Этмоидит: особенности течения, клинические признаки, диагностика и лечение. Этмоидит: симптомы и лечение

Этмоидит – воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта, относящегося к придаточным пазухам носа. Наряду с другими синуситами этмоидит является одной из самых распространенных ЛОР-патологий, встречается у 15 % взрослого населения, еще чаще диагностируется у детей.

Классификация

Решетчатая кость непарная, вместе с другими костными структурами составляет лицевой отдел черепа. Изнутри решетчатая кость пронизана воздухоносными ячейками, выстланными слизистой эпителиальной тканью, аналогичной той, что выстилает носовые ходы. Совокупность ячеек образует структуру, называемую решетчатым лабиринтом.

Лабиринт, как гайморова, лобная и клиновидная пазухи, относится к придаточным пазухам носа. А воспаление решетчатого лабиринта является разновидностью синусита.

По характеру течения выделяют две формы этмоидита:

острый;
хронический.

Отделы решетчатой кости соприкасаются с другими пазухами, носовыми ходами, слезной костью. Поэтому воспаление лабиринта редко протекает автономно, чаще сочетается с поражением носовых ходов или других придаточных пазух. Такое воспаление называется комбинированным и делится на виды в зависимости от того, какие пазухи воспалились. Бывает одновременное поражение решетчатой кости и пазух:

гайморовых – гаймороэтмоидит;
лобной – фронтоэтмоидит;
клиновидной – сфеноэтмоидит.

Воспаление, затрагивающее решетчатый лабиринт и носовые проходы, называется риноэтмоидитом.

Области воспаления при этмоидите и других видах синуситов

По характеру выделяемого секрета и морфологическим признакам болезни выделяют этмои дит:

катаральный;
гнойный;
полипозный;
гиперпластический.

По расположению воспалительного процесса этмоидит бывает:

левосторонний;
правосторонний;
двухсторонний.

Причины

Хронический этмоидит обычно возникает на фоне:

невылеченного острого воспаления;
ослабленного иммунитета;
частых простуд и инфекций ЛОР-органов.

К основным причинам острого этмоидита относят:

проникновение инфекции из первичного очага;
осложнение, вызванное вирусной инфекцией;
осложнение после воспаления носовых ходов или пазух (ринит, гайморит, фронтит).

У новорожденных острый этмоидит может возникнуть на фоне пупочного, кожного или внутриутробного сепсиса.

Инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы – распространенная причина этмоидита у детей школьного возраста, подростков. Часто этмоидитом осложняется скарлатина, значительно реже – корь, грипп, прочие инфекции.

Острый этмоидит у детей часто развивается после перенесенной скарлатины, возбудителем которой является гемолитический стрептококк группы А

У взрослых основной причиной болезни выступает гайморит, фронтит или ринит. Возбудителями являются стрептококки и стафилококки, гемофильная палочка. А при сочетании этмоидита с гайморитом или фронтитом бактериологическим анализом чаще выявляется микробная ассоциация – присутствие нескольких видов бактерий.

Предрасполагающие факторы

К факторам, способствующим развитию этмоидита, относят:

особенности строения носоглотки (узкие носовые ходы);
структурные аномалии (врожденное или приобретенное искривление носовой перегородки, аденоиды, полипы);
аллергический ринит;
хронические и глотки (фарингит, ринит, гайморит);
ослабленный иммунитет.

Ослабленная иммунная система способствует формированию и развитию микробных ассоциаций, с которыми организму тяжело справиться. В результате возникает острое воспаление, которое может перейти в хронический этмоидит

Симптомы

Основные симптомы этмоидита:

боль;
давление, ощущение распирания в носу;
нарушение носового дыхания;
отделение из носа секрета;
ухудшение либо полная утрата обоняния.

Болевой синдром

Пациенты с острым воспалением могут испытывать следующие неприятные симптомы:

периодически возникающую боль в области переносицы, лба и глазниц (по ночам усиливается);
постоянную головную боль (вызвана общей интоксикацией организма);
боль в глазах (во время движения глазного яблока), повышенная чувствительность к свету, ухудшение зрения.

Болевой синдром при остром этмоидите возникает резко, внезапно. При хроническом этмоидите пациент испытывает тупую ноющую боль у основания носа. При этом болезненные ощущения могут распространяться на область лба и глазницы, усиливаются в ночное время. В периоды обострений боль становится пульсирующей, параллельно отмечается быстрая утомляемость глаз.

Острые болевые ощущения при воспалении решетчатого лабиринта обусловлены давлением, которое отечная слизистая оболочка оказывает на другие структуры.

При остром и обострении хронического воспаления очень сильная, изматывающая боль нередко становится причиной бессонницы

Чувство распирания в носу

Как при остром воспалении, так и при хроническом этмоидите слизистая оболочка решетчатого лабиринта отекает, в ячеистых структурах скапливается гной.

Патологический процесс затрагивает слизистые ткани, влияет на сосудистые стенки, изменяя их проницаемость. Сосуды расширяются, через их стенки выходит жидкость, в результате чего слизистая отекает.

Кроме того, в жидкости активно развивается патогенная флора, образуется гной. Скопление патологического секрета в ячейках лабиринта вызывает ощущение распирания в полости носа, которое усиливается в ночное время суток.

Затруднение дыхания

Отек слизистой лабиринта постепенно переходит на ткани, выстилающие полость носа, что приводит к нарушению носового дыхания. Этот процесс протекает очень быстро: дыхание носом затрудняется уже через несколько часов после начала болезни.

У маленьких детей, в отличие от взрослых, носовые ходы очень узкие, при отеке они могут полностью закрываться, из-за чего носовое дыхание становится абсолютно невозможным.

Выделение из носа секрета

При этмоидите из носа может выделяться секрет:

слизистый;
гнойный;
кровянистый.

На начальном этапе болезни присутствуют прозрачные, вязкие, скудные выделения из носа. По мере усугубления воспаления в обильных количествах начинает выделяться гнойный секрет желтого или зеленоватого цвета. Это выходит жидкость, скапливающаяся в передних ячейках решетчатой кости.

В выделяемом секрете присутствуют мертвые болезнетворные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, иммунные клетки (лейкоциты), из-за чего жидкое содержимое приобретает желтый или зеленый цвет. Если воспалительные процессы затрагивают кость и надкостницу, выделения из носа приобретают характерный гнилостный запах.

При повреждении кровеносных сосудов, пронизывающих слизистую оболочку, из носа выделяется содержимое с примесями крови

Ухудшение обоняния

Воспалительные процессы могут затронуть волокна обонятельного нерва. Кроме того, происходит закупорка обонятельной щели слизистыми либо гнойными выделениями. В результате у пациента происходит полная либо частичная утрата обоняния.

Другие симптомы

Кроме специфических проявлений этмоидита, возникают общие симптомы интоксикации:

повышенная температура;
слабость;
мышечные боли;
срыгивание (у маленьких детей);
рвота;
спутанное сознание.

Такие проявления обусловлены действием на организм специфических токсинов бактерий. Токсины, вырабатываемые разными видами микроорганизмов, отличаются друг от друга и действуют на разные органы и системы человеческого организма.

Если токсины действуют на нервную систему, возникают симптомы нейротоксикоза – мучительная головная боль, рвота, возбуждение, сменяющееся слабостью и апатией. Токсины, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, вызывают расстройства пищеварения (диарею, рвоту).

Острый этмоидит начинается внезапно, быстро прогрессирует. Температура резко повышается, развивается миалгия (мышечные боли), возможны рвота и спутанность сознания. Через несколько часов нарушается носовое дыхание, из носа начинает выделяться слизь. Через время серозное воспаление приобретает гнойную форму. У взрослых этот процесс длится от нескольких дней до нескольких недель, у детей протекает стремительнее.

Быстрее всего острый этмоидит развивается у новорожденных: катаральное воспаление переходит в гнойную форму буквально за несколько часов

Хронический этмоидит протекает с чередованием обострений и ремиссий. При обострении симптоматика усугубляется, а признаки интоксикации организма (слабость и вялость, утомляемость) сохраняются даже на стадии ремиссии.

Диагностика

Точный диагноз ставится на основании результатов:

обследования у ЛОР-врача;
лабораторных анализов;
рентгенографии.

Посещение отоларинголога является обязательным мероприятием, позволяющим подтвердить диагноз. Специалист проводит визуальный осмотр и риноскопию, изучает жалобы пациента.

Внешние проявления этмоидита:

покраснение и отечность век, конъюнктивы;
болезненность при прикосновении к векам;
синюшность кожных покровов в области глаз;
суженная глазная щель;
затрудненные движения глазного яблока.

При воспалении решетчатого лабиринта у пациента отмечается резкая боль при надавливании на слезную кость и переносицу.

При запущенном этмоидите воспаляется верхнее и нижнее веко, на слизистой глаз появляются мелкие кровоизлияния

С помощью передней и задней риноскопии (исследование слизистой носовых ходов с помощью эндоскопа) врач может увидеть морфологические признаки этмоидита. Это:

отечная, красная слизистая носовых ходов;
слизистые или гнойные выделения из носа;
скопление гноя в верхней и средней части носовых ходов;
полипозные разрастания (полипозный этмоидит);
сужение носовых ходов.

Рентгенологические признаки этмоидит а:

затемненные ячейки решетчатого лабиринта;
сниженная плотность других пазух носа;
симптомы поражения надкостницы (иногда).

Чтобы провести эффективное лечение, важно дифференцировать этмоидит от других болезней со схожей симптоматикой: дакриоцистита, периостита костей носа, остеомиелита верхней челюсти.

Медикаментозное лечение

Лечение этмоидита проводится в трех направлениях. Это:

подавление бактериальной инфекции, вызвавшей воспаление;
восстановление оттока жидкости, снятие отека и нормализация воздухообмена в ячейках лабиринта;
устранение симптомов и облегчение состояние пациента;
восстановление защитных сил организма, укрепление иммунитета (особенное внимание состоянию иммунной системы следует уделить при хронической форме заболевания).

Антибактериальная терапия

Лечение этмоидита проводится антибиотиками широкого спектра действия. Если предполагается лечение в домашних условиях, врачи назначают средства группы пенициллинов (Амоксициллин, Аугментин) в форме таблеток или капсул, суспензии – для детей. В условиях стационара чаще применяют цефалоспорины в инъекционной форме (Цефотаксим, Цефтриаксон).

При этмоидите дополнительно могут назначаться антибактериальные средства местного действия – Биопарокс, Полидекса, Изофра

Пациенту с этмоидитом также проводится промывание околоносовых пазух антибактериальными растворами. Процедура осуществляется с помощью специального устройства, позволяющего очистить ячейки от гноя и обработать их лекарственным веществом.

Восстановление оттока жидкости и снятие отека

Нормализовать носовое дыхание помогают:

Галазолин, Ксимелин, Називин, Тизин (назальные капли и спреи с сосудосуживающим действием);
Ринофлуимуцил аэрозоль (комбинированный препарат разжижает слизь и облегчает ее эвакуацию, сужает сосуды и уменьшает отечность);
раствор адреналина (ватные турунды, смоченные в лекарстве, устанавливаются в носовой ход с пораженной стороны);
Аллерзин, Цетрин, Эриус (антигистаминные препараты).

Симптоматическое лечение

Если заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом и повышением температуры, назначаются нестероидные средства на основе:

ибупрофена (Нурофен, Ибупром, Имет);
нимесулида (Нимесил);
парацетамола (Панадол).

Эти препараты быстро купируют боль, снижают температуру, характеризуются ярко выраженным противовоспалительным действием.

Иммуностимулирующая терапия

Для укрепления иммунитета пациенту могут назначать иммуностимулирующие препараты (Иммунал, Рибомунил) и витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Мульти-Табс, Дуовит, Супрадин). В домашних условиях можно готовить полезные витаминные отвары и чаи с шиповником, липой, малиной, смородиной.

Воспаление решетчатого лабиринта – серьезное заболевание, опасное своими осложнениями. Поэтому лечение этмоидита народными средствами недопустимо.

Физиотерапевтические процедуры

Процедуры физиотерапии назначают после купирования острого воспаления, то есть когда симптомы болезни начинают затихать. Чаще всего проводят:

УВЧ на область пазухи;
электрофорез с антибиотиком;
фонофорез с гидрокортизоном;
воздействие гелий-неоновым лазером на слизистую носовых ходов.

Хирургическое лечение

Отсутствие положительных результатов лечения или развитие осложнений становятся поводом к хирургическому вмешательству. Операции обычно проводят эндоскопическим методом, позволяющим максимально сократить период реабилитации и свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.

Очень редко, в основном при запущенном этмоидите, операция проводится методом открытого доступа

К хирургическим методам чаще прибегают при хроническом этмоидите, что обусловлено необходимостью устранить провоцирующие заболевание факторы. Может проводиться:

септопластика – ;
полипотомия – удаление полипов;
частичная резекция разросшихся носовых раковин.

Осложнения

При хроническом этмоидите воспаление постепенно переходит со слизистой оболочки на саму кость, развиваются осложнения:

периостит – поражение надкостницы решетчатого лабиринта;
остеит – поражение решетчатой кости;
гнойные поражения глазницы – эмпиема, флегмона, ретробульбарный абсцесс;
вовлечение в гнойный процесс головного мозга – арахноидит (воспаление паутинной оболочки), менингит (воспаление мягкой оболочки) или абсцесс мозга.

Разрушение перегородок между ячейками приводит к проникновению гнойного содержимого в другие структуры, что опасно не только для здоровья, но и для жизни пациента. Поэтому самостоятельно в домашних условиях этмоидит лечить нельзя. При подозрении на развитие болезни нужно сразу обратиться к ЛОР-врачу. Специалист поставит точный диагноз и назначит адекватное лечение.

Своевременная и грамотная терапия позволяет полностью вылечить острый этмоидит. Что касается хронического воспаления, прогнозы не столь благоприятны: вылечить полностью заболевание не удастся, можно лишь перевести его в стадию стойкой ремиссии.

Легче предупредить развитие хронического этмоидита – своевременно и правильно лечить острое воспаление, устранить все факторы, способствующие развитию болезни, поддерживать иммунную систему периодическим приемом витаминно-минеральных комплексов, иммуностимулирующих препаратов.

Этмоидит характеризуется, как воспалительный процесс, локализующийся на слизистой оболочке, покрывающей ячейки решетчатой кости.

Причины возникновения этмоидита

Бактериальный агент (стафилококковая инфекция);
Вирусные агенты;
Узкие отверстия клеток, расположенных на выходах в решетчатом лабиринте;
Аденоидные разрастания;
Нарушения, связанные со средней частью носовых ходов;
Сепсис (у грудных детей сразу после рождения возникает гематогенно и тяжело протекает);
Гайморит;
Фронтит.

Классификация этмоидитов

Острый эмоидит (первичный, вторичный);
Хронический этмоидит;
Полипозный эмоидит (отдельный вид, либо как подвид хронического этмоидита)

Острый этмоидит. Основной причиной возникновения острого этмоидита считается усугубление ринита, гриппа и других воспалительных заболеваний. Очень часто воспаление околоносовых пазух перерастает в поражение лабиринтов решетчатой кости. Во время острой фазы воспаления в процесс вовлечены передние ячейки (если человек болел фронтитом или гайморитом). Задние ячейки решетчатой кости поражаются в результате воспаления пазух клиновидной кости. Острый воспалительный процесс протекает крайне быстро, поэтому медлить с лечением категорически запрещается. Слизистая оболочка диффузно набухает, что приводит к суживанию, а затем, закрытию выводных протоков ячеек решетчатой кости. Если воспаление перейдет на кость, то оно проявляется в виде образования свищевых и абсцедирующих ходов.

Симптомы этмоидита

Симптомы острого первичного этмоидита. Острый этмоидит зачастую проявляется так:

Частые головные боли;
Болезненные ощущения в области внутреннего края глазницы;
Утрудненное носовое дыхание;
Гипосмия (снижение обоняния), или аносмия (полное отсутствие обоняния);
Ухудшение общего состояния;
Субфебрильная температура (до 38 град.) в первые 48 часов заболевания и резкое ее повышение (до 40 град.) в последующие дни;
Выделения из носа (выделения обильные, не имеют цвета и запаха) в первые 2-3 дня;
Выделения из полости носа с примесью гноя (после 3 дня заболевания) с примесью слизи;
Покраснение и отек внутреннего угла глазницы (исключительно у детей);
Явления токсикоза, которые быстро нарастают (тошнота, рвота);

Вторичный острый этмоидит имеет более яркие проявления в виде:

септических процессов (имеют место быть метастатические гнойные очаги);
напряжения и инфильтрация век;
появления синюшного оттенка кожи век;
неподвижности глазного яблока;
уменьшение диаметра носовых ходов и осложнение функции дыхания.

Осложнения острого этмоидита

Разрушение структуры костных стенок образующих решетчатый лабиринт, что является причиной формирования эмпиемы. В дальнейшем она разрастается, и прорывается в клетчаточные пространства глазницы или в отделы полости черепа, что вызывает возникновение тяжелых инфекционных заболеваний.
Флегмоны глазницы, что приводит к серьезным нарушениям или полной потере зрения.
Гнойный менингит.
Абсцесс головного мозга.
Арахноидит.

Хронический этмоидит наступает при неправильном или несвоевременном лечении острого этмоидита.

Он возникает у людей с нарушенными функциями иммунной системы, которая не может справиться с действием инфекционных агентов, а также наличием сопутствующих хронических заболеваний околоносовых пазух.

Симптомы хронического этмоидита

Хронический этмоидит проявляется так:

Болезненные ощущения в области скуловых костей и носа;
Головные боли, во время которых больной не может определить точной локализации боли;
Гнойные выделения из носа. Особенностью выделений является неприятный запах. Выделения обильные особенно в утреннее время суток;
Нарушение обоняния;
Полипозные разрастания в верхней части пазух носа;
Повышение утомляемости наряду с ухудшением общего самочувствия;
Эмпиема решетчатой кости (проявляется в виде деформирования носа или изменения формы глазного яблока).

Диагностика этмоидитов

По клиническим признакам;
По рентгенологическим показателям (очаги затемнения на снимке в области решетчатых лабиринтов);
Томография костей черепа;

Лечение этмоидита

Специалисты обычно назначают лечение следующими лекарственными средствами:

Хронический этмоидит лечится преимущественно оперативным путем:

Полипотомия (так лечится полипозный этмоидит);
Частичная резекция (иссечение) носовых раковин;
Вскрытие ячеек лабиринтов решетчатой кости;
Пункция околоносовых пазух (для откачивания гнойных выделений).

Профилактика этмоидитов у детей и взрослых

Этмоидит у детей протекает намного быстрее, нежели у взрослых, но для профилактики следует своевременно лечить простудные заболевания и внимательно относиться к здоровью ребенка. Тоже самое относится и к взрослым.
Отказ от вредных привычек.
Поддержание иммунитета на должном уровне, дабы защитить организм от проникновения болезнетворных микроорганизмов.

Изучать строение придаточных пазух носа начал Гален во II веке нашей эры, хотя он в своих работах не дал им определенных названий. На протяжении веков околоносовым пазухам уделяли то больше, то меньше внимания, обычно тексты о них являлись частью более крупных работ. Упоминания заслуживают труды да Винчи о верхнечелюстных пазухах, а также труды Беренджарио де Карпи, впервые описавшего клиновидные пазухи (XVI и XVII век).

В XVII и XVIII веках стали появляться работы, предметом изучения которых были сами пазухи. Но в большинстве случаев авторы приводили не точное и подробное описание анатомии, а теоретические размышления о назначении этих «пустых» мест внутри черепа. Они использовали анатомические наблюдения не сколько для систематической оценки структуры, сколько для подтверждения своих интерпретаций функций. В конце XIX века австрийский анатом Эмиль Цуккеркандль опубликовал работы, в которых содержались первые систематические и детальные описания анатомии и патологии придаточных пазух.

В доантибиотиковую эру начала XX века исследования анатомии проводились для усовершенствования дренирования пораженных околоносовых пазух. Очень часто после проведенного лечения инфекционный процесс возобновлялся в той же самой пазухе, а порой распространялся и на другие. Этот процесс вторичного инфицирования объяснялся сложным взаимоотношением придаточных пазух друг с другом. Постепенно появлялось понимание того, что для проведения успешных операций необходимо знание эмбрионального развития. Затем технический прогресс привел к развитию микроскопических и эндоскопических наружных и эндоназальных доступов.

Ренессанс в изучении анатомии и физиологии околоносовых пазух возник в связи с разработкой современных эндоскопов и компьютерной томографии.

:
1 - решетчатый лабиринт; 2 - перпендикулярная пластинка;
3 - решетчатый пузырек; 4 - петушиный гребень.

Остиомеатальный комплекс (окрашен зеленым цветом):
1 - лобная пазуха; 2 - решетчатый лабиринт; 3 - средняя носовая раковина;
4 - нижняя носовая раковина; 5 - верхнечелюстная пазуха; 6 - глазница;
7 - полость носа; 8 - перегородка носа; 9а - решетчатая воронка; 9б - лобный карман;
10 - глазничная ячейка решетчатого лабиринта; 11 - отверстие верхнечелюстной пазухи; 12 - полулунная расщелина.

(а) Макропрепарат, аксиальный срез через решетчатый лабиринт, орбиту и клиновидную пазуху.
Решетчатый лабиринт анатомически делится на передние anteth и задние posteth решетчатые клетки.
Правая и левая пазухи отделяются по вертикали перегородкой intrsep клиновидных пазух.
На этом препарате можно видеть ход внутренней сонной артерии ICA через клиновидную пазуху.
(б) Тот же препарат с увеличением. Показан остиомеатальный комплекс.
Звездочкой отмечена полулунная расщелина; be - передняя часть решетчатого пузырька;
eth inf-решетчатая воронка; mt - средняя носовая раковина; nld - носослезный проток, up - крючковидный отросток.

Решетчатый лабиринт , как и остальные придаточные пазухи, развиваются из зачаточной хрящевой обонятельной капсулы, а их пневматизация происходит путем прорастания эпителия в костные структуры черепа, образуя сложную сообщающуюся систему внутри полости носа. Эмбриональное развитие придаточных пазух начинается с инвагинации респираторного эпителия из обонятельной капсулы внутрь двух костных образований спланхнокраниума (верхнечелюстную и решетчатые кости).

Как только происходит мезенхимная дифференцировка в области нижней носовой раковины , становятся более заметными выступы раковин и вырисовывается глубина углублений или борозд. Эмбриональные выступы являются предшественниками носовых раковин, в то время как борозды представляют собой начальный этап формирования нижнего и среднего носового ходов. К 63-70 дню внутриутробного развития формируются шесть основных борозд с соответствующими им выступами, которые носят название этмотурбиналей (т.е. раковин, происходящих из решетчатой кости). Количество этих складок и выступов на протяжении развития плода может быть различным.

Например, от седьмого месяца развития до родов возможно существование от трех до пяти этмотурбиналей с соответствующим количеством ходов между ними, но после рождения из-за процессов слияния и облитерации остаются только две или три решетчатые раковины (средняя, верхняя и наивысшая).

Основная первичная борозда расположена между первой и второй этмотурбиналями, иногда ее называют первой этмотурбинальной бороздой . Развитие ее крайне важно, т.к. из нисходящей ее части происходит решетчатая воронка, а из восходящей формируется лобный карман. Решетчатая воронка имеет важное анатомическое значение, посредством нее многие придаточные пазухи дренируются в полость носа. Лобный карман претерпевает дальнейшее развитие с образованием дополнительных борозд, названных Каспером вдавлениями. После врастания в них эпителия они превращаются в углубления, пневматизация одного из которых в лобную кость приводит к формированию лобной пазухи.

При рождении решетчатый лабиринт состоит из переднего и заднего отделов. На обычных рентгенограммах он начинает отчетливо визуализироваться только после первого года жизни и только при наличии в нем воздухоносных клеток. К 4-8 годам лабиринт достигает размеров 18-24 мм в длину, 10-15 мм в высоту, 9-13 мм в ширину. В 12 лет он достигает размеров взрослого человека, в пубертате его пневматизация может распространяться за пределы решетчатой капсулы.

Макропрепарат, фронтальный срез через середину верхнечелюстных пазух.
Хорошо видны нижняя, средняя, верхняя носовые раковины, крепление средней раковины к решетчатой пластинке и крыше решетчатого лабиринта.
Срез также проходит через передние решетчатые клетки и петушиный гребень.
Cg - Петушиный гребень; ср - Решетчатая пластинка; ES - Решетчатый лабиринт; ethm rf-Крыша решетчатого лабиринта;
IT-Нижняя носовая раковина; MS - Верхнечелюстные пазухи; МТ-Средние носовые раковины; ST- Верхние носовые раковины.

У взрослого человека решетчатый лабиринт представляет собой пирамиду, расположенную в поперечной плоскости, усеченная верхушка пирамиды расположена кпереди, а более широкое основание обращено кзади. Размер пазухи составляет 4-5 см в длину, 2,5 см в высоту, 0,5 см в ширину спереди, 1,5 см в ширину сзади. Из-за существования различных названий крыши решетчатого лабиринта, таких как решетчатые ямки или foveolae ethmoidalis, анатомическая терминология этой области стала достаточно запутанной. Латерально от решетчатой пластинки решетчатой кости, ее латеральной ламеллы и места крепления средней раковины находятся решетчатые клетки, сверху от которых находится лобная кость.

Поскольку эти углубления или ямки (от латинского «foveolae ethmoidales ossis frontalis», решетчатые ямки лобной кости) представляют собой инвагинации в лобную кость, крыша решетчатого лабиринта частично образована лобной костью и решетчатыми ямками. Крыша лабиринта соединяется с латеральной ламеллой ситовидной пластинки. Длина и расположение латеральной ламеллы определяют глубину обонятельной ямки, от которой, в свою очередь, зависит риск повреждения основания черепа во время операции. Латеральной стенкой решетчатого лабиринта является бумажная пластинка, наиболее постоянный элемент решетчатой кости.

Данные о размере и количестве клеток сильно варьируют от исследования к исследованию . Решетчатые клетки подразделятся на интрамуральные, т.е. расположенные в самой решетчатой кости, и экстрамуральные, расположенные вне ее. Передние решетчатые клетки также могут быть классифицированы по расположению их выводных соустий. Иногда ячейки одного происхождения могут распространяться на область других ячеек, поэтому некоторые авторы отдают предпочтение классификации по расположению соустий клеток.

На латеральной стенке полости носа формируются места прикрепления костных структур, развивающихся из решетчатой кости (например, носовых раковин, крючковидного отростка), эти крепления берут свое начало от одной из основных пластинок или базальных ламелл. Латеральные места крепления этих пластинок оканчиваются слепо, медиальные же выходят за пределы лабиринта к полости носа. Первой, передней пластинкой является латеральная порция крючковидного отростка. Вторая называется передней пластинкой буллы, т.к. ее распространение в полость носа приводит к формированию решетчатого пузырька. Третья пластинка служит креплением средней носовой раковины, она является наиболее важной из всех, разделяя решетчатые клетки на передние и задние, первые из которых дренируются в средний носовой ход, последние - в верхний.

Третья пластинка является преградой для распространения инфекции в задние решетчатые клетки, также она определяет границу передней этмоидэктомии. Четвертая пластика представляет собой крепление верхней раковины. Пятая пластинка присутствует только при наличии наивысшей раковины, располагаясь латерально от нее.

Было предложено множество классификаций решетчатых клеток , из которых номенклатура Риттера наиболее точно отражает и их происхождение, и пути дренирования. По классификации Риттера, кпереди располагаются клетки лобного кармана (количество может варьировать, от 0 до 4), которые развиваются за счет распространения решетчатых ячеек в передневерхнем направлении, вызывая пневматизацию лобной кости. Из этих клеток может развиться сама лобная пазуха, лобная булла, пневматизация дна пазухи, а также супраорбитальные решетчатые клетки, развивающиеся за счет пневматизации стенок глазницы.

Макропрепарат, сагиттальный срез через середину решетчатого лабиринта.
Начинаясь кпереди, лобная пазуха сообщается с полостью носа посредством соустья.
Передняя решетчатая артерия ограничивает лобный карман сзади, ниже ее располагается решетчатый пузырек.
Задняя решетчатая артерия находится на расстоянии около 10 мм от передней.
Передние пазухи решетчатой кости отделены от задних основной пластинкой средней носовой раковины.
Сзади от задних решетчатых клеток находится клиновидная пазуха. Зрительный нерв проходит через верхний край латеральной стенки клиновидной пазухи.
На латеральной стенке клиновидной пазухи около внутренней сонной артерии виден костный выступ.
Другими важными образованиями являются решетчатая воронка и крючковидный отросток.
Аеа - Передняя решетчатая артерия; bl МТ-Основная пластинка средней раковины; ethm inf-Решетчатая воронка;
fo - Соустье лобной пазухи; fs-Лобная пазуха; ICA-Внутренняя сонная артерия; on - Зрительный нерв; SS - Клиновидная пазуха; Up - Крючковидный отросток.

Отток от клеток решетчатой буллы осуществляется через полулунное отверстие, которое расположено выше, кзади и параллельно от полулунной расщелины, значительно большего образования, впервые описанного Цуккеркандлем. Полулунная расщелина расположена между решетчатым пузырьком сзади и крючковидным отростком, происходящим из первой этмотурбинали, спереди. Крючковидный отросток (uncinate process, от латинского uncus - крючок), имеющий серповидную форму, закрывает полулунную расщелину спереди и снизу. Он расположен в сагиттальной плоскости, начинаясь спереди и сверху, заканчиваясь кзади и снизу. Крючковидный отросток крепится к перпендикулярной пластинке небной кости и решетчатому гребню нижней носовой раковины.

Спереди крючковидный отросток прикрепляется к латеральной стенке полости носа, это место носит название верхнечелюстной линии.

Клетки решетчатого лабиринта , распространяющиеся в среднюю носовую раковину, называют конхальными. Пневматизация переднего конца средней носовой раковины определяется как concha bullosa и может вызывать изолированный этмоидит или блокировать средний носовой ход. Средняя носовая раковина, располагаясь медиальнее боковой стенки полости носа, нависает над решетчатой буллой, полулунной расщелиной и крючковидным отростком. Ее длина составляет 3,5-4 см. В некоторых случаях крючковидный отросток и полулунная расщелина расположены свободно, будучи неприкрытыми средней носовой раковиной. Передний конец средней раковины крепится к ситовидной пластинке решетчатой кости, а наклоненный на 15° кзади и книзу задний конец расположен на уровне клиновидно-небного отверстия или чуть ниже него.

Задние решетчатые клетки , в количестве от одной до семи, распространяются в заднюю решетчатую капсулу, а также могут пневматизировать среднюю носовую раковину, клиновидную, небную и верхнечелюстную кости. Отток из задних решетчатых клеток осуществляется в верхний, и, в меньшей степени, наивысший носовой ходы. Из всех вариантов экстрамурального распространения задних решетчатых клеток наиболее значимой является пневматизация медиальной стенки канала зрительного нерва в пределах клиновидной пазухи. Эти клетки известны под разными названиями, в том числе как самые задние решетчатые клетки.

В случае, если они располагаются выше или ниже от зрительного нерва, они носят название клеток Оноди . Это важно с клинической точки зрения, т.к. при их наличии зрительный нерв может быть покрыт лишь очень тонким слоем кости, что делает его крайне уязвимым при вскрытии передней стенки клиновидной пазухи. Передний решетчатый канал, в котором проходят одноименная артерия и нерв, может располагаться от 2 мм ниже до 4 мм выше ситовидной пластинки. Передняя решетчатая артерия, ветвь глазной артерии, проходит в переднюю черепную ямку через передний решетчатый канал, где затем спускается книзу в полость носа. Задний решетчатый канал обычно располагается на уровне 1,5 мм выше ситовидной пластинки (варьирует от 0 до 3,1 мм), и в нем, как и в канале передней решетчатой артерии, могут иметься дигесценции.

Макропрепарат, аксиальный срез через клиновидную и верхнечелюстную пазухи.
У некоторых людей задние решетчатые клетки распространяются в тело клиновидной кости.
Реже, в экстрамуральных решетчатых клетках (распространяющихся за пределы решетчатой кости) может проходить зрительный нерв, в таком случае они носят название клеток Оноди.
А - Зрительный нерв; ICA - Внутренняя сонная артерия; ITF - Подвисочная ямка; MS - Верхнечелюстная пазуха; SS - Клиновидная пазуха.

Околоносовые пазухи представляют собой воздушные полости, размещенные вокруг носовой полости и соединенные с ней с помощью узких отверстий (рис. 34).

Они носят название костей, в которых размещаются.

Все пазухи парные, делятся на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние ячейки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние ячейки решетчатой кости).

Рис. 34. Фронтальный разрез через носовую полость и околоносовые пазухи: 1 — лобные пазухи; 2 — клетки решетчатого лабиринта; 3 — средняя носовая раковина; 4 — нижняя носовая раковина; 5 — носовая перегородка; 6 — верхнечелюстная пазуха

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха (sinus maxillaris) является наибольшей. Ее средний размер составляет 10—12 см3. Она имеет вид неправильной четырехугольной пирамиды. На передней стенке имеется углубление — собачья ямка (fossa canina). Здесь кость наиболее тонкая, поэтому при выполнении операции на верхнечелюстной пазухе ее раскрывают именно в этом месте. Кроме того, отсюда всегда можно попасть в пазуху при любом ее объеме и конфигурации.

Медиальная стенка граничит с нижним и средним носовыми ходами, в ее переднем отделе проходит носослезный канал. Отверстие пазухи (ostium maxillare) расположено под орбитальным краем — наивысшим местом пазухи позади выступа носослезного канала. Нарушение функции этого отверстия приводит к скоплению выделений из пазухи, способствуя развитию в пей воспалительного процесса. Верхняя стенка пазухи является одновременно и нижней стенкой орбиты. Она очень тонкая. В ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов. Иногда здесь встречаются дегисценции, прикрытые лишь слизистой оболочкой.

Истонченная стенка наряду с дефектами в ней может способствовать распространению воспалительного процесса на содержимое орбиты, что требует соблюдения осторожности во время операции. Нижней стенкой является альвеолярный отросток верхнечелюстной кости. В большинстве случаев дно пазухи лежит ниже дна носовой полости, что способствует тесному контакту зубов с пазухой. Ближе всех ко дну пазухи располагается второй премоляр и первый моляр. Задняя стенка представлена верхнечелюстным бугорком, за которым размещены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонсбиое венозное сплетение. Верхнечелюстная пазуха тесно контактирует с решетчатым лабиринтом, с которым имеет общую стенку.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе и орбитальном участке лобной кости. Различают следующие стенки пазухи: переднюю (лицевую); заднюю (церебральную), граничащую с передней черепной ямкой; нижнюю (орбитальную), граничащую с орбитой и клетками решетчатого лабиринта; медиальную — межпазушную перегородку. Передняя стенка самая толстая. Самой тонкой является глазничная стенка. Задняя стенка относительно толщины занимает среднее место.

Межпазушная перегородка может быть отклонена в ту или иную сторону. На нижней стенке, на границе с перегородкой и ближе к задней стенке, имеется отверстие лобно-носового канала, Размеры лобных пазух широко варьируют вплоть до их полного отсутствия с одной или обеих сторон. Анатомическая близость лобных пазух к содержимому передней черепной ямки и орбиты определяет их патогенетическую взаимосвязь.

Решетчатые ячейки (celhdae ethmoidales) представлены воздухоносными клетками, размещенными между лобной и клиновидной пазухами. Количество, объем и размещение решетчатых клеток значительно варьируют. С каждой стороны в среднем их насчитывают 8— 12. Эти клетки отграничены снаружи бумажной пластинкой (lamina papyracea), которая спереди подходит к слезной кости, сзади — к клиновидной пазухе, сверху граничит с лобной костью и снизу — с верхнечелюстной и небной костями.

По месту расположения решетчатые клетки делятся на передние и средние, которые соединяются со средним носовым ходом в переднем отделе полулунной щели (hiatus semilunaris), и задние, открывающиеся в верхний носовой ход. Из отдельных клеток решетчатого лабиринта необходимо выделить: 1) решетчатый пузырь (bulla ethmoidalis) — позади над иолулунной щелью латерально граничит с бумажной пластинкой, а медиально, достигая иногда значительных размеров, может отодвигать среднюю раковину к носовой перегородке; 2) лобный пузырь (bulla frontalis) — выпячивается в отверстие лобной пазухи; 3) лобноорбитальные клетки — размещаются вдоль верхней стенки орбиты; 4) bulla conchae — размещается в переднем отделе средней носовой раковины.

Следует отметить, что решетчатая пластинка (lamina cribrosa) чаще всего лежит ниже свода носовой полости, поэтому при раскрытии клеток решетчатого лабиринта необходимо строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) находится в теле клиновидной кости. Перегородка делит ее на две (чаще неодинаковые) части. Отверстие (ostium sphenoidale) находится на ее передней стенке под самой крышей носовой полости.

Нижняя стенка пазухи составляет часть свода носовой части горла, верхняя — представлена нижней поверхностью турецкого седла, на котором размещен гипофиз. Латеральная стенка пазухи очень тонкая, с ней граничит внутренняя сонная артерия, пещеристый синус (sinus cavernosas), первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный, блоковой и отводящей (III, IV, V и VI пары черепных нервов) нервы.

Слизистая оболочка околоносовых пазух является продолжением слизистой оболочки носовой полости, но она значительно тоньше, вместо 5—6 слоев клеток она имеет лишь 2. Она бедна сосудами и железами и вместе с тем выполняет роль надкостницы. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону выводных отверстий пазух.

У новорожденных имеется две пазухи: верхнечелюстная и решетчатый лабиринт, представленные зачатками. В возрасте 6 лет верхнечелюстная пазуха обретает нормальную форму, но ее размеры остаются небольшими. К 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носовой полости, а к 12 — ниже ее дна. К моменту рождения ребенка клетки решетчатого лабиринта сформированы, но их количество и размеры с возрастом увеличиваются, особенно у детей от 3 до 5 лет. Лобная и клиновидная.пазухи у новорожденных отсутствуют, их формирование начинается к 4 годам, а завершается в 16—20 лет.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Определение

Этмоидит - воспаление ячеек решётчатого лабиринта (ячеек решетчатой кости), разновидность синусита.

Решетчатый лабиринт расположен между орбитами, от которых его отделяют тонкие стенки бумажной пластинки. Его крыша, продырявленная пластинка, входит в состав передней черепной ямки.

В силу своего расположения решетка играет видную роль в патологии носа. Вследствие непосредственной близости к лобной пазухе, а также к Гайморовой полости решетка часто вовлекается в заболевание этих пазух. Анатомические особенности ее строения объясняют своеобразие развивающихся здесь патологических процессов, а также трудности борьбы с ними. Как и в других пазухах, воспаление решетчатых клеток носит острый или хронический характер.

Причины

Воспаления решетчатых клеток (этмоидит) характеризуются общими для воспаления всех пазух моментами. В зависимости от характера воспаления процесс ограничивается одной слизистой или же поражает и костную ткань, как, например, при туберкулезе, сифилисе. Кроме обычных возбудителей, обнаружены в редких случаях этмоидита b. fusiformis, палочка Леффлера и гонококк.

При остром воспалении слизистая решетки, отличающаяся более рыхлой стромой, глубоким слоем которой является надкостница, легко набухает, утолщается, суживая просвет клеток, выполненных экссудатом . Реакция слизистой на длительное раздражение отличается некоторыми особенностями. Она выражается в образовании ограниченных или диффузных утолщений, эластичной, мягкой консистенции, принимающих вид опухолей на ножке (носовые полипы).

Симптомы

Этмоидит, особенно хронический обычно протекает латентно, а также часто является спутником заболевания другой пазухи. Поэтому его симптоматика отличается крайней бедностью, отсутствием характерных признаков. Больной жалуется на заложенность носа, обусловленную наличием в нем полипов или же корок. Это обстоятельство ведет в свою очередь к развитию аносмии, особенно при локализации процесса в задних клетках. Головная боль отмечается при остром этмоидите и при обострении хронического. В некоторых острых случаях наблюдается боль при давлении на внутренний край глазницы в области слезной кости, а также при прикосновении зондом к средней раковине.

Острый и обострившийся хронический этмоидит может привести к развитию орбитальных и внутричерепных осложнений.

Диагностика

Распознавание воспалительных заболеваний решетки строится на данных риноскопии, зондирования и рентгенографии. Значительные трудности приходится подчас преодолевать в тех случаях, когда единственным симптомом болезни являются гнойные выделения, идущие из среднего носового хода. Зондирование клеток решетки, ввиду непостоянства ее структуры, сопряжено со значительными трудностями. Может оказать рентгеноэкран, облегчающий ориентировку; ориентирует также рентгенограмма в переднезадней плоскости при введенном зонде.

Диагноз часто приходится ставить «по подозрению», на основании имеющихся расширений переднего отдела решетки и полипозно измененной слизистой оболочки. То же нужно сказать и об эмпиеме, образовавшейся от слияния отдельных клеток решетки в одну содержащую гной полость. Истонченная передняя стенка ее при дотрагивании зондом эластична; иногда можно уловить крепитацию, наподобие той, которая свойственна зрелой мукоцеле; фактически мы имеем дело с пиоцеле, развившейся из эмпиемы. Такого рода ограниченные гнойные очаги могут находиться в bulla ethmoidalis, в области полулунной щели. Их распознавание невозможно и обнаруживаются они случайно, во время оперативного вмешательства, например при удалении полипозной слизистой, или же в период развития осложнений за пределами решетки, источником которых они являются.

Профилактика

Разнообразие строения решетчатого лабиринта, также особенности его тканевых реакций делают лечение нередко трудным. Острые воспаления часто ликвидируются под влиянием уже приведенных консервативных приемов лечения. Лишь в случаях бурно протекающего процесса, угрожающего развитием осложнения, возникает необходимость прибегнуть к оперативному вмешательству.

Иначе обстоит дело при хроническом этмоидите, обычно заставляющем прибегнуть к тем или иным хирургическим приемам.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью