Ранняя диагностика спида

Диагностика ВИЧ-инфекции — это важный фактор на пути к скорейшему выздоровлению, процесс способствует обеспечению своевременной терапии для больного.

ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека, активно поражающим всю иммунную систему больного, из-за чего последняя угнетается и без своевременного вмешательства развивается СПИД (известный всем синдром приобретенного иммунного дефицита). Понимание того, как протекает процесс болезни и как он влияет на весь организм, помогает лучше осознать, почему важна ранняя и точная диагностика. Огромен риск того, что возникнут заболевания, которые обычно не характерны для людей имеющих нормальную, крепкую иммунную систему. Без своевременного вмешательства такое состояние приведет к смерти.

Симптомы

Симптомы этой часто встречающейся инфекции и ее протекание должен знать каждый. Опасность заключается в том, что ВИЧ — это медленно протекающее заболевание, которое на ранних стадиях имеет неспецифичные признаки, в какой-то степени похожие на проявления мононуклеоза. А затем и вовсе некоторое время болезнь протекает бессимптомно. Учитывая это, нужно знать дополнительные клинические показания для обследования пациента на ВИЧ:

Диагностика

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции, как правило, имеет 3 основных направления и цели:

1. Непосредственное установление наличия ВИЧ-инфекции в организме.
2. Определение, на какой из 8 стадий находится болезнь, и выявление сопутствующих заболеваний в ослабленном организме.
3. Прогноз возможной прогрессии при клиническом течении болезни и постоянный контроль проводимого лечения с помощью скрининговых исследований на антитела. Наблюдение за возможными побочными эффектами от принимаемых антиретровирусных препаратов.

В первые месяцы, особенно при отсутствии должного лечения, у зараженного ВИЧ будет наблюдаться быстрое увеличение нагрузки на весь организм (то есть повышается содержание инфицированного РНК в плазме). Благодаря тому, что идет быстрое инфицирование не только клеток, но и крови с лимфатическими узлами, становится возможным определение провирусной ДНК.

Проблема с постановкой диагноза состоит в том, что появляются не сразу, но метод ИФА и иммуноблотинг остаются самыми надежными.

В иммунологии данное явление называют серологическим окном — это тот самый важный период от начала инфицирования до появления такого количества антител, которое можно выявить с помощью анализов. То, сколько длится указанный момент, зависит от состояния иммунной системы каждого человека в отдельности, но в среднем продолжается от 2 до 12 недель. В это время анализы будут показывать, что человек здоров, а на самом деле он уже заражен. Иногда может пройти до 3 лет, при этом антитела ВИЧ, находясь в организме человека, не проявляют никаких признаков активности (такое происходит у 10% зараженных).

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя 3 этапа исследования крови, проводимого в специальной лаборатории. Первый называется скрининговым, с его помощью определяют, есть ли антитела по отношению к белкам ВИЧ.

Второй способ диагностирования — референтный, с помощью специальных методов уточняют или же подтверждают первичный скрининговый результат. Третий этап диагностический, он же экспертный, нужен для окончательной проверки маркеров ВИЧ-инфекции, которые были выявлены на предыдущих стадиях лабораторной диагностики. То есть он нужен для того, чтобы и подтвердить, и исключить возможную ошибку. Все эти тесты довольно дорогие и сложные, а потому выполняются только в лабораториях с наличием специального оборудования. При исследованиях сыворотки крови замечено, что иногда реакция или ложноположительная, или неопределенная. Так бывает у беременных и у имеющих некоторые аутоиммунные заболевания, в таком случае анализы сдают еще раз через полтора месяца, за это время концентрация специфических антител в организме достигнет необходимого уровня (если они есть) и результат будет более точным.

Если хотя бы один из серологических методов исследования показал положительный результат на ВИЧ, то дальнейшее обследование должно быть динамичным и регулярным до полного восстановления функций иммунной системы.

Определение стадии

Определяют заболевание следующим образом: примерно через 2 недели после предполагаемого заражения применяют метод иммуноблотинг, этот анализ имеет самую высокую чувствительность, примерно 97%. Если результат отрицательный, используют другой, еще более чувствительный метод — это полимеразная цепная реакция (ПЦР) или ИФА. Теоретически этот сверхчувствительный снализ может выявить одну ДНК на 10 мг среды. Бывает так, что иммуноблотинг показывает отрицательный результат, а ИФА положительный. Это говорит о том, что на данном этапе идет начальный период сероконверсии, то есть концентрация специфических антител в организме будет повышаться и повторный анализ с помощью иммуноблотинга через некоторое время покажет положительный результат.

Как это работает? Применяя метод полимеразной цепной реакции, делают большое количество копий нуклеиновой кислоты, потому что вирус находится в белковой оболочке. Среди полученных копий по отличительному строению и с помощью меченых ферментов определяют пораженные вирусом клетки. Проблема этого метода заключается в том, что такой способ диагностики слишком дорогой и в плановом порядке его не используют, только если пациент сам готов его оплатить в индивидуальном порядке или в частной клинике.

Лабораторное диагностирование ВИЧ-инфекции помогает различить 5 стадий того, как развивается патология. Проходят эти стадии одинаково, разница лишь во временных рамках, так как все зависит от состояния иммунной системы каждого отдельного человека.

• инкубационная скрытая стадия;
• этап первичных явных признаков;
• бессимптомное протекание болезни;
• острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
• острая форма болезни со вторичными патологиями;
• клинически латентная стадия (длится до 7 лет);
• этап вторичных заболеваний;
• терминальная стадия, когда практически системы и органы человека необратимо поражены болезнью.

По анализам и количеству пораженных клеток в нем, по общему состоянию врачи могут довольно точно определить, на какой стадии болезни находится человек.

Инкубационный период. В это время в крови еще не обнаруживаются вирусы и пораженные ВИЧ-нуклеиновые кислоты, поэтому, попав в период бессимптомного серологического окна, человек может и не узнать о своей болезни.

Стадия первичных проявлений. В это время возникают характерные признаки, которые были перечислены выше, в организме образуются антитела.

Бессимптомная стадия. Самая опасная, в этот период болезни затухают даже те признаки, которые проявлялись на второй стадии, болезнь проходит без очевидных симптомов.

Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. При повторном исследовании крови больного обнаруживаются широкоплазменные лейкоциты с параллельным понижением количества лимфоцитов. Повышенное содержание первых указывает на протекающее в организме воспаление, у большинства заболевших отмечается инфекция в острой форме.

Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями. Из-за стремительного снижения лимфоцитов в организме развивается стойкий иммунодефицит, на фоне этого проявляются другие различные заболевания. Например, кандидозы, пневмония, аллергии, всевозможные инфекции, ангины и прочее.

Латентная стадия. Иммунодефицит прогрессирует, болезнь обостряется, а сам человек теряет в среднем 10% от своей массы тела.

Стадия вторичных заболеваний. Этот предпоследний период тоже имеет свои 3 этапа, так называемые 4А, 4Б, 4В. При отсутствии должного лечения силы и возможности организма сильно истощаются.

Терминальная стадия. Критическое снижение CD-клеток менее 0,05-109 кл/л. Концентрация антител практически определяется.

Анализы крови на ВИЧ у детей

В течение долгого времени после рождения в крови ребенка находятся материнские антитела к ВИЧ-инфекции. Анализ крови, который сделан в первый месяц жизни малыша, может и не подтвердить инфицированность, но отсутствие антител к ВИЧ не означает, что вирус не проник через плаценту. Таких детей нужно наблюдать первые 3 года, делая соответствующие анализы.

Чтобы максимально исключить ошибку, результаты лабораторных ответов нужно рассматривать только в совокупности с данными общего клинического обследования.

Современная диагностика ВИЧ-инфекций практически полностью исключает возможную ошибку, кроме некоторых моментов, важно этим воспользоваться как можно раньше.

Решиться пройти обследование на ВИЧ может казаться страшным, тем не менее, это заболевание поддается лечению, поэтому важно сдать анализы, при подозрении на контакт с ВИЧ-инфицированным. Если ваш анализ окажется положительным, ранняя диагностика и наблюдение за течением ВИЧ поможет вашему врачу выяснить, прогрессирует ли болезнь и определить, когда лучше начинать лечение.

Обсудить свои страхи, связанные с тестированием.

Узнать, как можно снизить риск заражения, если тест окажется отрицательным.

Узнать, как не заразить ВИЧ других, если тест окажется положительным.

Задуматься над личными вопросами, например над тем, как ВИЧ повлияет на вас в социальном, эмоциональном, профессиональном и финансовом планах.

Узнать, что необходимо делать, чтобы как можно дольше оставаться здоровым.

Обнаружить вирус возможно при помощи специальных тестов. Процесс тестирования заключается в выявлении антител, которые вырабатываются организмом в ответ на проникновение вируса.

1-й тест - иммуноферментный анализ (ИФА) . Это самый распространенный метод диагностики. Спустя три месяца после попадания вируса в кровоток, в организме человека накапливается то количество антител, которое может определить иммуноферментный анализ. Примерно в 1% случаев он дает ложноположительный или ложноотрицательный результаты.

Ложноотрицательный результат может быть получен, если антитела к вирусу не успели выработаться либо на терминальной стадии СПИДа, когда вируса в крови настолько много, что клетки CD-4 и антитела почти отсутствуют. Если ты хочешь удостовериться, что твой отрицательный результат не является на самом деле ложноотрицательным, имеет смысл пересдать ИФА еще раз через 3 месяца.

Ложноположительный результат в основном выявляется при обследовании пациентов с хроническими инфекционными, аутоиммунными, онкологическими и некоторыми другими заболеваниями, а также в случае беременности. Поэтому любой положительный результат обязательно проверяют на более чувствительном тесте - иммуноблоте. Положительный результат иммуноблота после положительного ИФА достоверен на 99,9% - это максимальная точность для любого медицинского теста.

2-й тест - иммуноблот (Иммунный Блотинг) . Этот тест определяет наличие специфических антител к ВИЧ. Результат может быть положительным, отрицательным и сомнительным (или неопределенным).

Неопределенный результат может означать, что в кровотоке человека присутствует ВИЧ, но организмом выработан еще не весь спектр антител. Как правило, по прошествии 1-3-6 месяцев с момента получения сомнительного результата в сыворотке появляются одно за другим все антитела и ВИЧ. В этом случае сомнительный результат является свидетельством начальной стадии ВИЧ-инфекции. Неопределенный результат иммуноблота также может означать, что человек не инфицирован ВИЧ, но в его организме есть антитела, похожие на антитела к ВИЧ. Такой результат бывает у больных туберкулезом, онкобольных, реципиентов, получающих многократные гемотрансфузии (переливания крови), у беременных женщин. При неопределенном результате ИБ пациент находится под наблюдением врача-инфекциониста и повторяет анализ через 1, 3 и 6 месяцев.

3-й тест - полимеразная цепная реакция (ПЦР) . Он используется для определения РНК и ДНК вируса. Это очень эффективная и чувствительная реакция, позволяющая получить результат, исследуя ДНК всего одной клетки путем умножения (или амплификации) специфических последовательностей ДНК. ПЦР используется для:

определения наличия или отсутствия самого ВИЧ в "период окна" и при неясном результате иммуноблота;

для определения, какой вирус присутствует в организме - ВИЧ-1 или ВИЧ-2; - для определения и контроля вирусной нагрузки;

для определения ВИЧ-статуса новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей;

в службах переливания крови.

Чувствительность данного теста очень высока: он обнаруживает сам вирус, причем через короткое время (в среднем около 10-ти дней) с момента предполагаемого заражения. Однако эта же высокая чувствительность позволяет тесту реагировать и на многие другие инфекции, что приводит к частым ложноположительным результатам. Поэтому по результатам этого теста никогда не ставится окончательный диагноз.

Проведение ПЦР требует сложного лабораторного оборудования и высокой квалификации специалистов. Метод является очень дорогостоящим и потому в массовом тестировании на ВИЧ, которое, согласно законодательству, проводится для населения бесплатно, применяться не может.

4-й тест - так называемый экспресс-тест . Его применяют в экстренных ситуациях (например, во время операций по жизненным показаниям или в родах). Проведение экпресс-теста не требует сложного оборудования и высокой квалификации персонала, но его результат должен быть впоследствии подтвержден стандартным тестированием на ВИЧ.

Представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, способствующего возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма. ВИЧ-инфекция имеет многообразные варианты течения. Заболевание может длится всего несколько месяцев или растягиваться до 20 лет. Основным способом диагностики ВИЧ-инфекции остается выявление специфических противовирусных антител, а также вирусной РНК. В настоящее время лечение пациентов с ВИЧ проводится антиретровирусными препаратами, способными снижать репродукцию вируса.

У 10-15% больных острая ВИЧ-инфекция протекает с присоединением вторичных заболеваний, что связано со снижением иммунитета. Это могут быть ангины , пневмонии различного генеза, грибковые инфекции , герпес и др.

Острая ВИЧ-инфекция обычно длится от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем 2-3 недели, после чего в подавляющем большинстве случаев переходит в латентную стадию.

3. Латентная стадия характеризуется постепенным нарастанием иммунодефицита. Гибель иммунных клеток на этой стадии компенсируется их повышенным производством. В это время диагностировать ВИЧ можно с помощью серологических реакций (в крови присутствуют антитела к ВИЧ). Клиническим признаком может быть увеличение нескольких лимфатических узлов из разных, не связанных между собой групп, исключая паховые лимфоузлы. При этом других патологических изменений со стороны увеличенных лимфоузлов (болезненность, изменения окружающих тканей) не отмечается. Латентная стадия может продолжаться от 2-3 лет, до 20 и более. В среднем она длиться 6-7 лет.

4. Стадия вторичных заболеваний характеризуется возникновением сопутствующих (оппортунистических) инфекций вирусного, бактериального, грибкового, протозойного генеза, злокачественных образований на фоне выраженного иммунодефицита. В зависимости от выраженности вторичных заболеваний различают 3 периода течения.

• 4А – потеря массы тела не превышает 10%, отмечаются инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые) поражения покровных тканей (кожи и слизистых оболочек). Работоспособность снижена.
• 4Б – потери в весе более 10% общей массы тела, продолжительная температурная реакция, возможна длительная диарея, не имеющая органической причины, может присоединяться туберкулез легких , инфекционные заболевания рецидивируют и прогрессируют, выявляется локализованная саркома Капоши , волосистая лейкоплакия .
• 4В – отмечается общая кахексия, вторичные инфекции приобретают генерализованные формы, отмечается кандидоз пищевода , дыхательных путей , пневмоцистная пневмония , туберкулез внелегочных форм, диссеминированная саркома Капоши, неврологические расстройства.

Подстадии вторичных заболеваний проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия. В терминальной стадии ВИЧ-инфекции вторичные заболевания, развившиеся у больного, приобретают необратимый характер, меры лечения теряют свою эффективность, летальный исход наступает спустя несколько месяцев.

Течение ВИЧ-инфекции довольно многообразно, не всегда имеют место все стадии, те или иные клинические признаки могут отсутствовать. В зависимости от индивидуального клинического течения продолжительность заболевания может составить как несколько месяцев, так и 15-20 лет.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ в раннем детском возрасте способствует задержке физического и психомоторного развития. Рецидивирование бактериальных инфекций у детей отмечают чаще, чем у взрослых, нередки лимфоидные пневмониты, увеличение легочных лимфоузлов, различные энцефалопатии, анемия. Частой причиной детской смертности при ВИЧ-инфекциях является геморрагический синдром, являющийся следствием выраженной тромбоцитопении .

Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития. ВИЧ-инфекция, полученная детьми от матерей анте- и перинатально протекает заметно тяжелее и быстрее прогрессирует, в отличие от таковой у детей, зараженных после года.

Диагностика ВИЧ-инфекции

В настоящее время основным диагностическим методом при ВИЧ-инфекции является выявление антител к вирусу, производящееся преимущественно с применением методики ИФА . В случае положительного результата исследуют сыворотку крови с помощью методики иммунного блоттинга. Это позволяет идентифицировать антитела к специфическим антигенами ВИЧ, что является достаточным критерием для окончательного диагностирования. Невыявление с помощью блоттинга антител характерной молекулярной массы, однако, не исключает ВИЧ. В инкубационный период иммунный ответ на внедрение вируса еще не сформирован, а в терминальной стадии в результате выраженного иммунодефицита антитела перестают вырабатываться.

При подозрении на ВИЧ и отсутствии положительных результатов иммунного блоттинга эффективным методом выявления частиц РНК вируса является ПЦР . Диагностированная серологическими и вирусологическими методами ВИЧ-инфекция является показанием к динамическому наблюдению состояния иммунного статуса.

Лечение ВИЧ-инфекции

Терапия ВИЧ-инфицированных лиц подразумевает постоянный контроль иммунного статуса организма, профилактику и лечение возникающих вторичных инфекций, контроль над развитием новообразований. Зачастую ВИЧ-инфицируемым лицам требуется психологическая помощь и социальная адаптация. В настоящее время в связи со значительным распространением и высокой социальной значимостью заболевания в государственных и мировых масштабах осуществляется поддержка и реабилитация больных, расширяется доступ к социальным программам, предоставляющим больным медицинскую помощь, облегчающую течение и улучшающую качество жизни пациентов.

На сегодняшний день преимущественным этиотропным лечением является назначение препаратов, снижающих репродуктивные способности вируса. К антиретровирусным препаратам относятся:

• НИОТ (нуклеозидные ингибиторы транскриптазы) различных групп: зидовудин, ставудин, залцитабин, диданозин, абакавир, комбинированные препараты;
• НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы): невирапин, эфавиренз;
• ингибиторы протеазы: ритонавир, саквинавир, дарунавир, нелфинавир и другие;
• ингибиторы слияния.

При принятии решения о начале противовирусной терапии пациентам следует помнить, что применение препаратов осуществляется многие годы, практически пожизненно. Успех терапии напрямую зависит от строгого соблюдения рекомендаций: своевременного регулярного приема лекарственных средств в необходимых дозировках, соблюдение предписанной диеты и строгое следование режиму.

Возникающие оппортунистические инфекции лечат в соответствии с правилами эффективной против вызвавшего их возбудителя терапии (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства). Иммуностимулирующая терапия при ВИЧ-инфекции не применяется, поскольку способствует ее прогрессированию, цитостатики, назначаемые при злокачественных образованиях, угнетают иммунитет.

Лечение ВИЧ-инфицированных включает общеукрепляющие и поддерживающие организм средства (витамины и биологически активные вещества) и методики физиотерапевтической профилактики вторичных заболеваний. Больным, страдающим наркоманией , рекомендуется лечение в соответствующих диспансерах. В связи со значительным психологическим дискомфортом, многие пациенты проходят длительную психологическую адаптацию.

Прогноз при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция полностью неизлечима, во многих случаях противовирусная терапия дает незначительный результат. На сегодняшний день в среднем ВИЧ-инфицированные живут 11-12 лет, однако тщательная терапия и современные лечебные препараты позволят заметно удлинить срок жизни пациентов. Основную роль в сдерживании развивающегося СПИД играет психологическое состояние больного и его усилия, направленные на соблюдение прописанного режима.

Профилактика ВИЧ-инфекции

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит общие профилактические мероприятия по снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией по четырем основным направлениям:

• просвещение в вопросах безопасности половых отношений, распространение презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем, пропагандирование культуры половых взаимоотношений;
• контроль над изготовлением препаратов из донорской крови;
• ведение беременности ВИЧ-инфицированных женщин, обеспечение их медицинской помощи и предоставление им средств химиопрофилактики (в последнем триместре беременности и в родах женщины получают антиретровирусные препараты, которые также на первые три месяца жизни назначаются новорожденным детям);
• организация психологической и социальной помощи и поддержки ВИЧ-инфицированных граждан, консультирование.

В настоящее время в мировой практике особое внимание уделяют таким эпидемиологически важным в отношении заболеваемости ВИЧ-инфекцией факторам, как наркомания, беспорядочная половая жизнь. В качестве профилактической меры во многих странах производится бесплатная раздача одноразовых шприцов, метадоновая заместительная терапия. В качестве меры, способствующей снижению половой неграмотности, в учебные программы вводятся обучающие половой гигиене курсы.

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Реферат на тему:

“Ранняя диагностика СПИДа”

Реферат выполнил:

Зубков Вадим Артурович

Минск, 2009

Актуальность темы:

Проблема ВИЧ-инфекции актуальна для Беларуси. Первые случаи зарегистрированы в 1987 году. На 1 января 2009 г. кумулятивное число ВИЧ-инфицированных зарегистрировано 9618 случаев (показатель на 100 000 населения составил 99,3). За 2008 год выявлен 881 ВИЧ-инфицированный пациент (2007 г. - 990). В эпидемический процесс вовлечено 199 административных территорий.

По последним данным Республиканского центра гигиены в Гомельской области зарегистрировано 5042 случая, показатель составил 343,3 на 100 тысяч населения, г. Минске - 1347 случаев, показатель 74,2 на 100 тысяч населения, Минской области - 1224 случая, показатель 83,7 на 100 тысяч населения.

Основной путь передачи инфекции – парентеральный, реализующийся при инъекционном введении наркотических веществ – 57,2 % . Увеличилось количество людей, инфицирование которых произошло в результате сексуальных контактов (2005г. - 57,2%, 2007г. - 66,8 %). В 2008 году половым путем инфицировалось – 75,0% (661 случай).

В целом по республике удельный вес женщин из общего числа ВИЧ – инфицированных составляет 36,2% (3484 чел.), мужчин – 63,8% (6134 чел.).

Подавляющее число ВИЧ-инфицированных - это молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет. Общее количество случаев ВИЧ-инфекции в этой возрастной группе составляет 6678 (удельный вес в общей структуре ВИЧ-инфицированных - 69,4%). На протяжении 1996–2008гг. в структуре ВИЧ-инфицированных уменьшился удельный вес возрастной группы 15–19 лет с 24,5% в 1996 году до 2,3% в 2008 году (20 случаев).

От ВИЧ-инфицированных матерей в период с 1987 по 01.01.2009гг. родилось 1279 детей, за 2008 год – 171 ребенок (2007 г. – 154). 138 детям, подтвержден диагноз «ВИЧ-инфекция», из них 8 детей умерло. Всего в республике зарегистрировано 150 случаев ВИЧ-инфекции среди детей в возрастной группе от 0 до 14 лет. Число случаев СПИДа на 01.01.09г. - 1328, из них в 2008 году впервые установлен диагноз 408 пациентам (2007 г. -281). В республике зарегистрировано 1532 летальных случаев среди ВИЧ-инфицированных, 1028 (71,0%) из числа умерших - наркопотребители.

Развитие эпидемии ВИЧ – инфекции в Беларуси:

Первый этап (1987-1995гг.) – завоз ВИЧ на территорию республики иностранными гражданами и распространение инфекции среди населения за счет сексуальных контактов, медленные темпы развития эпидемического процесса;

Второй этап (1996-1998гг.) – стремительное распространение инфекции среди лиц, употребляющих наркотические вещества;

Третий этап (1999г. по настоящее время) – является последствием предыдущей, формируется за счет сексуальных партнеров наркопотребителей и лиц, инфицированных половым путем.

Ранняя диагностика ВИЧ:

Практическая значимость ранней диагностики ВИЧ-инфекции (СПИДа) состоит в том, что она дает возможность зараженному как можно раньше изменить свой образ жизни в целях предупреждения неумышленной передачи возбудителя другому лицу, способствует своевременному его лечению, диспансеризации и психологической помощи, продлению жизни, трудоспособности и социальной активности.

У врачей уже имеется около двухсот тысяч историй болезни, поэтому клинические особенности СПИДа к настоящему времени изучены достаточно хорошо. Труднее всего распознать болезнь в самом начале.

С 1992г. в армии и на флоте Российской Федерации принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И. Покровским (1989). Благодаря ее применению значительно облегчились ранняя клиническая диагностика, оценка состояния инфицированного по периодам болезни с учетом работоспособности и прогноз продолжительности жизни.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (по В.И.Покровскому (1989))

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:

А - острая лихорадочная фаза

Б - бессимптомная фаза

В - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

III. Стадия вторичных заболеваний:

А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес., повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

IV. Терминальная стадия

Клиника ВИЧ-инфекции на основании классификации по В.И. Покровскому (1989)

Геном вируса СПИД содержит около 9200 нуклеотидов формирующих 9 генов, которые с обеих сторон полинуклеотидной цепи ограниченны длинными кольцевыми повторами. Генетическая структура ВИЧ характеризуется наличием трех структурных генов и шести регуляторных генов. Проникнув в организм человека в момент заражения, этот вирус в начале никак себя не проявляет, но только “ приспосабливается “ и распространяется по различным органам и тканям. В течение нескольких недель продолжается стадия инкубации ВИЧ - инфекции. В это время человек уже заражён, но выявить инфекцию практически ещё не возможно.

IIA стадия - острая лихорадочная. Она же начальная (острая) ВИЧ-инфекция. У части зараженных спустя 2-5 мес. после проникновения вируса в организм может развиться острое заболевание, протекающее нередко с повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, тонзиллитом и мононуклеозоподобным синдромом. Помимо лихорадки в этой фазе болезни часто встречаются кореподобная или краснухоподобная сыпь на коже, миалгия, артралгия, язвы в горле, реже в ротовой полости. Иногда заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции, в этих случаях больных беспокоит кашель. У части больных развивается полиаденопатия с увеличением 2-3 групп лимфатических узлов. Увеличение поверхностных лимфатических узлов чаще начинается с затылочных и заднешейных, затем уже увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые. При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающей тканью, размерами от 1 до 5см, чаще 2-3см в диаметре. Иногда этим явлениям сопутствуют немотивированные утомляемость, слабость. Кроме того, регистрируются переходящие нарушения деятельности ЦНС - от головных болей до энцефалита.

В крови больных в этот период выявляется лимфоцитопения, но количество CD4+ лимфоцитов более 500 в 1 мкл. К исходу второй недели в сыворотке крови могут быть обнаружены специфические антитела к антигенам ВИЧ. Продолжительность этого лихорадочного состояния - от нескольких дней до 1-2 мес., после чего лимфаденопатия может исчезнуть, и болезнь переходит в бессимптомную фазу (IIБ).

Длительность IIБ фазы от 1-2 мес. до нескольких лет, но в среднем около 6 мес. Никаких клинических проявлений заболевания не отмечается, хотя вирус остается в организме и размножается. Иммунный статус при этом сохраняется в пределах нормы, количество лимфоцитов, в том числе CD4+, нормальное. Результаты исследований в ИФА и иммуноблоттинге положительны.

IIВ фаза - персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Единственным клиническим проявлением болезни в этой стадии может быть только увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся месяцы и даже годы. Увеличиваются почти все периферические лимфатические узлы, но наиболее характерно увеличение заднешейных, надключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Особенно характерным и настораживающим врача следует считать увеличение подчелюстных лимфатических узлов при отсутствии патологии полости рта. Нередко увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы, которые при пальпации болезненны, иногда симулируя картину “острого” живота. Но лимфатические узлы, увеличенные размером до 5 см в диаметре, могут оставаться безболезненными, с тенденцией к слиянию. В 20% у больных выявляются увеличенными печень и селезенка.

В этой фазе болезнь необходимо дифференцировать с острым токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, сифилисом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, лимфогранулематозом, саркоидозом.

При иммунологическом обследовании в этой стадии болезни общее количество лимфоцитов выше 50% региональной и возрастной нормы, количество CD4+ лимфоцитов более 500 в 1 мкл. Трудовая и половая активность больных сохранена.

III стадия (вторичных заболеваний) характеризуется развитием бактериальных, вирусных и протозойных заболеваний и/или опухолевого процесса, чаще лимфомы или саркомы Капоши. IIIA фаза является переходной от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплексу. В этот период иммуносупрессия выражена стойкой и глубоко: в сыворотке крови нарастает содержание гаммаглобулинов (до 20-27%), растет уровень иммуноглобулинов, преимущественно за счет класса IgG, снижена фагоцитарная активность лейкоцитов, снижается РБТЛ на митогены. Количество CD4+ лимфоцитов падает ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз до 200 клеток в 1 мкл. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации, лихорадка с повышением температуры тела до 38о С носит постоянный или перемежающий характер, сопровождается ночными потами, слабостью и быстрой утомляемостью, диареей. Потеря массы тела до 10%. В этой фазе еще нет присоединения выраженной оппортунистической инфекции или инвазии, не развиваются еще и саркома Капоши или друге злокачественные опухоли. Но, тем не менее, СПИД-маркерные инфекции уже налицо в виде инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, токсоплазмоза, кандидозного эзофагита. На коже процесс в виде кандидоза, лейкоплакии, кондилом. Так как фаза IIIA по сути неосложненная генерализованной инфекцией или злокачественным опухолевым процессом форма, некоторые клиницисты полагают, что она может под влиянием адекватной терапии завершиться выздоровлением и считают целесообразным выделение ее в самостоятельную форму. Некоторые клиницисты обозначают эту фазу как продромальный период СПИД.

IIIБ фаза по клиническим проявлениям близка к понятию СПИД-ассоциированный комплекс. Именно в этой фазе появляются симптомы выраженного нарушения клеточного иммунитета: отсутствие реакции ГЗТ на три из четырех кожных проб (внутрикожное введение туберкулина, кандидина, трихофитина и др.). Клиника характеризуется лихорадкой длительностью более 1 мес., упорной необъяснимой диареей, ночными потами, сопровождается интоксикацией, снижением массы тела свыше 10%. Персистирующая лимфаденопатия приобретает генерализованный характер. Лабораторно выявляется снижение коэффициента CD4/CD8, нарастает лейкопения, тромбоцитопения, анемия, в крови растут циркулирующие иммунные комплексы, идет дальнейшее снижение показателей РБТЛ, угнетение ГЗТ. В этой фазе наличие двух из характерных клинических проявлений и двух лабораторных показателей, особенно с учетом эпидемиологии позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВИЧ-инфекцию.

IIIВ фаза клинически представляет развернутую картину СПИДа. За счет глубокого поражения иммунной системы (количество СД4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мм) оппортунистическая инфекция приобретает генерализованный характер, развиваются или наслаиваются на инфекционный процесс новообразования в виде диссеминированной саркомы и злокачественной лимфомы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, кандида, вирусы герпетической группы (вирус простого герпеса, герпес зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр). Инфекционный процесс также вызывают микобактерии, легионеллы, кандида, сальмонеллы, микоплазмы, а также в южном регионе токсоплазмы, криптоспоридии, стронгилоидии, гистоплазмы, криптококки и ряд других возбудителей. В зависимости от преимущественной локализации очага выделяют ряд клинических форм: а) с преимущественным поражением легких (до 60% случаев), б) с поражением желудочно-кишечного тракта, в) с церебральными поражениями и/или психоневрологическими проявлениями, г) с поражением кожи и слизистых оболочек, д) генерализованные и/или септические формы, е) недифференцированные формы, в основном с астеновегетативным синдромом, длительной лихорадкой и потерей массы тела. В целом заболевание характеризуется развитием гнойных осложнений, астенией, больной более половины времени вынужден находиться в постели. В процессе болезни этиологические факторы могут меняться.

IV (терминальная) стадия протекает с максимальным развертыванием клиники, развивается кахексия, держится лихорадка, выражена интоксикация, больной все время проводит в кровати. Развивается деменция. Нарастает вирусемия, содержание лимфоцитов достигает критических величин. Болезнь прогрессирует и больной погибает.

Особенности ранней диагностики ВИЧ

На ранних этапах (стадии I – II) следует обращать внимание на такие наиболее часто встречающиеся жалобы, как немотивированная утомляемость, ночная потливость, головная боль. Все симптомы, как правило, носят "комплексный" характер. Нередко развивается лихорадка (температура тела до 38,0–38,5 о С), сопровождающаяся признаками тонзиллита (боли при глотании, увеличение небных миндалин и т.д.) и похуданием (потеря массы тела до 10кг) за короткий период – "мононуклеозоподобное состояние". Нередко выявляются разнообразные изменения кожи: пятна, папулы, розеолы, гнойнички, фурункулез и др. "Настораживающее" и большое диагностическое значение имеет ограниченное или генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов. Наиболее подозрительно на инфицированность ВИЧ увеличение лимфатических узлов: заднешейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных и локтевых. Они могут увеличиваться до 2 – 5 см в диаметре, быть безболезненными, плотно-эластичной консистенции, иногда иметь тенденцию к слиянию.

Подозрительным на ВИЧ-инфекцию считается увеличение более одного лимфоузла в более чем в одной группе, кроме паховой области, длящееся свыше 3 мес.

Перечисленные жалобы и результаты обследования больных обязывают войскового врача заподозрить ВИЧ-инфекцию и направить образцы крови (сыворотки) в ближайшее военное (гражданское) медицинское учреждение для ее исследования на наличие антител к ВИЧ и при получении положительных результатов ИФА направить в инфекционное отделение госпиталя.

При стационарном обследовании особого внимания требуют больные: часто болеющие, ослабленные, жалующиеся на тревогу, депрессию, снижение профессиональной трудоспособности, с нарушениями статики (шаткость походки и пр.), остроты зрения, с имеющимися в анамнезе очаговыми или общими судорожными припадками и признаками поражения деятельности высших нервных центров (нарушение памяти, забывчивость, неадекватность поведения, притупление эмоций и т.п.). В таких случаях возникает необходимость консультации невропатолога, психоневролога или психиатра для исключения или подтверждения церебральных форм ВИЧ-инфекции. В диагностике важное значение имеет тщательный анализ ранних клинических проявлений, анамнеза жизни и болезни лиц "группы риска", подозрительных на инфицированность ВИЧ.

В более поздний период диагностику ВИЧ-инфекции следует рассматривать как выявление своего рода состояния вторичного иммунодефицита, протекающего под маской различных клинических симптомов:

1) общей интоксикации, проявляющейся немотивированной слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью, вегетоневрозом и др.;

2) длительного субфебрилитета и лихорадки неясного генеза (постоянное или периодическое повышение температуры тела до 38–40 о С, чаще ночью или утром, обильное ночное, особенно к утру, потоотделение;

3) немотивированной генерализованной периферической лимфаденопатии;

4) гепато- и спленомегалии неясного генеза различной степени выраженности (выявляемая у 20 – 30% ВИЧ-инфицированных);

5) часто возникающих ОРЗ (ОРВИ), воспалительных поражений нижних дыхательных путей и легких (бронхит, пневмония и т. д.);

6) длительно, свыше месяца, вялотекущей диареи неясного генеза, не поддающейся терапии;

7) волнообразно текущей артралгии невыясненной этиологии;

8) дерматологических проявлений в виде неспецифических макуло-папулезных высыпаний, экземы (устойчивой к действию стероидных препаратов), стафилококкового импетиго и пр.; наряду с этим постепенно развиваются рецидивирующие грибковые поражения (микоз, кандидоз кишечника или бронхов, полости рта), а также бактериальные (фолликулиты, фурункулез, гидраденит и т.д.) и цитомегаловирусные и герпетические поражения кожи и слизистых оболочек;

9) саркомы Капоши, возникающей преимущественно у молодых людей на верхней половине туловища и характеризующейся многоочаговостью, быстрым развитием и метастазированием;

10) развитием лейко- и/или нейтропении; гипогаммаглобулинемии периферической крови. Наличие не менее двух клинических и двух лабораторных показателей, характерных для ВИЧ-инфекции, позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать различные клинические стадии СПИДа. Аналогичный диагноз можно обосновать и в том случае, если выявляются, по крайней мере, два симптома или признака из следующего перечня: лихорадка и лимфаденопатия, сохраняющиеся более 3 мес; хроническая диарея в течение месяца, снижение массы тела более чем на 10% или повышенное ночное потоотделение. Обычно диагноз ставится при наличии, по меньшей мере, двух первых высокоинформативных симптомов в сочетании с другими, менее значимыми, и при отсутствии известных причин для иммунной депрессии, таких, как онкологические заболевания, тяжелая форма недостаточности питания и др.

Характерными клиническими симптомами ВИЧ-инфекции стадии IIIA являются:

– похудание со снижением массы тела на 5–10%;

– поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек;

– опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы и т. д.

Стадия IIIБ проявляется:

– прогрессирующей потерей массы тела более чем на 10%;

– немотивированной диареей или лихорадкой свыше 1 мес;

– "волосатой" лейкоплакией языка, туберкулезом легких;

– повторными или стойкими бактериальными, грибковыми, вирусными, протозойными поражениями внутренних органов (без диссеминации) или глубокими поражениями кожи и слизистых оболочек;

– повторным или диссеминированным опоясывающим лишаем, локализованной саркомой Капоши.

1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких;

2) внелегочный криптококкоз;

3) криптоспоридиоз с диареей более 1 мес;

4) цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за исключением или помимо печени, селезенки и/или лимфатических узлов у больного старше года);

5) инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая свыше 1 мес у больного старше года;

6) саркома Капоши у больных моложе 60 лет;

7) лимфома мозга у больных моложе 60 лет;

8) лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 14 лет;

9) диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium aviumintracelluare или M. Kansassii;

10) пневмоцистная пневмония;

11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

12) токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 года. Наличие хотя бы одного из СПИД-индикаторных заболеваний позволяет ставить клинический диагноз СПИДа без лабораторного подтверждения.

При дифференциальной диагностике ВИЧ-инфекции следует также иметь в виду некоторые болезни внутренних органов, протекающие с явлениями иммунодефицита:

а) диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный и реактивный полиартрит, болезнь Бехтерева - Мари и др.);

б) инфекционный миокардит;

в) хронический гломерулонефрит;

г) болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит типа А, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.);

д) хронические неспецифические болезни легких (аутоиммунный вариант бронхиальной астмы, хронический обструктивный бронхит с астматическим синдромом и др.).

Для достоверной диагностики ВИЧ-инфекции следует исключить изменения лимфатических узлов, связанные с острым токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, сифилисом, лимфогранулематозом, метастазами злокачественных опухолей, саркоидозом и другими редкими болезнями, протекающими с увеличением периферических лимфоузлов. Необходимо иметь в виду, что гистологическое исследование биоптата периферических лимфоузлов, как правило, не позволяет поставить диагноз ВИЧ-инфекции на ранних ее стадиях.

Обследованию на ВИЧ-инфекцию в первую очередь подлежат:

2. Лица с клиникой кандидозного эзофагита, кандидоза бронхов и легких, диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза, пневмоцистной пневмонии, внелегочного криптококкоза, криптоспоридиоза с диареей длительностью свыше 1 мес., цитомегаловирусного поражения внутренних органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 6 мес., цитомегаловируснго ретинита с потерей зрения, герпетической инфекции с многоочаговыми язвами длительностью свыше 1 мес., бронхитом, пневмонией или эзофагитом, рецидивирующего опоясывающего герпеса, диссеминированного или внелегочного гистоплазмоза, туберкулеза легких.

Лабораторная диагностика

Достоверно доказать наличие ВИЧ-инфекции и заболевания СПИДом можно только путём выявления в организме больного самого возбудителя. Однако сделать это достаточно сложно. Более распространенный способ диагностики СПИДа основан на обнаружении специфических противовирусных антител с помощью различных иммунологических реакций (иммуноферментный анализ, метод флуоресцирующих антител, реакция агглютинации латекса, имуноблоттинг).

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на трех направлениях: а) индикация ВИЧ и его компонентов, б) выявление анти-ВИЧ, в) определение изменений в иммунной системе.

Среди существующих методов лабораторной диагностики наиболее распространены серологические - выявление антител к антигенам вируса.

В состав ВИЧ входят структурные гены gag (group-specific-antigens), pol (polymerase) и env (envelope), кодирующие трансляцию белков, из которых строится вирус. Группу регуляторных генов ВИЧ составляют tat, трансактиватор всех вирусных белков, rev, регулирующий экспрессию вирусных белков, vif, являющийся вирусным инфекционным фактором, nef - негативный фактор экспрессии и vpx и vpr, функция которых пока не установлена. Ген gag кодирует белки сердцевины вируса и первичным продуктом трансляции его является р53 - белок-предшественник, расщепляющийся на три (р15, р17 и р 24) или с образованием при расщеплении первоначально промежуточного белка р39, который затем расщепляется на белки р17 и р24. У ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев образуются антитела именно к этим антигенам, причем антитела к р24 выявляются на ранней стадии инфекции, ибо р24 более иммуногенен, чем р17. Ген роl кодирует белки р51/66 и р31, представляющие собой реверстранскриптазу и эндонуклеазу вируса.

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ). В первом случае выявляются суммарные антитела к белкам ВИЧ, во втором - к отдельным белкам.

В основе ИФА лежит иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс антиген-антитело выявляется с помощью коньюгата антивидового иммуноглобулина с ферментом. Метод довольно специфичен (99%) и достаточно чувствителен (93-99%), позволяет выявлять вирусоспецифические антитела у 95% инфицированных. Отрицательные 5% случаев приходится на ранние этапы инфицирования, когда антител еще мало в сыворотке крови или на терминальные фазы болезни, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела в силу резкого истощения иммунной системы. Кроме того в ходе инфекционного процесса наблюдаются периоды исчезновения антител из крови, что также обусловливает отрицательные результаты ИФА. Наоборот, возможны ложноположительные данные ИФА, в основном у больных с аутоиммунными заболеваниями, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, когда происходит перекрестная реакция антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейн-Барр, или к молекулам главного комплекса гистосовместимости. Встречаются подобные ложноположительные реакции в 0,02-0,5% случаев.

Сравнительно высокий процент ложно-положительных реакций в ИФА в данном случае объясняется качеством тест-систем, но расхождения даже ниже, чем в экономически развитых странах. Сейчас внедряется в практику тест-системы 3-4 поколения, в основе которых лежит использование в качестве антигена: а) лизатов ВИЧ-1, б) рекомбинантных белков ВИЧ-1, в) введение антигенов субтипа “О” ВИЧ-1, г) коньюгаты, позволяющие определять IgM, IgG, IgA. Все это снижает частоту ложноположительных реакций ИФА при диагностике ВИЧ-инфекции, дает возможность раннего выявления сероконверсии. Улучшение тест-систем, выпускаемых некоторыми фирмами, обусловило более высокую чувствительность, чем иммунный блот, используемый для подтверждения специфичности ИФА. Поэтому ИФА с некоторыми тест-системами может использоваться не только как метод для скрининговых исследований, но и подтверждающих.

Антитела к основным внутренним белкам (р17, р24) обнаруживаются у 3/4 инфицированных и примерно у половины больных СПИДом.

Иммуноблотинг используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве экспертного метода. ИБ сочетает в себе определение антител к отдельным белкам вируса с предварительным электропереносом на нитроцеллюлезную полоску (стрип) антигенов. В ИБ чаще всего выявляются антитела против gp41, обнаружение же в ИБ антител против р24 при профилактических обследованиях не дает оснований для окончательного решения вопроса об инфицировании. Используемый в последнее время рекомбинантный белок для ИБ улучшает оценку результатов.

По данным при использовании тест-систем ведущих фирм мира у больных ВИЧ-инфекцией в иммунном блотинге во всех случаях выявляются антитела к gp160 и лишь у трети (38,8%) к р15.

ВОЗ (1991) предлагает следующий принцип оценки результатов иммунного блота: а) положительный результат - обнаружение в сыворотке крови антител к двум вирусным белкам из группы env с наличием или отсутствием белков - продуцентов gag и pol; б) отрицательный результат - отсутствие каких либо антител и в) неопределенный результат - обнаружение в сыворотке крови антител к белкам из группы gag и pol. Чаще всего неопределенный результат связан с белками- продуцентами экспрессии гена gag ВИЧ-1 р15/17, р24 и р55, ибо в этих случаях возможны, или инфицирование, или ложноположительный результат. В подобных случаях, если обследуемый не относится к группе риска, а повторный анализ не дает нарастания титра антител, скорее всего человек не инфицирован. Окончательное же решение вопроса о диагнозе возможно только при проведении более высокочувствительных, экспертных методов исследования: пероксидазной цепной реакции, ДНК-зондов или культивирования вируса. Среди серологических методов в случае неопределенных результатов ИБ используется в качестве экспертной диагностики радиоиммуно-преципитация (РИП).

В основе РИП лежит использование белков вируса, меченых радиоактивным йодом, а преципитаты выявляются с помощью бета-счетчиков. К недостаткам метода относятся дорогостоящая аппаратура, необходимость оборудования для этих целей специальных помещений.

Более доступен метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием специальных клеточных линий, инфицированных ВИЧ. Чаще всего используют клеточные линии MOLT, H9, CEM и др. Клетки фиксируют на предметных стеклах с помощью ацетон-метанола, убивающего вирус, но сохраняющего его поверхностные антигены. С последними взаимодействуют антитела сыворотки инфицированного.

Интерпретация серодиагностики ВИЧ-инфекции представляет иногда определенные трудности. Так, при применении твердофазного ИФА (ELISA) необходимо ставить реакцию параллельно набором тестов (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), ибо встречаются ситуации, когда два теста ELISA могут быть отрицательными, а третий в последующем положительным при повторном обследовании, что подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается при использовании теста Western-Blot.

Большие трудности интерпретации результатов при перекрестных реакциях и в случаях начальных стадий сероконверсии. В первой ситуации при повторном исследовании через определенный промежуток времени антитела не выявляются, а во втором в иммуноблотте появляются новые полосы, свидетельствующие о появлении антител к протеинам или гликопротеидам ВИЧ, характеризуя динамику ответной иммунной реакции на антигены вируса.

В США применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:

ELISA - тест (твердофазный иммуноферментный анализ) выявления первого уровня, характеризуется большой чувствительностью, хотя и меньшей специфичностью перед нижеследующими,

Western-blot (иммунный блотинг) - весьма специфичный и наиболее используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ- 2,

Антигенемия р25 - тест, эффективный в начальных стадиях заражения.

Внедрение метода полимеразной цепной реакции существенно обогатили лабораторную диагностику вирусных инфекций, в том числе и ВИЧ-инфекции. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является циклическим процессом увеличения в геометрической прогрессии копии ограниченного синтетическими олигонуклеотидами (праймерами) определенного специфического фрагмента ДНК, протекающей под воздействием термостабильной ДНК-полимеразы при строго заданных температурных и временных характеристиках (White T.J. et al.,1989). Чувствительность ПЦР зависит от специфичности, с которой олигонуклеотиды синтезируют необходимый участок ДНК по отношению к другим неспецифическим участкам нуклеиновой кислоты. Использование различных вариантов ДНК - ДНК-гибридизации с олигонуклеотидными зондами, имеющих ту или иную метку (радиоактивную, флюоресцентную и т.д.) значительно увеличивает чувствительность и специфичность определения продуктов амплификации. Метод гибридизации нуклеиновых кислот весьма высокоспецифичен, однако, без проведения амплификации не всегда чувствителен, ибо в крови не велико количество инфицированных клеток. Сочетание двух методов позволило проводить анализ с минимальным количеством материала. В ПЦР может быть использована ДНК, выделенная из свежеполученного материала (кровь, ткани), а также из замороженного, высушенного или фиксированного.

Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных в повседневной жизни стало определение содержания CD4+ лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм является основным критерием постановки диагноза СПИД. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством CD4+лимфоцитов 200 клеток/ мм и ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. И хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством СD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мм отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 месяца, поэтому они все расцениваются как больные в стадии СПИДа.

В специализированных лечебных учреждениях, в странах с высоким экономическим потенциалом обычно используют комбинацию нескольких лабораторных тестов.

Таким образом, ранняя и/или своевременная клинико-лабораторная диагностика различных стадий ВИЧ-инфекции (СПИДа) практически возможна, хотя и является труднорешаемой задачей, поскольку требует хорошего знания практически всех разделов клинической медицины.

Литература

1. Дмитриев В. , Шейбак В.В. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции (СПИДа) // Военно-медицинский журнал. - 1997. - № 6. - С. 22-26.

2. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция. //Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М.,Медицина,1993.

3. Хаитов Р.М. Игнатьева Г.А. СПИД: AIDS. - М.: Нар. акад. культуры и общечеловеческих ценностей, 1992. - 351 с.

4.Эпидситуация по ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь на 1 января 2009 года//ГУ “Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья”. Отдел профилактики ВИЧ/СПИД

ВИЧ-инфекция является заболеванием, которое прогрессирует от бессимптомных форм до СПИДа как позднего проявления. Скорость прогрессирования заболевания различна. Промежуток времени между заражением ВИЧ и развитием СПИДа может варьировать от нескольких месяцев до 17 лет (в среднем 10 лет). Большинство взрослых людей и подростков, инфицированных ВИЧ не имеют симптомов в течение довольно длительного периода времени, однако репликация вируса может быть обнаружена у бессимптомных лиц, постепенно увеличиваясь по мере ослабления иммунной системы. Фактически у всех ВИЧ-инфицированных лиц в конце-концов будет развиваться СПИД; в одном исследовании было выявлено, что СПИД развивается в 87% случаев ВИЧ-инфицирования взрослых лиц в течение 17 лет после заражения. Дополнительное число случаев СПИДа ожидается у ВИЧ-инфицированных лиц, у которых заболевание остается бессимптомным в течение более длительного срока.

Повышение обеспокоенности как со стороны пациентов, так и медицинских работников, в отношении рискованного поведения привело к увеличению частоты тестирования на ВИЧ и более ранней диагностике ВИЧ-инфекции, часто до развития симптомов. Такое раннее выявление ВИЧ-инфекции важно по некоторым причинам. В настоящее время имеются средства, которые могут замедлить разрушение иммунной системы. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных лиц в связи с ослаблением иммунной системы существует повышенный риск таких заболеваний, как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная комплексная инфекция, вызванная Mycobacterium avium (MAC), туберкулез (ТВ) и бактериальная пневмония, - состояния против которых имеются средства профилактики. В связи с воздействием на иммунную систему, ВИЧ влияет на результаты диагностики, обследования, лечения и последующего наблюдения при многих других заболеваниях, а также может влиять на эффективность противомик-робной терапии некоторых ЗППП. Наконец, ранняя диагностика ВИЧ предполагает своевременную возможность консультирования и содействует предотвращению передачи ВИЧ-инфекции другим лицам.

Правильное ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией должно проводиться с учетом совокупности поведенческих, психосоциальных и медицинских аспектов заболевания. Поскольку в клиниках ЗППП лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией не проводится, поэтому рекомендуется направлять пациентов в специализированные медицинские учреждения для ВИЧ-инфицированных. Клиники ЗППП должны знать о существующем выборе лечебных учреждений, в которые можно направить пациентов из разных фупп населения. При посещении клиники ЗППП ВИЧ-инфицированного пациента следует просветить относительно ВИЧ-инфекции и о различных вариантах доступного лечения.

Учитывая сложность обслуживания и ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией, подробная информация, особенно касающаяся медицинской помощи, в данном руководстве не излагается; эту информацию можно получить из других источников. Этот раздел в большей степени предназначен для обеспечения информацией о диагностических тестах на ВИЧ-1 и ВИЧ-2, консультировании и подготовке ВИЧ-инфицированных пациентов к особенностям предстоящего лечения ВИЧ-инфекции. Также изложена информация о ведении половых партнеров, поскольку это может и должно проводиться в клиниках ЗППП перед направлением в клиники для ВИЧ-инфицированных. В конце раздела рассмативаются вопросы о ВИЧ-инфекции у беременных, младенцев и детей.

Диагностическое тестирование на ВИЧ-1 и ВИЧ-2

Тестирование на ВИЧ должно быть предложено всем пациентам, которые вследствие особенностей своего поведения подвержены риску инфицирования, включая лиц, обратившихся по поводу диагностики и лечения ЗППП. Консультирование до и после тестирования является неотъемлемой частью процесса тестирования и описано в разделе "Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией".

Диагностика ВИЧ-инфекции чаще всего проводится с помощью тестов на антитела к ВИЧ-1. Тестирование на антитела начинается с такого чувствительного скри-нингового теста, как иммуноферментный анализ (ИФА). Положительный результат скринингового теста должен быть подтвержден дополнительным тестом, таким, как Вестерн-иммуноблоттинг (ВБ) или иммуннофлюоресцентный анализ (ИФ). Если положительный результат теста на антитела подтвержден дополнительным тестом, то это свидетельствует, что пациент инфицирован ВИЧ и способен заражать других. Антитела к ВИЧ выявляются, по крайней мере, у 95% пациентов в течение 3 месяцев после инфицирования. Хотя отрицательные результаты обычно означают, что лицо не инфицировано, тесты на антитела не могут исключить инфекцию, если с момента инфицирования прошло менее 6 месяцев.

Распространенность ВИЧ-2 в США крайне низкая, и CDC не рекомендует проводить рутинное тестирование на ВИЧ-2 во всех медицинских учреждениях, кроме центров переливания крови или при наличии информации демографического или поведенческого характера о выявлении инфекции, вызванной ВИЧ-2. Группу риска по ВИЧ-2-инфекции составляют лица, приехавшие из стран, где распространение ВИЧ-2-инфекции имеет эпидемический характер, или сексуальные партнеры таких лиц. Эндемичное распространение ВИЧ-2-инфекции отмечалось в некоторых районах Западной Африки, также сообщалось об увеличении распространенности ВИЧ-2 в Анголе, Франции, Мозамбике и Португалии. Кроме того, тестирование на ВИЧ-2 необходимо проводить в тех случаях, когда имеются клинические признаки или подозрение на ВИЧ-инфекцию, а тест на антитела к ВИЧ-1 дает отрицательные результаты .

Учитывая, что антитела к ВИЧ проникают через плацентарный барьер, их наличие у детей моложе 18 месяцев не является диагностическим критерием ВИЧ-инфекции (см. "Особые замечания: ВИЧ-инфекция у младенцев и детей").

• До тестирования должно быть получено информированное согласие на его проведение. В некоторых штатах требуется письменное согласие. (Для обсуждения вопросов консультирования до и после тестирования см."Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией".
• До того, как констатировать наличие ВИЧ-инфекции, положительные результаты скрининговых тестов на антитела к ВИЧ должны быть подтверждены более специфическим подтверждающим тестом (или ВБ, или ИФ)
• Лица с положительными результатами тестов на антитела к ВИЧ должны пройти медицинское и психосоциальное обследование и встать на учет в соответствующих службах.

Синдром острой ретровирусной инфекции

Медработники должны быть насторожены относительно появления симптомов и признаков синдрома острой ретровирусной инфекции, который характеризуется лихорадкой, недомоганием, лимфоаденопатией и кожной сыпью. Этот синдром часто возникает в первые несколько недель после заражения ВИЧ, до того, как результат теста на антитела станет положительным. Подозрение на синдром острой ретровирусной инфекции должно являться сигналом для проведения ДНК-диагностики с целью выявления ВИЧ. Недавно полученные данные показывают, что начало антиретровирусной терапии в этом периоде может уменьшить тяжесть осложнений ВИЧ-инфекции и повлиять на прогноз заболевания. Если при тестировании выявляется синдром острой ретровирусной инфекции, медработники должны или сообщить пациенту о необходимости начала антиретровирусной терапии, или срочно направить его на консультацию к специалисту. Оптимальный режим антиретровирусной терапии в настоящее время не известен. Для уменьшения тяжести осложнений ВИЧ-инфекции показан зидовудин, однако, большинство специалистов рекомендует применять два ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеазы.

Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией

Службы, оказывающие психологическую и психосоциальную помощь являются неотъемлемой частью учреждений здравоохранения, обслуживающих пациентов с ВИЧ-инфекцией, и должны быть доступны по месту жительства или там, куда направляется пациент, когда у него диагностируется ВИЧ-инфекция. Пациенты обычно испытывают эмоциональный стресс, когда они впервые узнают о положительных результатах теста на ВИЧ и сталкиваются с предстоящим решением основных адаптационных проблем:

• осознать возможность сокращения продолжительности жизни,
• адаптироваться к изменению отношения к ним других людей из-за имеющегося у них заболевания,
• разработать стратегию по поддержанию физического и психического здоровья и
• предпринять попытки изменить свое поведение для предупреждения передачи ВИЧ.

Многим пациентам также требуется помощь при решении вопросов репродукции, выбора учреждений медицинского обслуживания и страхования, а также предупреждения дискриминации на работе и в семье.

Прекращение передачи ВИЧ полностью зависит от изменений в поведении лиц, у которых существует риск передачи или приобретения инфекции. Хотя некоторые работы по исследованию вирусных культур подтверждают, что противовирусная терапия снижает вирулентность вирусов, клинических данных для решения вопроса, может ли терапия уменьшить возможность передачи, недостаточно. Инфицированные люди, являясь потенциальным источником заражения, должны получать максимум внимания и поддержки при осуществлении действий по прерыванию цепочки передачи и предупреждению инфицирования других людей. Целенаправленная программа изменения поведения ВИЧ-инфицированных лиц, их половых партнеров или тех, с кем они используют одни и те же иглы для инъекций наркотиков, является важной составной частью усилий по предупреждению СПИДа на современном этапе.

• Консультирование лиц с положительными результатами теста на антитела к ВИЧ должен проводить сотрудник или сотрудники медицинских учреждений, которые способны обсуждать медицинские, психологические и социальные последствия ВИЧ-инфекции на местах или в учреждениях, куда направлен пациент.
• Соответствующая социальная и психологическая поддержка должна быть оказана по месту жительства или в других учреждениях, куда направляется пациент, для того, чтобы помочь ему справиться с эмоциональным стрессом.
• Лица, у которых сохраняется риск передачи ВИЧ, должны получить помощь в целях изменения или прекращения поведения, при котором возможно заражение других лиц.

Планирование медицинской помощи и продолжение психосоциального обслуживания

Способы оказания первичной помощи при ВИЧ-инфекции отличаются в зависимости от местных ресурсов и потребностей. Медицинские работники, оказывающие первичную помощь, и сотрудники учреждений амбулаторного типа должны быть уверены, что они обладают достаточными ресурсами для оказания помощи каждому пациенту и должны избегать фрагментации этой помощи, насколько это возможно. Желательно, чтобы ВИЧ-инфицированные лица получали помощь в одном учреждении, однако ограниченное количество таких учреждений часто приводит к необходимости в координации действий амбулаторных, клинических и других служб здравоохранения, расположенных в различных местах. Медработник должен делать все, что только возможно, чтобы избежать фрагментации помощи и продолжительных задержек между установлением диагноза ВИЧ-инфекции и медицинским и психосоциальным обслуживанием.

Если ВИЧ-инфекция выявлена недавно, это не означает, что она была недавно приобретена. Пациент, которому впервые выставлен диагноз ВИЧ-инфекции, может находиться на любой стадии заболевания. Поэтому, медработник должен быть насторожен по отношению к симптомам или признакам, которые указывают на прогрессирование ВИЧ-инфекции, таким, как лихорадка, потеря веса, диаррея, кашель, одышка и кандидоз полости рта. Наличие любого из этих симптомов должно быть сигналом для срочного направления пациента в медицинские учреждения, где ему будет оказана помощь. Медработник должен быть бдителен также по отношению к возможным проявлениям признаков тяжелого психологического стресса и, при необходимости, направить пациента в соответствующие службы.

Сотрудники клиник ЗППП должны консультировать ВИЧ-инфицированных клиентов по поводу лечения, которое может быть начато при необходимости . В ситуациях, когда пациенту не требуется экстренная помощь, первоначальное ведение ВИЧ-положительных пациентов, обычно, включает следующие компоненты:

• Детальное составление истории болезни, в том числе истории сексуальной жизни, включая возможное изнасилование, ЗППП в анамнезе и специфические симптомы или диагнозы, свидетельствующие о ВИЧ.
• Физикальное обследование; у женщин это обследование должно включать гинекологический осмотр.
• У женщин - тестирование на N. gonorrhoeae, С. trachomatis, исследование по Папаниколау (Пап-мазок) и исследование влажного препарата вагинального секрета.
• Клинический анализ крови, включая исследование тромбоцитов.
• Тестирование на антитела к Toxoplasma, определение маркеров к вирусу гепатита В, серологическое исследование на сифилис.
• Анализ на содержание CD4+ Т- лимфоцитов и определение РНК ВИЧ в плазме (т.е. количество ВИЧ).
• Туберкулиновые кожные пробы (с использованием PPD) по методу Манту. Этот тест должен быть оценен через 48-72 часа; у ВИЧ-инфицированных лиц тест считается положительным при размере папулы 5 мм. Значение теста на анергию являются спорным.
• Рентгенография грудной клетки.
• Тщательная психосоциальная экспертиза, включая выяснение поведенческих факторов, указывающих на риск передачи ВИЧ и разъяснение по поводу необходимости получения информации о всех партнерах, нуждающихся в уведомлении о вероятном заражении ВИЧ-инфекцией.

При последующих посещениях, когда уже получены результаты лабораторных анализов и кожных проб, пациенту может быть предложена антиретровирусная терапия, а также, специфическое лечение, направленное на снижение частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, таких, какпнев-моцистная пневмония, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная MAC инфекция и ТБ. Вакцинация против гепатита В должна быть предложена пациентам, у которых не обнаружены маркеры гепатита В, вакцинация против гриппа должна предлагаться ежегодно, а также, должна быть проведена противопневмококковая вакцинация. За более подробной информацией по поводу иммунизации ВИЧ-инфицированных пациентов обращайтесь к рекомендациям ACIP "Использование вакцин и иммуноглобулинов у лиц со сниженной иммунологической активностью" .

• ВИЧ-инфицированные лица должны быть направлены для соответствующего наблюдения в специализированные учреждения, оказывающие помощь при ВИЧ-инфекции.
• Медработники должны быть насторожены по отношению к психосоциальным состояниям, которые требуют неотложного внимания.
• Пациенты должны быть информированы об особенностях последующего наблюдения.

Ведение половых партнеров и партнеров по использованию внутривенных наркотиков

При выявлении партнеров лиц, инфицированных ВИЧ, термин "партнер" включает не только сексуальных партнеров, но также и УВН-наркоманов, которые пользуются общими шприцами и другим инструментарием для инъекций. Логическое обоснование для проведения уведомления партнеров состоит в том, что ранняя диагностика и лечение ВИЧ-инфекции может снизить заболеваемость и способствует изменению рискованного поведения. Уведомление партнеров о ВИЧ инфекции должно проводиться конфиденциально и будет зависеть от добровольного сотрудничества ВИЧ-инфицированного пациента.

Для уведомления половых партнеров могут быть использованы две, дополняющих друг друга тактики - уведомление пациентом и уведомление медицинским работником. В первом случае непосредственно пациент информирует своих партнеров о том, что они подвергаются риску ВИЧ-инфицирования. При уведомлении медицинским работником специально обученный персонал выявляет партнеров на основании имен, описаний и адресов, предоставленных пациентом. При уведомлении партнеров сохраняется полная анонимность пациента; его имя не сообщается половым партнерам или тем, с кем он использует одни и те же иглы для инъекций наркотиков. Во многих штатах органы здравоохранения оказывают соответствующую помощь, предоставляя персонал для уведомления партнеров.

Результаты одного рандомизированного исследования подтвердили, что тактика уведомления партнеров медицинскими работниками более эффективна, чем тактика уведомления партнеров самим пациентом. В этом исследовании эффективность уведомления партнеров медицинским работником составила 50% партнеров, а пациентом - только 7%. Однако, существует мало данных, подтверждающих, что изменение поведения явилось следствием уведомления партнеров, и многие пациенты неохотно сообщают имена своих партнеров из-за боязни дискриминации, разрыва отношений и потери доверия своих партнеров и возможного насилия.

• Необходимо поощрять ВИЧ-инфицированных лиц уведомлять своих партнеров и направлять их для консультирования и обследования. Медицинские работники должны помогать им в этом процессе либо непосредственно, либо информируя отделы здравоохранения, осуществляющие программы по уведомлению партнеров.
• Если пациент отказывается уведомлять своих партнеров или нет уверенности в том, что его партнеры обратятся для консультирования к врачу или персоналу отдела здравоохранения, необходимо использовать конфиденциальные процедуры, чтобы удостовериться в том, что партнеры уведомлены.

Особые замечания

Беременность

Всем беременным женщинам должно быть рекомендовано пройти тестирование на ВИЧ как можно раньше. Это необходимо для раннего начала лечения, направленного на снижение вероятности перинатальной передачи ВИЧ, а также медицинского обслуживания матери. ВИЧ-инфицированные женщины должны быть специально информированы о риске перинатальной инфекции. Современные данные свидетельствуют о том, что 15-25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, инфицированы ВИЧ, и вирус также может передаваться от инфицированной матери при кормлении. В настоящее время известно, что зидовудин (ЗДВ), данный женщине на позднем сроке беременности, во время родов и младенцу в первые 6 месяцев жизни, снижает риск передачи ВИЧ младенцу примерно от 25% до 8%. Поэтому, лечение ЗДВ должно быть предложено всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам. Беременность у ВИЧ-инфицированных людей не ведет к увеличению материнской заболеваемости или смертности. В США ВИЧ-инфицированные женщины должны быть проконсультированы по поводу необходимости отказа от грудного вскармливания своих детей.

Накоплено недостаточно информации о безопасности ЗДВ или других антиретровирусных препаратов при их использовании на ранних стадиях беременности; однако, на основании проведенных исследований, ЗДВ показан для предупреждения перинатальной передачи ВИЧ от матери к плоду, как часть режима лечения, включающего пероральный прием ЗДВ, начиная между 14 и 34 неделями гестации, в/в введение ЗДВ во время родов и назначение сиропа ЗДВ новорожденному после рождения. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., и Merck & Co., Inc., в сотрудничестве с СОС проводят регистрацию для оценки зидовудина (ZDV), диданозина (ddl), индивара (IND), ламивудина (ЗТС), саквинавира (SAQ), ставудина (d4t) и зальцитабина (ddC) во время беременности. Женщины, получающие эти препараты во время беременности, должны быть зарегистрированы (реестр 1-800-722-9292, ext. 38465). Накоплено еще недостаточно данных, чтобы можно было оценить степень риска возникновения врожденных дефектов вследствие назначения ddl, IDV, ЗТС, SAQ, d4t, ddC или ZDV, или их комбинации, беременным женщинам и их развивающемуся плоду.

Однако, зарегистрированные данные не показывают увеличения количества врожденных пороков при монотерапии ЗДВ по сравнению с ожидаемым уровнем в популяции в целом. К тому же, не существует характерных дефектов плода, которые могли бы указывать на существование закономерности.

Женщины должны быть проконсультированы в отношении принятия решения относительно их беременности. Цель консультирования - предоставить ВИЧ-инфицированной женщине современную информацию для принятия решения по принципу, аналогичному генетическому консультированию. Дополнительно ВИЧ-инфицированным женщинам, желающим избежать беременности, должно быть предложено консультирование по контрацепции. Пренатальное наблюдение и прерывание беременности должны быть доступны по месту жительства или в соответствующих учреждениях, куда женщина должна быть направлена.

Беременность у ВИЧ-инфицированных женщин не является фактором, способствующим увеличению материнской заболеваемости или смертности.

ВИЧ-инфекция у младенцев и детей

Диагностика, клиника и ведение случаев ВИЧ-инфекции у младенцев и детей младшего возраста отличаются от таковых у взрослых и подростков. Например, с момента трансплацентарного перехода материнских антител к ВИЧ к плоду, предполагается, что тесты на антитела к ВИЧ в плазме крови будут положительными как у неинфицированных, так и у инфицированных младенцев, рожденных от серопозитивных матерей. Подтверждение ВИЧ-инфекции у младенцев в возрасте