Полиомиелит симптомы туберкулеза. Полиомиелит. Противопоказания для вакцинации ОПВ

Полиомиелит редко встречается в современной медицинской практике.

Впервые с этим термином мы сталкиваемся в детстве.

Восстановительный период

В зависимости от того, какой именно тип полиомиелита был диагностирован у пациента, назначается реабилитационные мероприятия: ЛФК, водные процедуры, физиотерапия, массаж .

Каждый из этих типов восстановительных мероприятий назначается только лечащим врачом на индивидуальных условиях, с опорой на клиническую картину пациента. Все восстановительные мероприятия осуществляются только под надзором специалистов.

Профилактика заболевания

В случае с полиомиелитом лучшей профилактикой является плановая вакцинация . Именно она обеспечивает пожизненный иммунитет к вирусу полиомиелита. Вакцинация проводится сначала инактивированной, а затем живой вакциной. Графики проведения вакцинации отличаются в разных странах.

Прогноз выздоровления

Непаралитическая форма заболевания обычно не вызывает серьезных осложнений и проходит достаточно быстро при своевременном лечении .

Паралитическая форма является более опасной. Осложнения после паралитической формы полиомиелита могут угрожать нормальной жизни пациента и даже привести к летальному исходу.

Если пациент получил инвалидность, то ему назначается длительный реабилитационный период, после которого в большинстве случаев восстанавливаются некоторые основные функции организма.

Видео: "Можно ли вылечить полиомиелит?"

Заключение

Полиомиелит в наши дни является редким заболеванием. С того самого момента, как была изобретена вакцина, полиомиелит практически не диагностируется. Отдельные случаи полиомиелита зафиксированы в некоторых странах Африки, Афганистане, Пакистане.

Несмотря на это, важно помнить о некоторых особенностях данного вируса :

• Чаще всего полиомиелиту подвержены дети в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет . Их иммунитет еще не сформирован и не может противостоять большинству вирусов. Поэтому важно провести плановую вакцинацию для своего чада, чтобы оградить от дальнейших проблем в жизни;
• Существует несколько разновидностей полиомиелита . За счет схожести некоторых симптомов с проявлением других вирусов, иногда бывает тяжело диагностировать полиомиелит;
• Авторитетными остаются лабораторные диагностические мероприятия . Только они способны точно подтвердить или опровергнуть наличие вируса полиомиелита в организме пациента;
• Не существует специализированных лечебных мероприятий для полиомиелита . Изобретение вакцины сделало нецелесообразным разработку лекарств, устраняющих этот вирус. Лечение обычно направлено на устранение конкретных симптомов;
• Важным моментом остается реабилитационный период после перенесенного полиомиелита . В зависимости от конкретной клинической картины подбирается целый ряд восстановительных мероприятий.

Несмотря на то, что в XXI веке заболеваемость полиомиелитом в западном мире крайне низка, он все ещё эндемичен для Южной Азии и Нигерии. После широкого применения полиомиелитной вакцины в середине 1950-х годов заболеваемость полиомиелитом резко сократилась во многих промышленно развитых странах. А в 1988 году под руководством Всемирной организации здравоохранения , ЮНИСЕФа и Ротари Интернешнл были предприняты глобальные усилия по искоренению полиомиелита. Эти усилия привели к сокращению числа ежегодных диагностированных случаев на 99 %. По оценкам, число случаев заболеваемости снизилось с 350 000 в 1988 году до 483 случаев в 2001 году, после чего оно осталось на уровне около 1000 случаев в год (1604 в 2009 году) . В настоящее время полиомиелит является одним из всего лишь двух заболеваний, ставших предметом программы глобальной ликвидации, другой болезнью является ришта . До сих пор единственными болезнями, которые человечеству удалось полностью ликвидировать, являются оспа (в 1979 году) и чума крупного рогатого скота в 2010 году. Несколько этапов ликвидации уже пройдено, и некоторые регионы мира уже были освобождены от полиомиелита. Южная и Северная Америка были объявлены свободными от полиомиелита в 1994 году. В 2000 году полиомиелит был официально ликвидирован в 36 западных странах Тихоокеанского региона, включая Китай и Австралию. Европа была объявлена свободной от полиомиелита в 2002 году. По состоянию на 2012 год, полиомиелит остается эндемическим только в трех странах: Нигерия , Пакистан и Афганистан , хотя он по-прежнему вызывает эпидемии в других соседних странах из-за скрытой или восстановленной передачи. Например, несмотря на ликвидацию в течение десяти лет, вспышка полиомиелита была зафиксирована в Китае в сентябре 2011 года с участием штамма распространеного в соседнем Пакистане. С января 2011 года, не было никаких сообщений о случаях заболевания в Индии, и, следовательно, в феврале 2012 года страна была убрана Всемирной организацией здравоохранения из списка эндемичных по полиомиелиту стран. Организация сообщила, что в отсутствии случаев полиомиелита в стране ещё в течение двух лет, Индия будет объявлена свободной от полиомиелита страной.

В 2013 году ООН выступила с предупреждением о вспышке полиомиелита в Сомали .

В 2014 году Чрезвычайный комитет Всемирной организации здравоохранения распространил документ, в котором говорится: «…на сегодняшний день в 2014 году, [полиомиелит] представляет собой экстраординарное событие и риск для здоровья населения в других государствах…» .

В сентябре 2015 года на Украине было зарегистрировано два случая полиомиелита (впервые в Европе с 2010 года). По опасениям специалистов, существует высокий риск дальнейшего распространения полиомиелита по Украине, так как против этого заболевания вакцинирована только половина детей в стране .

Классификация

Абортивная форма протекает с общими неспецифическими симптомами (катаральные явления , желудочно-кишечные расстройства , общая слабость, повышение температуры тела и т. п.); эти случаи наиболее опасны в эпидемиологическом отношении.

Менингеальная форма проявляется в виде серозного менингита .

При наиболее частой из паралитических форм полиомиелита - спинальной - после общеинфекционных симптомов появляются параличи мышечных групп, иннервируемых двигательными клетками спинного мозга; на ногах чаще всего поражаются: четырёхглавая мышца , приводящие мышцы , сгибатели и разгибатели стопы; на руках: дельтовидная , трёхглавая и супинаторы предплечья. Особенно опасен паралич диафрагмы , приводящий к тяжёлому нарушению дыхания.

Бульбарная форма обусловлена поражением различных отделов продолговатого мозга , а понтинная - поражением ядра лицевого нерва .

При непаралитических формах заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением, при паралитических формах в некоторых случаях функции пораженных мышц восстанавливаются не полностью, дефект сохраняется длительно, иногда пожизненно. Наиболее тяжёлые случаи, особенно с поражением дыхательных центров продолговатого мозга, могут привести к летальному исходу. Диагноз полиомиелит ставят на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Этиология

Возбудитель (poliovirus hominis) относится к семейству пикорнавирусов, к группе энтеровирусов (кишечным вирусам), куда входят также Коксаки- и ЕСНО-вирусы и существует в виде 3 независимых типов (I, II и III). Наиболее часто встречается 1 тип. Размеры вируса - 27-30 нм, содержит одноцепочечную РНК позитивной полярности (ss(+)RNA). Вирус устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 суток, в испражнениях - до 6 мес), хорошо переносит замораживание. Не разрушается пищеварительными соками. Разрушается при нагревании до 50 градусов Цельсия в течение 30 минут. Быстро погибает при кипячении , под действием ультрафиолетового облучения и при высушивании. Даже незначительные концентрации хлора инактивируют вирус. К антибиотикам нечувствителен . Культивируется на клеточных культурах, обладает цитопатогенным действием. Источник инфекции - человек (больной или переносящий заражение бессимптомно); возбудитель выделяется через рот (несколько суток), а затем с испражнениями (несколько недель, а иногда и месяцев). Заражение может произойти воздушно-капельным путём, но чаще - при попадании в рот активного вируса (через загрязнённые руки, пищу). Механическим переносчиком вируса могут быть мухи.

Заболеваемость полиомиелитом преобладает в летне-осенние месяцы. Чаще болеют дети от 6 месяцев до 5 лет. Большинство заболеваний связано с вирусом типа I.

Проникнув в организм, вирус размножается в лимфатическом глоточном кольце (миндалины), кишечнике , регионарных лимфатических узлах, проникает в кровь , а в некоторых случаях и в центральную нервную систему , вызывая её поражение (особенно двигательных клеток передних рогов спинного мозга и ядер черепных нервов). В большинстве случаев полиомиелит протекает бессимптомно и инфекцию можно обнаружить лишь с помощью лабораторных исследований. В других случаях после инкубационного периода (3-35, чаще 9-11 сут) появляются признаки заболевания.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной или вирусоноситель, при этом наиболее опасны пациенты со стёртыми и абортивными формами заболевания. Инфекция передаётся фекально-оральным (грязные руки, игрушки, инфицированные продукты питания) и воздушно-капельным путём. Восприимчивость к вирусу полиомиелита всеобщая, однако наиболее восприимчивы дети в возрасте до 7 лет. При этом паралитическая форма встречается не более, чем в 1% случаев, а стёртые, инаппарантные и абортивные формы диагностируются только в очаге инфекции при лабораторном обследовании контактных с заболевшими полиомиелитом лиц. Дети первых 2-3 месяцев жизни, благодаря полученному трансплацентарно от матери иммунитету, полиомиелитом практически не болеют. Повторные случаи заболевания практически не регистрируются, так как после перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет и наблюдается невосприимчивость клеток слизистой оболочки кишечника к гомологичным типам вируса .

Патогенез

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка полости рта или кишечника, что зависит от механизма передачи. Первичная репродукция вируса осуществляется в слизистой оболочке ротовой полости , глотки или тонкой кишки , а также в лимфатических узлах и пейеровых бляшках . Из лимфатических узлов вирус полиомиелита проникает в кровь и гематогенным путём - в ЦНС , далее распространяется по аксонам периферических нервов и двигательным волокнам в передние рога спинного мозга , либо в ядра черепных нервов, деструкция которых ведёт к развитию параличей. Кроме поражения ЦНС в некоторых случаях развивается миокардит. Проникновение вируса в нервную систему происходит не более, чем в 1% случаев - во всех остальных случаях развиваются непаралитические формы болезни, либо формируется вирусоносительство .

Клиническая картина и патогенез

Патогенез ведущих клинических симптомов и синдромов при полиомиелите .

Симптомы	Патогенез
Лихорадка	Вирусемия
Катаральные явления	Поражение эпителиальных клеток и лимфатического аппарата дыхательных путей
Расстройство стула	Репликация вируса в клетках тонкой кишки
Потливость	Поражение вегетативной нервной системы, сосудодвигательного центра
Сыпь	Поражение сосудов и периваскулярных пространств
Расстройство мочеиспускания	Поражение поясничного отдела спинного мозга с последующей атонией сфинктера мочевого пузыря
Боль в мышцах, парестезия	Поражение чувствительных корешков спинного мозга
Гемодинамические нарушения, похолодание конечностей, цианоз	Поражение сосудодвигательного центра с последующим парезом сосудов, нарушение вегетативной иннервации
Колебания АД	Поражение сосудодвигательного центра, миокардит
Одышка, удушье	Поражение дыхательных мышц, сердечно-сосудистые нарушения, поражение IX-XII пар черепных нервов с нарушением глотания, отделение секрета, его инспирация
Парезы , параличи	Поражение двигательных мышц и центров, впоследствии - атрофия мышц
Беспорядочность парезов , параличей	Неравномерность распределения и размножения вирусов в нервных структурах
Нарушение глотания и фонации	Поражение двигательных ядер IX и X пар черепных нервов
Паралич мимических мышц	Поражение ядер лицевого нерва
Стойкость параличей	Массивная гибель мотонейронов, перерождение осевых цилиндров, атрофия мышц
Менингеальный синдром	Отек, инфильтрация оболочек мозга

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки или кишечника. Во время инкубационного периода вирус размножается в лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем проникает в кровь и достигает нервных клеток. Наиболее выраженные морфологические изменения обнаруживаются в нервных клетках передних рогов спинного мозга. Нервные клетки подвергаются дистрофически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут. С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и ещё в меньшей степени - клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Часто отмечается гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Гибель 1/4-1/3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза . Полные параличи возникают при гибели не менее 1/4 клеточного состава.

После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание. Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются: при одностороннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия. Изменения внутренних органов незначительные - в первую неделю отмечается картина интерстициального миокардита. Перенесённое заболевание оставляет после себя стойкий, типоспецифический иммунитет.

Диагностика

Идентификация возбудителя полиомиелита имеет особое значение, так как многие энтеровирусы и герпесвирусы способны вызывать похожие поражения. Материалы для исследований - кровь, СМЖ , кал, материал из носоглотки.

Выделение возбудителя полиомиелита проводят в первичных культурах ткани (эмбрионы) или культурах клеток HeLa, Нер-2, СОЦ и др. Идентификацию полиовирусов осуществляют по цитопатическому эффекту и в РН с типовой антисывороткой.

Вирусспецифические AT к полиомиелиту определяют в сыворотке и СМЖ; выявление высоких титров IgM указывает на наличие инфекции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика полиомиелита .

Признак	Полиомиелит	Синдром Гийена-Барре	Травматический неврит после в/м инъекции	Поперечный миелит
Прогрессирование паралича	Развивается через 24-48 часов	От нескольких часов до 10 суток		От нескольких часов до 4 суток
Лихорадка в начале заболевания	Высокая, сопутствует появлению вялого паралича, на следующий день проходит	Не часто	Отмечается до, во время и после паралича	Редко
Вялый паралич	Острый, обычно асимметричный, затрагивает проксимальные мышцы	Острый, обычно симметричный, затрагивает дистальные мышцы	Острый, асимметричный, страдает только одна конечность	Острый, симметричный, страдают только ноги
Характер прогрессирования паралича	Нисходящий	Восходящий
Мышечный тонус		Генерализованная гипотония	В пораженной конечности снижен или отсутствует	Снижен в ногах
Сухожильные рефлексы	Снижены или отсутствуют	Полностью отсутствуют	Снижены или отсутствуют	Сначала отсутствуют, затем появляется гиперрефлексия
Нарушения чувствительности	Сильная миалгия, боль в спине, изменений чувствительности нет	Спазмы, покалывания, гипестезия ладоней и стоп	Боль в ягодице	Утрата чувствительности на ноге в соответствии с зоной иннервации
Поражение черепных нервов		Часто - VII, IX, X, XI, XII черепные нервы	Отсутствует	Отсутствует
Дыхательная недостаточность	Только при поражении ствола мозга	В тяжелых случаях, усиливается при бактериальной пневмонии	Отсутствует	Иногда
Вегетативные нарушения	Редко	Часто наблюдается лабильность АД, потливость, приливы, колебания температуры тела	Снижение температуры пораженной конечности	Имеются
СМЖ	Умеренный лимфоцитарный цитоз ≈ 10-200 мл −1	Белково-клеточная диссоциация	Норма	Норма или умеренный цитоз
Нарушение мочеиспускания	Редко	Обратимы	Никогда	Имеются
Скорость проведения по нервам третья неделя	Изменения поражение передних столбов спинного мозга (в первые 2 недели - норма)	Изменение замедленное проведение, снижение амплитуды движений	Изменения поражение аксона	Изменений может не быть, исследование не имеет диагностического значения
ЭМГ на третьей неделе	Изменения	Норма	Норма	Норма
Остаточные явления через 3-12 месяцев	Тяжелая асимметричная атрофия мышц, позднее - деформация скелета	Симметричная атрофия дистальных мышц	Умеренная атрофия только в пораженной конечности	Атрофия после многолетней вялой параплегии

Лечение

Постельный режим, обезболивающие и успокаивающие средства, тепловые процедуры. Больные подлежат обязательной госпитализации. При паралитических формах, когда развитие параличей закончено (4-6 недель заболевания), проводят комплексное восстановительное (лекарственное, физиотерапевтическое и ортопедическое) лечение, в дальнейшем - периодическое санаторно-курортное лечение . При нарушениях дыхания - лечебные меры, направленные на его восстановление, включая методы реанимации . В очаге заболевания проводится дезинфекция .

Профилактика

Главную роль в профилактике полиомиелита играет вакцинация . Но, помимо вакцинации, ВОЗ в 1988 году дала следующие рекомендации по профилактике :

• добиться широкого охвата вакцинацией младенцев, для того чтобы сократить число восприимчивых детей к полиомиелиту;
• учредить два общенациональных дня для иммунизации детей младше 5 лет;
• организовать кампании по иммунизации на дому;
• организовать систему надзора за эпидемиологией полиомиелита в разных странах.

Вакцинация

Два типа вакцины используются во всем мире для борьбы с полиомиелитом. Оба типа создают иммунитет к полиомиелиту, эффективно блокируют передачу от человека к человеку дикого полиовируса , тем самым защищая как отдельных реципиентов вакцины, так и более широкое сообщество (так называемый коллективный иммунитет) .

Вакцина OPV была выбрана во многих странах для контроля над распространением полиомиелита, поскольку является недорогим и простым средством, даёт хороший иммунитет в кишечнике (что помогает предотвратить заражение диким вирусом в областях, где он является эндемическим) . В очень редких случаях (примерно в одном случае на 750 000 реципиентов вакцины) ослабленный вирус в вакцине OPV возвращается в форму, которая может парализовать . Большинство развитых стран перешли к вакцине IPV , которая не может обратиться, либо в качестве единственной вакцины против полиомиелита, либо в комбинации с пероральной вакциной против полиомиелита .

Первые полиомиелитные вакцины появились в 1950-1960-х годах. Они сразу понизили заболеваемость по всему миру . Существует два типа вакцин: инактивированная Солка (повышенная иммуногенность для подкожного введения) и живые вакцины Чумакова и Сэбина (для приема внутрь). В состав вакцин вместе с иммуногенными компонентами входят неомицин , стрептомицин и полимицин . Эти препараты не позволяют расти бактериям . Обе вакцины могут быть как трёхвалентны, так и моновалентны. Для плановой вакцинопрофилактики используют трехвалентные вакцины. Моновалентные рекомендовано применять в условиях эпидемической вспышки, вызванной одним из трех типов вируса.

Инактивированная вакцина содержит вирус полиомиелита, убитый формалином. Она вводится трёхкратно внутримышечно и вызывает выработку специфического гуморального иммунитета. Живая полиомиелитная вакцина содержит живой ослабленный (аттенуированный) вирус, вводится перорально, стимулирует помимо гуморального ещё и тканевой иммунитет.

Живой вакциной детей иммунизируют, начиная с 6-месячного возраста. Вакцину дают через рот, в виде капель. До этого возраста, с 3-х месяцев применяют инактированную (не живую) вакцину.

В настоящее время единственный производитель вакцины против полиомиелита на территории России выпускает только живые вакцины против полиомиелита. Другие препараты для проведения вакцинации традиционно закупаются за рубежом. Однако в в феврале 2015 года предприятие представило первые образцы инактивированной вакцины собственной разработки. Начало её использования запланировано на 2017 год .

Прогноз

Непаралитический полиомиелит протекает благоприятно. При паралитическом полиомиелите в большинстве случаев остаются дефекты различной степени выраженности. Однако в нетяжёлых случаях при правильном и длительном лечении можно добиться значительного восстановления двигательных функций мышц. Прогноз значительно ухудшается при поражении дыхательного центра и дыхательных мышц.

Напишите отзыв о статье "Полиомиелит"

Примечания

Литература

• Чумаков М. П., Присман И. М., Зацепив Т. О. Полиомиелит - детский спинномозговой паралич - М ., 1953.
• Эпидемический полиомиелит - М ., 1957.
• Дроздов С. Г. Полиомиелит и его профилактика в различных странах мира - М ., 1967.

Ссылки

• Информационный бюллетень № 114 (рус.) . ВОЗ (Октябрь 2014г.). Проверено 5 сентября 2015.
• (рус.) . ВОЗ (2013г.). Проверено 5 сентября 2015.

Отрывок, характеризующий Полиомиелит

Но когда событие принимало свои настоящие, исторические размеры, когда оказалось недостаточным только словами выражать свою ненависть к французам, когда нельзя было даже сражением выразить эту ненависть, когда уверенность в себе оказалась бесполезною по отношению к одному вопросу Москвы, когда все население, как один человек, бросая свои имущества, потекло вон из Москвы, показывая этим отрицательным действием всю силу своего народного чувства, – тогда роль, выбранная Растопчиным, оказалась вдруг бессмысленной. Он почувствовал себя вдруг одиноким, слабым и смешным, без почвы под ногами.
Получив, пробужденный от сна, холодную и повелительную записку от Кутузова, Растопчин почувствовал себя тем более раздраженным, чем более он чувствовал себя виновным. В Москве оставалось все то, что именно было поручено ему, все то казенное, что ему должно было вывезти. Вывезти все не было возможности.
«Кто же виноват в этом, кто допустил до этого? – думал он. – Разумеется, не я. У меня все было готово, я держал Москву вот как! И вот до чего они довели дело! Мерзавцы, изменники!» – думал он, не определяя хорошенько того, кто были эти мерзавцы и изменники, но чувствуя необходимость ненавидеть этих кого то изменников, которые были виноваты в том фальшивом и смешном положении, в котором он находился.
Всю эту ночь граф Растопчин отдавал приказания, за которыми со всех сторон Москвы приезжали к нему. Приближенные никогда не видали графа столь мрачным и раздраженным.
«Ваше сиятельство, из вотчинного департамента пришли, от директора за приказаниями… Из консистории, из сената, из университета, из воспитательного дома, викарный прислал… спрашивает… О пожарной команде как прикажете? Из острога смотритель… из желтого дома смотритель…» – всю ночь, не переставая, докладывали графу.
На все эта вопросы граф давал короткие и сердитые ответы, показывавшие, что приказания его теперь не нужны, что все старательно подготовленное им дело теперь испорчено кем то и что этот кто то будет нести всю ответственность за все то, что произойдет теперь.
– Ну, скажи ты этому болвану, – отвечал он на запрос от вотчинного департамента, – чтоб он оставался караулить свои бумаги. Ну что ты спрашиваешь вздор о пожарной команде? Есть лошади – пускай едут во Владимир. Не французам оставлять.
– Ваше сиятельство, приехал надзиратель из сумасшедшего дома, как прикажете?
– Как прикажу? Пускай едут все, вот и всё… А сумасшедших выпустить в городе. Когда у нас сумасшедшие армиями командуют, так этим и бог велел.
На вопрос о колодниках, которые сидели в яме, граф сердито крикнул на смотрителя:
– Что ж, тебе два батальона конвоя дать, которого нет? Пустить их, и всё!
– Ваше сиятельство, есть политические: Мешков, Верещагин.
– Верещагин! Он еще не повешен? – крикнул Растопчин. – Привести его ко мне.

К девяти часам утра, когда войска уже двинулись через Москву, никто больше не приходил спрашивать распоряжений графа. Все, кто мог ехать, ехали сами собой; те, кто оставались, решали сами с собой, что им надо было делать.
Граф велел подавать лошадей, чтобы ехать в Сокольники, и, нахмуренный, желтый и молчаливый, сложив руки, сидел в своем кабинете.
Каждому администратору в спокойное, не бурное время кажется, что только его усилиями движется всо ему подведомственное народонаселение, и в этом сознании своей необходимости каждый администратор чувствует главную награду за свои труды и усилия. Понятно, что до тех пор, пока историческое море спокойно, правителю администратору, с своей утлой лодочкой упирающемуся шестом в корабль народа и самому двигающемуся, должно казаться, что его усилиями двигается корабль, в который он упирается. Но стоит подняться буре, взволноваться морю и двинуться самому кораблю, и тогда уж заблуждение невозможно. Корабль идет своим громадным, независимым ходом, шест не достает до двинувшегося корабля, и правитель вдруг из положения властителя, источника силы, переходит в ничтожного, бесполезного и слабого человека.
Растопчин чувствовал это, и это то раздражало его. Полицеймейстер, которого остановила толпа, вместе с адъютантом, который пришел доложить, что лошади готовы, вошли к графу. Оба были бледны, и полицеймейстер, передав об исполнении своего поручения, сообщил, что на дворе графа стояла огромная толпа народа, желавшая его видеть.
Растопчин, ни слова не отвечая, встал и быстрыми шагами направился в свою роскошную светлую гостиную, подошел к двери балкона, взялся за ручку, оставил ее и перешел к окну, из которого виднее была вся толпа. Высокий малый стоял в передних рядах и с строгим лицом, размахивая рукой, говорил что то. Окровавленный кузнец с мрачным видом стоял подле него. Сквозь закрытые окна слышен был гул голосов.
– Готов экипаж? – сказал Растопчин, отходя от окна.
– Готов, ваше сиятельство, – сказал адъютант.
Растопчин опять подошел к двери балкона.
– Да чего они хотят? – спросил он у полицеймейстера.
– Ваше сиятельство, они говорят, что собрались идти на французов по вашему приказанью, про измену что то кричали. Но буйная толпа, ваше сиятельство. Я насилу уехал. Ваше сиятельство, осмелюсь предложить…
– Извольте идти, я без вас знаю, что делать, – сердито крикнул Растопчин. Он стоял у двери балкона, глядя на толпу. «Вот что они сделали с Россией! Вот что они сделали со мной!» – думал Растопчин, чувствуя поднимающийся в своей душе неудержимый гнев против кого то того, кому можно было приписать причину всего случившегося. Как это часто бывает с горячими людьми, гнев уже владел им, но он искал еще для него предмета. «La voila la populace, la lie du peuple, – думал он, глядя на толпу, – la plebe qu"ils ont soulevee par leur sottise. Il leur faut une victime, [„Вот он, народец, эти подонки народонаселения, плебеи, которых они подняли своею глупостью! Им нужна жертва“.] – пришло ему в голову, глядя на размахивающего рукой высокого малого. И по тому самому это пришло ему в голову, что ему самому нужна была эта жертва, этот предмет для своего гнева.
– Готов экипаж? – в другой раз спросил он.
– Готов, ваше сиятельство. Что прикажете насчет Верещагина? Он ждет у крыльца, – отвечал адъютант.
– А! – вскрикнул Растопчин, как пораженный каким то неожиданным воспоминанием.
И, быстро отворив дверь, он вышел решительными шагами на балкон. Говор вдруг умолк, шапки и картузы снялись, и все глаза поднялись к вышедшему графу.
– Здравствуйте, ребята! – сказал граф быстро и громко. – Спасибо, что пришли. Я сейчас выйду к вам, но прежде всего нам надо управиться с злодеем. Нам надо наказать злодея, от которого погибла Москва. Подождите меня! – И граф так же быстро вернулся в покои, крепко хлопнув дверью.
По толпе пробежал одобрительный ропот удовольствия. «Он, значит, злодеев управит усех! А ты говоришь француз… он тебе всю дистанцию развяжет!» – говорили люди, как будто упрекая друг друга в своем маловерии.
Через несколько минут из парадных дверей поспешно вышел офицер, приказал что то, и драгуны вытянулись. Толпа от балкона жадно подвинулась к крыльцу. Выйдя гневно быстрыми шагами на крыльцо, Растопчин поспешно оглянулся вокруг себя, как бы отыскивая кого то.
– Где он? – сказал граф, и в ту же минуту, как он сказал это, он увидал из за угла дома выходившего между, двух драгун молодого человека с длинной тонкой шеей, с до половины выбритой и заросшей головой. Молодой человек этот был одет в когда то щегольской, крытый синим сукном, потертый лисий тулупчик и в грязные посконные арестантские шаровары, засунутые в нечищеные, стоптанные тонкие сапоги. На тонких, слабых ногах тяжело висели кандалы, затруднявшие нерешительную походку молодого человека.
– А! – сказал Растопчин, поспешно отворачивая свой взгляд от молодого человека в лисьем тулупчике и указывая на нижнюю ступеньку крыльца. – Поставьте его сюда! – Молодой человек, брянча кандалами, тяжело переступил на указываемую ступеньку, придержав пальцем нажимавший воротник тулупчика, повернул два раза длинной шеей и, вздохнув, покорным жестом сложил перед животом тонкие, нерабочие руки.
Несколько секунд, пока молодой человек устанавливался на ступеньке, продолжалось молчание. Только в задних рядах сдавливающихся к одному месту людей слышались кряхтенье, стоны, толчки и топот переставляемых ног.
Растопчин, ожидая того, чтобы он остановился на указанном месте, хмурясь потирал рукою лицо.
– Ребята! – сказал Растопчин металлически звонким голосом, – этот человек, Верещагин – тот самый мерзавец, от которого погибла Москва.
Молодой человек в лисьем тулупчике стоял в покорной позе, сложив кисти рук вместе перед животом и немного согнувшись. Исхудалое, с безнадежным выражением, изуродованное бритою головой молодое лицо его было опущено вниз. При первых словах графа он медленно поднял голову и поглядел снизу на графа, как бы желая что то сказать ему или хоть встретить его взгляд. Но Растопчин не смотрел на него. На длинной тонкой шее молодого человека, как веревка, напружилась и посинела жила за ухом, и вдруг покраснело лицо.
Все глаза были устремлены на него. Он посмотрел на толпу, и, как бы обнадеженный тем выражением, которое он прочел на лицах людей, он печально и робко улыбнулся и, опять опустив голову, поправился ногами на ступеньке.
– Он изменил своему царю и отечеству, он передался Бонапарту, он один из всех русских осрамил имя русского, и от него погибает Москва, – говорил Растопчин ровным, резким голосом; но вдруг быстро взглянул вниз на Верещагина, продолжавшего стоять в той же покорной позе. Как будто взгляд этот взорвал его, он, подняв руку, закричал почти, обращаясь к народу: – Своим судом расправляйтесь с ним! отдаю его вам!
Народ молчал и только все теснее и теснее нажимал друг на друга. Держать друг друга, дышать в этой зараженной духоте, не иметь силы пошевелиться и ждать чего то неизвестного, непонятного и страшного становилось невыносимо. Люди, стоявшие в передних рядах, видевшие и слышавшие все то, что происходило перед ними, все с испуганно широко раскрытыми глазами и разинутыми ртами, напрягая все свои силы, удерживали на своих спинах напор задних.
– Бей его!.. Пускай погибнет изменник и не срамит имя русского! – закричал Растопчин. – Руби! Я приказываю! – Услыхав не слова, но гневные звуки голоса Растопчина, толпа застонала и надвинулась, но опять остановилась.
– Граф!.. – проговорил среди опять наступившей минутной тишины робкий и вместе театральный голос Верещагина. – Граф, один бог над нами… – сказал Верещагин, подняв голову, и опять налилась кровью толстая жила на его тонкой шее, и краска быстро выступила и сбежала с его лица. Он не договорил того, что хотел сказать.
– Руби его! Я приказываю!.. – прокричал Растопчин, вдруг побледнев так же, как Верещагин.
– Сабли вон! – крикнул офицер драгунам, сам вынимая саблю.
Другая еще сильнейшая волна взмыла по народу, и, добежав до передних рядов, волна эта сдвинула переднии, шатая, поднесла к самым ступеням крыльца. Высокий малый, с окаменелым выражением лица и с остановившейся поднятой рукой, стоял рядом с Верещагиным.
– Руби! – прошептал почти офицер драгунам, и один из солдат вдруг с исказившимся злобой лицом ударил Верещагина тупым палашом по голове.
«А!» – коротко и удивленно вскрикнул Верещагин, испуганно оглядываясь и как будто не понимая, зачем это было с ним сделано. Такой же стон удивления и ужаса пробежал по толпе.
«О господи!» – послышалось чье то печальное восклицание.
Но вслед за восклицанием удивления, вырвавшимся У Верещагина, он жалобно вскрикнул от боли, и этот крик погубил его. Та натянутая до высшей степени преграда человеческого чувства, которая держала еще толпу, прорвалось мгновенно. Преступление было начато, необходимо было довершить его. Жалобный стон упрека был заглушен грозным и гневным ревом толпы. Как последний седьмой вал, разбивающий корабли, взмыла из задних рядов эта последняя неудержимая волна, донеслась до передних, сбила их и поглотила все. Ударивший драгун хотел повторить свой удар. Верещагин с криком ужаса, заслонясь руками, бросился к народу. Высокий малый, на которого он наткнулся, вцепился руками в тонкую шею Верещагина и с диким криком, с ним вместе, упал под ноги навалившегося ревущего народа.
Одни били и рвали Верещагина, другие высокого малого. И крики задавленных людей и тех, которые старались спасти высокого малого, только возбуждали ярость толпы. Долго драгуны не могли освободить окровавленного, до полусмерти избитого фабричного. И долго, несмотря на всю горячечную поспешность, с которою толпа старалась довершить раз начатое дело, те люди, которые били, душили и рвали Верещагина, не могли убить его; но толпа давила их со всех сторон, с ними в середине, как одна масса, колыхалась из стороны в сторону и не давала им возможности ни добить, ни бросить его.
«Топором то бей, что ли?.. задавили… Изменщик, Христа продал!.. жив… живущ… по делам вору мука. Запором то!.. Али жив?»
Только когда уже перестала бороться жертва и вскрики ее заменились равномерным протяжным хрипеньем, толпа стала торопливо перемещаться около лежащего, окровавленного трупа. Каждый подходил, взглядывал на то, что было сделано, и с ужасом, упреком и удивлением теснился назад.
«О господи, народ то что зверь, где же живому быть!» – слышалось в толпе. – И малый то молодой… должно, из купцов, то то народ!.. сказывают, не тот… как же не тот… О господи… Другого избили, говорят, чуть жив… Эх, народ… Кто греха не боится… – говорили теперь те же люди, с болезненно жалостным выражением глядя на мертвое тело с посиневшим, измазанным кровью и пылью лицом и с разрубленной длинной тонкой шеей.
Полицейский старательный чиновник, найдя неприличным присутствие трупа на дворе его сиятельства, приказал драгунам вытащить тело на улицу. Два драгуна взялись за изуродованные ноги и поволокли тело. Окровавленная, измазанная в пыли, мертвая бритая голова на длинной шее, подворачиваясь, волочилась по земле. Народ жался прочь от трупа.
В то время как Верещагин упал и толпа с диким ревом стеснилась и заколыхалась над ним, Растопчин вдруг побледнел, и вместо того чтобы идти к заднему крыльцу, у которого ждали его лошади, он, сам не зная куда и зачем, опустив голову, быстрыми шагами пошел по коридору, ведущему в комнаты нижнего этажа. Лицо графа было бледно, и он не мог остановить трясущуюся, как в лихорадке, нижнюю челюсть.
– Ваше сиятельство, сюда… куда изволите?.. сюда пожалуйте, – проговорил сзади его дрожащий, испуганный голос. Граф Растопчин не в силах был ничего отвечать и, послушно повернувшись, пошел туда, куда ему указывали. У заднего крыльца стояла коляска. Далекий гул ревущей толпы слышался и здесь. Граф Растопчин торопливо сел в коляску и велел ехать в свой загородный дом в Сокольниках. Выехав на Мясницкую и не слыша больше криков толпы, граф стал раскаиваться. Он с неудовольствием вспомнил теперь волнение и испуг, которые он выказал перед своими подчиненными. «La populace est terrible, elle est hideuse, – думал он по французски. – Ils sont сошше les loups qu"on ne peut apaiser qu"avec de la chair. [Народная толпа страшна, она отвратительна. Они как волки: их ничем не удовлетворишь, кроме мяса.] „Граф! один бог над нами!“ – вдруг вспомнились ему слова Верещагина, и неприятное чувство холода пробежало по спине графа Растопчина. Но чувство это было мгновенно, и граф Растопчин презрительно улыбнулся сам над собою. „J"avais d"autres devoirs, – подумал он. – Il fallait apaiser le peuple. Bien d"autres victimes ont peri et perissent pour le bien publique“, [У меня были другие обязанности. Следовало удовлетворить народ. Много других жертв погибло и гибнет для общественного блага.] – и он стал думать о тех общих обязанностях, которые он имел в отношении своего семейства, своей (порученной ему) столице и о самом себе, – не как о Федоре Васильевиче Растопчине (он полагал, что Федор Васильевич Растопчин жертвует собою для bien publique [общественного блага]), но о себе как о главнокомандующем, о представителе власти и уполномоченном царя. „Ежели бы я был только Федор Васильевич, ma ligne de conduite aurait ete tout autrement tracee, [путь мой был бы совсем иначе начертан,] но я должен был сохранить и жизнь и достоинство главнокомандующего“.
Слегка покачиваясь на мягких рессорах экипажа и не слыша более страшных звуков толпы, Растопчин физически успокоился, и, как это всегда бывает, одновременно с физическим успокоением ум подделал для него и причины нравственного успокоения. Мысль, успокоившая Растопчина, была не новая. С тех пор как существует мир и люди убивают друг друга, никогда ни один человек не совершил преступления над себе подобным, не успокоивая себя этой самой мыслью. Мысль эта есть le bien publique [общественное благо], предполагаемое благо других людей.
Для человека, не одержимого страстью, благо это никогда не известно; но человек, совершающий преступление, всегда верно знает, в чем состоит это благо. И Растопчин теперь знал это.
Он не только в рассуждениях своих не упрекал себя в сделанном им поступке, но находил причины самодовольства в том, что он так удачно умел воспользоваться этим a propos [удобным случаем] – наказать преступника и вместе с тем успокоить толпу.
«Верещагин был судим и приговорен к смертной казни, – думал Растопчин (хотя Верещагин сенатом был только приговорен к каторжной работе). – Он был предатель и изменник; я не мог оставить его безнаказанным, и потом je faisais d"une pierre deux coups [одним камнем делал два удара]; я для успокоения отдавал жертву народу и казнил злодея».
Приехав в свой загородный дом и занявшись домашними распоряжениями, граф совершенно успокоился.
Через полчаса граф ехал на быстрых лошадях через Сокольничье поле, уже не вспоминая о том, что было, и думая и соображая только о том, что будет. Он ехал теперь к Яузскому мосту, где, ему сказали, был Кутузов. Граф Растопчин готовил в своем воображении те гневные в колкие упреки, которые он выскажет Кутузову за его обман. Он даст почувствовать этой старой придворной лисице, что ответственность за все несчастия, имеющие произойти от оставления столицы, от погибели России (как думал Растопчин), ляжет на одну его выжившую из ума старую голову. Обдумывая вперед то, что он скажет ему, Растопчин гневно поворачивался в коляске и сердито оглядывался по сторонам.
Сокольничье поле было пустынно. Только в конце его, у богадельни и желтого дома, виднелась кучки людей в белых одеждах и несколько одиноких, таких же людей, которые шли по полю, что то крича и размахивая руками.
Один вз них бежал наперерез коляске графа Растопчина. И сам граф Растопчин, и его кучер, и драгуны, все смотрели с смутным чувством ужаса и любопытства на этих выпущенных сумасшедших и в особенности на того, который подбегал к вим.
Шатаясь на своих длинных худых ногах, в развевающемся халате, сумасшедший этот стремительно бежал, не спуская глаз с Растопчина, крича ему что то хриплым голосом и делая знаки, чтобы он остановился. Обросшее неровными клочками бороды, сумрачное и торжественное лицо сумасшедшего было худо и желто. Черные агатовые зрачки его бегали низко и тревожно по шафранно желтым белкам.
– Стой! Остановись! Я говорю! – вскрикивал он пронзительно и опять что то, задыхаясь, кричал с внушительными интонациями в жестами.
Он поравнялся с коляской и бежал с ней рядом.
– Трижды убили меня, трижды воскресал из мертвых. Они побили каменьями, распяли меня… Я воскресну… воскресну… воскресну. Растерзали мое тело. Царствие божие разрушится… Трижды разрушу и трижды воздвигну его, – кричал он, все возвышая и возвышая голос. Граф Растопчин вдруг побледнел так, как он побледнел тогда, когда толпа бросилась на Верещагина. Он отвернулся.
– Пош… пошел скорее! – крикнул он на кучера дрожащим голосом.
Коляска помчалась во все ноги лошадей; но долго еще позади себя граф Растопчин слышал отдаляющийся безумный, отчаянный крик, а перед глазами видел одно удивленно испуганное, окровавленное лицо изменника в меховом тулупчике.
Как ни свежо было это воспоминание, Растопчин чувствовал теперь, что оно глубоко, до крови, врезалось в его сердце. Он ясно чувствовал теперь, что кровавый след этого воспоминания никогда не заживет, но что, напротив, чем дальше, тем злее, мучительнее будет жить до конца жизни это страшное воспоминание в его сердце. Он слышал, ему казалось теперь, звуки своих слов:
«Руби его, вы головой ответите мне!» – «Зачем я сказал эти слова! Как то нечаянно сказал… Я мог не сказать их (думал он): тогда ничего бы не было». Он видел испуганное и потом вдруг ожесточившееся лицо ударившего драгуна и взгляд молчаливого, робкого упрека, который бросил на него этот мальчик в лисьем тулупе… «Но я не для себя сделал это. Я должен был поступить так. La plebe, le traitre… le bien publique», [Чернь, злодей… общественное благо.] – думал он.
У Яузского моста все еще теснилось войско. Было жарко. Кутузов, нахмуренный, унылый, сидел на лавке около моста и плетью играл по песку, когда с шумом подскакала к нему коляска. Человек в генеральском мундире, в шляпе с плюмажем, с бегающими не то гневными, не то испуганными глазами подошел к Кутузову и стал по французски говорить ему что то. Это был граф Растопчин. Он говорил Кутузову, что явился сюда, потому что Москвы и столицы нет больше и есть одна армия.
– Было бы другое, ежели бы ваша светлость не сказали мне, что вы не сдадите Москвы, не давши еще сражения: всего этого не было бы! – сказал он.
Кутузов глядел на Растопчина и, как будто не понимая значения обращенных к нему слов, старательно усиливался прочесть что то особенное, написанное в эту минуту на лице говорившего с ним человека. Растопчин, смутившись, замолчал. Кутузов слегка покачал головой и, не спуская испытующего взгляда с лица Растопчина, тихо проговорил:
– Да, я не отдам Москвы, не дав сражения.
Думал ли Кутузов совершенно о другом, говоря эти слова, или нарочно, зная их бессмысленность, сказал их, но граф Растопчин ничего не ответил и поспешно отошел от Кутузова. И странное дело! Главнокомандующий Москвы, гордый граф Растопчин, взяв в руки нагайку, подошел к мосту и стал с криком разгонять столпившиеся повозки.

В четвертом часу пополудни войска Мюрата вступали в Москву. Впереди ехал отряд виртембергских гусар, позади верхом, с большой свитой, ехал сам неаполитанский король.
Около середины Арбата, близ Николы Явленного, Мюрат остановился, ожидая известия от передового отряда о том, в каком положении находилась городская крепость «le Kremlin».
Вокруг Мюрата собралась небольшая кучка людей из остававшихся в Москве жителей. Все с робким недоумением смотрели на странного, изукрашенного перьями и золотом длинноволосого начальника.
– Что ж, это сам, что ли, царь ихний? Ничево! – слышались тихие голоса.
Переводчик подъехал к кучке народа.
– Шапку то сними… шапку то, – заговорили в толпе, обращаясь друг к другу. Переводчик обратился к одному старому дворнику и спросил, далеко ли до Кремля? Дворник, прислушиваясь с недоумением к чуждому ему польскому акценту и не признавая звуков говора переводчика за русскую речь, не понимал, что ему говорили, и прятался за других.
Мюрат подвинулся к переводчику в велел спросить, где русские войска. Один из русских людей понял, чего у него спрашивали, и несколько голосов вдруг стали отвечать переводчику. Французский офицер из передового отряда подъехал к Мюрату и доложил, что ворота в крепость заделаны и что, вероятно, там засада.
– Хорошо, – сказал Мюрат и, обратившись к одному из господ своей свиты, приказал выдвинуть четыре легких орудия и обстрелять ворота.
Артиллерия на рысях выехала из за колонны, шедшей за Мюратом, и поехала по Арбату. Спустившись до конца Вздвиженки, артиллерия остановилась и выстроилась на площади. Несколько французских офицеров распоряжались пушками, расстанавливая их, и смотрели в Кремль в зрительную трубу.
В Кремле раздавался благовест к вечерне, и этот звон смущал французов. Они предполагали, что это был призыв к оружию. Несколько человек пехотных солдат побежали к Кутафьевским воротам. В воротах лежали бревна и тесовые щиты. Два ружейные выстрела раздались из под ворот, как только офицер с командой стал подбегать к ним. Генерал, стоявший у пушек, крикнул офицеру командные слова, и офицер с солдатами побежал назад.
Послышалось еще три выстрела из ворот.
Один выстрел задел в ногу французского солдата, и странный крик немногих голосов послышался из за щитов. На лицах французского генерала, офицеров и солдат одновременно, как по команде, прежнее выражение веселости и спокойствия заменилось упорным, сосредоточенным выражением готовности на борьбу и страдания. Для них всех, начиная от маршала и до последнего солдата, это место не было Вздвиженка, Моховая, Кутафья и Троицкие ворота, а это была новая местность нового поля, вероятно, кровопролитного сражения. И все приготовились к этому сражению. Крики из ворот затихли. Орудия были выдвинуты. Артиллеристы сдули нагоревшие пальники. Офицер скомандовал «feu!» [пали!], и два свистящие звука жестянок раздались один за другим. Картечные пули затрещали по камню ворот, бревнам и щитам; и два облака дыма заколебались на площади.
Несколько мгновений после того, как затихли перекаты выстрелов по каменному Кремлю, странный звук послышался над головами французов. Огромная стая галок поднялась над стенами и, каркая и шумя тысячами крыл, закружилась в воздухе. Вместе с этим звуком раздался человеческий одинокий крик в воротах, и из за дыма появилась фигура человека без шапки, в кафтане. Держа ружье, он целился во французов. Feu! – повторил артиллерийский офицер, и в одно и то же время раздались один ружейный и два орудийных выстрела. Дым опять закрыл ворота.
За щитами больше ничего не шевелилось, и пехотные французские солдаты с офицерами пошли к воротам. В воротах лежало три раненых и четыре убитых человека. Два человека в кафтанах убегали низом, вдоль стен, к Знаменке.
– Enlevez moi ca, [Уберите это,] – сказал офицер, указывая на бревна и трупы; и французы, добив раненых, перебросили трупы вниз за ограду. Кто были эти люди, никто не знал. «Enlevez moi ca», – сказано только про них, и их выбросили и прибрали потом, чтобы они не воняли. Один Тьер посвятил их памяти несколько красноречивых строк: «Ces miserables avaient envahi la citadelle sacree, s"etaient empares des fusils de l"arsenal, et tiraient (ces miserables) sur les Francais. On en sabra quelques"uns et on purgea le Kremlin de leur presence. [Эти несчастные наполнили священную крепость, овладели ружьями арсенала и стреляли во французов. Некоторых из них порубили саблями, и очистили Кремль от их присутствия.]
Мюрату было доложено, что путь расчищен. Французы вошли в ворота и стали размещаться лагерем на Сенатской площади. Солдаты выкидывали стулья из окон сената на площадь и раскладывали огни.
Другие отряды проходили через Кремль и размещались по Маросейке, Лубянке, Покровке. Третьи размещались по Вздвиженке, Знаменке, Никольской, Тверской. Везде, не находя хозяев, французы размещались не как в городе на квартирах, а как в лагере, который расположен в городе.
Хотя и оборванные, голодные, измученные и уменьшенные до 1/3 части своей прежней численности, французские солдаты вступили в Москву еще в стройном порядке. Это было измученное, истощенное, но еще боевое и грозное войско. Но это было войско только до той минуты, пока солдаты этого войска не разошлись по квартирам. Как только люди полков стали расходиться по пустым и богатым домам, так навсегда уничтожалось войско и образовались не жители и не солдаты, а что то среднее, называемое мародерами. Когда, через пять недель, те же самые люди вышли из Москвы, они уже не составляли более войска. Это была толпа мародеров, из которых каждый вез или нес с собой кучу вещей, которые ему казались ценны и нужны. Цель каждого из этих людей при выходе из Москвы не состояла, как прежде, в том, чтобы завоевать, а только в том, чтобы удержать приобретенное. Подобно той обезьяне, которая, запустив руку в узкое горло кувшина и захватив горсть орехов, не разжимает кулака, чтобы не потерять схваченного, и этим губит себя, французы, при выходе из Москвы, очевидно, должны были погибнуть вследствие того, что они тащили с собой награбленное, но бросить это награбленное им было так же невозможно, как невозможно обезьяне разжать горсть с орехами. Через десять минут после вступления каждого французского полка в какой нибудь квартал Москвы, не оставалось ни одного солдата и офицера. В окнах домов видны были люди в шинелях и штиблетах, смеясь прохаживающиеся по комнатам; в погребах, в подвалах такие же люди хозяйничали с провизией; на дворах такие же люди отпирали или отбивали ворота сараев и конюшен; в кухнях раскладывали огни, с засученными руками пекли, месили и варили, пугали, смешили и ласкали женщин и детей. И этих людей везде, и по лавкам и по домам, было много; но войска уже не было.
В тот же день приказ за приказом отдавались французскими начальниками о том, чтобы запретить войскам расходиться по городу, строго запретить насилия жителей и мародерство, о том, чтобы нынче же вечером сделать общую перекличку; но, несмотря ни на какие меры. люди, прежде составлявшие войско, расплывались по богатому, обильному удобствами и запасами, пустому городу. Как голодное стадо идет в куче по голому полю, но тотчас же неудержимо разбредается, как только нападает на богатые пастбища, так же неудержимо разбредалось и войско по богатому городу.
Жителей в Москве не было, и солдаты, как вода в песок, всачивались в нее и неудержимой звездой расплывались во все стороны от Кремля, в который они вошли прежде всего. Солдаты кавалеристы, входя в оставленный со всем добром купеческий дом и находя стойла не только для своих лошадей, но и лишние, все таки шли рядом занимать другой дом, который им казался лучше. Многие занимали несколько домов, надписывая мелом, кем он занят, и спорили и даже дрались с другими командами. Не успев поместиться еще, солдаты бежали на улицу осматривать город и, по слуху о том, что все брошено, стремились туда, где можно было забрать даром ценные вещи. Начальники ходили останавливать солдат и сами вовлекались невольно в те же действия. В Каретном ряду оставались лавки с экипажами, и генералы толпились там, выбирая себе коляски и кареты. Остававшиеся жители приглашали к себе начальников, надеясь тем обеспечиться от грабежа. Богатств было пропасть, и конца им не видно было; везде, кругом того места, которое заняли французы, были еще неизведанные, незанятые места, в которых, как казалось французам, было еще больше богатств. И Москва все дальше и дальше всасывала их в себя. Точно, как вследствие того, что нальется вода на сухую землю, исчезает вода и сухая земля; точно так же вследствие того, что голодное войско вошло в обильный, пустой город, уничтожилось войско, и уничтожился обильный город; и сделалась грязь, сделались пожары и мародерство.

Французы приписывали пожар Москвы au patriotisme feroce de Rastopchine [дикому патриотизму Растопчина]; русские – изуверству французов. В сущности же, причин пожара Москвы в том смысле, чтобы отнести пожар этот на ответственность одного или несколько лиц, таких причин не было и не могло быть. Москва сгорела вследствие того, что она была поставлена в такие условия, при которых всякий деревянный город должен сгореть, независимо от того, имеются ли или не имеются в городе сто тридцать плохих пожарных труб. Москва должна была сгореть вследствие того, что из нее выехали жители, и так же неизбежно, как должна загореться куча стружек, на которую в продолжение нескольких дней будут сыпаться искры огня. Деревянный город, в котором при жителях владельцах домов и при полиции бывают летом почти каждый день пожары, не может не сгореть, когда в нем нет жителей, а живут войска, курящие трубки, раскладывающие костры на Сенатской площади из сенатских стульев и варящие себе есть два раза в день. Стоит в мирное время войскам расположиться на квартирах по деревням в известной местности, и количество пожаров в этой местности тотчас увеличивается. В какой же степени должна увеличиться вероятность пожаров в пустом деревянном городе, в котором расположится чужое войско? Le patriotisme feroce de Rastopchine и изуверство французов тут ни в чем не виноваты. Москва загорелась от трубок, от кухонь, от костров, от неряшливости неприятельских солдат, жителей – не хозяев домов. Ежели и были поджоги (что весьма сомнительно, потому что поджигать никому не было никакой причины, а, во всяком случае, хлопотливо и опасно), то поджоги нельзя принять за причину, так как без поджогов было бы то же самое.
Как ни лестно было французам обвинять зверство Растопчина и русским обвинять злодея Бонапарта или потом влагать героический факел в руки своего народа, нельзя не видеть, что такой непосредственной причины пожара не могло быть, потому что Москва должна была сгореть, как должна сгореть каждая деревня, фабрика, всякий дом, из которого выйдут хозяева и в который пустят хозяйничать и варить себе кашу чужих людей. Москва сожжена жителями, это правда; но не теми жителями, которые оставались в ней, а теми, которые выехали из нее. Москва, занятая неприятелем, не осталась цела, как Берлин, Вена и другие города, только вследствие того, что жители ее не подносили хлеба соли и ключей французам, а выехали из нее.

Полиомиелит является острой вирусной инфекцией , которая способна проникать через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и поражать двигательные нейроны спинного и продолговатого мозга, что ведет к развитию параличей различной степени тяжести.

Название данного недуга, происходящее от греческих слов polios – серый и myelos – спинной мозг, четко характеризует основные поражения, возникающие при заболевании, так как вирус вызывает тяжелые структурные повреждения серого вещества спинного мозга. Это приводит к нарушению двигательной сферы, а также провоцирует различные дегенеративные расстройства в пораженных конечностях. Возникающая атрофия мышц связана с уменьшением или исчезновением иннервации, которая регулирует функцию питания и роста мышцы. Так как вирус полиомиелита чаще всего поражает детей, развивающаяся атрофия сопровождается тяжелой деформацией конечностей (в основном нижних ) и их заметным отставанием в развитии.

В основном заболевают дети до 10-летнего возраста. Согласно статистическим данным в эндемических зонах, 80% заболеваний регистрируются у детей в возрасте до 4 лет. Случаи инфицирования встречаются одинаково часто в городской и в сельской местности.

Следует иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев полиомиелит не вызывает каких-либо тяжелых неврологических расстройств и протекает по типу скрытой инфекции. Клинические проявления возникают только у 0,5 – 1% от общего числа инфицированных. Однако выделяют вирус все зараженные в течение двух – трех недель после начала болезни. Летальный исход наступает редко и связан обычно с дыхательной недостаточностью, вызванной параличом дыхательного центра.

Полиомиелит был выделен как отдельное заболевание в XIX веке, однако упоминания о недуге со схожей симптоматикой встречаются в медицинских трудах, датированных несколькими веками до нашей эры. Изучение полиомиелита было начато в 1840 году, а его выделение в группу отдельных заболеваний было произведено на 20 лет позже. Вирусную природу недуга удалось выявить в начале XX века (1908 год ). Лабораторная диагностика заболевания была разработана в 50-х годах, а первая эффективная вакцина была предложена в 1953 году.

В XX веке было зарегистрировано несколько эпидемиологических вспышек полиомиелита, в связи с чем в 1988 году Всемирной Организацией Здравоохранения было принято решение о начале программы по ликвидации вируса полиомиелита с помощью вакцинации. На текущий момент заболеваемость данным недугом снизилась более чем на 99%, а 3 мировых региона (Северная и Южная Америка, Западно-Тихоокеанский регион и Европа ) объявлены как зоны, в которых вирус искоренен. В странах Юго-Восточной Азии, несмотря на все еще встречающиеся случаи заболевания, общая частота заражения значительно снижена.

Сложности, связанные с программой ликвидации вируса, вызваны невозможностью покрытия некоторых регионов плановыми вакцинами, трудностями при введении новых типов вакцин в календарь вакцинации, а также с недостаточным финансированием данной программы.

Интересные факты

• другим названием полиомиелита является «болезнь Хайне-Медина» в честь ученых, которые выделили данный недуг в отдельное заболевание, и которые составили описание классической клинической картины;
• у египетской мумии, возраст которой насчитывает около 5 тысяч лет, деформация конечностей указывает на возможный полиомиелит;
• в одном из храмов Богини плодородия, расположенном в Египте, изображен жрец с характерным для полиомиелита поражением нижней конечности;
• на картине нидерландского художника Питера Брейгеля, жившего в XIV веке, изображен нищий в специфической позе, предположительно из-за полиомиелита;
• первая зафиксированная эпидемия полиомиелита произошла в 1834 году на острове Святой Елены;
• в результате раскопок в Гренландии были обнаружены останки, датированные V – VI веком до нашей эры, со специфичными для полиомиелита изменениями костей;
• в 1908 году Карл Ландштейнер сумел заразить обезьяну полиомиелитом путем введения ей фрагментов тканей людей, погибших от данного недуга;
• первая вакцина от полиомиелита, состоявшая из фрагментов убитых вирусных частиц, была применена в 1954 году;
• использование вакцины, употребляемой внутрь и основанной на живом ослабленном вирусе, было начато в 1958 году.

Возбудитель полиомиелита

Возбудителем полиомиелита является вирус рода Enterovirus семейства Picovrnaviridae . Структура вируса представлена одноцепочечной молекулой РНК, которая содержит генетическую информацию возбудителя, рядом белков, которые образуют оболочку вокруг РНК. В состав вирусной покрышки не входят липиды (жиры ), поэтому он является довольно устойчивым к действию растворителей и низкого pH (кислой среды ). Размеры вируса составляют около 27 - 30 нм, форма – сферическая.

Вирус полиомиелита является устойчивым во внешней среде и может сохраняться в течение 3 месяцев в воде и в течение 6 месяцев – в испражнениях. В условиях низких температур вирус способен длительно сохранять свои инфицирующие свойства. Однако он быстро погибает при кипячении, под действием ультрафиолета, при воздействии большинства дезинфектантов (кроме этилового спирта ).

На основании различий в белковой структуре было выделено 3 штамма данного вируса (I, II, III ). Заражение или вакцинация одним из штаммов вызывает развитие специфичного иммунного ответа, который обеспечивает пожизненную защиту от повторного инфицирования. Однако данный иммунитет не защищает от заражения другим штаммом вируса полиомиелита, то есть не является перекрестным. В подавляющем большинстве случаев инфицирование, сопряженное с паралитическими осложнениями, вызывается вирусом полиомиелита I типа.

Человек является единственным природным носителем данного вируса. В некоторых условиях могут быть заражены приматы, однако они не могут выступать в роли источника инфекции.

Вирус полиомиелита, как и все вирусы рода Enterovirus , способен поражать слизистые желудочно-кишечного тракта, которые и являются входными воротами для инфекции. После внедрения в клетки пищеварительного тракта вирус начинает размножаться путем использования клеточных структур человека. В процессе развития, после достаточного накопления вирусных частиц в клетке хозяина, происходит выход возбудителя с последующим поражением лимфоидной ткани кишечника . На 3 – 5 день после заражения возникает непродолжительная стадия виремии, то есть выход вируса в кровь. В этот период, в большинстве случаев, формируются специфические антитела, которые успешно блокируют развитие патогенного агента и уничтожают его, что в результате приводит к развитию бессимптомной формы болезни. Однако в редких случаях возникает массивная вирусемия, которая может стать причиной развития более тяжелой формы заболевания. На этой стадии вирус полиомиелита, в отличие от других энтеровирусов, способен проникать в нервную ткань, а точнее, в нервные клетки серого вещества спинного и головного мозга. Точный механизм инфицирования центральной нервной системы до сих пор остается невыясненным. Считается, что проникновение вируса обусловлено прохождением его через периферические нервные окончания из мышц, куда он заносится с током крови.

Вирус полиомиелита, в основном, поражает моторные и вегетативные нейроны. Данные клетки ответственны за контроль региональных рефлексов, произвольные мышечные движения, а также за регуляцию автономных функций внутренних органов соответствующих сегментов. Воспалительный процесс, вызываемый им, сопряжен с активной миграцией иммунных клеток, которые выделяют биологически активные вещества в очаге воспаления, что негативно воздействует на нервные клетки. В клиническом плане гораздо большее значение имеет тяжесть воспалительной реакции, нежели ее сегментарное распределение (которое в большинстве случаев одинаково ).

Вирус полиомиелита способен вызывать воспалительный процесс и в задних рогах спинного мозга (часть, ответственная за восприятие и передачу информации о чувствительности ). Тем не менее, несмотря на вовлечение данных структур, чувствительного дефицита при полиомиелите не отмечается.

Полиовирус присутствует в тканях спинного мозга только на протяжении первых нескольких дней. Это доказывается возможностью его изоляции из данных структур на протяжении данного периода. По истечении этого срока вирус не обнаруживается, однако воспалительная реакция продолжается и может длиться несколько месяцев, вызывая все большее поражение нейронов.

Причины полиомиелита

Полиомиелит развивается вследствие инфицирования человека вирусом полиомиелита. Как уже упоминалось выше, единственным естественным источником инфекции является человек. Таким образом, заразиться полиомиелитом можно только от другого человека, который в данный момент либо болеет, либо находится в стадии выделения вируса. Однако следует понимать, что по причине хорошей устойчивости к факторам внешней среды, вирус может попасть в организм другого человека не только во время какого-либо тесного контакта, но и посредством ряда других путей.

Способы передачи

В передаче инфекции различают механизм и пути передачи. Механизм передачи – это способ перемещения возбудителя от момента его выхода во внешнюю среду до момента попадания в организм восприимчивого человека. Путь передачи – это фактор, который обеспечивает контакт возбудителя с входными воротами инфицируемого.

Механизм передачи инфекции при полиомиелите является фекально-оральным, что означает, что больной выделяет возбудителя полиомиелита вместе с каловыми массами, мочой и рвотой , и что заражение происходит при попадании фрагментов данных субстанций в желудочно-кишечный тракт другого человека.

Для полиомиелита характерны следующие пути передачи:

• Пищевой путь. Пищевой путь передачи вируса полиомиелита является наиболее важным в эпидемиологическом плане. Передача инфекции происходит в результате обсеменения продуктов питания частичками вируса, которые могут быть занесены при несоблюдении личной гигиены, при недостаточном санитарном и гигиеническом контроле.
• Водный путь. Водный путь предполагает, что вирус попадает в организм во время употребления зараженной воды. Однако при полиомиелите, из-за особенностей возбудителя, данный путь встречается довольно редко. Тем не менее, при значительном загрязнении водных источников сточными водами, канализационными водами и прочими нечистотами, он может служить источником распространения инфекции.
• Бытовой путь. Бытовой путь передачи инфекции предполагает заражение через предметы обихода. Контакт с предметами, обсемененными вирусными частицами, сам по себе не несет опасности в случае данной инфекции, однако при недостаточном соблюдении личной гигиены вирус с кожи рук может попасть на слизистые оболочки рта, то есть в среду, благоприятную для его развития.

В некоторых случаях выделяют еще и возможность аэрозольной передачи инфекции, то есть вместе с частичками слюны и мокроты , выделяемой при кашле , чихании, разговоре. Однако данный путь передачи имеет значение только на начальных стадиях заболевания и является опасным лишь при условии довольно близкого контакта.

Восприимчивость людей

Восприимчивость к инфекции представляет собой способность организма реагировать на внедрение в него какого-либо инфекционного агента с различными проявлениями, будь то носительство, бессимптомное течение или полноценная болезнь.

Для полиомиелита характерна довольно высокая естественная восприимчивость людей. В подавляющем большинстве случаев возникает вирусоносительство, которое не сопровождается какими-то патологическими изменениями или клиническими симптомами. Случаи симптоматического заболевания встречаются довольно редко, а случаи паралитического течения отмечаются всего в одном – десяти случаях из тысячи.

Факторы риска

Некоторые факторы, предшествующие инфицированию, способны повлиять на риск заражения, а также на тяжесть течения заболевания.

При полиомиелите имеют значение следующие факторы риска:

• Возраст. Полиомиелит гораздо чаще встречается среди детей и подростков. Связано это как с их большей восприимчивостью к данной инфекции, так и с большими шансами вступить в контакт с инфицированными материалами.
• Пол. До полового созревания риск заражения одинаков для мальчиков и девочек (тем не менее, заболевание чаще регистрируется среди мальчиков ). С возрастом риск инфицирования женщин детородного возраста без иммунитета возрастает. Кроме того, постполиомиелитический синдром (прогрессирующая слабость мышц, возникающая через 20 – 30 лет после болезни ) чаще встречается среди женщин.
• Беременность. Беременные женщины подвержены большему риску заражения полиомиелитом с более тяжелым течением заболевания.
Физические упражнения увеличивают частоту и тяжесть клинически выраженных паралитических форм полиомиелита. Упражнения в инкубационном периоде и в первой стадии болезни не оказывают никакого воздействия на течение недуга, однако физическая нагрузка в течение первых 3 – 4 дней после начала второй стадии заболевания может иметь крайне неблагоприятное воздействие.
• Недавние внутримышечные инъекции. Клинические исследования показывают, что при развитии паралитической формы полиомиелита с большей вероятностью поражается та конечность, в которую производились внутримышечные инъекции в течение 2 – 4 недель до начала заболевания.
• Удаление миндалин. Удаление миндалин (тонзиллэктомия ), проведенное незадолго до заражения полиомиелитом, увеличивает риск поражения ствола мозга. Связано это с тем, что в области операции находятся нервные волокна девятой и десятой пары черепно-мозговых нервов, которые берут свое начало в продолговатом мозге.

Живой ослабленный вирус

На сегодняшний день существует два основных типа вакцин от полиомиелита, в одной из которых используется живой ослабленный вирус. Данная вакцина обладает рядом преимуществ перед той, в которой используется инактивированный (убитый ) вирус, однако в некоторых случаях она может стать причиной развития полиомиелита. По этой причине в некоторых странах отказались от использования живой вакцины.

Необходимо понимать, что риск развития паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакцинацией, крайне мал, и возникает данный недуг примерно в одном случае из 2,6 миллиона использованных вакцин.

Живой ослабленный вирус назначается внутрь через рот, что позволяет вирусу проходить естественным путем и вызывать синтез не только плазматических антител (содержащихся в крови ), но и секреторных антител, которые защищают от последующих проникновений вируса через слизистую желудочно-кишечного тракта.

Послепрививочный полиомиелит развивается в течение одной – двух недель после употребления первой дозы. В большинстве случаев возникновение данного недуга связано с существующим иммунодефицитом у вакцинируемого человека.

В каком периоде больной опасен для окружающих (заразен )?

Больной полиомиелитом становится заразным в течение довольно короткого периода времени. В слизистой и секретах носоглотки вирус обнаруживается уже спустя 36 часов, а в кале – спустя 72 часа после заражения. Наибольшую эпидемиологическую опасность человек представляет в течение первой недели заболевания, однако в некоторых случаях выделение вируса отмечается на протяжении 1,5 – 2 месяцев после выздоровления (но в дозах, недостаточных для инфицирования ). Более длительное выделение вируса исключено.

Как правило, больные перестают быть заразными через 2 – 3 недели после начала болезни. Однако, в связи с большим количеством случаев бессимптомного течения недуга, носителями вируса могут быть дети, которые на первый взгляд полностью здоровы. Это значительно затрудняет эпидемиологический контроль заболевания.

При выявлении полиомиелита госпитализация больного является обязательной. Для снижения рисков инфицирования зараженного изолируют на 40 дней или более в зависимости от сроков исчезновения признаков острой инфекции.

Так как полиомиелит передается, в основном, пищевым путем, для снижения рисков заражения крайне важно соблюдать личную гигиену, тщательно мыть руки после ухода за больным. Предметы обихода и посуда больного могут быть обсемененными вирусными частицами, поэтому крайне важно их тщательно обрабатывать и дезинфицировать.

Симптомы полиомиелита

Инкубационный период, то есть время, в течение которого вирус размножается и накапливается в количестве, достаточном для возникновения клинической картины, при полиомиелите составляет, в среднем, 9 – 12 дней, однако в некоторых случаях может составлять от 5 до 35 дней. Данный период отражает время от инфицирования до возникновения первых клинических симптомов.

Проявления полиомиелита могут быть различными и значительно варьировать по степени выраженности. Почти в 95% случаев возникает бессимптомное течение болезни, при котором никаких внешних проявлений заболевания нет. Распознать данную форму недуга можно только путем проведения ряда лабораторных анализов с выделением и идентификацией вируса или антител.


В зависимости от клинических проявлений принято различать следующие формы полиомиелита:

• Абортивная форма характеризуется общими неспецифичными признаками вирусной инфекции, которые проходят в течение 3 – 5 дней.
• Менингеальная форма возникает при воспалении мозговых оболочек, вызванного проникновением вируса. Характеризуется более тяжелым течением.
• Паралитическая форма возникает при поражении двигательных нейронов серого вещества спинного мозга, продолговатого мозга, а в редких случаях – коры головного мозга.

Абортивная форма

Абортивный полиомиелит возникает наиболее часто. Для него характерно острое внезапное начало с повышением температуры тела, недомоганием и рядом других неспецифичных проявлений. На основании клинической картины при абортивной форме полиомиелита нельзя поставить диагноз, так как подобное течение является схожим с другими вирусными заболеваниями.

Симптомы абортивной формы полиомиелита

Симптом	Характеристика	Механизм возникновения
Повышение температуры тела	Повышение температуры тела является первым симптомом недуга. Часто ему предшествует озноб . Обычно температура тела повышается до 38 – 38,5 градусов. Лихорадка держится на протяжении 3 – 7 дней, однако через 2 – 3 сутки после нормализации температуры возможен ее повторный подъем.	Повышение температуры тела связано с непосредственным влиянием вирусных частиц на структуры, ответственные за термогенез, а также с воздействием биологически активных веществ, выделяющихся из иммунных клеток, на структуры мозга.
Насморк	Возникает легкая заложенность носа с водянистыми выделениями.	Насморк возникает вследствие поражения вирусом клеток, образующих слизистую оболочку носовых ходов с последующим развитием воспалительного процесса. Выделяемые при воспалении биологически активные вещества вызывают расширение сосудов, что приводит к образованию серозного экссудата, который, смешиваясь с большим количеством слизи, формирует водянистые выделения.
Кашель	Возникает непродолжительный кашель, для которого нехарактерно выделение мокроты.	Кашель возникает по причине размножения вируса в клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что вызывает раздражение нервных окончаний и приводит к рефлекторному кашлю (акту, направленному на устранение раздражителя из дыхательных путей ).
Тошнота	Тошнота обычно связана с приемом пищи. В некоторых случаях может сопровождаться рвотой.	Тошнота возникает по причине того, что вирус полиомиелита поражает клетки желудочно-кишечного тракта с развитием воспалительной реакции. В результате возникает рефлекторное раздражение нервных окончаний, что и формирует ощущение тошноты.
Диарея	Диарея (понос ) характеризует более частым и жидким стулом. Стул может быть пенистым, с примесями слизи.	Диарея возникает вследствие воспаления слизистой кишечника. Это приводит к нарушению всасывания воды из просвета кишки, к усиленной экссудации жидкости из сосудов в просвет кишки, а также к рефлекторному увеличению перистальтики (движения ) кишечника. В результате транзит кишечного содержимого ускоряется и возникает жидкий и частый стул.
Выраженное потоотделение	Для полиомиелита характерно потоотделение в области волосистой части головы и шеи.	Потоотделение является следствием озноба при подъеме температуры, а также результатом нарушения деятельности вегетативной нервной системы.
Сухость и боль в горле	Боль в горле при полиомиелите обычно невыраженная, однако может доставлять некоторый дискомфорт. При присоединении вторичной инфекции боль значительно усиливается, возникают гнойные очаги.	Сухость и боль в горле являются результатом воспалительной реакции на уровне глоточного лимфатического кольца (миндалин ).
Боль в животе	Боль в животе обычно тупая, ноющего характера, с различной локализацией.	Болевое ощущение возникает по причине воспалительной реакции, развивающейся в стенке кишки и подлежащей лимфоидной ткани, а также из-за ускорения перистальтики и возникновения диареи.

Менингеальная форма

Менингеальная форма полиомиелита возникает, если воспалительный процесс, спровоцированный вирусом, поражает мозговые оболочки.

Мозговые оболочки представляют собой структуры, выполняющие функцию защиты, и расположенные вокруг головного и спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки участвуют в процессе синтеза и всасывания спинномозговой жидкости – ликвора, циркулирующего внутри мозга. Данные структуры довольно хорошо кровоснабжаются и иннервируются.

При поражении менингеальных оболочек отмечаются симптомы, характерные для абортивной формы полиомиелита, которые, однако, в большинстве случаев являются более выраженными и сочетаются с рядом более специфичных признаков, указывающих на поражение мозговых оболочек.

Признаки менингеальной формы полиомиелита

Симптом	Характеристика	Механизм возникновения
Головная боль	Отмечается крайне сильная головная боль с различной локализаций. Боль не уменьшается в покое или под действием обезболивающих препаратов .	Головная боль возникает по причине раздражения воспалительным процессом нервных окончаний, расположенных в толще мозговой оболочки. Кроме того, воспаление мозговых оболочек снижает отток спинномозговой жидкости, избыток которой увеличивает давление в головном мозге и вызывает ощущение боли.
Рвота	Рвота при менингеальной форме полиомиелита не связана с приемом пищи и не приносит облегчения.	Рвота при менингите центрального происхождения, то есть возникает вследствие раздражения центра рвоты, расположенного в головном мозге.
Менингеальные симптомы	Менингеальные симптомы определяются во время врачебного осмотра. При полиомиелите они могут быть различной степени выраженности.	Менингеальные симптомы являются признаками воспаления и раздражения мозговых оболочек. Из-за рефлекторного сокращения мышц движения, вызывающие раздражение мозговых оболочек, невозможны.

Выявление менингеальных симптомов основывается на осуществлении движений, при которых происходит некоторое растяжение мозговых оболочек.

В клинической практике принято выявлять следующие менингеальные симптомы:

• Симптом Кернига. Симптом Кернига выявляется путем сгибания ноги в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Попытка последующего разгибания ноги в коленном суставе является невозможной ввиду рефлекторного сокращения мышц бедра и острого болевого ощущения.
• Симптом Брудзинского. Существует верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Верхний симптом выявляется при пассивном наклоне головы вперед, если при этом возникает сгибание нижних конечностей в коленном суставе и их подтягивание к животу. Средний симптом выявляется при надавливании на лобковую кость, если при этом возникает сгибание нижних конечностей и подтягивание их к животу. Нижний симптом Брудзинского выявляется при исследовании на симптом Кернига. Если во время сгибания одной нижней конечности замечается непроизвольное сгибание и подтягивание к животу другой, то констатируется менингеальный симптом.
• Ригидность затылочных мышц. Ригидность затылочных мышц выявляется путем пассивного движения головы вперед. Если подбородок больного не соприкасается с грудью, то предполагается раздражение мозговых оболочек. В некоторых случаях, при сильно выраженном воспалительном процессе, из-за рефлекторного сокращения затылочных мышц голова больного оказывается запрокинутой назад даже в состоянии покоя.

Менингеальная форма полиомиелита может протекать крайне тяжело, однако, как правило, исход данного недуга благоприятный.

Паралитическая форма

Паралитическая форма полиомиелита встречается достаточно редко, однако является крайне опасной с точки зрения возможных последствий. В зависимости от клинической картины выделяют несколько вариантов паралитической формы, которые зависят от того, признаки поражения какого отдела мозга преобладают в клинической картине.

Выделяют следующие варианты паралитической формы полиомиелита:

• Спинальный вариант. Для спинального варианта характерны вялые периферические параличи, которые несимметрично охватывают конечности.
• Бульбарный вариант. Бульбарный вариант является наиболее опасным, так как при данной форме недуга поражается ствол мозга, в котором расположены центры, регулирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Понтинный вариант. Понтинный вариант недуга имеет благоприятный прогноз и характеризуется поражением двигательных нейронов лицевого нерва. В результате этого возникает односторонний паралич мимических мышц.

Клиническая картина паралитической формы полиомиелита складывается из симптомов абортивной формы заболевания, к которой через 3 – 5 дней после нормализации состояния присоединяются признаки менингита и двигательные расстройства.

Симптомы спинального паралича

Симптомы	Характеристика	Механизм возникновения
Вялые параличи	Чаще всего возникают односторонние несимметричные вялые параличи. Обычно вовлекаются нижние конечности, однако могут быть поражены любые группы мышц. Нередко возникает паралич одной нижней конечности с последующим параличом одной верхней. Поражение сразу четырех конечностей почти не регистрируется среди детей и подростков. Характерно усиление мышечной слабости в утренние часы.	Возникновение вялых параличей связано с нарушением передачи нервного импульса от нейрона второго порядка, который расположен в передних рогах спинного мозга, к мышцам. В результате мышцы теряют контролирующее влияние центральной нервной системы, нарушается их питание. Как следствие, возникает выраженная мышечная слабость и сниженный тонус с исчезновением или ослаблением сухожильных рефлексов и с постепенной атрофией мышц.
Атрофия мышц	Атрофия мышц возникает постепенно при затяжном течении недуга или при невосстанавливающихся параличах.	Атрофия мышц является следствием нарушения их иннервации. Так как без должной иннервации мышцы теряют стимулирующее воздействие и устраняется их тоническое сокращение, то происходит постепенная инволюция неиспользуемой ткани.
Мышечное дрожание	Возникает сокращение отдельных мышечных волокон, которое пациент может почувствовать или заметить как некоторое движение под кожей.	Мышечное дрожание возникает вследствие нарушения иннервации и кровоснабжения отдельных мышечных волокон, которые под действием ряда факторов начинают хаотично сокращаться.
Арефлексия	В пораженной конечности исчезают сухожильные рефлексы.	Исчезновение сухожильных рефлексов вызвано повреждением мотонейрона передних рогов спинного мозга, который замыкает рефлекторную цепь. В результате раздражение сухожилия воспринимается центральной нервной системой, однако по причине отсутствия «исполнительного звена» мышечное сокращение не происходит.
Мышечные боли	На начальных стадиях в пораженных конечностях и группах мышц может возникать болевое ощущение.	Мышечная боль связана с нарушением иннервации и питания мышц.
Запоры	Запоры возникают через некоторое время после дебюта параличей и сменяют диарею, характерную для начальной стадии недуга.	Запоры возникают из-за нарушения иннервации мышц желудочно-кишечного тракта с развитием паралича кишечника.
Расстройства мочеиспускания	Обычно возникает недержание мочи .	Недержание мочи связано с параличом мышц-сфинктеров мочевого пузыря, что чаще всего возникает вместе с поражением мышц нижних конечностей.

В некоторых случаях параличи при спинальном варианте могут быть восходящими, то есть могут распространяться от нижних конечностей на мышцы живота, спины, шеи, рук. Распространение параличей прекращается в момент нормализации температуры тела.

Симптомы бульбарного паралича

Симптомы	Характеристика	Механизм возникновения
Нарушение глотания	Нарушено глотание как твердой, так и жидкой пищи. Во время питья жидкость может проникать в носовую полость.	Нарушение глотания связано с параличом мускулатуры мягкого неба, которая выполняет функцию проталкивания пищевого комка и изолирует носоглотку от ротоглотки во время глотания. Связан паралич данных мышц с повреждением ядер черепно-мозговых нервов, которые расположены в продолговатом мозге.
Заложенность носа	Не сопровождается покраснением слизистой оболочки. Выделения обычно отсутствуют.	Заложенность носа на данной стадии заболевания связана не с воспалительным процессом в слизистой оболочке носа, а с параличом мышц мягкого неба, что вызывает затруднение дыхания и ощущение заложенности носа.
Одышка	Затрудненное дыхание (одышка ) изначально невыраженное, однако с течением времени одышка может прогрессировать и вызвать остановку дыхания.	Существует два механизма развития одышки. Первый механизм ответственен за более легкую форму нарушения дыхания и возникает вследствие паралича мышц мягкого неба, что затрудняет прохождение воздуха в верхние дыхательные пути. Второй механизм ответственен за крайне тяжелые формы одышки, при которых нередко наступает летальный исход. Развивается он при повреждении дыхательного центра продолговатого мозга с параличом диафрагмы и дыхательной мускулатуры.
Нарушение речи	Нарушается фонация звуков, больной разговаривает «в нос».	Нарушение фонации звуков также связано с поражением мышц мягкого неба и глотки.
Изменение частоты сердечных сокращений	Может возникнуть как брадикардия (замедление сердцебиения ), так и тахикардия (учащение сердцебиения ).	Изменение частоты сердечных сокращений связано с поражением центра продолговатого мозга, регулирующего деятельность сердечной мышцы.
Повышение и падение артериального давления	Возникает скачущее артериальное давление – повышенное давление периодически сменяется пониженным.	Изменения артериального давления связаны с поражением сосудодвигательного центра продолговатого мозга.
Психомоторное возбуждение	Больные возбуждены, встревожены, с трудом идут на контакт. Иногда возбуждение сменяется заторможенностью и комой .	Психомоторное возбуждение связано как с непосредственным поражением мозговых структур, так и с психическим воздействием недуга, влияние которого усиливается при прогрессировании параличей (в особенности, параличей дыхательной мускулатуры ), что вызывает выраженное чувство страха и тревоги.

Бульбарный паралич является крайне тяжелой формой течения заболевания. Без должной медицинской помощи летальный исход может наступить в течение 2 – 3 дней от момента начала паралича.

Симптомы понтинного паралича

Симптомы	Характеристика	Механизм возникновения
Утрата мимических движений	Мимические движения ослабевают или полностью исчезают с одной стороны лица. Уголок рта опущен. Ротовая щель несколько перекошена (из-за перетягивания здоровыми мышцами ).	В мосту располагаются двигательные ядра лицевого нерва, который контролирует движения мимической мускулатуры. При их поражении мимические движения утрачиваются, мышцы с пораженной стороны теряют свой тонус.
Зияние глазной щели	Зияние глазной щели возникает из-за невозможности закрыть глаз с пораженной стороны. При этом через глазную щель видна полоска склеры.	Закрытие глаза осуществляется во время сокращения круговой мышцы глаза, иннервируемой лицевым нервом, двигательная часть которого поражается при понтинном полиомиелите.

В отличие от поражения лицевого нерва, вызванного другими причинами, при понтинном варианте полиомиелита нет болевого ощущения в области иннервации лицевого нерва, нет выраженного слезотечения с пораженной стороны и нет нарушений восприятия вкуса.

Отдельно следует упомянуть о поражении серого вещества головного мозга – полиоэнцефалите. Данная форма заболевания встречается крайне редко и является единственной формой полиомиелита, для которой характерны генерализированные судороги . В отличие от спинального формы заболевания при полиоэнцефалите могут наблюдаться спастические параличи. Данный тип параличей связан с устранением контролирующего влияния мотонейронов первого порядка, расположенных в коре головного мозга. Это приводит к чрезмерной активности нейронов спинного мозга, что проявляется спазмом скелетных мышц в пораженных областях, повышению их тонуса, усилению сухожильных рефлексов.

Паралич, возникающий при полиомиелите, может быть различной продолжительности и интенсивности. В подавляющем большинстве случаев полного восстановления двигательной функции после полиомиелита не происходит.

Диагностика полиомиелита

Диагностика полиомиелита основывается на лабораторных исследованиях. В первую неделю заболевания вирус полиомиелита может быть выделен из секрета носоглотки, а начиная со второй – из каловых масс. В отличие от других энтеровирусов, возбудителя полиомиелита крайне редко удается изолировать из спинномозговой жидкости.

При невозможности изоляции и изучения вируса проводится серологический анализ, в основе которого лежит выделение специфических антител. Данный метод является довольно чувствительным, однако он не позволяет различать постпрививочную и естественную инфекции.

Лечение полиомиелита

На сегодняшний день не существует специфического противовирусного препарата , эффективного в отношении полиомиелита. Тем не менее, использование симптоматических препаратов в сочетании с физиопроцедурами позволяет ускорить процесс выздоровления и восстановления, а также снизить риск развития осложнений.

Нужно ли лечить полиомиелит медикаментами?

Лечение полиомиелита основывается на использовании ряда лекарственных средств, которые, несмотря на свою неэффективность в отношении возбудителя, способны значительно улучшить общее состояние больного, уменьшить его негативные переживания и симптомы и улучшить прогноз недуга.

Препараты, используемые для лечения полиомиелита

Группа препаратов	Основные представители	Механизм действия	Способ применения
Жаропонижающие	Парацетамол	Блокирует фермент циклооксигеназу-3, который представлен в тканях головного мозга. Благодаря этому снижается продукция простагландинов (биологически активные вещества ), вызывающих повышение температуры тела, а также увеличивается порог возбудимости центра терморегуляции гипоталамуса.	Препарат принимается внутрь (таблетки ) и ректально (ректальные свечи ). Режим дозирования зависит от возраста. Взрослые и дети в возрасте более 12 лет могут принимать по 0,5 – 1 грамму препарата 4 раза в день (максимальная доза – 4 грамма ). Детям в возрасте от 6 до 12 рекомендуется принимать в разовой дозе 240 – 480 мг. Детям до 6 лет – в дозе 120 – 240 мг. Детям до года препарат назначается в дозе 24 – 120 мг.
Обезболивающие препараты	Парацетамол	Блокирование фермента циклооксигеназа-3 и снижение синтеза простагландинов в головном мозге снижает передачу и восприятие болевого ощущения.	Тот же режим дозирования, что и для достижения жаропонижающего эффекта.
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ибупрофен, аспирин, диклофенак, мелоксикам	Блокируют ферменты циклооксигеназа-1 и 2, ответвленные за синтез биологически активных веществ в воспалительном очаге. Благодаря этому оказывают выраженное противовоспалительное действие. Так же как и парацетамол обладают обезболивающим и жаропонижающим эффектом.	Режим дозирования определяется индивидуально в зависимости от выраженности воспалительного процесса, возраста, наличия противопоказаний.
Слабительные препараты	Семена льна, касторовое масло, лактулоза, сульфат натрия	Вызывают размягчение каловых масс, увеличение их объема, механическое раздражение слизистой оболочки кишечника с ускорением перистальтики.	Слабительные препараты назначаются при запоре на фоне паралитического поражения кишечника. Дозировка и выбор препарата осуществляется исключительно врачом после тщательного обследования.
Регидратанты и регуляторы водно-электролитного баланса	Регидрон, Гидровит, раствор Рингера, раствор лактата Рингера	Восполняют жидкости и электролиты, потерянные во время рвоты и диареи.	Если больной в состоянии пить, то назначается оральная регидратация с помощью препаратов Регидрон или Гидровит. Если больной истощен или не в состоянии пить самостоятельно, жидкости восполняются путем внутривенного вливания физиологического раствора - раствора Рингера или других препаратов.

Немедикаментозное лечение полиомиелита

Немедикаментозное лечение предполагает использование различных методов физического воздействия на пораженные конечности с целью оптимизации процесса их функционального восстановления.

В острой фазе заболевания используются специальные подушки, которые подкладываются под суставы пораженных конечностей с целью придания конечностям естественного положения. Иногда на конечность накладывают шину, что позволяет уменьшить болевой синдром, а также предотвращает деформацию. В зависимости от группы парализованных мышц могут применяться различные типы шин.

В стадии восстановления используют физиотерапию и шинирование. Физиотерапия способствует активации регенераторного потенциала организма, позволяет устранить ряд неблагоприятных симптомов, а также замедляет процессы атрофии и деформации конечностей.

Физиотерапия может включать следующие методы воздействия:

• гидротерапия;
• физические упражнения;
• магнитотерапия;
• электростимуляция.

В отличие от острой стадии заболевания, шинирование на стадии восстановления направлено на стабилизацию конечности и на обеспечение ее максимальной подвижности с целью ускорения выздоровления.

Питание при полиомиелите (диета )

Выбор диеты при полиомиелите зависит от конкретной клинической ситуации. Так как при абортивной форме недуга, которая встречается чаще всего, обычно возникает диарея, питание должно быть направленным на устранение структурных и функциональных нарушений, а также на предотвращение гнилостных процессов в кишечнике. С этой целью назначают легкие продукты, которые не вызывают усиления секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта.

• отвары из рисовой, манной или овсяной крупы с добавлением сливочного или растительного масла;
• мясное пюре;
• протертый творог;
• протертые каши;
• паровые тефтели и котлеты;
• отварная рыба.

В период рвоты и диареи следует употреблять большое количество жидкости (лучше всего сбалансированные регидратанты ), так как это позволяет восполнять потерянные запасы воды и электролитов.

При паралитической форме полиомиелита нередко развиваются запоры, которые требуют совершенно иной диеты.

Для нормализации функции кишечника рекомендуется употреблять следующие продукты:

• сырые, вареные или печеные овощи, фрукты, ягоды, морскую капусту, хлеб из муки грубого помола, так как все они богаты растительной клетчаткой;
• тростниковый и свекловичный сахар, мед, варенье;
• кисломолочные продукты;
• квас;
• сельдь;
• солонина;
• икра рыбы;
• сливочное, подсолнечное, оливковое масло.

Так как полиомиелит кроме расстройства стула сопровождается значительным нарушением общего состояния, лихорадкой, интоксикацией, в диету необходимо добавлять продукты, богатые витаминами и белком.

Нужен ли постельный режим при полиомиелите?

Постельный режим при полиомиелите необходим в течение острой стадии заболевания, так как, во-первых, это позволяет снизить риск развития паралитической формы недуга, а во-вторых, обеспечивает оптимальные условия для работы организма. При развитии параличей рекомендуются периодические упражнения (если таковые возможны ), пассивные движения в суставах (для снижения риска атрофии сустава ), а также смена положения тела в постели (для профилактики пролежней ).

Можно ли лечить полиомиелит дома?

Полиомиелит является заболеванием, лечение которого в домашних условиях невозможно. Правильный терапевтический подход требует обязательной госпитализации. Связано это, во-первых, с тем фактом, что в больничных условиях проще осуществлять эпидемиологический контроль, а во-вторых, с тем, что в больнице есть все необходимое оборудование, которое может понадобиться больному. Быстрый доступ к аппарату механической вентиляции легких, который есть в реанимационных отделениях большинства больниц, может сыграть решающую роль при развитии дыхательной недостаточности на фоне паралича дыхательной мускулатуры, спровоцированной полиомиелитом.

Лечение на стадии восстановления возможно и в домашних условиях, так как в этот период риск развития каких-либо опасных для жизни человека осложнений минимален.

Последствия полиомиелита

Полиомиелит является довольно опасным вирусным заболеванием, которое может стать причиной развития ряда тяжелых осложнений и некоторых последствий, которые проявляются через определенный период времени после заражения.

Осложнения полиомиелита

Наиболее опасным осложнением полиомиелита является дыхательная недостаточность, вызванная поражением дыхательной мускулатуры (в том числе диафрагмы и межреберных мышц ), а также обусловленная закупоркой дыхательных путей из-за поражения ядер черепно-мозговых нервов.

В некоторых случаях отмечается воспаление сердечной мышцы (миокардит ), который сопровождается нарушением насосной функции сердца. Однако миокардит при полиомиелите редко вызывает какие-либо специфические внешние проявления.

Поражения желудочно-кишечного тракта, такие как кровотечение, паралитическая кишечная непроходимость и острое расширение желудка могут осложнить течение паралитической формы полиомиелита.

Постполиомиелитический синдром

Постполиомиелитический синдром является неврологическим недугом, который связан с полиомиелитом, но возникает через несколько десятков лет после перенесенной инфекции. Наибольший риск развития постполиомиелитический синдрома приходится на период 25 – 35 лет после первоначального заболевания.

Точная причина возникновения неизвестна, но предполагается, что данный синдром развивается в результате постепенного нарушения компенсаторного потенциала нервной ткани, благодаря которому восполнялся двигательный дефицит, возникший после острого полиомиелита. Не исключено, что в развитии постполиомиелитического синдрома играет роль и латентный вирус, находящийся в нервной ткани, и вызывающий разрушение нейронов после своей реактивации.

Для постполиомиелитического синдрома характерны следующие симптомы:

• быстрая утомляемость;
• мышечная слабость ;
• мышечная боль;
• нарушение походки;
• одышка;
• нарушение глотания.

Обычно вовлекаются те же мышцы, что были поражены во время первоначальной инфекции, но слабость может возникать и в других конечностях. Новые симптомы прогрессируют, постепенно приводя к инвалидности больного.

Профилактика полиомиелита

Для профилактики полиомиелита используется два типа вакцин - инактивированная вакцина (ИПВ ), применяемая парентерально (в виде инъекции ), и живая ослабленная вакцина (ОПВ ), применяемая внутрь (через рот ).

Инактивированная полиовирусная вакцина

ИПВ была первой разработанной доступной вакциной от полиомиелита. Ее широкое применение было начато в 1950 году. Получают данную вакцину путем воздействия на вирус раствора формалина в течение 12 – 14 дней, что приводит к его полной гибели.

После введения данной вакцины вирусные частицы захватываются иммунными клетками, которые начинают выработку специфических антител, обеспечивающих последующую защиту от инфицирования. С целью увеличения защитного потенциала данную вакцину назначают трижды с перерывом между назначением в один месяц. В некоторых регионах используют повторную вакцинацию, что позволяет лучше контролировать эпидемиологическую ситуацию и обеспечивает более надежную защиту от заражения.

Под действием ИПВ практически не развиваются секреторные антитела (антитела, синтезируемые на поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта ). По этой причине после вакцинации инактивированной вакциной, несмотря на то, что человек является защищенным от вируса, все еще существует некоторых риск инфицирования «диким» вирусом полиомиелита. При этом вирус может в течение некоторого времени размножаться в клетках кишечника, не вызывая каких-либо внешних проявлений.

Живая ослабленная полиовирусная вакцина

Живая ослабленная полиовирусная вакцина обладает большим иммунным потенциалом и является крайне эффективной. Однако, по причине того, что ее применение сопряжено с некоторым риском развития постпрививочного полиомиелита, в некоторых регионах отказались от ее использования.

Получают ослабленный вирус путем многократного выращивания его на культуре клеток обезьяны – в среде, к которой вирус не приспособлен, и на которой через несколько поколений он теряет свои патогенные свойства.

Употребление данного типа вакцины внутрь через рот позволяет имитировать натуральный путь поступления вируса. Его проникновение в клетки желудочно-кишечного тракта запускает продукцию секреторных иммуноглобулинов, которые формируют защиту от вируса в пределах слизистой оболочки. Использование 3 последовательных доз позволяет добиться высоких титров защитных антител в крови привитых людей.

Показания и противопоказания после прививки от полиомиелита. Осложнения после вакцины

Ответы на часто задаваемые вопросы

Можно ли повторно заболеть полиомиелитом?

Повторное заражение полиомиелитом невозможно. Связано это с тем фактом, что после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, который обеспечивает защиту от заражения.

Иммунитет представляет собой специальную систему организма, которая направлена на распознавание чужеродных элементов, и на узнавание собственных тканей. Данная функция осуществляется путем чтения антигенной информации, зашифрованной в структуре белков и других поверхностных макромолекул.

В зависимости от способа реализации защиты различают следующие типы иммунитета:

• Гуморальный иммунитет. Гуморальный иммунитет формируется растворенными в крови иммуноглобулинами или антителами. Различают врожденный (обусловленный генетически ) и приобретенный гуморальный иммунитет (образовавшийся после вакцинации или болезни ). Формирование антител происходит при антигенной стимуляции, то есть при наличии в организме частиц патогенного агента, способного запустить иммунную реакцию. Изначально синтезируются иммуноглобулины типа IgM, ответственные за кратковременную защиту, однако через некоторое время они сменяются антителами класса IgG, которые считаются антителами длительного иммунитета и могут присутствовать в организме на протяжении нескольких лет и даже пожизненно. Функцию синтеза антител несут особые иммунные клетки – В-лимфоциты , которые после поглощения и разрушения возбудителя или его антигенных фрагментов мигрируют в костный мозг и лимфоидные органы, превращаясь в плазматические клетки, основной функцией которых является выработка соответствующих защитных антител при последующей встрече с данным антигеном.
• Клеточный иммунитет. Клеточный иммунитет осуществляется Т-лимфоцитами и системой макрофагов, то есть иммунными клетками, обладающими способностью к поглощению и разрушению чужеродных клеток и вирусов. Среди Т-лимфоцитов различают клетки хелперы, которые необходимы для координации иммунного ответа, клетки памяти, которые необходимы для образования определенной иммунной памяти, и непосредственно цитотоксичные лимфоциты или киллеры, основной функцией которых является разрушение чужеродных клеток. Клеточный иммунитет, так же как и гуморальный, основан на распознавании антигенов.

Необходимо понимать, что между этими двумя типами иммунитета нельзя провести четкое разделение, так как они работают совместно. Иммунные клетки, формирующие клеточный иммунитет, способны не только разрушать чужеродные частицы, но также способны перерабатывать их антигены и выставлять их на поверхности, что облегчает дальнейшую активацию гуморального иммунитета и ускоряет синтез антител. С другой стороны, распознавание и фагоцитоз (поглощение ) патогенных агентов, связанных специфическими антителами, происходит гораздо быстрее.

С клинической точки зрения различают следующие типы иммунитета:

• Стерильный иммунитет. Стерильный иммунитет защищает организм от потенциального заражения, даже когда патогенный агент отсутствует в организме.
• Нестерильный иммунитет. Нестерильный иммунитет характеризуется тем, что антитела к патогенным агентам вырабатываются только при наличии их в организме.

Иммунитет, формируемый к вирусу полиомиелита, является стерильным (то есть работает постоянно ) и пожизненным (в большинстве случаев ). Таким образом, до тех пор, пока иммунная система человека, который каким-либо образом подвергся иммунизации к вирусу полиомиелита, выполняет свою функцию, его повторное заражение является невозможным.

Человек может приобрести иммунитет к вирусу полиомиелита следующими способами:

• После болезни. Если человек переболел «диким» вирусом полиомиелита, в его организме формируются специфические антитела и клетки, ответственные за их синтез, которые сохраняются в течение всей жизни. При последующих встречах с вирусом иммунная система активируется в течение считанных часов и осуществляет полное уничтожение патогенного агента без развития признаков болезни.
• После вакцинации. Во время вакцинации в организм вводится ослабленный или инактивированный вирус, который запускает ту же реакцию, что и «дикий» вирус во время болезни, но который не сопряжен с теми же рисками и симптомами.

Следует понимать, что, как уже упоминалось выше, защита от повторного инфицирования возможна только при нормально функционирующем иммунитете. Если в работе иммунной системы есть какие-либо сбои, повторное заражение становится гипотетически возможным.

Функция иммунитета нарушается в следующих ситуациях:

• ВИЧ/СПИД. ВИЧ является серьезной инфекцией, которая поражает и инактивирует иммунные клетки и, тем самым, открывает путь для других инфекционных агентов.
• Заболевания костного мозга. Так как синтез клеток, формирующих иммунитет, происходит в костном мозге, какие-либо патологии, при которых функция данного органа нарушается, могут привести к возникновению состояния сниженного иммунитета.
• Токсическое или лучевое воздействие на костный мозг. Длительные отравления или воздействие радиации могут стать причиной нарушения функции костного мозга со снижением иммунного потенциала.
• Прием препаратов, подавляющих иммунитет. Ряд препаратов, которые используются для лечения злокачественных новообразований, а также стероидные противовоспалительные средства, способны в той или иной степени ослабить иммунитет.
• Другие патологии иммунной системы. Существует довольно обширный список патологий, которые могут стать причинной нарушения функции иммунной системы человека.

Как выглядят больные с полиомиелитом?

В стадии острого заболевания для больных полиомиелитом не характерны какие-либо специфические внешние проявления. При развитии паралитической формы недуга могут быть замечены динамические нарушения в движениях рук и ног, которые, однако, в покое не видны. С течением времени, при отсутствии должно медицинского лечения, группы парализованных мышц атрофируются, что приводит к заметной и значительной деформации конечности.

Внешний вид больных с полиомиелитом во многом зависит от того, какие конечности и какие группы мышц были поражены, от агрессивности заболевания, от корректности медицинского ухода на стадии восстановления и от давности заболевания.

Внешний вид больных с полиомиелитом

Пораженные конечности	Описание	Характерный внешний вид
Нижняя конечность	Наблюдается значительная деформация одной из нижних конечностей с уменьшением ее в диаметре по сравнению со здоровой, а также некоторое уменьшение ее длины. В некоторых случаях кости могут быть значительно деформированы, выгнуты. Суставы, как правило, хорошо заметны, иногда деформированы.
Обе нижние конечности	Обе нижние конечности непропорционально истончены, уменьшены в объеме. Обычно, обе конечности укорочены. Возможны различные варианты деформации костей и суставов.
Верхняя конечность	При поражении верхней конечности наблюдается ее значительное истончение с последующим укорочением. Деформация кости менее выраженная, чем при поражении нижних конечностей. При поражении обеих рук наблюдается несимметричная деформация с непропорционально тонкими конечностями.
Позвоночник и тазовый отдел	Вирус полиомиелита крайне редко поражает мышцы спины и таза. Деформация костного скелета данных областей обусловлена тем, что при одностороннем поражении нижней конечности с ее укорочением изменяется распределение веса и поза при стоянии и ходьбе, что с течением времени приводит к значительному сколиозу (боковой деформации позвоночника ). При ношении специальной обуви или шин подобного осложнения можно избежать.

Следует отметить, что все описанные выше изменения не являются характерными исключительно для полиомиелита. Они могут развиваться при множестве других неврологических патологий, а также при врожденных аномалиях.

Необходимо понимать, что люди, у которых развились описанные изменения в конечностях и суставах, не являются заразными. На подобных стадиях их организм полностью очищен от вируса, и они не представляют какой-либо эпидемиологической угрозы. Структурные изменения в конечностях возникают вследствие того, что повреждения, вызываемые вирусом в передних рогах спинного мозга, являются необратимыми.

Является острым инфекционным вирусным заболеванием, поражающим нервную систему. Основной удар при полиомиелите приходится на серое вещество спинного мозга. Помимо этого, вирус полиомиелита вызывает воспалительное поражение слизистой кишечника и носоглотки наподобие кишечной инфекции или ОРЗ. Это инфекционное заболевание вызывает вирус полиомиелита трёх антигенных типов: I, II и III типа.

Вспышки эпидемий полиомиелита связаны, как правило, с вирусом I-го типа. Источником заражения полиомиелитом может стать больной, независимо от формы заболевания, а также бессимптомный носитель вируса. Вирус полиомиелита передаётся через загрязнённые руки, пищу, воду, бытовые принадлежности. Возможно также заражение полиомиелитом при купании в загрязнённом водоёме.

Причины

Вирусы сохраняют жизнеспособность в воде, молоке, фекалиях продолжительное время — до 4 мес. Полиомиелитом чаще всего заболевают маленькие дети (как правило, до шести лет), но могут болеть и взрослые. Передача вируса полиомиелита происходит, как правило, фекально-оральным путём по причине высокой концентрации возбудителя в фекалиях заражённого человека. Кроме того, не исключён воздушно-капельный механизм заражения. Вирус полиомиелита в организм человека попадает через слизистую кишечника или носоглотки.

В случае фекально-орального заражения локализация вируса происходит в лимфоидных фолликулах стенки кишечника, при воздушно-капельном пути заражения вирус локализуется в области миндалин.

Проявления и симптомы

Первыми признаками полиомиелита чаще всего бывают боль в горле, кашель и насморк, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и жидким стулом. Кроме этого очень часто наблюдается резкое повышение температуры тела. Человек чувствует недомогание и усталость. Кроме общетоксических признаков заболевания характерным для полиомиелита симптомом является паралич мышц. Паралич диафрагмы может привести к серьезным нарушениям дыхательной функции, что может явиться причиной смерти человека от полиомиелита.

Клиническая картина полиомиелита

Инкубационный период полиомиелита составляет от 5-ти дней до 12-ти, реже – от 2-х до 35-ти дней. Полиомиелит известен в двух формах: непаралитической и паралитической.

Непаралитическая форма полиомиелита

Непаралитическая форма (иначе висцеральная, или абортивная) характеризуется катаральными проявлениями (боли в горле, насморк, кашель), кратковременной лихорадкой, а также явлениями диспепсии (жидкий стул, рвота, тошнота). Все симптомы заболевания обычно проходят через несколько дней. Возможен также другой вариант непаралитического полиомиелита в виде серозного менингита, характеризующегося лёгким течением. Полиомиелит в непаралитической форме опаснее всего для окружающих, так как больной может не догадываться о причине своей болезни, однако возбудитель при этом элиминирует в окружающую среду с той же интенсивностью, что и в случае паралитического полиомиелита.

Паралитическая форма полиомиелита

Паралитический полиомиелит разделяют на четыре стадии:

• препаралитическая;
• паралитическая;
• восстановительная;
• стадия остаточных явлений.

Препаралитическая стадия полиомиелита

Длительность препаралитической стадии полиомиелита составляет от 3-х до 5-ти дней. Начало заболевания острое. Резко повышается температура. В первые дни заболевания (около трёх дней) отмечаются головная боль, фарингит, насморк, общее недомогание. Затем следует период апирексии, продолжающийся от двух до четырёх дней. В некоторых случаях апирексия может отсутствовать. Вслед за периодом апирексии наступает следующая лихорадочная волна.

Появляется ригидность мышц поясницы и шеи. Кроме того, возникает болезненность в мышцах, которые в дальнейшем будут парализованы. Состояние больного стремительно ухудшается, усиливается головная боль, появляется гиперестезия, сознание спутано. Возможно снижение сухожильных рефлексов, мышечной силы, подёргивание отдельных мышц, судорожные вздрагивания, вегетативные расстройства (гусиная кожа, красные пятна и др.)

Паралитическая стадия полиомиелита

Паралитическая стадия полиомиелита проявляется в виде вялых параличей с понижением тонуса поражённых мышц, частичным ограничением или полной невозможностью активных движений, отсутствием рефлексов сухожилий. Развитие параличей сопровождается болями в мышцах без потери чувствительности.

Паралитический полиомиелит существует в нескольких формах:

• спинальная (параличи шеи, туловища, диафрагмы, конечностей);
• бульбарная (нарушения сердечной деятельности, речи, дыхания, глотания);
• энцефалитическая (очаговое поражение головного мозга);
• понтинная (поражение ядра лицевого нерва, парезы мимической мускулатуры);
• смешанная — характеризуется множественностью очагов поражения.

Следствием паралича диафрагмы и дыхательных мышц, а также повреждения продолговатого мозга являются тяжёлые расстройства дыхания, представляющие серьёзную опасность для жизни больных. Смертность при полиомиелите составляет 14%. У выживших больных паралитическая стадия длится до пятнадцати дней.

Восстановительная стадия и стадия остаточных явлений

Восстановительный период при полиомиелите продолжается до трёх лет, но может занимать и несколько месяцев. Восстановление мышечных функций сначала идёт быстро, затем замедляется. На стадии остаточных явлений полиомиелита наблюдаются стойкие вялые параличи, контрактуры и деформации туловища и конечностей, атрофия мышц. Известно, что четверть больных полиомиелитом в паралитической форме становятся инвалидами.

Диагностика

Диагноз полиомиелита устанавливают, исходя из клинической картины, эпидемиологических предпосылок (контакт с больными полиомиелитом, летнее время) и лабораторных данных. Диагностика непаралитических форм полиомиелита и препаралитической его стадии, до появления двигательных расстройств, очень затруднительна. При подозрении на полиомиелит фекалии и кровь необходимо исследовать на присутствие вируса.

Лабораторные исследования на полиомиелит заключаются в определении титра антител в парных сыворотках. Интервал взятия сывороток: три — четыре недели. Преимущественные методы: РСК, а также реакция нейтрализации (в виде модифицированной цветной пробы). Возбудителя полиомиелита выделяют на культурах тканей из фекалий больных и из носоглоточных смывов.

Лечение

Специфических методов лечения полиомиелита не существует. Больные с подозрением на полиомиелит госпитализируются. В препаралитический и паралитический период заболевания больным требуется строгий постельный режим. Для уменьшения деформаций парализованные мышцы защищают шинами. К поражённым мышцам прикладывают влажную горячую ткань.

В случае паралича глоточных мышц необходимо своевременное отсасывание из глотки секрета. Паралич мышц, участвующих в дыхательном процессе, требует проведения искусственной вентиляции лёгких. Для симптоматического лечения полиомиелита используют анальгетики и седативные препараты. По завершении острой стадии полиомиелита применяется лечебная физкультура, упражнения очень эффективно проводить под водой.

Рекомендуется проведение занятий в специальных ортопедических клиниках. Осложнениями при полиомиелите могут быть интерстициальный миокардит, ателектазы лёгких, пневмония. При бульбарной форме возможно острое расширение желудка, тяжёлые расстройства ЖКТ, сопровождающиеся язвами, кровотечением, илеусом, прободением.

Профилактика

Чтобы оградить себя от полиомиелита, не следует купаться в загрязнённых водоёмах. Молоко необходимо употреблять только в кипячёном или пастеризованном виде, уничтожать мух и надёжно защищать от них продукты питания. Огромное значение в профилактике полиомиелита имеет вакцинация, дающая пожизненный иммунитет. Эффективность оральной полиомиелитной вакцины – 50% при применении её однократно.

Трёхкратное введение этой вакцины позволяет получить 95%-ный эффект. Эффективность ОПВ в жарких странах может оказаться сниженной из-за чувствительности вакцины к теплу. Как правило, для иммунизации рекомендуют применять ОПВ — живую оральную вакцину (иначе: вакцина Сейбина), из-за лучшего иммунитета, который она даёт. Вакцина считается довольно безопасной, однако наблюдались редчайшие случаи (один на несколько миллионов) паралитического полиомиелита, связанных чаще всего с первой или, гораздо реже — второй вакцинацией ОПВ.

В большинстве случаев это происходило при введении первой дозы вакцины у людей с иммунодефицитом. В связи с этим в настоящее время переходят на ИПВ — инактивированную поливалентную вакцину Солка. Эта вакцина даёт гораздо меньшую защиту организма, однако позволяет избежать паралитической стадии заболевания. Данных о серьёзных осложнениях после применения ИПВ нет, возможны небольшая припухлость и болезненность в месте введения. В состав обеих полиомиелитных вакцин включены все три существующих типа вируса, что обеспечивает защиту от всех возможных вариаций заболевания.

(заболевание называют также детским параличем , болезнью Гейне-Медина ) – это острое заболевание инфекционного характера, которое провоцирует вирус , обладающий тропностью к двигательным нейронам в передних рогах спинного мозга, а также к двигательным нейронам ствола мозга. Вследствие деструкции этих нейронов происходит паралич мышц и последующая их атрофия .

Эпидемии заболевания происходили в мире вплоть до средины прошлого века. Но на сегодняшний день вследствие массовой иммунизации детей специально разработанной от полиомиелита наблюдаются исключительно спорадические случаи заболевания. Прививка от полиомиелита позволила остановить распространение полиомиелита. Однако количество здоровых носителей полиомиелита, а также число абортивных случаев (человек выздоравливает до того, как развивается ) существенно превышает количество людей в паралитической стадии. Именно они и являются главными распространителями полиомиелита, хотя случается, что заражение происходит и от больного в стадии паралича.

Инфекция передается в основном через личные контакты, а также путем фекального загрязнения продуктов питания. Именно последнее обстоятельство объясняет, почему болезнь часто развивается сезонно: пик распространения заболевания приходится на конец лета и начало осени. при полиомиелите длиться от одной до двух недель. Заболевают полиомиелитом, как правило, дети в возрасте от шести месяцев до пяти лет. На сегодняшний день заболевание встречается во всех странах мира.

Возбудитель полиомиелита

Если у больного диагностирован бульбарный паралич, то существует опасность попадания жидкости в гортань. В таком случае больной должен лежать на боку, и раз в несколько часов его нужно поворачивать на другой бок. Секрет удаляется с помощью отсоса. Пищу больной получает через назогастральный зонд.

Ранее во время эпидемий полиомиелита смертность заболевших составляла от 5% до 25%. Смерть при полиомиелите наступает вследствие дыхательных расстройств при бульбарных формах или восходящих параличах . Сегодня смертность значительно снизилась. Если вовремя прекратить прогресс паралича, больной выздоравливает. Хорошим признаком у больного считаются произвольные движения, глубокие рефлексы и сокращения мышц, которые проявляются после паралича вследствие стимуляции нерва. Процесс выздоровления иногда длиться год и больше.

Доктора

Лекарства

Профилактика полиомиелита

Для предупреждения распространения недуга применятся массовая своевременная иммунизация. Прививка от полиомиелита с использованием аттенуированной полиомиелитной вакцины обеспечивает человека иммунитетом на три года. На сегодняшний день именно прививка от полиомиелита считается наиболее эффективной мерой профилактики распространения заболевания.

В качестве общих мер профилактики болезни применяются разнообразные действия, среди которых следует выделить работу над выявлением всех случаев возникновения заболевания, отслеживание циркуляции вирусов полиомиелита во внешней среде, полную вакцинацию, проведенную в точно установленные сроки, контроль над качеством вакцины от полиомиелита, а также за процессом вакцинации.

Список источников

• Нисевич, Н.И. Инфекционные болезни у детей /Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. - М., 1990.
• Богадельникова И.В. Справочник по инфекционным болезням у детей/Подред. И.В. Богадельникова, А.В. Кубышки-на, М.В. Лободы. - К.: Симферополь, 2008.
• Таточенко В. К. Острые респираторные заболевания у детей. - М.: Фармакус Принт Медиа, 2008.
• Медицинская вирусология: Руководство / Ред. Д.К. Львов - М.: МИА, 2008.