Блокаторы натриевых каналов препараты. Лекарства класса IA

Любой ритм сердечной мышцы, который отличается от синусового, носит название аритмия. Она может стать причиной многочисленных осложнений и приводить к выраженным нарушениям деятельности сердца.

Для терапии данной патологии используются антиаритмические препараты. Группа включает в себя множество лекарств, направленных на купирование нарушений сердечного ритма различного патогенеза.

Классификация, группы антиаритмических препаратов

Существуют множество различных критериев деления лекарств. Рассмотрим распределение по локализации воздействия.

Таблица 1. Антиаритмические препараты – классификация по области действия

Группа	Подгруппа	Подробнее
Производящие эффект на клетки миокарда	Мембраностабилизирующие	Уменьшают возбудимость волокон Пуркинье. Антиаритмические средства этой подгруппы используются для терапии тахикардии различного типа (кроме синусовой)
	Пролонгирующие потенциал действия	Блокируют калиевые каналы и бета-рецепторы. Применимы при тахикардии, мерцании предсердий и пр.
	Препараты калия	Приводят к расслаблению симпатической НС, замедляют развитие диастолической дисфункции
	Сульфат магния	Рекомендован при полиморфной желудочковой тахикардии
	Антагонисты кальция	Рекомендованы при тахикардии и мерцательной аритмии
Препараты, влияющие на рецепторы	Бета-блокаторы	Подавляют возбудимость СНС, оказывают мембраностабилизирующий эффект
	Симпатомиметики	Устаревшая подгруппа, редко назначается пациентам
	М-холиноблокаторы	Рекомендованы при синусовой брадикардии, брадисистолической форме мерцательной аритмии
	Бета-агонисты
		Обладают слабым возбуждающим действием на бета-адренорецепторы
Антиаритмические препараты, влияющие на миокард и связь с ЦНС одновременно	Сердечные гликозиды	Имеют растительное происхождение, рекомендованы при нарушениях ритма и СН

Блокаторы быстрых натриевых каналов (класс 1)

Эти мембраностабилизирующие средства делятся на три подгруппы. Их основное свойство – умеренная блокада ионных каналов.

Антиаритмический препарат способен пролонгировать время рефрактерности, подавить самовозбуждение синоатриального узла и т.д.

Приводит к возрастанию ЧСС, расширяет просвет сосудов и понижает артериальное давление. Начинает действовать через 1-1,5 часа после приема. Рекомендован при над- и , желудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии.

Действующим веществом, как и у предыдущего препарата, является прокаинамид. Антиаритмические лекарственные средства являются аналогами и обладают идентичным терапевтическим эффектом и показаниям к применению. Новокаинамид реализуется в виде раствора для инъекций и в таблетированной форме.

Эффективно купирует судороги, не оказывая успокоительного или снотворного действия. Сокращает период деполяризации, увеличивает устойчивость к возбудимости, блокирует ножки пучка Гиса и снижает проводимость концевых разветвлений волокон. Стабилизирует мембраны мышечных клеток миокарда, увеличивает проводимость ионов калия.

Согласно классификации и инструкции Фенитоин рекомендован при желудочковых формах нарушения сердечного ритма. Используется при передозировке сердечными гликозидами.

Торговое название фенитоина. Оказывает аналогичный лекарственный эффект. Средство реализуется в таблетированной форме. Производитель – российская фармакологическая компания.

Лидокаин

Подавляет фазу-4 в концевых разветвлениях волокон, сокращает возбудимость, стимулирует проникновение ионов калия через клеточные оболочки.

Отличается быстрым эффектом, начинает действовать уже через 15-20 минут после проникновения в организм. Расширяет просвет сосудов. Рекомендован для проведения терапии при желудочковых формах экстрасистолии и тахикардии, фибрилляции желудочков и при инфаркте миокарда.

Антиаритмический препарат из классификации, влияющий на потоки ионов натрия и бета-адренорецепторы (незначительно). Действие обусловлено мембраностабилизирующим и местным анестезирующим влиянием на мышечные клетки сердца.

Таблетированное средство, изготовленное на основе пропафенона. Назначаются эти антиаритмические препараты при тахикардии различных форм, синдроме WPW, и трепетании желудочков.

Согласно классификации относится к средствам класса 1С. Активным вещество является пропафенон. Рекомендован при повышенной возбудимости синусового узла, пароксизмальных формах аритмии. Используется как для терапии, так и при проведении профилактики.

Этацизин

Таблетированное лекарственное средство, используемое для терапии преждевременной деполяризации камер, над- и желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии. Отличается стойким и длительным эффектом.

Аллапинин

Обладает местным анестезирующим эффектом, нормализует сердечный ритм, успокаивает нервную систему. Показаниями к применению антиаритмического препарата являются различные отклонения от синусового ритма, в том числе неуточненные типы патологий.

Мерцательная аритмия сердца

Блокаторы адренорецепторов (класс 2)

Эффективно подавляют влияние СНС на мышечную ткань сердца. Используются для предотвращения летального исхода при острых формах , сопровождаемых аритмией.

Согласно классификации и инструкции, является неселективным средством. Снижает воздействие симпатической нервной системы на адреналиновые бета-рецепторы миокарда; сократительную способность; потребность органа в кислороде и пр. Рекомендован при тахикардии, ИБС и пр. Обладает мембраностабилизирующим действием.

Эсмолол

Лекарственный препарат, оказывающий антиангинальное действие, снижающий артериальное давление и нормализующий ритм сердца. Рекомендован при некоторых формах тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий (включая вызванные хирургическим вмешательством), тахиаритмии и пр.

Атенолол

Классификация относит средство к кардиоселективным. Атенолол является селективным антиаритмиком. Назначается при различных типах , мерцательной тахиаритмии, при фибрилляции/трепетании предсердий и пр.

Определяется классификацией как бета-адреноблоктор, входящий в список важнейших лекарств в ВОЗ. Снижает давление, купирует болевой синдром, нормализует сердечный ритм.

Показания по применению Бисопролола включают ИБС, аритмию, хроническую СН.

Метопролол

Селективное средство, блокирующее бета-адренорецепторы. Обладает выраженным гипотензивным действием и нормализует сердечный ритм.

Метопролол запрещено вводить внутривенно, если систолическое давление пациента менее 110 мм рт. ст.

Ингибиторы реполяризации (класс 3)

Средства, пролонгирующие потенциал действия. Назначаются эти блокирующие калиевые каналы антиаритмические препараты при мерцательной аритмии, различных формах тахикардии, трепетании предсердий и пр. Наиболее известные средства, предложенные классификацией, рассмотрим далее.

Преимущественно нормализует ритм сердца, однако также оказывает антиангинальный эффект, расширяет коронарные артерии, блокирует адренорецепторы и понижает давление. Назначается при желудочковых нарушениях ритма, в том числе с высоким риском летального исхода; фибрилляции/трепетании предсердий; предсердной экстрасистолии и пр.

Уникальный препарат, включенный в классификацию в класс 3, но частично действующий как блокатор натриевых каналов, блокатор кальциевых каналов и бета-адреноблокатор. Эффективно нормализует ритм сердца, имеет антиангинальный эффект, расширяет просвет коронарных артерий.

Оказывает действие не только как ингибитор реполяризации, но и как . Назначаются подобные антиаритмические препараты при экстрасистолии желудочкового типа, синдроме WPW, некоторых формах тахикардии и пр.

Классификацией расценивается как пролонгатор потенциала действия и бета-адреноблокатор. Активное вещество – гидрохлорид соталола. Механизм действия аналогичен предыдущему средству. Назначается при симптоматических и хронических патологиях.

Основная задача средств этой группы, включенных в классификацию, выражается в блокировке медленных ионных каналов.

Верапамил

Классификация относит Верапамил к блокаторам типа L. Антиаритмический препарат преимущественно воздействует на мышечную ткань сердца, а не на сосуды. Показаниями к применению служит ИБС хронического течения, осложненная нарушениями сердечного ритма. Как правило, Верапамил хорошо переносится пациентами.

Схож с предыдущим средством, но сильнее воздействует на миокард и проводящую систему сердечной мышцы. Приводит к расширению просвета сосудов, сокращает потребность сердца в кислороде, снижает артериальное давление. Как и Верапамил, в классификации относится к типу L.

Дигоксин

В классификации отнесен к группе сердечных гликозидов. Это натуральные антиаритмические средства, фармакология которых описана в инструкции по применению. Действие выражено сразу в двух направлениях. Дигоксин не только нормализует сердцебиение, но и стимулирует сокращение миокарда. Используется для проведения терапии при мерцательной тахиаритмии, трепетании предсердий, некоторых формах тахикардии.

Активное вещество раствора – натуральная вытяжка из наперстянки шерстистой. Средство используется для внутривенного введения, что обуславливает скорость действия. Эффект от антиаритмического препарата ощущается уже через 5-10 минут после инъекции. Дигоксин в ампулах усиливает кровообращение, снижает частоту сердечных сокращения и возбудимость проводящей системы.

Таблетированный Дигоксин изготовлен на основе одноименного вещества натурального происхождения. Используется в составе комплексной терапии при сердечной недостаточности хронического течения, сопряженной с нарушениями ритма. Отличается приемлемой стоимостью.

Какие лекарственные средства предпочтительны при различных нарушениях ритма?

Выбор средства из классификации для проведения терапии – крайне ответственная задача.

Даже современные антиаритмические препараты не универсальны и назначаются только исходя из точного диагноза и индивидуальных показаний пациента с нарушением ритма сердца.

При экстрасистолии

Представляет собой целый комплекс нарушений сердечного ритма различного патогенеза, выраженных в несвоевременной деполяризации и сокращении органа/отдельных камер сердца. Часто рекомендуют следующие препараты:

• Новокаинамид – 1 кл.;
• – 2 кл.;
• Кордарон, Амиодарон – 3 кл.;
• Верапамил, – 4 кл.

При мерцательной аритмии

Представляет собой подвид наджелудочковой тахиаритмии. Патология выражена в хаотичной активности предсердий.

При тахикардии (наджелудочковой, желудочковой)

Представляет собой увеличение ЧСС, является симптомом, а не самостоятельной патологией.

Таблица 3. Классификация средств для лечения тахикардии

Средства в классификации представлены в ознакомительных целях. Полный перечень крайне обширен, а рекомендовать определенный антиаритмический препарат может только кардиолог.

Можно ли использовать антиаритмики при гипотонии?

Многие средства, представленные в классификации, обладают гипотензивным эффектом. Помимо нормализации ритма, они приводят к снижению артериального давления.

Однако антиаритмические препараты при могут быть назначены врачом. В частности к снижению АД не приводят следующие средства:

• Фенитоин;
• Пропанорм (кроме тяжелых форм гипотензии);
• Амиодарон;
• Дигоксин и пр.

Какие лекарства последнего поколения применяются в Европе?

Несмотря на некоторые противопоказания, фармакологическая терапия является наиболее популярным методом лечения в Европе. Эффективность использования антиаритмических препаратов в сравнении с плацебо была подтверждена в ходе 44 независимых исследований.

Согласно полученным данным Амиодарон превосходил любой препарат с точки зрения рецидивов.

Однако с 2009 года в оборот вошли средства на основе дронедарона. Именно они – антиаритмические препараты последнего поколения, применяемые в Европе. Эти антиаритмики значительно лучше переносятся пациентами и в редких случаях приводят к развитию побочных явлений. Однако все они уступают Амиодарону по эффективности предотвращения рецидивов.

Если у пациента отсутствуют повреждения сердечной мышцы, то европейские кардиологи рекомендуют любое из лекарств на основе:

• дронедорона;
• флеканида;
• соталола;
• пропафенона.

Таблица 4. Сравнение эффективности антиаритмиков в предотвращении рецидивов

Исследование	Количество пациентов, принимавших участие	Продолжительность исследования (мес.)	Антиаритмик	Количество пациентов без рецидива (%)
Канадское исследование фибрилляции предсердий (CTAF)	403	16	Амиодарон	66
			Соталол	37
			Пропафенон	37
Исследование эффективности Соталола и Амиодарона при фибрилляции предсердий (SAFE-T)	665	33	Амиодарон	65
			Соталол	25
			Плацебо	10
PAFAC	848	9	Соталол	33
			Хинидин	35
			Плацебо	17
DIONYSOS	504	7	Амиодарон	58
			Дронедарон	36

Полезное видео

Полезную информацию о том, как можно победить аритмию, смотрите в этом видео:

Выводы

1. Антиаритмические препараты – это обширный перечень средств, имеющих различный состав, механизм действия и показания к применению.
2. Классификация позволяет понять, чем отличаются различные группы и при каких патологиях целесообразно их назначение. Однако некоторые препараты не могут быть полностью адаптированы к какой-либо классификации из-за того, что многие из них действую сразу по нескольким направлениям. Дигоксин и вовсе не может быть отнесен к конкретной группе.
3. Преимущественно антиаритмики оказывают влияние на натриевые и калиевые каналы, а также являются мембраностабилизирующими средствами. Большинство перечисленных лекарств отпускаются по рецепту.

Блокаторы натриевых каналов («быстрых») – это препараты, которые блокируют натриевые каналы мембран кардиомиоцитов (снижая скорость деполяризации сердечного волокна) и оказывают мембраностабилизирующее и антиаритмическое действия.

• А - аймалин, дизопирамид, прокаинамид (Новокаинамид), хинидин (Кинидин Дурулес).
• В – лидокаин (Лидокаина гидрохлорид, мексилетин, фенитоин.
• С – липпаконитина гидробромид (Аллапинин), пропафенон (Пропанорм, Ритмонорм).

• Механизм действия

  Блокаторы натриевых каналов, вызывают блокаду натриевых каналов мембран кардиомиоцитов, что приводит к угнетению трансмембранного натриевого тока, снижают скорость деполяризации и оказывают мембраностабилизирующее и антиаритмическое действия (антиаритмические препараты I класса).

  Указанные процессы приводят к подавлению возбудимости мембран кардиомиоцитов, удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях и желудочках сердца, торможению проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу и в системе Гиса-Пуркинье.

  На фоне применения блокаторов натриевых каналов на ЭКГ можно обнаружить следующие признаки:

  • Незначительное учащение синусового ритма.
  • Расширение зубца Р (замедление проводимости по предсердиям).
  • Удлинение интервала Р–Q(R) (преимущественно за счет ухудшения проводимости по системе Гиса–Пуркинье).
  • Расширение комплекса QRS (замедление деполяризации миокарда желудочков).
  • Увеличение продолжительности интервала Q–Т (замедление реполяризации желудочков).

  Если концентрация препаратов этой группы в крови высокая (токсическая) или у пациента наблюдается дисфункция синусового узла, то возможны следующие эффекты:

  • Угнетение функции синоатриального узла с развитием синусовой брадикардии и синдрома слабости синусового узла.
  • Блокады ножек пучка Гиса и атриовентрикулярные блокады дистального типа.

  Выделяют блокаторы натриевых каналов IА, IВ и IС классов.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IА класса, вызывают умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации (умеренная кинетика связывания с натриевыми каналами), занимая по этому показателю промежуточное положение между средствами IВ и IС классов. Кроме того, препараты IА класса способны приводить к увеличению продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых каналов.

  В результате наблюдается значительное замедление проводимости в тканях с «быстрым» ответом: в проводящей системе Гиса–Пуркинье и в миокарде предсердий и желудочков.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IА класса, способны также оказывать угнетающее влияние на М-холинорецепторы. Хинидин проявляет α-адреноблокирующую активность.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса, в отличие от блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IА класса, характеризуются быстрой кинетикой связывания с натриевыми каналами.

  Выраженность действия блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса, на скорость деполяризации в системе Гиса-Пуркинье и миокарда желудочков зависит от степени поражения этих тканей. При неизмененном миокарде этот эффект проявляется слабо, при органических изменениях мышцы сердца – наблюдается выраженное угнетение фазы быстрой деполяризации.

  На фоне применения блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса, отмечается также уменьшение продолжительности реполяризации.

  Лидокаин, который относится к группе блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса, обладает местноанестезирующим действием. Фенитоин способен оказывать противосудорожный эффект.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IС класса, отличаются медленной кинетикой связывания с натриевыми каналами. На фоне их применения наблюдается резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсутствие влияния на реполяризацию. Эти препараты способны также блокировать кальциевые каналы.

  Пропафенон обладает β-адреноблокирующей активностью. Лаппаконитина гидробромид является агонистом β-адренорецепторов.

  Аймалин при приеме внутрь плохо всасывается. Время наступления клинического эффекта при в/в введении аймалинамин, при в/ммин, при пероральном приеме - 1 ч. Длительность эффектач. Период полувыведения составляет 15 ч.

  После приема внутрь дизопирамид быстро и почти полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается почти через 0,5-3 ч. Связывание с белками плазмы составляет 50-65%. Дизопирамид частично метаболизируется в печени при участии изофермента CYP3A4. Дизопирамид проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Экскретируется главным образом почками. Около 10% препарата выводится с калом. Период полувыведения из плазмы составляет 4-10 ч. и возрастает при нарушении функции почек и при печеночной недостаточности.

  При приеме внутрь и при в/м введении прокаинамида, всасывание этого препарата происходит быстро. Связывание с белками составляет 15-20%. Прокаинамид метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет 2,5-4,5 ч, а при нарушении функции почекч. Выводится почками: 50-60% в неизмененном виде, остальное количество - в виде метаболита.

  Хинидин при приеме внутрь всасывается в тонком кишечнике. Биодоступность составляет 70-80%. Период полувыведения – 6-7 ч. Подвергается биотрансформации в печени. Выделяется почками.

  Мексилетин после приема внутрь быстро и почти полностью (90%) абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация достигается в течение 2-4 ч. Связывание с белками плазмы – 55%. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения составляетч. Выводится почками (70-80%), преимущественно в виде метаболитов.

  При приеме внутрь и при в/м введении фенитоин всасывается медленно. Максимальная концентрация достигается через 3-15 ч. Препарат проникает в спинномозговую жидкость, слюну, сперму, желудочный и кишечный сок, желчь, выделяется с грудным молоком. Фенитоин проходит через плацентарный барьер. Связывание с белками плазмы крови - более 90%. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками в виде метаболитов и через кишечник. Период полувыведения –ч.

  Биодоступность липпаконитина гидробромида составляет 40%. Препарат подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. При приеме внутрь объем распределения составляет 690 л. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения 1-1,2 ч. Выводится почками.

  После приема внутрь пропафенон всасывается быстро и практически полностью (90%). Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 1-3,5 ч. Связывание с белками 97%. Подвергается интенсивному метаболизму при «первом прохождении» через печень с образованием активных метаболитов. Период полувыведения у пациентов с интенсивным метаболизмом (более чем в 90% случаев)ч, с замедленным метаболизмом (менее чем в 10% случаев)ч. Выводится почками - 38% в виде метаболитов, 1% - в неизмененном виде. Через кишечник экскретируется 53% препарата (в виде метаболитов).

  Показания для применения блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса:

  • Желудочковая экстрасистолия.
  • Аритмии центрального происхождения.
  • Нарушения сердечного ритма, возникающие при анестезии и операциях на сердце.

  Показания для применения блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IС класса:

  • Профилактика и лечение наджелудочковых и желудочковых аритмий.
  • Брадикардия.
  • Артериальная гипотония.
  • Атриовентрикулярная блокада II степени II типа и III типа.
  • Синоатриальная блокада.
  • Сердечная недостаточность тяжелой степени.
  • Удлинение интервала Q-Т.
  • Синдром слабости синусового узла.

  C осторожностью препараты этой группы применяются в следующих клинических ситуациях:

  • Блокада ножек пучка Гиса.
  • Аритмии на фоне интоксикации сердечными гликозидами.
  • Миастения.
  • Печеночная недостаточность.
  • Почечная недостаточность.
  • Системная красная волчанка.
  • Бронхиальная астма.
  • Атеросклероз.
  • Атриовентрикулярная блокада I степени.
  • Эмфизема.
  • Тиреотоксикоз.
  • Гипокалиемия.
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Тромбоцитопении.
  • Гиперплазия предстательной железы.
  • Закрытоугольная глаукома.
  • Псориаз.
  • Пожилой возраст.
  • Беременность.
  • Лактация.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы:
    • Брадикардия.
    • Замедление синоатриальной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
    • Снижение сократительной способности миокарда.
    • Ортостатическая гипотензия.
    • Аритмогенное действие.
  • Со стороны пищеварительной системы:
    • Тошнота.
    • Анорексия.
    • Чувство тяжести в эпигастрии.
    • Запор.
    • Нарушения функции печени.
  • Со стороны ЦНС:
    • Головная боль.
    • Головокружение.
    • Нарушения зрения.
    • Депрессия.
    • Психотические реакции с продуктивными симптомами.
    • Атаксия.
  • Со стороны системы кроветворения:
    • Лейкопения.
    • Агранулоцитоз.
    • Тромбоцитопения.
    • Нейтропения.
    • Гипопластическая анемия.
  • Со стороны репродуктивной системы:
    • Олигоспермия.
  • Аллергические реакции:
    • Кожная сыпь.
  • Со стороны мочевыделительной системы:
    • Затруднение мочеиспускания.
    • Задержка мочи.

  Блокаторы натриевых каналов с осторожностью применяются при нарушениях функции печени, выраженных нарушениях функции почек, а также в комбинации с другими антиаритмическими средствами.

  Пациентам, принимающим препараты этой группы, следует избегать потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

  Лечение блокаторами натриевых каналов необходимо проводить в условиях стационара, под постоянным контролем АД, ЧСС, ЭКГ (интервалы QT и PQ, комплекс QRS), картины периферической крови, показателей гемодинамики.

  В связи с возможным угнетением сократительной способности миокарда и понижением АД прокаинамид следует с большой осторожностью применять при инфаркте миокарда. При выраженном атеросклерозе прокаинамид не рекомендуется.

  На фоне применения пропафенона или при назначении прокаинамида повышается риск развития аритмогенного действия этих препаратов.

  На фоне применения мексилетина возможно усиление симптомов паркинсонизма.

  У пожилых пациентов, а также у больных с массой тела менее 70 кг пропафенон применяют в дозах ниже рекомендуемых.

  Блокаторы натриевых каналов не назначаются одновременно с антиаритмическими препаратами других классов.

  При комбинации препаратов этой группы с другими лекарственными средствами возможны следующие реакции:

  • С антигипертензивными препаратами – усиливается гипотензивное действие этих препаратов.
  • С антихолинэстеразными средствами - снижается эффективность этих препаратов.
  • С м-холиноблокаторами – усиливается холинолитическое действие этих препаратов.
  • С амиодароном и цизапридом – удлиняется интервал QT и повышается риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт».
  • С рифампицином – уменьшается концентрация блокаторов натриевых каналов в плазме крови.
  • С фенобарбиталом - снижается концентрация блокаторов натриевых каналов в плазме крови.
  • С верапамилом - повышается риск развития артериальной гипотензии и коллапса.

  При одновременном применении дизопирамида с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:

  • С антибиотиками группы макролидов (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) - повышается концентрация дизопирамида в плазме крови, возникает риск удлинения интервала QT, развития желудочковой аритмии типа «пируэт».
  • С β-адреноблокаторами – повышается риск развития тяжелой брадикардии, увеличения интервала QT.
  • С гипогликемическими средствами – повышается риск развития гипогликемии.
  • С циклоспорином - повышается риск развития нефротоксичности и усиливаются антихолинергические эффекты дизопирамида.

  При одновременном применении хинидина с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:

  • Со слабительными средствами - уменьшение концентрации хинидина в плазме крови и снижение его эффективности.
  • С натрия гидрокарбонатом, ацетазоламидом - повышается вероятность развития токсических эффектов хинидина.
  • С трициклическими антидепрессантами - уменьшается выведение из организма дезипрамина, имипрамина, нортриптилина, тримипрамина, что приводит к повышению их концентраций в плазме крови.
  • С амилоридом - уменьшается эффективность хинидина.
  • С варфарином - усиливается антикоагулянтное действие этого препарата.
  • С галоперидолом – повышается концентрация этого препарата в плазме крови и возрастает риск развития побочных эффектов.
  • С гидроксизином - усиливается риск развития тяжелых нарушений сердечного ритма.
  • С декстрометорфаном - повышается концентрация этого препарата в плазме крови.
  • С дигоксином - повышается концентрация этого препарата в сыворотке крови.
  • С дизопирамидом - повышается концентрация хинидина в плазме крови, удлиняется интервал QT.
  • С дикумаролом - повышается концентрация его эффективность.
  • С итраконазолом, кетоконазолом - повышается концентрация хинидина в плазме крови.
  • С кодеином - повышается концентрация анальгезирующее действие этого препарата.
  • С мефлохином – удлиняется интервал QT.
  • С пропранололом - усиливается β-адреноблокирующее действие этого препарата, повышается риск развития ортостатической гипотензии.

  При одновременном применении прокаинамида с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:

  • С каптоприлом – повышение риска развития лейкопении.
  • С офлоксацином - повышение концентрации прокаинамида в плазме крови.
  • С циметидином - повышение концентрации прокаинамида в плазме крови и риск усиления его побочных эффектов.

  При одновременном применении мексилетина с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:

  • С алмазилатом, атропином и морфином - замедление абсорбции мексилетина.
  • С метоклопрамидом - ускорение абсорбции мексилетина.
  • С теофиллином - повышение концентрации этого препарата в плазме крови и усиление его побочных эффектов.

  При одновременном применении пропафенона с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:

  • С β-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами, местными анестетиками - усиление антиаритмического действия пропафенона при желудочковых аритмиях.
  • С непрямыми антикоагулянтами - потенцирование действия этих препаратов.
  • С пропранололом, метопрололом, циклоспорином, дигоксином – повышение концентраций этих препаратов в крови.
  • С теофиллином – повышение концентрации этого препарата в крови и увеличение вероятности развития его токсических эффектов.
  • С циметидином - повышение концентрации пропафенона в плазме крови и расширение комплекса QRS на ЭКГ.
  • С эритромицином – ингибирование метаболизма пропафенона.

  Блокаторы натриевых каналов

  1С - флекаинид, пропафенон.

  Основные различия между этими подгруппами указаны в табл. 6.

  Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин- правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona). Действуя на кардиомиоциты, хини­дин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

  волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пурки-нье различают следующие фазы (рис. 31):

  Фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастоличес-кая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяри­зация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет час­тоту потенциалов, т.е. автоматизм волокон Пуркинье.

  Таблица 6.Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов

  1 Vmax - скорость быстрой деполяризации (фаза 0).

  Указанные фазы связаны с движением ионов через ионные ка­налы клеточной мембраны (рис. 32).

  Рис. 31. Потенциалы действия волокна Пуркинье.

  Фаза 0 - быстрая деполяризация; фаза 1 - ранняя реполяризация;

  фаза 2 - «плато»; фаза 3 - поздняя реполяризация; фаза 4 - спонтанная медленная

  деполяризация (диастолическая деполяризация).

  Фаза 0 связана с быстрым входом ионов Na + .

  Фаза 1 связана с выходом ионов К + .

  Фаза 2 - выход ионов К + , вход ионов Са 2+ и отчасти Na + .

  Фаза 3 - выход ионов К + .

  Фаза 4 - выход К + (убывает) и вход Na + (нарастает). Хинидин блокирует Na + -каналы и замедляет быструю деполяри­зацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4).

  Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяриза-цию (фаза 3) (рис. 33).

  В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижа­ет возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

  В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длитель­ность потенциала действия волокон Пуркинье.

  В связи с увеличением длительности потенциала действия и сни­жением возбудимости увеличивается эффективный рефрактерный период (ЭРП - период невозбудимости между двумя распростра­няющимися импульсами) (рис. 34).

  Очевидно, что снижение возбудимости и автоматизма полезно при лечении тахиаритмий и экстрасистолии.

  Снижение проводимости может быть полезным при аритмиях по типу «reentry» (повторный вход возбуждения), которые связаны с образованием однонаправленного блока (рис. 35). Хинидин полнос­тью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекра­щает повторный вход возбуждения.

  Увеличение ЭРП может быть полезным при тахиаритмиях, свя­занных с циркуляцией возбуждения по замкнутым цепям кардио-миоцитов (например, при мерцательной аритмии); при увеличении ЭРП циркуляция возбуждения прекращается.

  Рис.35. Действие хинидина при аритмиях по типу reentry.

  На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое уг­нетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значи­тельно ниже, чем в волокнах Пуркинье (табл. 7) и процессы депо­ляризации связаны в основном со входом Са 2+ (рис. 36). В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие) и поэтому мо­жет вызывать незначительную тахикардию.

  В волокнах атриовентрикулярного узла процессы деполяриза­ции (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Са 2+ и в меньшей степени - входом Na + (рис. 37). Хинидин замедляет фазы 0 и 4 потенциала действия и соответственно снижает проводимость и автоматизм волокон атриовентрикулярного узла. В то же время хи­нидин устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость. В результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикуляр-ную проводимость.

  Таблица 7.Электрофизиологические характеристики клеток проводящей системы сердца

  В волокнах рабочего миокарда предсердий и желудочков хинидин нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миокарда. Хинидин снижает возбудимость и увеличивает ЭРП волокон рабочего миокарда, что также препятствует патологической циркуляции импульсов.

  Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления со­судов хинидин снижает артериальное давление.

  Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и над-желудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и пред-сердных экстрасистолах.

  Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений серд­ца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, сни­жение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, де­зориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллерги­ческие реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердеч­ные аритмии - аритмогенное (проаритмическое) действие.

  Прокаинамид(новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает a-адреноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь, а в экстренных слу­чаях вводят внутривенно или внутримышечно в основном при же­лудочковых, реже - при наджелудочковых тахиаритмиях (для пре­кращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

  Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), ги­перемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимос­ти, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лей­копения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы - кожные сыпи, артралгия).

  Дизопирамид(ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасисто­лии. Из побочных эффектов выражено угнетающее влияние дизопи-рамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке II-IIIстепени.

  Препараты подгруппы IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин в отличие от препаратов подгруппы IA меньше влияют на проводи­мость, не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натри­евых каналов), не увеличивают, а уменьшают длительность потен­циала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

  Лидокаин(ксикаин) - местный анестетик и одновремен­но эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидока-ина кратковременно (t 1/2 1,5-2 ч), поэтому обычно растворы лидо-каина вводят внутривенно капельно.

  В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой депо­ляризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). В отличие от пре­паратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает дли­тельность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Nа + -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачи­вает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше (рис. 38).

  Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хи­нидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (от­ношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

  На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния; на атриовентрикулярный узел оказывает слабое угнетающее действие. В терапевтичес­ких дозах лидокаин мало вли­яет на сократимость миокар­да, артериальное давление, атриовентрикулярную прово­димость.

  Применяют лидокаин толь­ко при желудочковых тахиа­ритмиях и экстрасистолии. Лидокаин является препара­том выбора для устранения желудочковых аритмий, свя­занных с инфарктом миокар­да. Вместе с тем считают нецелесообразным длительное введение лидокаина для профилактики аритмий при инфаркте миокарда (воз­можно проаритмическое действие лидокаина, ослабление сокраще­ний сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

  Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атрио­вентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентри­кулярном блоке II-IIIстепени), повышенная возбудимость, голо­вокружение, парестезии, тремор.

  При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориен­тация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная ги­потензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

  Фенитоин(дифенин) - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сход­ными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

  Препараты подгруппы 1С - пропафенон, флекаинид- значитель­но замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедля­ют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счет снижения воз­будимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабоче­го миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость. Про­пафенон обладает слабой р-адреноблокирующей активностью.

  Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выра­женными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у

  10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритми-ческих средств. Назначают внутрь и внутривенно.

  β -Адреноблокаторы, блокируя р-адренорецепторы, устраняют сти­мулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в свя­зи с этим снижают: 1) автоматизм синоатриального узла, 2) автома­тизм и проводимость атриовентрикулярного узла, 3) автоматизм волокон Пуркинье (рис. 39).

  Применяют Р-адреноблокаторы в основном при наджелудочко-вых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, свя­занных с повышением автоматизма.

  Побочные эффекты β -адреноблокаторов: сердечная недостаточ­ность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимо­сти, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (про­тивопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устране­ние гипергликемического действия адреналина).

  15.1.3. Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы, калиевых каналов)

  К препаратам этой группы относятся амиодарон, соталол, бре-тилий, ибутилид, дофетилид.

  Амиодарон(кордарон) - йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при раз­ных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчи­вых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амио­дарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже - внут­ривенно капельно.

  Амиодарон блокирует К + -каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего мио­карда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала дей­ствия и ЭРП.

  Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влия­ние на Na + -каналы и Са 2+ -каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III,но и к 1а, IIи IV классам противо­аритмических средств.

  В связи с блокадой Са 2+ -каналов и β -адренорецепторов амиода­рон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой а-адренорецепторов рас­ширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стено­кардии, для профилактики обострений коронарной недостаточнос­ти после перенесенного инфаркта миокарда.

  Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жи­ровая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организ­ма, в основном с желчью (t 60-100 дней). При длительном систе­матическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обыч­но не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувстви­тельной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

  Аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ран­ней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;

  Повышение тонуса бронхов; :

  Тремор, атаксия, парестезии;

  Гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щито­видной железы (амиодарон нарушает превращение Т 4 в Т 3);

  Нарушения функции печени;

  Интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсич­ных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;

  Тошнота, рвота, констипация.

  Соталол (бетапейс) - β -адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и IIIклассам противоаритмических средств. Применяется при же­лудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мер­цании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Ли­шен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β -адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5-2%).

  Бретилий(орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желу­дочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирова­ния аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

  Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (кон­версии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

  Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К + -каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов - «чистые» препараты IIIкласса ибутилиди дофетилвд.Эти препараты оказывают избира­тельное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профи­лактики фибрилляции предсердий в последующем. При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes.

  Блокаторы натриевых каналов

  Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:

  IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид,

  IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин,

  1С - флекаинид, пропафенон.

  Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид.

  Хинидин- правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona). Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

  Особенно подробно изучено действие хинидина на волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пуркинье различают следующие фазы:

  Фаза 0 - быстрая деполяризация,

  Фаза 1 - ранняя реполяризация,

  Фаза 3 - поздняя реполяризация,

  Фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастолическая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяризация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет частоту потенциалов, т.е. автоматизм волокон Пуркинье.

  В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

  Хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

  На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое угнетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значительно ниже, чем в волокнах Пуркинье и процессы деполяризации связаны в основном со входом Са 2+ . В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие) и поэтому может вызывать незначительную тахикардию.

  В волокнах рабочего миокарда предсердий и желудочков хинидин нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миокарда. Хинидин снижает возбудимость волокон рабочего миокарда, что также препятствует патологической циркуляции импульсов.

  Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление.

  Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и над-желудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и предсердных экстрасистолах.

  Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений сердца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии - аритмогенное (проаритмическое) действие.

  Прокаинамид(новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает a-адреноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь, а в экстренных случаях вводят внутривенно или внутримышечно в основном при желудочковых, реже - при наджелудочковых тахиаритмиях (для прекращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

  Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), гиперемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимости, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы - кожные сыпи, артралгия).

  Дизопирамид(ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Из побочных эффектов выражено угнетающее влияние дизопи-рамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке II-IIIстепени.

  Препараты подгруппы IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин в отличие от препаратов подгруппы IA меньше влияют на проводимость, не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натриевых каналов), не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

  Лидокаин(ксикаин) - местный анестетик и одновременно эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидокаина кратковременно (t 1/2 1,5-2 ч), поэтому обычно растворы лидо-каина вводят внутривенно капельно.

  В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). В отличие от препаратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Nа + -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше.

  Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (отношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

  На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния; на атриовентрикулярный узел оказывает слабое угнетающее действие. В терапевтических дозах лидокаин мало влияет на сократимость миокарда, артериальное давление, атриовентрикулярную проводимость.

  Применяют лидокаин только при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Лидокаин является препаратом выбора для устранения желудочковых аритмий, связанных с инфарктом миокарда. Вместе с тем считают нецелесообразным длительное введение лидокаина для профилактики аритмий при инфаркте миокарда (возможно проаритмическое действие лидокаина, ослабление сокращений сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

  Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II-IIIстепени), повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор.

  При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориентация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

  Мексилетин- аналог лидокаина, эффективный при приеме внутрь.

  Фенитоин(дифенин) - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сходными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

  Препараты подгруппы 1С - пропафенон, флекаинид - значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счет снижения возбудимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость.

  Пропафенон обладает слабой адреноблокирующей активностью.

  Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выраженными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у 10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритмических средств. Назначают внутрь и внутривенно.

  Из р-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенололи др.

  β-Адреноблокаторы, блокируя р-адренорецепторы, устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим снижают: 1) автоматизм синоатриального узла, 2) автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла, 3) автоматизм волокон Пуркинье.

  Применяют В-адреноблокаторы в основном при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

  Побочные эффекты β-адреноблокаторов: сердечная недостаточность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (противопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устранение гипергликемического действия адреналина).

  Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов)

  К препаратам этой группы относятся амиодарон, соталол, бретилий, ибутилид, дофетилид.

  Амиодарон(кордарон) - йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при разных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчивых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амиодарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже - внутривенно капельно.

  Амиодарон блокирует К + -каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП.

  Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на Na + -каналы и Са 2+ -каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III,но и к 1а, IIи IV классам противоаритмических средств.

  Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

  В связи с блокадой Са 2+ -каналов и β-адренорецепторов амиодарон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой а-адренорецепторов расширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стенокардии, для профилактики обострений коронарной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.

  Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организма, в основном с желчью (t 60-100 дней). При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

  Другие побочные эффекты амиодарона:

  Снижение сократимости миокарда;

  Затруднение атриовентрикулярной проводимости;

  Аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;

  Повышение тонуса бронхов; :

  Тремор, атаксия, парестезии;

  Гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т 4 в Т 3);

  Нарушения функции печени;

  Интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;

  Тошнота, рвота, констипация.

  Соталол (бетапейс) - β -адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и IIIклассам противоаритмических средств. Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мерцании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Лишен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β -адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5-2%).

  Бретилий(орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирования аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

  Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (конверсии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

  Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К + -каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов - «чистые» препараты IIIкласса ибутилиди дофетилид.Эти препараты оказывают избирательное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профилактики фибрилляции предсердий в последующем. При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes.

Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) является производным иминос- тильбена, наряду с выраженным противоэпилептическим эффектом оказывает нормотимическое (улучшение настроения) и антидепрессивное действие. Кроме того, карбамазепин обладает выраженной анальгетической активностью.

Противосудорожное действие препарата связано с блокадой натриевых каналов мембран нервных клеток. Уменьшает способность нейронов поддерживать высокочастотную импульсацию, типичную для эпилептогенной активности.
В дополнение к этому препарат может действовать пресинаптически, нарушая высвобождение медиатора за счет блокады пресинаптических натриевых каналов.
Является препаратом выбора для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков. Используется для ослабления нейропатической боли, в частности, при невралгии тройничного нерва (является препаратом выбора). Применяют также для профилактики маниакально-депрессивных состояний.
Карбамазепин при приеме внутрь почти полностью всасывается из ЖКТ в кровь, скорость всасывания индивидуальна и подвержена колебаниям. Максимальная концентрация в плазме после приема внутрь достигается в течение 4- 5 ч. В грудном молоке концентрация вещества достигает 60% от концентрации в плазме крови матери. Метаболизируется в печени, повышает скорость собственного метаболизма за счет индукции микросомальных ферментов печени. Один из метаболитов - карбамазепин-10,11-эпоксид - обладает противосудорожной, ан- тидепрессивной и антиневралгической активностью. Выводится в основном почками (более 70%).
Карбамазепин вызывает многочисленные побочные эффекты, среди которых потеря аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, атаксия; нарушение аккомодации; диплопия (двоение в глазах), нарушения сердечного ритма, гипонатри- емия, гипокальциемия, гепатит, аллергические реакции, лейкопения, тромбоци- топения, агранулоцитоз (требуется контроль картины крови). Существует риск развития тератогенного действия. Применение препарата при беременности возможно только по жизненным показаниям. Так как карбамазепин угнетает психомоторные реакции, его не следует назначать лицам, деятельность которых требует повышенного внимания (например, водителям автотранспорта). Карбамазепин повышает скорость метаболизма, вследствие чего снижает в крови концентрацию некоторых лекарственных веществ, в том числе противоэпилептических препаратов (клоназепама, ламотриджина, натрия вальпроата, этосуксимида и др.).

Фенитоин (Дифенин) является производным гидантоина, оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта. Кроме того, препарат обладает антиаритмической активностью, в особенности при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов (см. гл. 19 «Антиаритми- ческие средства»), оказывает анальгетическое действие, в особенности при невралгии тройничного нерва.

Механизм противосудорожного действия фенитоина связывают с блокадой натриевых каналов, уменьшением вхождения в нейроны ионов натрия, что препятствует генерации и распространению высокочастотных разрядов, снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при поступлении к ним импульсов из эпилептогенного очага.
Используется для лечения различных форм эпилепсии, за исключением малых судорожных припадков, в частности для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков. Для предупреждения судорожных припадков фенитоин назначают внутрь в виде таблеток. Фенитоин-натрий применяют для купирования эпилептического статуса, вводят внутривенно. При приеме внутрь скорость всасывания препарата из ЖКТ в значительной степени зависит от лекарственной формы, состава таблеток (размера частиц, вспомогательных веществ), при этом время достижения максимальной концентрации вещества в крови может варьировать в пределах от 3 до 12 ч. Фенитоин интенсивно связывается с белками плазмы крови (на 90%). Метаболизируется в печени, основной неактивный метаболит - 5-(п-гидроксифенил)-5-фенилгидантоин - подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. В основном выводится из организма почками в виде метаболитов. Период полуэлиминации варьирует от 12 до 36 ч в зависимости от концентрации фенитоина в плазме крови (большие значения tVj наблюдаются при высоких концентрациях вещества в крови, что связано с насыщением ферментов печени, метаболизирующих фенитоин).
Фенитоин вызывает многочисленные побочные эффекты: головокружение, возбуждение, тошноту, рвоту, тремор, нистагм, атаксию, диплопию, гирсутизм; гиперплазию десен (особенно у молодых людей), снижение уровня фолатов и мегалобластную анемию, остеомаляцию (связано с нарушением метаболизма витамина D), аллергические реакции и др. Отмечено тератогенное действие. Вызывает индукцию микросомальных ферментов в печени и таким образом ускоряет метаболизм ряда лекарственных веществ (кортикостероиды, эстрогены, теофил- лин), повышает их концентрацию в крови.
Ламотриджин (Ламиктал) блокирует натриевые каналы мембран нейронов, а также уменьшает выделение глутамата из пресинаптических окончаний (что связывают с блокадой натриевых каналов пресинаптических мембран). Ламотриджин применяют практически при всех формах эпилепсии: для предупреждения парциальных судорог, больших судорожных припадков, малых приступов эпилепсии. Назначают для лечения эпилепсии, устойчивой к другим противо- эпилептическим средствам, или как дополнение к терапии другими препаратами. Побочные эффекты: сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, кожные высыпания.

Несмотря на общую цель и работу на положительный результат лекарственные средства данной категории имеют свою классификацию. Препаратов от аритмии достаточно много и делятся они на классы и подклассы.

• Первый — мембраностабилизирующие средства, которые показывают высокие клинические результаты при проявлении аритмии в желудочковых и предсердных зонах.
  • 1а) Удлиняют время потенциала действия, умеренно тормозят возможности импульсного прохода. К таким лекарственным средствам относятся: хинидин, прокаинамид, ритмилен, аймалин, дизопирамид, кинилентин, норпэйс, новокаинамид, гилуритмал.
  • 1в) Сокращают время потенциала действия, не оказывают никакого влияния на возможности импульсного прохода. К таким лекарственным средствам относятся: фенитоин, токаинид, ксилокаин, дифенилгидантоин, лидокаин, катен, лигном, мексилетин, мекситил, тримекаин, ксикаин.
  • 1с) Существенно тормозится процесс проведения импульса. На потенциал действия не оказывается никакого влияния. К таким лекарственным средствам относятся: энкаинид, этмозин, пропанорм, боннекор, флекаинид, ритмонорм, аллапинин, морицизин, этацизин, пропафенон.
• Вторая категория — блокаторы бета-адренорецепторов, которые работают как торможение прохождения через предсердно-желудочковый узел. Препараты данного подкласса назначаются при диагностировании патологии, связанной с мерцательной аритмией или синусовой тахикардией. Лекарственные средства, представляющие данный подкласс:
  • Избирательного действия: ацебуталол, бимопролол, беталок, небиволол, метопролол, тенормин, вазокардин, эсмолол, атенолол, спесикор.
  • Системного влияния: анаприлин, пропранолол, пиндолол, обзидан.
  • Третья категория — блокаторы калиевых каналов – преимущественно назначаются в случае диагностирования желудочковой или предсердной и аритмии. Представители данной категории: бретилий, нибентан, ибутилид, дронедарон, кордарон, тедисамил, соталол, амиодарон.
  • Четвертая категория — блокаторы медленных кальциевых каналов – тормозят проходимость предсердно-желудочкового участка. Назначаются в протокол лечения при сбое ритма в предсердно-желудочковом узле. К препаратам данного класса относят: финоптин, дилзем, лекоптин, изоптин, кардил, верапамил, дилтиазем, кордиум, бепридил, прокорум, галлопамил, дильрен.
  • Не классифицируемые антиаритмические препараты:
    • Лекарства первичного действия: магнерот, сердечные гликозиды, ивабрадин, аденозинатрифосфат (АТФ), алиндин, аденозин, дигоксин, аспаркам, магне В6, строфантин, панангин.
    • Лекарства вторичного действия: каптоприл, аторвастатин, эналаприл, омакор, статины.

Следует отметить, что при появлении признаков сбоя сердечного ритма заниматься самолечением не следует – это должен делать специалист, ведь существуют случаи, когда введение медикаментозных средств не требуется. А самоличное назначение терапии способно только усугубить ситуацию, ухудшить качество жизни и привести к потере трудоспособности.

Способ применения и дозы

Определить способ применения и дозы адекватно, в соответствии с ситуацией, может только квалифицированный врач – кардиолог. Но некоторые рекомендованные графики приема все же приведем.

Лекарственное средство, применяемое при нарушениях возбудимости и автоматизма сердца и относящееся к классу 1 в классификации — хинидин назначается для перорального приема за полчаса до еды. Максимальная терапевтическая эффективность наблюдается спустя два – три часа после применения. Рекомендуемая стартовая дозировка составляет по 0,2г три – четыре приема на протяжении дня. Хинидин вводят в протокол лечения при желудочковой или наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, предсердном трепетании.

Для профилактики или восстановления нормального сердечного ритма назначается ритмилен, рекомендованная дозировка которого составляет по 0,1–0,2 г четырежды на протяжении дня. Количественная составляющая нагрузки соответствует 0,3г препарата.

Сюда же можно отнести и мексилетин, который имеет стартовую дозировку, аналогичную ритмилену.

Боннекор, относящийся к первому классу лекарств рассматриваемой направленности. Лекарственное средство назначается доктором как для внутривенных инъекций в дозировке 0,4 мг, рассчитанного на каждый килограмм веса пациента, так и в форме таблеток, принимаемых перорально по 0,2 – 0,225 г, разнесенных на четыре приема.

При остром приступе аритмии количество вводимого лекарственного средства увеличивают до доз 0,6 мг, рассчитанного на каждый килограмм веса пациента. При медицинской необходимости введение повторяют спустя шесть часов после предыдущего приема. Беталок-зок – суточная дозировка лекарства принимается от 0,1 до 0,2 г в сутки. Его терапевтический уровень в крови поддерживается на должном уровне, на протяжении суток. Неизбирательный бета-адреноблокатор обзидан назначается для перорального приема суточной дозировкой от 80 до 160 мг, разнесенных на три – четыре ввода на протяжении дня. В особо исключительных случаях допускается ввод препарата в количестве до 0,32 г.

Лекарственное средство, регулирующее уровень артериального давления пиндолол приписывается стартово в количестве по 5 мг, принимаемых два – три раза в сутки. В случае терапевтической необходимости данное количество можно постепенно увеличивать до 45 мг суточных, разбитых на три ввода.

Универсальное антиаритмическое лекарственное средство амиодарон, относящееся к препаратам, преимущественно влияющим на адренергические системы сердца. Лекарство вводится внутрь перорально в виде драже или таблеток. Стартовая рекомендованная дозировка обозначается количеством 0,2 г, принимаемым два – три раза на притяжении суток. Наиболее эффективное время приема – во время еды. Постепенно доза препарата уменьшается.

Ибутилид – данное лекарство вводится в организм больного только в условиях стационара, только под пристальным наблюдением медицинских работников и только внутривенно. Дозировка вводимого вещества определяется в зависимости от массы тела больного: при 60 кг и более назначается 1 мг. Если спустя 10 минут терапевтический результат не наблюдается, допускается повторное введение препарата в объеме первоначальной дозировки.

Если больной имеет вес тела менее 60 кг, то количество вводимого ибутилида соответствует количеству, рассчитанному по формуле 10 мкг на каждый килограмм массы пациента.

Антагонист ионов кальция — верапамил – приписывается стартовой дозировкой по 40 – 80 мг, принимаемые три – четыре раза на протяжении дня. В случае медицинских показаний количественную составляющую дозы можно поднять до цифры в 0,12 – 0,16 г. Максимально допускаемое количество, принимаемое в сутки, – 0,48 г.

Возможно и парентеральное введение лекарства.

Сердечный гликозид дигоксин назначается индивидуальной дозировкой. Рекомендуемая стартовая разовая доза составляет 0,25 мг, что соответствует одно таблетке. Начинается ввод препарата с четырех – пяти суточных приемов, постепенно снижая их численность. Промежутки между приемами должны быть выдержаны.

Лекарственное средство, содержащее кальций и калий – аспаркам применяется как инъекция, для ввода раствора в вену. Для одной процедуры используется по одной – две ампулы 10 мл объемом, либо две – четыре, объемом в 5 мл. Разводится лекарство 100 — 200 мл 5% раствором глюкозы или стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – каптоприл представляет препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Количество назначаемого лекарства подбирается индивидуально для каждого больного. Данный показатель изменяется от 25 до 150 мг, разнесенных на три суточных приема. Максимально допускаемое суточное количество вводимого каптоприла составляет 150 мг.

Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии

Уже само название — мерцательная аритмия — говорит сам за себя. Таким термином обозначается состояние, при котором наблюдаются периодические перебои сердечного ритма, вызывающие проблемы с поступлением крови, а, соответственно, и питательных веществ, к различным системам и органам организма больного.

Мерцательная аритмия имеет и другое название — фибрилляцией предсердий. Симптоматикой данного заболевания является хаотическое сокращение, с повышенным тонусом, некоторой мышечной группы волокон предсердия. Клиническая картина такова, что каждый мускул представляет собой локальный эктопический очаг импульсаций. При появлении данной патологической картины необходимо срочное медицинское вмешательство.

Терапевтические мероприятия при данной патологии различаются, в зависимости от характера ее проявления, так как рассматриваемое заболевание градуируется на тахиаритмию, пароксизмальную, либо постоянную аритмию. Возможно, при необходимости, и оперативное вмешательство, накануне которого обязательно назначаются ß-адреноблокаторы.

Наиболее эффективны в применении антиаритмические препараты при мерцательной аритмии такие как хинидин, амиодарон, пропафенон, новокаинамид, соталол, аймалин, этацизин, дизопирамид и флекаинид.

Медикаментозный препарат, назначаемый при патологии процесса возбудимости и автоматизма сердца, относящееся к классу 1 — новокаинамид (Novocainamidum).

В случае диагностирования желудочковой экстрасистолии рассматриваемое лекарственное средство вводится внутрь в стартовой дозировке 250, 500 или 1000 мг (доза взрослого пациента). Повторный прием препарата проводится в количественной составляющей лекарства от 250 до 500 мг с интервалом в четыре – шесть часов. При возникновении тяжелой патологической картины, доктор может принять решение об увеличении суточной дозировки до 3 г, а то и 4 г. Продолжительность курса напрямую зависит от уровня чувствительности организма больного к лекарству и его эффективности в достижении терапевтического результата.

Если необходимо решить проблему с пароксизмальной желудочковой тахикардией, то кардиолог назначает больному препарат в растворе для внутривенного введения в количестве от 200 до 500 мг. Препарат вводится медленно, на протяжении минуты следует подавать 25 – 50 мл. Иногда необходимо поступление «ударной дозировки», которая определяется из расчета 10 — 12 мг на килограмм веса больного. Данное количество препарата подается в человеческий организм на протяжении 40 – 60 минут. В дальнейшем больной получает поддерживающую инфузию – 2 – 3 мг на протяжении одной минуты.

Стартовая дозировка в случае приступа пароксизма мерцательной аритмии назначается как 1,25 г. Если она не показывает терапевтического эффекта, спустя час можно добавочно ввести 0,75 г препарата. Затем с интервалом в два часа проводят введение 500 – 1000 мг новокаинамида.

Возможно введение рассматриваемого лекарственного средства инъекцией 10% раствора внутримышечно. При этом количество препарата составляет по 5-10 мл три – четыре раза на протяжении суток.

Достаточно сложная задача стоит перед лечащим кардиологом и после купирования приступа. Предупреждение рецидивов мерцательной аритмии заключается в целесообразности продолжительного приема поддерживающих дозировок β-адреноблокаторов. Например, таковым может быть анаприлин (обзидан), который больной принимает ежедневно длительное время по 10 — 20 мг один – два раза на протяжении суток.

В последнее время медики стараются сочетать β-адреноблокаторы с лекарственными средствами аминохинолиновой группы. Таковыми, например, могут стать пелаквенил, хлорохин или делагил, которые принимаются перед сном в количестве 250 мг.

Препараты от синусовой аритмии

Существует клиника, при которой медицинского вмешательства не требуется, но в случае выраженной клинической картины, без медикаментозного лечения не обойтись. Препараты от синусовой аритмии подбираются кардиологом индивидуально для каждого пациента. Могут быть назначены успокоительные лекарства, если источником приступа стала эмоциональная нестабильность пациента. Это может быть новопассит, который больному назначается по две капсулы трижды на протяжении дня. Либо капли (таблетки) валерианы или пустырник, принимаемые по две штуке четырежды в день. Можно принимать 25 капель корвалола три раза в сутки. В случае наступления приступа под язык желательно положить таблеточку глицирина, либо принимать цетиризн или пантогам по одной таблеточке трижды в день, или 40 мг пикамеллона дважды на протяжении дня.

В особых случаях возможно назначение более сильных препаратов: нейролептиков и транквилизаторов. Но такие лекарственные средства должен выписывать только врач – психиатр. Возможно, придется принять решение об установке кардиостимулятора.

Препараты от аритмии для пожилых

Современные исследования показывают достаточно плачевную картину здоровья человечества. За последние несколько десятилетий практически все заболевания помолодели. Сегодня несложно найти больного, получившего инфаркт в возрасте до 30 лет. Но все же большинство из патологий, и более тяжелые случаи их проявления, начинают беспокоить уже людей в возрасте. При этом на фоне возрастных изменений, таким пациентам бывает трудно подобрать адекватное эффективное лечение, при этом то, которое не принесет пациенту других патологических осложнений. Препараты от аритмии для пожилых людей назначаются аналогичные, как и для более молодых пациентов, но с той лишь разницей, что вводимая дозировка расписывается несколько более низким количеством.

Так же данные лекарственные средства необходимо вводить очень осторожно и, желательно, под постоянным контролем медиков.

Препараты при аритмии и давлении

В случае гипертонического заболевания, присутствующего в анамнезе больного, первый удар приходится по сосудистой системе организма и сердцу. Поэтому взлет давления и сбой в ритмичности работы сердца – это достаточно частое сочетание симптоматики, которое необходимо купировать совместно. Опасность такой ситуации в том, что клиническая картина данного патологического тандема способна привести к фибрилляции желудочков. Поэтому при первых симптомах приступа желательно обратиться за помощью к медикам.

Препараты при аритмии и давлении назначаются исходя из установленной причины приступа. Если его спровоцировал эмоциональный срыв, стрессовая ситуация или длительные переживания — это могут быть успокоительные лекарственные средств, такие как валериана, персен, новопассит, пустырник и многие другие современные препараты.

Вполне возможен и прием транквилизаторов, которые способны эффективно нормализовать сердечный ритм, а так же обладают гипотензивными характеристиками. Это может быть: феназепам, элениум, седуксе, диазепам, грандаксин, медазепам, ксанакс.

ilive.com.ua

Классификация[править | править вики-текст]

По локализации действия

• Средства, влияющие непосредственно на миокард
  • Мембраностабилизирующие препараты
  • Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
  • Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
  • Препараты калия
  • Сульфат магния
• Средства, влияющие на иннервацию сердца
  • β-адреноблокаторы
  • β-адреномиметики
  • М-холиноблокаторы
• Средства, влияющие и на миокард, и на иннервацию сердца
  • Сердечные гликозиды

По применению в клинической практике

• Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях
  • I класс. Мембраностабилизирующие препараты
  • II класс. β-адреноблокаторы
  • III Класс. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
  • IV Класс. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
  • V Класс. Прочие средства
    • Препараты калия
    • Сердечные гликозиды
    • Аденозин
    • Сульфат магния
• Средства применяющиеся при блокадах сердца.
  • β-адреномиметики
  • Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются)
  • М-холиноблокаторы

Препараты, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях[править | править вики-текст]

Таблица 1. Сравнительные характеристики препаратов применяющихся при тахиаритмиях и экстрасистолиях (по Воген-Вильямсу)

Класс	Наименование	Пример	Механизм действия	Клиническое применение
Ia	Блокаторы натриевых каналов	Хинидин Новокаинамид Дизопирамид Аймалин	Умеренная блокада натриевых каналов	Желудочковые аритмии Профилактика приступов мерцательной аритмии, вызываемой повышенным тонусом блуждающего нерва Новокаинамид применяется для предупреждения пароксизмов тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
Ib	Активаторы калиевых каналов	Лидокаин Дифенин Мексилетин	Активация калиевых каналов. Незначительная блокада натриевых каналов	Лечение и профилактика аритмий, сопровождающих инфаркт миокарда. Однако применение ограничивается риском возникновения асистолии желудочков Желудочковая тахикардия Мерцательная аритмия
Ic	Блокаторы натриевых каналов	Флекаинид Пропафенон Этацизин Этмозин (морицизин)	Выраженная блокада натриевых каналов	Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии Лечение пароксизмов аритмий при наличии добавочных пучков проведения: Кента и Джеймса. Противопоказания: постинфарктный период.
II	β-блокаторы	Пропранолол Тимолол Окспренолол Пиндолол Альпренолол Метопролол Талинолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Ацебутолол Целипролол Практолол	Ингибирование влияния симпатической нервной системы на миокард У пропранолола имеется мембраностабилизирующее действие (I класс)	Снижение смертности от инфаркта миокарда Профилактика рецидивов тахиаритмий
III	Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия	Амиодарон Соталол Ибутилид Дофетилид Дронедарон E-4031	Блокада калиевых каналов Соталол обладает также β-блокирующей активностью	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Соталол: желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия Ибутилид: трепетание и мерцание предсердий
IV	Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил Дилтиазем	Блокада медленных потенциалзависимых кальциевых каналов	Профилактика пароксизмов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий Снижение частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии за счёт затруднения атриовентрикулярной проводимости
V	Прочие средства	Сердечные гликозиды Аденозин Сульфат магния Препараты калия	Сердечные гликозиды и аденозин вызывают угнетение атриовентрикулярного узла. Сердечные гликозиды за счет повышения тонуса блуждающего нерва, аденозин - за счет связывания с А1-аденозиновыми рецепторами.	Сердечные гликозиды и аденозин Используются при наджелудочковых аритмиях, особенно при мерцательной аритмии и сопутствующей сердечной недостаточности. Сульфат магния применяется при пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsade de Pointe)

Краткий очерк по электрофизиологии сердца[править | править вики-текст]

Миокард относится к активно возбудимым средам. Он способен как генерировать, так и проводить электрические импульсы. Зародившись в синоатриальном узле, импульс по миокарду предсердий и межпредсердным путям быстрого проведения (пучки Бахмана, Венкебаха и Тореля) устремляется к атриовентрикулярному узлу, где скорость проведения самая низкая в проводящей системе сердца. В результате возникает так называемая атриовентрикулярная задержка. Это способствует тому, что предсердия успевают сократиться раньше желудочков. Далее импульс проходит в ствол пучка Гиса, затем через ножки пучка Гиса и проводящие волокна Пуркинье попадает в рабочий миокард желудочков, приводя к их сокращению (Рис. 1). При некоторых формах врожденной патологии отмечается дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения: пучки Кента при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и пучок Джеймса при синдроме Клерка-Леви-Кристеско . Пучки Кента обычно расположены с латеральных сторон фиброзных колец и связывают миокард предсердий с базальными отделами миокарда желудочков. Пучок Джеймса начинается в миокарде, чаще всего, левого предсердия и, огибая с медиальной стороны фиброзное кольцо, проникает в межжелудочковую перегородку, где напрямую контактирует со стволом пучка Гиса. Наличие этих пучков в некоторых случаях может приводить к пароксизмам тахикардии.
Способность к зарождению импульсов в норме имеется только у клеток проводящей системы сердца. Выделяют несколько фаз их потенциалов действия (Рис. 2).

• Фаза 0 - быстрая деполяризация. Генерируется входящим кальциевым током в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах и входящим натриевым током в стволе и ножках пучка Гиса, а также проводящих волокнах Пуркинье.
• Фаза 1 - начальная реполяризация. Генерируется исходящим калиевым током.
• Фаза 2 - плато. Возникает благодаря входящему кальциевому току.
• Фаза 3 - конечная реполяризация. Как и фаза 1 , генерируется исходящим калиевым током.
• Фаза 4 - медленная диастолическая деполяризация. Возникает благодаря входящему кальциевому току в узлах и входящему натриевому току в остальных отделах проводящей системы сердца.

Потенциал действия узлов значительно отличается от потенциала действия других областей сердца. В нем практически отсутствуют фаза 1 и фаза 2 .
Потенциал действия рабочего миокарда желудочков очень похож на потенциал действия конечного волокна Пуркинье. Основное отличие - фаза 4 . У волокон Пуркинье это медленная диастолическая деполяризация а у рабочего кардиомиоцита - потенциал покоя.
Потенциал действия патологических путей атриовентрикулярного проведения: Кента и Джеймса очень похож на таковой у ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Эти пути также возбуждаются входящим натриевым током.

Этиология и патогенез аритмий. Основные эффекты антиаритмических препаратов[править | править вики-текст]

Аритмии бывают функциональными и органическими.

Функциональные аритмии могут встречаться у здоровых людей при чрезмерной физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, лихорадке и др. Выделяющиеся при этих состояниях адреналин и норадреналин повышают вход ионов натрия и кальция внутрь проводящих кардиомиоцитов. Это приводит к снижению мембранного потенциала клеток, повышению их возбудимости и возникновению эктопических очагов автоматизма. Реже причина возникновения функциональных аритмий - так называемый повторный вход возбуждения (англ. re-entry).

Аритмии, связанные с органическими заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты и др.) чаще возникают именно по механизму повторного входа возбуждения. При этом в одном из конечных волокон Пуркинье возникает неполный однонаправленный блок проведения возбуждения к миофибрилле рабочего миокарда предсердий или желудочков (рис. 3). Но в этом же месте сохраняется способность антидромного проведения импульса. Если импульс зацикливается один-два раза - возникает экстрасистолия, если три и более - пароксизмальная тахикардия. Это micro re-entry.

При синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-Леви-Кристеско при замедлении узловой атриовентрикулярной проводимости импульс быстрее достигает желудочков по патологическим быстрым путям предсердно-желудочкового проведения: Кента и Джеймса соответственно. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта импульс напрямую по Пучку Кента устремляется в миокард желудочков, затем ретроградно попадает в волокна Пуркинье, далее - в пучок Гиса и атриовентрикулярный узел. Затем - в миокард предсердий и опять через пучок Кента - в желудочки (Рис 4.). При синдроме Клерка-Леви-Кристеско электрический стимул по быстрому пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярный узел, напрямую попадает в ствол пучка Гиса. А оттуда антидромно в атриовентрикулярный узел, миокард предсердий и вновь в пучок Джеймса и желудочки. Это так называемое macro re-entry. Пароксизмальная тахикардия, возникшая подобным образом, называется реципрокной.
Антиаритмические препараты имеют различные механизмы действия. Но в целом, все они оказывают:

• Отрицательное батмотропное действие - уменьшение возбудимости и автоматизма миокарда. Является положительным, так как устраняет эктопические очаги автоматизма
• Отрицательное дромотропное действие - замедление проводимости в различных отделах сердца. С одной стороны является положительным, так как при аритмиях типа re-entry устраняет повторный антидромный вход возбуждения. Вместе с тем, в местах замедленной проводимости может вызвать неполный однонаправленный блок и аритмию re-entry. Опасно при затруднении атриовентрикулярной проводимости.
• Отрицательное хронотропное действие - замедление частоты сердечных сокращений за счет снижения возбудимости и автоматизма синоатриального узла или других водителей ритма, а также за счет отрицательного дромотропного эффекта на атриовентрикулярную проводимость при мерцательной аритмии. Положительно при тахикардии. Нежелательно при эукардии и опасно при брадикардии.
• Отрицательное инотропное действие - снижение силы сердечных сокращений. Присуще препаратам, блокирующим кальциевые каналы: группы Ia, III и IV, либо опосредованно уменьшающим содержание внутриклеточного кальция (группа II: β-блокаторы). Всегда нежелательно, так как снижает сердечный выброс.

Таблица 2. Основные электрофизиологические эффекты антиаритмических препаратов

Показатель	Средства, оказывающие стимулирующее действие	Средства, оказывающие угнетающее действие
Частота сердечных сокращений	β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид, дизопирамид	β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензотиазепины)
Сократимость Миокарда
Атриовентрикуляоная проводимость	β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид	β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, все представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)
Автоматизм сердца	β-адреномиметики, сердечные гликозиды	β-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)

Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях[править | править вики-текст]

Группа I. Мембраностабилизирующие препараты[править | править вики-текст]

В зависимости от влияния на продолжительность потенциала действия подразделяются на подгруппы Ia, Ib и Ic.

Группа Ia. Блокаторы натриевых каналов[править | править вики-текст]

Эти препараты тормозят фазу 0 (быструю деполяризацию ) потенциала действия в клетках рабочего миокарда предсердий, желудочков, а также желудочковой части проводящей системы сердца: общий ствол и ножки пучка Гиса, проводящие волокна Пуркинье. Электрофизиологическая особенность этих отделов сердца состоит в том, что фаза 0 потенциала действия в них происходит за счет входящего тока ионов натрия внутрь кардиомиоцитов. Частичная блокада потенциалзависимых натриевых каналов приводит к замедлению фазы 0 потенциала действия, что сопровождается некоторым замедлением проводимости в этих отделах сердца, а незначительная блокада калиевых каналов сопровождается небольшим увеличением эффективного рефрактерного периода (рис 5). Благодаря этому, препараты группы Ia переводят неполный однонаправленный блок в конечном волокне Пуркинье в полный двунаправленный (рис. 6). Антидромное распространение электрических имульсов из волокна рабочего миокарда в конечное волокно Пуркинье прерывается, что приводит к блокаде повторного входа возбуждения. На синоатриальный узел препараты группы Ia оказывают слабое влияние, на атриовентрикулярный узел его действие выражено чуть сильнее. Это связано с тем, что фаза 0 и фаза 4 (медленная диастолическая деполяризация) обеспечиваются в синоатриальном узле входящим кальциевым током через медленные кальциевые каналы. В атриовентрикулярном узле за эти фазы отвечает и входящий натриевый ток, хотя доля его невелика. Тем не менее, препараты группы Ia несколько затрудняют атриовентрикулярную проводимость, главным образом, за счёт блокады натриевых каналов в стволе и ножках пучка Гиса, а также в волокнах Пуркинье. Синоатриальный узел препараты этого класса возбуждают за счет М-холиноблокирующего действия. В наименьшей степени это выражено у новокаинамида, достаточно - у хинидина и очень выраженно - у дизопирамида. Поскольку точкой приложения блокаторов натриевых каналов является практически весь рабочий миокард и проводящая система сердца, кроме узлов, они нашли применение при разнообразных нарушениях сердечного ритма: желудочковые аритмии, профилактика и лечение пароксизмов мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В последнем случае, препараты группы Ia блокируют проводимость в пучке Кента и прерывают повторный вход возбуждения. Блокаторы натриевых каналов являются эффективными средствами, однако широкое применение этих средств ограничивается побочными эффектами, в первую очередь, аритмогенностью, о чем будет сказано ниже. Помимо этого, например, новокаинамид может вызывать лекарственную красную волчанку. В общем и целом можно сказать, что препараты группы Ia обладают умеренным отрицательным батмо-, дромо- и инотропным эффектами. И за счет атропиноподобного действия - положительным хронотропным эффектом.

Группа Ib. Активаторы калиевых каналов[править | править вики-текст]

Препараты этой группы незначительно блокируют натриевые каналы и активируют калиевые. Фаза 0 несколько наклоняется, фаза 3 (реполяризация) сокращается. Это приводит к укорочению потенциала действия и эффективного рефрактерного периода (рис. 7). Однако степень укорочения реполяризации больше, чем степень уменьшения рефрактерности то есть фактически происходит относительное увеличение рефрактерного периода. Блокада потенциалзависимых натриевых каналов, а также связанная с активацией калиевых каналов гиперполяризация, удлинняют медленную диастолическую деполяризацию (кроме узлов), что приводит к ослаблению эктопического автоматизма, то есть, эти препараты оказывают выраженное отрицательное батмотропное действие на рабочий миокард желудочков и предсердий, а также на проводящую систему сердца ниже атриовентрикулярного узла. Активаторы калиевых каналов не влияют на узлы, поэтому не вызывают брадикардии и не замедляют атриовентрикулярной проводимости. Лидокаин применяется при желудочковых аритмиях, связанных с острым инфарктом миокарда. Тем не менее, лидокаин противопоказан при полной атриовентрикулярной блокаде, так как при его применении есть риск снижения частоты желудочкового водителя ритма. Благодаря короткому периоду полувыведения, лидокаин назначается внутривенно струйно. Мексилетин применяется при тех же показаниях. Однако, помимо внутривенного введения, он может применяться внутрь. Противопоказан он при атриовентрикулярной блокаде II-III степени. Дифенин, помимо влияния на ионные каналы, влияет на активный транспорт ионов натрия и кальция через клеточные и субклеточные мембраны. Уменьшает уровень натрия в клетке, снижает его поступление, стимулируя Na + /K + -АТФазу, облегчая активный транспорт натрия из клетки. Активаторы калиевых каналов оказывают очень слабые ино-, хроно- и дромотропное действия. Благодаря последнему, они обладают значительно меньшей аритмогенностью по сравнению с группой Ia .

Группа Ic. Блокаторы натриевых каналов[править | править вики-текст]

Препараты этой группы блокируют потенциалзависимые натриевые каналы значительно сильнее, чем представители группы Iа , что приводит к большему замедлению фазы 0 потенциала действия. Но, в отличие от препаратов группы Iа практически не влияют на калиевые каналы и длительность потенциала действия (Рис. 8). Также замедляют фазу 4 и угнетают эктопический автоматизм рабочего миокарда, пучка Гиса и проводящих волокон Пуркинье. Применяются в основном при желудочковых аритмиях. Среди мембраностабилизирующих препаратов группа Iс обладает наибольшей аритмогенностью.

Причины аритмогенности антиаритмических препаратов[править | править вики-текст]

В волокнах Пуркинье есть участки, находящиеся в состоянии дистрофии, в которых электрический импульс, пусть и замедленно, но распространяется к миофибрилле рабочего миокарда. Антиаритмические препараты группы I блокируют натриевые каналы и способствуют возникновению в таких участках неполного однонаправленного блока и возникновению аритмий повторного входа возбуждения (re-entry; Рис. 9). Чем более у препарата выражено блокирующее действие на натриевые каналы, тем сильнее его аритмогенное действие. Именно поэтому препараты группы Ic имеют наибольшую аритмогенность, группы Ia - умеренную, группы Ib - незначительную. Способность провоцировать аритмии является основным лимитирующим фактором длительного применения препаратов группы I .

Сравнительные характеристики препаратов группы I[править | править вики-текст]

Группа II. β-блокаторы[править | править вики-текст]

Эти препараты блокируют β 1 -адренергические рецепторы, имеющиеся в во всех отделах сердца. Их блокада приводит к снижению активности ГТФ-связывающего белка Gs. Распад Gs-белка на субъединицы замедляется. Дефицит α-субъединицы приводит к снижению активности фермента аденилатциклазы и превращения АТФ в циклический АМФ (цАМФ). цАМФ, будучи вторичным посредником, активирует протеинкиназу А (цАМФ- зависимую А-киназу). Для активации этого фермента необходимы две молекулы цАМФ, которые связывается с каждой из двух регуляторных субъединиц этого белка. В результате регуляторные единицы отсоединяются от каталитических субъединиц (а те отделяются друг от друга). Активированные каталитические субъединицы А-киназы фосфорилируют различные белки, которые являются её субстратами. При этом происходит перенос фосфатной группы от АТФ на специфический аминокислотный остаток (серин или треонин). В миокарде активация β 1 -адренергических рецепторов повышает активность натриевых и кальциевых каналов, оказывая положительное хроноторпное, батмотропное, дромотропное и инторопное действие. β-блокаторы оказывают отрицательное батмотропное действие: снижают автоматизм сердечной мышцы, замедляя медленную диастолическую деполяризацию, а также отрицательное дромотропное действие: затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Несмотря на то, что β-блокаторы снижают сократимость миокарда, при длительном их применении уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), поэтому снижения сердечного выброса не происходит. β-блокаторы не обладают аритмогенным эффектом. Более того, при их длительном применении снижается сердечно-сосудистая смертность, в том числе и за счет снижения риска возникновения фатальных аритмий. Подробней см. статью β-блокаторы

Группа III. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия[править | править вики-текст]

Все препараты этой группы блокируют калиевые каналы. Благодаря этому увеличивается процесс реполяризации (фаза 3 ) и эффективный рефрактерный период. Одним из наиболее популярных и изученных препаратов этой группы является амиодарон. Помимо угнетения калиевых каналов, амиодарон блокирует натриевые и кальциевые каналы. Амиодарон влияет на все отделы рабочего миокарда и проводящей системы сердца. Он оказывает отрицательные батмо-, ино-, хроно- и дромотропный эффекты. Благодаря значительному увеличению ЭРП (рис. 10), амиодарон обладает выраженным артиаритмическим действием, подкрепляющимся также блокадой натриевых каналов. В отличие от препаратов группы I , амиодарон обладает незначительной аритмогенностью. Это связано с тем, что при одновременной блокаде натриевых и калиевых каналов возникает и замедление проводимости, и увеличение ЭРП, что блокирует и повторный вход возбуждения, и переводит участки с замедленным проведением в полный двунаправленный блок (Рис. 11). Амиодарон также неконкурентно блокирует α-адренорецепторы, понижая ОПСС и снижая нагрузку на сердце и β-адренорецепторы, оказывая дополнительное антиаритмическое действие подобно β-блокаторам. За счет частичной блокады кальциевых каналов, амиодарон угнетает синоатриальный узел, вызывая брадикардию и атриовентрикулярный узел, угнетая проводимость в нём. Во время инфаркта миокарда в ишемизированных участках возникает стойкая деполяризация кардиомиоцитов. При этом закрываются натриевые каналы, поскольку они «работают» при потенциале покоя минус 90 мВ. Если потенциал покоя в волокнах Пуркинье повышается до минус 70 мВ, активируются медленные кальциевые каналы. Их потенциал действия становится похожим на узловой. Блокаторы натриевых каналов в этом случае не работают. При аритмиях связанных с «медленным патологическим кальциевым потенциалом» эффективен амиодарон и блокаторы кальциевых каналов. Однако применение амиодарона ограничивается как множественными сердечными (декомпенсация сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада) так и внесердечными побочными эффектами: нарушение функции щитовидной железы (содержит йод), развитие фиброзирующего альвеолита, отложение препарата в роговице, парестезии, тремор, фотосенсибилизация (окрашивание кожи в голубой цвет под влиянием солнечных лучей).

Группа IV. Блокаторы кальциевых каналов[править | править вики-текст]

Роль ионов кальция в организме разнообразна. Они принимают участие в экзо- и эндокринной секреции, агрегации тромбоцитов, сокращении гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в том числе и сердечной. В норме, проводящей системе сердца кальций принимает участие в генерации потенциала действия узлов: синоатриального и атриовентрикулярного. Он ответственен за медленную диастолическую деполяризацию и фазу быстрой деполяризации. Частота сердечных сокращений и скорость атриовентрикулярной проводимости зависят от степени активности кальциевых каналов в узлах. В цитозоле клетки концентрация Ca + , как и Na + невелика. Основное его депо - саркоплазматический ретикулум (СПР). Когда ионы Ca + входят в клетку, они, как уже упоминалось, вызывают деполяризацию цитоплазматической мембраны (ЦПМ) кардиомиоцитов. Инвагинации ЦПМ контактируют с мебраной СПР, вызывая её деполяризацию и выход ионов Ca + в цитозоль. Кальций активирует актино-миозиновый комплекс, приводя к сокращению кардиомиоцитов. При ишемии миокарда и падении мембранного потенциала в кардиомиоцитах желудочков и волокон Пуркинье менее 60 мВ, в них начинает генерироваться медленный патологический кальциевый потенциал, сопровождающийся кальций-зависимыми желудочковыми аритмиями.

Кальциевые каналы делятся на 2 типа:

• Рецепторзависимые (например,α 1 -адренорецепторы)
• Потенциалзависимые:
  • P-тип
  • N-тип
  • T-тип
  • L-тип

Блокаторы кальциевых каналов (БКК), применяющиеся для лечения аритмий, влияют на L-тип каналов. Он имеется не только в клетках сердца, но и сосудов. Поэтому практически все БКК в той или иной степени снижают артериальное давление.

Таблица 4. Классификация блокаторов кальциевых каналов

Характеристика	Фенилалкиламины (верапамил, галлопамил)	Бензотиазепины (дилтиазем)	Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин)	Дифенилпиперазины (циннаризин, флуннаризин)
Влияние на сердце			0	0
Влияние на сосуды	(в том числе на коронарные)	(в том числе на коронарные)		(преимущественно на мозговые)
Антиаритмический эффект			0	0
Показания	Наджелудочковые аритмии, ИБС	Наджелудочковые аритмии, ИБС	ИБС, артериальная гипертония, нарушения мозгового кровообращения, лёгочная гипертония	Нарушения мозгового кровообращения

При аритмиях используются представители только первых двух групп: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил) и бензотиазепины (дилтиазем). БКК используется для лечения наджелудочковых аритмий: синусовой тахикардии (оказывает отрицательное хронотропное действие), наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и др. Эта группа снижает возбудимость узлов и межпредсердных путей быстрого проведения, тормозя фазу 0 и фазу 3 (Рис. 12). На атриовентрикулярный узел БКК оказывают отрицательное дромотропное и батмотропное действие. Увеличивая ЭРП узла, они частично блокируют проведение импульсов из предсердий в желудочки и переводят тахисистолическую форму в эусистолическую. Но кальциевые антагонисты противопоказаны при синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-Леви-Кристеско, так как замедляя узловую проводимость, они могут провоцировать развитие реципроктной пароксизмальной тахикардии: импульс быстрее достигает атриовентрикулярного узла антидромно. На рабочий миокард БКК оказывают отрицательное инотропное действие, которое компенсируется снижением ОПСС, поэтому сердечный выброс меняется назначительно. В целом, БКК хорошо переносятся и обладают низкой аритмогенностью.

Группа V. Прочие средства[править | править вики-текст]

Это препараты, имеющие механизм действия, отличный от лекарств из групп I-IV, поэтому некоторые авторы объединяют их в V группе. Эта группа является собирательной и включает в себя вещества, оказывающие на миокард самое разнообразное воздействие.

Препараты калия[править | править вики-текст]

Препараты калия обладают слабо выраженным антиаритмическим действием. Применяются в основном при аритмиях, вызванных гипокалиемией при различных состояниях (например, при гиперальдостеронизме), а также при передозировке сердечных гликозидов. Ионы калия, поступающие в кровь с помощью Na + /K + -АТФ-азы активно транспортируются а клетки, в том числе, кардиомиоциты. Поскольку Na + /K + -АТФ-аза является магний-зависимой, оральные препараты калия сочетают с магнием (напр., панангин и аспаркам). Препараты калия способствуют повышению мембранного потенциала и снижают возбудимость и автоматизм миокарда. Внутривенно K + и Mg 2+ вводятся нередко в составе так называемых поляризующих смесей (инсулин+глюкоза+калий+магний). Инсулин способствует переходу глюкозы из плазмы в клетку вместе с ионами K + . Название эти смеси получили благодаря восстановлению мембранного потенциала, то есть, повышению поляризации кардиомиоцитов.

Аденозин[править | править вики-текст]

Аденозин является эндогенным антиаритмиком. Воздействуя на в А 1 аденозиновый рецептор, он угнетает аденилатциклазу и снижает концентрацию циклического АМФ, то есть, оказывает эффект, противоположный β-адреномиметикам и метилксантинам. Он открывает калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток, что приводит к снижению их автоматизма и проводимости. Однако сокращение эффективного рефрактерного периода может привести к повышению возбудимости и аритмиям.
Применяют аденозин в основном пр наджелудочковых и узловых тахиаритмиях, включая аритмии re-entry. В некоторых случаях аденозином может быть купирована предсердная тахикардия.
Благодаря рецепторзависимой активации калиевых каналов, аденозин вызывает укорочение рефракторного периода миокарда предсердий. Это является нежелательным эффектом, поскольку может вызвать фибрилляцию предсердий, особенно при внутривенном введении. У людей с дополнительными проводящими каналами фибрилляция предсердий может привести к фибрилляции желудочков.
Быстрые сердечные ритмы, локализованные в предсердиях или желудочках, не затрагивающие атриовентрикулярный узел, обычно не прекращаются после введения аденозина, однако, благодаря замедлению атриовентрикулярной проводимости, он может вызвать временное снижение скорости ответа желудочков. При внутривенном введении аденозин вызывает временную полную атриовентрикулярную блокаду.
При использовании аденозина в качестве средства для купирования аритмии нормальным эффектом считается желудочковая асистолия в течение нескольких секунд. Такой эффект может дезориентировать пациента, находящегося в сознании, и связан с неприятными ощущениями в груди.

Сульфат магния[править | править вики-текст]

Механизм действия сульфата магния, предположительно, связан активацией фермента Na + /K + -АТФ-азы и калиевых каналов. Сульфат магния считается препаратом выбора для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой «пируэт» (torsade de pointes). Её еще именуют веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Она нередко возникает на фоне удлинения интервала QT. При этой форме комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности: как бы «пляшут» вокруг изолинии. Удлинение интервала QT может быть вызвано электролитными нарушениями (прежде всего гипокалиемией и гипомагниемией), приемом антиаритмических препаратов класса Ia и Ic, а также некоторых препаратов, удлинняющих интервал QT: терфенадина, астемизола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. Тахикардия «пируэт» может также возникать при питании жидкой белковой диетой. Нередко такие заболевания, как инсульт, брадиаритмии (особенно АВ-блокадой с проведением 2:1) могут осложняться веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Также эта тахикардия может быть идиопатической.

Сердечные гликозиды[править | править вики-текст]

Сердечные гликозиды, оказывая выраженное положительное инотропное действие, усиливают систолический выброс. В результате активируются барорецепторы сердца (кардио-кардиальный рефлекс), дуги аорты и сонного клубочка (барорецептроный депрессорный рефлекс). По афферентным ветвям блуждающего нерва импульсы достигают ядра одиночного пути (солитарный тракт, солитарный пучок), возбуждая его. Далее по афферентным волокнам блуждающего нерва импульсы устремляются к заднему ядру блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi). В результате возбуждаются эфферентные парасимпатические волокна блуждающего нерва, иннервирующие сердце. Следствием этого являются снижение частоты сердечных сокращений и затруднение атриовентрикулярной проводимости. Последнее свойство нередко используется для лечения сердечной недостаточности, осложнённой мерцательной аритмией: восстановление сократительной способности миокарда сопровождается нормализацией частоты сердечных сокращений. Однако пульс остаётся аритмичным. Сердечные гликозиды устраняют тахикардию также за счет снижения давления в устьях полых вен, устраняя рефлекс Бейнбриджа, связанный с активацией симпатической нервной системой

Средства, применяющиеся при блокадах сердца[править | править вики-текст]

Из блокад наиболее часто наблюдаются внутрижелудочковые. Блокада одной из ножек пучка Гиса лечения не требуют. Блокада двух ветвей с замедлением атриоветрикулярной проводимости требует установки кардиостимулятора. При нарушениях внутрипредсердной проводимости лечения также обычно не требуется: поскольку импульс распространяется в ник как по трем пучкам, так и диффузно по рабочему миокарду предсердий, полная блокада здесь встречается редко. В клинической практике наиболее опасно нарушение атриовентрикулярной проводимости. Атриовентрикулярное соединение - самое узкое место в проводящей системе. При его поражениях возможно как замедление атриовентрикулярной проводимости, так и полное прекращение проведения с развитием полной поперечной блокады сердца. При последней единственным способом лечения является установка кардиостимулятора. В случае же неполной блокады в качестве паллиативной терапии могут назначаться следующие средства:

• β-адреномиметики (изадрин, орципреналин)
• М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, платифиллин)
• Симпатомиметики (эфедрин) из-за меньшей эффективности и большого количества побочных эффектов (гипертонический криз, бессонница, лекарственная зависимость) В настоящее время не применяются

Эти средства, повышая возбудимость проводящей системы сердца, способствуют ускорению проведения в ней импульса.

М-холиноблокаторы устраняют эффекты блуждающего нерва, тонус которого значительно повышается при нижнем инфаркте миокарда, а также при операциях на органах желудочно-кишечного тракта. Ацетилхолин, выделяющийся из эфферентных окончаний блуждающего нерва, открывает рецепторзависимые калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Следствием этого являются отрицательный хроно-, батмо-, и дромотропный эффекты. Атропин и скопаламин устраняют эти эффекты. Атропин обладает небольшой терапевтической широтой и при передозировке может вызвать тахикардию, сухость слизистых, задержку мочи, особенно у лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а также психические нарушения. Побочные эффекты значительно меньше выражены у скополамина и практически отсутствуют у платифиллина.

β-адреномиметики оказывают действие, полностью противоположное М-холиноблокаторам. Они, взаимодействуя с β 1 -адренорецепторами, активируют аденилатциклазу и повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ. Это сопровождается активацией кальциевых каналов клеток узлов и проявляется положительным хроно-, дромо- и батмотропное эффектами. β-адреномиметики повышают автоматизм и облегчают атриовентрикулярную проводимость. Наиболее опасные побочные эффекты - это аритмии. Также β-адреномиметики повышают уровень глюкозы и жиров в крови, вызывают тремор скелетных мышц. В этой связи их можно применять в очень ограниченный промежуток времени.

ru.wikipedia.org

Блокаторы быстрых натриевых каналов

Эти лекарства блокируют натриевые ионные каналы и прекращают поступление натрия в клетку. Это приводит к замедлению прохождения волны возбуждения по миокарду. В результате исчезают условия для быстрой циркуляции патологических сигналов в сердце, и аритмия прекращается.

Препараты IА класса

Препараты IА класса назначаются при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, а также для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и для профилактики повторных ее приступов. Они показаны для лечения и профилактики суправентрикулярных и желудочковых тахикардий.
Наиболее часто из этого подкласса используют хинидин и новокаинамид.

Хинидин

Хинидин применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и пароксизмах фибрилляции предсердий для восстановления синусового ритма. Назначается он чаще в таблетках. Из побочных эффектов можно отметить расстройства пищеварения (тошнота, рвота, жидкий стул), головную боль. Использование этого лекарства может способствовать уменьшению количества тромбоцитов в крови. Хинидин может вызвать снижение сократимости миокарда и замедление внутрисердечной проводимости.

Самое опасное побочное действие – развитие особой формы желудочковой тахикардии. Она может быть причиной внезапной смерти больного. Поэтому лечение хинидином необходимо проводить под наблюдением врача и с контролем электрокардиограммы.

Хинидин противопоказан при атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокаде, тромбоцитопении, интоксикации сердечными гликозидами, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, беременности.

Новокаинамид

Этот препарат применяется по тем же показаниям, что и хинидин. Он довольно часто назначается внутривенно для купирования пароксизма фибрилляции предсердий. При внутривенном введении препарата может резко снизиться артериальное давление, поэтому вводят раствор очень медленно.

Побочные эффекты препарата включают тошноту и рвоту, коллапс, изменения в крови, нарушения функции нервной системы (головная боль, головокружение, иногда спутанность сознания). При постоянном применении возможно развитие волчаночноподобного синдрома (артриты, серозиты, лихорадка). Вероятно развитие микробной инфекции в полости рта, сопровождающееся кровоточивостью десен и медленным заживлением язв и ранок. Новокаинамид способен вызвать аллергическую реакцию, первым признаком которой бывает мышечная слабость при введении препарата.

Введение препарата противопоказано на фоне атриовентрикулярной блокады, при тяжелой сердечной или почечной недостаточности. Он не должен применяться при кардиогенном шоке и артериальной гипотензии.

Препараты IВ класса

Эти лекарства мало влияют на синусовый узел, предсердия и атриовентрикулярное соединение, поэтому при суправентрикулярных аритмиях они неэффективны. Препараты IВ класса применяются для лечения желудочковых нарушений ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), а также для терапии аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией (передозировкой сердечных гликозидов).

Наиболее часто используемый препарат этого класса – лидокаин. Он вводится внутривенно для лечения тяжелых желудочковых нарушений ритма, в том числе при остром инфаркте миокарда.

Лидокаин может вызвать нарушение функции нервной системы, проявляющееся судорогами, головокружением, нарушением зрения и речи, расстройством сознания. При введении больших доз возможно снижение сократимости сердца, замедление ритма или аритмии. Вероятно развитие аллергических реакций (поражение кожи, крапивница, отек Квинке, кожный зуд).

Применение лидокаина противопоказано при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде. Он не назначается при тяжелых суправентрикулярных аритмиях из-за риска развития фибрилляции предсердий.

Препараты IC класса

Эти лекарства удлиняют внутрисердечную проводимость, особенно в системе Гиса-Пуркинье. Эти средства имеют выраженный аритмогенный эффект, поэтому их применение в настоящее время ограничено. Из медикаментов этого класса используется в основном ритмонорм (пропафенон).

Этот препарат применяется для лечения желудочковых и суправентрикулярных аритмий, в том числе при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В связи с риском аритмогенного эффекта, лекарство должно использоваться под контролем врача.

Помимо аритмий, препарат может вызвать ухудшение сократимости сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Вероятно появление тошноты, рвоты, металлического привкуса во рту. Не исключено головокружение, нарушение зрения, депрессия, бессонница, изменения в анализе крови.

Бета-адреноблокаторы

При повышении тонуса симпатической нервной системы (например, при стрессах, вегетативных расстройствах, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) в кровь выделяется большое количество катехоламинов, в частности, адреналина. Эти вещества стимулируют бета-адренорецепторы миокарда, приводя к электрической нестабильности сердца и развитию аритмий. Основной механизм действия бета-блокаторов заключается в предупреждении избыточной стимуляции этих рецепторов. Таким образом, эти препараты защищают миокард.

Кроме того, бета-адреноблокаторы понижают автоматизм и возбудимость клеток, составляющих проводящую систему. Поэтому под их влиянием замедляется сердечный ритм.

Замедляя атриовентрикулярную проводимость, бета-блокаторы снижают частоту сокращений сердца при фибрилляции предсердий.

Бета-адреноблокаторы применяются в лечении фибрилляции и трепетания предсердий, а также для купирования и профилактики суправентрикулярных аритмий. Помогают они справиться и с синусовой тахикардией.

Желудочковые аритмии хуже поддаются лечению этими препаратами, за исключением случаев, четко связанных с избытком катехоламинов в крови.

Наиболее часто для лечения нарушений ритма применяются анаприлин (пропранолол) и метопролол.
К побочным эффектам этих препаратов относят снижение сократимости миокарда, замедление пульса, развитие атриовентрикулярной блокады. Эти лекарства могут вызывать ухудшение периферического кровотока, похолодание конечностей.

Применение пропранолола ведет к ухудшению бронхиальной проходимости, что важно для больных с бронхиальной астмой. У метопролола это свойство выражено слабее. Бета-блокаторы способны утяжелять течение сахарного диабета, приводя к повышению уровня глюкозы в крови (особенно пропранолол).
Эти медикаменты влияют и на нервную систему. Они способны вызывать головокружение, сонливость, ухудшение памяти и депрессию. Кроме того, они изменяют нервно-мышечную проводимость, являясь причиной слабости, утомляемости, снижения силы мышц.

Иногда после приема бета-блокаторов отмечаются кожные реакции (сыпь, зуд, алопеция) и изменения со стороны крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Прием этих средств у некоторых мужчин приводит к развитию эректильной дисфункции.

Следует помнить о возможности синдрома отмены бета-блокаторов. Он проявляется в форме ангинозных приступов, желудочковых нарушений ритма, повышении артериального давления, учащении пульса, снижении переносимости физической нагрузки. Поэтому отменять эти медикаменты нужно медленно, в течение двух недель.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны при острой сердечной недостаточности (отек легких, кардиогенный шок), а также при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности. Нельзя их применять при бронхиальной астме и инсулинозависимом сахарном диабете.

Противопоказаниями являются также синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени, снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.

Блокаторы калиевых каналов

Эти средства блокируют калиевые каналы, замедляя электрические процессы в клетках сердца. Наиболее часто применяемый препарат из этой группы – амиодарон (кордарон). Помимо блокады калиевых каналов, он действует на адренергические и М-холинорецепторы, подавляет связывание тиреоидного гормона с соответствующим рецептором.

Кордарон медленно накапливается в тканях и так же медленно из них высвобождается. Максимальный эффект достигается лишь через 2 – 3 недели после начала лечение. После отмены препарата антиаритмическое действие кордарона также сохраняется в течение как минимум 5 дней.

Кордарон применяется для профилактики и лечения суправентрикулярных и желудочковых аритмий, мерцательной аритмии, нарушений ритма на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он используется для предотвращения угрожающих жизни желудочковых аритмий у больных с острым инфарктом миокарда. Кроме того, кордарон можно применять при постоянной фибрилляции предсердий для уменьшения частоты сокращений сердца.

При длительном приеме препарата возможно развитие интерстициального фиброза легких, фотосенсибилизации, изменения цвета кожи (возможно окрашивание в фиолетовый цвет). Может изменяться функция щитовидной железы, поэтому при лечении этим препаратом необходимо контролировать уровень тиреоидных гормонов. Иногда появляются нарушения зрения, головные боли, нарушения сна и памяти, парестезии, атаксия.

Кордарон может быть причиной синусовой брадикардии, замедления внутрисердечной проводимости, а также тошноты, рвоты и запоров. Аритмогенный эффект развивается у 2 – 5% больных, принимающих это лекарство. Кордарон обладает эмбриотоксичностью.

Этот препарат не назначается при исходной брадикардии, нарушениях внутрисердечной проводимости, удлинении интервала Q-T. Он не показан при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, болезнях щитовидной железы, беременности. При сочетании кордарона с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить в два раза.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Эти средства блокируют медленный ток кальция, снижая автоматизм синусового узла и подавляя эктопические очаги в предсердиях. Основным представителем этой группы является верапамил.

Верапамил назначается для купирования и профилактики пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, при лечении суправентрикулярной экстрасистолии, а также для снижения частоты сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий. При желудочковых нарушениях ритма верапамил неэффективен. Побочные эффекты препарата включают синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, в некоторых случаях – снижение сократительной способности сердца.

Верапамил противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. Препарат не следует использовать при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как это приведет к увеличению частоты сокращений желудочков.

Другие антиаритмические средства

Натрия аденозинтрифосфат замедляет проводимость в атриовентрикулярном узле, что позволяет использовать его для купирования суправентрикулярных тахикардий, в том числе на фоне синдрома Вольфа -Паркинсона-Уайта. При его введении часто возникает покраснение лица, одышка, давящая боль в груди. В некоторых случаях появляется тошнота, металлический привкус во рту, головокружение. У ряда больных может развиться желудочковая тахикардия. Препарат противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, а также при плохой переносимости этого средства.

Препараты калия помогают уменьшить скорость электрических процессов в миокарде, а также подавляют механизм re-entry. Хлорид калия применяется для лечения и профилактики почти всех суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, особенно в случаях гипокалиемии при инфаркте миокарда, алкогольной кардиомиопатии, интоксикации сердечными гликозидами. Побочные эффекты – замедление пульса и атриовентрикулярной проводимости, тошнота и рвота. Одним из ранних признаков передозировки калия являются парестезии (нарушения чувствительности, «мурашки» в пальцах кистей). Препараты калия противопоказаны при почечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде.

Сердечные гликозиды могут применяться для купирования суправентрикулярных тахикардий, восстановления синусового ритма или снижения частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий. Эти препараты противопоказаны при брадикардии, внутрисердечных блокадах, пароксизмальной желудочковой тахикардии и при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. При их использовании необходимо следить за появлением признаков дигиталисной интоксикации. Она может проявиться тошнотой, рвотой, болью в животе, нарушениями сна и зрения, головной болью, носовыми кровотечениями.

doctor-cardiologist.ru

(мембраностабилизирующие средства)

Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:

IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид,

IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин,

1С - флекаинид, пропафенон.

Основные различия между этими подгруппами указаны в табл. 6.

Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин - правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona). Действуя на кардиомиоциты, хини­дин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

Особенно подробно изучено действие хинидина на волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пурки-нье различают следующие фазы (рис. 31):

Фаза 0 - быстрая деполяризация,

Фаза 1 - ранняя реполяризация,

Фаза 2 - «плато»,

Фаза 3 - поздняя реполяризация,

Фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастоличес-кая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяри­зация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет час­тоту потенциалов, т.е. автоматизм волокон Пуркинье.

Таблица 6. Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов

1 Vmax - скорость быстрой деполяризации (фаза 0).

Указанные фазы связаны с движением ионов через ионные ка­налы клеточной мембраны (рис. 32).

Рис. 31. Потенциалы действия волокна Пуркинье.

Фаза 0 - быстрая деполяризация; фаза 1 - ранняя реполяризация;

фаза 2 - «плато»; фаза 3 - поздняя реполяризация; фаза 4 - спонтанная медленная

деполяризация (диастолическая деполяризация).

Фаза 0 связана с быстрым входом ионов Na + .

Фаза 1 связана с выходом ионов К + .

Фаза 2 - выход ионов К + , вход ионов Са 2+ и отчасти Na + .

Фаза 3 - выход ионов К + .

Фаза 4 - выход К + (убывает) и вход Na + (нарастает). Хинидин блокирует Na + -каналы и замедляет быструю деполяри­зацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4).

Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяриза-цию (фаза 3) (рис. 33).

В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижа­ет возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длитель­ность потенциала действия волокон Пуркинье.

В связи с увеличением длительности потенциала действия и сни­жением возбудимости увеличивается эффективный рефрактерный период (ЭРП - период невозбудимости между двумя распростра­няющимися импульсами) (рис. 34).

Очевидно, что снижение возбудимости и автоматизма полезно при лечении тахиаритмий и экстрасистолии.

Снижение проводимости может быть полезным при аритмиях по типу «reentry» (повторный вход возбуждения), которые связаны с образованием однонаправленного блока (рис. 35). Хинидин полнос­тью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекра­щает повторный вход возбуждения.

Увеличение ЭРП может быть полезным при тахиаритмиях, свя­занных с циркуляцией возбуждения по замкнутым цепям кардио-миоцитов (например, при мерцательной аритмии); при увеличении ЭРП циркуляция возбуждения прекращается.

Рис. 35. Действие хинидина при аритмиях по типу reentry.

На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое уг­нетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значи­тельно ниже, чем в волокнах Пуркинье (табл. 7) и процессы депо­ляризации связаны в основном со входом Са 2+ (рис. 36). В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие) и поэтому мо­жет вызывать незначительную тахикардию.

В волокнах атриовентрикулярного узла процессы деполяриза­ции (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Са 2+ и в меньшей степени - входом Na + (рис. 37). Хинидин замедляет фазы 0 и 4 потенциала действия и соответственно снижает проводимость и автоматизм волокон атриовентрикулярного узла. В то же время хи­нидин устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость. В результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикуляр-ную проводимость.

Таблица 7. Электрофизиологические характеристики клеток проводящей системы сердца

В волокнах рабочего миокарда предсердий и желудочков хинидин нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миокарда. Хинидин снижает возбудимость и увеличивает ЭРП волокон рабочего миокарда, что также препятствует патологической циркуляции импульсов.

Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления со­судов хинидин снижает артериальное давление.

Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и над-желудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и пред-сердных экстрасистолах.

Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений серд­ца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, сни­жение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, де­зориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллерги­ческие реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердеч­ные аритмии - аритмогенное (проаритмическое) действие.

Прокаинамид (новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает a-адреноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь, а в экстренных слу­чаях вводят внутривенно или внутримышечно в основном при же­лудочковых, реже - при наджелудочковых тахиаритмиях (для пре­кращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), ги­перемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимос­ти, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лей­копения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы - кожные сыпи, артралгия).

Дизопирамид (ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасисто­лии. Из побочных эффектов выражено угнетающее влияние дизопи-рамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке II-III степени.

Препараты подгруппы IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин в отличие от препаратов подгруппы IA меньше влияют на проводи­мость, не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натри­евых каналов), не увеличивают, а уменьшают длительность потен­циала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

Лидокаин (ксикаин) - местный анестетик и одновремен­но эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидока-ина кратковременно (t 1/2 1,5-2 ч), поэтому обычно растворы лидо-каина вводят внутривенно капельно.

В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой депо­ляризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). В отличие от пре­паратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает дли­тельность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Nа + -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачи­вает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше (рис. 38).

Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хи­нидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (от­ношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния; на атриовентрикулярный узел оказывает слабое угнетающее действие. В терапевтичес­ких дозах лидокаин мало вли­яет на сократимость миокар­да, артериальное давление, атриовентрикулярную прово­димость.

Применяют лидокаин толь­ко при желудочковых тахиа­ритмиях и экстрасистолии. Лидокаин является препара­том выбора для устранения желудочковых аритмий, свя­занных с инфарктом миокар­да. Вместе с тем считают нецелесообразным длительное введение лидокаина для профилактики аритмий при инфаркте миокарда (воз­можно проаритмическое действие лидокаина, ослабление сокраще­ний сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атрио­вентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентри­кулярном блоке II-III степени), повышенная возбудимость, голо­вокружение, парестезии, тремор.

При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориен­тация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная ги­потензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

Мексилетин - аналог лидокаина, эффективный при приеме внутрь.

Фенитоин (дифенин) - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сход­ными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Препараты подгруппы 1С - пропафенон, флекаинид - значитель­но замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедля­ют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счет снижения воз­будимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабоче­го миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость. Про­пафенон обладает слабой р-адреноблокирующей активностью.

Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выра­женными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у

10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритми-ческих средств. Назначают внутрь и внутривенно.

15.1.2. β-Адреноблокаторы

Из р-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенолол и др.

β -Адреноблокаторы, блокируя р-адренорецепторы, устраняют сти­мулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в свя­зи с этим снижают: 1) автоматизм синоатриального узла, 2) автома­тизм и проводимость атриовентрикулярного узла, 3) автоматизм волокон Пуркинье (рис. 39).

Применяют Р-адреноблокаторы в основном при наджелудочко-вых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, свя­занных с повышением автоматизма.

Побочные эффекты β -адреноблокаторов: сердечная недостаточ­ность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимо­сти, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (про­тивопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устране­ние гипергликемического действия адреналина).

15.1.3. Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы, калиевых каналов )

К препаратам этой группы относятся амиодарон, соталол, бре-тилий, ибутилид, дофетилид.

Амиодарон (кордарон) - йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при раз­ных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчи­вых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амио­дарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже - внут­ривенно капельно.

Амиодарон блокирует К + -каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего мио­карда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала дей­ствия и ЭРП.

Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влия­ние на Na + -каналы и Са 2+ -каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III, но и к 1а, II и IV классам противо­аритмических средств.

β -Адреноблокаторы

Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

В связи с блокадой Са 2+ -каналов и β -адренорецепторов амиода­рон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой а-адренорецепторов рас­ширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стено­кардии, для профилактики обострений коронарной недостаточнос­ти после перенесенного инфаркта миокарда.

Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жи­ровая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организ­ма, в основном с желчью (t 60-100 дней). При длительном систе­матическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обыч­но не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувстви­тельной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

Другие побочные эффекты амиодарона:

Брадикардия;

Снижение сократимости миокарда;

Затруднение атриовентрикулярной проводимости;

Аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ран­ней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;

Повышение тонуса бронхов; :

Тремор, атаксия, парестезии;

Гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щито­видной железы (амиодарон нарушает превращение Т 4 в Т 3);

Нарушения функции печени;

Интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсич­ных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;

Тошнота, рвота, констипация.

Соталол (бетапейс) - β -адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и III классам противоаритмических средств. Применяется при же­лудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мер­цании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Ли­шен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β -адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5-2%).

Бретилий (орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желу­дочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирова­ния аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (кон­версии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К + -каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов - «чистые» препараты III класса ибутилид и дофетилвд. Эти препараты оказывают избира­тельное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профи­лактики фибрилляции предсердий в последующем. При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes.