Бронхоэктатическая болезнь легких: симптомы и лечение. Бронхоэктазы в легких — лечение, причины

Бронхоэктазы в легких представляют собой необратимое патологическое состояние.

Данная патология часто имеет врожденный характер. Чтобы оградиться от тяжких результатов, узнайте первоосновы появления и симптоматику.

Что собой представляют бронхоэктазы в легких

Бронхоэктазы являются довольно редким явлением, но фиксируются случаи формирования болезни, и имеет она тяжелый характер протекания. Эта патология возникает как следствие бронхиальной деформации — определенная зона бронха подвергается утолщению, которое формируется в результате повреждения стенки бронхов.

Подобный процесс приводит к тому, что структура и функция бронхов становится иной. В данной утолщенной и модифицированной зоне бронха наблюдаются гнойные отложения.

Локализуется бронхоэктатическое заболевание преимущественно в нижней области легких. В настоящее время есть две позиции, объясняющие характер данного патологического состояния.

Первая позиция основна на представлении о том, что это первичное поражение. Иными словами бронхоэктазы образуются сами по себе, без предшествующего заболевания, и бронхоэктатическую болезнь можно назвать самостоятельной нозологической формой.

Однако такая гипотеза пока не рассматривается как истинная, подобный механизм развития заболевания изучен мало.

Второе положение описывает основополагающий принцип возникновения бронхоэктатического заболевания. Бронхоэктазы рассматриваются как вторичные субстраты, возникающие наряду с другим заболеванием или являющиеся осложнением какой-то болезни.

В большинстве случаев вторичные бронхоэктазы являются спутниками таких болезней, как туберкулез, абсцесс легкого и хроническая пневмония.

Причина возникновения врожденных и приобретенных бронхоэктазов

Основная причина приобретенных бронхоэктазов заключается в осложненных болезнях, например, туберкулезе или пневмонии.

Наряду с описанным механизмом формирования приобретенных бронхоэктазов, существует ряд факторов, которые тоже способствуют развитию этого типа патологии:

панбронхиолит диффузного типа;
ингаляционные травмы;
иммунодефицит;
врожденные нарушения дыхательного аппарата;
генетически передаваемые заболевания.

Врожденные бронхоэктазы появляются как результат повреждений дыхательной системы в период внутриутробного формирования плода.

Причем в большинстве случаев такое недоразвитие дыхательной системы обычно приводит к тому, что у ребенка отсутствуют альвеолы на крайних бронхиальных ветвях.

В результате в зоне поражения утолщаются воздухоносные трубки. Представленный дефект может касаться только определенной части, доли легкого или вовсе целого легкого. Если же такая картина охватывает сразу оба легких, плод нежизнеспособен.

В частности, причинами, по которым может развиваться данная патология у вынашиваемого ребенка, служит неправильное поведение матери во время и до беременности. Такие аспекты, как курение, употребление наркотических веществ, большого количества спиртных напитков в значительных случаях приводят к бронхоэктазам.

Различные типы деформации бронхов

Известно несколько основополагающих принципов классификации, центральными аспектами при классификации бронхоэктазов являются следующие:

стадия заболевания;
степень повреждения бронхов;
локализация и распространенность патологического состояния;
этиология бронхоэктазов;
степень тяжести.

Выделяют четыре главные формы дефекта бронхов:

Веретенообразный тип является самым легким, возникают нетипичные расширения, при которых диаметр бронхоэктазов поэтапно уменьшается и переходит в здоровый бронх. В образовавшихся полостях не образуются гнойные отложения, поэтому дыхательный процесс не затрудняется.
Цилиндрический тип появляется во время склероза стенок бронхов, бронхиальный просвет увеличивается. Такие формы в большинстве дают о себе знать как следствия других заболеваний. Цилиндрический тип бронхоэктазов не связан с возникновением большого количества гнойных масс, потому человек находится не в тяжелом состоянии.
Мешотчатый тип формируется из обособленных шаровидных или овальных утолщений с одной из сторон бронха. Такие «мешочки» выглядят как выпячивания бронхиальной стенки. Зачастую болезнь наблюдается при врожденной деформации и недоразвитии ткани легких. При данном типе обнаруживается большое число гнойных масс, поэтому течение болезни сложное.
Четкообразный тип дает о себе знать, если по протяженности одного из бронхов располагается некоторое количество округлых или овальной формы полостей. Название происходит вследствие того, что такая картина напоминает бусины или четки. Может быть значительное количество гноя, что провоцирует тяжелое состояние больного.

Помимо центральных форм может встречаться и смешанный тип, который сочетает наличие нескольких разновидностей бронхоэктазов одновременно.

В большинстве случаев смешанный тип проявляется как вторичный субстрат после таких болезней, как туберкулез, пневмосклероз, абсцесс легкого, хроническая пневмония.

При наличии такого процесса состояние человека зависит напрямую от распространения, количества, диаметра бронхоэктазов, но в большинстве случаев наблюдается отрицательный исход.

Основная клиническая картина и симптомы болезни

Болезнь в своем развитии проходит несколько стадий. В механизме развития бронхоэктатического заболевания выделяют два этапа: стадия обострения и стадия ремиссии.

Часто бывает, что весь «букет» симптомов дает о себе знать на этапе обострения заболевания, когда инфекционный агент проникает в полость бронхоэктазов, и там запускается активный процесс воспаления.

Главное затруднение при выявлении бронхоэктатической болезни в том, что она сходна с пневмонией и гнойным бронхитом. Бронхоэктазы развиваются как спутники данных заболеваний, поэтому иногда сложно выявить сразу оба патологических изменения.

Когда наступает ремиссия, у больного могут не наблюдаться какие-то специфические симптомы, работоспособность человека и общее состояние остаются такими же, как при полном здравии.

Это не говорит об исчезновении бронхоэктазов, они остаются на месте, попросту не нарушая дыхательный процесс. Поэтому в этот период очень сложно обнаружить бронхоэктатическое заболевание.

Среди основных симптоматических проявлений при данной патологии можно обозначить следующие процессы:

кашель и хрипы;
одышка и болезненные ощущения в грудной клетке;
увеличение температуры;
уменьшение трудоспособности и усталость;
синдром пальцев Гиппократа;
снижение веса;
задержка в развитии.

Кашель обнаруживается у всех людей, страдающих бронхоэктазами. Формируется кашель как следствие раздражения слизистой, которое дает о себе знать в результате образования гнойных масс, воспалительной реакции, повреждения бронхов. Кашель возникает из-за нарушения прохождения воздуха.

Проявляется он в основном в стадию обострения заболевания, однако можно наблюдать кашель и в период ремиссии, но он будет сухим. Специфической особенностью кашля на стадии обострения является кровохарканье.

Такое проявление не считается постоянным спутником бронхоэктазов, но встречается в значительном количестве случаев. Кровь находят в мокроте в форме прожилок. Попадание крови обусловливается процессом расплавления бронхиальных стенок гнойными массами.

В этих стенках располагаются кровеносные сосуды, которые при повреждении пропускают кровь в мокротные массы. Образование кровяных сгустков не является постоянной картиной, стенки подвергаются склерозу, и сосуды зарастают.

Существуют случаи, когда деформации подвергается крупный сосуд, и тогда можно наблюдать выделение с кашлем крови алого цвета. В основном такое явление наблюдается при сопутствующем туберкулезе, ввиду того, что возбудители туберкулеза агрессивны и стремительно повреждают легочную ткань.

Видео

Посмотрите на видео про симптомы и лечение бронхоэктазов:

Диагностирование патологического новообразования

При диагностике бронхоэктазов во главу угла ставится нахождение деформированного бронха, выяснение степени тяжести заболевания, локализации и распространенности патологического образования.

Диагностикой занимается врач пульмонолог. Как оговаривалось ранее, сложность выявления бронхоэктатической болезни в возможности параллельного течения с иными заболеваниями.

На начальных этапах диагностики проводятся такие манипуляции, как:

Осмотр больного, для обнаружения явных признаков заболевания.
Постукивания пальцами в область грудной клетки, в случае обнаружения бронхоэктазов звук становится глухим.
Аускультация грудной клетки проводится в основном в стадию ремиссии, для обнаружения специфического жесткого дыхания и гула над расширенными участками бронхов.

Ведущие методы диагностирования бронхоэктазов: рентген и компьютерная томография.

После рентгена можно судить о наличии бронхоэктатической болезни, если имеется ряд характерных наблюдений, таких как:

деформированное изображение легких;
поврежденный участок напоминает пчелиные соты и наблюдается такое при большом количестве бронхоэктазов;
функциональная ткань легкого уменьшается в объеме;
формирование кист и локального пневмосклероза.

Рентгеновское исследование применяют для постановки диагноза. Уточнение диагноза возможно после компьютерной томографии, которая позволяет рассмотреть увеличение дыхательных путей, тени в виде колец, которые являются признаком расширения бронхиальной стенки.

При компьютерной томографии можно наблюдать явление ателектазов, уменьшение васкуляризации.

Цилиндрический тип заболевания

Лечение напрямую зависит от характера течения, от фазы патологии. Если наблюдается легкое течение, которое характерно для веретенообразного и цилиндрического типа бронхоэктазов, то можно ограничиться лечением в домашних условиях.

Если же болезнь тяжелая, то возможно потребуется лечение в стационаре и наблюдение врача.

Основу лечения составляет использование лекарственных препаратов, дозировка и суточная потребность которых зависит от тяжести заболевания.

Медикаменты против цилиндрических бронхоэктазов способствуют:

рассасыванию и выделению мокроты;
восстановление дыхательной функции;
уничтожение микроорганизмов;
избавление от воспалительного процесса;
очищение организма от токсинов, вырабатываемых микроорганизмами.

В качестве антибиотиков, которые борются с микробными агентами, используются – Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Азитромицин. Препараты против воспалительного процесса – Аспирин, Ибупрофен, Парацетамол.

Муколитические лекарственные средства применяются с целью выделения мокроты – Ацетилцистеин, Бромгексин, Амбробене, АЦЦ. Такие препараты, как Сальбутамол и Тербуталин используются для улучшения прохождения воздуха.

Лечение мешотчатой формы

Течение болезни с формированием бронхоэктазов мешотчатого типа является тяжелым, в большинстве случаев помимо медикаментозного лечения применяют дополнительные методы терапии.

В частности используются инструментальные методы лечения.

Подобные манипуляции используются как поддерживающая терапия и совмещаются с приемом необходимых лекарственных препаратов.

К инструментальным методикам можно отнести физиотерапевтические мероприятия, например, облучение микроволновым излучением, электрофорез с использованием хлорида кальция, воздействие магнитным полем высокой частоты.

Физиотерапевтические манипуляции проводят в стадию ремиссии для предотвращения обострения патологии. К инструментальным способам терапии относится эндобронхиальное введение медикаментов.

При помощи бронхоскопа специалист попадает в бронхиальное дерево и продвигается к расширенной области. В непосредственной близости от нее разбрызгивается антибактериальный препарат или медикаменты для отхождения мокроты и ее разжижения.

Необходимость хирургического вмешательства

Оперативное лечение представляет собой коренное устранение образовавшейся проблемы и позволяет полностью излечить многих людей. Операция применяется в тех случаях, когда расширению подвержены два бронха или целиком один бронх в пределах одной доли легкого.

Важная роль отводится локализации и масштабу бронхоэктазов, в некоторых ситуациях любое хирургическое вмешательство ведет к летальному исходу.

Поэтому пройти операционную процедуру дано не всякому человеку, страдающему бронхоэктазами.

Противопоказано оперативное лечение при наличии следующих состояний:

большое количество бронхоэктазов на обоих бронхах;
амилоидоз почек;
легочное сердце;
стадия обострения болезни с обилием гнойных масс;
глубоко расположенные бронхоэктазы.

Есть возрастное ограничение, пациентов можно оперировать после восемнадцати лет, до этого времени грудная клетка увеличивается, и следовательно могут перемещаться бронхоэктазы. Не всегда удачная операция гарантирует полное выздоровление, потому что имеющиеся генетические дефекты могут привести к рецидиву.

Профилактические меры, результат и осложнения

Центральными последствиями бронхоэктатической болезни являются:

Пневмосклероз.
Хроническая дыхательная недостаточность.
Легочное сердце.
Амилоидоз почек.

Бронхоэктаз – это стойкое расширение одного или нескольких участков бронхов, обусловленное разрушением эластического и мышечного слоев их стенки. Бронхоэктазия – нередкая патология: согласно данным статистики, она составляет порядка 12–35 % случаев хронических заболеваний легких. О том, почему возникает данное заболевание, каковы его симптомы, принципы диагностики и лечения, и пойдет речь в нашей статье.

Терминология и классификация

Все бронхоэктазии в зависимости от механизма их возникновения делят на первичную и вторичную формы.

Первичная бронхоэктазия , или собственно бронхоэктатическая болезнь, является самостоятельной патологией – одним из хронических неспецифических заболеваний легких. Возникает у детей и подростков на фоне, казалось бы, здоровых легких – т. е. связь с хроническими заболеваниями органов дыхательной системы отсутствует. Бронхоэктазы инфицированы, но они практически изолированы от близлежащих участков легких.

Вторичная бронхоэктазия развивается на фоне хронических заболеваний органов дыхания, являясь их осложнением. Первые симптомы болезни появляются уже в зрелом возрасте. Инфицированные бронхоэктазы тесно связаны с рядом расположенной легочной паренхимой.

Несмотря на то что бронхоэктазии имеют 2 формы, пациенты нередко называют их оба именно термином «бронхоэктатическая болезнь», поэтому в нашей статье речь также пойдет и о первичных, и о вторичных бронхоэктазах.

По морфологическим характеристикам бронхоэктазы делят на 3 вида:

кистовидные, или мешотчатые (имеют вид мешочкообразных расширений на уровне бронхов не ниже 4-го порядка);
фузиформные, или цилиндрические (представляют собой как бы бусинки, последовательно соединенные друг с другом, которые обрывисто заканчиваются; располагаются такие бронхоэктазы на уровне бронхов 6–10-го порядка);
множественные расширения бронхов, или «варикозные бронхоэктазы» (выглядят как нечто среднее между предыдущими формами, имеют вид варикозно расширенных вен).

Причины возникновения и механизмы развития бронхоэктазий

Бронхоэктазы могут развиться в результате перенесенных ранее вирусных или бактериальных инфекций дыхательных путей.

Существуют как внешние, так и внутренние причины появления бронхоэктазов. Из внутренних следует отметить следующие:

неполноценность стенки бронхов, обусловленная генетически; при этом один или несколько слоев стенки развиты недостаточно;
иммунодефициты, способствующие частым инфекционным заболеваниям;
пороки развития бронхолегочной системы;
нарушение баланса в ферментативной системе, функцией которой является адекватная выработка бронхиальной .

Заболевания, приводящие к развитию бронхоэктазов, перечислены ниже.

Муковисцидоз. При этой патологии секреция желез бронхов нарушена, вследствие чего слизь меняет свои свойства, становясь густой. Она застаивается в бронхах и быстро инфицируется. Генетически неполноценная стенка бронха повреждается, ослабевает и растягивается, образуя бронхоэктазы.
Синдром «неподвижных ресничек». Этот синдром включает в себя целую группу генетически обусловленных заболеваний, при которых нарушается секреция и выведение бронхиальной слизи, что создает предпосылки к развитию бронхоэктатической болезни.
Первичные и вторичные иммунодефициты.
Частые вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей – , особенно обструктивные, детские инфекции (коклюш, корь), .
Хронические инфекции верхних дыхательных путей – , синуситы, .
Бронхогенный рак, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами извне, инородное тело бронхов и другие заболевания, вызывающие закупорку (обтурацию просвета бронха).
Болезнь Чагаса, синдром Рилэй–Дэя и другие нейропатические расстройства.

Бронхоэктазы возникают в том случае, если на генетически неполноценную бронхиальную стенку воздействуют 2 механизма: выраженное нарушение проходимости бронхов с последующим воспалением.

При всех заболеваниях, перечисленных выше, в той или иной степени нарушается проходимость бронхов или же они способствуют развитию этого состояния. Легкое ниже участка обтурации (закупорки) перестает участвовать в акте дыхания и спадается – формируется ателектаз. Затем ниже места закупорки в бронхе развивается воспалительный процесс, в который вовлекается и стенка, а впоследствии и образуются бронхоэктазы.

Симптомы бронхоэктатической болезни

Как правило, заболевание дебютирует в возрасте 5–25 лет. Еще до появления первых симптомов пациент (или его родители, если пациент – ребенок) отмечает частые , длительное выздоровление после них, субфебрильную температуру тела в течение продолжительного времени после болезни.

Основным симптомом бронхоэктатической болезни является утренний с отхождением большого количества мокроты. Также кашель с мокротой появляются, когда больной находится в особых позициях, улучшающих дренаж бронхов, – наклонившись вперед или в положении лежа на здоровом боку. В период ремиссии количество мокроты равно нескольким десяткам миллилитров, а характер ее – слизисто-гнойный. В период обострения объем отделяемой резко увеличивается и составляет несколько сотен миллилитров. Характер ее также меняется – на гнойный, а в ряде случаев и гнойно-кровянистый. Если мокроту больного бронхоэктазией собрать в сосуд, она разделяется на 3, но визуально более заметны 2 слоя: сверху – жидкий, полупрозрачный, с примесью слюны; нижний – густой, гнойного характера.

Также больного бронхоэктазией беспокоит лихорадка. Она непостоянная, появляется при сильном кашле, проходит после откашливания мокроты. Цифры лихорадки, как правило, не превышают 38–38,2 °С.

В периоды обострения болезни появляются симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, ухудшение аппетита, снижение работоспособности, раздражительность.

Если болезнь протекает продолжительное время, то у больного формируется легочное сердце. Внешне это проявляется появлением одышки – сначала только при физической нагрузке, а на поздних стадиях болезни и в покое.

Признаком длительного недостатка кислорода в организме и хронической его интоксикации являются деформации пальцев, которые приобретают вид барабанных палочек, и ногтей в виде часовых стекол.

Принципы диагностики

Один из главных методов диагностики бронхоэктазов - рентгенография (при данной патологии на снимке будет визуализироваться ячеистый рисунок),

Врач заподозрит наличие бронхоэктазов еще на этапе общения с пациентом и его объективного обследования. Частые простудные заболевания с длительным последующим субфебрилитетом, сильный кашель по утрам с отхождением обильной гнойной или слизисто-гнойной мокроты – эти данные сразу же обратят на себя внимание специалиста. При осмотре он заметит деформированные пальцы и ногти, а также учащенное затрудненное дыхание – одышку. При выслушивании (аускультации) легких в период обострения болезни обнаружит очаги разнокалиберных хрипов, которые не проходят после кашля. Все эти данные будут свидетельствовать в пользу диагноза «бронхоэктатическая болезнь», но он должен быть подтвержден лабораторными и инструментальными методами.

В общем анализе крови в период ремиссии заболевания изменения отсутствуют. В период обострения отмечается небольшой лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов).
При анализе мокроты лаборант определит активность воспалительного процесса, о котором свидетельствуют большое количество мокроты, повышенное содержание лейкоцитов и нейтрофилов, наличие одного или нескольких видов бактерий.
На ЭКГ в случае развития у больного хронического легочного сердца будут присутствовать признаки гипертрофии правого желудочка.
На рентгенограмме органов грудной клетки у части больных определяется ячеистый рисунок в области нижних долей легких, однако в большинстве случаев бронхоэктатической болезни это исследование не информативно.
Компьютерная томография органов грудной клетки имеет гораздо большее значение в диагностике, нежели рентгенография.
– это основной метод диагностики данной патологии. Контрастированием в области поражения определяются разнообразной формы расширения бронхов. Обычно эти изменения локализованы на уровне бронхов 4–6-го порядка. Нередко ниже области расширения контраст не распространяется (это явление носит название симптом «обрубленного дерева»).
В ряде случаев больному может быть назначена , которая поможет определить источник повышенной секреции слизи или же кровотечения, наличие и локализацию воспалительного процесса.

Принципы лечения бронхоэктатической болезни

Главным средством лечения данной патологии, а также средством вторичной профилактики является санация бронхиального дерева. Через носовой катетер больному в бронхи вводят антисептический раствор диоксидина, фурацилина, антибиотиков или препаратов, разжижающих мокроту.

В период обострения заболевания пациенту показан прием антибактериальных преппаратов. Как правило, их назначают перорально, т. е. в форме таблеток или суспензии (если больной – ребенок). Продолжительность антибактериальной терапии определяют, основываясь на показателях динамики течения болезни у конкретного больного – до тех пор, пока количество мокроты у него не достигнет минимума и ее характер не станет слизистым.

Также являются одним из обязательных компонентов лечения. Такими мероприятиями являются:

вибрационный массаж грудной клетки;
постуральный дренаж;
дыхательная гимнастика;
прием лекарственных препаратов, разжижающих мокроту – муколитиков (Амброксол, Бромгексин и др.), и средств, улучшающих ее выведение из бронхов – отхаркивающих (препараты плюща, подорожника и др.).

В период, когда симптомы обострения регрессируют, больному показано физиотерапевтическое лечение – УВЧ и другие процедуры.

Если бронхоэктазы локализованы только в одной доле одного легкого, а обострения заболевания частые и продолжительные, стоит задуматься об оперативном лечении, когда пораженный участок легкого попросту удаляют. В настоящее время этот метод лечения используется крайне редко.

Профилактика бронхоэктазии

Первичная профилактика этой патологии заключается в предотвращении или своевременной полноценной терапии острых заболеваний бронхолегочного дерева – бронхитов, бронхиолитов и пневмоний, а также в предупреждении . Вакцинация детей от краснухи и кори снижает вероятность развития бронхоэктазов после этих инфекций.

Целью вторичной профилактики является сведение к минимуму частоты обострений бронхоэктатической болезни и снижение риска развития осложнений. Этого удается достичь путем своевременной санации бронхиального дерева и адекватной, комплексной терапии развивающихся обострений до полного исчезновения симптомов воспаления.

О бронхоэктатической болезни в программе «Жить здорово!»:

Одним из серьезных заболеваний дыхательной системы считается бронхоэктатическая болезнь легких. В процессе данной патологии, бронхи на нескольких участках подвергаются устойчивому расширению из-за разрушения стенок, состоящих из мышечных и эластичных слоев. Заболевание встречается часто и составляет 15-35% болезней связанных с легкими.

Что такое бронхоэктатическая болезнь легких

По своей сути, бронхоэктатическая болезнь это приобретенное заболевание, отличительной чертой которого выступает хронический локализованный нагноительный процесс. Также он известен под названием гнойного эндобронхита. Во время данной патологии происходят необратимые изменения бронхов в виде расширений и деформаций. В результате, постепенно теряется их функциональность, в том числе и в нижних отделах легких.

Бронхоэктазия это самостоятельное заболевание, при котором возможны воспалительные процессы и фиброз в бронхолегочных тканях. Но данная болезнь часто выступает вторичным проявлением других заболеваний или осложнением. Часто первичная и вторичная бронхоэктазия проявляется в виде переходной формы, объединяющей наиболее характерные признаки. В отличие от , инфекция и воспаление затрагивают не легочную паренхиму, а соответствующие отделы, расположенные в бронхиальном дереве.

Причины заболевания

Точные причины, провоцирующие возникновение и развитие бронхоэктазии, до конца не выяснены. Часто наличие микроорганизмов, связанных с острыми респираторными процессами, условно рассматриваются в качестве этиологического фактора. Подавляющее большинство заболеваний, вызванных инфекционными возбудителями, излечивается. Поэтому они являются причиной обострений, но никак не связаны с бронхоэктатической болезнью.

Симптомы бронхоэктатической болезни легких

Отличием той или иной бронхоэктазии, является форма, приобретаемая бронхами во время расширения. Она бывает цилиндрической, мешотчатой, веретенообразной и смешанной. Конкретный вид заболевания определяется произвольно из за большого количества переходных или промежуточных форм.

В соответствии с клиническим течением и тяжестью болезни, бронхоэктазия бывает легкой, выраженной, тяжелой и осложненной. Распространение процесса свидетельствует о наличии односторонней или двухсторонней бронхоэктазии. При этом, указываются изменения, локализующиеся по сегментам. Состояние здоровья пациента при обследовании характеризуется ремиссией или обострением. Заболеванием чаще страдают мужчины 60-65% от всех случаев. Начало болезни сложно поддается определению. Первичные симптомы похожи на простудные. Поэтому установление начальных проявлений легочных изменений возможно только на основе тщательного анамнеза и опроса.

Часто толчком к возникновению бронхоэктазии служит пневмония, перенесенная в первые годы жизни. Больные жалуются на появление кашля, при котором отделяется гнойная мокрота. Наиболее обильно мокрота отхаркивается по утрам и при нахождении больного в дренажном положение. В тяжелых случаях мокрота приобретает гнилостный запах. Количество мокроты, выделяемое в течение суток доходит до 500 мл и более.

Диагностика

При проведении физикального исследования становятся заметными небольшие перкуторные притупления диафрагмы и ограничение ее подвижности в пораженной области. Аускультативным путем возможно определение крупных и средних пузырчатых хрипов, уменьшающихся после кашля или исчезающих совсем. Таким же образом определяется наличие жесткого дыхания.

Обзорные рентгенограммы позволяют выявить характерную ячеистость в усиленном легочном рисунке. Пораженные отделы легкого определяются по их уменьшенному объему и уплотненной тени. Одновременно наблюдается смещение междолевых границ – швартов в направлении пораженных долей. Более точные результаты получаются путем проведения бронхографии, при которой проводится полное контрастирование легких. Бронхиальное дерево подвергается всесторонней санации с одновременным купированием нагноений. Чтобы выявить степень нагноения, проводится бронхоскопическое исследование определенных сегментов легкого. Одновременно контролируется динамика воспалительного и нагноительного процесса.

Бронхоэктаз – это патологическое состояние, которое носит необратимый характер и характеризуется расширением бронхов и бронхиол. Основной причиной бронхоэктазов являетсягнойно-воспалительное повреждение бронхиальной стенки. При этом в бронхах происходят локальные расширения, кардинально изменяется структура стенок.

Характерные особенности бронхоэктазов

Особенности бронхоэктаза заключаются в том, что бронхи третьего-пятого порядков, имеющие диаметр от 2 до 5 мм (внутрилегочные субсегментарные бронхи), значительно расширяются, бронхиальный секрет начинает заполнять ампулярные и цилиндрические расширения. Затем, как правило, довольно быстро происходит инфицирование секрета, что, в свою очередь, является толчком для развития гнойно-воспалительных процессов, протекающих в хронической форме.

В том случае, если происходит закупоривание (обтурация) просвета бронха слизью, сопровождающееся нарушением его проходимости, начинается отек бронхиальной стенки. Следствием этого процесса зачастую становится харканье кровью, которое провоцируется приступами кашля. По мере прогрессирования симптомов бронхоэктаза патологические изменения затрагивают также и ткани легких – развивается бронхоэктаз легкого.

Классификация видов бронхоэктазов

Классификация бронхоэктазов строится на основании данных о:

Происхождении заболевания: оно может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенными). Первая разновидность в свою очередь делится на одиночные (или солитарные) и множественные бронхоэктазы;
Форме расширения бронхов. Здесь возможны следующие виды изменений: цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанного типа;
Тяжести протекания заболевания (его клинической формы), которая может быть легкой, выраженной, тяжелой и осложненной;
Распространенности заболевания. Основываясь на этом классификационном признаке, выделяют односторонние (для которых характерна точная локализация процесса в зависимости от сегмента) и двухсторонние бронхоэктазии;
Фазах бронхоэктаза: болезнь может протекать в острой форме или находиться в стадии ремиссии;
Наличии осложнений. Наиболее распространенными являются: кровотечения; увеличения и расширения правых отделов сердца как следствие повышения артериального давления в малом круге кровообращения (так называемое легочное сердце); нарушение обмена белков, которое характеризуется образованием и отложением в тканях особого комплекса белков и полисахаридов (амилоид или амилоидная дистрофия); декомпенсированное легочное сердце (легочно-сердечная недостаточность) – нарушение кровообращения, вызванное повышением давления в легочном стволе и развивающееся в результате патологических процессов в легких и сосудах, составляющих малый круг кровообращения.

Кроме того, в отдельную форму выделяют также сухой бронхоэктаз. При данной разновидности заболевания у пациента не наблюдается наличие секрета или гноя в ампулярных и цилиндрических расширениях, а его основными симптомами являются сухой кашель и иногда харканье кровью.

Симптомы бронхоэктазов

Клинические проявления заболевания чаще всего распознаются в раннем возрасте: как правило, между 5-ю и 25-ю годами. При этом в большей степени бронхоэктазам подвержены мужчины.

Симптомы бронхоэктаза определяются в первую очередь степенью расширения бронхов, распространенностью патологического процесса, масштабами деструкции бронхиальных стенок, а также уровнем активности инфекции, поражающей бронхиальный секрет, и длительностью течения заболевания.

Среди наиболее характерных признаков бронхоэктаза можно выделить:

Кашель, сопровождающийся выделением мокроты, в составе которой может быть гной или смесь слизи с гноем (иногда эти выделения довольно обильны);
Ощущение «полного рта», свойственное в основном детям до 7-ми лет, поскольку они обычно склонны заглатывать мокроту;
Приступы продуктивного кашля, отличительной чертой которых является определенная периодичность (они возникают, как правило, по утрам, когда больной встает с постели, и вечером, во время укладывания спать, а в остальное время суток не наблюдаются);
Увеличение объемов мокроты по мере прогрессирования инфекционного процесса (до 50-100 мл за сутки, иногда объемы выделений могут превышать указанные цифры);
Появление в отдельных случаях у мокроты неприятного запаха. Иногда этот симптом сопровождается также наличием в мокроте прожилок крови. Отстаивание такой мокроты приводит к ее разделению на три слоя: нижний, состоящий из гноя; средний – из серозной жидкости, имеющей мутновато-зеленый цвет; верхнего, состоящего из слизисто-гнойной пены;
При распространении инфекционного процесса возможны подъемы температуры (особенно в вечернее время), лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ;
Одышка;
Развитие хронического бронхита и эмфиземы легких;
Ухудшение аппетита и снижение массы тела;
Цианоз губ;
Характерные хрипы в грудной клетке;
Изменение формы ногтей и концевых фаланг пальцев рук (ногти по форме напоминают часовые стекла, а кончики пальцев – барабанные палочки). Эти симптомы бронхоэктаза не встречаются у детей младше двухлетнего возраста;
Легочные кровотечения;
Амилоидная дистрофия внутренних органов;
Легочное сердце и, как следствие, развитие легочно-сердечной недостаточности.

Причины бронхоэктаза

Установить причины бронхоэктазов довольно проблематично. Спровоцировать заболевание могут:

Отдельные нарушения, носящие наследственный характер (например, кистозный фиброз или цилиарная дискинезия);
Случайно попавшие в дыхательные пути при вдохе посторонние предметы и местная травма, вызванная этим процессом;
Желудочная кислота, попадающая в дыхательные пути при срыгивании;
Вдыхаемые токсичные вещества;
Травмирование дыхательных путей при заражении острыми легочными инфекциями (например, туберкулезом, пневмонией или корью).

Лечение бронхоэктазов

Существует два типа лечения бронхоэктаза:

Медикаментозное;
Хирургическое.

Целью медикаментозного лечения бронхоэктаза является купирование обострений патологических процессов, предотвращение развития осложнений и новых образований. При этом пациенту назначаются:

Высококалорийная диета;
Препараты муколитического действия, анаболики, витамины групп А и В, стимуляторы-модуляторы иммунной системы, биогенные стимуляторы;
Антибиотики, которые соответствуют уровню чувствительности обнаруженной флоры;
Физиотерапевтические процедуры (в том числе кинезитерапия и постуральный дренаж).

Хирургическое вмешательство имеет смысл, если консервативная терапия не дает положительных результатов, а состояние пациента ухудшается.

При развитии бронхоэктаза легкого, когда патологический процесс затрагивает одну-две его доли, осуществляется резекция легкого (она может проводиться открытым или торакоскопическим методом). Если бронхоэктаз легкого прогрессирует и затрагивает обе доли органа, возможно осуществление трансплантации легкого.

Бронхоэктатическая болезнь характеризуется регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких, проявляется симптомами гнойного бронхита, а нередко и кровохарканьем. Заболевание наблюдается как у взрослых, так и у детей, однако чаще оно развивается в детском или подростковом возрасте.

Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. Большое значение в происхождении бронхоэктазий придается факторам, нарушающим проходимость бронхов и способствующим застою бронхиального секрета с последующим его инфицированием, что может наблюдаться у больных с длительным течением хронического бронхита и хронической пневмонии (в очагах пневмосклероза), при пневмокониозах, туберкулезном и сифилитическом поражениях легких.

Особенно часто развитие бронхоэктазов наблюдается в зоне ателектаза, развивающегося при обтурации бронхов рубцовыми процессами, инородными телами или опухолями. Обтурация бронха легко возникает в детском возрасте вследствие закупорки просвета бронха слизистой пробкой или сдавления тонких и податливых бронхов ребенка увеличенными прикорневыми лимфатическими узлами.

Причины бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь развивается как у детей, так и у взрослых и у последних причиной, по-видимому, могут быть перенесенные в детстве пневмония, корь, коклюш. Одной из частых причин является грипп.

Развитие гнойного процесса в просвете бронха приводит к деструктивным изменениям всех слоев бронхиальной стенки, замещению хрящевых пластинок и мышечных волокон рубцовой тканью, что также способствует потере эластичности бронхов и возникновению бронхоэктазов.

Определенное значение придается нарушениям иннервации и связанным с ними расстройствам кровотока в бронхиальных артериях, вызывающих трофические изменения в бронхиальной стенке. Случаи, когда бронхоэктатическая болезнь предшествуют развитию хронических бронхолегочных заболеваний, принято относить к первичным бронхоэктазиям или бронхоэктатической болезни.

Бронхоэктатическая болезнь, осложнившая длительное течение хронических заболеваний легких, относят к вторичным, их не следует включать в понятие «бронхоэктатическая болезнь» как самостоятельная нозологичекая форма.

Симптомы бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь бывает одно- или двусторонней. Выделяют легкую, выраженную и тяжелую формы заболевания. В диагнозе указывают фазу заболевания - ремиссия или обострение.

Бронхоэктатическая болезнь часто диагностируется в детском и подростковом возрасте, однако при тщательном сборе анамнеза, при расспросе родителей почти у половины больных имеются указания на наличие легочного заболевания в первые годы или даже месяцы жизни.

Бронхоэктатическая болезнь, в начальной фазе, характеризуются рецидивами упорного кашля с выделением мокроты, частым поражением придаточных пазух носа, повторными кровохарканьями. Физикальные данные скудные. В нижних отделах одного или обоих легких выслушиваются непостоянные локальные влажные хрипы, которые исчезают с прекращением кашля и вновь возникают при простуде.

Постепенно кашель с выделением мокроты становится основной жалобой, он наиболее выражен в утренние часы, после пробуждения и поворачивания в постели, утреннего туалета, когда больной отделяет большое количество («полным ртом») гнойной или слизисто-гнойной мокроты.

Особенностью кашля является его усиление при перемене положения тела, что объясняется пассивным затеканием бронхиального секрета в неповрежденные участки бронхиального дерева, где чувствительность слизистой оболочки сохранена. Нередко усиление кашля и увеличение отделения мокроты наблюдаются в определенном положении тела, зависящем от локалиации бронхоэктазов.

Бронхоэктатическая болезнь, в период обострения, большинство больных отделяют значительное количество гнойной мокроты - 100-200 мл в сутки.

В тяжелых случаях при распространенном процессе количество отделяемой мокроты составляет 0,5-1 л и более. При длительном застое бронхиального секрета присоединяются гнилостные процессы, мокрота становится зловонной, при стоянии обычно распадается на три слоя.

Бронхоэктатическая болезнь сопровождается кровохарканием, однако массивные легочные кровотечения малохарактерны. В период ремиссии количество мокроты уменьшается, она становится слизисто-гнойной или принимает слизистый характер, в ряде случаев отделение мокроты прекращается.

Нередко больные жалуются на тупые боли в грудной клетке, а также быструю утомляемость, слабость, головные боли, повышенную раздражительность, подавленность психики, особенно при наличии зловонной мокроты, диспепсические явления.

Периоды обострения обычно сопровождаются значительным повышением температуры тела (до 38-39°С), что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс близко расположенных участков паренхимы легкого (развитие пневмонии).

Однако у больных с длительным течением болезни обострения нередко сопровождаются повышением температуры лишь до субфебрильных цифр, поскольку при этом в основном происходит нагноение содержимого в просвете расширенных бронхов, потерявших связь с респираторными отделами.

При резком нарушении оттока мокроты могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры тела до высоких цифр (температурные «пики»). После отделения застоявшегося бронхиального секрета температура снижается.

Внешний вид больных в начальном периоде заболевания не имеет характерных особенностей. Однако постепенно появляется землистый цвет кожи, одутловатость лица, истощение, ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Этот последний симптом связывают с наличием гнойной интоксикации и гипоксемией. Характерных перкуторных симптомов при бронхоэктатической болезни нет.

Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. У части больных на фоне легочного или коробочного звука определяются участки притупления. Бронхоэктатическая болезнь - в период обострения при аускультации на фоне жесткого дыхания над пораженным отделом легкого выслушивается обилие сухих и звучных крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, нередко своеобразного, трескучего характера. После откашливания мокроты количество хрипов обычно уменьшается.

В период ремиссии или после санации бронхиального дерева хрипы могут исчезнуть либо уменьшается количество и суживается зона их выслушивания. Исследование крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В связи с длительным воспалительным процессом, интоксикацией, истощением может развиться железодефицитная гипохромная анемия.

Однако присоединение легочной недостаточности может сопровождаться развитием гипоксического эритроцитоза с повышенным содержанием гемоглобина. При вовлечении в патологический процесс одной или двух долей показатели функционального состояния легких могут быть мало нарушены. В случаях распространенных бронхоэктазов спирографическое исследование выявляет в основном нарушения рестриктивного характера.

При развитии хронического диффузного бронхита, и особенно при появлении бронхоспастического синдрома (астматический бронхит), присоединяются также нарушения вентиляции по обструктивному типу: снижение индекса Тиффно, уменьшение показателей пневмотахометрии.

Течение бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь характеризуется длительным течением с рецидивами обострений в основном в осенний и весенний периоды. Обострения чаще всего провоцируются переохлаждением, гриппом или другими респираторными инфекциями.

Постепенно происходит нарастание пневмосклеротических изменений, а также эмфиземы (вследствие сопутствующего диффузного бронхита), что приводит к развитию легочной недостаточности, симптомов хронического компенсированного, а затем и декомпенсированного легочного сердца с явлениями правожелудочковой недостаточности.

Бронхоэктатическая болезнь может осложняться развитием хронического астматического бронхита с переходом в развернутую картину бронхиальной астмы. Другие осложнения: массивные легочные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс - развиваются реже. Из внелегочных осложнений следует указать на развитие амилоидоза и метастатического абсцесса мозга.

Диагностика бронхоэктатической болезни

Диагноз бронхоэктатической болезни основывается на наличии в анамнезе указаний на повторные заболевания гриппом, синуситы, бронхиты, длительный, часто с детского возраста, кашель о выделением мокроты, кровохарканье. Отделение большого количества гнойной с неприятным запахом мокроты преимущественно в утренние часы, трехслойный ее характер, наличие изменений концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек говорят о тяжелой форме заболевания.

При рентгенологическом исследовании на фоне усиления легочного рисунка и грубой, радиально сходящейся к корню тяжистости нередко выявляются ячеистость рисунка, а также признаки уменьшения в объеме пораженного участка легкого (ателектазы, локальный пневмосклероз).

Однако наибольшее значение в диагностике заболевания принадлежит контрастному исследованию бронхов - бронхографии, позволяющей, не только установить наличие и форму бронхоэктазов, но и уточнить объем поражения, что имеет важное значение для решения вопроса об оперативном лечении. Основные изменения выявляются в сегментарных и субсегментарных бронхах.

При наиболее часто встречающихся мешотчатых бронхоэктазах пораженные бронхи представляются расширенными, слепо заканчиваются булавовидными расширениями. Ввиду невозможности осмотра субсегментарных бронхов бронхоскопическое исследование по своей информативности значительно уступает бронхографии.

Однако бронхоскопия позволяет оценить состояние тех отделов бронхиального дерева, которые не изменены, по данным бронхографического исследования, а также проводить лечебные мероприятия.

Сходство клинических проявлений бронхита и начальных стадий бронхоэктатической болезни нередко создает трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний. Важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу.

Следует учитывать, что в отличие от больных бронхоэктатической болезнью анамнез у взрослых больных, страдающих хроническим бронхитом, редко начинается с детства, клинические, проявления чаще появляются в среднем возрасте. Обострения бронхоэктатической болезни характеризуются наличием средне- и крупнопузырчатых хрипов, нередко «трескучего» характера, в одних и тех же участках легкого, тогда как при хроническом бронхите чаще наблюдаются рассеянные сухие хрипы.

В затруднительных случаях решающим оказывается бронхографическое исследование. Наличие интоксикации, длительного кашля, кровохарканья заставляет дифференцировать бронхоэктатическую болезнь от деструктивных форм туберкулеза легких и центрального рака легких.

Лечение бронхоэктатической болезни

Из консервативных методов лечения бронхоэктатической болезни наибольшее значение имеют антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение бронхоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов.

Для лечения обострений заболевания применяют антибиотики, сульфаниламиды, препараты фурагинового ряда. Назначение антибактериальных средств лучше проводить с учетом чувствительности микрофлоры мокроты.

Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеальному методу введения - с помощью бронхоскопа, чрезназального катетера или гортанного шприца.

Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 10-20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (ацетилцистеин в виде 10% раствора по 2 мл, 4-8 мг бромгексина на изотоническом растворе).

Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, а затем, при уменьшении гнойного секрета, 1 раз в 5-7 дней. Эффективным мероприятием является постуральный (позиционный) дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенного положения, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств.

Для повышения общей реактивности организма назначают метилурацил, пентоксил, анаболические гормоны (неробол, ретаболил), большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В, проводят переливания крови или ее препаратов.

Вследствие значительной потери белка с гнойной мокротой показано назначение полноценной диеты, богатой белками, жирами, витаминами. В период ремиссии необходимо диспансерное наблюдение, постоянное проведение постурального дренажа, общеукрепляющих мероприятий, санаторно-курортного лечения.

Наиболее популярны санатории Южного берега Крыма, однако лечение в местных специализированных санаториях в период теплого и сухого сезона также является эффективным. Благоприятный эффект дают занятия дыхательной гимнастикой, физиотерапевтические процедуры (токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение). При наличии профессиональных вредностей проводится трудоустройство.

Единственным радикальным методом лечения является удаление пораженного участка легкого. При своевременной диагностике заболевания оперативное лечение возможно у большинства больных с односторонними бронхоэктазами, особенно при поражении одной доли или отдельных сегментов.

Полное излечение наступает у 50-80% больных. Лучшие результаты наблюдаются при раннем оперативном вмешательстве. После 40 лет оперативное лечение возможно лишь у отдельных больных. Противопоказаниями к операции являются двустороннее диффузное поражение легких, выраженная сердечная недостаточность.

Прогноз при бронхоэктатической болезни

В связи с широким применением антибиотиков и внедрением в практику методов эндобронхиальной. санации прогноз бронхоэктатической болезни несколько улучшился, но остается серьезным. Смерть наступает чаще всего от тяжелой легочно-сердечной недостаточности или амилоидоза внутренних органов, реже от леочного кровотечения.

Обострения при легких и выраженных формах бронхоэктатической болезни сопровождаются временной утратой трудоспособности. Развитие хронического легочного сердца приводит к стойкой ее утрате.

Профилактика бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь профилактируется своевременным лечением бронхитов, пневмоний, респираторных инфекций, коклюша, кори. Лечение тяжело протекающих респираторных заболеваний следует продолжать до полного исчезновения клинических проявлений и нормализации рентгенологических данных.

Большое значение имеют мероприятия по закаливанию организма, занятия физкультурой и спортом. Следует указать также на устранение профессиональных вредностей, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем.

Вопросы и ответы по теме "Бронхоэктатическая болезнь"

Вопрос: Здравствуйте, У меня с 12 лет бронхоэктатическая болезнь (небольшие мешки в бронхах) и количество мокроты около 15 мл. в сутки. Во время обострений я ранее применял антибиотики которые назначал врач и эффект был. Иногда был эффект при принятии только иммуномодуляторов, но последнее время от антибиотиков эффекта было мало и мокрота осталась слизисто-гнойного цвета. Я попробовал ингаляции мирамистином, т.к. прочитал что это очень сильный антисептик, но эффекта было нуль от него. Соответственно такой вопрос: стоит ли применять антибиотики ввиде таблеток или уколов, если даже антисептик мирамистин не помог? И возможно ли что данная мокрота не является следствием инфекции, т.к. 2 раза сдавал на посев и ничего не высеивалось, хоть цвет определенно желто-зеленый? Флюрограмма у меня в норме.

Ответ: В зависимости от целей которые вы ставите перед собой и врачами. Ингаляции при бронхоэктазах бессмысленны и неэффектины. Единственно разумное это качественные санационные бронхоскопии, с предварительным бак посевом мокроты и подбором а\биотика.

Вопрос: Здравствуйте, у меня бронхоэктатическая болезнь с 16 лет. В этом же возрасте была прооперирована, лет 10 жила прекрасно, после бронхоэктазы появились и на другом легком. Все бы ничего, но периодически (1-2 раза в год) у меня бывает выделение мокроты с сгустками крови. Я очень бурно реагирую на это - у меня 100% стресс. У врача наблюдаюсь в том числе и фтизиатра побывала. Регулярно делаю флю и рентген. Я хочу понимать как мне вести себя в таких случаях, какие лекарства принимаются при такого рода кровохарканьях и вообще есть ли спасение от этого. Я веду правильный образ жизни, очень трепетно отношусь к своему здоровью, а каждый раз для меня это шок.

Ответ: Повторяющиеся выделения мокроты со сгустками крови требуют обязательного дообследования и решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Из вашего письма не ясен объем ранее проведенной операции. Необходимо обязательно выполнить компьютерную томографию грудной клетки и фибробронхоскопию для уточнения локализации бронхоэктазов. В случае ограниченного поражения целесообразно оперативное лечение – по этому вопросу необходимо проконсультироваться с торокальным хирургом. Для лечения подобных ситуаций применяют гемастатическую (кровоостанавливающую) терапию, которую может назначить только врач.

Вопрос: Здравствуйте! Меня зовут Айжан, мне 25 лет. С самого рождения болею этой болезнью. Была на инвалидности. Но как перешла на взрослую сразу же сняли ее. Ну не в этом суть! Болезнь моя осталась при мне. Постоянный кашель с мокротой и заложенность носа. Делала КТ грудной клетки. Заключение: КТ- данные за бронхоэктатическую болезнь. Множественные Цилиндрические бронхо-, бронхиолоэктазы. Признаки облитерирующего бронхиолита. Фиброзно-рубцовая стриктура бронха нижнего язычкового сегмента верхней доли левого легкого. Может мой вопрос и правда глупый. Но все же я его задам. Излечима ли эта болезнь? Я прохожу обычно лечение в Астрахани в пульмонологическом отделении. Врачи конечно хорошие и внимательные. Хотелось бы попасть на прием к Вам. Возможно ли это?

Ответ: Доброго дня! Бронхоэктактическая болезнь неизлечима. Но если правильно составить алгоритм лечения и профилактики, можно существенно снизить частоту обострений и улучшить качество жизни. Кроме этого необходимо оценить перспективы оперативного вмешательства. Важная роль отводиться курортам специализирующихся на бронхолегочной патологии. На консультацию легко можете записаться и приехать.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью