Причины возникновения, симптомы и лечение эндометрита после естественных родов и кесарева сечения

Частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет от 2,6 до 7%, а в структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний - более 40%. Послеродовой эндометрит чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции.

Послеродовой эндометрит следует считать проявлением раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 нед после родов. Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей.

Что провоцирует Послеродовой эндометрит:

В настоящее время ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Esherichii coli , клебсиеллы, протей). В 25-60 % случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis . Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как Streptococcus группы D (37-52 %). S . aureus , напротив, встречается достаточно редко (в 3-7 % случаев).

Часто выявляются облигатные анаэробные не-спорообразующие микроорганизмы. К ним относятся бактероиды и грамположительные кокки: пептококки и пептострептококки.

Нередко причиной данного осложнения являются Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis .

Симптомы Послеродового эндометрита:

Легкая форма начинается относительно поздно, на 5-12-е сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38-39 °С. Изредка наблюдается озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин, и его увеличение соответствует подъему температуры. Со стороны картины крови отмечается лейкоцитоз в пределах 9,0-12,0- 109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг, и увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч. Содержание общего белка крови и остаточного азота остается в нормальных пределах. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У больных отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 сут. Размеры матки несколько увеличены, а лохии длительное время остаются кровянистыми. Оценка степени тяжести состояния больной и эффективности комплексного лечения основывается на результатах динамического наблюдения в течение ближайших 24 ч. При этом контролируют показатели гемодинамики, дыхания, мочевыделения, состояние матки, характер лохий, данные лабораторных исследований.

Тяжелая форма начинается, как правило, более рано, на 2-4-е сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хорионамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства.

При динамическом наблюдении у больных с тяжелой формой послеродового эндометрита улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место отрицательная динамика процесса. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, тахикардия до 90- 120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39 °С и выше, сопровождается ознобами. Количество лейкоцитов повышается до 14,0-30,0 . 109/л, СОЭ увеличивается от 15 до 50 мм/ч. У всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг, часто отмечаются анемия и артериальная гипотония.

При осмотре выявляется болезненность и замедление инволюции матки. Лохии с 3-4-х суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в течение 2-4 сут.

Исчезновение болезненности при пальпации и нормализация характера лохий происходят к 5- 7-м суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9-м суткам.

Однако чаще всего на практике клиническая картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовой эндометрит имеет стертый характер, и его выявление представляет определенные трудности.

Стертая форма может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4-е сутки. У отдельных больных послеродовой эндометрит может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7-е сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38 °С, а озноб наблюдаются редко. В крови имеет место лейкоцитоз до 10,0- 14,0 * 109/л и увеличение СОЭ до 16-45 мм/ч. Более чем в половине наблюдений отсутствует нейтрофильный сдвиг, а у остальных он слабо выражен. У большинства больных лохии в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде случаев в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 сут, а иногда продолжается до 14- 16-го дня заболевания.

На фоне проводимого лечения температура тела нормализуется в течение 5-10 сут. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-46 сут. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15-е сутки болезни.

Нередко после нормализации температуры тела и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими признаками, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней.

Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватной терапии.

Различают абортивную форму, которая проявляется на 2-4-е сутки. Отличительной чертой этой формы является то, что с началом интенсивного лечения все симптомы заболевания полностью исчезают. Средняя продолжительность абортивной формы 7 дней.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения. Частота этого осложнения после кесарева сечения во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения частота эндометрита составляет 5-6 %, а после экстренного абдоминального родоразрешения - от 22 до 85 %.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в рассеченной стенке матки, шовный материал в ряде случаев также способствует распространению инфекции на миометрий и малый таз. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток лохий.

Заболевание нередко начинается на 1-2-е сутки после операции, а в ряде случаев на 4- 5-е сутки. Температура тела повышается до 38-39 °С и более, сопровождается ознобом и тахикардией. У отдельных больных наблюдается и субфебрильная температура. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры тела. Со стороны картины крови: происходит увеличение СОЭ от 26 до 45 мм/ч; количество лейкоцитов колеблется от 14,0 * 109/л до 30,0 * 109/л, у всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови и часто развивается анемия. Подобные изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Инволюция матки при послеродовом эндометрите после кесарева сечения происходит медленно. Лохии к 4-6-м суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9- 11-м суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24-м суткам после операции.

Послеоперационный послеродовой эндометрит может осложняться парезом кишечника, особенно у больных, перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена.

У больных с эндометритом после кесарева сечения имеет место снижение функции системы АКТГ - глюкокортикостероиды. Недостаточность глюкокортикоидной функции, в частности, является предпосылкой для генерализации инфекции. Одновременно отмечаются нарушения со стороны симпатико-адреналовой системы и изменения системы гистамин - гистаминаза с повышением выработки гистамина. При этом развиваются нарушения гемодинамики и микроциркуляции, водно-электролитного баланса и гормонального гомеостаза. Имеют место признаки гиповолемии, гипопротеинемии и гипокалиемии. Возникающие метаболические нарушения могут стать причиной клинического синдрома, сопровождающегося парезом кишечника и интоксикацией. Гипокалиемия способствует развитию нарушений микро- и макроциркуляции в органах желудочно-кишечного тракта. При выраженном парезе кишечника нарушение микроциркуляции является причиной не только изменений всасывающей способности его стенки, но и барьерной функции кишечника с проникновением микробной флоры в брюшную полость, что способствует развитию перитонита.

В ряде наблюдений отмечается отек послеоперационного шва, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для длительной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. При этом локальные признаки воспаления могут быть не выражены. Такая ситуация, особенно при неадекватной терапии, таит в себе опасность развития рецидивов в сочетании с другими осложнениями (аднексит, параметрит, расхождение послеоперационного шва, развитие перитонита).

В зависимости от степени выраженности адаптационно-компенсаторных реакций организма послеродовой эндометрит может носить:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный характер.

Компенсированный эндометрит характеризуется внутриматочной локализацией очага инфекции со спорадическим кратковременным включением общих адаптационных механизмов. Характеризуется также кратковременной (не более 3 дней) резорбтивной лихорадкой, признаки субинволюции матки отсутствуют, отмечается снижение рН маточного содержимого и увеличение доли макрофагов.

Субкомпенсированный эндометрит сопровождается более значительными повреждениями матки с обязательным подключением механизмов общей компенсации и обратимыми их изменениями. К этой форме эндометрита относятся:

• эндомиометрит после кесарева сечения;
• эндомиометрит с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, придатков матки;
• эндомиометрит, развивающийся при наличии дополнительных локальных гнойных очагов в организме, способствующих ослаблению общих механизмов резистентности, или на фоне исходной полиорганной недостаточности;
• эндомиометрит с затяжным течением и клинически нерезко выраженными местными и общими проявлениями.

Субкомпенсированная форма характеризуется наличием высокой лихорадки, не снижающейся в ходе проводимой терапии, отмечается выраженная субинволюция матки, метаболический ацидоз внутриматочной среды.

Декомпенсированный эндометрит характеризуется переходом в тяжелые формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (перитонит, сепсис, септический шок) и сопровождается необратимыми повреждениями органов, значительными нарушениями общих адаптационных механизмов.

Диагностика Послеродового эндометрита:

Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита , следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

Необходимо также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия).

Наиболее характерными являются следующие клинические диагностические критерии:

• неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;
• болезненность и пастозность матки при пальпации;
• гноевидные лохии.

При эхографическом исследовании выявляются:

• нарушения процессов инволюции матки;
• увеличение и расширение полости матки;
• различные по величине и эхогенности включения в полости матки;
• линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;
• неоднородность структуры миометрия;
• усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;
• скопление газа в полости матки.
• При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:
• локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;
• деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;
• отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

Гистероскопия наряду с визуализацией эндометрия и непосредственной оценкой его состояния дает возможность детализировать характер патологических включений в полости матки (сгустки крови, шовный материал, оболочки, деци-дуальная или плацентарная ткань, газ). Информативность гистероскопии как раннего метода диагностики составляет около 90 %.

При послеродовом эндометрите наблюдается достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

На стенках матки определяется белесоватый налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

Если послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

При несостоятельности шва на матке после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

Лабораторные методы диагностики:

Клинический и биохимический анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

• лейкоцитоз 12,0 * 109/л и более;
• палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
• гипохромная анемия;
• увеличение СОЭ;
• снижение уровня общего белка плазмы крови.

Бактериологическое исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 104 КОЕ/мл.

Прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 103 КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105-108 КОЕ/мл.

Лечение Послеродового эндометрита:

Лечение должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, детоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам.

Неотъемлемыми компонентами комплексного консервативного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и детоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния ЦНС. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Антибактериальная терапия. При назначении антибактериальной терапии следует учитывать, что к развитию послеродового эндометрита приводит инфицирование ассоциациями бактерий. Необходимо помнить, что имеется целый ряд штаммов резистентных бактерий, и в этой связи назначать те препараты, устойчивость к которым невелика. При получении результатов микробиологических исследований нужно использовать те антибиотики, к которым наиболее чувствительна обнаруженная микрофлора. В очаге инфекции следует создавать концентрацию препарата, подавляющую рост и развитие микрофлоры.

Схемы антибактериальной терапии следующие.

Основной режим: группа линкомицина (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин и др.).

Альтернативные режимы:

• Цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин или клиндамицин).
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) е сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин или клиндамицин).
• Карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

• Комбинация пенициллинов с β-лактамными антибиотиками:
  • аугментин в разовой дозе 1,2 г вводят внутривенно 4 раза в день. Во время гистероскопии вводят 1,2 г внутривенно;
  • уназин в разовой дозе 1,5 г вводят внутримышечно 4 раза в день.
• Цефалоспорины II поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами:
  • цефуроксим (зинацеф, цефоген, кетоцеф) в разовой дозе 0,75 г вводят внутривенно 3 раза в день;
  • метрогил в разовой дозе 0,5 г вводят внутривенно 3 раза в день;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г внутримышечно 3 раза в день.

Во время гистероскопии вводят: внутривенно 1,5 г цефуроксима и 0,5 г метрогила.

• Цефалоспорины I поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами:
  • цефазолин в разовой дозе 1 г вводят внутримышечно 3 раза в день;
  • метрогил в разовой дозе 0,5 г 3 раза в день, внутривенно;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г вводят внутримышечно 3 раза в день.

Во время гистероскопии вводят внутривенно 2 г цефазолина и 0,5 г метрогила.

При тяжелом течении эндометрита назначается тиенам внутривенно по 500 мг 3-4 раза в день.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения послеродового эндометрита включают нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

После окончания антибактериальной терапии обязательно проводят коррекцию биоценоза влагалища и кишечника лечебными дозами пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт по 10 доз 3 раза в день в течение 7- 10 дней), стимуляторов роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день в течение недели), ферментов (фестал по 1-2 драже, мезим форте по 1-2 таблетки при каждом приеме пищи).

Хирургическое лечение. Хирургическая обработка полости матки включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами (8-10 °С) антисептиков (фурацилин, 1 % диоксидин, гипохлорит натрия в объеме 1200 мл).

Промывание полости матки растворами антисептиков рекомендуется для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов при выраженных нарушениях процессов инволюции, наличии обильных и гноевидных выделений или при задержке последних. Процедуру выполняют не ранее чем через 4-5 дней после родов через естественные родовые пути и через 5-6 дней после кесарева сечения.

Противопоказаниями для промывания полости матки являются:

• послеродовой эндометрит после кесарева сечения с признаками несостоятельности шва на матке;
• начинающийся или развивающийся перитонит;
• наличие гнойно-воспалительных заболеваний в области малого таза за пределами матки;
• крайне тяжелое общее состояние пациентки, септический шок.

Перед началом проведения процедуры родильницу укладывают на гинекологическое кресло; производят обработку наружных половых органов; шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают раствором Люголя; шприцем Брауна отсасывают содержимое полости матки для бактериологического исследования; проводят осторожное зондирование для определения длины полости матки; дренажную и приточную трубки, соединенные вместе, вводят через шеечный канал в полость матки. Важно, чтобы приточная трубка была введена до дна матки, что способствует полноценному и равномерному орошению поверхности эндометрия. У больных с послеродовым эндометритом после кесарева сечения трубки следует проводить с особой осторожностью по передней стенке матки, чтобы не повредить швы в области нижнего сегмента. После введения приточной трубки до дна матки отверстия для оттока на дренажной трубке должны располагаться выше области внутреннего зева. Флакон со стерильным раствором фурацилина в разведении 1:5000 за 2-3 ч до использования помещают в морозильную камеру до образования в нем первых кристаллов льда, что свидетельствует о снижении в нем температуры до +4 °С. Первую порцию охлажденного раствора вводят струйно в течение 20 мин для быстрого удаления жидкого содержимого полости матки и достижения гипотермического эффекта. После просветления промывной жидкости скорость введения раствора устанавливают до 10 мл/мин. На одну процедуру требуется 2,5-3,5 л раствора. Общая длительность промывания составляет 1,5-2 ч. В процессе проведения процедуры следует контролировать общее состояние пациентки и показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление). Необходимо постоянно следить за свободным оттоком жидкости из полости матки. После окончания введения фурацилина через приточную трубку в полость матки можно ввести 20- 30 мл 1 % раствора диоксидина или разовую дозу применяемого у данной пациентки антибиотика с новокаином (0,25 % раствор) или с 0,9 % раствором хлорида натрия.

Общий курс составляет от 2-3 до 5 процедур, которые можно проводить ежедневно или после 3-й процедуры - через день. На фоне промывания полости матки в ряде наблюдений достаточным бывает применение только 3-5-дневного курса антибактериальной терапии антибиотика-ми-синергистами. Основными критериями для решения вопроса об отмене процедуры являются улучшение самочувствия больной, уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела, показателей со стороны крови, прекращение болезненности и прогрессирующее сокращение матки. После отмены промывания родильнице продолжают проводить общеукрепляющую и неспецифическую противовоспалительную терапию в течение 3-5 дней. Отсутствие рецидива заболевания, прогрессирующее улучшение состояния больной, исчезновение местных признаков воспалительного процесса на фоне нормализации лабораторных показателей свидетельствуют о выздоровлении больной.

При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Последнее является предпочтительным из-за меньшей опасности вмешательства. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общей анестезией, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, детоксикационной и десенсибилизирующей терапии.

При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом шеечного канала для создания надежного оттока.

Хирургическая обработка полости матки при послеродовом эндометрите после самопроизвольных родов позволяет снизить бактериальную обсемененность полости матки. Эффективность хирургической обработки практически не зависит от степени исходной бактериальной обсемененности.

Инфузионная и детоксикационная терапия. Инфузионная терапия рассчитана на восстановление нормальной гемодинамики за счет ликвидации гиповолемии, которая нередко имеет место при послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях, и особенно у родильниц, перенесших гестоз, повышенную кровопотерю в родах или оперативное вмешательство.

Объем и состав инфузионной терапии целесообразно сопоставлять с данными коллоидно-осмотического давления и показателями осмограммы. В среднем объем внутривенных вливаний составляет до 1000-1500 мл в сутки в течение 3-5 дней.

В качестве компонентов инфузионной терапии применяют:

• кристаллоиды и корректоры электролитного обмена (5 % и 10 % растворы глюкозы, лактасол, изотонический раствор хлорида натрия, дисоль, ацесоль);
• плазмозамещающие коллоиды (гемодез, реополиглюкин, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %);
• белковые препараты (СЗП, 5 %, 10 % и 20 % альбумин);
• препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал 10 мл, курантил 4 мл, добавляя в инфузионные среды).

При гиперонкотическом состоянии соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять 1:2-1:3.

При нормоонкотическом и гипоонкотическом состоянии это соотношение должно быть 1:1. В последнем случае предпочтение следует отдавать более концентрированным растворам альбумина. Общий объем инфузионной терапии в сутки составляет 2,0-2,5 л. При повышении температуры тела более 37 °С на каждый градус рекомендуется увеличивать объем инфузионной терапии на 10 %.

Следует проводить контроль за водно-электролитным балансом, принимая во внимание количество вводимой жидкости под контролем диуреза.

Лечение пареза кишечника и профилактика паралитической непроходимости. Особое место среди этих лечебных мероприятий занимает восстановление равновесия электролитов. Устранение гипокалиемии, улучшение гемоциркуляции за счет умеренной гемодилюции и применения сосудорасширяющих средств позволяет избежать тяжелого исхода. Ранним и постоянным мероприятием должно быть назогастральное зондирование. При развившемся парезе кишечника применение гипертонических растворов в клизме противопоказано. Замещая ионы калия, натрий усугубляет гипокалиемию и способствует прогрессированию пареза. Для восстановления функции кишечника и его опорожнения наиболее безопасным является отсасывание его содержимого через зонд, который сначала вводят в желудок, а затем проводят в тонкую кишку.

Экстракорпоральные методы. При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с послеродовым эндометритом и ускоряет репаративные процессы в матке.

Десенсибилизирующая и антигистаминная терапия. При гнойно-воспалительных заболеваниях в организме повышается содержание свободного гистамина и гистаминоподобных веществ. Кроме того, антибактериальная терапия также может сопровождаться аллергическими реакциями. В этой связи в комплекс терапии послеродового эндометрита рекомендуется включать противогистаминные препараты. Димедрол применяют по 0,05 г 2 раза в сутки внутрь или по 1 мл 1 % раствора 1-2 раза в сутки внутримышечно. Супрастин по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или по 1 мл 2 % раствора 1-2 раза в сутки внутримышечно.

Утеротонические средства. Учитывая, что при наличии послеродового эндометрита происходит нарушение контрактильной активности миометрия, необходимо назначать сокращающие матку средства. Это также способствует лучшему оттоку лохий, сокращению раневой поверхности, уменьшает всасывание продуктов распада при воспалительном процессе. С этой целью необходимо введение 1,0 мл (5 ЕД) окситоцина внутримышечно 2-3 раза в день или внутривенно капельно с 5-10 % раствором глюкозы 200,0 мл или с изотоническим раствором хлорида натрия.

Иммунокорригирующие препараты. Назначают тималин или тактивин по 10 мкг ежедневно в течение 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 5 дней.

Витаминотерапия. Учитывая, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, а также то, что применение антибиотиков на фоне инфекционного процесса приводит к снижению содержания витаминов в организме, проводят соответствующую терапию витаминами С по 250-300 мг и группы В (В6 - 50 мг).

Препараты, ускоряющие репаративные процессы. Применяют актовегин по 5-10 мл внутривенно или солкосерил по 4-6 мл внутривенно капельно в течение 5 дней.

Физиотерапевтические методы лечения. Терапия интерференционными токами по Немеку. Основана на использовании токов низкой и средней частоты (около 4000 Гц) в двух независимых цепях с помощью четырех электродов. Интерференционные токи низкой частоты обладают отчетливым, быстро наступающим болеутоляющим действием, улучшают функциональное состояние нервно-мышечной системы и периферического кровообращения, способствуют расширению сосудов, ускорению и улучшению обмена веществ. Кроме того, обеспечивается быстрая резорбция отеков различного происхождения, в том числе и травматического. Проведение после кесарева сечения физиопрофилактики субинволюции матки и послеродового эндометрита интерференционными токами по Немеку позволяет добиться тех же результатов, что и при назначении медикаментозной утеротонической терапии. Однако возможность уменьшения лекарственной нагрузки на организм родильниц и снижение общей стоимости проводимого лечения делает более обоснованным применение именно физических методов профилактики субинволюции матки.

Импульсные токи низкой частоты, гальванизацию области молочных желез, постоянное магнитное поле низкой частоты рекомендуется применять после купирования воспалительной реакции организма с целью ранней реабилитации, устранения астенического состояния, для усиления сократительной способности матки.

Иглорефлексотерапия. В последнее время метод приобретает все более широкое распространение. Доказано благоприятное влияние иглорефлексотерапии на систему гемостаза у родильниц с послеродовым эндометритом, отмечено положительное влияние на состояние активности факторов неспецифической резистентности организма, иммуностимулирующий эффект.

Наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Лазерное облучение обладает следующими благоприятными свойствами: общестимулирующим, противовоспалительным, анальгетическим, иммуностимулирующим, способствует нормализации микроциркуляции, уменьшает внутриклеточный и интерстициальный отек тканей, стимулирует обменные процессы и местные факторы защиты, уменьшает патогенность отдельных штаммов микроорганизмов, расширяет спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Эффективность комплексной интенсивной терапии послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 сут после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления необходимо решать вопрос об удалении матки.

Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. В ряде случаев возможно распространение воспалительного процесса и на мышечный слой матки, что определяется уже как эндомиометрит.

Частота послеродового эндометрита среди всех родильниц составляет от 2,6% до 7%. Это послеродовое воспалительное заболевание чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако, приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции. Послеродовый эндометрит является разновидностью раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 недель после родов . Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей. В развитии послеродовых воспалительных осложнений, в том числе и эндометрита важное значение имеют активность возбудителя инфекции, массивность заражения, состояние входных ворот инфекции и состояние самого организма пациентки.

Возбудители эндометрита

Ведущая роль в развитии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%). Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями. Важным является то обстоятельство, что все микробы, обитающие в организме человека в норме, в той или иной степени являются условно-патогенным и в определенной ситуации могут быть причиной различных воспалительных заболеваний. После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения, которые создают предпосылки для развития инфекционного процесса. Однако к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора, как правило, восстанавливается до нормы.

Хронический эндометрит

В последние годы у женщин имеет место высокая частота хронического эндометрита . При этом в клетках эндометрия выявляются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями послеродовой инфекции. При тщательном микробиологическом обследовании беременных и родильниц нередко обнаруживается носительство вирулентного стрептококка группы В, микоплазм, хламидий, вирусной инфекции. В результате широкого и в ряде случаев необоснованного применения антибиотиков подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов. При этом нарушаются естественные антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма.

Факторы, способствующие возникновению эндометрита

Значительная роль в патогенезе ГВЗ у родильниц отводится состоянию иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место снижение иммунологической защиты организма, что является благоприятным фактором для развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Восстановление иммунологической защиты до нормального уровня происходит лишь к 5-6 дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню. У родильниц после кесарева сечения дополнительным фактором риска развития послеродовых воспалительных осложнений является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути. Выделяют несколько факторов, при наличии которых увеличивается вероятность возникновения послеродового эндометрита, к которым относят: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки; инфекционно воспалительные заболевания; заболевания почек воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания ( сахарный диабет); артериальная гипертензия ; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; наличие хронических очагов инфекции; анемия ; иммунодефицитные состояния; воспалительные заболевания женских половых органов; наличие заболеваний, передающихся половым; длительное использование внутриматочного контрацептива до наступления беременности; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение .

Особенности течения настоящей беременности также могут оказать отрицательное влияние на возможность возникновения послеродового эндометрита. К этим особенностям относятся: анемия; гестоз ; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие ; угроза прерывания беременности; хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (швы на шейке матки); низкое расположение или предлежание плаценты , фетоплацентарная недостаточность ; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности; инвазивные методы диагностики во время беременности ( амниоцентез , биопсия хориона , кордоцентез , внутриматочный мониторинг в родах).

Особенности течения родов также могут повлиять на возможность возникновения послеродового эндометрита. Риск развития осложнения повышается в 3 раза при длительности родового процесса и безводного промежутка более 12 часов. К другим факторам риска во время родов относят: патологическую кровопотерю; хориоамнионит в родах; контрольное обследование послеродовой матки; ручное отделение плаценты и выделение последа. Кесарево сечение, само по себе, является серьезным фактором риска развития послеродового эндометрита. Важное значение с точки зрения возможности возникновения эндометрита придается особенностям течения послеродового периода. В этом случае факторами повышенного риска являются: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после операции кесарева сечения.

Все перечисленные факторы в той или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них в отдельности не оказывает решающего влияния на их возникновение. При сочетании нескольких факторов риск развития послеродового эндометрита, соответственно, увеличивается.

Сиптомы послеродового эндометрита

Классическая легкая форма послеродового эндометрита начинается относительно поздно, на 5-12 сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38° - 39° С. Иногда имеет место озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается количество лейкоцитов и увеличение СОЭ. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки несколько увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. Тяжелый послеродовый эндометрит начинается, как правило, более рано, на 2-4 сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении у пациенток с тяжелой формой улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место ухудшение течения осложнения. Пациентку беспокоят головные боли , слабость, боли внизу живота . Отмечается нарушение сна, аппетита, частота сердцебиений увеличивается до тахикардия до 90-120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39° С и выше, сопровождается ознобами. Происходит увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в крови. При осмотре выявляется болезненность и увеличенные размеры матки. Выделения из матки с 3-4 суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в течение 2-4 суток. Исчезновение болезненности и нормализация характера выделений из матки происходит к 5-7 суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9 суткам. Однако чаще всего на практике клиническая картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовый эндометрит при этом имеет стертый характер, и его выявление представляет определенные трудности. Стертая форма послеродового эндометрита может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4 сутки. У отдельных больных оно может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7 сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38° С, а озноб наблюдается редко. У большинства больных выделения из матки в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде наблюдений в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 суток, а иногда продолжается до 14-16 дня заболевания. На фоне проводимого лечения температура нормализуется в течение 5-10 суток. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-16 суток. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15 сутки болезни. Нередко после нормализации температуры и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими проявлениями, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней. Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватного лечения.

Эндометрит после кесарева сечения

Определенного внимания заслуживает эндометрит после кесарева сечения, возникновение которого во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения доля эндомиометрита составляет 5-6% , а после экстренного абдоминального родоразрешения от 22 до 85%. Эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются процессы заживления в рассеченной стенке матки. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток выделений из матки. Заболевание нередко начинается на 1-2 сутки после операции, а в ряде случаев на 4-5 сутки. Температура тела повышается до 38°-39° С и более, сопровождается ознобом и учащенным сердцебиением. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры. Отмечаются изменения со стороны крови, указывающие на наличие выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Выделения из матки к 4-6 суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9-11 суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24 суткам после операции.

Послеоперационный эндометрит может осложняться парезом кишечника, особенно у больных перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена. При выраженном парезе кишечника нарушается его барьерная функция, что приводит к проникновению микробной флоры в брюшную полость и способствует развитию такого тяжелого и опасного осложнения как перитонит. В ряде наблюдений отмечается отек послеооперационного шва на матке, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для развития инфекции. Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита следует проводить комплексную диагностику этого заболевания на основании оценки клинических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, включая ультразвуковое исследование и гистероскопию .

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита также должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам. Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния центральной нервной системы. Пациентка должна ограждаться от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

В ряде случаев в рамках лечения послеродового эндометрита требуется хирургическая обработка полости матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общим обезболиванием, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом цервикальго канала для создания надежного оттока.

При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с ПЭМ и ускоряет репаративные процессы в матке. Наряду с применением лекарственных препаратов в рамках лечения послеродового эндометрита могут быть использованы и физиотерапевтические методы лечения: терапия интерференционными токами по Немеку; импульсные токи низкой частоты; постоянное магнитное поле низкой. Возможно также применение и иглорефлексотерапии. Применяют также наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Эффективность комплексного интенсивного лечения послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 суток после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления, необходимо решать вопрос об удалении матки.

Роды — ответственное и тяжелое событие в жизни матери и ребенка. Некоторое время после него не только новорожденный, но и женщина находится под чутким присмотром медицинского персонала. Эндометрит после родов — наиболее частое и весьма грозное осложнение. Что его вызывает, и как защитить себя от неприятностей после выписки из роддома, рассмотрим в этой статье.

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки, вызванное заражением тканей. После отделения последа, мышечная стенка представляет собой обширную раневую поверхность. Процесс заживления занимает в среднем — 5-6 недель. На него в ощутимой мере влияет достаточная скорость сокращение мышц и адекватный объем отделившихся мертвых участков.

Таким образом, открытая рана и длительный период эпителизации являются благоприятными условиями для развития инфекционного процесса.

Согласно статистике, эндометрит встречается у 2,6 — 7 % женщин.

Основным этиологическим фактором в настоящее время принято считать ассоциацию условно — патогенных штаммов.Наиболее частыми возбудителями выступают грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae . 25-50 % бактериальных посевов родильниц содержат Gardnerella vaginalis.

В некоторых случаях, заболевание вызывается грамположительными кокками, а также Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis .

Основными причинами развития болезни могут являться:

1. Родовые осложнения: раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, неадекватная антибактериальная терапия, кровотечение, отделение детского места вручную, нарушение медицинским персоналом правил асептики и антисептики.
2. Проблемы, возникшие во время вынашивания: внутриутробная инфекция, амниоцентез, много- или маловодие, предлежание плаценты, истмико — цервикальная недостаточность
3. Гестоз (его симптомы: подъем артериального давления до высоких цифр, белок в моче во второй половине беременности, судороги (эклампсия)), неправильное расположение плода, преждевременная отслойка нормально расположенного последа.
4. Неверная тактика ведения послеродового периода: отсутствие а/б терапии, нарушение правил гигиены, медленная инволюция, раннее восстановление сексуальной активности родильницы, черезмерные физические нагрузки, затянувшийся постельный режим.
5. Наличие в анамнезе травматизации эндометрия, вследствие длительного использования внутриматочных контрацептивов; выскабливания во время аборта или в диагностических и лечебных целях (кюретаж); гистероскопии; эрозия шейки матки, эндометриоз, аденомиоз.

Клиническая картина

Базовые признаки эндометрита:

• слабая регенерация;
• болевой синдром;
• лихорадка;
• интоксикация;
• изменения цвета, консистенции и обильности выделений.

Легкая форма

Начинается на 5-12 сутки после рождения малыша. Характеризуется внезапным повышением температуры до фебрильных цифр (38-39 С). Озноб и интоксикация выражены незначительно, рост пульса соответствует температурной кривой. Внешний вид лохий в начальном периоде не меняется, сохраняются кровянистые выделения. На первый план выступают жалобы на боли внизу живота.

Тяжелая форма

Отмечается более выраженным болевым синдромом, злокачественной лихорадкой и сильной интоксикацией. Лохии на 3-4 день бурые, в дальнейшем становятся гнойными.

Иногда, эндометрит после родов протекает в стертой или абортивной форме. При первой наблюдается размытая клиника, и это затрудняет своевременную диагностику. Что касается второй — при своевременно начатом лечении все симптомы быстро исчезают.

Оперативное родоразрешение

Доказано, что кесарево сечение увеличивает риск возникновения воспалительных процессов, в сравнении с естественными родами. Немаловажное значение играет подготовленность к операции, или напротив, экстренность ее проведения.

По статистическим данным, при экстренном оперативном родоразрешении, уровень заболеваемости возрастает до 22 — 85%.

Из-за воспаления тканей замедляется заживление разреза, рубец сильно отекает, нарушается естественное очищение, что приводит к возникновению очага инфекции. Недуг развивается через 1-2 дня после операции, очень редко — на 5-6 сутки. Такая ситуация, в особенности при недостаточной а/б терапии, несет в себе угрозу аднексита, параметрита, перитонита и расхождения шва.

Осложнение

Эндометрит, как правило, предшествует развитию метрита.

Метроэндометрит — это сочетанное воспалительное изменение в базальном слое эндометрия и прилегающему к нему миометрию.

Поражения принято разделять на три этапа:

1. На первом — затронута только отпадающая оболочка и островки эндометрия. В области мышечного слоя наблюдаются явления реактивного воспаления (набухание тканей, расширение сосудов, мелкоклеточная инфильтрация).
2. На втором этапе, наряду с вышеперечисленными отделами, поражены и более глубокие слои.
3. На третьем — очаг инфекции охватывает периметрии или параметрий, или оба вместе. Возможен пельвиоперитонит.

Симптомы и лечение такое же, как и при патологических процессах непосредственно в эндометрии.

Следует помнить о том, что хронический метроэндометрит в 96 % случаев приводит к бесплодию.

Затяжное течение часто благоприятная почва для возникновения сальпингита и оофорита (воспаления маточных труб и яичников).

Туберкулезный эндометрит

В литературе порой встречается редкий возбудитель раневой инфекции — микобактерия Коха. Первичный очаг в большинстве случаев расположен в легких, при снижении барьерных функций, он через кровь перемещается на половые органы. При наличии благоприятных условий развивается туберкулез в малом тазу. Процесс преимущественно захватывает трубы и яичники, но известны случаи, когда поражается слизистый слой.

Симптомы туберкулезного эндометрита:

• нарушение менструального цикла;
• повышение температуры тела;
• вагинальные кровотечения;
• бесплодие.

Диагностируют болезнь с помощью бактериологического и гистологического исследования соскоба. Продолжительность лечения генитального туберкулеза составляет несколько лет. Эррадикацию возбудителя проводят с помощью антибактериальных препаратов, эффективных по отношению к туберкулезной палочке. Именно поэтому, с целью профилактики, все беременные и их мужья проходят флюрографическое обследование легких.

Особую роль играет инфицирование остатков плацентарной ткани. В ней активно размножаются бактерии, постепенно выходя в межклеточную жидкость, лимфу и попадают в общий кровоток, вызывая генерализацию процесса — сепсис.

Диагностика

При возникновении хотя бы одного из признаков, следует немедленно обратиться к доктору.

Какие методы исследования могут быть использованы для подтверждения диагноза? В первую очередь, гинеколог обратит внимание на жалобы на боль внизу живота, озноб, лихорадку, изменения характера выделений из родовых путей.

При объективном осмотре: матка мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Обращают на себя внимание гнойные, гнойно-серые выделения из наружного отверстия канала шейки, сам канал расширен.

Обязательно назначается общий анализ и биохимическое исследование крови, бактериальный посев из влагалища, УЗИ органов малого таза. Во время ультразвукового обследования определяется нарушение эхо-плотности стенки, чередование участков низкой плотности с участками повышенной. Линия между эндо- и моиметрием нечеткая. Сама полость расширена, в ней определяется мелкодисперсное содержимое (гной).

Дополнительным методом инвазивной диагностики является гистероскопия. В настоящее время информативность гистероскопии наряду с визуализацией эндометрия, составляет около 90%. Этот метод обследования полости матки при помощи оптической системы (гистероскоп), которую вводят через канал шейки. Он дает возможность выполнять операцию под визуальным контролем. Применяется с диагностической целью, а также, как вид радикального вмешательства.

Врачи для подтверждения диагноза в спорных ситуациях могут использовать метод полимеразной цепной реакции. С помощью нее доктора обнаруживают инфекции, передающиеся половым путем. ПЦР полезен при выявлении скрытых и труднодиагностируемых заболеваний. Он преимущественно эффективен по отношению к вирусам.

Хронический метроэндометрит весьма сложен в диагностировании. Связано это с отсутствием, характерных именно для этого заболевания, проявлений.

Принципы лечения

Принципы лечения осложнений зависят от формы. Женщина должна находится под строгим контролем медицинского персонала, а это означает потребность в 100% госпитализации.

Лечение острого эндометрита и метроэндометрита:

• Антибактериальные препараты. Выбор медикамента определяется результатами полученной чувствительности возбудителя к антибиотику, в случае, когда это невозможно — антибиотики широкого спектра действия.
• Гормоны, обладающие утеротоническим действием: окситоцин инъекционный, дезаминокситоцин в таблетках.
• Противовоспалительные и дезинтоксикационные средства.
• Симптоматическая терапия — применение обезболивающих.
• После стихания симптоматики — использование физиотерапевтических методов (УВЧ).
• Препараты, ускоряющие репарацию (актовегин).
• Механическая очистка полости матки.
• Иммунокорригирующие — тималин или тактивитин.
• При крайне тяжелом течении — плазмаферез (кровь очищается от токсинов и ядов, образующихся в процессе жизнедеятельности микробов).
• Обязательное условие — лечение пареза кишечника.

Рассмотрим тактику ведения хронических форм данного заболевания. В этом случае лечебные мероприятия включают в себя:

• удаление синехий,
• санацию очага,
• гормональную терапию, направленную на нормализацию гормонального фона женщины.

Некоторые особенности

Антибиотики назначаются по результатам бактериологического исследования. Обязательным является соблюдение кратности и длительности приема лекарства. Курс составляет в среднем 10-14 дней. Во время него, а также, спустя две недели после, полностью исключается грудное вскармливание. Уменьшить отек и снять болевой синдром помогают нестероидные противовоспалительные средства в виде ректальных свечей и таблеток (Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен).

Коррекция гормонального фона заключается в применении оральных контрацептивов. Если мать кормит грудью, предпочтение отдается мини-пилям.

Противовирусные средства используются в случае, когда этиологическим фактором выступает вирусный агент. Если у женщины обнаружили венерическое заболевание, лечение должны пройти оба партнера. Восстановление сексуальной жизни после перенесенного метроэндометрита, невозможно до полной регенерации репродуктивной системы (1-3 менструальных цикла).

Хирургическое вмешательство

Радикальные методы терапии заключаются в проведении гистероскопии, вакум — аспирации, промывании полости антисепстиками.

Противопоказаниями для санации очага являются:

1. септический шок;
2. перитонит или пельвиоперитонит;
3. гнойно-воспалительные заболевания за пределами матки;
4. несостоятельность шва после кесарева сечения.

Профилактика

Для предупреждения послеродовой инфекции нужно придерживаться некоторых простых правил:

• соблюдение личной гигиены;
• санация хронических очагов инфекции до зачатия;
• исключение туберкулезного поражения легких;
• совместное пребывание матери и ребенка с первых часов;
• налаженное грудное вскармливание;
• ранее начало физической активности;
• отказ от сексуальных контактов на время регенерации органов;
• категорический запрет на половые акты в период менструации;
• контроль за сокращением матки и характером выделений;
• ежедневная термометрия;
• прохождение рутинных обследований: общий анализ крови и мочи, бакпосев из влагалища, УЗИ;
• четкое следование кратности и длительности приема антибиотиков;
• предупреждение пареза кишечника;
• выполнение всех лечебных мероприятий;
• посещение гинеколога 2 раза в год всем женщинам детородного возраста.

Резюмируя вышесказанное и учитывая возможную тяжесть протекания заболевания, каждая мать должна быть проинформирована о том, как защитить себя от послеродового инфицирования. Особая роль в проведении сан — просвет работы отводится врачам и среднему медперсоналу. Предупредить легче, чем лечить.

Наслаждайтесь материнством и будьте здоровы!

Это инфекция матки, типичной причиной которой является восходящая бактериальная инфекция с нижних отделов генитального и желудочно-кишечного тракта. Основные симптомы послеродового - болезненность при пальпации передней брюшной стенки, боль в нижних отделах живота, лихорадка, недомогание и иногда выделения. Диагноз послеродового эндометрита устанавливают на основании клинических данных, редко на основании культуральных данных. проводится назначением антибиотиков широкого спектра действия (например, клиндамицин в сочетании с гентамицином). Случаи послеродового эндометрита связаны, главным образом, с методами родоразрешения, а также с особенностями пациентки. Послеродовой эндометрит встречается в 1-3 % случаев после нормальных родов через естественные родовые пути, в 5-15 % после запланированного кесарева сечения (выполненного перед началом родов) и в 15-20 % случаев незапланированного родоразрешения путем кесарева сечения (выполненного с началом родов).

Причины возникновения послеродового эндометрита

Эндометрит может развиться после хо-риоамнионита во время родов или в послеродовом периоде. Предрасполагающими факторами являются запоздалый разрыв плодных оболочек, внутренний фетальный мониторинг, длительные роды, операционное или травматическое родоразрешение, повторное влагалищное исследование, молодой возраст матери, низкий социально-экономический статус, микробное обсеменение нижних отделов полового тракта, задержка остатков плаценты в матке, и . Инфекция чаще является полимикробной; наиболее частые патогенные агенты включают грамположительные кокки (преобладают группы В, Staphylococcus epider-midis Enterococcus spp), анаэробы (преобладают пептострептококки, Bacte-roides spp Prevotella spp) и грамотрицательные организмы (преобладают Gard-nerella vaginalis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis). Реже встречаются , тазовый абсцесс, вен таза (с риском эмболии легочной артерии) или их комбинация. Редко встречается септический шок с его осложнениями, включая смерть женщины.

Послеродовой эндометрит: симптомы признаки

Наиболее ранними симптомами являются боли в нижних отделах живота и болезненность матки при пальпации, появление лихорадки в пределах 24-72 ч после родов. Часто отмечаются озноб, недомогание и анорексия. Иногда единственный симптом - субфебрильная температура. Наблюдаются бледность кожных покровов, и лейкоцитоз. При пальпации матка мягкая, увеличенная в размерах и напряженная. Лохии могут быть в небольшом количестве или могут быть профузные выделения со зловонным запахом. Когда воспалительный процесс поражает параметральную клетчатку, то отмечаются сильные боли и высокая температура; большая, мягкая матка становится плотной и образуются инфильтраты в основе широких связок, которые распространяются на тазовые стенки или поражают дугласов карман. При абсцессе таза пальпируются образования, отдельные или спаянные с маткой.

Диагностика послеродового эндометрита

Диагноз устанавливают на основе клинических данных. Причинами лихорадки и болей внизу живота могут быть инфекции мочевыделительной системы, инфекция со стороны раны, вен таза. Напряжение матки трудно дифференцируется от болезненности рубца у женщин, которые перенесли кесарево сечение (или другое оперативное вмешательство). Выполняются общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Посев эндометриально-го содержимого редко идентифицируется, потому что материал, полученный через шейку матки, почти всегда загрязняется влагалищной и цервикальной микрофлорой. Посев эндометрия необходимо выполнять только в тех случаях, когда эндометрит является нечувствительным к обычным схемам антибактериальной терапии и нет других источников инфекции. Для взятия посева используют стерильные зеркала и инструменты, чтобы избежать влагалищного загрязнения, образцы посылают для посевов на аэробную и анаэробную культуру. Бактериологическое исследование крови назначают в случаях, когда эндометрит нечувствительный к обычным схемам антибактериальной терапии или имеются клинические симптомы и результаты исследования, предполагающие . Если клинически подозревается абсцесс, проводят обследование, включающее . При наличии пиков лихорадки, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, можно заподозрить тромбофлебит вен таза. С целью подтверждения или исключения диагноза выполняют или . Если у пациенток отмечается только субфебрильная температура, необходимо провести обследование с целью выявления таких серьезных патологических состояний, как ателектаз, застой молока в молочных железах, инфекция мочевыделительной системы. Можно заподозрить внутриматочную инфекцию при отсутствии другой очевидной причины при температуре у пациентки выше 38 °С в течение 2-3 дней послеродового периода. Обычно лихорадка остается на уровне около 39 °С при застое молока в молочных железах. Если температура резко повышается на 2-й или 3-й день после субфебрильной температуры, то, вероятнее всего, причиной является инфекция.

Послеродовой эндометрит: лечение и профилактика

Необходимо предотвращение или сведение к минимуму воздействия предрасполагающих факторов. Необходима адекватная обработка рук персоналом. Родоразрешение через естественные родовые пути не может быть стерильным, поэтому применяют асептические методы. Назначение антибиотиков с профилактической целью при выполнении кесарева сечения помогает уменьшить риск развития эндометрита от 2/3 до 3/4 случаев. Лечение послеродового эндометрита заключается в назначении антибиотика широкого спектра действия внутривенно в течение 48 ч при отсутствии температуры у пациентки. Выбором первой линии по стандарту является назначение клиндамицина 900 мг каждые 8 ч в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч или 5 мг/кг 1 раз в день; 1 г ампициллина каждые 6 ч добавляется при подозрении на энтерококковую инфекцию или при отсутствии эффекта в течение 48 ч. Продолжать лечение оральными антибиотиками не требуется.

Роды для каждой женщины - волнительный и трогательный момент. Первые дни жизни малыша - это счастье для всех. Но, к сожалению, не всегда…

Послеродовой период могут опечалить тревожные симптомы со стороны родильницы, чаще всего высокая температура, говорящая о развитии той или иной инфекции.

Распространённость инфекций в послеродовом периоде сложно поддаётся подсчётам. Известно, что воспалительные процессы матки встречаются у 5-7 % родильниц после операции кесарева сечения, но реальная распространенность остается недооцененной.

В Кокрановском обзоре (2012 г.) эндометрит был выявлен в 1-3 % случаев после вагинальных родов. Послеродовой эндометрит после кесарева сечения встречается в 5-10 раз чаще.

Показать всё

1. Введение в терминологию

Воспаление эндометрия в послеродовом периоде является наиболее распространенной инфекцией матки. Послеродовой эндометрит (эндомиометрит) относится к инфекции децидуальной оболочки (т. е. эндометрия после беременности).

При эндометрите воспаление ограничивается слизистой оболочкой матки, но такая ситуация встречается крайне редко, так как слой эндометрия очень тонкий и не препятствует распространению воспалительного процесса на близлежащие слои матки и ткани.

Инфекция может также распространяться на миометрий (называется эндомиометрит) или параметрий (называется параметрит).

Эндомиометрит затрагивает и эндометрий, и миометрий, инфекция может прогрессировать за пределы матки и провоцировать развитие абсцесса, перитонита, даже тазового тромбофлебита.

Это состояние исторически называют родильной горячкой, в которой различают ранний (в течение 24-48 ч) и поздний (более 48 ч после родов) варианты.

Лихорадка часто является первым симптомом эндометрита после родов, она сочетается с болезненностью матки, кровотечением, неприятным запахом выделений из влагалища .

Инфекция может прогрессировать и провоцировать синдром системного воспалительного ответа и сепсис. Отправной точкой воспаления верхнего генитального тракта почти всегда является шейка матки.

Именно шейка матки является "шлагбаумом" в области внутреннего маточного зева, благодаря чему слизистая оболочки матки защищена от инфекции.

Любое нарушение этого барьера, естественным путём (роды, выкидыш, менструации) или при врачебном вмешательстве (выскабливание, зондирование полости матки, гистероскопия, гистеро-/рентгенография, травматизация полости матки, катетеризация труб, внутриматочная контрацепция, при неправильном проведении аборта) увеличивает риск проникновения инфекции в полость матки.

Чаще всего это происходит после родов, когда живущие во влагалище бактерии получают доступ к верхним половым путям.

Послеродовой эндометрит проявляется температурой тела ≥38.0 градусов Цельсия в течение любых 2 из первых 10 дней после родов, но только не первых 24 часов.

Первые 24 часа не учитываются, так как субфебрильная температура, то есть температура до 38 градусов Цельсия, в течение этого периода является распространенным явлением. Она часто проходит самопроизвольно, особенно после вагинальных родов.

Другие учёные эндометрит определяют как состояние, включающее в себя температуру 38,5 ° C и более в течение суток после родов, или 38 C или выше не менее 4-х часов подряд после этого.

Эндометрит может быть компонентом инфекции послеоперационной раны, но может наблюдаться и после родов, которые произошли естественным путём.

Внутренняя поверхность послеродовой матки в этом случае является своеобразной обширной раной, заживление которой происходит в соответствии с общебиологическими законами.

На смену очищению внутренней поверхности матки путем воспаления приходит эпителизация и регенерация эндометрия.

2. Предрасполагающие факторы

Факторы риска, важные для развития послеродового эндометрита, включают в себя продолжительный период между разрывом плодных оболочек и родами, инфицированность стрептококками группы А или В, хориоамнионит, длительные операции, бактериальный вагиноз, мониторинг состояния плода при помощи внутривагинальных датчиков, частые влагалищные исследования.

Что ещё повышает вероятность развития эндомиометрита?

Конечно же, скопление в полости послеродовой матки крови, которая является отличной питательной средой для бактерий. Если до родов или во время родов были инфекции половых путей, эндомиометрит будет почти всегда, но есть шанс его предотвратить своевременной терапией антибактериальными препаратами.

Прогестерон угнетает иммунитет, а снижение иммунитета, которое усугубляется кровопотерей в родах, является благоприятным фоном для эндомиометрита. В некоторых случаях, добровольно или по медицинским рекомендациям, родильнице приходится отказаться от грудного вскармливания, а это отражается на снижении сократительной способности матки.

В качестве предоперационных факторов риска развития воспалительного процесса обсуждаются сахарный диабет, длительное применение различных стероидных препаратов, ожирение, пристрастие к курению и хронические инфекции при беременности, такие как инфекция внутриплодного пузыря и дисбиоз влагалища.

Продолжительность оперативного вмешательства и использование шовного материала ещё больше повышает риск инфекционного процесса в области послеоперационной раны.

Факторами риска развития эндометрита после родов также являются предшествующие беременности, низкий социальный статус, снижение иммунитета, хронические воспалительные процессы в женских половых органах, инфекционная патология за пределами половых органов, самые разные соматические заболевания беременной.

Выделяют и факторы риска, связанные с течением данной беременности, а именно: гестозы, угроза невынашивания, обострение хронических заболеваний, анемия. Наиболее весомы факторы риска, связанные с моментом родоразрешения: длительность родов, безводного промежутка, различные аномалии родовой деятельности, частые влагалищные исследования, повышенная кровопотеря, травма родовых путей, операции (кесарево сечение).

3. Основные возбудители

Характерной особенностью современного эндомиометрита является его полиэтиологичность, то есть эндомиометрит вызывается многими причинными агентами.

Эндомиометрит может быть вызван условно-патогенными бактериями, различными микоплазмами, изредка хламидиями, ещё реже вирусами и т. д.

Наиболее распространенной причиной инфекции послеоперационной раны в акушерской службе является золотистый стафилококк, однако при родовспомогательных операциях значимыми возбудителями являются также грамотрицательные палочки, энтерококки, стрептококки группы B и анаэробы.

В абсолютном большинстве наблюдений причинным фактором являются несколько микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры половых путей у женщин: Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Bacteroides fragilis.

Реже это бактерии родов Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Fusobacterium, Peptococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus, Staphylococcus и др. Chlamydia trachomatis изредка вызывает поздние формы эндомиометрита, то есть развивающиеся через месяц ̶ полтора месяца после родов.

Описаны даже случаи послеродового эндометрита, вызванного возбудителем туберкулёза.

Распространение инфекции при послеродовом эндомиометрите возможно следующими путями:

1. 1 Восходящим (через шейку матки);
2. 2 Гематогенным (по кровеносным сосудам);
3. 3 Лимфогенным (через лимфатическую систему, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
4. 4 Интраамниональным (как результат инвазивных методов исследования) путями.

Большинство авторов выделяют три варианта течения послеродового эндомиометрита, которые соответствую различным формам локального поражения матки: так называемый «чистый» эндомиометрит, эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, эндомиометрит с задержкой плацентарной ткани.

4. Симптомы послеродового эндометрита

Эндометрит, развивающийся в случае наличия в полости матки плацентарной ткани, формируется к седьмым суткам и позже, характеризуется менее выраженными клиническими симптомами.

Более выраженные симптомы интоксикации и более тяжёлое течение заболевания наблюдается при эндометрите без ультразвуковых признаков остатков ткани («чистом» эндометрите).

Боль часто является первым признаком развития инфекции. Глубокие гематомы или серомы могут начать вытекать из хирургической раны или быть обнаружены как участок флуктуации около разреза. Более глубокая инфекция может быть видна при УЗИ после операции как участок жидкости или газа в малом тазу.

Лечение раневых осложнений включает в себя антибактериальную терапию и санацию первичного очага. Локализованную инфекцию можно лечить эмпирически антибактериальными препаратами, действующими на грамположительные микроорганизмы, такими как цефазолин и ванкомицин.

Диагностические критерии различных клинических форм послеродового эндометрита на данный момент окончательно не утверждены.

Клинические формы могут включать в себя разные симптомы в разной степени выраженности (лихорадка, интоксикация, местные проявления), лабораторные данные, продолжительность лечения.

Сроки появления первых симптомов послеродового эндометрита зависят от характера течения заболевания. При тяжелых и среднетяжелых формах первые симптомы заболевания возникают на 2-е–3-и сутки.

У родильниц, у которых диагностируется легкое течение послеродового эндометрита, типичные проявления заболевания можно увидеть на 3-и–5-е сут.

Диагноз эндометрита устанавливается клинически, так как методы визуализации, в том числе УЗИ, имеют низкую диагностическую точность.

В то же время, при выявлении каких-либо клинических или ультразвуковых признаков эндомиометрита после самопроизвольных и, прежде всего, оперативных родов всем родильницам показано проведение гистероскопии, которая поможет в диагностике послеродового и послеоперационного эндомиометритов в 92 % случаев.

Пациентки с признаками тяжелого системного заболевания, с нарушением стула (поносом) и/или болью в животе вызывают подозрение на инфекцию, вызванную стрептококком группы А, которая требует срочного лечения с применением антибиотиков.

Стрептококковая инфекция делает возможным хирургическое лечение в связи с опасностью возникновения синдрома токсического шока, некротического фасциита и даже смерти.

Вспышки стрептококковой инфекции в послеродовом периоде у женщин могут быть связаны с инфицированностью самих медицинских работников, поэтому медицинский персонал регулярно проходит соответствующие скрининги.

Поздний послеродовой эндомиометрит (после 7 дней после родов) должен вызвать подозрение на . следует проводить при эндомиометрите, возникшем через 7 дней после родов, а также у пациентов с высоким риском заражения, например, у подростков.

5. Лечение заболевания

Эндометрит - это очень серьезная послеродовая инфекция, которая чаще всего требует госпитализации. После установления диагноза родильницу переводят в палату, где есть возможность учитывать почасовые изменения температуры тела, артериального давления, пульса, диуреза, проводится учёт всех проводимых мероприятий.

Лечение эндомиометрита в послеродовом периоде начинается с санации очага гноя (например, под гистероскопическим контролем проводится удаление омертвевших тканей или же остатков плацентарной ткани, может возникнуть необходимость даже в гистерэктомии). Также проводится противомикробное лечение препаратами широкого спектра, важна и дезинтоксикационная терапия.

Чаще всего причиной повышения температуры в течение первых 24 часов является дегидратация, поэтому необходимо обильное питье, а иногда и инфузионная терапия.

Перед началом лечения антибактериальными препаратами необходим забор выделений из полости послеродовой матки с целью проведения бактериологического исследования, а в случае выделении возбудителя возможно и определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей оптимизации лечения.

В Кокрановском обзоре (2015 г.), посвящённом вопросам антибактериальной терапии с целью лечения эндометрита после родов, было проанализировано 42 исследования (опыт лечения более 4000 пациенток).

Выявлено меньше случаев неудачного лечения у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами, по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,69, 95% ДИ 0,49 ̶ 0.99) или пенициллины (ОР 0,65, 95% ДИ 0,46 ̶ 0,90).

Было значительно меньше случаев раневой инфекции у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,53, 95% ДИ 0,30 ̶ 0,93).

Аналогично, было больше неудач при лечении у тех, кто лечился гентамицином/бензилпенициллином по сравнению с пациентками, получавшими гентамицин/клиндамицин (ОР 2,57, 95% ДИ 1,48 ̶ 4,46). Группа авторов обзора пришла к выводу, что комбинация клиндамицина и гентамицином подходит для лечения эндометрита.

Схемы с активностью в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерии лучше, чем те, которые имеют низкую активность в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерий. Нет никаких доказательств, что какой-то один режим антибактериальной терапии связан с меньшим количеством побочных эффектов.

Сочетание клиндамицина и аминогликозидов (наиболее часто это гентамицин) является эффективной схемой лечения послеродового эндомиометрита, но лечение всегда назначается с учётом многочисленных факторов, тем самым исключая возможность самолечения.

Среди других возможных схем антибактериальной терапии можно назвать сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой, могут назначаться и цефалоспорины 2-3 поколений, но обязательно в сочетании с метронидазолом .

В качестве альтернативы могут быть выбраны и другие препараты широкого спектра, такие как имипенем. Лечение может быть назначено только в индивидуальном порядке, универсального лечения не существует.

Парентеральное лечение тем или иным антибактериальным препаратом следует продолжать до реакции со стороны температуры, уменьшения боли, нормализации количества лейкоцитов.

Отсутствие улучшения в течение 72 часов с момента начала антибактериальной терапии или повторное возникновение рецидива симптомов и признаков, как правило, говорит о проблемах в брюшной полости, о раневой инфекции в 50 % случаев, септическом тазовом тромбофлебите или энтерококковой суперинфекции.

Комбинация клиндамицина и гентамицина остается золотым стандартом, с добавлением ампициллина или ванкомицина в качестве третьего препарата, если подозревается энтерококковая инфекция.

После улучшения состояния возможен переход на таблетированные антибактериальные препараты.

6. Когда можно отменить антибактериальные препараты?

После санации очага инфекции, а также возвращения уровня температуры к норме в течение двух-трёх суток. Для женщин с легкой формой заболевания лечение пероральными антибиотиками (включая доксициклин или эритромицин с метронидазолом) также может рассматриваться.

Как утверждают современные исследователи, достаточно эффективны такие схемы: клиндамицин перорально + гентамицин внутримышечно, амоксициллин-клавуланат перорально, цефотетан внутримышечно, меропенем или имипенем-циластатин внутримышечно, амоксициллин перорально в сочетании с приемом метронидазола.

Чем позже поставлен диагноз, тем быстрее происходит распространение инфекции. Ни о каком самолечении речь идти не может!

7. Симптоматические средства

Лечение эндомиометрита требует целостного комплексного подхода и должно включать в себя противовоспалительные препараты, препараты, направленные на снижение сенсибилизации организма родильницы, инфузионную терапию, а также седативные препараты.

Важно помнить, что при эндомиометрите нарушаются сократительные возможности матки, поэтому обязательно назначаются сокращающие препараты.

Могут назначаться также протеолитические препараты, которые повышают эффективность действия антибактериальных препаратов.

Если обнаруживаются остатки плаценты (при ультразвуковом исследовании), плодных оболочек, кровь, гной, очень важно провести хирургическую санацию матки (оптимально вакуум-аспирацию, но часто необходимо выполнять и кюретаж). Возможно введение в полость матки высокоэффективных антисептиков.

Для всех женщин во время операции кесарева сечения очень важна антибиотикопрофилактика, которая поможет в предупреждении раневой инфекции и развитии эндомиометрита.

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали пенициллин или цефалоспорин с плацебо до планового кесарева сечения, показал значительное снижение частоты появления эндомиометрита (ОР 0.05 95% ДИ 0.01–0.38) и послеоперационной лихорадки (ОР 0.25 95% ДИ 0,14–0.44) в случае проведения профилактики антибактериальными препаратами.

8. Что важно запомнить?

При появлении любых изменений в состоянии родильницы необходима консультация акушера–гинеколога. Но что же должно особенно настораживать в отношении эндомиометрита?

Появление в послеродовом периоде повышенной температуры тела, неприятного запаха лохий (выделений из влагалища в послеродовом периоде), боли в животе (внизу, в области желудка, где угодно) всё это требует немедленной консультации врача акушера-гинеколога!!! И ни минуты раздумий!