Раковые опухоли головы и шеи. Плоскоклеточный рак шеи
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ.
Рак щитовидной железы у детей
В последние годы проблема рака щитовидной железы становится все более актуальной, что обусловлено истинным его ростом. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет, тем не менее, от 1 до 3% от общего количества и до 8- 15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте. В отличие от рака щитовидной железы взрослых, который изучен достаточно глубоко, большинство публикаций по раку щитовидной железы у детей носят характер сводных обобщений различных авторов. Кроме того, в эти наблюдения, как правило, включены пациенты в возрасте от 15 до 20 лет, которых уже с трудом можно отнести к детскому возрасту.
Название Thyroid (щит) - греческое. Железа была названа War-ton в 1646 году из-за особенностей ее формы или из-за того, что она прикрывала гортань. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и промежуточной или перешейка, который располагается в области II-IV колец трахеи и иногда доходит до щитовидного хряща.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется верхними и нижними парными щитовидными артериями. Иногда имеется дополнительная непарная артерия, отходящая от дуги аорты или безымянной артерии. По кровоснабжению щитовидная железа занимает первое место в человеческом организме. На 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в 1 минуту, на такое же количество ткани почки - 15 мл. Иннервация щитовидной железы осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами от шейного симпатического ствола и его узлов и блуждающего нерва.
Снаружи щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой отходят тонкие прослойки, разделяющие железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов, выстланных однослойным кубическим эпителием. В полости фолликула находится секрет - коллоид, состоящий, в основном, из тиреоглобулина, в молекулу которого входят йодтирозины и йодтиронины. Между фолликулами располагается соединительная ткань, которая составляет строму щитовидной железы.
За последние годы получены новые данные о строении щитовидной железы, о ее многогранной функциональной деятельности, которая разделена между различными группами клеток. Непрерывный рост информации о строении и функции органов и тканей, о гисто- и морфогенезе возникающих из них опухолей заставляют постоянно усовершенствовать классификации, построенные на клиническом, гистологическом и гистогенетическом принципах.
Для клинициста идеальным вариантом классификации заболеваний щитовидной железы, являлась бы такая, которая учитывала бы прежде всего распространенность опухолевого поражения, гистологические варианты и гистогенез. Все существующие ныне классификации, не удовлетворяя полностью эти три основные принципа, тем не менее, оказывают большую помощь в клинической практике.
I. Эпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные:
1) фолликулярная аденома;
2) прочие.
Б. Злокачественные:
1) фолликулярный рак;
2) папиллярный рак;
3) плоскоклеточный рак;
4) недифференцированный рак:
а) веретеноклеточная форма;
б) гигантоклеточная форма;
в) мелкоклеточная форма;
5) медуллярный рак.
II. Неэпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные;
Б. Злокачественные:
1) фибросаркома;
2) прочие.
III. Смешанные опухоли:
1) карциносаркома;
2) злокачественная гемангиоэндотелиома;
3) злокачественные лимфомы;
4) тератомы.
IV. Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Опухолеподобные поражения.
I стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформацию или ограничение смещаемости железы. Регионарные метастазы не определяются.
IIа стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.
II6 стадия - опухоль той же или меньшей степени распространенности при наличии смещаемых регионарных метаста-зов на стороне поражения.
IIIa стадия - одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Могут отмечаться сдавле-ние трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.
III6 стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контрлатеральными регионарными метастазами.
IVa стадия - опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не определяются.
IV6 стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
TNM
T- первичная опухоль.
Tis- преинвазивнаякарцинома(carcinoma in situ).
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1- одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.
Т2- множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.
Т3- опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо одиночный узел в перешейке.
Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. N - регионарные метастазы.
NO - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.
N1 - определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лимфоузлы.
N2 - определяются пораженные смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон.
N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
MX- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Исследователями опровергнуты мнения о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных только с фолликулярными А-клетками, вырабатывающими тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Опухоли другой группы клеток - Ашкинази (Гюртля) или В-клетки, напротив, характеризуются высокой метаболической активностью. Опухоли третьей группы часто генетически связаны с парафолликулярными или с С-клетками, обеспечивающими продукцию кальцитонина и характеризующимися наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой СДГ.
Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют собой 2 большие группы новообразований. Первая характеризуется медленным развитием болезни и хорошим прогнозом, встречается наиболее часто. Вторая - высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом, встречается значительно реже.
Клетки В (Ашкинази) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной метаболической деятельности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследованияСДГ, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают 3 степени В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания.
Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов.
Из фолликулярных клеток и клеток Ашкинази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференцированный рак (рис. 26, 27). Из парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным (рис. 28).
В детском возрасте, в основном, встречается рак щитовидной железы из А-клеток. По нашим данным, в 44% случаев это папиллярная аденокарцинома, которая развивается достаточно медленно. Отмечается преобладание девочек над мальчиками в соотношении 6:1. В 32% наблюдений диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением, при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При смешанной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), составляющей 22%, количество девочек также втрое выше.
Раки из В-клеток, как и медуллярный рак, встречаются крайне редко и составляют в сумме 2% наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в виде семейного эндокринного синдрома.
Недифференцированные раки являются казуистическими в детском возрасте и описаны в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).
Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у девочек в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет. В то же время имеются наблюдения возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни, что составляет около 3% наблюдений. Наибольшее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11-14 лет, т. е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1. В последние годы, наряду с общим ростом заболеваемости, отмечается значительное увеличение количества детей более молодого возраста, что мы склонны объяснять влиянием экологических факторов, в частности, йодной недостаточностью, повышением уровня радиации, канцерогенных веществ, провоцирующим действием предшествовавшего облучения области головы и шеи при различных заболеваниях, назначением антитиреоидных препаратов и т. д.
Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. В отличие от взрослых, у детей значительно реже рак развивается на фоне предшествовавшего зоба.
Начальные симптомы непатогномичны. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемых визуально. Впоследствии могут развиться ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.
При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне увеличения ее объема отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотно-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 и более лет, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.
Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные лимфоузлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися метастазами.
В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением просвета непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами лимфатических узлов верхнего средостения. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами вызваны и изменения голоса от его осиплости до афонии.
Болевые ощущения в области пораженной щитовидной железы и метастатических узлов являются довольно редкими в детском возрасте и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений при диссеминированных процессах с поражением костной системы у больных отмечается болевой синдром.
Наименее характерными являются общие признаки опухолевого заболевания, так называемый «общий опухолевый симптомоком-плекс», включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В большинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно, и дети находятся в эутиреоидном состоянии.
Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе. Причем двустороннее поражение лимфоузлов регистрируется у 66% всех больных с метастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи- Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98% больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфоузлы - 27,5%, акцессорные лимфоузлы и лимфоузлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1% и 23,7% больных соответственно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные лимфоузлы - 11,5% наблюдений, еще реже в лимфоузлы верхнего средостения - 9,6% больных.
Отдаленные метастазы выявляются у 20-22% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже - костей. Чаще всего имеет место сочетанное поражение регионарных лимфоузлов и легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.
Особый интерес представляют дети с так называемым, скрытым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит хроническая шейная лимфаденопатия. В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных лимфаденопатий может быть рак щитовидной железы и направить свои усилия на своевременную его диагностику.
В последние годы рак щитовидной железы приобретает более агрессивное течение, развивается у детей более молодого возраста, что особенно заметно на примерах больных, поступающих для лечения из зон, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС.
К сожалению, отсутствие характерных клинических признаков рака щитовидной железы и достаточных знаний у детских специалистов в области детской онкологии приводит к весьма печальным последствиям-. Большинство детей попадает к детскому онкологу в момент развернутых клинических проявлений, когда уже имеется значительное поражение самой щитовидной железы, лимфатического коллектора шеи и отдаленных органов.
Анализ анамнестических данных показывает, что от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза проходит от 1 месяца до 2,5 лет, причем, у 56% больных диагноз устанавливается спустя 1,5-2 года. В 17% наблюдений детям с увеличенными шейными лимфоузлами ставится диагноз хронического тонзиллита с лимфаденитом и проводится физиотерапевтическое лечение. В связи с этим, необходимо усиление профилактической работы в детских учреждениях, повышение онкологической настороженности врачей педиатрической сети, систематический контроль за детьми в группах «риска», в которые отнесены дети из эндемичных по йоду районов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающие и проживавшие в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой, дети ликвидаторов аварий на АЭС.
Для диагностики рака щитовидной железы необходимо использовать комплекс мероприятий, включающий в себя сбор анамнестических данных, способный выявить наличие больных, проживавших в зонах с йодной недостаточностью, имевших родителей или ближайших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы, больных, которым в раннем детском возрасте проводилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний, детей из районов с неблагоприятной радиационной обстановкой.
Важным моментом диагностики является осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позволяющая обнаружить деформации, асимметрии, узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических признаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные симптомы могут быть и при тиреоидитах, аденомах и т. д.
Лучевые методы диагностики включают в себя ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию щитовидной железы с 99тТс, по показаниям - рентгенографию области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, компьютерную томографию шеи и верхнего средостения.
Эхографические исследования, которые широко используются в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патологии щитовидной железы у детей, в первую очередь, как скрининговое неинвазивное исследование, позволяющее заподозрить объемный процесс. Извращение эхографического сигнала, наличие гипоэхогенных участков в увеличенных лимфатических узлах шеи позволяют заподозрить небанальное течение лимфаденопатии (рис. 29 а, б). По ультразвуковому исследованию авторы классифицируют 3 типа поражения лимфатических узлов - солидное, кистозное и смешанное. По данным различных исследователей, в серии наблюдений - 21% плотных, 12% смешанных и только 7% кистозных бывают злокачественными. Солидные могут быть часто доброкачественными, однако имеется высокий шанс малигнизации. Кистозные не всегда доброкачественные, но в большей степени, чем плотные. Особенно ценно ультразвуковое исследование при непальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. При этом разрешающая способность метода является достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение.
При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечается смещение или сужение трахеи. Помимо рентгенографии трахеи, необходима оценка состояния верхнего отдела пищевода, который может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основным методом выявления метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов.
Рис. 29. Ультразвуковая томография. Рак щитовидной железы. Щитовидная железа увеличена за счет обеих долей, больше правой доли. Тиреоидная ткань обычной эхогенности, в области перешейка несколько неоднородная. В верхнем полюсе правой доли определяется овальное образование размерами 18х15х14 мм без капсулы, пониженной эхогенности, неоднородной структуры с довольно ровными контурами.
Радиоизотопное сканирование не является достоверным методом диагностики, так как не устанавливает природу поражения. Тем не менее, этот метод является необходимым в комплексной диагностике, так как позволяет более правильно определить тактику хирургического вмешательства. Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей используется короткоживущий изотоп технеция 99тТс. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на скенограмме выявляется в виде «холодного» узла. Проводимые радиоизотопные исследования с 99тТс, показывают, что для злокачественной опухоли наиболее характерно наличие «холодного» узла, который определяется в 91% наблюдений при раковых поражениях (рис. 30). В некоторых случаях «теплые» и «горячие» узлы в щитовидной железе могут иметь злокачественную природу. Кроме того, радиоизотопное исследование является весьма ценным при обследовании нерадикально оперированных детей и выявлении отдаленных метастазов в легких и костях. Метастазы и рецидивы медуллярного рака могут быть выявлены с помощью Т1-201 (таллий), который успешно применяется для исследования органов с высокой степенью кровоснабжения, поэтому он концентрируется в щитовидной железе и в опухоли.
Ряду больных проводится прямая тиреоидолимфография, позволяющая по дефектам накопления контрастного вещества определить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. Тиреоидолимфография заключается в инъекции водорастворимых или высокодисперсных масляных веществ, таких, как верографин и сверхжидкий липиодол. Больной находится в положении на спине с валиком под лопатками. Контраст вводится в пальпаторно неизменную ткань щитовидной железы по 1,5-2 мл в каждую долю и проводится рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях сразу после введения препарата при водорастворимых контрастных веществах или через 24 часа при введении масляных растворов. Метод позволяет выявить нарушения контрастирования доли железы, прерывистость и неровность границ наполнения, соответствующих опухолевому узлу. Непораженные лимфатические узлы хорошо контрастируются, пораженные - полностью блокируются.
В некоторых случаях для определения степени распространенности опухоли, особенно при загрудинном расположении щитовидной железы и поражении верхних загрудинных лимфатических узлов, приходится прибегать к проведению ангиографического исследования. Для контрастирования щитовидной железы используется пункция бедренной артерии, в дальнейшем проведение селективной или общей артериографии в зависимости от задач исследования. Артериография позволяет также выявить связь опухоли или ее метастазов с магистральными сосудами шеи. Наиболее характерными признаками опухолевого поражения являются смещение, сужение просвета сосудов, их ампутация.
В далеко зашедших стадиях заболевания, при инфильтративном росте опухоли и ее метастазов используется компьютерная томография органов шеи и верхнего средостения, что позволяет уточнить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирургической тактикой. При компьютерной томографии возможно отдифференцировать мышечную и жировую ткани, крупные сосуды шеи, хрящи трахеи и гортани, костные структуры, что является весьма ценным в предоперационной диагностике.
При нарушении фонации, затруднениях дыхания в процессе диагностики больным целесообразно проведение ларингоскопии, обнаруживающей в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенки трахеи. С развитием методов эндоскопической диагностики исследование гортани перестало быть большой проблемой для пациентов младшего возраста. Только в небольшом количестве наблюдений приходится прибегать к поднаркозной фиброларингоскопии из-за боязни или негативного отношения ребенка к манипуляциям.
Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния- щитовидной железы применяются радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у больных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. Не указывает на доброкачественное или злокачественное поражение лимфоузлов, но может быть показателем малигнизации при многоузловом зобе. Повышение уровня тиреоглобулина может быть использовано при наблюдении за детьми, подвергшимися облучению и находящимися в группе риска по развитию заболевания щитовидной железы, а также перенесшими хирургические вмешательства по поводу рака. После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медулярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина - специфического опухолевого маркера. Критическая оценка метода радиоиммунной диагностики может быть проведена только при значительном накоплении лабораторных данных и проведении сравнительного анализа с неопухолевой патологией щитовидной железы.
Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом аспирационной пункции с последующим цитологическим исследованием аспирата. Цитологическое исследование в руках опытного цитолога и онколога может дать максимум информации при минимальных затруднениях, так как требует только наличия инъекционной иглы, сухого, притертого 20-граммового шприца и нескольких стекол. Дети старшего возраста легко переносят аспирационную пункцию без применения анестезии, для детей младшего возраста и негативно относящихся к процедурам детей используется кислородно-закисный наркоз. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы аспирационная пункция проводится под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений - определить морфологическую разновидность рака. Так же обязательно цитологическое исследование увеличенных шейных лимфатических узлов. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, реже - непосредственно щитовидной железы.
Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы необходимо проводить, в первую очередь, с доброкачественными новообразованиями, такими как аденома и узловой зоб. При этих заболеваниях щитовидная железа имеет более гладкие, ровные контуры, эластическую консистенцию. Появление участка уплотнения, деформация щитовидной железы должны вызвать подозрение на малигнизацию процесса. Необходимо также дифференцировать рак щитовидной железы с острыми и хроническими тиреоидитами. Для первых характерно острое начало с повышением температуры, возможным болевым синдромом в области щитовидной железы и шеи. Для вторых динамика развития заболевания не столь активна, щитовидная железа безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена.
Значительно реже в щитовидной железе у детей развиваются специфические струмиты, такие как туберкулез, актиномикоз, эхинококк. Регионарные метастазы рака щитовидной железы чаще всего принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, срединные и боковые кисты шеи, лимфогранулематоз и др.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование, при неудачах - верификация диагноза после срочного интраоперационного или планового морфологического исследования. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть радиоиммунное исследование гормонов щитовидной железы.
Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является хирургический. Выбор тактики хирургического вмешательства, его объема является весьма сложной задачей. Будучи сторонниками сохранных операций, более выгодных для ребенка в функциональном отношении, после вмешательства и для последующего правильного становления гормонального статуса, в отделении опухолей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН проводятся, по возможности, щадящие операции при достижении максимальной абластики. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства индивидуален для каждого больного и зависит от стадии заболевания, локализации узла в щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Поэтому всегда пересекаются передние длинные мышцы шеи и мобилизуются кивательные мышцы. Обязательно контролируется ход возвратных нервов до вступления в гортань. Верхнегортанный нерв может быть поврежден при высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеоперационном периоде имеются проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувствительности в области надгортанника.
Всем детям с I ст. заболевания выполняется гемитиреоидэктомия. Опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы и ее размеры обычно не превышают 1,5 см.
У большинства больных со II стадией рака щитовидной железы объем проводимых оперативных вмешательств шире, что связано с большим распространением опухоли и наличием регионарных метастазов. Большинству пациентов производится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (ГТРП) щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения.
При III стадии хирургическое лечение производится в объеме субтотальной резекции щитовидной железысФФИЛК с одной или с обеих сторон шеи. При наличии отдаленных метастазов всем больным необходимо выполнение тиреоидэктомии с последующим лечением радиоактивным йодом.
В связи со значительной распространенностью опухолевых поражений, операции только на щитовидной железе были выполнены у 29% больных. Во всех остальных случаях была необходимость в проведении иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. Мы используем модификацию ФФИЛК шеи, разработанную в стенах Онкологического научного центра РАМН (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, Г. В. Фалилеев, Е. Г Матякин), позволяющую избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены, . подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естественно, функциональные результаты при ФФИЛК шеи значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать нарушений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудисто-нервный пучок.
В послеоперационном периоде детям назначаются тиреоидные гормоны с целью гормональной коррекции, а также для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего опухолевый рост.
В практике отделения опухолей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН хирургическое лечение у 25% больных было повторным после первично проведенных оперативных вмешательств в других лечебных учреждениях- Большинство повторных операций являются технически трудно выполнимыми и влекут за собой большее количество послеоперационных осложнений. Причинами реопераций, как правило, служат неадекватность первоначальных вмешательств, появление новых метастазов или локальных рецидивов.
Среди осложнений оперативного лечения в 8% случаев отмечается повреждение внутренней яремной вены, в 6% - повреждение возвратного нерва, в 2% - временный послеоперационный гипопаратиреоз, в 3% - постоянный гипопаратиреоз, в 1% - повреждение трахеи и в 0,5% - пневмоторакс.
Части больных с III и всем детям с IV ст. заболевания требуется проведение комбинированного лечения, включающего операцию (радикальную или нерадикальную) + лечение радиоактивным йодом (21%) и нерадикальную операцию + дистанционную гамма-терапию + радиойодтерапию (9%). Радиоактивный йод назначается из расчета 50-100 mKu с интервалом в 3 месяца. Максимальная суммарная доза составляет до 500 mKu.
Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от стадии заболевания и адекватности лечения. Оценка пятилетней выживаемости больных указывает на благоприятный прогноз при раке щитовидной железы. Живы все больные с I и II ст. заболевания. При III ст. заболевания живы 85,7% оперированных детей, при IV ст. - 71% больных.
Опухоли слюнных желез
Опухоли слюнных желез у детей встречаются относительно редко и представлены преимущественно доброкачественными поражениями. По данным различных исследователей, они составляют от 3% до 5% всех новообразований челюстно-лицевой области. Среди злокачественных опухолей головы и шеи злокачественные поражения слюнных желез составляют не более 2%. Наиболее часто (80-85%) опухоль развивается в околоушной слюнной железе, реже - в поднижнечелюстной или малых слюнных железах.
Слюнные железы делятся на малые и большие. Первые расположены в толще слизистой оболочки полости рта и делятся на губные, щечные, молярные, язычные и небные железы. Большие слюнные железы (околоушная и поднижнечелюстная) парные, располагаются за пределами полости рта, открываясь в нее протоками.
Серозные железы выделяют жидкость, богатую белком, слизистые - слизь, смешанные - смешанный секрет. Большие слюнные железы, как и малые, выделяют серозный, слизистый или смешанный секрет. Смесь секрета всех слюнных желез называют слюной.
Околоушная слюнная железа является железой серозного типа. Она имеет выводной проток, который прободает жевательную мышцу и открывается в полости рта на уровне второго верхнего коренного зуба. Кровоснабжается из поверхностной височной артерии, иннервация осуществляется из ушно-височного нерва, постганглионарных волокон симпатического шейного ствола. Важной анатомической особенностью для хирургов является то, что через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв, обусловливая основные трудности при вмешательствах на этом органе.
Поднижнечелюстная слюнная железа открывает проток в области уздечки языка. Кровоснабжается от лицевой артерии, иннервируется из лицевого нерва и симпатического сплетения.
Наиболее часто поражаются опухолью большие слюнные железы, реже - небные и щечные.
Для практической работы в онкологии используют Международную гистологическую классификацию, предложенную ВОЗ (серия №7).
Международная гистологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли
А. Аденома:
1. Полиморфная аденома.
2. Мономорфная аденома:
а) аденолимфома,
б) оксифильная аденома, другие типы.
Б. Мукоэпидермоидная опухоль.
В. Ацинозно-клеточная опухоль.
Г. Карциномы:
1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
2. Аденокарцинома.
3. Эпидермоидная карцинома.
4. Недифференцированная карцинома.
5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).
II. Неэпителиальные опухоли
А. Доброкачественные:
1. Гемангиома.
2. Гемангиоперицитома.
3. Неврилеммома.
4. Нейрофиброма.
5. Липома.
Б. Злокачественные:
1. Ангиогенная саркома.
2. Рабдомиосаркома.
3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).
III. Неклассифицированные опухоли
IV. Сходные опухолеподобные поражения:
1) доброкачественное лимфоэпителиальное поражение,
2) сиалоз,
3) онкоцитоз.
Общепринятой классификации опухолейслюнных железне существует до настоящего времени, поэтомув практической работе мы используем апробированную в отделении опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН схему распределения опухолей по стадиям (для эпителиальных образований).
I стадия (Т1) - опухоль размером (в наибольшем измерении) до 2 см, располагается в паренхиме железы и не распространяется на капсулу. Кожа над опухолью немного возвышается или этих изменений нет. Симптомы поражения лицевого нерва отсутствуют.
II стадия (Т2) - опухоль размером от 2 до 3 см, при осмотре совершенно отчетливо выступает в околоушной области. Капсула железы вовлечена в процесс. Выявляются симптомы легкого пареза отдельных мимических мышц.
III стадия (ТЗ) - опухоль поражает большую часть околоушной железы и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т. д.). Определяются симптомы поражения лицевого нерва.
IV стадия (Т4) - опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.
Степень распространения регионарных и отдаленных метастазов обозначается по общим для головы и шеи принципам (см. раздел «Рак щитовидной железы»).
В детском возрасте встречаются, в основном, эпителиальные злокачественные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, ацинозноклеточная опухоль и карциномы, чаще аденокарцинома и цилиндрома). Опухоли мезенхимального происхождения (ангио-, рабдомио- и веретеноклеточная саркома) бывает трудно расценить как происходящие из ткани слюнной железы, в связи с тем, что к моменту установления диагноза в процесс уже вовлечена целиком околоушно-жевательная область (рис. 31).
Доброкачественные новообразования представлены преимущественно полиморфной и мономорфной аденомами, среди неэпителиальных опухолей преобладают гемангиомы, реже встречаются опухоли, исходящие из нервных тканей и лимфангиомы.
Смешанные опухоли встречаются чаще в возрасте 10-14 лет, гемангиомы и другие доброкачественные образования неэпителиальной природы - в младшем детском возрасте, что указывает на дисэмбриональное их происхождение. Злокачественные опухоли мезенхимального строения являются уделом детей 4-7 летнего возраста. А злокачественные эпительные новообразования развиваются, как и смешанные опухоли, в более старшем возрасте (рис. 32).
По данным литературы и собственным наблюдениям, не выявлено корреляции между поражением слюнных желез и полом ребенка. Как доброкачественные, так и злокачественные новообразования развиваются примерно одинаково в обеих половых группах. Некоторые авторы считают, что опухоли слюнных желез несколько чаще (60-66%) развиваются у девочек.
Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от локализации, распространенности и морфологического вида. Как правило, развитие доброкачественных и даже злокачественных опухолей слюнных желез отличается довольно медленным клиническим течением. В связи с этим, возможны ошибки в правильной интерпретации диагноза со стороны педиатров, детских стоматологов и других специалистов детского возраста. Новообразования слюнных желез могут быть расположены поверхностно или в глубоких отделах слюнной железы.
Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной слюнной железе. Поражение всегда одностороннее. Дети или ближайшие родственники замечают наличие безболезненного узлового образования, когда оно достигает 1-2 см. Опухоль относительно подвижна, кожа над ней не изменена, консистенция плотно-эластическая. Первоначально почти во всех случаях наличие объемного процесса расценивается как околоушный лимфаденит или неспецифический паротит, и дети получают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение. При увеличении объема образования и его уплотнении возникают подозрения на наличие опухолевого поражения. Таким образом, несмотря на относительную доступность для диагностики околоушных и под-нижнечелюстных слюнных желез, далеко не всегда диагноз бывает своевременным. На основании данных отделения опухолей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН, от первых признаков заболевания до установления правильного диагноза проходит от одного до 18 месяцев. Иногда размеры смешанной опухоли долго остаются без изменений, иногда опухоль может достигнуть значительных размеров.
Мономорфные аденомы чаще всего локализуются в толще железы. Отличить мономорфную аденому от смешанной опухоли по клиническому течению практически невозможно. Окончательную ясность может внести только гистологическое исследование.
Среди злокачественныхновообразований слюнных желез в детском возрасте встречается мукоэпидермоидный рак, обладающий своеобразным клиническим течением. По данным некоторых авторов, опухоль в большей степени встречается у девочек и чаще поражает поднижнечелюстную слюнную железу. С учетом наших наблюдений, мы можем быть солидарными по первому утверждению и не согласиться со вторым, т. к. мукоэпидермоидный рак чаще развивался в околоушных слюнных железах. Течение мукоэпидермоидного рака зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток. В отличие от смешанных опухолей, отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. У 14% больных за месяц до появления визуально или пальпаторно определяемой опухоли отмечаются явления дискомфорта в околоушно-жевательной области. В ряде наблюдений опухоль достигает значительных размеров и обладает инфильтративным ростом. По сообщениям исследователей, мукоэпидермоидный рак обладает тенденцией к метастазированию в регионарные лимфоузлы, отмечаемому у 20-25% больных. В основном, эти публикации посвящены анализу взрослых больных и детей старше 16 лет. В собственной практике мы не встретили подобного развития заболевания, даже при наличии рецидивов этого новообразования. Необходимо отметить именно эту особенность мукоэпидермоидных раков, которые имеют выраженную тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведение радикальных операций.
Ацинозноклеточные опухоли слюнных желез являются крайне редкими наблюдениями в детском возрасте. По клиническому течению практически невозможно отдифференцировать этот вариант новообразования от смешанной опухоли, аденокарциномы или аде-нокистозной карциномы (цилиндромы), которые также редко встречаются у детей.
В отличие от других злокачественных новообразований, аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые слюнные железы. Выявляемость этих новообразований довольно ранняя, так как пациенты обращают внимание прежде всего на чувство дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Визуально практически невозможно отдифференцировать наличие добро- или злокачественного процесса. Несмотря на более раннее выявление цилиндром и аденокарцином, прогноз при этих видах новообразований считается менее благоприятным, чем при мукоэпидермоидном раке, так как в 5-10% наблюдений отмечаются регионарные и отдаленные метастазы.
Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы обладают аналогичным клиническим течением, но, в отличие от околоушной железы, значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоадениты и банальные лимфадениты.
Для диагностики новообразований слюнных желез необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий: осмотр и пальпацию, ультразвуковое и цитологическое исследования, рентгенографию с контрастированием (сиалография), в ряде случаев необходимо использовать компьютерную томографию, особенно при значительной распространенности опухолевого процесса, при поражении глоточного отростка околоушной слюнной железы. Цитологическое исследование не всегда бывает легким, поэтому для уточнения морфологии новообразований приходится прибегать к открытой биопсии.
Осмотр и пальпация позволяют выявить болезненность, определить смещаемость опухоли и кожи над ней, определить состояние регионарных лимфоузлов, состояние лицевого нерва, полости рта.
Эхография околоушно-жевательной области, подчелюстного треугольника и других отделов шеи обнаруживает не только наличие объемного образования, указывает его размеры и отношение с окружающими тканями, но определяет структуру и плотность, что может служить важным моментом в дифференциальной диагностике.Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков слюнной железы (рис. 33).
Сиалография проводится путем введения в протоки слюнных желез контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Метод дает возможность определить состояние слюнных протоков, их сдавление, оттеснение, дефекты наполнения, разрушения паренхимы слюнной железы и слюнных протоков. Кроме того, появляется возможность судить о синтопии слюнной железы.
Компьютерная томография используется редко, при запущенных стадиях заболевания, и позволяет выяснить отношения слюнной железы и опухоли, ее распространенность, наличие смещения крупных сосудов, оценить парафарингеальный компонент, особенно при опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, определиться с тактикой хирургического вмешательства.
Аспирационная пункция с последующим цитологическим исследованием во многих случаях позволяет установить злокачественность опухоли, однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достоверным. В связи с этим, бывает необходимым проведение открытой биопсии, морфологического исследования, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения.
Дифференциальную диагностику опухолей слюнных желез необходимо проводить с кистами, воспалительными процессами, актиномикозом, туберкулезом, неспецифическими лимфаденопатиями. Нельзя также упускать из виду возможность метастатического поражения околоушных, подчелюстных и верхних югулярных лимфоузлов при других злокачественных новообразованиях, в первую очередь, при раке носоглотки и ретинобластоме.
Большинство злокачественных опухолей слюнных желез проявляют резистентность к лучевой терапии и к химиотерапии, в связи с чем основным методом их лечения является оперативный.
При смешанных и других доброкачественных опухолях околоушной слюнной железы разработаны различные виды хирургических вмешательств, основанные на локализации и распространенности опухолевого поражения. При небольших размерах новообразований и при поверхностном их расположении производится резекция слюнной железы. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной резекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях производится резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы. При этом используется подчелюстной разрез кожи, тупым путем выделяется опухоль от глоточной стенки, основания черепа, окружающих тканей, вывихивается в рану и производится резекция.
Удаление доброкачественных опухолей поднижнечелюстной и малых слюнных желез представляет значительно меньшие трудности для хирурга. Поднижнечелюстная слюнная железа удаляется в фасциальном футляре подчелюстного треугольника, малые слюнные железы удаляются не классически, а в зависимости от локализации и степени распространенности.
Для лечения злокачественных новообразований чаще используется комбинированный метод с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза на опухоль составляет 30-40 Гр. При небольших новообразованиях возможно проведение резекции или субтотальной резекции околоушной слюнной железы. При опухолях больших размеров необходимо проведение паротидэктомии. При возможности лицевой нерв сохраняется. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс приходится выполнять его резекцию. В послеоперационном периоде, в зависимости от патологоанатомических находок, возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50-55 Гр.
Злокачественные опухоли поднижнечелюстных и малых слюнных желез лечатся, исходя из тех же принципов.
При наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов проводится также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи на стороне поражения.
При неоперабельных новообразованиях проводится дистанционная гамма-терапия, а также попытки системной полихимиотерапии с использованием таких препаратов как адриамицин, платидиам, блеомицин, метотрексат и др. Результаты подобной терапии нельзя назвать удовлетворительными.
Отдаленные результаты и прогноз при доброкачественных опухолях слюнных желез хорошие. Все радикально оперированные дети живы. В ряде случаев возникают рецидивы заболевания, приводящие к более обширным и травматичным операциям с менее удовлетворительными функциональными и косметическими результатами.
Прогноз при злокачественных опухолях у детей также относительно благоприятный. Несмотря на рецидивы мукоэпидермоидной опухоли околоушной слюнной железы и повторные хирургические вмешательства, все оперированные дети живы в сроки от 3 до 10 лет. Хуже прогноз и результаты при карциномах слюнных желез, зависящие, в основном, от стадии заболевания к моменту установления диагноза и лечения. Перспективой для больных является как можно более раннее выявление злокачественной опухоли, своевременность и адекватность хирургического вмешательства.
Недифференцированной рак носоглотки
Больные со злокачественными опухолями носоглотки составляют от 1 до 3% от общего числа детей со злокачественными новообразованиями, до 10-12% злокачественныхопухолей головы и шеи и около 25% от всех опухолевых заболеваний ЛОР-органов.
В 1921 году Schmincke была описана опухоль, состоящая из ретикулярной ткани, аналогичной лимфоузлам и эпителиального ретикулума покрова носоглотки в сочетании с лимфоидными элементами, которая была названа лимфоэпителиомой. Позднее во всех гистологических классификациях эта опухоль стала называться недифференцированным раком или недифференцированной карциномой носоглоточного типа.
Среди причин возникнования недифференцированного рака преобладают такие как влияние экологических факторов - ионизирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом, не отрицается также наличие иммунодефицита и генетические факторы, на что указывают наблюдения развития раковых опухолей носоглотки в кругу одной семьи. В районах юго-восточной Азии, в частности в Китае, Индонезии, Филиппинах, отмечается очень высокая заболеваемость недифференцированным раком носоглотки как у взрослых, так и у детей, составляющая до одной трети всех злокачественных новообразований. Одной из причин, обусловливающих такую высокую частоту недифференцированного рака носоглотки, многие исследователи связывают с наличием герпесоподобного вируса Эпштейн-Барра (ВЭБ), антитела к которому определяются в 100% случаев этого типа рака именно носоглоточной локализации. Титр антител кВЭБ у больных раком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций.
Анатомо-топографические особенности носоглотки предопределяют варианты клинического течения заболевания, такие как распространение опухоли в близлежащие структуры с развитием соответствующей симптоматики.
Выраженная биологическая активность низкодифференцированного рака носоглотки у детей объясняет агрессивность течения с развитием как регионарных, так и отдаленных метастазов.
Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при недифференцированном раке носоглотки отмечается более чем в 90% наблюдений с преимущественной локализацией в верхних отделах шеи. Отдаленные метастазы могут развиваться в легких, костях, мягких тканях, печени и других органах.
Для практической работы наибольшее признание в онкологических учреждениях получила Международная гистологическая классификация опухолей носоглотки.
Злокачественные опухоли
I. Эпителиальные опухоли:
1. Рак носоглотки:
а) плоскоклеточный ороговевающий рак,
б) плоскоклеточный неороговевающий рак,
в) недифференцированный рак (носоглоточного типа).
2. Аденокарцинома.
3. Аденокистозная карцинома.
4. Прочие.
Международная классификация по системе TNM
Т1 - опухоль ограничена одной стороной.
Т2 - опухоль распространяется на обе стороны.
ТЗ - опухоль распространяется в носовую полость и (или) ротоглотку.
Т4 - опухоль распространяется на основание черепа и (или) захватывает черепные нервы.
ТХ - определить распространенность первичной опухоли невозможно.
Примечание: символы N и М используются как для других злокачественных опухолей головы и шеи (см. раздел «Рак щитовидной железы»).
Отечественная клиническая классификация по стадиям
I стадия - небольшая опухоль или язва на одной из стенок носоглотки. Метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются.
II стадия - опухоль занимает не более двух стенок носоглотки, либо не более половины ее просвета при преимущественно экзофитной форме роста. Определяются единичные односторонние метастазы в верхней группе шейных лимфоузлов.
III стадия - опухоль заполняет всю носоглотку, не выходя за ее пределы; опухоль любого размера, распространяющаяся в ротоглотку и задние отделы полости носа. Имеются односторонние или двусторонние подвижные метастазы.
IV стадия - опухоль распространяется в полость черепа с (или без) деструкцией костей, поражением черепных нервов, в полость уха, околоносовые пазухи, крылонебную ямку, глазницу, определяются односторонние или двусторонние фиксированные метастазы на шее, отдаленные метастазы.
Недифференцированный рак занимает основное место (97%) среди злокачественных эпителиальных новообразований носоглотки и развивается в основном у детей 10-15 летнего возраста, значительно чаще у мальчиков- Плоскоклеточная форма рака встречается в виде казуистических наблюдений (рис. 34).
Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сходную симптоматику со злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоничных признаков при первичной локализации в носоглотке. Кроме того, большое количество лимфаденопатий различной этиологии с локализацией на шее приводит к еще большим трудностям в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых поражений и, как следствие, к их высокой запущенности.
В некоторых случаях начальный период заболевания протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъемом температуры и последующим субфебрилитетом. Возможно, что респираторное заболевание является, как бы пусковым моментом для возникновения новообразования. В других случаях на фоне полного здоровья, исподволь, появляются местные признаки опухолевого поражения - затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость, в дальнейшем - головные боли, носовые кровотечения, снижение слуха, деформации в области ротоглотки, лица и шеи, затруднение дыхания, черепно-мозговые и офтальмологические расстройства.
Ведущими местными симптомами при раке носоглотки являются выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, выявляемые у всех детей. В большинстве случаев отмечается двустороннее затруднение носового дыхания, что указывает на значительный объем опухоли в носоглотке. В связи с неправильной интерпретацией клинических данных, детям проводится неадекватная противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях прибегают к удалению «аденоидов». Все это приводит к значительной запущенности опухолевого поражения.
Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания - ихорозный запах, примесь крови и некротические массы. Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные носовые кровотечения.
При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа можно обнаружить опухолевые массы. Появляется деформация в области наружного носа, проекции околоносовых пазух.
Рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и асимметрию мягкого неба, гнусавый оттенок голоса, при больших размерах - затруднение дыхания.
Зачастую, особенно при первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки, уже в раннем периоде отмечается снижение слуха на стороне поражения, обусловленное отсутствием вентиляции среднего уха через евстахиеву трубу, закрытую опухолевыми массами. Отоскопическая картина соответствует при этом хроническому тубоотиту.
Обладая выраженным местно-деструирующим ростом, недифференцированные раки носоглотки в ряде случаев вызывают разрушение костей основания черепа, при этом выявляются поражение нескольких пар черепно-мозговых нервов с соответствующей симптоматикой, годовые боли в результате гипертензионного-синдрома.
Выраженная опухолевая активность недифференцированного рака носоглотки проявляется не только местными симптомами, но и наличием регионарных и отдаленных метастазов. Регионарное метастазирование имеет, как правило, двусторонний характер, хотя прежде всего поражаются лимфоузлы шеи на стороне опухоли. Потенцией к метастазированию обладает около 90% недифференцированных раков, причем в 70-75% случаев вовлекаются регионарные шейные лимфоузлы, а в 20-25% - имеется обширное сочетанное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов, легких, печени, костей, мягких тканей. В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания.
С учетом объективных трудностей диагностики и поздней обращаемости, больные редко поступают в специализированные отделения в I и II ст. заболевания, что отрицательно сказывается на прогнозе заболевания. Более 95% детей до начала противоопухолевой терапии имеют III и IV ст. заболевания. Даже при своевременном обращении к врачу с уже выраженными клиническими симптомами диагноз подтверждается только у 15-20% больных, остальные пациенты получают неадекватное лечение.
По высказыванию ряда авторов, носоглотку считают «слепой» зоной, крайне трудной для первичной диагностики, обозрения и манипуляций. Тем более, что до настоящего времени для осмотра носоглотки и задних отделов полости носа пользуются обычной и задней риноскопией. В некоторых случаях применяется пальцевое исследование или боковая рентгенография носоглотки.
Среди дополнительных методов диагностики необходимо выделить исследование зон регионарного метастазирования с помощью эхографии, а также радиоизотопное исследование с цитратным комплексом Ga-67. Окончательное подтверждение диагноза осуществляется в результате цитологического и гистологического исследований пунктатов или биоптатов опухоли.
Используя перечисленные методы диагностики, не всегда можно поставить правильный диагноз, о чем свидетельствует большой процент ошибок (до 90%), допускаемых врачами при обследовании детей с новообразованиями носоглотки. Для своевременной и правильной диагностики недифференцированного рака носоглотки, прежде всего, необходимо помнить о существовании этого заболевания у детей.
Оценка анамнестических данных с выявлением жалоб на общую утомляемость, сонливость, снижение аппетита, изменения в поведении, головные боли, субфебрилитет и другие симптомы общего характера помогают правильно оценить общее состояние ребенка.
При осмотре следует обращать внимание на различного рода асимметрии, деформации в области лица, черепа и шеи, которые могут свидетельствовать о наличии опухолевого поражения носоглотки и зон регионарного метастазирования.
Всем больным необходимо проведение тщательного инструментального отоларингологического осмотра, пальцевое обследование рото- и носоглотки.
Важнейшее значение имеют рентгенологические методы диагностики. Стандартные рентгенологические укладки (боковой снимок носоглотки, прямой снимок придаточных пазух носа), а также обзорная краниография в аксиальной и полуаксиальной проекциях, позволяют в большинстве случаев получить достаточный объем информации. В более сложных случаях необходимо применение рентгеновской томографии и компьютерной томографии, являющейся наиболее ценной и информативной из всех рентгенологических методов диагностики.
При традиционном методе рентгенологического обследования (боковая, аксиальная и полуаксиальная краниография) удается выявить инфильтративный рост опухоли, объем мягкотканного компонента, его распространенность, заинтересованность пограничных с носоглоткой структур, деструкцию костей лицевого скелета и черепа.
В последние годы все большее признание приобретает компьютерная томография, которая имеет большие преимущества перед обычной рентгенографией, т. к. обладает значительно более высокой информативностью при выявлении небольших новообразований, особенно при проникновении в крылонебную и подвисочную ямки, точностью определения их распространенности, характера и направления роста, выявления деструкции костных структур, внутричерепного роста опухоли и т. д. Процент выявления поражений окружающих органов и тканей при сопоставлении данных компьютерной томографии и рентгенологического исследования выше в несколько раз, что позволяет определить более конкретную и рациональную тактику лечения.
Крайне ценным и важным методом диагностики является эндоскопическое исследование носоглотки или эпифарингоскопия. С развитием эндоскопической световолоконной оптики этот метод приобретает все большее значение. При эндоскопическом исследовании уже по внешнему виду можно предположительно довольно точно высказаться о том или ином опухолевом процессе в носоглотке. Так, при недифференцированном раке носоглотки, в большинстве наблюдений отмечается экзофитная форма роста опухоли, в части случаев с изъязвлением поверхности, реже встречается эндо-фитный или смешанный рост рака. В большинстве наблюдений поверхность опухоли бугристая, тусклая, розово-красного цвета, с выраженным сосудистым рисунком, консистенция от мягко- до плотно-эластической, при изъязвлениях покрыта фибринозно-некротическим налетом, при биопсии легко кровоточит.
Опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглотки, инфильтрируя и распространяясь по ним в ротоглотку и даже в гортаноглотку, реже поражается изолированно купол носоглотки.
При росте новообразования кпереди опухолевые массы определяются при эндоскопическом осмотре в полости носа.
Эндоскопия позволяет детально обследовать все стенки носоглотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтверждения диагноза. Прицельная биопсия позволяет надеяться на более точный морфологический ответ и тем самым ускорить начало лечения больного.
Кроме того, в процессе лечения возможно многократное повторное обследование детей для контроля и оценки динамики опухолевого процесса. Эндоскопия проводится под местной анестезией и легко осуществима у детей более старшего возраста. У детей младшего возраста или негативно относящихся к проведению манипуляций обследование носоглотки и биопсия проводятся под кетаминовым обезболиванием.
Ультразвуковое исследование шеи используется для выявления вторичных изменений в регионарных шейных лимфатических узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. К сожалению, большинство больных поступает для диагностики и лечения, когда на шее уже визуально и пальпаторно определяются увеличенные лимфоузлы и эхография является документирующим исследованием.
Проведение радиоизотопных исследований с цитратным комплексом Ga-67 помогает не только в установлении диагноза и определении степени местной распространенности новообразования, но, являясь препаратом тропным к лимфоидной ткани, позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов. Кроме того, степень накопления радиофармпрепарата может служить дифференциально-диагностическим критерием при таких новообразованиях, как рабдомиосаркома, лимфосаркома и юношеская ангио-фиброма, которые довольно часто поражают носоглотку и стоят в первом дифференциальном ряду при диагностике рака носоглотки у детей.
Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учетом того, что довольно часто появление метаститически измененных лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носоглотки, то и материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла и только после морфологического заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится пункция и биопсия опухоли носоглотки.
При планировании лечения следует учитывать стадию заболевания и степень местной распространенности опухолевого поражения. Давно известно о полной бесперспективности хирургических методов лечения эпителиальных злокачественных новообразований носоглотки у взрослых. Учитывая еще более трудную доступность к этой анатомической зоне у детей, особенности биологической активности и роста опухоли, а также преимущественный вариант гистологического строения - низкодифференцированный рак - хирургические вмешательства для лечения этой патологии у детей не применяются.
Основными методами лечения являются химиотерапия и лучевая терапия. Для лекарственного лечения используются схемы химиопрепаратов, включающих в себя такие средства, как циклофосфан, винкристин, метотрексат, блеомицин, адриамицин, платидиам. В стенах НИИ детской онкологии была предложена и с успехом внедрена (В. Г. Поляков) схема лекарственного лечения недифференцированного рака носоглотки, содержащая винбластин, цикло-фосфан, блеомицин и проспидин. Винбластин вводится из расчета 5 мг/м2 -1,8, 15, 22 дни лечения в/в, циклофосфан - 500 мг/м2 - 1, 8, 15, 22 дни в/в, блеомицин - 8 мг/м2 - 2, 6, 10, 14, 18, 22 дни в/в, проспидин по 50-100 мг в зависимости от возраста, ежедневно в/м, в течение всего курса лечения. Курсы химиотерапии проводятся с интервалом в 4 недели, всего 8-10 курсов в зависимости от чувствительности опухоли и достигнутого эффекта.
Вторым этапом лечения является лучевая терапия, которая проводится на первичную опухоль и шейно-надключичные лимфоузлы с двух сторон разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю до суммарной очаговой дозы 50-55 Гр. При отсутствии чувствительности опухоли к первой линии химиотерапии, а также при рецидивах рака носоглотки используется комбинация адриамицина и платины. Режим введения следующий: адриамицин 30 мг/м2 - 1, 2, 3 дни в/в, платина - 100 мг/м2 - 1 день.
Наиболее частыми побочными проявлениями химиотерапии являются изменения со стороны кроветворения, реже развиваются стоматиты, алопеция, парестезии конечностей, токсический гепатит, функциональные нарушения со стороны сердца, почек.
Среди ранних лучевых реакций чаще всего регистрируются стоматиты и эпителииты. При проведении профилактических мероприятий в большинстве случаев этих осложнений удается избежать или свести их до минимума. Среди поздних лучевых осложнений чаще всего отмечается гиперпигментация кожных покровов в зоне проведенной лучевой терапии, тризм жевательной мускулатуры, нарушения роста зубов, недоразвитие и деформации челюстно-лицевого скелета, алопеция.
Прогноз при недифференцированном раке носоглотки определяется, прежде всего, стадией опухолевого поражения. При ранней диагностике и поступлении больных в специализированные детские онкологические отделения в начальных стадиях заболевания можно добиться выздоровления не менее, чем у 80% больных, при более запущенных процессах возможность излечения резко уменьшается и практически становится малоперспективной у больных с отдаленными метастазами.
Эстезионейробластома
Среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей эстезионейробластома представляет огромный интерес не только из-за ее относительной редкости, но и особенностей морфологического строения и клинического течения.
Название опухоли происходит от греческого esthesio - ощущаю. В литературе это новообразование описывается также под названием нейроэпителиомы обонятельного нерва или ольфакторной нейробластомы, в связи с тем, что опухоль исходит из обонятельного нейроэпителия и имеет недифференцированные нейроэктодермальные структуры. По морфологическому строению авторы выделяют, в основном, три типа обонятельной нейробластомы: собственно эстезионейробластому, эстезионейроцитому и эстезионейроэпителиому. При микроскопии некоторые исследователи отмечают типичные признаки нейрогенной опухоли, как формирование розеток и наличие мембран с гранулами, похожих на опухоли АПУД-системы.
Впервые опухоль была описана Berger и Luc в 1924 году, и с тех пор в мировой литературе приводится большое количество ее наблюдений у взрослых, преимущественно в возрасте 20-40 лет. В отечественной литературе эстезионейробластома впервые описана в 1966 году В. В. Быстровой. В 1979 году впервые опубликовано сообщение о четырех случаях эстезионейробластомы у детей, которые наблюдали И. Л. Кручинина и В. Г. Поляков.
Встречаясь, в основном, у взрослых, эстезионейробластома значительно меньше изучена в детском возрасте. Известно, что опухоль развивается одинаково часто у детей обоего пола, преимущественно в возрасте после 10 лет.
На начальных этапах эстезионейробластома локализуется обычно в верхних отделах полости носа. Обладая агрессивным местно-деструирующим ростом, опухоль распространяется и заполняет всю половину полости носа, прорастает в околоносовые пазухи, основание и полость черепа, орбиту.
По публикациям в мировой литературе следует, что эстезиобластома способна к обширному регионарному и отдаленному метастазированию. В детском возрасте относительно реже наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы и еще реже отдаленные мета-стазы. Зоной регионарного поражения являются заглоточные, верхние глубокие шейные, околоушные и поднижнечелюстные лимфоузлы. При отдаленном метастазировании поражаются плевра, легкие, кости, костный мозг, печень.
Как и при других морфологических формах злокачественных новообразований этой локализации, при эстезионейробластоме очень редко развивается общий опухолевый симптомокомплекс. Особенности анатомо-топографического строения полости носа у детей - узость носовых ходов, небольшое воздушное пространство - проявляются обычно прогрессирующим расстройством носового дыхания, вплоть до аносмии. При этом могут быть вначале слизистые, потом слизисто-гнойные выделения из полости носа, в дальнейшем клинические проявления зависят от направления роста опухоли, ее распространения на окружающие ткани, особенностей метастазирования.
Рост опухоли через клетки решетчатого лабиринта в сторону орбиты вызывает ограничение движений глазного яблока кнутри и кнутри-книзу, приводит к смещению глазного яблока кнаружи и появлению мягкотканного компонента в проекции медиального угла глаза.
Рост новообразования в задних отделах полости носа и распространения в орбиту вызывает экзофтальм, диплопию и другие патологические офтальмологические симптомы.
Распространение кпереди проявляется появлением опухолевой массы в верхнем, а потом и в общем носовом ходе. Макроскопически опухоль обычно красновато-синюшного цвета, плотноэластической консистенции, бугристая- Носовая перегородка может быть значительно смещена в противоположную сторону, что вызывает затруднение дыхания на здоровой стороне.
При деструкции латеральной стенки полости носа опухоль распространяется в верхне-челюстную пазуху, появляется припухлость в проекции «собачьей ямки», скуловой области, мягких тканей щеки, альвеолярного края верхней челюсти - стоматологические проявления.
Обладая выраженным инфильтрирующим ростом, эстезионейробластома может проникать в основание и полость черепа с развитием симптомов внутричерепной гипертензии, упорных головных болей, прогрессивным ухудшением общего состояния, с вовлечением в процесс ряда черепно-мозговых нервов.
Болевые признаки появляются, как правило, на поздних стадиях развития опухоли, чаще при росте в область крылонебной ямки и являются иррадирующими.
Диагностика трудна, особенно на ранних сроках, когда новообразование принимается за воспалительный процесс, аденоиды, инородное тело и полипы полости носа. В связи с этим, детям проводится длительная неадекватная терапия, включающая обычно физиотерапию.
Как правило, развитие опухоли в полости носа сопровождается гиперсекрецией тягучей слизи, затрудняющей детальный осмотр. Поэтому необходимо санировать общий носовой ход с помощью электроаспиратора и после этого приступать к проведению исследования.
При передней риноскопии в верхних и задних отделах полости носа удается обнаружить опухолевую массу. При инструментальной пальпации ощущается плотно-эластическая опухоль, иногда кровоточащая после проведения манипуляции. Кровотечение, однако, легко останавливается рыхлой передней тампонадой. Риноэпифарингоскопический осмотр, являющийся оптимальным у детей, позволяет визуализировать процесс и провести прицельную биопсию, избавляющую ребенка от повторных неприятных процедур.
Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа и носоглотки в обычных стандартных укладках часто бывает достаточно информативным для установления факта опухоли, но для определения степени и границ ее распространенности необходимо использовать дополнительные проекции. Наиболее информативными диагностическими методами для опухолей полости носа и околоносовых пазух являются на настоящем этапе компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
В комплексе диагностических мероприятий необходимо участие офтальмолога и невропатолога, что обусловлено описанным выше клиническим течением эстезионейробластомы.
Главными в установлении и подтверждении диагноза, как и для любой онкологической патологии, являются морфологические методы диагностики. Цитологические методы исследования при этом виде новообразования бывают информативными в 50-70% случаев. Окончательно подтверждает диагноз гистологическое заключение, проведенное после биопсии опухоли.
Комплексная диагностика позволяет определить степень распространенности и установить стадию процесса на основании Международной классификации для опухолей полости носа. I стадия. Опухоль ограничена одной стенкой полости носа, носовой раковиной без перехода на смежные анатомические области и без деструкции костной стенки. Метастазы не определяются. II стадия:
а) опухоль, переходящая на другую стенку полости носа, вызывающая очаговую деструкцию костной основы стенки, но не выходящая за пределы полости; регионарные метастазы не определяются;
б) опухоль той же стадии распространенности или меньшего распространения, но с одиночным метастазом на стороне поражения.
III стадия:
а) опухоль, распространяющаяся на смежные анатомические области, выходящая за пределы костных стенок или переходящая на другую половину полости носа; регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
б) опухоль той же стадии распространенности или меньшего местного поражения, но с множественными метастазами на стороне опухоли или двусторонними.
IV стадия:
а) опухоль, прорастающая основание черепа, носоглотку или кожу лица с обширной деструкцией костей, но без регионарных или отдаленных метастазов;
б) опухоль любой стадии распространенности с несмещаемыми регионарными или с отдаленными метастазами.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с неопухолевой патологией детского возраста, такой как аденоиды, полипы полости носа, гипертрофии носовых раковин, инородные тела, вызывающей сходную клиническую симптоматику.
К доброкачественным новообразованиям, с которыми следует дифференцировать эстезионейробластому, относится юношеская ангиофиброма носоглотки, при которой расстройства носового дыхания нарастают медленнее и проявляются обычно с двух сторон. Кроме того, при ангиофиброме носоглотки имеются обильные рецидивирующие носовые кровотечения. Следует учитывать пол и возраст больных, так как ангиофибромы развиваются в пубертатном периоде у мальчиков. При осмотре и пальцевом исследовании носоглотки ангиофиброма определяется в виде туго-эластической массы округлой формы, визуально - розово-красного цвета с большим количеством кровеносных сосудов. Реже приходится дифференцировать эстезионейробластому с фибромой, хондромой и специфическими гранулемами, которые также могут развиваться в полости носа.
Наличие злокачественных клеток в цитологическом исследовании предполагает дифференциальную диагностику с системными заболеваниями, в первую очередь с лимфосаркомой, а также с рабдомиосаркомой и недифференцированным раком. Окончательно верифицирует диагноз в таких случаях гистологическое исследование.
Анализ литературных данных о возможных методах и перспективах лечения эстезионейробластомы показывает неоднозначность мнений как о комбинированной, так и о комплексной терапии. Авторы отмечают достаточно высокую радиорезистентность новообразования, в других случаях - высокую его чувствительность и устойчивость эффекта лучевой терапии. Так же обстоит вопрос и о чувствительности опухоли к химиопрепаратам, хотя в ряде наблюдений при местнораспространенных опухолях отмечается выраженный эффект полихимиотерапии. В случае операбельности эстезионейробластомы проводят радикальное ее электрохирургическое иссечение. В последнее время разработаны агрессивные расширенные операции типа краниофациальных резекций, особенно при параменингеальном росте опухоли. Однако проведение подобных операций есть не что иное, как безысходность ситуации, и особой надежды, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, подобная тактика не вызывает.
Опыт мировой литературы и наш собственный опыт заставляет придерживаться следующей тактики при лечении эстезионейробластомы у детей.
На первом этапе проводится 4 курса полихимиотерапии с включением викристина, циклофосфана, рубомицина или адриамицина. Винкристин вводится из расчета 1 мг/м2 - 1, 8, 15 дни в/в, циклофосфан - 500 мг/м2 - 1, 8, 15 дни в/в, рубомицин - 30 мг/м2 -1,2, 3 дни в/в или адриамицин из того же расчета. Курсы повторяются через три недели. По достижении хорошего эффекта, при возможности, проводится электрохирургическое иссечение опухоли полости носа с подходом по Муру. Радикальное удаление определяет дальнейшую тактику - полихимиотерапия продолжается через каждые 4-5 недель в течение 1,5 лет. При нерадикальном удалении проводится лучевая терапия на ложе опухоли разовой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 50-55 Гр. В случае устойчивости новообразования к первой линии полихимиотерапии, что определяется после проведения двух курсов лечения, необходимо сменить схему лекарственного лечения. Целесообразно назначение препаратов платины - 80 мг/м2 в 1 день в/в в комбинации с адриамицином - 30 мг/м2 в 1, 2, 3 дни в/в и этопозидом - 100 мг/кв. м с 1 по 5 дни в/в.
При незначительной эффективности лекарственного лечения необходимо решить вопрос о дистанционной гамма-терапии, которая проводится на опухоль с предоперационной целью в СОД 30 Гр, после чего решается вопрос о хирургическом вмешательстве. При возможности, оно проводится и в послеоперационном периоде СОД облучения доводится до 50-55 Гр. При невозможности хирургического вмешательства лучевая терапия продолжается как самостоятельный метод до указанной суммарной очаговой дозы.
При наличии регионарных метастазов одномоментно с удалением основного очага проводят фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи на стороне поражения с предварительным или послеоперационным их облучением.
В настоящее время разрабатываются новые, более эффективные комбинации полихимиотерапии, внедряются более современные источники облучения с мультифракционным временным распределением дозы, что позволяет надеяться на значительное улучшение прогноза при проведении комплексного лечения эстезионейробластомы у детей.
Рак головы является прогрессирующим заболеванием, при котором количество заболевших людей увеличивается с каждым годом. На сегодняшний день его диагностируют у 2% всех онкобольных.
Особенность данного вида рака в том, что он редко выявляется на начальных порах, что часто приводит к смертности.
Рак головного мозга представляет собой злокачественное образование, поражающие его отделы или спинномозговой канал. Опухоль возникает в результате беспорядочного деления атипичных клеток . Для данной патологии характерен стремительный рост и прорастание в прилегающие ткани. Рак мозга способен метастазировать в удаленные участки.
Виды
Рак головы подразделяется на несколько видов, каждый из которых имеет свою определенную локализацию. Опухоль может формироваться как в тканях
головного мозга, так и в его оболочке
, или на нервных волокнах
. Отдельно выделяют вид по характеру образования, так как опухоль может быть первичной, либо появляться в результате метастазирования.
Из тканей головного мозга
Данный вид опухоли локализуется непосредственно в отделах головного мозга, при этом может поражаться любой его отдел. Патология склонна к метастазированию, путем распространения атипичных клеток по каналам оттока спинномозговой жидкости.
Новообразование головного мозга формируется в виде ограниченного узелка с внутренним включением гладкостенных кист . Узел не имеет четких границ, сливаясь со здоровыми тканями.
Опухоли оболочек
Развитие рака в оболочке мозга головы диагностируется в 20% случаев. Опухоли развиваются в стенах сосудов и арахноидэндотелии оболочки, не поражая твердые ткани. Образование представляет собой узел подковообразной или округлой плоской формы .
Он имеет плотную консистенцию без включения кист. Сама опухоль заключена в капсулу, которая может достигать 15 см в диаметре. При разрастании, отмечается спайка с твердыми тканями.
Невриномы
Этот вид раковой опухоли формируется из шванновских клеток, которые образуют оболочку нервных волокон. Опухоль представляет собой узел неправильной или овальной формы , заключенный в капсулу. Образование отличается неравномерной плотностью и неровной, бугристой поверхностью.
При разрастании отмечается образование многочисленных кист и постепенное перерождение всей опухоли в кисту. При этом прилегающие здоровые участки порываются фиброзной тканью. Для невриномы не характерно прорастание в другие ткани и органы, но при обширном разрастании, она начинает их сдавливать.
Метастатический
Рак мозга метастатического типа относится к вторичным образованиям. Как правило, метастазы в головном мозге образуются при раке легких, кишечника, почек, молочных желез, а также при меланоме.
Особенно агрессивным в этом плане считается мелкоклеточный рак, который дает метастазы в голову в 80% случаев. При некоторых видах рака, вторичные образования в голове, обнаруживаются раньше первичной опухоли.
Первые признаки
Рак головы считается малоизлечимой патологией. Успех лечения здесь будет зависеть только от своевременности диагностирования и начатой терапии. Зачастую, сглаженность симптомов и отсутствие дифференциальной диагностики приводят к позднему обнаружению заболевания.
О начале развития заболевания могут сигнализировать следующие симптомы:
- Головокружение . На ранних этапах заболевания отмечаются редкие приступы головокружения, которые чаще всего возникают при ходьбе, наклонах или физической нагрузке. Приступ носит кратковременный характер, продолжающийся не более 3–5 секунд. По мере разрастания опухоли, их частота может увеличиваться.
- Высокое внутричерепное давление . Возникает вследствие локализации рака на сосудах. Их сдавливание приводит к неполному оттоку жидкости. Давление возникает во время или после физической нагрузки. Прием специальных препаратов, дает лишь кратковременный эффект.
- Бледность кожных покровов , постоянная синева под глазами, слабость. Данные явления считаются общими при всех видах рака, и поражение головного мозга не исключение. Патологические клетки могут распространяться только в условиях постоянного потребления железа, что приводит к выраженной железодефицитной анемии. Результатом анемии являются перечисленные признаки.
Головная боль. Возникает в результате сдавливания сосудов. Чем больше разрастание опухоли, тем интенсивнее и регулярнее болевые проявления. По характеру боль напоминает локальную, пульсирующего и сверлящего характера.
По мере роста опухоли она переходит в глубинную, отдающую по всей поверхности головы. В начале заболевания боль проявляется приступообразно, а затем становится постоянной. Отмечается ее усиление в ночное время суток, особенно под утро. Также, боль усиливается при резком движении головы, смехе, кашле, наклонах.
Тошнота и рвота . Рвота возникает в результате локализации опухоли в области желудочка. Образование давит на рвотный центр, что и вызывает соответствующую реакцию организма.
Тошнота проявляется из-за выраженного болевого синдрома и сдавливания сосудов, что провоцирует повышение внутричерепного давления. Тошнота не зависит от приема пищи, в основном, проявляясь в утренние часы.
Общие признаки
Общие признаки рака головы, могут отличаться в зависимости от локализации опухоли. По этому признаку выделяют две группы симптомов: очаговые и общемозговые. Очаговые включают симптоматику, которая возникает в результате поражения отдельных очагов.
К общемозговым, относятся признаки, которые проявляются при распространении образования на прилегающие ткани и структуры мозга головы.
Очаговые
При очаговой локализации рака появляются симптомы, характерные при угнетении функций пораженной доли мозга. В зависимости от этого могут проявляться следующие симптомы:
- Поражение височной доли приводит к нарушению вкусовой и обонятельной восприимчивости. Нарушается работа зрительного и слухового нерва, в связи, с чем нередко наблюдаются слуховые галлюцинации. Возникают припадки эпилептического характера. За счет поражения веток тройничного нерва, пропадает чувствительность и возникает чувство онемения головы.
- При самой редкой патологии – опухоли, расположенной в затылочной доле , происходит расстройство зрения, с возникновением галлюцинаций, и нарушением цветоощущения. В зависимости от внутридолевой локализации может быть поражены как оба глаза, так и один.
- Образование в гипофизе характеризуется нарушением зрительного восприятия, за счет поражения зрительного нерва. В процессе его отмирания наблюдается отслоение сетчатки глаза. Кроме этого, основными симптомами при данной локализации, считаются нарушения эндокринного характера: аменорея, диабет несахарного типа, акромегалия.
- Поражение мозжечка сопровождается частой рвотой и головной болью. Также наблюдается нарушение координации и гипотония мышечного аппарата тела. При обширном разрастании опухоли ухудшается слух.
- При локализации в области желудочка возникает частое внутричерепное давление, которое сопровождается нарушением работы дыхательного аппарата и сердца. Больного может беспокоить частая беспричинная икота и плохая координация движений.
При поражении лобной доли наблюдается постоянная сильная головная боль, которая может заканчиваться судорогами. Также, присутствует неадекватное поведение и реакции при общении человека с окружающими.
Отмечается частое состояние эйфории, гиперактивности и совершение немотивированных поступков. Совместно с этим происходит частичный паралич мышечного аппарата лица, ухудшение зрения и нарушение обоняния. При обширном поражении тканей нарушается или полностью пропадает речь.
Новообразование в области пост- и прецентральной извилин характеризуется появлением навязчивых жевательных и глотательных движений. Отмечается нарушение чувствительности кожных покровов лица.
Мышечный аппарат начинает слабо реагировать на движение челюстью. Постепенно атрофируется подъязычный нерв, который приводит к онемению языка и частично полости рта. В дальнейшем, это приводит к ухудшению двигательной активности языка.
Нарушение двигательной моторики характеры для локализации опухоли в области теменной доли. Человек не всегда способен контролировать свои движения даже при небольшом разрастании образования.
Это отмечается шаткостью походки, тяжелым захватом и удержанием предметов. Также, наблюдается расстройство письма, речи, счета и чтения. Возможно спутывание мыслей при их выражении и неправильное построение слов и предложений.
Общемозговые
К общемозговым симптомам относятся следующие:
- Нарушение чувствительности , при котором, больной перестает реагировать на термическое и механическое воздействие. Как правило, это происходит при перерастяжении и повреждении нервных волокон мозга во время разрастания опухоли.
- Нарушения двигательного характера и координации. Возникают в виде редких, не длительных парезов. По мере увеличения патологического образования, парезы замещаются частичным параличом группы мышц. При закрытых глазах, человеку тяжело определить кончик носа, уши, глаза и др.
- Вегетативные расстройства , возникающие в результате сдавливания сосудов головного мозга. Выражаются частыми кратковременными головокружениями, резкими скачками артериального давления, слабостью, судорогами.
Нарушения психического характера . У больного отмечается спутанность сознания, нарушение речи. Возникают частые приступы неадекватного поведения агрессивного характера. На этом фоне возникают психические расстройства со слуховыми и зрительными галлюцинациями.
При обширном поражении тканей может возникнуть изменение личности. Больной воспринимает себя в качестве другого человека. Он не в состоянии вспомнить имена близких людей, адрес проживания, значимые даты и т. д.
Практически все симптомы рак головы возникаю в самом начале заболевания, но имеют невыраженный характер. Поэтому на них редко обращают внимание. Внимательное отношение к своему организму позволит остановить патологию на ранних стадиях ее развития и обеспечить себе здоровое будущее.
В этом видео о симптомах рассказывает специалист:
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Сам термин «рак головы и шеи» специалисты вносят в группу биологически аналогичного рака. Появляются эти типы рака чаще от верхней части пищеварительного тракта. К ним относятся такие заболевания, как:
Острый и хронический периодонтит - лечение и симптомы
периодонтальных заболеваний, перечисленных в классификации 1999 г. Признаки и симптомы периодонтита На ранних стадиях хронический периодонтит. выявлено свидетельство связи хронического периодонтита с плоскоклеточным раком головы и шеи . «У пациентов с периодонтитом больше вероятность заболеть плохо.
- Рак губ;
- Рак полости носа и рак полости рта;
- Рак околоносовых пазух;
- Рак гортани и рак глотки.
Примерно 90% приходятся на ПРГШ или плоскоклеточный рак. Он развивается из эпителия (слизистых оболочек) вышеперечисленных областей.
Видео о раке
Часто бывает, что данный вид рака распространяется на шейные лимфатические узлы. Во многих случаях это бывает первым проявлением болезни. Иногда даже единственным, что усложняет установление диагноза.
- Распространённость данного типа рака во многом связана со следующими факторами риска:
- Экологические факторы;
- Образ жизни (особенно такие вредные привычки. как курение, употребление алкоголя или наркотиков);
- Определенные штаммы, которые передаются половым путем (к примеру, папиллома).
Рак головы и шеи считается излечимым заболеванием. Главное вовремя обнаружить его. Обычно лечение проводится с помощью химиотерапии. Также очень эффективной считается лучевая терапия. Некоторым пациентам требуется хирургическое вмешательство. Только за 2009 год, количество больных в Америке существенно выросло и практически достигло тридцати шести тысяч человек.
Классификация рака головы и шеи
В большинстве случаев новообразования в шее и голове оказываются плоскоклеточной карциномой, возникающей из слизистых поверхностей данной анатомической области. Сюда входят опухоли ротовой полости и полости носа, ротоглотки, носоглотки, гортани, а также опухоли в придаточных пазухах носа.
Плоскоклеточный рак представляет собой общую болезнь всей ротовой полости (внутренняя часть губы, дно рта, язык, твёрдое нёбо, дёсна). Возникновение такого типа рака во многом связано с употреблением табака. В большей степени влияет даже не курение, а жевательный табак. Также плохое воздействие оказывает злоупотребление алкоголем. Довольно часто чтобы вылечить рак ротовой полости применяют хирургические методы.
Хирургические операции при раке полости рта могут включать следующее:
- Резекцию верхней челюсти. Могут делать и с, и без экзентерации орбиты.
- Резекцию нижней челюсти. При этом или полностью или частично удаляется нижняя челюсть.
- Резекцию языка. Или полное, или частичное его удаление.
- Футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфатических узлов.
- Операцию по методу Моса.
- Комбинирование, например одновременная резекция языка и гортани.
Дефекты, вызванные операцией, чаще всего скрывают, используя для этого пересадку кожи, ношение протеза или использование другой части тела.
Рак носоглотки появляется в области носоглотки, то есть в том месте, где находится евстахиева труба, которая выходит к верхней части горла и носовая полость. В некоторых случаях опухоли носоглотки могут напоминать ПКГШ, но при этом рак носоглотки всё равно будет и в биологии, и в эпидемиологии, и в клиническом поведении, в лечении – отдельным заболеванием.
Орофарингеальная плоскоклеточная карцинома или ОПК возникает в ротоглотке. Это средняя часть горла. В неё включены корень языка, мягкое нёбо, миндалины. Плоскоклеточный рак пораающий миндалины в значительно большей степени зависим с вирусом папилломы человека, чем любой другой тип рака головы и шеи.
К области гортаноглотки относятся передняя стенка, которая образована из корня языка. К моменту установления диагноза, опухоль в гортаноглотке может быть на продвинутой стадии. Обычно для опухолей глотки представляются самые неблагоприятные диагнозы. За счет хорошо развитой лимфатической сети вокруг области гортани проявляется тенденция к раннему возникновению метастаз.
Рак гортани начинает развиваться в «голосовой коробке». Именно так часто называют гортань. Опухоль возникает и на самых голосовых связках, и на ткани. которая располагается, как выше, так и ниже них. Этот тип рака во многом связан с курением.
Лечение в основном проводится хирургическими методами. Они могут заключаться либо в частичной ларингэктомие, либо в полной. То есть гортань будет или полностью удалена или частично. В том случае, когда удаляется полностью гортань, больному нужно провести трахеотомию. То есть ему понадобиться заново научиться говорить. Для этого применяется речевая терапия и интенсивное обучение. Также могут быть использованы электронные устройства.
Рак трахеи считается довольно редким злокачественным новообразованием. Биологически он очень похож с раком головы и шеи, и иногда его могут именно так классифицировать.
При этом практически все опухоли слюнных желез будут отличаться от карциномы шеи и головы по своей этиологии, в клинических проявлениях, в применяемом лечении и т.д.
Существуют и другие необычные опухоли, которые возникают в голове и шее. К ним относятся мукоэпидермоидные карциномы, тератом, аденокарциномы, аденоидные кистозные карциномы. Иногда могут появляться даже лимфомы и меланомы, возникающие из верхнего дыхательно-пищеводного тракта.
Признаки и симптомы рака головы и шеи
Чаще всего рак горла даёт о себе знать такими симптомами, которые на первый взгляд выглядят весьма безобидно. К ним можно отнести боли в горле, хрипоту, возникновение лимфатических узлов на внешней стороне шеи.
При раке горла такие симптомы становятся хроническими. На шее или в горле может появиться шишка или возникнуть воспаление. Оно не будет проходить или заживать. Вполне вероятно, что глотание будет трудным и болезненным. Также могут возникнуть затруднения с речью. Может начать проявляться постоянная боль в ухе. Могут проявляться и другие, более серьезные, но менее распространенные симптомы, среди которых частичное онемение лица и паралич мышц.
Вот более подробный перечень симптомов:
- Опухание шеи;
- Боли в шее;
- Появление кровотечений изо рта;
- Постоянные скопления в пазухах (особенно сильно проявляется при раке носоглотки);
- Появление стойкого неприятного запаха из ротовой полости;
- Воспаление языка;
- Появление безболезненной язвы или многочисленных ран во рту, которые также не заживают;
- Белые, красные или темные пятна в ротовой полости, которые не исчезают;
- Болевые ощущения в ухе;
- Необычное кровотечение во рту или онемения;
- Возникновение опухоли на губе, десне или в полости рта;
- Увеличенные лимфатические узлы;
- Нечленораздельная речь (в тех случаях, когда рак успел поразить язык);
- Хриплый голос, сохраняющийся более 1,5 месяца;
- Боль в горле, сохраняющаяся более 1,5 месяца;
- Возникновение трудностей с глотанием пищи;
- Изменения в диете или потеря веса.
Причины
Какие же причины у столь опасного заболевания. Табак и алкоголь называют важнейшими факторами риска. Только в США они стали причиной многих случаев возникновения рака. Такие тенденции характерны и для других стран.
Считается, что при совместном воздействии табака и алкоголя, значительно большая вероятность развития рака шеи и головы. Как ни странно, но бездымный табак также является этиологическим возбудителем глоточных раковых образований. Курение сигар также входит в число важных факторов риска возникновения и развития рака.
Этим факторы риска не ограничиваются. Есть и факторы окружающей среды человека. Среди них особое место занимает профессиональная деятельность. Особенно сильно страдают люди задействованные в областях, где проходит контакт с канцерогенами. Наиболее опасными являются, такие области как:
- Обработка текстильного волокна;
- Очистка никеля;
- Деревообработка.
Одно из проводимых исследований выявило, что курение марихуаны никоим образом не связано с возникновением плоскоклеточной карциномы. В другом проведенном исследовании вообще подтверждалось, что марихуана является защитным фактором, и её употребление, наоборот, препятствует возникновению данного заболевания.
При этом специалисты всё равно отмечают, что у курильщиков шанс возникновения рака шеи и головы, примерно в пять-двадцать пять раз больше, чем у тех, кто вообще не курит. Только спустя двадцать пять лет после того, как человек бросил курить, риск появления рака у него приравнивается к «не курильщику».
Во всём мире и табак, и алкоголь широко распространены. Профилактика возникновения рака может быть тесно связана с работой по уменьшению курильщиков и людей, регулярно употребляющих алкоголь.
Диетические факторы также могут частично способствовать возникновению рака. Проводимые исследования показывают, что при чрезмерном потреблении сырого и обработанного мяса и мясных изделий – увеличивается вероятность возникновения рака головы и шеи. В тоже время при употреблении овощей (как сырых, так и приготовленных) такая вероятность уменьшается.
Стоит отметить, что употребление витамина Е не может предотвратить развития лейкоплакии (появления белых бляшек на слизистой оболочке, которые считаются предвестниками рака у курильщиков). Одно из исследований даже показало, что бета-каротин в сочетании с витамином Е, наоборот, может вызвать ухудшения состояния пациентов-курильщиков, с ранней стадией заболевания, постоянно принимающих витамины.
Употребление этого ореха также увеличивает вероятность возникновения плоскоклеточного рака.
Вирус папилломы человека (ВПЧ)
Новейшие исследования подтверждают, что в некоторых случаях рак головы и шеи возникает из-за воздействия вирусов. ВПЧ иногда становится причиной возникновения ПКГШ. Чаще всего рак возникает после ВПЧ16. Около 15-25% всех случаев ПКГШ содержат в ДНК еще и ВПЧ. Процентное соотношение во многом зависит от конкретного места расположения опухоли. Чаще всего ВПЧ проявляется вместе с раком ротоглотки, при котором идёт высокий уровень распространения в миндалинах. Там ДНК ВПЧ находят практически в половине всех зафиксированных случаев (45-67%). В гортаноглотке это составляет 13-25%, в полости рта 12-18%, и меньше всего в гортани – 3-7%.
При этом многие эксперты полагают, что даже при 50% случаев рака миндалин с заражением ВПЧ, только половина из них вызвана именно ВПЧ. В остальных случаях основной причиной всё равно остаются алкоголь и табак. В остальных случаях пока что неизвестна роль ВПЧ. Рак вызванный ВПЧ будет связан с оральным сексом.
С раком носоглотки также связан вирус Эпштейна-Барр, который обозначается как EBV. У рака носоглотки эндемический характер. Он чаще появляется в странах Азии и Средиземноморья. Там измеряют содержание антител EBV, после чего можно выявить группу риска. Иногда рак носоглотки связывают с частым употреблением солёной рыбы. поскольку в ней уровень нитритов часто оказывается очень высоким.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Присутствие кислотного рефлюкса (ГЭРБ) или фаринголарингеального рефлюкса может быть важным фактором. В случае кислотного рефлюкса, кислота желудочного сока поступает в пищевод и повреждает его слизистую оболочку, делая его более восприимчивым к раку горла.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
Пациенты после ТГСК подвержены более высокому риску появления плоскоклеточной карциномы шеи. После ТГСК, рак полости рта может иметь более агрессивное поведение с худшими прогнозами, по сравнению с раком полости рта у пациентов не делавших ТГСК. Это происходит в связи с непрерывным пожизненным подавлением иммунитета и хронической реакции ротового трансплантата против хозяина.
Другие возможные причины
Есть множество факторов, которые могут подвергать человека более высокому риску появления рака горла. В первую очередь, конечно, называют курение и жевание табака (а также других веществ, таких как паан или гутха). Неправильное питание, приводящее к авитаминозу; чрезмерное потребление алкоголя; ослабленная иммунная система; длительное воздействие паров краски или древесной пыли; частое воздействие асбестовой пыли; воздействие химических веществ при переработке нефти, а также пожилой возраст (больше 55 лет) – всё это может стать причиной. Кроме того, другим фактором риска является появление белых пятен в ротовой полости, которые называются лейкоплакией. Примерно в трети случаев они со временем превращаются в рак.
Диагностика рака головы и шеи
Когда проводится диагностика, пациент рассказывает врачу о своём самочувствии. Таким образом, можно выявить один или несколько симптомов заболевания. Чаще всего в онкологическом диспансере пациентам делают биопсию пораженной области. Эта процедура важна в определении злокачественности или доброкачественности опухоли. После этого полученная гистопатологическая информация обсуждается на междисциплинарной встрече нескольких специалистов. Чаще всего это онколог-хирург. медицинский онколог и лучевой онколог. Только после этого можно определить оптимальный стратегический план лечения.
Раковые новообразования возникающие в горле в большинстве случаев классифицируют в соответствии с их клеточной структурой и гистологией. Также рассматривают их конкретное место расположения в ротовой полости и шее. Так происходит за счёт того, что месторасположение во многом влияет на прогнозы, поскольку некоторые раковые образования являются более агрессивными, другие – менее. Также немаловажным фактором является стадия рака.
Плоскоклеточные клетки эпителия - это поверхностные клетки большей части тела. Кожа и слизистые оболочки считаются плоским эпителием. Такой тип формы рака является самым распространённым. На него приходиться 90% от всех видов рака горла. Чаще всего этот тип рака возникает у мужчин, которым за сорок, и которые имеют длительную историю курения, сочетающуюся со злоупотреблением алкогольными напитками.
Аденокарцинома - это рак цилиндрического эпителия. Он наиболее часто встречается в нижней части пищевода. И хотя он наиболее характерен для пищевода Баррета, он всё равно может проявиться и в другом месте. Аденокарцинома является продуктом пищевода Баррета.
Предотвращение рака головы и шеи
Самая эффективная форма профилактики – это избежание всех факторов риска, которые мы уже перечислили. Кроме того, при регулярных стоматологических обследованиях можно обнаружить предраковые поражения.
Если рак был диагностирован на ранней стадии, то вероятность его вылечить – очень высока. Считается, что вакцины против ВПЧ могут уменьшить риск появления опухолей головы и шеи, связанных с ВПЧ-индуцированием.
Лечение рака головы и шеи
За счет того, что было улучшено диагностирование, а также местное лечение, такое как целенаправленная терапия, и качество жизни и выживаемость пациентов с опухолями в голове и шее улучшились по сравнению с 1992 годом.
После того, как проводится гистологическое обследование, которое определяет степень опухоли, назначается дальнейшее лечение, которое полностью соответствует конкретному типу рака, а также зависит от многих других факторов (среди них общее состояние пациента, сопутствующие заболевания, возможные проблемы со здоровьем. социальные и материальные факторы, питание пациента, месторасположение опухоли и т.д.). Разумеется, чтобы спланировать лечение, необходим комплексный подход, который будет включать участие различных специалистов (лучевого и медицинского онколога, хирурга).
В выработке терапевтического заключения некоторые обобщения могут быть весьма полезными, хотя при вариации будут оставаться многочисленными и разнообразными. В большинстве случаев основой лечения будет хирургическое вмешательство и радиотерапия.
В том случае, когда выявлены только первичные раковые образования небольшого размера, которые не образуют региональных метастаз – используют лечебную радиотерапию или хирургическое иссечение. Но это подходит только для I и II стадий заболевания. Если же первичные опухоли более обширные и уже начали проявляться региональные метастазы (то есть заболевание перешло на III-IV стадии) можно использовать спланированный комбинированный метод. Он заключается в полном хирургическом иссечении, и предоперационной и послеоперационной радиотерапии. Совсем недавно, за счет того, что показатели признали неудовлетворительными, акцент был перенесен на использование различных режимов химиотерапии.
Всех пациентов, которые имеют рак головы и шеи, обычно делят на несколько клинических групп:
- Пациенты с локальными заболеваниями;
- Пациенты с региональными или местными заболеваниями;
- Пациенты с рецидивирующей метастатической болезнью.
На результаты лечения, а также на переносимость агрессивных методов лечения во многом влияют сопутствующие заболевания. Особенно те, которые связаны со злоупотреблением алкоголя и табака.
Существует довольно много различных методов и процедур, которые используются в лечении. В значительной степени тип лечения будет определяться степенью распространенности рака и его местоположением. Пациенты сами решают, соглашаться им или нет на конкретный метод лечения. К примеру, далеко не все соглашаются проходить лучевую терапию, в тех случаях, когда она продлит жизнь всего на несколько месяцев. Это связанно с тем, что у неё есть довольно существенные побочные эффекты. Другие, наоборот, борются за дополнительное время и соглашаются на это.
Такой метод лечения как хирургия в таком типе ракового заболевания используется довольно часто. Чаще всего применяется полное удаление раковой опухоли. Сложнее всего это проводить, когда выявлен рак гортани, поскольку после этого пациент не сможет говорить.
Во время операции часто происходит резекция (т.е. удаление) нескольких лимфатических узлов. Это нужно для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение опухоли.
CO2 лазерная хирургия является немного другой формой лечения. С помощью трансоральной лазерной микрохирургии, хирурги могут удалять опухоли из гортани даже не делая для этого внешних разрезов. С её помощью также можно получить доступ к тем опухолям, к которым невозможно добраться при роботизированной хирургии. Благодаря микроскопу, хирург может четко видеть края опухоли, что уменьшает вероятность удаления или повреждения здоровой ткани. Такой метод меньше других снижает речевые функции и функции глотания после проведения операции.
Именно этот вид терапии считается самым распространенным в лечении рака горла. Есть разные формы лучевой терапии. Это и брахитерапия, и 3D-конформная терапия и лучевая терапия с модулированной интенсивностью. Именно последний вариант вместе с использованием фотонов высокой энергии чаще всего применяется для лечения пациентов больных раком головы и шеи в Европе и США.
При раке горла практически не используется химиотерапия. Но здесь она становится нужна, чтобы можно было создать суровые условия для метастаз. Это необходимо чтобы не допустить их распространения по организму.
Чаще всего для этих целей используется комбинация из нескольких средств. Обычно это карбоплатин и паклитаксель. Также для лечения рака горла применяют цетуксимаб.
Довольно хороший результат показывает химиотерапия с применением доцетакселя, особенно в локально-распространенном раке. На сегодняшний день, таксотер – это единственный таксан, который утвердило управление США, занимающееся надзоровом за качеством лекарственных средств и пищевых продуктов.
Далеко не всегда, но довольно часто во время химиотерапии вводится внутривенно амифостин. Он помогает защитить десна больного и его слюнные железы от негативного воздействия на них радиации.
Фотодинамическая терапия может быть довольно перспективной. Особенно когда дело касается лечения дисплазии слизистой оболочки, а также малых опухолей головы и шеи. Амфинекс показывает хорошие результаты в начале клинических испытаний при лечении распространенного рака головы и шеи.
Данные полученные в Национальном институте рака, показывают что целевая терапия – вид лечения, подразумевающий употребление лекарственных средств и других веществ (моноклональных антител), помогающих выявить и уничтожить конкретные раковые клетки, при этом не нанося вреда нормальным клеткам.
Часто в целевой терапии используются такие средства как эрлотиниб, бевацизумаб, цетуксимаб.
На сегодняшний день лучшие результаты показывает именно цетусимаб. В 2006 проводили исследование, в котором сравнили проведение лучевой терапии и лучевой терапии вместе с употреблением цетуксимаба. Результаты показали, что во втором случае удалось достигнуть значительно большего, как среди общей выживаемости, так и в местно-региональном контроле. При этом не было отмечено существенного увеличения побочных эффектов. Сейчас химиорадиотерапия – золотой стандарт в лечении местно-распространенных форм рака. Более подробные результаты проведенных исследований с цетусимабом ожидаются с нетерпением.
Другое исследование было направленно на оценку воздействия цетуксимаба использованного вместе со стандартной химиотерапией (цислатином). При этом оно сравнивалось с использованием исключительно цисплатина. Во время этого исследования не было выявлено никаких улучшений, связанных с комбинированием препаратов.
Однако другое исследование, проведенное немного позже (март 2007), всё же показало повышение показателей выживаемости. В 2010 специалисты сделали вывод, что комбинирование цетуксимаба вместе с платинном и фторурацилом – стандартная схема лечения.
В марте 2007 года проходил набор пациентов для клинических испытаний. Тогда было опробовано лечение, при котором применялся бевацизумаб и ингибитор ангиогенеза ФРЭС.
Эрлотиниб - пероральный ингибитор РЭФР, он был найден на II фазе клинических испытаний. С его помощью задерживается развитие болезни. Пока что еще нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность данного средства. Клинические испытания, оценивающие использование эрлотиниба при метастатическом раке головы и шеи набирают пациентов по состоянию на март 2007 года.
Прогноз
Даже, несмотря на то, что эта злокачественная опухоль хорошо поддается лечению, прогнозы не всегда являются оптимистичными, поскольку чуть ли не в половине случаев, заболевание обнаруживают уже в запущенных формах. Тогда на полное исцеление точно нельзя рассчитывать.
При локально-запущенных случаях вероятность выздороветь также уменьшается, поскольку она напрямую зависит от регионального расположения узла и размера опухоли. Консенсус групп Америки (AJCC) и Европы (UICC) создали систему стадирования для плоскоклеточного рака головы и шеи. Данная система является попыткой стандартизации клинических критериев испытаний для научных исследований, которые направлены на определение прогностических категорий заболевания. Стадирование плоскоклеточного рака головы и шеи должно производиться согласно TNM классификации, где Т размер и распространение опухоли, N отсутствие или наличие в лимфатических узлах метастазов, а M отсутствие или наличие отдаленных метастазов. TNM характеристики объединяются, образуя "стадии" рака от I до IVB.
Даже после успешного прохождения терапии, пациенты могут столкнуться с колоссальным воздействием на качество своей жизни. И хотя было сделано множество достижений в области реабилитации и реконструктивной хирурги, некоторые пациенты отмечают существенные функциональные дефициты.
Проблема первичной множественности
Все те преимущества, которые предоставляются новейшими методами лечения, были существенно подорваны за счет высокого процента пациентов, которые вначале излечились от ПРГШ, но потом вновь получили развитие первично-множественной злокачественной опухоли.
Исследования заболеваемости первично-множественной опухоли колеблются в пределах 9,1-23% в 20 лет. Это основная угроза для выживания на долгосрочную перспективу, даже после успешного проведения терапии.
Такой высокий показатель заболеваемости можно объяснить, как следствие сильного воздействия канцерогенов, дающих начало для развития поля канцеризации.
Рак горла оказывает влияние и на другие области, в частности на пищеварительную систему. Это связанно с тем, что такой тип рака может нарушить функции употребления пищи и глотания. Возникающие во время глотания трудности могут быть причинами удушья, что уже на ранних стадиях препятствует нормальному поступлению пищи в организм.
Также лечение рака может быть вредным не только для пищевой системы, но и для других. Лучевая терапия, среди побочных эффектов имеет рвоту и тошноту. Из-за этого тело может лишиться жизненно важных жидкостей, которые особенно актуальны во время болезни.
Из-за частой рвоты может даже возникнуть электролитный дисбаланс, который в свою очередь плохо влияет на сердце. Помимо этого постоянная рвота плохо сказывается на балансе желудочной кислоты, вследствие чего наносится еще один удар по пищеварительной системе, особенно по оболочкам пищевода и желудка.
При некоторых типах рака горла дыхательные пути носа и рта могут оказаться заблокированными. Это происходит из-за опухоли.
Когда рак горла, располагается в его нижней части, то сильно взрастает вероятность его перехода в лёгкие, что также станет препятствием дыхательным функциям. У курильщиков вероятность такого варианта значительно выше, поскольку у них есть предрасположенность к раку лёгких.
Как и в случае с любым другим раком, метастазирование повлияет и на остальные части тела, поскольку заболевание распространяет от одной клетки к другой, и от одного органа к другому. Когда заболевание переходит на костный мозг, в организме начинает вырабатываться недостаточно красных кровяных клеток. Также это окажет влияние и на функционирование белых клеток, и иммунной системы в целом. Если это распространиться на систему кровообращения, то кислородом больше не будут снабжаться все клетки организма. Из-за этого рак горла может вызвать полный хаос в нервной системе, которая не будет иметь возможности должным образом контролировать работу тела.
Симптомы и побочные эффекты
У пациентов с раком головы и шеи в виде последствий лечения могут появляться следующие симптомы:
- Возникновение проблем с употреблением пищи;
- Появлений болей, связанных с метастазами;
- Воспаление слизистой оболочки;
- Возникновение почечной токсичности и ототоксичности;
- Постоянная сухость во рту;
- Гастроэзофагеальный рефлюкс;
- Радиоиндуцированный остеонекроз челюсти.
Эпидемиология
В 2006 году только в США возникло 40490 новых случаев возникновения заболевании. Это составляет примерно 3% от всех видов злокачественных образований у взрослых. За год от болезни скончалось 11170 человек. Если смотреть на данные, учитывающие весь мир, то можно отметить, что всего полтора миллиона человек ежегодно заболевает раком горла. В Европе и США чаще встречается рак глотки, полости рта и гортани. В то время как на Дальнем Востоке и в Средиземноморье чаще болеют раком носоглотки. Тайвань и Юго-Восточный Китай имеют очень высокие показатели смертности среди молодых мужчин больных раком носоглотки. Это одна из самых распространенных причин смерти в этой категории.
- За 2008 год было зарегистрировано более двадцати двух тысяч новых случаев рака ротовой полости в США. Среди них 12250 пришлось на рак гортани и 12410 на рак глотки.
- 7400 американцев скончались от воздействия данного вида рака в 2002 году.
- Более 70% рака горла находится на прогрессирующей стадии при обнаружении.
- Мужчины значительно чаще получают такой диагноз (89% случаев). Да и смертность среди них также в два раза больше.
- На сегодня день среди афроамериканцев значительно больше тех, кто страдает от рака головы и шеи. Причем они имеют самый ранний возраст возникновения заболевания. Для этой категории характерен сравнительно низкий уровень выживаемости.
- На орофарингеальные случаи смерти от данного заболевания очень сильно влияет употребление алкоголя и табака.
- Вероятность возникновения этого рака увеличивается с возрастом, в особенности после 50. Большая часть пациентов находится в возрасте между пятьюдесятью и семьюдесятью годами.
Под термином “опухоли головы и шеи” описываются злокачественные новообразования различной гистологической структуры, локализующиеся на слизистой оболочке губ, в полости рта, глотке, гортани и шейном отделе пищевода, полости носа и параназальных синусов, слюнных железах. В общее понятие “опухоли головы и шеи» не включены опухоли ЦНС, новообразования глаза, первичные опухоли лимфатической системы, опухоли нервной и эндокринной систем, которые также могут развиваться в данной анатомической области. Опухоли кожи головы (меланома, рак) рассматриваются в соответствующих разделах.
Из-за разнообразия локализаций опухолей и тканей, из которых они происходят, кардинально различаются биология опухолевого роста, пути метастазирования, границы опухоли, признаки и симптомы заболевания. Одной из общих особенностей клинического течения большинства злокачественных опухолей головы и шеи является высокий риск развития локорегионарных рецидивов (до 80%) и новых опухолей, которые наблюдаются не менее чем у 20% пациентов. Через некоторое время после завершения лечения риск развития второй опухоли может даже превышать риск развития рецидива первой. Отдаленные метастазы наиболее часто развиваются на фоне прогрессирования заболевания и обычно локализуются в легких, костях, печени. В непосредственной близости к летальному исходу отдаленные метастазы клинически устанавливают у 10-30% пациентов.
9. Общие принципы лечения.
Лечение зависит от факторов, связанных с характеристикой опухоли и общего состояния пациента. Основными целями терапии являются излечение от опухоли, сохранение или восстановление функций органов полости рта, уменьшение осложнений лечения. Для успешного исхода лечения требуется, как правило, мультидисциплинарный подход. Химиотерапевтическое и лучевое лечение должны быть хорошо организованными и контролироваться химиотерапевтами и радиологами, имеющими знания об особенностях лечения и осложнений у данного контингена больных.
Способность пациента перенести оптимальную программу лечения является важным фактором принятия решения об ее проведении.
Выбор стратегии лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.
Хирургический метод допустим лишь при лечении опухолей I стадии, которые можно радикально удалить с хорошим функциональным исходом. В остальных случаях рак I-II стадии лечится лучевым методом и комбинированно. Пациенты с распространенным раком всегда требуют комбинированного лечения. Неотъемлемой частью лечения этих больных являются расширенные резекции с выполнением реконструктивно-восстановительных операций. Применение неоадъювантной химиотерапии при ряде локализаций или одновременной химиотерапии и лучевого лечения позволяет увеличить число органосохраняющих вмешательств и перевести часть первично нерезектабельных опухолей в резектабельное состояние.
10. Принципы лучевого лечения. Требования к исходной информации о больном перед началом лечения:
четкое клиническое описание опухоли и регионарных лимфатических узлов (локализация, размеры опухоли и каждого клинически пораженного узла, число лимфатических узлов);
морфологическая верификация опухолевого процесса;
объективное подтверждение клинической информации с помощью УЗИ и КТ (при необходимости).
10.1. Положение больного во время облучения.
На спине, голова наклоняется (вперед или назад) до той степени, которая обеспечивает максимальное исключение спинного мозга из зоны планируемого объема облучения. Важно использовать иммобилизирующие системы (маски, держатели головы) и ортогональные лазерные лучи для воспроизведения избранной позиции.
10.2. Общая предлучевая подготовка.
У всех больных опухолями головы и шеи, подлежащих лучевой терапии, должна быть санирована полость рта. При необходимости удаления зубов в зоне объема облучения заживление раны должно произойти до начала облучения.
10.3. Планирование объема облучения.
Планируемый объем облучения включает:
анатомическую область с макроскопически определяемой опухолью;
дополнительный запас тканей (не менее 1 см) для учета субклинического распространения опухолевого процесса, движения больного и возможной погрешности при воспроизведении положения больного при облучении;
при наличии трахеостомы в объем облучения включается сама трахеостома – у больных с опухолями гортаноглотки, всех отделов гортани, при распространении опухоли гортани на подсвязочный отдел; у больных опухолями ротоглотки, инфильтрирующими преднадгортанниковое пространство, а также у больных, получающих послеоперационное облучение по поводу наличия опухолевых клеток в краях отсечения ткани.
10.4. Оборудование.
Специальная предлучевая подготовка является обязательной, в том числе при использовании любых полей и блоков, и осуществляется с помощью КТ и симуляторов, рентгеновских симуляторов и компьютерных планирующих систем.
Планирующая система на основании данных КТ обеспечивает адекватное распределение дозы. При невозможности прямого использования для планирования лучевой терапии данных КТ с применением систем трехмерного планирования, планируемый объем в соответствии с данными КТ должен быть очерчен, при возможности, на 3 срезах. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических установках 60Со (1,25 МВ) или на линейном ускорителе (4–8 МВ), а также электронным пучком (6–15 МэВ). Следует избегать использования фотонного излучения свыше 6 МэВ без компенсаторов у больных с метастатически пораженными лимфатическими узлами или при малом объеме мягких тканей на тонкой шее больного.
Реже встречаются опухолевые заболевания слюнных желез, нижней челюсти, носа, уха. Опухоли щитовидной железы, глаз и кожи также описаны в других главах РУКОВОДСТВА.
За исключением кожи и щитовидной железы >90% раковых заболеваний головы и шеи являются плоскоклеточными (эпидермальными) карциномами, 5% меланомами, лимфомами и саркомами. Саркомы и карциномы слюнных желез и околоносовых пазух чаще встречаются в более раннем возрасте, чем плоскоклеточная карцинома.
Причины опухолей (рака) головы и шеи
Большинство пациентов, 85% и более, с раком головы и шеи имеют отягощенный анамнез в виде употребления алкоголя и/ или курения. К другим причинам можно отнести употребление нюхательного или жевательного табака, длительное нахождение на солнце, рентгенографию головы и шеи, некоторые вирусные инфекции, ношение зубных протезов, хронический кандидози недостаточную гигиену полости рта. Рак полости рта очень распространен в Индии, возможно, из-за жевания особого табака (т. н. бездымный табак панмасала, гутка и т.д.). Длительное нахождение на солнце и применение табачных продуктов являются основными причинами плоскоклеточных карцином нижней губы.
Предрасположенность к развитию рака слюнных и щитовидной железы, а также доброкачественным образованиям слюнных желез имеют пациенты, получавшие радиационную терапию для лечения акне, удаления волос на лице,увеличенной вилочковой железы, нёбных миндалин и аденоидов.
Немаловажную роль в развитии рака носоглотки отводят вирусу Эпштейна - Барр. Так, определенные белки вируса Эпштейна - Барр являются маркерами рецидива рака. Описана взаимосвязь вируса папилломы человека с развитием плоскоклеточных карцином головы и шеи, особенно области ротоглотки. Существуют данные о том, что рак, спровоцированный вирусными агентами протекает легче и имеет лучший прогноз, чем рак, вызванный употреблением табака.
Симптомы и признаки опухолей (рака) головы и шеи
Большинство раковых заболеваний головы и шеи манифестируют в виде новообразований, которые не беспокоят пациентов, могут появляться болезненные язвы на слизистой или более обширное поражение слизистой оболочки. Часто появляется оталгия, часто имеющая иррадиирующий характер, первичной причиной которой является опухоль. Потеря веса объясняется сниженным аппетитом и болью при глотании, что также часто встречается.
Диагноз опухолей (рака) головы и шеи
- Клиническая оценка.
- Биопсия.
- Проводится лучевая диагностика и эндоскопия для оценки распространенности процесса.
Для ранней диагностики рака до появления симптомов особенно важно проводить тщательный осмотр пациента (особенно полости рта). Для скрининговой диагностики можно использовать доступные наборы со специальными щеточками для биопсии. При длительном беспокойстве со стороны головы и шеи (например, боль в горле, осиплость, оталгия) более 2-3 нед. необходимо направить пациента к специалисту.
Для точной диагностики необходимо выполнить биопсию. Для получения дополнительной информации можно использовать несколько видов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ КТ), эндоскопии и пункции образования шеи.
Стадии опухолей (рака) головы и шеи
Рак головы и шеи может оставаться локализованным от месяцев до нескольких лет. Инвазия локальных тканей, как правило, сопровождается метастазированием в регионарные лимфоузлы, что в большей степени зависит от размера и распространенности образования и сокращает продолжительность жизни наполовину. Метастазирование чаще происходит у иммунокомпрометированных больных. Наиболее частыми отдаленными мишенями метастазов являются легкие, печень, кости и головной мозг.
Стадии рака головы и шеи определяются согласно расположению и размеру первичной опухоли (Т), количеству и размеру метастазов шейных лимфоузлов (N), наличию отдаленных метастазов (М). Для выявления стадии, как правило, необходимо проведение КТ и/ или МРТ, но часто выполняется и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Классификация TNM: T1≤2 см в максимальном поперечном размере - 2-4 см или затрагивает 2 зоны в пределах одной области, Т3 >4 см или затрагивает 3 зоны в пределах одной области, Т4 - имеет инвазивный рост и специфические структуры (4а - резекция возможна, 4Ь - резекция не возможна)
N0 - ни одного; N1 - один лимфоузел <3 см; N2 - лимфоузел от З до 6 см или множественные лимфоузлы; N3 - лимфоузел от 3 до 6 см или множественные лимфоузлы; N3 >6 см. М0 - ни одного; M1 - имеется.
Прогноз опухолей (рака) головы и шеи
Прогноз благоприятный в случае ранней диагностики и адекватного и своевременного лечения. Как правило, чем менее дифференцирован рак, тем больше шансов образования отдаленных и регионарных метастазов. Наличие отдаленных метастазов значительно снижает выживаемость и очень редко излечивается. Локальная инвазия является критерием для развитой Т-стадии, при инвазии мышцы, кости или хряща, что также существенно снижает выживаемость пациентов. При распространении раковых клеток в нервные ткани возникает сильная боль, параличи, онемение, что свидетельствует о наиболее агрессивном процессе, который связан с метастазами в лимфоузлы и имеет наименее благоприятный прогноз.
При адекватном лечении возможно достичь 5-летней выживаемости у 90% больных с I стадией, 75-80% больных с II стадией, 45-75% больных с III стадией и до 40% больных с IV стадией. Летальность во многом зависит от первичного расположения очага поражения. По сравнению с другими локализациями наиболее высокий уровень выживаемости имеют больные с раком гортани I степени.
Лечение опухолей (рака) головы и шеи
Хирургическое лечение и лучевая терапия одинаково эффективны при лечении опухолей 1 степени, вне зависимости от их локализации, что предоставляет выбор терапии (например, предпочтения пациентов). Исходя из этого врачу следует детально проговорить преимущества и риски всех видов лечения с пациентом. Однако при определенных локализациях некоторые виды лечения имеют больше преимуществ. Например, для лечения рака полости рта на ранних стадиях предпочтительнее использовать хирургическое лечение. При хирургическом лечении раковых опухолей головы и шеи эффективность эндоскопической хирургии идентична открытому доступу, но при этом болевой синдром выражен значительно меньше.
Если в качестве основного метода лечения выбрана лучевая терапия, то она направляется непосредственно на первичный очаг поражения и иногда на шейные лимфоузлы. Лечение лимфатических структур зависит от лучевой терапии или хирургического лечения, гистологических критериев и риска поражения лимфоузлов.
При тяжелых стадиях опухолевого процесса (III и IV стадии) зачастую необходимо комплексное лечение. При поражении костной или хрящевой ткани, как правило выполняется хирургическая резекция первичного очага и регионарных лимфоузлов, чтобы снизить риск лимфогенного распространения. Если первичный очаг поражения удален хирургически, то в послеоперационном периоде выполняется лучевая терапия шейных лимфоузлов, что выполняется при высоком риске, например при множественных пораженных лимфоузлов и экстракапсулярном распространении. Недавние исследования показали, что при добавлении химиотерапии к адъювантной терапии шеи повышается выживаемость и улучшается состояние регионарных лимфоузлов. Существует множество значительных рисков при данном подходе, поэтому химиотерапию стоит также рассматривать.
При наличии прогрессирующей плоскоклеточной карциномы без костной инвазии часто применяется сопутствующая химиотерапия и лучевая терапия. Несмотря на то что сочетание химиотерапии и лучевой терапии является органосохраняющим методом лечения, значительно увеличивается интоксикация, особенно выраженная дисфагия. Радиация в виде монотерапии применяется у ослабленных пациентов с прогрессирующим течением заболевания, при непереносимости химиотерапии и высоком риске при общей анестезии.
Химиотерапия в основном используется для химиочувствительных опухолей, таких как лимфома Беркета, или для пациентов с обширным метастазированием (с поражением печени и легких). При неэффективности других методов лечения для уменьшения болевого синдрома и уменьшения размера опухоли с паллиативной целью используют некоторые препараты - ципластин, флуороурацил, блеомицин и метотрексат. Такое лечение дает положительный, но кратковременный эффект, и остановить раковый процесс не поможет.
Рецидивирование опухолей. Профилактика рецидивирования опухоли после проведенного лечения является сложной задачей и имеет ряд потенциальных осложнений. Наличие при пальпации образования плотной консистенции или язвенного очага с отеком и болью на месте первичного очага в значительной степени свидетельствует о наличии рецидива опухоли. Таким пациентам следует выполнять КТ (с тонкими срезами) или МРТ. При локальном рецидиве после хирургического лечения все лоскуты и рубцовая ткань иссекаются вместе с новообразованием. Ограниченный эффект можно достигнуть при лучевой терапии, химиотерапии или их сочетании. При появлениии рецидива у пациентов после проведенной лучевой терапии не рекомендуется ее повторять, наиболее оптимально использовать хирургическое лечение.
Симптоматическое лечение. Боль наблюдается при раковых заболеваниях области головы и шеи, но существует ряд методов купирования болевого синдрома. Благодаря паллиативной хирургии и лучевой терапии удается некоторое время контролировать боль, а в некоторых случаях (30-50%) химиотерапия может оказывать положительный эффект сроком на 3 мес. Для качественного обезболивания необходимо соблюдать ступенчатый подход.
Часто больные жалуются на боль, снижение аппетита, поперхивание слюной и другие проблемы, что значительно помогает в диагностике.
Побочные эффекты лечения. Любой метод лечения рака имеет потенциальные осложнения. Поскольку при многих методах лечения отмечается идентичный результат то необходим лечения, основываясь на возможных последствиях такого лечения.
Несмотря на то что многие полагают, что после хирургического лечения больным требуется длительная реабилитация для восстановления голоса и глотания - это не так. Качественно восстановить голос практически до нормальных характеристик можно, используя протезы, трансплантаты.
К токсическим эффектам химиотерапии относится слабость, сильная рвота и тошнота, мукозит, потеря волос, гастроэнтерит, гемато-поэтическую и иммунную супрессию, а также инфекцию.
Лучевая терапия при раке головы и шеи может вызывать ряд серьезных побочных эффектов. Функциональность слюнных желез в радиусе облучения с интенсивностью 40 Грей, что приводит к ксеростомии. С развитием новых методов лучевой терапии, таких как лучевая терапия низкой интенсивности, позволяет минимизировать или исключить токсическое воздействие на слюнные железы у некоторых пациентов. Также используются радиопротекторы для защиты слюнной железы от радиации (амифостин). Также может возникать нарушение кровоснабжения костей, особенно нижней челюсти, что вызывается при дозировке >60 Грей, а также может возникнуть остеорадионекроз. При таких состояниях возникает разрушение зуба при удалении, а также распад костей и мягких тканей. Таким образом, стоматологическое лечение следует проводить до лучевой терапии. Часто отмечаются потеря вкуса (агезия) и ухудшение обоняния (дисосмия).
Профилактика опухолей (рака) головы и шеи
Важным критерием эффективности лечения является исключение всех факторов риска, пациентам рекомендуется бросить курить и лимитировать употребление алкоголя. Исключение факторов риска также помогает снизить вероятность рецидива у больных, излеченных от рака.
Первичный рак выявляется у 5% пациентов в год (максимально 20%); риск развития рака ниже у пациентов, исключивших факторы риска.
Для предотвращения рака нижней губы необходимо использовать солнцезащитный бальзам для губ и прекратить курение. Учитывая, что в 60% случаев рак головы и шеи выявляется на III и IV стадии, необходимо проводить своевременную тщательную орофарингоскопию, что позволяет уменьшить заболеваемость и смертность.