия.

Также почти всегда депрессии сопутствует повышенная тревожность и страх. Сегодня специалисты говорят, что нет депрессии без тревоги, как и тревоги без депрессии. Это значит, что в структуре любой депрессии присутствует компонент тревоги. Конечно, если тревога и паника доминирует в клинике депрессивного расстройства, то тогда такая депрессия называется тревожной. Немаловажным признаком депрессии является колебания эмоционального фона в течение дня. Так, у пациентов с депрессией часто наблюдаются скачки настроения в течение дня от легкой грусти до эйфории.

Тревога и депрессия

Тревога - неотъемлемый компонент депрессивного расстройства. Интенсивность тревоги варьирует в зависимости от вида депрессии. Она может быть незначительной при апатической депрессии или достигать уровня тревожного расстройства при тревожной депрессии.

Проявлениями тревоги при депрессии являются:

• чувство внутреннего напряжения – пациенты находятся в состоянии постоянно напряжения, описывая свое состояние как «в воздухе нависла угроза»;
• ощущение тревоги на физическом уровне – в виде дрожи, частого сердцебиения, повышенного мышечного тонуса, повышенная потливость ;
• постоянные сомнения относительно правильности принятых решений;
• тревога распространяется на будущие события – при этом, пациент постоянно боится непредвиденных событий;
• ощущение тревоги распространяется и на события прошлого – человек постоянно мучает себя и укоряет себя.

Пациенты с тревожной депрессией постоянно насторожены и ожидают самого худшего. Ощущение внутреннего беспокойства сопровождается повышенной плаксивостью и нарушениями сна. Также часто отмечаются вспышки раздражительности , которым свойственно тягостное предчувствие беды. Для ажитированной (тревожной) депрессии характерны разнообразные вегетативные нарушения.

Вегетативными симптомами при тревожной депрессии являются:

• тахикардия (частое сердцебиение);
• лабильное (неустойчивое) артериальное давление;
• повышенное потоотделение.

Также для пациентов с тревожной депрессией характерно расстройство пищевого поведения. Нередко приступы тревоги сопровождаются обильным поеданием пищи. В то же время, может наблюдаться и обратное – потеря аппетита. Вместе с расстройством пищевого поведения часто отмечается снижение полового влечения.

Расстройства сна при депрессии

Расстройство сна – один из самых первых симптомов депрессии, а также один из самых частых. По данным эпидемиологических исследований различные расстройства сна отмечаются у 50 – 75 процентов пациентов с депрессией. Причем это могут быть не только количественные изменения, но и качественные.

Проявлениями нарушения сна при депрессии являются:

• затрудненное засыпание;
• прерывистый сон и частые пробуждения;
• ранние утренние пробуждения;
• уменьшение продолжительности сна;
• поверхностный сон;
• кошмарные сновидения;
• жалобы на беспокойный сон;
• отсутствие чувства отдыха после пробуждения (при нормальной продолжительности сна).

Очень часто бессонница является первым симптомом депрессии, который заставляет пациента обратиться к врачу. Но, как показывают исследования, лишь небольшая часть пациентов получает в этот момент адекватную помощь. Связано это с тем, что бессонница интерпретируется как самостоятельная патология, а не симптом депрессии. Это ведет к тому, что пациентам вместо адекватного лечения выписываются снотворные средства. Они, в свою очередь, не лечат саму патологию, а устраняют только симптом, на смену которому приходит другой. Поэтому необходимо знать, что расстройство сна – это лишь проявление какого-то другого заболевания. Гиподиагностика депрессии ведет к тому, что пациенты обращаются уже тогда, когда депрессия принимает угрожающий характер (появляются суицидальные мысли).

Нарушения сна при депрессии включают как инсомнические расстройства (85 процентов), так и гиперсомнические (15 процентов). К первым относятся – расстройство ночного сна, а ко вторым - дневная сонливость.

В самом сне выделяют несколько фаз, каждая из которых обладает своими функциями.

К фазам сна относятся:
1. Фаза медленного сна

• дремота или стадия тета-волн;
• стадия сонных веретен;
• дельта-сон;
• глубокий сон.

2. Фаза быстрого или парадоксального сна

При депрессии отмечается сокращение дельта-сна, укорочение фазы короткого сна и увеличение поверхностных (первой и второй) стадий медленного сна. У больных с депрессией отмечается феномен «альфа – дельта – сна». Этот феномен по продолжительности занимает более одной пятой сна и представляет собой сочетание дельта-волн с альфа-ритмом. При этом амплитуда альфа-ритма меньше на несколько колебаний, чем при бодрствовании. Предполагается что данная активность в дельта-сне является результатом активирующей системы, которая не дает ингибирующим сомногенным системам полноценно функционировать. Подтверждением взаимосвязи нарушения быстрого сна при депрессии является тот факт, что при выходе из депрессии первым восстанавливается дельта-сон.

Депрессия и суицид

Согласно статистическим данным 60 – 70 процентов всех самоубийств совершается людьми, находящимися в глубокой депрессии. Большинство пациентов с депрессией отмечают, что хотя бы раз в жизни их посещали суицидальные мысли, а каждый четвертый хотя бы раз предпринимал попытку самоубийства.
Основным фактором риска является эндогенная депрессия, то есть депрессия в кадре шизофрении или биполярного психоза . На втором месте выступают реактивные депрессии, то есть депрессии, развившиеся как ответная реакция на травму или стресс .

Основная проблема суицида заключается в том, что многие, совершившие суицид, не получали квалифицированной помощи. Это значит, что основная часть депрессивных состояний остается недиагностированной. В эту группу депрессий в основном входят маскированные депрессии и депрессии при алкоголизме . Эти пациенты позже остальных получают психиатрическую помощь. Однако и пациенты, получающие медикаментозное лечение, также находятся в зоне риска. Виной тому частые и преждевременные прерывания лечения, отсутствие поддержки со стороны родственников. У подросткового поколения фактором риска суицида является прием некоторых лекарств. Доказано, что антидепрессанты второго поколения обладают способностью провоцировать суицидальное поведение у подростков.

Очень важно вовремя заподозрить суицидальное настроение у пациента.

Признаками суицидального настроения у пациентов с депрессией являются:

• проскальзывание суицидальных мыслей в разговоре в виде фраз «когда меня не станет», «когда смерть заберет меня» и так далее;
• постоянные идеи самообвинения и самоуничижения, разговоры о никчемности своего существования;
• тяжелое прогрессирование болезни вплоть до полной изоляции;
• перед планированием суицида пациенты могут попрощаться со своими родственниками - позвонить им или написать письмо;
• также перед совершением суицида пациенты нередко начинают приводить свои дела в порядок - составляют завещание и так далее.

Диагностика депрессии

Диагностика депрессивных состояний должна включать применение диагностических шкал, тщательный осмотр пациента и сбор его жалоб.

Опрос пациента с депрессией

В беседе с пациентом врач в первую очередь обращает внимание на длительные периоды подавленности, снижение круга интересов, моторную заторможенность. Важную диагностическую роль играют жалобы пациентов на апатию, утрату сил, повышенную тревогу, суицидальные мысли.
Существует две группы признаков депрессивного процесса, которые врач учитывает при диагностике. Это позитивная и негативная аффективность (эмоциональность).

Признаками позитивной аффективности являются:

• умственное торможение;
• тоска;
• тревога и ажитация (возбуждение) либо двигательная заторможенность (зависит от типа депрессии).

Признаками негативной аффективности являются:

• апатия;
• ангедония – утрата способности получать удовольствие;
• болезненное бесчувствие.

Важную диагностическую роль имеет содержание мыслей пациента. Депрессивные люди склонны к самообвинению и к мыслям суицидального содержания.

Депрессивным содержательным комплексом является:

• идеи самообвинения – чаще всего в грехе, в неудачах или смерти близких родственников;
• ипохондрические идеи – заключаются в убежденности пациента, что он страдает неизлечимыми болезнями;
• суицидальные мысли.

Также учитывается анамнез пациента, в том числе и наследственный.

Дополнительными диагностическими признаками депрессии являются:

• семейный анамнез – если среди родственников пациента были люди, страдающие депрессивным расстройством (особенно биполярным), или если среди ближайших родственников имелись суициды;
• тип личности пациента – тревожное расстройство личности является фактором риска для депрессии;
• наличие депрессивных или маниакальных состояний ранее;
• сопутствующие соматические хронические патологии;
• алкоголизм – если пациент неравнодушен к спиртному, то это также является фактором риска для депрессии.

Шкала депрессии Бека и другие психометрические шкалы

В психиатрической практике предпочтение отдается психометрическим шкалам. Они существенно минимизируют затраты времени, а также позволяют пациентам самостоятельно оценить свое состояние без участия врача.

Психометрическими шкалами для оценки депрессии являются:

• госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS);
• шкала Гамильтона (HDRS);
• шкала Цунга;
• шкала Монтгомери-Асберга (MADRS);
• шкала Бека.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Очень простая в применении и интерпретации шкала. Используется для скрининга депрессивных состояний у пациентов в стационаре. Шкала включает две подшкалы - шкалу тревоги и шкалу депрессии, каждая из которых содержит по 7 вопросов. В свою очередь, каждому утверждению соответствует четыре ответа. Врач задает эти вопросы пациенту, а он выбирает один из этих четырех, подходящий для него.
Далее проводящий опрос врач суммирует баллы. Количество баллов до 7 означает то, что у пациента нет депрессии. При 8 – 10 баллах у пациента имеется невыраженная тревога или депрессия. Если сумма баллов превышает 14, это говорит в пользу клинически выраженной депрессии или тревоги.

Шкала Гамильтона (HDRS)
Является наиболее популярной и часто применяемой шкалой в общемедицинской практике. Содержит 23 пункта, максимальный балл по которым составляет 52 балла.

Интерпретацией шкалы Гамильтона является:

• 0 – 7 баллов говорят об отсутствии депрессии;
• 7 – 16 баллов – малый депрессивный эпизод;
• 16 – 24 баллов
• более 25 баллов

Шкала Цунга
Шкала Цунга – это самоопросник по депрессии, который включает 20 пунктов. На каждый вопрос есть четыре варианта ответа. Пациент, заполняя самоопросник, отмечает крестиком ответ, который ему подходит. Максимально возможный суммарный показатель – это 80 баллов.

Интерпретацией шкалы Цунга является:

• 25 – 50 – вариант нормы;
• 50 – 60 – легкое депрессивное расстройство;
• 60 – 70 – умеренное депрессивное расстройство;
• более 70 – тяжелое депрессивное расстройство.

Шкала Монтгомери-Асберга (MADRS)
Данная шкала используется для оценки динамики депрессии в процессе лечения. Содержит она 10 пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 6 баллов. Максимальный суммарный показатель – это 60 баллов.

Интерпретацией шкалы Монтгомери-Асберга является:

• 0 – 15 – отсутствие депрессии;
• 16 – 25 – малый депрессивный эпизод;
• 26 – 30 – умеренный депрессивный эпизод;
• более 31 – тяжелый депрессивный эпизод.

Шкала Бека
Является одной из первых диагностических шкал, которую начали использовать для определения уровня депрессии. Состоит из 21 вопросов-утверждений, каждое из которых содержит 4 варианта ответа. Максимальный суммарный показатель – это 62 балла.

Интерпретацией шкалы Бека является:

• до 10 баллов – отсутствие депрессии;
• 10 – 15 – субдепрессия;
• 16 – 19 – умеренная депрессия;
• 20 – 30 – выраженная депрессия;
• 30 – 62 – тяжелая депрессия.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.