Preventie van trombose bij patiënten in de vroege postoperatieve periode. Preventie van postoperatieve trombose

Doel preventieve maatregelen moet gebaseerd zijn op waarschijnlijkheid, afhankelijk van Verschillende factoren risico.

De kans op het ontwikkelen van trombo-embolie na een operatie:

1. Vervanging van het knieapparaat door een prothese – van 60 naar 85 procent;
2. Inbrengen van een prothese in heup gewricht– van 30 naar 69 procent;
3. Artroscopie – ongeveer 20 procent;
4. Goedaardige tumoren - van 25 tot 30 procent;
5. Algemene bedrijfsvoering – van 20 naar 30 procent;
6. Tumoren van lage kwaliteit - van 30 tot 35 procent;
7. Gynaecologische operaties – van 15 naar 23 procent;
8. Interventies op het gebied van urologie - van 10 tot 35 procent;
9. Neurochirurgie - ongeveer 25 procent;
10. Ruggenmergoperaties – van 65 naar 90 procent.

Ook neemt het risico op bloedstolsels aanzienlijk toe als gevolg van verworven factoren. Onder hen zijn:

1. Chirurgische operaties – zes keer;
2. Oncologische pathologieën – zeven keer;
3. Infectieziekten - tien keer;
4. Hartpathologieën – achttien keer;
5. Hypertensie – tweemaal;
6. Overgewicht – vier keer;
7. Spataderen – drie keer;
8. Het verloop van de zwangerschap is vier keer;
9. Lange reizen – vier keer;
10. Diepe veneuze trombose van de benen en longembolie - acht keer.

Deskundigen identificeren ook een aantal predisponerende factoren. Waaronder worden opgemerkt:

• leeftijdsgroep van mensen ouder dan vijftig jaar;
• passieve levensstijl;
• bevalling met complicaties;
• verwondingen;
• gebruik van hormonale anticonceptiva;
• aanleg op genetisch niveau;
• ontstekingsziekten.

Op basis van de bovenstaande factoren verdelen deskundigen patiënten op basis van de mate van risico op het ontwikkelen van trombo-embolie.

Ze zijn onderverdeeld in de volgende groepen:

1. Laag– er is sprake van minimale chirurgische ingreep en de afwezigheid van andere risicofactoren.
2. Gematigd– de leeftijdsgroep van mensen ouder dan veertig jaar met aanzienlijke chirurgische ingrepen. Evenals patiënten jonger dan veertig jaar met toevoeging van andere risicofactoren.
3. Hoog– minimale chirurgische ingreep bij patiënten in de oudere leeftijdsgroep (vanaf zestig jaar). En ook mensen met tumoren van lage kwaliteit, met diagnostische tests die de vorming van bloedstolsels in de diepe aderen van de benen en longembolie diagnosticeren.
4. Hoogste– patiënten ouder dan zestig jaar met een gediagnosticeerde kwaadaardige tumor.

Om een ​​individuele patiënt tot een specifieke risicogroep te identificeren, gebruiken specialisten een scoresysteem waarbij rekening wordt gehouden met risicofactoren. In dit geval is elke factor gelijk aan één.

Bij het observeren van één punt behoort de patiënt tot een groep met een laag risico, van twee tot vier punten - tot een gematigd risico. Van vier tot zes – hoog. Als u meer dan zes punten heeft, wordt u ingedeeld in de hoogste risicogroep.

Methoden voor het diagnosticeren van longembolie

En de preventie ervan is een behoorlijk moeilijke taak. Om dit te diagnosticeren, moet worden uitgegaan van de vorming van een bloedstolsel. Rekening houdend met de medische geschiedenis van een individuele patiënt, trekken deskundigen een conclusie over de aanwezigheid van risicofactoren.

Na analyse van de beschikbare chirurgische ingrepen en de aanwezigheid van eerdere hartaanvallen, kunnen we een conclusie trekken over de locatie van de initiële vorming van het bloedstolsel.

In de toekomst worden de nodige onderzoeken uitgevoerd om het uit te sluiten of uit te sluiten. Ze zijn onderverdeeld in de volgende categorieën.

Verplicht

Maatregelen genomen voor alle patiënten met een vermoedelijke longembolie. Het onderzoekspakket omvat een elektrocardiogram, longscintigrafie, radiografie, echocardiografie en echografie van de aderen van de onderste ledematen.

Aanvullend

Toegewezen op verzoek om individuele indicatoren te verduidelijken. Dergelijke onderzoeken omvatten longangiografie, meting van de druk in de longslagader, het atrium en de ventrikels, en andere.

Er worden laboratoriumstudies van patiënttests uitgevoerd om de volgende indicatoren vast te leggen:

• bezinkingssnelheid van erytrocyten;
• hoeveelheid bilirubine;
• waarde van leukocyten;
• fibrinogeen indicatoren.

Bij longembolie verhogen de betreffende indicatoren hun concentratie in het bloed van de patiënt aanzienlijk.

Het gebruik van radiografie maakt een nauwkeurige diagnose niet mogelijk. Met deze methode kunt u trombo-embolie onderscheiden van andere ziekten met identieke symptomen.

Een nauwkeurige diagnose kan worden gesteld door het elektrocardiogram te bestuderen in combinatie met de medische geschiedenis van de patiënt. In dit geval kan men op basis van de elektrocardiogramgegevens een conclusie trekken over de mate van ontwikkeling van de pathologie.

Echocardiografie is bedoeld om de initiële locatie van de trombus te bepalen en om de grootte en vorm ervan te verduidelijken.

Longscintigrafie biedt een aanzienlijke hoeveelheid informatie over de aandoening aderen longen. Nadeel deze methode is de onmogelijkheid om de locatie van een bloedstolsel in kleine bloedvaten te bepalen.

Op dit moment de beste tijd op een exacte manier De diagnose van trombo-embolie is angiografie. Door het gebruik ervan kunt u een leeg vat zien, wat de blokkering aangeeft.

Om de juiste diagnose te stellen, bestuderen specialisten de gegevens van verschillende onderzoeken en houden ze ook rekening met de medische geschiedenis van de patiënt.

Preventieve maatregelen voor trombo-embolie

Op basis van de bestudeerde gegevens over de aanwezigheid van risicofactoren bij een individuele patiënt kunnen specialisten de volgende soorten preventie voorschrijven:

1. Niet-medicinaal.
2. Medicatie.
3. Preventie in de postoperatieve periode.

Niet-medicamenteuze preventie

De meest voorkomende uitsluitingsmethode mogelijk onderwijs bloedstolsels is de snelst mogelijke overgang van bedrust Naar actief beeld leven. In het proces van geleidelijk toenemende fysieke activiteit, de mogelijkheid van veneuze stagnatie.

Er wordt ook gebruik gemaakt van elastische compressie van de benen. Hiervoor kunnen elastische kousen of kniekousen worden gebruikt. Door het gebruik ervan kunt u de bloedcirculatie stabiliseren, terwijl de druk over de gehele lengte van het beschadigde ledemaat behouden blijft.

Gebreide kleding ontwikkeld voor medische doeleinden is bedoeld om trombo-embolie te voorkomen. In de volksmond anti-embolisch genoemd. Wanneer het wordt aangebracht, ontstaat de benodigde druk, gemeten in millimeters kwik.

Vervolgens neemt het geleidelijk af, wat bloedstagnatie helpt voorkomen. Deze trui lange tijd behoudt zijn compressie-eigenschappen. Gemakkelijk in gebruik en heeft goede medische eigenschappen.

De volgende contra-indicaties bestaan:

• significante vervorming van de onderste ledematen;
• de aanwezigheid van spataderen;
• pathologieën van elastische en spier-elastische slagaders;
• met een enkelomtrek van ruim vijfendertig centimeter.

Variabele pneumatische compressie wordt ook gebruikt. Om deze procedure uit te voeren, wordt een speciale compressor met manchetten gebruikt, die in verschillende afzonderlijke kamers zijn verdeeld.

Met dit ontwerp kunt u consequent druk uitoefenen op het been, waardoor de bloedstroom in de aderen aanzienlijk toeneemt.

Drugspreventie

Profylaxe van trombo-embolie met behulp van medicijnen is het voorschrijven van complexe medicijnen.

Ongefractioneerde heparine verhoogt de effectiviteit van het natuurlijke stollingsmiddel (antitrombine). Tegelijkertijd is het uiterst moeilijk om een ​​nauwkeurige voorspelling van de effecten ervan te maken, omdat het effect van veel factoren afhangt (leeftijd, lichaamsgewicht, geslacht, toestand van inwendige organen en nog veel meer).

In de regel bestaat het profylactische gebruik van ongefractioneerde heparine uit de subcutane toediening ervan. In dit geval is het niet nodig om voortdurend laboratoriumparameters te analyseren.

Er worden uitzonderingen gemaakt voor patiënten in de hoogste risicogroep. Dit komt door het feit dat de gebruikte dosering toeneemt. Deskundigen schrijven de volgende medicijnen uit de onderzochte groep voor: Lyoton, Heparine Acrigel.

Geneesmiddelen in deze groep hebben de volgende bijwerkingen:

• de vorming van osteoporose bij langdurig gebruik;
• geïnduceerd

Heparines met een laag molecuulgewicht hebben een werkingsmechanisme dat vergelijkbaar is met ongefractioneerde heparines. Hun effect op het voorkomen van bloedstolsels is echter veel gemakkelijker te voorspellen.

Bovendien is bij het gebruik ervan geen constante monitoring van de tests van de patiënt vereist, ongeacht de dosering. De kans op het ontwikkelen van bijwerkingen wordt aanzienlijk verminderd.

Al het bovenstaande maakt het gebruik van heparines met een laag molecuulgewicht mogelijk als het belangrijkste middel voor de behandeling en preventie van trombo-embolie. De medicijnen die in deze groep worden gebruikt zijn: Nadroparin, Fragmin, Klekoane.

Preventie in de postoperatieve periode

De kans op trombo-embolie als gevolg van chirurgische operatie hangt af van het type chirurgische ingreep dat wordt uitgevoerd, de duur ervan en andere kenmerken van het lichaam van de individuele persoon.

Als de operatie minder dan dertig minuten duurt, met kleine chirurgische uitzonderingen op het lichaam, is de kans op bloedstolsels minimaal.

Bij operaties aan kwaadaardige tumoren bij patiënten ouder dan veertig jaar neemt het risico op verdere bloedstolsels aanzienlijk toe.

Ongefractioneerde heparine met een laag molecuulgewicht wordt gebruikt om trombo-embolie tijdens chirurgische ingrepen te voorkomen. Ongefractioneerde heparine wordt twee uur vóór de operatie in kleine doseringen voorgeschreven.

Vervolgens wordt het medicijn na twaalf uur voortgezet. Heparine met een laag molecuulgewicht wordt eenmaal daags subcutaan toegediend. Dit gebruik van medicijnen kan het risico op trombo-embolie tijdens algemene chirurgische ingrepen aanzienlijk verminderen.

In sommige gevallen is langdurige trombo-embolische profylaxe vereist.

Onder hen:

• tijdens kankeroperaties;
• bij het voorschrijven van chemotherapie;
• aanzienlijke bewegingsbeperking na de operatie;
• bij het diagnosticeren van significante risicofactoren bij een patiënt.

In deze gevallen duren de preventieve maatregelen een maand en worden indien nodig de langste periode verlengd.

Afhankelijk van het type operatie dat wordt ondergaan, zijn er een aantal aanbevolen preventieve maatregelen om de ontwikkeling van trombo-embolie te voorkomen.

Tijdens algemene chirurgische ingrepen preventieve maatregelen worden voorgeschreven op basis van waargenomen risicofactoren. Onder hen:

• minimaal mogelijke poliklinische behandeling;
• gebruik van elastische kousen;
• toediening van heparine met een laag molecuulgewicht in kleine doses, met een toedieningsduur van maximaal vier weken om de acht uur;
• verloop van variabele pneumatische compressie;
• ongefractioneerde heparine.

Voor gynaecologische ingrepen:

• geleidelijke toename van fysieke activiteit;
• gebruik niet-medicamenteuze methoden preventie;
• elke acht uur ongefractioneerde heparine innemen.

Na urologische operaties:

• vroegtijdig ontslag en start van een actief leven;
• lage doseringen heparine met laag molecuulgewicht;
• een cursus gezondheidsbevorderende lichamelijke opvoeding met een geleidelijke toename van de belasting.

Neurochirurgische interventies:

• gebruik van ongefractioneerde heparine of heparine met laag molecuulgewicht tijdens postoperatieve revalidatie;
• gecombineerd gebruik van variabele pneumatische compressie en elastische kousen;
• toename van fysieke activiteit.

Conclusie

Preventie van trombo-embolie begint met het correct bepalen van de mate van risico van de ontwikkeling ervan bij de patiënt. Vóór elke vorm van operatie worden maatregelen aanbevolen om de vorming van bloedstolsels te voorkomen.

Volgens statistieken begint veneuze trombose zich in vijftig procent van de gevallen te vormen op het moment van de operatie.

De grootste effectiviteit van de maatregelen om de ontwikkeling van trombo-embolie te voorkomen wordt waargenomen bij het combineren van medicijnen en verschillende compressiemaatregelen.

Trombose en embolie zijn een ernstige complicatie van verschillende ziekten.

In de postoperatieve periode is het noodzakelijk om trombose en trombo-embolie te voorkomen. Volgens Komarov F.I. (1979) de vorming van bloedstolsels in de aderen wordt waargenomen bij 65% van de patiënten die op de leeftijd van 40-45 jaar worden geopereerd.

Risicofactoren voor trombusvorming en de ontwikkeling van trombose zijn onder meer leeftijd, aangezien een afname van metabolische processen, waargenomen bij toenemende leeftijd na 50 jaar, kan leiden tot onvoldoende productie van individuele stollingsfactoren en een afname van de anticoagulerende activiteit van de vaatwand. Daarnaast is de rol van bijkomende pathologie zoals, suikerziekte, IHD, obesitas, algemene atherosclerose, spataderen van de onderste ledematen, hypertensie.

De duur en het volume van de operatie, vooral als deze gepaard gaat met aanzienlijk weefseltrauma, worden belangrijk bij de ontwikkeling van postoperatieve trombose.

Iatrogene redenen zijn belangrijk bij het verhogen van het risico op het ontwikkelen van trombose of het verhogen van het trombogene potentieel van het bloed - het voorschrijven van geneesmiddelen die de aggregatie van bloedplaatjes verhogen, de vaatwand beïnvloeden, de anticoagulerende activiteit ervan verminderen (hypertone oplossingen), de activiteit van stollingsmechanismen verhogen ( adrenaline), frequente bloedtransfusies).

De preventie van trombo-embolische complicaties moet gebaseerd zijn op maatregelen die gericht zijn op het elimineren van de factoren die bloedstolsels veroorzaken, het herstellen en normaliseren van de functionele toestand van het hemostasesysteem en de antitrombogene eigenschappen van de vaatwand; maatregelen om vertraging en verstoring van de bloedstroom, uitdroging van het lichaam en eliminatie van factoren te voorkomen die schade aan de vaatwand en intravasculaire activering van het hemostatische systeem kunnen veroorzaken.

Identificeer maatregelen specifieke en niet-specifieke preventie.

IN postoperatieve periode trombusvorming komt vaker voor ter hoogte van de soleusspier, d.w.z. in het meest uitgesproken gebied van stagnatie van het veneuze systeem van de onderste ledematen.

Vertraging van de bloedstroom en stagnatie kunnen leiden tot sedimentatie van bloed in de bloedvaten, het tegen de wand staan ​​van bloedplaatjes, hun contact met de beschadigde vaatwand, verstoring van het weefselmetabolisme met een verschuiving van de pH van het bloed naar de zure kant, waardoor de bloedstroom kan worden geactiveerd. hemostase systeem.

Bij geopereerde patiënten treedt veneuze congestie al op tijdens de anesthesie en neemt toe naarmate de duur van de operatie en de fysieke inactiviteit in de postoperatieve periode toenemen.

Daarom is vroege activering van fysieke activiteit een van de preventiemethoden. Bij patiënten die in de postoperatieve periode langdurige bedrust nodig hebben, kunnen vroege actieve bewegingen in de enkelgewrichten worden aanbevolen; een verhoogde positie van het ledemaat kan worden aanbevolen door het aanbrengen van een elastisch verband.

In de postoperatieve periode kan elektrische stimulatie van de spieren van de onderste ledematen worden gebruikt, wat wordt bereikt door elke 2 seconden galvanische stroom toe te passen. (de incidentie van postoperatieve trombose wordt met 61% verminderd). Momenteel wordt de methode van "pneumatische compressie" - "pneumatische kous" - gebruikt. Er wordt periodiek lucht in de kous gebracht, waardoor er druk ontstaat op de kuitspieren en de ontwikkeling van veneuze stagnatie wordt voorkomen. Deze methode helpt de incidentie van postoperatieve trombose met 82% te verminderen.

Het is belangrijk om 18-20 uur na de operatie zo vroeg mogelijk op te staan ​​en pneumovibromassage toe te passen ter preventie van trombose.

Van bijzonder belang bij de preventie van trombose is een duidelijke keuze van medicijnen; er wordt aandacht besteed aan medicijnen die het trombogene potentieel kunnen verhogen (hyperosmotische oplossingen). Het is noodzakelijk om pijn als risicofactor, emotionele stress (kalmerende middelen) en postoperatieve uitgebalanceerde voeding (licht verteerbaar, rijk aan vitamine B 1 B 6 B 12, C, PP, E) niet te vergeten, die de activiteit van antistollingsbescherming verhogen.

De basis voor de preventie van trombose zijn maatregelen gericht op vroegtijdig herstel van bcc, perifere circulatie (microcirculatie), evenals herstel en normalisatie van bloedstollingsprocessen, waardoor de negatieve lading van de vaatwand toeneemt.

Geneesmiddelen die worden gebruikt voor de preventie en correctie van hemostasestoornissen worden conventioneel onderverdeeld in de volgende groepen:

1. Voorkomen van de vorming van fibrine (anticoagulantia).

2. Het veroorzaken van de vernietiging van fibrinedraden tot het niveau van in plasma oplosbare afbraakproducten (fibrinolysine, streptokinase, enz.).

3. Remmen van de aggregatie van bloedplaatjes en hun afgiftereactie (bloedplaatjesaggregatieremmers).

4. Herstel van de antitrombogene activiteit van de vaatwanden.

Om trombose in de postoperatieve periode te voorkomen, is het gebruik van de volgende combinatie van geneesmiddelen pathogenetisch gerechtvaardigd:

I. Heparine is een direct werkend antistollingsmiddel, remt alle fasen van de stolling, heeft een dosisafhankelijk antistollingseffect, helpt de microcirculatie te verbeteren en weefsels van zuurstof te voorzien. De meest gebruikelijke methode voor het toedienen van heparine is subcutaan 2 uur vóór de operatie, 2.500 - 500 eenheden, en vervolgens elke 8-12 uur in de postoperatieve periode met een dosis van 5.000 eenheden gedurende 7-10 dagen.

II. Reopolyglucine - verbetert de microcirculatie, heeft antibloedplaatjeseigenschappen, verhoogt de negatieve lading van de vaatwand, vermindert de viscositeit van het bloed, vermindert de bloedstollingsactiviteit. Het medicijn wordt intraveneus toegediend, via infuus, 400-800 ml gedurende 7-8 dagen.

III. Trenal is een medicijn dat de toevoer van zuurstof aan weefsels verbetert, redoxprocessen in weefselcellen normaliseert, het trombogene potentieel van de cel helpt verminderen en de anticoagulerende activiteit van de vaatwand verhoogt. Het medicijn wordt intraveneus toegediend door druppelen van 5-10 ml in 200 ml fysiologische natriumchloride-oplossing gedurende 10-15 dagen.

IV. Nicotinezuur - vermindert de aggregatieactiviteit van bloedplaatjes, verhoogt de fibrinolytische activiteit van het bloed, verbetert de reologische eigenschappen van het bloed en voorkomt de vorming en groei van bloedstolsels op de vaatwand. Een 1% oplossing van 3-5 ml wordt intraveneus gebruikt in 200 ml fysiologische natriumchloride-oplossing gedurende 7-10 dagen.

De moderne wetenschap heeft bewezen dat bloedstolling een complex proces is defensieve reactie organisme, ontwikkeld in het evolutieproces, waarin het hele organisme, alle organen en weefsels, onlosmakelijk verbonden met zowel externe als interne interne factoren en gereguleerd door het centrale zenuwstelsel. Een onbalans in de richting van hypercoagulatie wordt meestal veroorzaakt door activering van bloedstollingsprocessen of remming van de activiteit van het antistollingssysteem. Verhoogde bloedstolling is de achtergrond waartegen lokale en algemene stoornissen in de bloedsomloop en veranderingen in de fysisch-chemische eigenschappen van bloed, evenals ontstekingsveranderingen in bloedvaten, gemakkelijker leiden tot pathologische trombusvorming.

Diepe veneuze trombose (DVT) is momenteel een van de belangrijkste oorzaken van veneuze trombo-embolische complicaties. Na verschillende chirurgische ingrepen ontwikkelt deze pathologie zich gemiddeld bij 29% van de patiënten.

Epidemiologische gegevens geven aan dat de jaarlijkse incidentie van DVT in de algemene bevolking ongeveer 160 per 100.000 bedraagt, met een incidentie van fatale longembolie (PE) van 60 per 100.000 inwoners. Symptomen van DVT verschijnen niet onmiddellijk, maar na een bepaalde periode. In sommige gevallen is PE de eerste en enige manifestatie van DVT, wat volgens sommige onderzoekers voorkomt bij 1,3% van de patiënten en nog steeds een van de belangrijkste doodsoorzaken is in de vroege postoperatieve periode (sterfgevallen bij 0,3-1,0% van de geopereerde patiënten). patiënten) .

Als een patiënt een acute episode van longembolie doormaakt, loopt hij het risico ernstige chronische pulmonale hypertensie te ontwikkelen met progressief hart- en longfalen. Wijdverbreide diepe veneuze trombose van de onderste ledematen en het bekken leidt op de lange termijn tot de vorming van post-tromboflebische ziekte, tot aan de ontwikkeling trofische zweren.

Er is nu vastgesteld dat de pathogenese van trombotische laesies uit meerdere componenten bestaat en betrekking heeft op het bloed, de vaatwand en de doelgebieden. Schade aan de vaatwand is primair, gevolgd door activering van bloedplaatjes en het vrijkomen van cellulaire mediatoren, die vasculaire spasmen en het stollingsproces versterken. Activering van hemostatische processen wordt veroorzaakt door veneuze insufficiëntie, stoornissen geassocieerd met bloedplasma, tekort aan fibrinolytica en onbalans van regulerende eiwitten. Postoperatieve verwondingen, ontstekingen en sepsis leiden ook tot de activering van hemostatische processen, die op hun beurt leiden tot veneuze trombose, met als primaire vorming van trombine.

Op basis van de afwezigheid van ontstekingsveranderingen in de aderwand grenzend aan de trombus, wordt flebotrombose onderscheiden. De belangrijkste morfologische verschillen van flebotrombose zijn de afwezigheid van ontstekingsveranderingen in de aderwand, de fragiele verbinding van het bloedstolsel ermee en de constante sluiting van het lumen. Bij flebotrombose ontstaat er een trombus in een onveranderde ader als gevolg van een schending van de bloedstollingseigenschappen. Flebotrombose wordt gewoonlijk embologene trombose genoemd, rekening houdend met de belangrijkste ervan morfologische kenmerken of, beter gezegd, stadium I-tromboflebitis. Het is duidelijk dat dit in dit stadium het meest is gunstige omstandigheden voor de ontwikkeling van embolie. De vorming van een veneuze trombus en het verdere lot ervan zijn afhankelijk van de aard van de schade aan de vaatwand. Bij tromboflebitis zit het bloedstolsel meestal stevig vast aan de vaatwand en wordt het terugtrekken ervan vertraagd. Dit type trombose is minder gevaarlijk in termen van longembolisatie. Bij trombose kan een van de belangrijkste mechanismen van complicaties een vertraging van de veneuze bloedstroom zijn; in dit geval is de trombus voornamelijk gelokaliseerd in de holtes van de veneuze kleppen, dat wil zeggen op de plaatsen met de grootste bloedstagnatie. De trombus heeft meestal een sterke verbinding met de vaatwand of heeft deze helemaal niet; hij trekt sneller samen en laat los vasculair bed serum rijk aan trombine, wat bijdraagt ​​aan de progressie van het tromboseproces en een toename van de grootte van het stolsel. Er wordt aangenomen dat embolie tijdens flebotrombose een verhoogde bloedstroom uit collaterale bloedvaten veroorzaakt. Deze variant van trombose treedt klinisch in een vroeg stadium op met weinig symptomen, en het teken ervan kan een dynamische afname van de stollingsfactoren in het bloed zijn. Dit laatste benadrukt het belang van het bestuderen van de hemostase in de loop van de tijd bij patiënten met chronische en acute veneuze ziekten en circulatoir falen.

Beheers het gevaar longembolie bij postoperatieve patiënten is dit mogelijk door vroege diagnose veneuze trombus en het uitvoeren van actieve therapeutische maatregelen gericht op het voorkomen van de progressie ervan, mogelijke scheiding en migratie naar de longcirculatie.

Op het IX Al-Russische Congres van Chirurgen werd een document over de preventie van postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties ontwikkeld en als basis aangenomen, waarin wordt benadrukt dat we de ontwikkeling van deze complicatie momenteel niet met vertrouwen kunnen voorspellen. Vrijwel elke patiënt die een operatie ondergaat, loopt risico op postoperatieve trombose en longembolie. Het risico op het ontwikkelen van dergelijke complicaties varieert echter van land tot land verschillende categorieën ziek.

Voor praktische doeleinden zijn er gewoonlijk drie risiconiveaus voor postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties: laag, matig en hoog.

Het gevaar van dergelijke complicaties dicteert de noodzaak van preventieve behandeling bij al deze patiënten, afhankelijk van de mate van risico van hun ontwikkeling.

Preventieve maatregelen zijn gebaseerd op het concept dat de belangrijkste oorzaken van postoperatieve trombose bloedstasis en hypercoagulatie zijn. Op basis van dit concept moeten preventieve maatregelen gericht zijn op het versnellen van de bloedstroom in de hoofdaders van de onderste ledematen en het corrigeren van de hemostase. Om postoperatieve trombose van de aderen van de onderste ledematen en het bekken te voorkomen, worden twee soorten preventieve maatregelen van niet-specifieke en specifieke aard gebruikt. Niet-specifieke preventie omvat het bestrijden van lichamelijke inactiviteit en het verbeteren ervan veneuze circulatie in de onderste ledematen (fysiotherapie, vroeg opstaan ​​na een operatie, lichaamsbeweging voor de benen, met behulp van elastische kousen of het verbinden van de onderste ledematen vanaf de tenen tot aan de benen liesgebieden verhoogde positie van het ondereinde van het bed), en voorziet tevens in een aantal punten tijdens de operatie (zorgvuldige operatie, preventie van wondinfectie, herstel van bloedverlies, inbrengen geneeskrachtige stoffen alleen in de aderen van de bovenste ledematen).

Specifieke preventie van perifere veneuze trombose omvat het gebruik van directe en indirecte anticoagulantia. Na een zekere inconsistentie van standpunten werd een compromisbeslissing genomen over een bepaalde reeks stadia van medische hypocoagulatie: directe anticoagulantia in de eerste dagen van de behandeling en indirecte anticoagulantia tijdens de lange post-trombotische periode.

Farmacologische middelen die gebruikt worden om DVT te voorkomen zijn onder meer dextranen met een laag molecuulgewicht (reopolyglucine, rheomacrodex), desaggreganten (aspirine), conventionele ongefractioneerde heparine (UFH) en heparines met een laag molecuulgewicht (LMWH), evenals indirecte anticoagulantia.

In een groep met een laag risico op postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties moeten niet-specifieke preventieve maatregelen worden toegepast in de vorm van een zo vroeg mogelijke activering van de patiënt en elastische compressie van de benen. Bij deze aandoeningen is specifieke antistollingsprofylaxe niet geschikt.

Een matig risico op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties dicteert de noodzaak van aanvullende profylactische toediening van anticoagulantia. Gebruik kleine doses heparine - 5000 eenheden tweemaal of driemaal per dag onder de huid van de buik. Optimaal is heparineprofylaxe postoperatief veneuze trombose mag niet beginnen na het einde van de chirurgische ingreep, maar 2-12 uur voordat deze begint, omdat in de helft van de gevallen trombose zich al tijdens de operatie begint te vormen en voortduurt totdat de patiënt volledig is geactiveerd (minstens 7-10 dagen) . Het extreem hoge risico op intraoperatieve hemorragische complicaties kan chirurgen soms dwingen de toediening van heparine 2 tot 12 uur uit te stellen.

Bij hoog risico trombotische complicaties, wordt profylactische toediening van heparine gecombineerd met methoden om de veneuze bloedstroom te versnellen. IN speciale gevallen(chirurgie als gevolg van trombose van het ileocavale segment, herhaalde longembolie tijdens eerdere operaties), moet naast het voorschrijven van de bovengenoemde geneesmiddelen ook de kwestie van implantatie van een cava-filter of plicatie van de onderste vena cava worden overwogen.

De optimale methode voor specifieke (antistollings)preventie van postoperatieve veneuze trombose moet worden overwogen het gebruik van heparines met een laag molecuulgewicht (Clexane, Clivarin, Fragmin, Fraxiparin).

De belangrijkste voordelen van heparines met een laag molecuulgewicht in vergelijking met ongefractioneerde heparine zijn een lagere incidentie van hemorragische complicaties, een aanzienlijk minder uitgesproken effect op de bloedplaatjesfunctie, een langere werkingsduur en de afwezigheid van frequente laboratoriumcontroles. Na aanbevolen profylactische doses De anti-Xa-activiteit van Clexane wordt 24 uur na toediening in plasma bepaald. Bovendien neemt de biologische beschikbaarheid van dit medicijn bij mensen toe tot 90%, terwijl deze voor conventionele heparine slechts 29% bereikt. IN voor preventieve doeleinden Eén subcutane injectie Clexane per dag in een dosis van 20 mg is voldoende voor een matig risico op trombo-embolische complicaties of 40 mg voor een hoog risico.

De incidentie van veneuze trombose en longembolie bij het gebruik van heparines met een laag molecuulgewicht wordt verschillende keren verminderd en gaat in de regel niet alleen gepaard met een lagere incidentie van bloedingen, maar ook met een grotere effectiviteit.

Er is nu steeds meer bewijs dat de combinatie van farmacologische profylaxe en elastische compressie de incidentie van veneuze trombose vermindert. Deze combinatie is vooral geschikt bij patiënten met spataderen van de onderste ledematen.

Alle patiënten met een hoog risico verplicht preventie moet plaatsvinden. In dit geval moet de dosering van anticoagulantia worden verhoogd. Aanbevolen doses UFH zijn minimaal 5000 eenheden driemaal daags of doses geselecteerd onder controle van aPTT, en dit cijfer zou met 1,5-2 keer moeten stijgen. Ongecontroleerde verhoging van de UFH-doses verhoogt de incidentie van hemorragische complicaties aanzienlijk.

De doses LMWH moeten ook worden verhoogd. Clexane wordt eenmaal daags 40 mg (0,4 ml) toegediend, fragmin - 5000 IE 2 maal daags, fraxiparine - 0,4 ml gedurende de eerste 3 dagen, daarna 0,6 ml per dag (als het lichaamsgewicht van de patiënt meer dan 70 kg bedraagt) onder de huid van de buik. In dit geval is APTT-monitoring niet vereist.

De preventieve waarde van anticoagulantia bij deze categorie patiënten moet worden gecombineerd met mechanische maatregelen om de veneuze bloedstroom in de onderste ledematen te versnellen, bijvoorbeeld met intermitterende pneumocompressie.

Preventie moet vóór de operatie beginnen. De eerste dosis UFH moet 2 uur vóór de operatie worden toegediend. LMWH wordt ook 2 uur vóór de operatie toegediend aan patiënten met een matig risico. Als er een hoog risico op trombose bestaat, wordt 12 uur vóór de operatie LMWH in een hogere dosis toegediend.

Bij spoedeisende operaties, evenals in gevallen van risico op significante intraoperatieve bloedingen, kan de heparinetherapie worden gestart na voltooiing van de operatie, maar niet later dan 12 uur. In dit geval moeten hogere doses LMWH worden gebruikt.

Tijdens een operatie is het in dergelijke gevallen raadzaam om middelen te gebruiken om de veneuze bloedstroom te versnellen. Dextranen met een laag molecuulgewicht worden ook gebruikt.

Profylactische anticoagulantia na de operatie moeten gedurende 7-10 dagen worden voorgeschreven totdat de patiënt volledig gemobiliseerd is.

Volgens de literatuur blijft in sommige gevallen, na osteosynthese en orthopedische interventies, het risico op het ontwikkelen van trombose tot 35 dagen bestaan. Profylactische toediening van UFH en LMWH wordt geannuleerd zonder het voorschrijven van indirecte anticoagulantia.

De noodzaak van langdurige (enkele maanden) farmacologische profylaxe kan het gebruik van indirecte anticoagulantia (warfarine, syncumar of fenyline) vereisen. Het gebruik ervan in de onmiddellijke postoperatieve periode is niet gerechtvaardigd vanwege de onvoldoende effectiviteit van vaste kleine doses en de hoge incidentie van hemorragische complicaties bij gebruik van een therapeutische dosering (internationaal genormaliseerde ratio - INR - 2,0-2,5). Tegelijkertijd is een dergelijk regime van antistollingsprofylaxe heel goed mogelijk in de postoperatieve periode op de lange termijn.

Het gebruik van lage doses aspirine als disaggregant is een effectieve maatregel om arteriële retrombose te voorkomen. Wat DVT betreft, is ook de preventieve werking ervan geregistreerd, maar deze is aanzienlijk slechter dan die bij gebruik van anticoagulantia en zelfs elastische compressie.

Patiënten met een hoog risico op bloedingen als gevolg van stollingsstoornissen of specifieke chirurgische ingrepen moeten mechanische profylaxe krijgen.

Wanneer dan ook klinische symptomen DVT moet objectief worden gebruikt diagnostische methoden: echografie angioscanning en/of venografie. Bevestiging van de diagnose DVT dicteert de noodzaak om te nemen effectieve maatregelen voor behandeling. In deze gevallen worden therapeutische doses anticoagulantia voorgeschreven om de progressie van trombose te voorkomen. Het gebruik ervan begint met basis intraveneuze toediening UFH (5000 eenheden) gevolgd door dosisselectie op basis van gegevens laboratorium testen(aPTT). Het is belangrijk dat het therapeutische niveau binnen de eerste 24 uur wordt bereikt. De aPTT moet 1,5-2,5 keer worden verhoogd ten opzichte van normaal. Subcutane toediening van LMWH moet optimaal worden gebruikt in een dosis die is aangepast aan het lichaamsgewicht van de patiënt. Het is raadzaam om de behandeling met indirecte anticoagulantia te starten na 5-7 dagen heparinetherapie. Onder normale omstandigheden moet de behandeling met heparine worden stopgezet als de MHO van de patiënt gedurende ten minste 2 dagen binnen de therapeutische grenzen (dwz 2 tot 3) is gebleven. De behandeling met orale anticoagulantia moet minstens 3 maanden worden voortgezet, waarbij de INR elke 10-14 dagen moet worden gecontroleerd bij patiënten met de eerste episode van veneuze trombose en bij afwezigheid van aanhoudende risicofactoren. Patiënten met een recidiverende episode van veneuze trombose moeten met heparine worden behandeld in hetzelfde therapeutische regime als patiënten met een eerste episode van DVT. optimale duur De behandeling met orale anticoagulantia moet minimaal 6 maanden duren.

Aangepaste doses heparine moeten worden gebruikt als behandeling voor speciale klinische aandoeningen, zoals trombose die ontstaat tijdens de zwangerschap, wanneer behandeling met orale anticoagulantia gecontra-indiceerd is. Vrouwen die tijdens de zwangerschap trombo-embolie ontwikkelen, moeten therapeutische doses heparine krijgen (het gebruik van LMWH lijkt de voorkeur te hebben). De behandeling met heparine moet gedurende de hele zwangerschap worden voortgezet, ongeacht of de patiënt zich in het ziekenhuis of thuis bevindt. Het voordeel van NMG is het vermogen om poliklinisch gebruik. De antistollingstherapie wordt gewoonlijk verlengd gedurende 4 tot 6 weken en na de bevalling, hoewel de optimale duur van deze behandeling nog niet is vastgesteld. LMWH tijdens de zwangerschap dient te worden voorgeschreven na een zorgvuldige afweging van de risico’s en voordelen.

Het uitvoeren van trombolytische DVT is vrijwel onmogelijk vanwege het extreem hoge risico op hemorragische complicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode. Een dergelijk risico kan alleen gerechtvaardigd zijn in gevallen van levensbedreigende massale longembolie.

Op gespecialiseerde angiochirurgische afdelingen kan trombectomie worden uitgevoerd in geval van segmentale trombose van de femorale, iliacale en inferior vena cava. De radicale aard van interventies op de hoofdaders kan het gevaar van massale longembolie elimineren en de langetermijnprognose van veneuze trombose verbeteren. Tegelijkertijd kan de ernst van de toestand van de patiënt, als gevolg van de aard en omvang van de primaire chirurgische ingreep, toenemen bijkomende ziekten, kunt u in een beperkt aantal gevallen van deze procedure gebruik maken.

Het optreden van zwevende trombi in de femorale, iliacale of inferieure vena cava dwingt, naast antistollingstherapie volgens het bovenstaande schema, om zijn toevlucht te nemen tot gedeeltelijke occlusie van de inferieure vena cava. De voorkeursmethode voor postoperatieve patiënten is de implantatie van een vena cava-filter. Als het onmogelijk is deze ingreep uit te voeren bij patiënten die een operatie aan de buikorganen ondergaan, kan worden begonnen met het verbinden van de onderste vena cava met een mechanische hechting.

Door preventie van postoperatieve veneuze trombose kunt u het risico op trombo-embolische complicaties betrouwbaar beheersen en aanzienlijke financiële middelen besparen.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

"Diepe veneuze trombose van de ledematen na een operatie" - artikel uit de sectie

Tromboflebitis is een ziekte die gebaseerd is op een ontsteking van de wand van een veneus vat en de vorming van een bloedstolsel daarin. In de regel ontwikkelt tromboflebitis zich tegen de achtergrond van spataderverwijding van de bloedvaten, die vooral van invloed is oppervlakkige aderen benen Het gevaar van het proces is dat het zich te diep kan verspreiden veneuze vaten onderste ledematen. In dergelijke gevallen kan tromboflebitis gecompliceerd worden door een longinfarct of hartfalen.

Risicofactoren voor tromboflebitische laesies van de aderen van de onderste ledematen:

• leeftijd ouder dan 40 jaar;
• sedentaire levensstijl, werk waarbij u langdurig moet staan ​​of zitten (chauffeurs, chirurgen, programmeurs, kappers);
• lange bedrust;
• zwangerschap, bevalling;
• diabetes mellitus, hartziekte;
• spataderen;
• hormonen nemen, chemotherapie;
• activiteiten;
• zwaarlijvigheid, overgewicht meer dan 30%.

Het is bekend dat Europeanen en Amerikanen minder vatbaar zijn voor tromboflebitis van de aderen dan inwoners van Aziatische landen. Dit komt door de Aziatische traditie van het op de grond zitten, waardoor gunstiger omstandigheden voor de bloedstroom in de onderste ledematen ontstaan ​​dan wanneer u op stoelen zit.

Preventieve maatregelen voor tromboflebitis

Iedereen die twee of meer risicofactoren heeft, moet maatregelen nemen om tromboflebitis in de onderste ledematen te voorkomen. Tijdige preventie helpt ontstekingen en trombose in de aderen te voorkomen, evenals complicaties van deze ziekte, zoals longembolie.

Preventie van tromboflebitis omvat het volgende:

• fysieke activiteit;
• massage;
• regelmatige verandering van lichaamshouding;
• het dragen van de juiste schoenen en kleding;
• adequate behandeling verkoudheid en infectieuze haarden;
• vermijd onderkoeling, verwondingen, breuken, sterke schokken;
• zorg voor de hygiëne van de onderste ledematen;
• stop met roken;
• zorgen voor de juiste voeding.

De strijd tegen lichamelijke inactiviteit zal toenemen Motorische activiteit. Regelmatig wandelen is noodzakelijk; fietsen, zwemmen en dansen hebben een gunstig effect.

Eenvoudige oefeningen helpen stagnatie te voorkomen:

1. Na het slapen, liggend op bed, til uw benen maximaal 8 keer op.
2. Ga liggen, til uw benen op en draai uw voeten, en ga dan verder met de "fiets" -oefening.
3. Oefen de “horizontale schaar” maximaal 8 keer uit met de onderste ledematen.
4. Ga staan, ga iets op je tenen staan ​​en laat jezelf dan scherp naar beneden zakken. Doe 3 sets van 20 herhalingen.

Om bloedretentie in de onderste ledematen te voorkomen, wordt aanbevolen om regelmatig te masseren. De massagemethode is als volgt: rol vanaf de onderkant van de voet tot aan de dij een waskaars met je handpalm en druk er lichtjes op.

Gebruik schoenen met lage hakken, niet meer dan 4 cm. Orthopedische inlegzolen zal het lopen niet alleen gemakkelijker maken, maar zal ook een gunstig effect hebben op de bloedstroom in de onderste ledematen. Het dragen van strakke jeans, strakke riemen of korsetten is ook gecontra-indiceerd.

Het is nuttig om te rusten met uw benen boven het niveau van uw hart. Terwijl u ligt, plaatst u een opgerolde deken of kussen onder uw voeten. Als je moet voor een lange tijd breng in één positie door (busrit, vliegtuigvluchten), je moet meer vloeistof drinken, probeer indien mogelijk je lichaamshouding te veranderen, strek je voeten.

Het is gevaarlijk om verkoudheid aan je voeten te hebben. Virussen en bacteriën kunnen het binnenoppervlak van de veneuze stammen beschadigen en op deze plaatsen trombusvorming veroorzaken. En bij blessures worden weefsels vernietigd (huid, spieren, onderhuids weefsel, schepen). Bloedplaatjes en rode bloedcellen hechten zich aan beschadigde weefsels en vormen een bloedstolsel. Het lichaam reageert op letsel tijdens een operatie door de activiteit van het stollingssysteem te verhogen. Ook als het verkeerd is geïnstalleerd veneuze katheter Er vormt zich daaromheen een bloedstolsel en er ontstaat een ontsteking.

Gedrag hygiëne procedures onderste ledematen dagelijks. Doe het 's avonds koude en warme douche Voetbaden van tien minuten met zeezout en kruideninfusies zijn nuttig. Algemene verhardingsprocedures zullen helpen versterken vaatwanden. Gieten met koud water, wrijven, een bezoek aan het zwembad zullen de symptomen van de ziekte verminderen.

Bij aanwezigheid van spataderen in de aderen van de onderste ledematen, evenals tijdens de zwangerschap, kan een elastisch verband of gebruik van compressie kousen.

Overgewicht verhoogt het risico op tromboflebitische laesies van de aderen van de onderste ledematen driemaal. Veneuze stammen worden samengedrukt door verdikt onderhuids vet, raken gewond en de bloedstroom vertraagt. Dit betekent dat u uw eetgewoonten moet veranderen. Ten eerste: eet met mate, het belangrijkste is om niet te veel te eten. Ten tweede: verminder uw inname van vetten en koolhydraten. Het grootste deel van het voedsel op tafel moet bestaan ​​uit groenten, fruit, zuivelproducten en vis. Voedsel moet worden gekookt, gestoofd of gebakken.

Aanbevolen voedingsmiddelen die de activiteit van het stollingssysteem verminderen en de vaatwanden versterken:

• vis;
• zeewier;
• knoflook, ui;
• zuivelproducten;
• druiven, watermeloen, meloen;
• noten, gedroogd fruit, gember, kaneel.

Preventie van exacerbatie van tromboflebitis

Als de diagnose 'tromboflebitis' al is gesteld en er episoden van exacerbatie zijn geweest, zijn de volgende maatregelen nodig om nieuwe gevallen van de ziekte te voorkomen:

• gebruik compressiekleding of elastisch verband van de onderste ledematen;
• constante inname van anticoagulantia en vitamines onder toezicht van een arts;
• drink voldoende vocht gedurende de dag;
• vermijd overmatige fysieke activiteit en langdurig staan;
• Hete baden, stoombaden en sauna's zijn gecontra-indiceerd.

Weigering om preventieve maatregelen te nemen door patiënten resulteert meestal in een verergering van tromboflebitis. Het is ook noodzakelijk om een ​​dieet te volgen, gematigd te blijven fysieke activiteit en massagetechnieken toepassen.

Preventie van tromboflebitische complicaties in de postoperatieve periode

Preventie van tromboflebitis bij patiënten tijdens de postoperatieve periode is noodzakelijk vanwege gedwongen langdurige bedrust en verhoogde stolling. Voorkom stagnatie zuurstofarm bloed Na de operatie kunt u medicinale en mechanische middelen gebruiken:

• het nemen van anticoagulantia voorgeschreven door een arts;
• het dragen van compressiekousen of het gebruik van een gespecialiseerde compressor;
• zorgen voor voldoende hydratatie van het lichaam;
• gebruik van zachte chirurgische technieken;
• Maximale vermindering van bedrust.

De mate van effectiviteit van preventieve maatregelen in de postoperatieve periode varieert van patiënt tot patiënt, dus artsen concentreren zich op de mate van risico.

Traditionele geneeskunde tegen tromboflebitis

Het is gemakkelijk om tromboflebitis thuis te voorkomen volksremedies. Alternatief medicijn heeft veel recepten om de ontwikkeling van de ziekte te helpen voorkomen:

1. Tinctuur van bloemen paardekastanje. Plantaardig materiaal en wodka in een verhouding van 1:1 worden gedurende 20 dagen toegediend. Wrijf je benen in het gebied van spataderen.
2. Doop het koolblad erin eigeel en breng aan op de pijnlijke plek.
3. Comprimeert met frisdrank.
4. Kruidenmengsels (keten, sint-janskruid, kamille, gedroogd gras, zoete klaver, paddenvlas) worden met kokend water gegoten en tweemaal daags ingenomen.

Het document is ontwikkeld door een werkgroep*, besproken en als basis aangenomen tijdens de Expert Meeting in Moskou op 28 januari 2000.

Voorzitter van de vergadering:

Savelyev V.S. - Academicus van de Russische Academie van Wetenschappen en de Russische Academie van Medische Wetenschappen, hoofd. Afdeling Facultaire Chirurgie van de Russische Staatsmedische Universiteit, hoofdchirurg van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, voorzitter van de raad van bestuur van de All-Russische Vereniging van Chirurgen, voorzitter van de Vereniging van Flebologen van Rusland.

Deelnemers aan de bijeenkomst:

1. Akchurin R.S.* Corresponderend lid. RAMS, hoogleraar, afdelingshoofd cardiovasculaire chirurgie KSC, Moskou.
2. Beburishvili AG hoogleraar, hoofd. Afdeling Facultaire Chirurgie van de Militaire Medische Academie, Volgograd.
3. Vasiliev S.A. Doctor in de medische wetenschappen, hoofd. Laboratorium voor Coagulologie, Hematologisch Onderzoekscentrum van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, Moskou.
4. Vorobyov G.I. Corresponderend lid RAMS, professor, directeur van het State Research Center of Coloproctology, Moskou.
5. Vorobiev P.A. Professor, hoofd van het Laboratorium voor Standaardisatieproblemen in de Gezondheidszorg, vernoemd naar MMA. I.M. Sechenov, Moskou.
6. Gelfand B.R. hoogleraar, hoofd. cursus anesthesiologie en reanimatie aan de Faculteit Interne Geneeskunde van de Russische Staatsmedische Universiteit, Moskou.
7. Gologorsky V.A.* professor, hoofd. Laboratorium voor anesthesiologie en reanimatologie van de Russische Staatsmedische Universiteit, hoofdanesthesioloog-reanimator van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, Moskou.
8. Gorodetsky V.M.* professor, plaatsvervanger. Directeur van het Hematologisch Onderzoekscentrum van de Russische Academie van Medische Wetenschappen, hoofdtransfusioloog van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, Moskou.
9. Davydov M.I. Corresponderend lid RAMS, professor, directeur van het Onderzoeksinstituut voor Klinische Oncologie van het Russische Kankeronderzoekscentrum. N.N. Blokhina, Moskou.
10. Ermolov A.S. Corresponderend lid RAMS, professor, directeur van het Research Institute of Emergency Medicine, genoemd naar. N.V. Sklifasovsky, hoofdchirurg van het Moskouse Klinische Ziekenhuis.
11. Zagorodniy N.V. hoogleraar, hoofd. Afdeling Traumatologie en Orthopedie, vernoemd naar UDN. P. Lumumba, Moskou
12. Zamyatin V.V. professor, hoofdchirurg van de regio Samara.
13. Zatevakhin I.I. hoogleraar, hoofd. Afdeling Chirurgische Ziekten van de Russische Staatsmedische Universiteit, hoofdangioloog van het Klinische Ziekenhuis van Moskou.
14. Kiriyenko A.I.* Hoogleraar van de afdeling Facultaire Chirurgie van de Russische Staatsmedische Universiteit, uitvoerend directeur van de Vereniging van Flebologen van Rusland, Moskou.
15. Kozlov V.A. Professor, directeur van het Centrum voor Experimentele en Klinische Chirurgie, Jekaterinenburg.
16. Kulakov V.I. Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, professor, directeur Wetenschapscentrum verloskunde, gynaecologie en perinatologie PAMN, Moskou.
17. Lopatkin N.A. Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, professor, directeur van het Onderzoeksinstituut voor Urologie van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, Moskou.
18. Laurent O.B.* professor, hoofd. Afdeling Urologie MMSI, hoofduroloog van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, Moskou.
19. Malinovski N.N. Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, professor, hoofdchirurg van het Centraal Klinisch Ziekenhuis van de afdeling van de president van Rusland, Moskou.
20. Misjnev O.D. hoogleraar, hoofd. Afdeling Pathologische Anatomie, Russische Staatsmedische Universiteit, Moskou.
21. Ozolinya LA Professor aan de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van de Russische Staatsmedische Universiteit, Moskou.
22. Panchenko E.P.* Doctor in de medische wetenschappen, vooraanstaand onderzoeker bij KSC, Moskou.
23. Pokrovsky A.V.* Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, professor, hoofd. Afdeling Vaatchirurgie, Instituut voor Chirurgie vernoemd naar. Visjnevski, voorzitter van de Europese Vereniging vaatchirurgen, Moskou.
24. Polosjin Yu.S. Professor, hoofd van de afdeling anesthesiologie en reanimatologie van de Militaire Medische Academie, hoofdanesthesioloog-reanimator van het Ministerie van Defensie van de Russische Federatie, St. Petersburg.
25. Petrovichev N.N. hoogleraar, hoofd. Pathoanatomische afdeling van het Wetenschappelijk Onderzoekscentrum vernoemd naar. N.N. Blokhina, Moskou.
26. Kubyshkin V.A. hoogleraar, hoofd. Afdeling van het Instituut voor Chirurgie vernoemd naar. A.V.Vishnevski, Moskou.
27. Tsitsiasjvili M.Sh. Professor aan de afdeling Chirurgische Ziekten van de Russische Staatsmedische Universiteit, Moskou.
28. Tsjerkasov V.A. hoogleraar, hoofd. Afdeling Ziekenhuischirurgie, rector van de Perm Medical Academy, Perm.
29. Tsjerkasov M.I. hoogleraar, hoofd. Afdeling Chirurgische Ziekten nr. 2 van de Russische Staatsmedische Universiteit, Rostov aan de Don.

Beschrijving van het probleem.

Diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste ledematen en daarmee gepaard gaande longembolie (PE) vertegenwoordigen serieus probleem moderne gezondheidszorg. Massieve longembolie (schade aan romp en hoofd). longslagaders) is een van de meest voorkomende doodsoorzaken in ziekenhuizen met verschillende profielen. Als een patiënt een acute episode van longembolie doormaakt, loopt hij het risico ernstige chronische pulmonale hypertensie te ontwikkelen met progressief hart- en longfalen. Wijdverbreide diepe veneuze trombose van de onderste ledematen en het bekken leidt op de lange termijn tot de vorming van posttromboflebitische ziekte, gemanifesteerd door chronische veneuze insufficiëntie tot de ontwikkeling van trofische ulcera, die het vermogen om te werken en de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk vermindert.

Uit epidemiologische gegevens blijkt dat de jaarlijkse incidentie van DVT in de algemene bevolking ongeveer 160 per 100.000 bedraagt, met een incidentie van fatale longembolie van 60 per 100.000 inwoners. 1,2 Meer dan 25% van de gevallen van DVT en PE houden rechtstreeks verband met verschillende chirurgische ingrepen. Veel artsen onderschatten dit gevaar, omdat postoperatieve DVT wordt gekenmerkt door een latent (asymptomatisch) beloop. In een aantal gevallen ontstaat een longembolie na ontslag uit het ziekenhuis. Dit alles schept de illusie van een relatief lage incidentie van trombo-embolische complicaties. Tegelijkertijd zijn ze een van de belangrijkste oorzaken van postoperatieve sterfte (5% na algemene chirurgische ingrepen en 24% na orthopedische ingrepen)4, leiden ze vaak tot invaliditeit van patiënten, verhogen ze de behandelingskosten aanzienlijk en vereisen ze extra kosten voor revalidatie en zorg. In dit opzicht moet de preventie van DVT en de complicaties ervan als de belangrijkste taak worden erkend.

Beoordeling van het risico op trombo-embolische complicaties.

Verschillende chirurgische ingrepen zijn, in verschillende mate, geassocieerd met het risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolische complicaties (Tabel 1) 5,6.

Het risico neemt toe met de leeftijd, obesitas, maligniteit, een voorgeschiedenis van DVT en PE, spataderen, herhaalde chirurgische ingrepen en trombofiele aandoeningen. De aard van de behandelingsmaatregelen (duur van de operatie, type anesthesie), duur van bedrust voor en na de operatie, mate van hydratatie en de aanwezigheid van purulent-septische complicaties zijn ook belangrijk (Tabel 2).

Tafel 1.
Risico op het ontwikkelen van DVT na verschillende chirurgische ingrepen* (in volgorde van afnemende frequentie).

Tafel 2.
Risicofactoren voor DVT/PE( 4,7).

Naast deze omstandigheden kan gelijktijdige cardiovasculaire pathologie een belangrijke rol spelen: overtreding hersencirculatie(DVT komt voor in 56% van de gevallen), myocardinfarct (in 22%) en circulatoir falen (in 20%) 9.

Het risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolische complicaties kan aanhouden nadat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen, als predisponerende factoren niet worden geëlimineerd.

Postoperatieve DVT bij oncologische ziekten komt voor bij 66−67% van de patiënten, wat meer dan twee keer hoger is dan hetzelfde cijfer bij algemene chirurgie 10−13.

Het optreden van DVT bij patiënten die een operatie ondergaan arteriële insufficiëntie onderste ledematen. Bij aorto-iliacale reconstructie wordt DVT waargenomen in 20-30% van de gevallen, terwijl femoropopliteale reconstructie in 8-20% van de gevallen wordt waargenomen. Met andere woorden: hoe proximaal het niveau van arteriële reconstructie is, hoe groter het risico op het ontwikkelen van postoperatieve veneuze trombose. Het grootste gevaar schuilt echter in amputatie van de onderste ledematen, waarbij de kans op postoperatieve trombose toeneemt tot 60-70%. Volgens professor O.D (2000) wordt bij de helft van de chirurgische patiënten tijdens hun leven geen PE vastgesteld. 35

Een hoog risico op het ontwikkelen van DVT is typisch voor urologische patiënten. Bij patiënten die een operatie ondergaan vanwege goedaardige prostaathyperplasie (BPH) en Kwaadaardige neoplasma's urogenitale organen wordt DVT in 40-45% van de gevallen geregistreerd. Bij 20% van de patiënten met BPH in de langdurige postoperatieve periode wordt chronische veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen waargenomen, geassocieerd met eerdere DVT6,14.

De totale incidentie van trombo-embolische complicaties na gynaecologische interventies is hetzelfde als bij algemene chirurgie. PE is daarna de belangrijkste doodsoorzaak gynaecologische operaties over kanker.

DVT tijdens de zwangerschap komt 5-6 maal vaker voor dan bij niet-zwangere vrouwen van dezelfde leeftijd, en de frequentie bedraagt ​​0,13-0,5 per 1000 zwangere vrouwen vóór de bevalling en 0,61-1,5 per 1000 patiënten in de postpartumperiode 15. 16. In de postpartumperiode komen veneuze trombo-embolische complicaties nog vaker voor, vooral tijdens chirurgische bevalling, wanneer hun frequentie 10-15 keer toeneemt. PE is de meest voorkomende oorzaak van moedersterfte 17 .

Er is een verhoogd risico op DVT bij vrouwen die dit middel gebruiken hormonale medicijnen die 50 of meer microgram oestrogeen bevatten. Orale anticonceptiva met lage doses oestrogenen verhogen het risico op het ontwikkelen van DVT als gevolg van trombofiele aandoeningen (bijvoorbeeld factor V Leiden-mutatie).

Congenitale predispositie voor trombose (trombofilie) is een vrij zeldzame aandoening, maar er moet rekening mee gehouden worden bij patiënten die vóór de leeftijd van 40 jaar een trombotische episode hebben gehad zonder dat er factoren zijn die dit kunnen bespoedigen, recidiverende DVT en een overeenkomstige familiegeschiedenis. De incidentie van congenitale trombofilie bij patiënten met DVT bedraagt ​​ongeveer 8%. Bovendien zijn een aantal verworven hematologische aandoeningen, zoals het antifosfolipidensyndroom en myeloproliferatieve ziekten, vatbaar voor DVT18.

Patiënten met trombofilie hebben een hoog risico op DVT en PE. Zij moeten passende profylaxe krijgen, afhankelijk van de klinische situatie.

In sommige gevallen houden postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties rechtstreeks verband met de ontwikkeling van gedissemineerde intravasculaire coagulatie. De preventie ervan vereist adequate transfusietherapie tijdens de operatie, evenals laboratoriumcoagulatietests voor vroege detectie en tijdige effectieve behandeling.

Bekend klinische factoren maken het mogelijk om patiënten (tabellen 3 en 4) in te delen in groepen met een hoog, matig en laag risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolische complicaties. De mate van risico hangt nauw samen met de incidentie van veneuze trombose en longembolie.

Benaderingen van preventie.

Om postoperatieve veneuze trombose te voorkomen zijn verschillende fysieke (mechanische) en farmacologische middelen voorgesteld. De eerste groep omvat verschillende manieren versnelling van de veneuze bloedstroom, waardoor een van de volgende problemen wordt voorkomen de belangrijkste factoren bij het ontstaan ​​van trombose: stagnatie van bloed in de aderen van de onderste ledematen. Veneuze congestie wordt voorkomen door vroege activering van patiënten in de postoperatieve periode, elastische compressie van de onderste ledematen (het verdient de voorkeur om hiervoor speciale elastische sokken en kousen te gebruiken, die maximale druk ter hoogte van de enkels bieden met een geleidelijke afname van de bloeddruk). proximale richting); intermitterende pneumatische compressie van de benen met behulp van een speciale compressor en manchetten, verdeeld in verschillende kamers waarin afwisselend lucht wordt toegevoerd; “voetpedaal”, waarmee u passieve samentrekking van de kuitspieren kunt bereiken.

Onder de algemene maatregelen die ook een preventieve rol kunnen spelen, moet het volgende worden vermeld: het zorgen voor voldoende hydratatie, het gebruik van normovolemische hemodilutie (de optimale Ht-waarde vóór de interventie is 27-29%), het gebruik van de zachtste chirurgische techniek , behandeling van respiratoire en circulatoire insufficiëntie.

Tafel 3.
Mate van risico op postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties (volgens C.Samama en M.Samama, 1999, aangepast) 19 .

operatie

De toestand van de patiënt

I. Ongecompliceerde interventies van maximaal 45 minuten. (bijvoorbeeld blindedarmoperatie, herstel van een hernia, bevalling, abortus, transurethrale adenomectomie, enz.)

Risico	Risicofactoren geassocieerd met:
Laag (IA)	A. Afwezig
Matig (IV, IC, IIA, IIB)	II. Grote ingrepen (bijvoorbeeld cholecystectomie, resectie van de maag of darmen, gecompliceerde blindedarmoperatie, keizersnede, baarmoederamputatie, arteriële reconstructie, transvesicale adenomectomie, osteosynthese van tibiabotten, enz.)	· Leeftijd >40 jaar · Spataderen Oestrogeen nemen Bloedsomloop falen Bedrust > 4 dagen · Infectie Obesitas · Postpartumperiode (6 weken)
Hoog(IIC, IIIA, IIIB, IIIC)	III. Geavanceerde interventies (bijvoorbeeld gastrectomie, pancreatectomie, colectomie, hysterectomie, femorale osteosynthese, femuramputatie, gewrichtsvervanging, enz.)	· Oncologische ziekten Geschiedenis van DVT en PE · Verlamming van ledematen Trombofilie

Tabel 4.
De incidentie van veneuze trombo-embolische complicaties bij... diverse groepen patiënten (volgens E.Salzman en J.Hirsh, 1982) 20 .

* Iliocavale en popliteofemorale segmenten

Farmacologische middelen die worden gebruikt om DVT te voorkomen, zijn onder meer dextranen met laag molecuulgewicht (reopolyglucine, rheomacrodex), disaggreganten (voornamelijk aspirine), conventionele ongefractioneerde heparine (UFH) en heparines met laag molecuulgewicht (LMWH), evenals indirecte anticoagulantia.

De anesthesiemethode is van een zeker belang. Rekening houdend met postoperatieve trombo-embolische complicaties verdient het gebruik van regionale (spinale of epidurale) intraoperatieve anesthesie de voorkeur. Bij patiënten met femorale osteosynthese vermindert het gebruik ervan het risico op het ontwikkelen van DVT dus met vier keer vergeleken met intubatie endotracheale anesthesie met spierverslappers21. De effectiviteit van deze preventiemethoden varieert. Daarom, binnen medische instellingen Er moeten maatregelen worden aanbevolen waarvan de doeltreffendheid en veiligheid zijn bewezen. Aan de andere kant moeten preventiemethoden worden geselecteerd in overeenstemming met de mate van risico op postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties (Tabel 5). Daarnaast moet de inzet van diverse maatregelen economisch verantwoord zijn. Er moeten goedkope preventieve maatregelen worden gegeven aan patiënten met een laag risico. Het verkorten van de duur van bedrust na diverse chirurgische ingrepen, één daarvan effectieve manieren het voorkomen van veneuze stagnatie. Vanuit dit oogpunt zou het anesthesiemanagement van operaties en de aard van de interventie zelf de mogelijkheid moeten bieden om de patiënt enkele uren na voltooiing ervan te activeren. De kansen moeten breder worden benut poliklinische implementatie veel operaties in een chirurgisch ziekenhuis “op één dag”. Bij deze categorie patiënten kan het raadzaam zijn om elastische compressie van de onderste ledematen toe te passen. Tabel 5.
Methoden voor het voorkomen van veneuze trombo-embolische complicaties.

*Deze maatregelen moeten zonder uitzondering bij alle patiënten worden uitgevoerd.