Строение лицевого нерва схема. Лицевой нерв: анатомия, схема, строение, функции и особенности. Повреждение внутричерепной части

Лицевой нерв относится к VII паре черепно-мозговых нервов; он смешанный, в его состав входят двигательные, чувствительные и вкусовые волокна. Его ядро (nucleus n. facialis) залегает в центральной части моста кзади и кнаружи от ядра отводящего нерва. Отростки клеток, образующие ядро лицевого нерва, огибают ядро отводящего нерва, затем они формируют колено лицевого нерва и выходят на нижнюю поверхность мозга выше и кнаружи от оливы продолговатого мозга.

На основании мозга лицевой нерв появляется вместе с промежутогным нервом (я. intermedius). В дальнейшем оба нерва следуют во внутренний слуховой проход, где соединяются, а после вступают в канал лицевого нерва. В месте колена этого канала лицевой нерв утолщается за счет коленгатогоузла. Коленчатый узел относится к чувствительной части промежуточного нерва.

Лицевой нерв повторяет все изгибы лицевого канала и, выходя из сосцевидного отростка через шилососцевидное отверстие, проникает в толщу околоушной железы, где делится на свои основные ветви. Основные участки лицевого нерва представлены на рисунке.

Ветви лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия. До вступления в околоушную железу лицевой нерв отдает несколько ветвей: заднюю ушную, двубрюшную и шилоподъязычную.

Передняя ветвь заднего ушного нерва иннервирует заднюю, верхнюю, поперечную, косую и противокозелковую ушные мышцы.
Задняя ветвь ушного нерва подходит к затылочной мышце и соединяется с ветвями шейного сплетения и блуждающего нерва.
Шилоподъязычная и двубрюшная ветви лицевого нерва направляются к одноименным мышцам.

Ветви лицевого нерва в толще околоушной железы. В толще околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю и нижнюю ветвь, которые, соединяясь со вторичными ветвями, формируют сплетение околоушной железы.

Ветви лицевого нерва после выхода из околоушной железы. Выйдя из околоушной железы, лицевой нерв распадается на пять основных групп нервных стволов:
1) три височные ветви, иннервирующие переднюю и верхнюю ушные мышцы, лобную мышцу и круговую мышцу глаза;
2) две скуловые ветви нервов, контролирующие скуловую мышцу и круговую мышцу глаза;
3) четыре щечные ветви, которые направляются к большому количеству мышц лица: мышце смеха; большой скуловой; щечной; к мышце, поднимающей и опускающей верхнюю и нижнюю губу; круговой мышце рта; угла рта и носовой мышце;
4) краевая ветвь нижней челюсти - этот нерв руководит работой мышц подбородка и нижней губы;
5) три шейных веточки нерва, они активизируют т. platyzта и отдают порции к шейному сплетению.

Отделы лицевого нерва . Первая схема топической диагностики уровней поражения лицевого нерва предложена W. Его (1872), в последующем были разработаны таблицы Tschiassny (1955); Millke (1960); Babin (1982); May (1983); Manni (1984); К. Г. Уманского (1963).

Когда решается вопрос о декомпрессии лицевого нерва , на наш взгляд, наиболее удобно использовать отонейрохирургическую схему отделов лицевого нерва К. А. Никитина.

В отонейрохирургической схеме выделяют шесть уровней канала лицевого нерва:
меатальный - отрезок нерва от продолговатого мозга до отверстия внутреннего слухового прохода;
супрагеникулярный - это участок нерва от отверстия внутреннего слухового прохода до коленчатого узла;
инфрагеникулярный - от коленчатого узла до места выхода стременного нерва;
инфрастапедиальный - от стременного нерва до места выхода барабанной струны;
инфрахордальный - участок от барабанной струны до шилососцевидного отверстия;
инфрафораменальный - уровень нерва ниже шилососцевидного отверстия.

Для отоларинголога-клинициста более привычной остается схема разделения лицевого канала на три отдела: лабиринтный, барабанный (тимпанальный) и сосцевидный (мастоидальный).

Лабиринтный отдел канала лицевого нерва проходит на отрезке от отверстия внутреннего слухового прохода до коленчатого узла. Между лицевым нервом, расположенным во внутреннем слуховом проходе, и лабиринтным отделом нерва образуется угол до 130°. Лабиринтный отдел нерва пролегает между улиткой и ампулой верхнего полукружного канала. Под лабиринтным сегментом лицевого канала проходит маленький канал, несущий участок верхнего преддверного нерва. Лабиринтная часть лицевого нерва отделена от средней черепной ямки очень тонкой костной пластинкой. Длина лабиринтного отдела нерва достигает от 3 до 6,5 мм (средняя длина составляет 2,8 ± 0,04 мм), диаметр нерва - до 1,2 мм.

Барабанный (тимпанальный) отдел лицевого нерва (или горизонтальная часть лицевого нерва) - это отрезок от коленчатого узла до пирамидального возвышения. Между лабиринтным и барабанным отделами лицевого нерва образуется угол 80-90°.

Барабанный отдел лицевого нерва тесно соседствует с ампулярной ножкой, выступом наружного полукружного канала и слуховыми косточками. Нерв прикрыт шейкой молоточка, верхним участком тела наковальни и ее коротким отростком. В большинстве случаев лицевой нерв следует между ампулой наружного полукружного канала и нишей окна преддверия. Длина барабанного сегмента нерва -от 8 до 11 мм (средняя протяженность - до 10,5 ±0,08 мм), диаметр нерва - от 0,9 до 2,5 мм.

Сосцевидный (мастоидальный) отдел лицевого нерва занимает участок от пирамидального возвышения до шилососцевидного отверстия. Барабанный и сосцевидный отделы лицевого нерва образуют между собой угол до 127°. Длина сосцевидного отдела нерва варьирует от 8,5 до 16 мм (в среднем длина до 13,8 ± 0,07 мм). Диаметр костного канала лицевого нерва может составлять до 4 мм (диаметр у шилососцевидного отверстия до 2,8 ±0,08 мм).

(лат. Nervus facialis), время встречается название промежуточно-лицевой нерв (лат. Nervus intermediofacialis) — VII пара черепных нервов у людей и остальных позвоночных. По функции нерв смешанный: состоит из двигательных волокон (висцеромоторних парасимпатических и специальных висцеромоторних (иннервация мышц — производных глоточных дуг)) и волокон специальной (вкусовой) чувствительности. Также содержит небольшое количество волокон общей чувствительности. Нерв состоит из двух основных структур, которые тесно связаны между собой во время внутриутробного развития и вместе формируют единый нервный ствол:

• собственно лицевого, содержащий двигательные волокна;
• промежуточного нерва (лат. nervus intermedius), или нерва Вризберга, содержащий чувствительные и парасимпатические волокна.

Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы (отчего и получил свое название — лицевой, то есть связан с лицом) и стременная мышцу, обеспечивает иннервацией большинство экзокринных желез головы (слезная железа, железы слизистой оболочки носовой и ротовой полостей, слюнные железы (кроме околоушной), отвечает за вкусовую чувствительность передних двух третей языка, обеспечивает чувствительность небольшого участка ушной раковины. При повреждении нерва возникает его нейропатия (паралич), которая будет проявляться, в зависимости от локализации, выпадением мимики за центральным или периферическим типом, нарушением иннервации экзокринных желез, гиперакузия, потерей вкуса.

Внутриутробное развитие у человека

Лицевой нерв — это нерв глоточных дуг (вместе с V, IX и ХИ парами черепных нервов). Он иннервирует производные второй жаберной дуги.

Начало образования

В процессе формирования лицевой нерв тесно связан с преддверно-завитков. Различные составляющие нерва являются производными различных нервных эмбриональных образований: вкусовые волокна происходят с коленчатой ​​плакоды, волокна общей чувствительности — с нервного гребня, висцеромоторни волокна являются производными базальной пластинки нервной трубки. Первым творением, который связан с лицевым нервом, является акустико-лицевой примордий, который идентифицируют в конце третьей недели внутриутробного развития. Этот примордий (еще его называют гребнем) является производным нервного гребня; кроме лицевого нерва он дает начало и преддверно-улитковом нерва. Часть акустико-лицевого примордиев, из которой впоследствии образуется лицевой нерв, в конце четвертой недели делится на два ствола: передний, который является барабанной струной, и задний, который будет основным стволом лицевого нерва. В начале пятой недели примордий постепенно сочетается с плакода, что является предшественницей чувствительного узла, непосредственно связанного с лицевым нервом — коленчатого узла. Также на пятой неделе можно увидеть двигательное ядро ​​лицевого нерва, которое возникает с четвертого и пятого ромбомерах заднего мозга в это время образуется внутреннее коленце лицевого нерва. Узел можно идентифицировать на пятом (по другим данным — на шестом) недели внутриутробного развития; вместе с ним визуализируется большой каменистый нерв. На седьмой неделе узел уже визуализируется очень хорошо. Аксоны нейронов узла направляются к чувствительным ядер в стволе мозга, дендриты — на периферию. В то же пятую неделю барабанная струна вплотную подходит к языковому нерва (веточка нижнечелюстного нерва), в которую, в будущем, и присоединится. На шестой неделе можно увидеть, что лицевой и преддверно-улитковый нервы уже являются отдельными анатомическими объектами, а также идентифицировать промежуточный нерв; в это время большой каменистый нерв подходит к скоплению клеток, которые в будущем дадут начало крыло-небной узлу. Корешки нерва визуализируются в конце седьмой недели. Промежуточный нерв на этом этапе меньше, чем лицевой.

Внутришньоскронева часть

Внутришньоскронева часть формируется несколько быстрее, чем периферические ветви. Так, коленце нерва образуется уже в конце пятой недели. В течение шестого-седьмого недель нерв получает горизонтальный и вертикальный сегменты через Ростральная (то есть в направлении конечного мозга) смещение верхних частей первой и второй жаберных дуг. Во время восьмой недели, вокруг перепончатого лабиринта, образуется хрящевая капсула. В этой капсуле образуется борозда, которая постепенно окружать нерв — так формируется канал лицевого нерва. Эта борозда начинает закрываться только на пятом месяце внутриутробного развития, но даже при рождении канал не до конца закрыт костью. Оссификация этой капсулы длится до четырех лет после рождения.

Периферические ветви и мимические мышцы

Лицевой нерв в своем развитии также тесно связан с мимическими мышцами. Впервые зародыши мимических мышц возникают на шестой неделе в виде четырех пластинок мезенхимы (затылочная, нижнечелюстная, шейная и височная). В это же время удается визуализировать периферические веточки, которые направляются в этих пластинок. Именно они в будущем будут формировать двигательные периферические ветви зрелого лицевого нерва. Седьмая неделя характеризуется началом образования мельчайших веточек, которые ветвятся в толще мышц. В течение восьмого-девятого недель образуется большинство мимических мышц. Начиная с девятой недели активно разрастается околоушной слюнной железы, которая впоследствии окружит нерв и разделит его ветви за топографическим принципу на более поверхностные и более глубокие. Нерв активно ветвится, образуются анастомозы, как между собственными ветвями, так и с ветвями тройничного нерва. Окончательно все веточки сформированы на шестнадцатый неделю.

Постнатальные особенности

К постанатальних особенностям можно отнести отсутствие еще сформированного фаллопиевых канала, из-за чего нерв выходит из височной кости практически под кожей. Это является фактором, который значительно увеличивает травматизацию нерва у детей. Также у детей практически не сформирован сосцевидный отросток височной кости, из-за чего нерв менее защищенным от травм.

Сравнительная анатомия

Лицевой нерв имеющийся у всех позвоночных животных, однако функции, которые он выполняет, а также его строение, могут различаться между различными классами. Он относится к группе жаберных нервов и имеет строение, характерную для этой группы: узел и главный ствол, от которого отходят чувствительная передзяброва и смешанная пислязяброва ветви.

В общем лицевой нерв у рыб не связан с мимическими мышцами, так как таких у рыб (а также в амфибий, пресмыкающихся, птиц и некоторых млекопитающих) нет, и в нем можно выделить две основные ветви — это подъязычно-нижнечелюстная ветвь, иннервирует мышцы жабр и некоторые другие мышцы головы, если таковые имеются, и небная ветвь, иннервирует ротовую полость. Кроме того, с лицевым нервом анастомозируют веточки, которые отходят от нервов боковой линии.

У рыб вкус играет чрезвычайно важную роль, а в сомовьих и карповых он настолько развит, что лицевой нерв иннервирует не только те вкусовые рецепторы, расположенные в ротовой полости, но и те, которые расположены на поверхности тела. Так в сомовьих лицевой нерв иннервирует сосочки, расположенные на губах, усам небе и даже на теле. За такого большого количества информации, связанной со вкусом, у этих рыб гомолог вкусового ядра представлен лицевой частью (также есть другая доля, связанная с блуждающим нервом).

Анатомия

Ядра

За сложного строения и разнообразную иннервацию лицевой нерв анатомически связан с тремя ядрами:

• Ядро одинокого пути (лат. Nucleus tractus solitarii) — сложное по строению и функциям анатомическое образование. Представляет собой длинный «цепь» нейронов, простирается вдоль передней поверхности ствола мозга, внутрь от спинномозгового ядра тройничного нерва. Ядро является общим для VII, IX и Х черепных нервов. В контексте этих нервов рассматривается как чувствительное (анализирует вкусовые раздражения). К ядра одинокого пути доходят отростки нейронов, расположенных в коленчатом узле. После сигнал направляется в таламуса.

• Верхнее слюноотделительного ядро (лат. Nucleus salivatorius superior) — вегетативное ядро, расположенное присереднише моторного ядра лицевого нерва. Отдает парасимпатические волокна, которые иннервируют все слюнные железы, кроме околоушной и слезную железу. В верхнем слюноотделительного ядре различают две зоны (ядра) — собственно слюноотделительного и слезное ядро (лат. Nucleus lacrimalis). Контролирует это ядро ​​гипоталамус.

• Ядро лицевого нерва (лат. Nucleus (motorius) nervi facialis) — содержится в покрове моста. Состоит из мотонейронов, аксоны которых направляются в составе двигательных ветвей к мышцам. Это больше двигательное ядро ​​у человека. В ядре содержатся нейроны, которые иннервируют только мимические мышцы. Нейроны, которые иннервируют стременная мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычная мышца размещены несколько отдельно и вблизи ядра. Нейроны, которые иннервируют мышцы нижней части лица размещены в боковой части ядра и несколько снизу; нейроны, которые иннервируют верхнюю часть лица (две части) размещены в задней части ядра и несколько сверху (получают волокна с обеих сторон); нейроны, которые иннервируют задний ушной и подкожный шейный мышцы размещены в при средней части ядра..

Моторная часть лицевого нерва (собственно лицевой нерв) связана только с моторным ядром (ядром лицевого нерва), а чутко-вегетативный промежуточный нерв — с ядром одинокого пути и верхним слюноотделительного ядром.

Кроме перечисленных VII пара черепных нервов имеет соединение еще с одним ядром. В лицевой нерве имеется определенное количество волокон общей чувствительности, которые иннервируют часть ушной раковины, барабанную перепонку и небольшой участок кожи позади уха. Они направляются в ЦНС в составе промежуточного нерва, доходя до спинномозгового ядра тройничного нерва (лат. Nucleus spinalis nervi trigemini).

Ствол мозга и выход из него

Двигательные волокна, которые составляют собственно лицевой нерв, образуют петлю вокруг ядра отводящего нерва. Волокна, которые образуют этот изгиб, отделяют ядро отводящего нерва от четвертого желудочка и образуют на ромбовидной ямке (лат. Fossa rhomboidea, эта ямка является дном четвертого желудочка) лицевой бугорок (лат. Colliculus facialis). Кроме изгиба вокруг ядра отводящего нерва, двигательные волокна нерва образуют еще три изгиба: второй после того, как обойдут ядро ​​отводящего нерва, третий, когда проходят под волокнами тройничного нерва и четвертый, когда обходят средней мозжечковой ножку. Лицевой нерв выходит из участка мосто-мозжечкового угла вместе с преддверно-улитковый нерв. На выходе корешки лицевого нерва по сути разделены между двумя нервами, которые в дальнейшем образуют один ствол: лицевым нервом, который имеет только аксоны мотонейронов, и промежуточным нервом, содержит чувствительные и парасимпатические волокна. Промежуточный нерв расположен между собственно лицевой и преддверно-улитковый нерв, из-за чего и получил свое название. Иногда его также называют нервом Вризберга (такое же название имеет и медиальный кожный нерв плеча). Лицевой нерв единственным стволом входит во внутренний слуховой отверстие височной кости, через который проходит и преддверно-улитковый нерв. Топографически после выхода из ствола мозга лицевой нерв делят на два больших отрезки или части:

• после вхождения в внутреннего слухового прохода и прохождение через лицевой канал височной кости (внутришньоскронева или интартемпоральна часть, которая вместе с частью нерва в ЦНС образует интракраниальной часть нерва)
• после выхода из канала через шило-сосцевидный отверстие (екстратемпоральна или экстракраниальные часть).

В лицевой канале

После вхождения в височную кость, лицевой нерв отделяется от преддверно-улиткового и направляется через лицевой канал («фаллопиевых канал»), в котором делает изгиб — коленце лицевого нерва (лат. Geniculum nervi facialis). В лицевой канале также содержится коленчатый узел, скоплением псевдоуниполярных нейронов, аксоны которых направляются в ЦНС в составе промежуточного нерва, а дендриты (дендритами эти отростки выступают в функциональном плане, а по своей анатомической сути периферическими ветвями аксонов) — в органы, иннервируемых этим нервом и воспринимают вкусовые, температурные и болевые (ушная раковина) раздражение. Коленчатый узел является образованием гомологичным к спинномозговых узлов, а также к узлам других черепных нервов (тройничного, блуждающего и подъязычного). Двигательные волокна лицевого нерва проходят транзитом через коленчатый узел. От основного ствола в канале отходят такие большие ветви:

• Большой каменистый нерв (лат. Nervus petrosus major), который формируется из аксонов нейронов верхнего слюноотделительного ядра. Несет парасимпатические волокна к крыло-небного (клино-небного) узла (лат. Ganglion pterygopalatinum (sphenopalatinum)), перед которым объединяется с глубоким каменистым нервом (лат. Nervus petrosus profundus), состоящий из симпатичных волокон и не отходит от лицевого нерва, в от каротидного сплетения. Оба нервы образуют единый ствол — нерв видимо — следующий через крыловидный канал клиновидной кости к крыло-небного узла. Волокна этого нерва обеспечивают секрецию слезной железы, желез слизистых оболочек носа и рта (кроме больших слюнных желез). Это не все каменистые нервы, которые описываются вместе с лицевым. Иногда вспоминают еще о внешнем каменистый нерв (лат. Nervus petrosus externus), однако эта веточка является непостоянной.

• Стременная нерв (лат. Nervus stapedius), состоящий из аксонов мотонейронов двигательного ядра и иннервирует стременная мышцу.

• Барабанная струна (лат. Chorda tympani), что является единственной смешанной ветвью лицевого нерва (состоит из чувствительных и парасимпатических волокон). Нерв сначала идет в полости среднего уха, а дальше выходит из канальца барабанной струны (лат. Canaliculis chordae tympani). Далее нерв направляется к ветви нижнечелюстного нерва — языкового нерва (лат. Nervus lingualis) — и объединяется с ним. Таким образом барабанная струна доходит до языка и отвечает за вкусовую чувствительность двух его третей. Предузловые парасимпатические волокна направляются к поднижнечелюстного (лат. Ganglion submandibulare) и подъязычной (лат. Ganglion sublinguale) узлов, где переключаются на завузлови и обеспечивают секрецию поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Несмотря на то, что нерв является афферентным, его ход целесообразнее рассматривать с периферии к центру, то есть от сосочков к ядрам в ЦНС.

После выхода из канала

Лицевой нерв покидает лицевой канал через шило-сосцевидный отверстие височной кости, пронизывает околоушной слюнной железы, делит ее на две части (поверхностная и глубокая) и образует внутришньопривушне нервное сплетение (лат. Plexus intraparotideus). Все ветви, отходящие от этого места является исключительно двигательными:

• Ветка к заднему брюшка двубрюшной мышцы (лат. Ramus digastricus) — иннервирует заднее брюшко двубрюшной мышцы;
• Ветка к шило-подъязычной мышцы (лат. Ramus stylohyoideus) — иннервирует одноименный мышцу
• Задний ушной нерв (лат. Nervus auricularis posterior) — большая ветка, отходящая от главного нерва при выходе из шило-сосцевидного отверстия, направляется к затылочной области, делится на две основные ветви: ушную (лат. Ramus auricularis) и затылочную (лат. ramus occipitalis) и иннервирует задний ушной мышцу и затылочное брюшко лобно-затылочной мышцы.
• От сплетения к мимических мышц отходят сначала два основных стволы — височно-лицевой и шейно-лицевой — которые в дальнейшем дают начало пяти ветвям (своеобразное расположение ветвей относительно друг друга породило название «большая гусиная лапка» (лат. Pes anserina major ):

Топография «гусиной лапки»

Во время операций в околоушной области одной из важнейших задач является не повредить ветви к мимических мышц, ведь это может привести к параличу последних. Поэтому необходимы знания топографии ветвей. Прежде всего, ветви, образуют «гусиную лапку» уходят в виде лучей от одной точки, расположенной примерно на 0,5 см спереди от валика ушной раковины. В каждой ветви есть свое направление:

• Височные ветви направляются вверх, к внешнему углу глаза, и заканчиваются выше бокового края брови;
• Скуловые ветви заканчиваются на уровне внешнего угла глаза;
• Щечные ветви заканчиваются на середине линии, проводимой между крылом носа и углом рта;
• Краевая нижнечелюстная ветвь простирается по нижнему краю нижней челюсти (80% случаев), или 1-2 см ниже (20% случаев);
• Шейная ветвь изначально направляется вертикально вниз.

Следует заметить, что периферическое разветвления лицевого нерва довольно изменчивым. Так, у 25% людей отходят основные ветви, которые мало ветвятся и образуют мало коммуникаций между собой. В остальных случаях имеется густая сетка, образованная как вторичными ветвями, так и анастомоза между основными стволами.

Для лучшей ориентации в расположении ветвей можно представить кисть, причем большой палец имеет вертикально пересечь скуловую дугу (проекция височных ветвей), указательный — идти к внешнему краю глаза (скуловые ветви), средний — размещаться над верхней губой (щечные ветви), безымянный — по краю нижней челюсти (краевая нижнечелюстная ветвь), а мизинец — идти вниз (шейная ветвь).

Анастомозы с тройничного нерва

Лицевой нерв образует наибольшее количество анастомозов всех черепных нервов. Особенно хорошо он анастомозирует с тройничного нерва. Если брать мимические ветви, то описано пять основных анастомозов (ветви лицевого нерва обозначены как «VII», ветви тройничного нерва — как «V»): между горизонтальной ветвью надглазничного нерва (V) и височной ветвью (VII) между ушно-височным нервом (V) и височной, скуловой и мимической ветвями (все VII); между подглазничным нервом (V) и скуловой ветвью (VII) между щечным нервом (V) и щечной ветвью (VII) между подбородочным нервом (V) и краевой нижнечелюстной ветвью.

Роль этих анастомозов до конца не выяснена, существует несколько теорий: а) волокна тройничного нерва заменяют проприоцептивные волокна (в мимических мышцах проприорецепторы отсутствуют); б) тройчатые волокна необходимы для облегчения выполнения рефлекторных действий (например, для выполнения роговичного рефлекса); в) принимают важное участие в ощущении тактильных раздражений кожи лица.

Висцеромоторни ветви лицевого нерва также образуют анастомозы с тройничного нерва. Так, завузлови ветви от крыло-небного узла объединяются с скуловым (V), а после — и со слезным нервом (V) и иннервируют слезную железу; барабанная струна (VII) подходит к языку после того, как объединилась с языковым нервом (V).

Сегменты нерва

Для лучшего понимания причин возникновения той или иной патологии, ее проявлений и механизмов лицевой нерв делят на сегменты. Особенно такое разделение необходимо в нейрохирургии, при выполнении операций на лицевой нерве. Как уже было сказано, есть две большие топографические части нерва — интракраниальная, то есть та часть, которая размещена в черепе, и экстракраниальные, то есть та часть, которая размещена вне полости черепа. В общем сегментарный разделение нерва таков:

Сегмент	Описание	Ветви
Супрануклеарный	Эта часть нерва состоит из нейронов коры головного мозга и путей, которые идут к ядрам в стволе мозга	Не дает ветвей
Фасцикулярний (интрамедуллярный)	Волокна в стволе мозга, следующих от ядер лицевого нерва	Не дает ветвей
Цистерновых	Нерв выходит из мосто-мозжечкового угла, проходит через цистерну моста и вместе с VIII парой черепных нервов проходит через внутренний слуховой проход	Не дает ветвей
Меатальний	Волокна в слуховом проходе до входа в канал лицевого нерва	Не дает ветвей
Лабиринтные	От дна слухового прохода до колена канала лицевого нерва	Большой каменистый нерв (а также малый каменистый и внешний каменистый нервы)
Барабанный (горизонтальный)	От колена канала лицевого нерва к выступлению пирамиды височной кости	Не дает ветвей
Барабанно-сосцевидную	Расположен горизонтально и в задней стенке барабанной полости; по своему ходу образует вторую коленку	Не дает ветвей
Сосцевидный (нисходящий)	От второго коленца к шило-сосцевидного отверстия; состоит только из двигательных волокон	Стременная нерв, барабанная струна
Экстракраниальные	От шило-сосцевидного отверстия и на периферию в виде ветвей	Все мимические ветви

Пути в ЦНС

Моторный путь

Двигательная иннервация реализуется с помощью корково-ядерного пути, одинакового по строению для всех черепных нервов, в которых двигательные ядра (лат. Corticonuclearis):

• Первый нейрон в основном содержится в нижней части предцентральной извилины и направляет аксон ко второму нейрону;
• Второй нейрон — нейрон двигательного ядра, аксон которого входит в состав двигательного нерва.

В моторного пути лицевого нерва есть определенная особенность. Нейроны верхней части двигательного ядра получают аксоны от обоих полушарий головного мозга, а нейроны нижней части — только от полушария противоположной стороны.

Вкусовой анализатор

Лицевой нерв отвечает за вкусовую иннервацию передних двух третей языка. Следует заметить, что раздражение на нерв передают периферические вкусовые рецепторы — вкусовые сосочки. Схема нейронов выглядит следующим образом:

• Первый нейрон — нейрон коленчатого узла, дендриты которого несет сигнал от вкусового сосочка, а аксон направлено в ядра одинокого пути;
• Второй нейрон лежит в ядре одинокого пути; аксоны этих практически не переходят на другую сторону и направляются к подкоркового вкусового центра — таламуса;
• Третий нейрон — это нейрон переднебоковой группы ядер таламуса, а именно задньоприсередне переднее ядро.

Вегетативный путь

Вегетативный путь, связанный с лицевым нервом, такой:

• Первый нейрон содержится в гипоталамусе; сам гипоталамус получает волокна от лимбической системы и тех отделов конечного мозга, которые связаны с обонятельной информации (обонятельный мозг, (лат. rhinencephalon)) от гипоталамуса к следующему ядра импульсы поступают по заднему продолговатом пучке (лат. fasciculus longitudinalis dorsalis)
• Второй нейрон — это нейрон верхнего слюноотделительного ядра, от которого отходят предузловые волокна; волокна разделяются между большим каменистым нервом и барабанной струной; кроме надкиркових импульсов это ядро ​​получает импульсы от ядер, расположенных в стволе; последнее необходимо для выполнения рефлекторных бессознательных действий (например, попадание инородного тела в глаз раздражает волокна тройничного нерва, а последние направляются к ядрам тройничного нерва в стволе мозга, от ядер тройничного нерва к верхнему слюноотделительного ядра поступают возбуждающие импульсы и это проявляется слезоотделением в раздражений глазу) ;
• Третий нейрон — это нейрон вегетативных узлов, который отдает завузлови волокна, которые непосредственно иннервируют орган-мишень

Общая чувствительность

Схема общей чувствительности лицевого нерва (большая часть принадлежит системе тройничного нерва):

• Первый нейрон — нейрон коленчатого узла;
• Второй нейрон содержится в чувствительном ядре тройничного нерва
• Третий нейрон — нейрон задньоприсереднього переднего ядра.

Таламус и кора

Вкусовые волокна от ядра одинокого пути направляются к задньоприсереднього переднего ядра, а именно к его медиальной участка. В англоязычной литературе встречается сразу несколько терминов, которыми обозначают эту часть (или отделяют его в отдельное ядро) это разделение зависит от данных цитологических и гистохимических исследований: nucleus ventrocaudalis parvocellularis internus, parvicellular division of the ventroposteromedial nucleus, thalamic gustatory nucleus. После вкусовые волокна направляются к фронтальному оперкулума и передней островковой коры. Именно здесь находится корковый центр вкуса.

Пять участков в коре головного мозга посылают свои аксоны в составе корково-ядерного пути. Наиболее значимым участком является первичная двигательная кора (поле Бродмана 4), которая находится в предцентральной извилине (часть извилины, связанная с лицевым нервом находится в нижней трети этой извилины). Другими участками являются вспомогательная двигательная кора (при среднем часть поля Бродмана 6), передняя премоторных кора (передняя часть поля Бродмана 6), поле Бродмана 24c и поле Бродмана 23c.

Кровоснабжение

Нерв питается от сосудов двух больших бассейнов — бассейна основной артерии и бассейна наружной сонной артерии. Ядра, волокна в стволе мозга и корешки питаются от веточек передней нижней мозочоковои артерии. Лабиринтные артерия, которая является ветвью нижней мозжечковой артерии кровоснабжает нерв в области внутреннего слухового прохода. В середине лицевого канала имеющиеся мощные артериальные анастомозы между ветвями наружной сонной артерии, обеспечивающие хорошее кровоснабжение нерва. Нерв питается от каменистой и дополнительной веточек средней оболочечной артерии, барабанной ветви передней барабанной артерии и шило-сосцевидной веточки задней ушной артерии. После выхода из канала веточки нерва кровоснабжаются задней ушной, шило-сосцевидного, поверхностной височной артериями и поперечной артерией лица.

По лучистого венца и предцентральной извилины, то они кровоснабжаются из бассейна средней мозговой артерии.

Рефлексы

Лицевой нерв связан с большим количеством рефлексов. В таблице ниже приведены те рефлексы, которые чаще всего проверяют в клинической практике:

Также лицевой нерв является эфферентной ветвью таких рефлексов, как сосательный, ладонно-подбородочный, хоботковый, назо- лабиальный. Последние являются физиологическими при рождении, когда корковые пути является не до конца зрелыми, и исчезают через некоторое время, когда корковые пути сформировались. Их появление у взрослого человека свидетельствует о патологии Кроме того лицевой нерв является эфферентной звеном таких бессознательных актов, как слезотечение, слюноотделение при попадании пищи в ротовую полость, мысли о вкусной еде или обонятельном раздражении.

Клиническая картина и диагностика

Диагностика

Симптомы и жалобы

Возможны жалобы со стороны поражения именно лицевого нерва (их количество отличается от уровня) таковы:

• Прозопареза или прозоплегия (т.е. паралич мышц лица) — обеднение мимики вести не только к невозможности выявления эмоций, но и затруднения общения и приема пищи (через парез / паралич круговой мышцы рта). У больных вытекает слюна из уголка рта на стороне поражения, поскольку он не закрывается, застревает пища. Из глаза, если большой каменистый нерв Не поврежден, течь слезы, потому, что глаз не закрывается. Также у пациентов можно определить ряд симптомов, например симптом Белла, или лагофтальм (при попытке закрыть глаза, глазное яблоко заворачивается вверх и сквозь щель видно полоску склеры), симптом паруса (раздувание щеки на стороне поражения).
• Авгезия — отсутствие вкуса, в случае лицевого нерва это касается передних 2/3 языка.
• Гиперакузия — очень тонкий слух
• Ксерофтальмия — сухость глаза из-за отсутствия продукции слез.
• Различные нарушения чувствительности в области ушной раковины — боль или потеря чувствительности.
• Герпетические высыпания в области ушной раковины и барабанной перепонки.
• Возможна гипосаливация — уменьшенная продукция слюны и, как следствие, ксеростомия (сухость полости рта)

Обзор и тесты

Перед тем, как исследовать функцию нерва, необходимо детально собрать анамнез болезни.

При осмотре обращают внимание на симметричность складок лица, углов рта, осматривают ушную раковину на наличие герпетических высыпаний. Пальпируют височную область и сосцевидный отросток на возможность перелома. После осмотра начинают тестировать функции нерва. Сначала проверяют мимику пациента: его просят улыбнуться, наморщить лоб, надуть щеки, закрыть глаза. При этом следят за симметричностью выполняемых действий, отсутствием или наличие патологических симптомов. Стоит исследовать отдельные группы мышц сверху вниз и обследовать их не только на признаки пареза, но и патологических движений (синкинезий). Также проверяют физиологические рефлексы, которые обеспечивает лицевой нерв (например, надбровной, роговичный и конъюнктивальный). Могут возникать и патологические рефлексы (например, назо- лабиальный рефлекс).

Кроме моторной функции проверяют и другие. Тестируют вкус на передних двух третях языка с помощью специальных вкусовых аппликаторов с определенным набором вкусов, применяют тест Ширмера для оценки слезотечение, оценивают выделение слюны.

Для облегчения оценки степени нарушения мимики используют такие таблицы (шкалы), как таблица Хауса-Брекмена, таблица Хауса-Мэя или таблица Янагихары.

Инструментальные методы исследования

Чаще всего в практике используют методы нейровизуализации — МРТ и КТ. Другим важным исследованием является ЭМГ. Аудиометрия и импедансометрия позволяют дифференцировать нарушения VIII и VII нервов и измерить амплитуду стременная рефлекса.

При использовании КТ нельзя визуализировать лицевой нерв, но метод хорошо визуализирует костную ткань. Поэтому в случае подозрения на травматическое повреждение лицевого нерва, которое чаще всего возникает в канале лицевого нерва, используют именно этот метод. Также он может обнаружить кальцификаты (например, при гемангиоме нерва) и холестеатому.

При использовании МРТ в T2-режиме можно визуализировать как лицевой нерв, так и другие нервные анатомические образования. МРТ позволяет лучше КТ определять как надъядерном, так и ядерные повреждения (например, инсульты) позволяет увидеть сам нерв в различных его сегментах, в том числе при выходе из ствола мозга. При использовании МР-ангиографии можно определить соотношение между сосудами и нервом, является важным в диагностике гемифациальный спазма.

ЭМГ является важным исследованием у пациентов с параличом лицевого нерва, которое позволяет выявить признаки реиннервации и дать прогноз относительно выздоровления. Во время паралича количество двигательных единиц, иннервируются, резко падает, возникают фибрилляции. Признаком же реиннервации появление полифазных потенциалов двигательных единиц.

Локализация поражения и патологии

Паралич мимических мышц может иметь центральное (если он возникает в ЦНС (кора, пути)) или периферическое происхождение (ствол мозга, после выхода из ЦНС). В первом случае наблюдается потеря подвижности нижней половины лица, во втором выпадает определенная сторона лица на стороне поражения. Кроме того, в зависимости от поражения к потере моторной иннервации добавляется другая симптоматика. Также паралич лицевого нерва может быть полным и частичным; одно- и двусторонним. Ниже приведены примерные клинические картины при поражениях различных отделов лицевого нерва более подробно описаны в соответствующих разделах:

Участок поражения	Вид нарушения со стороны лицевого нерва	Вид нарушения со стороны других нервных образований
Надъядерном поражения (предцентральной извилина, промежуточный мозг, корково-ядерный путь)	Центральный паралич (поражение нижней половины лица) на противоположной стороне к поражению; если задействованы пути вкусовой чувствительности или парасимпатические пути или участки в коре — их выпадения на противоположной повреждения стороне	(В зависимости от размера поражения) Гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия
Поражение ядер	Выпадение функции, обеспечивается ядром (периферический паралич, потеря вкуса, нарушения иннервации экзокринных желез)	Паралич взора, признаки альтернирующие синдромов — гемиплегия, гемианестезия
Поражение волокон в мосту		Тоже самое, что и при поражении ядер
Поражение корешка	Выпадение всех видов иннервации или судороги	Выпадение иннервация преддверно-улиткового нерва, отводящего, тройничного ров, симптомы поражения мозжечка; наличие судом мимических мышц
Повреждения в меатальному сегменте	Тоже самое, что и при поражении корешка	Тоже самое, что и при поражении корешка, кроме мозжечковых симптомов
Поражение в лабиринтных сегменте	Если к уходу большого каменистого нерва — нарушение всех видов иннервации) Если после ухода большого каменистого нерва — слезотечение сохранено Если пораженный коленчатый узел, то еще добавляется боль в области ушной раковины	—
Поражение в барабанной и барабанно-сосков сегментах	Гиперакузия, авгезия, нарушение слюноотделения	—
Поражение в Сосцевидный сегменте	Если к уходу стременная нерва — то же самое, что и в барабанной сегменте Если после ухода стременная нерва — отсутствие гиперакузия, но имеющиеся потеря вкуса и нарушение слюноотделения Если после ухода барабанной струны — периферический паралич лицевого нерва	—
Поражение периферических двигательных ветвей	Выпадение иннервации отдельных мышц	—

Патологии надъядерном сегмента

Если поражения (например, инсульт) возникает в коре нижней части предцентральной извилины или в корково-ядерном пути, то развивается центральный паралич лицевого нерва — патология, которая проявляется исчезновением возможности двигать мимическими мышцами нижней части лица на противоположном поражения стороне, в то время, как подвижность мышц верхней части лица сохранена. Кроме синдромов, поражающих собственно систему лицевого нерва, здесь описан ряд расстройств, связанных с экстрапирамидной системой. Возбуждения в коре головного мозга может проявляться диссоциацией сознательных и бессознательных мимических движений. Например, при поражении лобной доли головного мозга пациент в своем желании может поднять уголок рта. Однако, этого не будет происходить, когда он будет смеяться. Противоположная ситуация возникает при поражении нижней трети предцентральной извилины или волокон корково-ядерного пути.

• Псевдобульбарный синдром, или псевдобульбарный паралич — это состояние, при котором возникает двусторонний центральный паралич лицевого нерва. Кроме того имеются эмоциональные нарушения, связанные с мимикой — насильственные плач и смех. Имеющиеся проявления со стороны V, IX, X, XI и XII пар черепных нервов. Возникает при повреждении пирамидных путей и двигательной коры.

• Очень похож на предыдущий синдрома по своим проявлениям является синдром Фуа-Шаван-Мари, при котором с двух сторон происходят сознательные движения, забезпечуюються V, VII, IX, X и XII парами черепных нервов, но при нем сохраняется автоматические бессознательные движения, а не будет проявлений эмоциональной лабильности. Синдром возникает при повреждении оперкулума.

• Клонические и тонические судороги мимических мышц могут возникать при эпилепсии.

• При экстрапирамидных расстройствах часто страдает мимика, что будет проявляться тиками, миоклонус, дискинезия и дистониями. Так, синдром Меже проявляется в комбинацией двух основных признаков: блефароспазма (спазм век) и оромандибулярная дистонии (невозможность открыть рот, наличие тризма, брусизму). Синдром связывают с нарушениями в полосатом теле. Кроме того мимика страдает и при таких заболеваниях, как болезнь Паркинсона, хорея Хантингтона, болезнь Вильсона-Коновалова, как побочное действие нейролептиков. Изменения мимики также возникают при шизофрении.

Патологии, связанные со стволом мозга

В стволе мозга расположены ядра лицевого нерва и проходят волокна от этих ядер, которые будут давать начало нерва. При повреждении ядер или волокон выпадать и иннервация, которая обеспечивается этими структурами. Однако, изолированное поражение ядер или какого ядра случается крайне редко. Чаще рядом с нейропатией лицевого нерва наблюдают и проявления повреждений других структур, расположенных в мосту: пирамидных и экстрапирамидных путей, ядер и волокон других черепных нервов, ядер сетчатого образования. Причины возникновения таких поражений разные: инсульты, опухоли, демиелинизирующие процессы, отравления, воспалительные процессы, врожденные пороки. Среди синдромов можно выделить:

• Синдром Мебиуса — редкое заболевание, при котором выпадает двигательная активность, обеспечивается некоторыми черепных нервов. Лицевой нерв всегда втянут в патологический процесс. Часто, вместе с ним, поражается отводящий, реже подъязычная нервы. Остальные нервов поражаются крайне редко. Причина синдрома — врожденное повреждение или неправильное развитие двигательных ядер. Иногда случается и периферическое врожденное поражение нервов (в цистерновых сегменте). При синдроме наступает паралич мышц обоих половин лица. Человек, у которого наблюдается патология, не может улыбаться, плакать, закрывать глаза (лицевой нерв), а также делать действие, зависит от другого пораженного нерва (отводить глаза в сторону, если это, например, VI пара черепных нервов). Довольно часто синдром Мебиуса связан с другими патологиями: аутизмом, синдромом Поланд, разного рода злокачественными образованиями. Дети с таким недостатком испытывают дальнейшей стигматизации в обществе: несмотря на то, что их интеллектуальное развитие такой же, как у здоровых людей, их часто считают неполноценными членами общества.
• Различные альтернирующие синдромы, связанные чаще всего с нарушениями в мозговом кровообращении:
  • Синдром Фовилля характеризуется поражением ядра лицевого нерва, или волокон, направляющихся от него и пирамидных путей (отвечающих за контролируемые движения). На стороне поражения, на лице, будет выпадать двигательная активность, а на противоположной стороне тела будет наблюдаться паралич конечностей. Часто развивается из-за тромбоза основной артерии или ее ветвей.
  • Синдром Мийяра-Гублер — это поражение волокон или / и ядер лицевого и отводящего нервов, пирамидных путей. Проявления его подобные проявлений синдрома Фовилля, но несколько отличаются: на стороне поражения недостаток мимики и отсутствие возможности отвести глаз, на противоположной стороне — центральный паралич или парез. Чаще всего причиной являются расстройства кровообращения (тромбоз в ветвях основной артерии, например).
  • Синдром Бриссо-Сикар имеет противоположные проявления двух предыдущих: на лице развиваются судороги мимических мышц из-за раздражения волокон лицевого нерва, на противоположной стороне (как и для всех альтернирующие синдромов) — парез или паралич конечностей из-за повреждения пирамидных путей.
  • Синдром Гасперини чаще всего возникает при нарушении кровотока в передней нижней мозжечковой артерии. Это ведет в свою очередь к повреждению ядер V, VI, VII и VII черепных нервов, продольного медиального пучка, чувствительных путей. У больного возникает паралич лицевого и отводящего нервов, паралич взгляда (не может посмотреть в сторону поражения), расстройства жевания, потеря чувствительности на противоположной стороне.

• Синдром Гарсен или гемибазальний синдром — это поражение черепных нервов (III-XII) на одной стороне. Чаще всего является осложнением онкологических процессов или менингита. Не является альтернирующие синдромом, но таким, что локализуется в стволе мозга.

• Боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий бульбарный паралич или болезнь Кеннеди также могут поражать ядра лицевого нерва на этом уровне.

Патология мосто-мозжечкового угла

Поражение корешка лицевого нерва в этой области чаще всего вызывается невриномы VIII черепного нерва. Лицевой нерв находится очень близко к этому нерва и этим объясняется его включения в патологический процесс. Компрессия невриномы VIII черепного нерва или сжатия другим образованием проявляется в синдром мосто-мозжечкового угла (синдром боковой цистерны). Симптомами будут нарушения всех видов иннервации, которые обеспечиваются лицевой и преддверно-улитковый нерв. При разрастании опухоли или увеличении другого образования в процесс могут вовлекаться V и VI пары черепных нервов, мозжечок.

Еще одной патологией, связанной с этим сегментом является гемифациальный спазм. Это заболевание, которое характеризуется внезапными неконтролируемыми тоническими или тонико-клоническими судорогами, которые проявляются в виде приступов. Между приступами никаких других неврологических симптомов со стороны лицевого или иных нервных образований нет. Причиной таких судом зачастую являются раздражение корешков нерва сосудом в области так называемого root entry zone — места входа корешка, хотя бывают случаи, когда место раздражение может локализоваться на в любой области, начиная от ядра и заканчивая шило-сосцевидным отверстием, а раздражителем может выступать не только сосуд, но и кости, свищи, опухоли. Иногда к судорогам добавляется невралгия тройничного нерва.

Патология в лицевой канале

Поражение нерва в лицевом канале и проявления этого поражения очень разнятся в зависимости от локализации, уже были приведены выше. Факторы поражения тоже разнообразны: травма, инфекция (например, осложнения отита), опухоль, и тому подобное.

• Паралич Белла — патологическое состояние неизвестного происхождения, известный вид паралича лицевого нерва. Возникает внезапно, после чего (в одних случаях через несколько дней, у других — несколько месяцев) проходит. Степень проявления разный: от легкой скованности мимики к тотальному параличу мышц. Чаще всего паралич односторонний, хотя иногда случаются двусторонние случаи. Теории причины разные: больше этот паралич связывают с вирусом ветряной оспы, хотя существуют теории о роли переохлаждения, ишемии, аутоиммунный процесс. Патогенетические изменения объясняют возникновением отека нерва поскольку он проходит в замкнутом пространстве — канале — возникает компрессия нерва, а отсюда — неврологические проявления.

• Синдром Рамзая Ханта (II типа) — еще один синдром, возникающий при опоясывающем герпесе. Вирус накапливается в коленчатом узле ведет к повреждению, и как следствие, к потере чувствительной иннервации, а также повреждения двигательных и секреторных ветвей (проявления варьируют у разных пациентов). Характерным признаком является везикулярный герпетическая сыпь в области ушной раковины и наружного слухового прохода. Однако, порой случается паралич, вызванный герпетической поражением коленчатого узла, при котором нет герпетических высыпаний — паралитический лицевой опоясывающий герпес. Следует также заметить, что ганглиониты могут быть и другой этиологии, а не только герпетической.

• Особенно актуальной для этого отрезка лицевого нерва является его травма. Травма лицевого нерва является второй по частоте причиной нейропатии лицевого нерва после паралича Белла. Чаще всего повреждения лицевого нерва возникают при переломе пирамиды височной кости, но могут локализоваться в любой части лицевого канала (а также, но реже, в других сегментах, например хирургическая травма в области мосто-мозочокового угла или при операциях на околоушной железе). Отсюда и разнообразная клиника травм лицевого нерва.

Синкинезии

Регенерация нерва после травмы не всегда проходит правильно, что может вылиться в возникновении ряда синкинезию — дружественных неконтролируемых движений, которые сопровождают сознательное движение. Эти состояния не являются частыми. Среди них стоит отметить «синдром крокодиловых слез» — состояние, при котором прием пищи провоцирует у больного слезотечение. Другой известной синкинезии есть обратный феномен Маркуса-Гунна, или синдром Марина Амата, который проявляется в смыкании век при открытии рта.

Некоторые другие патологии

В данном разделе приведены ряд патологий, которые либо не имеют четкой локализации, или еще недостаточно изученными:

• Нейропатия лицевого нерва может возникнуть при лайм-боррелиозе (поражаться может не только лицевой нерв) другими характерными признаками заболевания являются мигрирующая эритема, менингит, артралгии, расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы;
• Нейропатия лицевого нерва также возникает при синдроме Гийена-Барре — аутоиммунного заболевания, которое характеризуется симптомами острой полирадикулонейропатии;
• Синдром Мелькерссона-Розенталя — синдром, характеризующийся триадой симптомов: отеком на лице, одно- или двусторонним параличом лицевого нерва и наличием складчатого («географического») языка. Этиология неизвестна.

История открытия

Первым анатомом, который дал описание лицевого нерва, но не дал названия, был Клавдий Гален. В его классификации лицевой нерв был «твердым» (так Гален называл двигательные нервы) был пятым парой. Лицевой нерв вместе с приминково-завитков нервом образовывали пятую пару черепных нервов. Такая классификация, несмотря на авторитет Галена и запрет на проведение вскрытий человеческих тел в течение Средневековья, сохранилась практически на полтора тысячелетия. Такой она в переводах на арабский перешла на Ближний Восток, где в течение VII-XIV веков наука была на высоком уровне. В свою очередь арабские работы были переведены на латинский язык и распространены по Европе.

Одним из первых, кто мог посмотреть такую ​​классификацию и «союз» двух нервов, был Мондино где Лукке (Мундинус), однако в своей работе Anathomia 1316 он только подтвердил нумерацию Галена. Первым, кто создал не такую ​​классификацию и нумерацию нервов был Алессандро Бенедетти, который в Historia corporis humani от 1502 дал второй порядковый номер V паре Галена. Нерв двинулся на еще одну позицию после работы Никколо Массы Liber introductorius anatomiae от 1536. Это произошло потому, что Масса впервые ввел в классификацию I пару черепных нервов — обонятельный нерв, поэтому все другие нервы сместились на одну позицию. Везалий считал лицевой нерв корешком преддверно-улиткового нерва, который был у него пятой парой. В 1562 году, в Observationes anatomicae, Габриель Фаллопий первым описал барабанную струну и канал лицевого нерва. Первым, кто кардинально обновил классификацию черепных нервов был Томас Уиллис. В 1664 году, в работе Cerebri anatome, союз лицевого и преддверно-завитковых нервов занял седьмое место. В 1726 году Александр Монро Примус описал сообщения барабанной струны с языковым нервом (ветвь тройничного нерва). Только в 1778 году Самуэль Томас Земмеринга разделил два нервы. Лицевой нерв стал VII парой черепных нервов. Его частью он также описал промежуточный нерв.

Название нерва тоже впервые дал Земмеринга в 1778 году. Facialis — это постклассическом латинское слово, которое происходит от латинского слова facies — лицо. К тому нерв называли твердой частью «союза» с преддверно-завитков. Часть лицевого нерва — промежуточный нерв — свое название получил из-за расположения между твердой и мягкой частями V галенивськои пары; был бы соединяя веточкой между этими частями. Такими названия были утверждены в 1895 году в Базеле. Такими остались и после последнего просмотра анатомической номенклатуры в Сан-Паулу в 1997 году.

Лицевой нерв, седьмая пара из тринадцати черпно-мозговых нервов. Подводит чувствительность к мимическим мышцам лица. Топография следует от ядер к мышцам, из отверстия слухового аппарата он проходит к височной косточке. После впадает во внутренний слуховой проход и туннель лицевого нерва. Из височной кости стремиться в околоушную железу. Затем он дробится на мелкие отростки, они передают чувствительность лбу, крыльям носа, скулам, а также круговым мышцам глаз и рта.

Анатомия нервной системы достаточно сложна и «извилиста». Нервный ствол происходит из отростков, покрытых специальной тканью – нейроглией. При поражении нейроглии симптоматика проявляется не очень остро, по сравнению с ущемлением или повреждением его самого.

Состоит лицевой нерв из:

• области коры больших полушарий, отвечающих за работу мимической мускулатуры;
• между продолговатым мозгом и мостиком располагаются ядра. Существует три ядра, отвечающий за мимику; ядро одиночного пути регулирующий

слюноотделение окончания дающие ощущения вкуса, корректирует слюнные железы;

• непосредственно нервного ствола, точнее его отростков;
• капилярной сетки и лимфатических узлов, за счет них идет питание нервных клеток.

Также чувствительность лица происходит за счет того, что рядом находится тройничный нерв. Глазная ветвь происходит от тройничного. В основном эта она служит сенсорным передатчиком, то есть передает данные с различных рецепторов. От глазной ветви также расходятся более тонкие нервные ветви и иннервируют они глазницу. Соответственно, глазничная щель подается иннервации тройничного, а от нее, в свою очередь, отходят ответвления к лобной, слезной и носоресничной.

Верхнечелюстная отрасль, так же состоит только из чувствительных клеток и передает информацию с рецепторов. В самой глазнице эта отрасль ветвиться, попадая туда уже через нижнюю глазную щель. Верхнечелюстная ветвь отбрасывает нервное верхнезубное сплетение, главной его задачей является взаимодействие нервной системы с рецепторами десен и зубов. Как только верхнезубные нервные волокна переходят в область подглазничную область, сразу же происходит иннервация века. И только одна единственная ветвь регулирует чувствительность скул и щек – это скуловой нерв, который в последствии заходит через верхнюю щель в саму глазницу.

Нижнечелюстная ветвь, в отличие от вышеперечисленных, не только несет информацию между ЦНС и нервными клетками, но и осуществляет моторную функцию. Это крупная ветвь, отправляется из овального отверстия и сразу же отдает три отростка. Чувствительность проводят к деснам, зубным нервным окончаниям нижней челюсти и щекам. За двигательные функции отвечают ветви крыловидные, жевательные и височные.

Функции

Самой основной задачей лицевого нерва является двигательная функция. До разветвления на мелкие части он переплетен с промежуточным, и выполняет часть обязанностей вместе с ним. Сквозь внутреннее слуховое отверстие они стремятся в тоннель лицевого нерва. После этого начинает формироваться коленце, которое обеспечивает сенсорику промежуточного нерва.

Выходя из околоушной железы, ветви лицевого нерва делятся на мощную верхнюю и более изящную нижнюю. Они так же разветвляются на более мелкие отростки. Которые создают околоушные сплетения, далее нерв обеспечивает двигательную активность практически всем лицевым мышцам. Но хоть эта функция является главной, за счет промежуточного нерва, обладает секреторными и вкусовыми волокнами.

Промежуточный, расположенный в толще височной кости отбрасывает нервные отростки: большой каменистый, стременной, соединяющие его ветви и барабанного сплетения, завершается все это – барабанной струной.

Клинические поражения

Если происходит сбой в работе или ущемление канала лицевого нерва, это чревато параличом двигательной лицевой мускулатуры. Визуально диагностируется асимметричность лица. Расслабленная часть лица и неподвижна, создает эффект маски, глаз не смыкается со стороны поражения, усиливается слезотечение. Оно происходит по причине раздражения слизистой глаза воздухом, пылью, следовательно, ведет к воспалениям и конъюнктивиту. Расправляются морщинки на лбу и носогубная область. Уголки рта «смотрят» вниз, пострадавший не может самостоятельно сморщить лоб. Паралич круговой мышцы глаза и неприлегающая часть века к глазному яблоку ведут к нарушению образования капиллярной щели. Из-за этого происходит проблемы со слезоотделением.

Периферические поражения

Если по каким-то причинам задета двигательная функция, то можно говорить о периферическом параличе. Клиника проявлений выглядит следующим образом: полная асимметрия лица, парализация мимических мышц, прием жидкостей ограничен, нарушение речевого аппарата. Если поражение нерва происходит, при расположении его в пирамидной кости, то наблюдается: отсутствие вкусовых признаков, наблюдается глухота и все вышеперечисленные признаки.

Неврит

Неврологическое заболевание, характеризующееся воспалением. Неврит может располагаться по центральной части лица и по периферической. Симптоматика зависит от того, какой участок нерва привлечен. Ошибочных диагнозов в дифференцировке и постановке, как правило, нет. Развитие заболевания может быть по причине переохлаждения, так называемый первичный неврит, и вторичный, проявляющийся из-за каких-либо других болезней.

Клиническая картина описывается острым началом. Болевой синдром отдает за ухом, а через несколько суток заметна асимметричность лица. Симптоматика может отличатся, все зависит от пораженной части. Если страдает ядро лицевого нерва, то человек страдает мышечной слабостью лица. Процесс ущемления находящийся в области моста головного мозга ведет к косоглазию и параличом практически всей лицевой мускулатуры. Если ущемление происходит на выходе, то это может сулить нарушением и кратковременной потерей слуха.

Неврит может быть сопутствующим, например, при хроническом отите. А возникает он из-за происходящего процесса воспаления в среднем ухе. Поэтому парез лица проявляется с сопутствующим «стрелянием» в ухе. При сопутствовании паротита происходит общая интоксикация организма – температура, озноб, ломота тела.

Схема лечения при воспалениях и ущемлениях должна быть комплексной и своевременной. Медикаментозная терапия обязательно включает в себя:

• глюкокортикостероидных средств;
• диуретики, выводящие жидкость из капиллярной сетки;
• препараты, способствующие расширению сосудов;
• витоминотерапия, как правило, группы В.

Далее комплексное лечение данного нерва включает в себя исключение и терапию основной причины. Так как невралгия – это итог болезни или вторичное заболевание. Обычно нервным болезням сопутствуют достаточно болевые ощущения, для их уменьшения или купирования назначаются анальгезирующие средства. Для более эффективного и быстрого лечения, мышцы лица должны оставаться в полном покое. Физиотерапевтические мероприятия, так же примыкают к комплексному лечению. Со второй недели диагностируемого заболевания можно подключать массажи лица и лечебную физкультуру. При этом нагрузка увеличивается постепенно.

Операционное вмешательство проводят в редких случаях, если невралгия имеет врожденный характер или нерв сильно поврежден при механической травме. Такая операция заключается в сшивании разорванных или неправильно сросшихся окончаний. Еще один случай, провоцирующий хирургическое вмешательство – это неэффективность медикаментозной терапии в течении 6-8 месяцев. Если же не прибегнуть к таким методам лечения или сильно запустить процесс заболевания, то это ведет к полной атрофии мышц лица, которые уже не подлежат восстановлению. Так же можно прибегнуть к хирургической пластике лица, материал для этого берется из ноги оперируемого.

Прогноз

При обращении к медикаментозной помощи и правильном лечении процесс выздоровления и восстановления достаточно долгий, но при этом благоприятный. Так же отягощенность зависит от сопутствующих болезней. Рецидивы успешно вылечиваются, но проходят на много тяжелее и дольше.

Во избежание данных патологий следует заботиться о своем здоровье, не переохлаждать организм, своевременное лечить различные воспалительные процессы, такие как ОРВИ, грипп, ангина.

Лицевой нерв или nervus facialis – это седьмой парный черепной нерв CN VII. С точки зрения анатомии он выполняет моторные, сенсорные и парасимпатические функции. Согласно эволюционной анатомии, ветви лицевого нерва, как и он сам, происходят от второй жаберной дуги, которая есть у зародыша.

Лицевой нерв иннервирует мускулы, отвечающие за выражение лица, шилоподъязычный мускул, заднее брюшко двубрюшной мышцы, стремянной мускул. Также он распознает чувство вкуса в языке и передает сигнал в соответствующий отдел головного мозга.

Nervus facialis выполняет парасимпатическую функцию. Она заключается в том, что этот нерв (nervus) может иннервировать многие железы шеи и головы, включая:

• слезные;
• слюнные;
• вырабатывающие слизь в полости носа, неба и фаринкса.

Топография лицевого нерва достаточно сложна. Он имеет много ответвлений, которые состоят из различных комбинаций сенсорных, моторных и парасимпатических волокон.

С точки зрения анатомии, nervus facialis подразделяется на две части. Первая – это внутричерепная, то есть он проходит через череп и его полость. Вторая часть – внечерепная: идет вне черепа, через лицо и шею.

Внутричерепная часть

Ядра лицевого нерва размещаются в стволе мозга, что называется Варолиев мост. Отсюда лицевой нерв и начинается. Его начало состоит из двух корней, большого моторного и малого сенсорного. Часть nervus facialis, берущая начало от малого сенсорного корня, называется промежуточный nervus, иными словами – нерв Врисберга.

Два корня идут через внутренний слуховой канал черепа, затем минуют отверстие длинной 1 см в каменистой (петрозной) части височной кости. В этом месте лицевой нерв идет очень близко к внутренней части уха. Дальше, минуя височную кость, корни nervus facialis покидают внутренний слуховой канал и входят в лицевой канал черепа (канал лицевого нерва). Этот канал имеет зигзагообразную форму.

Внутри лицевого канала в структуре nervus facialis происходят изменения. Оба корня сливаются в один лицевой нерв, после чего он изгибается вокруг внутреннего уха, образуя коленчатый узел, что являет собой ганглий, то есть собрание нервов. Потом nervus facialis дает несколько ответвлений. Один из них – нерв стремянного мускула, который являют собой моторные волокна мышцы стремечка.

Еще одно ответвление – большой каменистый нерв, руководящий слезной железой. Он начинается дистально от коленчатого узла в лицевом канале костей черепа. Затем, пройдя в передне-внутреннем направлении, выходит через височную кость в углубление основания черепа. Отсюда идет возле рваного отверстия, что расположено в месте стыка височной, клиновидной и затылочной костей.

Далее он сплетается с глубоким каменистым нервом и создает общий nervus крыловидного канала, которой проходит через канал Видиана и входит в крыловидно-небную ямку. Здесь он соединяется с крыловидно-небным ганглием. Ответвления этого ганглия тянутся к железам слизистой оболочки рта, носоглотки, слезных желез.

Третье ответвление – барабанная струна, отвечающая за иннервацию передней части языка. Она начинается в лицевом канале и проходит кости в среднем ухе. После этого выходит через каменисто-барабанную щель и оказывается в ямке в нижней части височной кости, где сплетается с язычным нервом. Парасимпатические волокна барабанной струны остаются с язычным nervus, но основной ствол отходит, иннервируя передние две трети языка.

Барабанная струна также проводит парасимпатические волокна. Они сплетаются с язычным нервом (ответвление тройничного нерва) в углублении снования черепа под височной костью и формирует подчелюстной ганглий. Ответвления этого ганглия идут к подчелюстным и подъязычным слюнным железам.

Повреждение внутричерепной части

Повреждение внутричерепной части nervus facialis приводит к параличу или серьезному ослаблению мышц. Проявление симптомов во многом зависит от локализации повреждения, и от того, какие ответвления лицевого нерва повреждены.

Например, травма барабанной струны вызывает снижение слюноотделения и потерю вкусовых ощущений с пораженной стороны языка. Повреждение стремянного нерва приводит к повышенной чувствительности к звукам в ухе с травмированной стороны. Если пострадал большой каменистый нерв, наблюдается сокращения выработки слезной жидкости в поврежденном глазу.

Наиболее частой причиной повреждения внутричерепной части лицевого нерва являются патологические процессы в среднем ухе, такие, как опухоль или инфекция. Если ни одна из этих причин не выявлена, это заболевание называется паралич Белла.

Внечерепная часть

После выхода из черепа, ход лицевого нерва поворачивает вверх и направляется к передней части внешнего уха. Первое внечерепное ответвление – это передний ушной нерв. Он обеспечивает моторную иннервацию некоторым мускулам возле уха. Возле него моторные ответвления идут к заднему брюшку двубрюшной мышцы и шилоподъязычному мускулу.

Главный ствол nervus facialis, который называется моторным корнем лицевого нерва, разветвляется вперед и назад, проходя возле околоушных слюнных желез, которые иннервируются языкоглоточным нервом. Возле околоушных слюнных желез nervus facialis разветвляется на пять конечных веток:

• Височное ответвление – иннервирует мускулы лба, круговой глазницы и тех, что отвечают за сморщивание брови.
• Скуловое ответвление – руководит круговым мускулом глазницы.
• Щёчное ответвление – контролирует круговую мышцу рта, скуловой и щечный мускулы.
• Ветвь края нижней челюсти – отвечает за мускул подбородка.
• Шейное ответвление – руководит платизмой, подкожной мышцей шеи.

Эти моторные конечные ответвления лицевого нерва иннервируют мускулы, которые придают лицу определенное выражение. При травмировании внечерепной части лицевого нерва происходит паралич или сильная слабость мускулов выражения лица, что приводит к различным патологиям.

Моторные функции

Ответвления nervus facialis являют собой отдельные лицевые нервы, схема которых обозначает иннервацию множества мышц головы и шеи. Все эти мускулы происходят от второй висцеральной дуги. Первая моторная ветвь начинается в лицевом канале черепа. Она иннервирует стремянный мускул, для чего проходит через пирамидальный отросток к внутреннему уху.

Между сонным каналом и околоушной слюнной железы расположены еще три моторных ответвления:

• Задний ушной нерв – поднимается в передней части мастоидного отростка и руководит внутренними и внешними мускулами внешнего уха. Кроме того, он отвечает за затылочную часть надчерепного мускула;
• Нерв заднего брюшка двубрюшной мышцы (поднимает подъязычную кость).

В пределах околоушной слюнной железы, лицевой нерв разветвляется на пять ответвлений, что отвечают за выражение лица. Мускулы, которыми они управляют, расположены в подкожной ткани, благодаря чему являются единственной группой мышц в теле человека, что внедрены в кожу. Сокращаясь, они натягивают кожу и производят присущее каждому мускулу действие. Эти мышцы, как и nervus facialis, происходят от второй жаберной (висцеральной) дуги. Все эти мускулы иннервируются лицевым нервом и подразделяются на три группы – глазные, носовые и ротовые.

Глазные мышцы

Глазная группа мускулов – это две мышцы, связанные с глазницей. Они управляют движениями век, необходимыми для защиты роговицы глаза от повреждения.

Круговой мускул глазницы окружает глазное яблоко и входит в ткани века. По своим функциям его можно разделить на две части, внешнюю, глазничную и внутреннюю, вековую. Вековая часть мышцы мягко закрывает глаз, а глазничная закрывает веко более сильно.

Также есть мышца, сморщивающая бровь. Она расположена сзади от кругового мускула глазницы, берет начало у бровной дуги и идет в верхнем боковом направлении, входя в кожу брови. Эта мышца сводит брови вместе, создавая вертикальные морщины на переносице. При травмировании лицевого нерва круговой мышца глазницы перестает функционировать. Поскольку лишь она может закрыть веки, последствия могут быть очень серьезными.

Если глаза не могут закрыться, это приводит к высыханию роговицы, что вызывает кератит. При этом нижнее веко опускается, из-за чего слезная жидкость скапливается в нижнем веке и оказывается неспособна смачивать глаза. Это приводит к тому, что глаза не самоочищаются, в глазах накапливается грязь, возникают язвы на поверхности роговицы.

Группа мускулов носа

Мышцы носа отвечают за его движение, а также кожи вокруг него. В этой группе три мускула, иннервирующихся лицевым нервом. Носовая мышца – самая большая из всех мускулов носа. Она делится на две части, наружную и внутреннюю. Обе части начинаются от верхней челюсти. Наружная прикреплена к апоневрозу, проходящему через спинку носа. Внутренняя часть присоединяется к хрящу крыла носа. Эти две части носового мускула имеют противоположное действие. Наружная сжимает ноздри, а внутренняя часть их открывает.

Мышца гордецов – это самый верхний из мускулов носа. Она расположена выше остальных мускулов выражения лица и прикрепляется к носовой части лобной кости. Сокращение мышцы гордецов сдвигает брови вниз, что приводит к появлению морщин на переносице. Мускул, опускающий носовую перегородку, помогает крыльям носа раскрыть ноздри. Он идет от верхней челюсти над средним резцом к носовой перегородке. Эта мышца двигает нос вниз, открывает ноздри.

Группа мускулов рта

Ротовые мышцы – самая важная группа челюстно-лицевых мускулов выражения лица: они управляют движениями рта и губ. Эти движения важны при разговоре, пении и свисте, с их помощью речь приобретает различные интонации. К этой группе челюстно-лицевых мышц относятся круговой мускул рта, щечная мышца и другие мелкие мускулы.

Волокна круговой мышцы окружают отверстие, ведущее в полость рта. Он начинается от верхней челюсти и других мускулов щек и входит в кожу и слизистую оболочку губ. Эта мышца надувает губы.

Челюстно-лицевой мускул, известный как щечный, расположен между верхней и нижней челюстью значительно глубже, чем остальные мускулы лица. Его волокна начинаются от нижней и верхней челюсти и располагаются в нижнесреднем направлении, смешиваясь с волокнами кругового мускула рта и кожей губ. Щечная мышца втягивает щеки внутрь к зубам, выталкивая оттуда скопившуюся пищу.

Существуют и другие челюстно-лицевые мускулы рта. Анатомически их можно разделить на следующие группы:

• Нижняя – включает мускулы, опускающие углы рта, губы и подбородочный мускул.

• Верхняя – мышца смеха, малый и большой скуловый мускул, верхний подниматель губы и крыла носа, а также подниматель угла рта.

При дисфункции nervus facialis мускулы рта могут быть парализованы. Это проявляется в том, что пациент не может питаться, еда постоянно забивает полость рта, накапливаясь за щеками. При смехе и улыбке мускулы работают в противоположном направлении, придавая лицу зловещее выражение. Лечению такое повреждение поддается с трудом.

– черепномозговой нерв, который расположен среди продолговатого мозга и варолиевого моста. Его пути пролегают по мимическим мышцам лица, которых он иннервирует. В лицевом нерве присутствует другой нерв – промежуточный. Этот нерв непосредственно связан с иннервацией слезной железы и стременной мышцы, а также отвечает за отдельные части вкусовой чувствительности языка.

Лицевой нерв образуется из отростков клеток, является двигательным, однако в составе с промежуточным нервом, выполняет смешанные функции. Оба нерва идут на основании мозга, соединяясь с преддверно-улитковым нервом. Далее три нерва двигаются во внутренний слуховой проход сквозь слуховое отверстие пирамиды. В слуховом проходе, воссоединившись, промежуточный и лицевой нерв входят в канал лицевого нерва. Далее происходит формирование коленца лицевого нерва из изгиба канала, а коленце, сформировавшись в узел, дает чувствительность составу промежуточного нерва.

До вхождения в толщу околоушной железы лицевой нерв разветвляется на отдельные ветви: задний ушной нерв (2 ответвления – передняя ушная ветвь и задняя – затылочная), шилоподъязычная ветвь, двубрюшная ветвь, язычная ветвь.

А промежуточный нерв, находясь внутри височной кости, дает следующие ветви: большой каменистый нерв, соединительная ветвь с барабанным сплетением, стременной нерв, соединительная ветвь с блуждающим нервом, барабанная струна (концевая ветвь).

Другое разветвление лицевого нерва происходит уже в толще околоушной железы и дает две основные ветви – мощную верхнюю и меньшую нижнюю ветвь, которые в свою очередь также разветвляются. Это разветвление носит радиальный характер: вверх, вперёд и вниз к лицевым мышцам. В итоге радиальное разветвление образовывает околоушное сплетение.

Задача лицевого нерва состоит в двигательных функциях лица, однако в его строении присутствуют вкусовые и секреторные волокна, относящиеся к составу промежуточного нерва. Это говорит, что волокнистая структура лицевого нерва рождается от нескольких ядер. За двигательные функции в нерве отвечает одно двигательное ядро, сформированное из отдельных клеточных групп. Эти группы иннервируют разные мимические мышцы на лице. Одна из клеточных групп проводит билатеральную корковую иннервацию для век глаз и для лба. Лицевой нерв способствует работе мышц в выполнении синергического акта обеих областей лица: мышцы могут сокращаться одновременно или по отдельности, создавая различную мимику при различных функциях (прием пищи, эмоции и т.п.).

Периферический паралич лицевого нерва

При повреждении двигательной функции лицевого нерва наступает периферический паралич. Болезнь проявляет себя асимметрией лица, при которой наблюдаются характерные признаки: отсутствие мышечных движений на лице и резкое их движение при мимике. Пораженная лицевая область остается неподвижной, при попытке сморщить на лбу кожу в пораженной части лица не приводит к желаемому результату и складки кожи не собираются. Больной не может закрыть глаз и глазное яблоко при подобной попытке заворачивается кверху, обнажая склеры.

Однако при парезе круговой мышцы, если поражение носит умеренный характер, то больной может прикрывать как левый, так и правый глаз, но сделать это лишь симметрично. Закрытие лишь одного здорового глаза не представляет трудности и преграды. Во время отдыха, когда больной спит, происходит расслабление мышцы глаза, что способствует улучшению его закрытия. При попытке надуть щеку на пораженной лицевой области, воздух проходит сквозь пораженную часть рта (угол), выражая симптом паруса. При параличе угол рта принимает направление вниз, а складка между губой и носом – сглажена. Так как тонус мышц понижен, то при попытке собственноручного подъема пораженного угла рта, происходит его поднятие при отсутствии изменений формы. Оскаливание не производится должным образом – зубы остаются прикрытыми губами.

В результате картина заболевания носит следующий характер:

• выраженная асимметрия рта носит симптом ракетки, так как напоминает ее форму
• парализованные мимические мышцы затрудняют прием пищи
• случаются прикусы слизистой рта на пораженной части
• произвольное выступление слюни и жидкой пищи через угол рта
• затруднения при произношении речи
• затруднения некоторых функций (попытка свиста, задувание свечи)

Повреждение лицевого нерва в пирамиде височной кости относится к нескольким причинам

• относительно барабанной: периферический паралич лицевого нерва, отмечается отсутствие вкусовых рецепторов на передней части языка (2/3); болезнь характеризуется сухостью во рту, вследствие дисфункции секреции подъязычной и подчелюстной слюнных желёз
• относительно стременного нерва: симптомы те же, что и выше; кроме этого, возникает гиперакузия
• относительно большому каменистому нерву: симптомы такие же, как у относительно барабанной; иногда наблюдается нервная глухота, при ее отсутствии наступает гиперакузия; имеет место ксерофтальмия

Возможность развития следующих синдромов: синдром внутреннего слухового прохода, который носит название синдром Ляница; синдром боковой цистерны моста, по-другому именуемый синдром мосто-мозжечкового угла.

Другие повреждения при периферическом параличе лицевого нерва – это повреждение лицевого нерва в полости черепа и повреждение ядра лицевого нерва.

Центральный паралич лицевого нерва

Центральный паралич лицевого нерва возникает вследствие патологических проявлений в коре головного мозга. Также причина паралича кроется в кортико-нуклеарных путях, которые пролегают к системе лицевого нерва. Центральный паралич лицевого нерва образуется напротив патологического очага, как правило, в нижней области лица.

Благодаря связи лицевого нерва с экстрапирамидной системой, мышцы лица выполняют непроизвольные движения, которые выражаются в виде тика и спазма лица. Заболевание может сопровождаться изолированным надъядерным параличом, а также приступами эпилепсии.