Что такое фибринолитические средства и их классификация. Фибринолитики: препараты, показания к применению Прямые фибринолитики

В настоящее время существует два поколения фибринолитиков: фибринолитики I поколения – фибриннеспецифические (вызывающие фибринолиз и фибриногенолиз) и фибринолитики II поколения – фибринспецифические (обладающие высокой тропностыо к фибрину тромба и вызывающие только фибринолиз).

К I поколению относятся стрептокиназа (стрептаза, стрептолиаза, стрептодеказа) – продукт жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка и урокиназа, получаемая из мочи.

Ко II поколению относятся тканевый активатор плазминогена ТАП (получают из культуры клеток меланомы человека); АПСАК – ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активированный комплекс (1:1), представляющий собой стрептокиназу, осажденную на человеческом плазминогене, который служит проводником к фибрину тромба; проурокиназа (образуется в почках).

Результирующим действием препаратов I поколения являются фибринолиз и фибриногенолиз, приводящий к повышенной кровоточивости.

Особенностью фибринолитиков II поколения является высокая тромбофибриноспецифичность. Если все фибринолитики расположить в ряду по убыванию тромбоспецифичности, этот ряд будет следующим:

Фармакокинетика фибринолитиков . Их отличает короткий Т1/2, составляющий у стрептокиназы 23 мин, у урокиназы – 20 мин, у ТАП – 5-10 мин, у АПСАК – 90 мин, у проурокиназы – 4 мин. Длительность эффекта у этих препаратов составляет 4 ч и только у АПСАК – 6 ч.

Стрептокиназа и АПСАК инактивируются путем образования комплекса с антитромбином III и дальнейшей элиминации через ретикулоэндотелиальную систему. Урокиназа подвергается быстрому и полному метаболизму в печени (при заболеваниях печени может повышаться Т1/2). ТАП быстро метаболизируется печенью. Другие параметры фармакокинетики изучены недостаточно.

Показания к назначению фибринолитиков:

· инфаркт миокарда давностью не более 6 ч, при котором эффективность всех фибринолитиков примерно одинакова. При более позднем назначении лучшие результаты показали фибринолитики II поколения;

· нестабильная стенокардия;

· ТЭЛА крупных стволов давностью до 5-7 дней;

· острые артериальные и венозные тромбозы давностью до 3 дней (для стрептокиназы и урокиназы); не рекомендуются при тромбозах церебральных сосудов.

Противопоказания: геморрагические диатезы (из-за опасности геморрагии); язвенная болезнь (в фазе обострения и 1 мес после рубцевания); опухоли с локализацией в желудке, легких, мозге (повышен риск кровотечения); артериальная гипертензия с высоким (более 115 мм рт. ст.) диастолическим АД (из-за риска геморрагического инсульта); недавно перенесенная операция или биопсия (не менее 2 нед); сахарный диабет с микроангиопатией и ретинопатией; активный туберкулез легких (с распадом); флеботромбозы (возможны эмболии); септический эндокардит (возможны эмболии); печеночная недостаточность (степень снижения белково-синтетической функции).

Фибринолизин является ферментом, образующимся при активации содержащегося в крови плазминогена (профибринолизина). Фибринолизин (плазмин) является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма. В основе действия фермента лежит его способность растворять нити фибрина. Этот эффект наблюдается in vitro и in vivo. По характеру действия фибринолизин может рассматриваться как тканевая протеиназа (тканевый протеолитический фермент). Наиболее выражено действие фибринолизина на свежие сгустки фибрина до их ретракции. В связи с указанными свойствами, фибринолизин применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся внутрисосудистым выпадением сгустков фибрина и образованием тромбов.

Стрептокиназа ферментный препарат, получаемый из культуры β-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназа обладает фибринолитической активностью, что обусловлено ее способностью взаимодействовать с плазминогеном крови. Комплекс стрептокиназы с плазминогеном обладает протеолитической активностью и катализирует превращение плазминогена в плазмин. Последний способен вызывать лизис фибрина в сгустках крови; инактивировать фибриноген, а также факторы V и VII свертывания крови.

Применяют стрептокиназу для восстановления проходимости тромбированных кровеносных сосудов; препарат вызывает лизис тромбов, действуя на них не только с поверхности, но и проникаявнутрь тромба (особенно при свежих тромбах).Показаниями к применению стрептокиназы являются эмболия легочной артерии и ее ветвей, тромбоз и эмболия периферических артерий, тромбоз поверхностных и глубоких вен (конечностей, таза), острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч), тромбоз сосудов сетчатой оболочки глаза и другие состояния, протекающие с острыми эмболиями и тромбозамиил и с угрозой образования тромбов.

При использовании стрептокиназы могут развиться неспецифическиереакции на белок: головная боль, тошнота, легкий озноб,аллергические реакции (при выраженных аллергических реакциях рекомендуется применение кортикостероидов). При быстром внутривенном введении возможны развитие гипотензии, нарушение сердечного ритма. Следует учитывать возможность появления эмболий (в связи с мобилизацией элементов тромба).

Фибринолитические средства (фибринолитики, тромболитики, активатор плазминогена) — это лекарственные препараты, которые могут растворять внутрисосудистые тромбы и применяются для лечения артериальных и венозных тромбозов, а также для лизирования тромба при тромбоэмболии легочной артерии.

В 1938 году годов была получена Стрептокиназа, а в 1940 году описан механизм ее действия. И только спустя 36 лет российский кардиолог Евгений Иванович Чазов опубликовал статью о внутрикоронарном растворении тромба при помощи этого средства.

Открытие этого фермента позволило снизить частоту летальных исходов при остром инфаркте миокарда до 50%.

С тех пор синтезированы более совершенные препараты. Современные активаторы плазминогена имеют меньше побочных эффектов, легче переносятся пациентами и показывают лучшую результативность.

По механизму действия фибринолитики бывают прямого и непрямого действия.

К первой группе относятся фармпрепараты, которые при взаимодействии с нитями фибрина растворяют их. К таким медикаментам относится Фибринолизин. Этот препарат проявляет фармакологическую активность как при попадании в организм человека, так и "в пробирке". В последнее время в медицине препараты этой группы практически не назначаются.

Непрямые фибринолитики (например, Стрептокиназа, Урокиназа) превращают Профибринолизин (плазминоген) в Фибринолизин (плазмин), который и оказывает терапевтическое действие, а именно растворяет недавно образовавшийся кровяной сгусток. Этот процесс возможен только в живом организме.

Кроме этого все активаторы плазминогена в зависимости от избирательности по отношению к фибрину делятся на нефибринспецифичные (Стрептокиназа) и фибринспецифичные средства (Проурокиназа рекомбинантная, Алтеплаза, Тенектеплаза).

Нефибринспецифичные средства активируют профибринолизин как связанный, так и несвязанный с тромбом, что приводит к истощению противосвертывающей системы и частным геморрагическим осложнениям.

У тромболитических средств прямого действия эффективность ниже, чем у препаратов активирующих Профибринолизин.

В отечественной медицине применяют следующие фибринолитики непрямого действия:

  • Стрептокиназа;
  • Алтеплаза;
  • Тенектеплаза;
  • Проурокиназа рекомбинантная.

Особенности применения

Все фибринолитические средства назначают для растворения свежих тромбов при тромбозах кровеносных сосудов, различной локализации.

Кроме этого их используют для лизиса местных кровяных сгустков в артериовенозных шунтах и периферических внутривенных катетерах.

Нужно учитывать, что при артериальных тромбозах активаторы плазминогена эффективны, как правило, в течение 24 часов с начала заболевания, а при тромбозах периферических вен есть смысл назначать тромболитические средства в течение первой недели.

При назначении фибринолитических препаратов при венозных тромбозах в первые 48 часов в 70 % случаев наблюдается растворение тромбов.

Еще выше будут показатели, если терапия начата впервые 12 часов. Кроме того, что в этом случае фармакологический эффект будет лучше, в таком случае также наблюдается меньше фебрильных и геморрагических осложнений.

Активаторы плазминогена назначают при следующих заболеваниях:

В флебологии показанием к применению препаратов являются:

  • тромбофлебит;
  • флеботромбоз.

Побочные действия и противопоказания

Противопоказанием к применению препаратов данной группы являются:

  • различные кровотечения;
  • геморрагические диатезы.

Кроме этого от лечения тромболитическими средствами стоит воздержаться при ряде заболеваний:

  • туберкулез легких в стадии обострения;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • воспалительные процессы в толстом кишечнике;
  • острый панкреатит;
  • воспаление миокарда;
  • лучевая болезнь;
  • опухоли ЦНС;
  • состояние сразу после хирургического вмешательства, родов, самопроизвольных и искусственных абортов;
  • недавняя биопсия висцеральных органов;
  • сепсис;
  • диабетическая ретинопатия;
  • артериальная гипертония, когда верхнее давление более 200, а нижнее -110 мм. рт. ст.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • почечная и печеночная недостаточность;
  • менструальные кровотечения;
  • гиперменорея;
  • бронхиальная астма;
  • возраст старше 75 лет;
  • несколько дней после лечения антикоагулянтами.

Кроме этого Cтрептокиназу нужно назначать с осторожностью при недавно перенесенной стрептококковой инфекции.

Самые частные осложнения при использовании фибринолитиков — кровотечения. Именно поэтому при лечении нужно постоянно проверять свертываемость крови.

При появлении геморрагии на фоне лечения тромболитическими препаратами пациентам назначают антифибринолитические средства.

Прекращают терапию только в том случае, если кровотечения угрожает жизни больного или пациента надо в экстренном порядке прооперировать.

При обильных кровоизлияниях больному может быть назначена аминокапроновая кислота, введения человеческого фибриногена или проведена гемотрансфузия.

Из побочных эффектов при использовании фибринолитиков могут наблюдаться:

  • гектическая температура;
  • головная боль;
  • аллергия, в виде крапивницы, покраснения лица, кожного зуда.

При появлении аллергической реакции терапию прекращают и в зависимости от степени тяжести аллергии назначают антигистаминные препараты или глюкокортикоиды.

При температуре назначают жаропонижающие средства. Но нужно помнить, что ацетилсалициловую кислоту можно принимать только по прошествии 2 часов после отмены тромболитических препаратов, так как их одновременный прием увеличивает риск кровотечений.

У пожилых пациентов (старше 75 лет) во время лечения большой риск мозгового кровоизлияния, поэтому перед использованием фибринолитиков нужно взвесить все за и против.

Список популярных фибринолитиков

В современной медицине используются следующие препараты:

Схему лечения в каждом конкретном случае подбирают индивидуально в зависимости от локализации тромба и степени тяжести заболевания.

Из-за короткого периода полувыведения фибринолитики вводят внутривенно капельно или струйно медленно в течение четверти часа.

Благодаря применению фибринолитической терапии спасены миллионы жизней. Поэтому при малейшем подозрении на наличие тромба в организме стоит как можно быстрее лечь в больницу и начать лечение.

Смотрите видео: Антиагреганты. Антикоагулянты. Фибринолитики.

7465 0

Показания

ИМ со стойким подъёмом сегмента ST на ЭКГ; массивная ТЭЛА (стрептокиназа, алтеплаза); первые 3 ч острого ишемического инсульта у тщательно отобранных больных (алтеплаза); острые тромбозы и эмболии периферических артерий (стрептокиназа), тромбоз искусственных клапанов сердца (стрептокиназа, алтеплаза), тяжёлый илеофеморальный тромбоз (стрептокиназа), тромбоз венозных катетеров (алтеплаза).

Стрептокиназа. ИМ с подъёмом сегмента SТ на ЭКГ: внутривенная инфузия 1 500 000 МЕ в течение 30-60 мин. Препарат используют в сочетании с антиагрегантами. Одновременное применение антикоагулянтов прямого действия обязательно. Массивная ТЭЛА: внутривенная инфузия 350 000-500 000 МЕ за 5 -10 мин, затем 100 000 МЕ/ч в течение 24-72 ч; возможна внутривенная инфузия 1 500 000 МЕ в течение 2 ч. После тромболитической терапии рекомендуют начать инфузию НФГ. Тромбоз искусственных клапанов сердца: внутривенная инфузия 250 000-500 000 МЕ за 20 мин, затем 1 000 000-1 500 000 МЕ за 10 ч. После тромболитической терапии рекомендуют начать инфузию НФГ.

Алтеплаза . ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ: 15 мг внутривенно болюсом, затем инфузия 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, далее инфузия 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин. У больных с массой тела ме 65 кг доза не должна превышать 1,5 мг/кг. Используют в сочетании с антиагрегантами и НФГ (не исключена возможность применения эноксапарина или фондапаринукса натрия). Массивная ТЭЛА: внутривенно 10 мг в течение 1-2 мин, затем инфузия 90 мг в течение 2 ч. У больных с массой тела менее 65 кг доза не должна превышать 1,5 мг/кг. Одновременное введение НФГ не обязательно. Первые 3 ч ишемического инсульта: внутривенно 0,9 мг/кг (максимально 90 мг), первые 10% дозы болюсом, остальная доза инфузионно за 60 мин. Тромбоз искусственных клапанов сердца: внутривенно болюсом 10 мг, затем инфузия 90 мг за 90 мин. После тромболитической терапии рекомендуют начать инфузию НФГ.

Тенектеплаза . ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ: внутривенно за 5-10 с 30 мг при массе тела менее 60 кг, 35 мг - 60-70 кг, 40 мг - 70-80 кг, 45 мг - 80-90 кг, 50 мг - более 90 кг. Используют в сочетании с антиагрегантами и НФГ (не исключена также возможность применения эноксапарина или фондапаринукса натрия).

Проурокиназа рекомбинантная. ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: внутривенно болюсом 2 млн МЕ, затем 4 млн МЕ в течение 60 мин. Используют в сочетании с антиагрегантами и НФГ. Есть успешный опыт применения проурокиназы при ТЭЛА в той же дозе.

Противопоказания

Противопоказания делят на абсолютные и относительные. В последнем случае решение о введении фибринолитика принимают индивидуально после оценки соотношения риска кровотечений и ожидаемой пользы тромболитической терапии.

Абсолютные противопоказания. Аллергия или гиперчувствительность, гемморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесённое кровотечение (кроме месячных), серьёзная травма или хирургическое вмешательство в ближайшие 3 нед; операция на нервной системе в ближайшие 2 мес, существенная травма головы или лица в предшествующие 3 мес, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, тяжёлые патологические процессы в полости черепа (новообразование, артериовенозная мальформация), геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт в ближайшие 3-6 мес.

Относительные противопоказания. Тяжёлая неконтролируемая АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт.ст.), ишемический инсульт давностью более 3-6 мес, внутреннее кровотечение в предшествующие 2-4 нед, пептическая язва в стадии обострения, травматичная или длительная СЛР, пункция сосудов, не поддающихся прижатию, использование терапевтической дозы НАКГ, тяжёлое заболевание печени, беременность, первая неделя после родов. Стрептокиназу не рекомендуют использовать повторно, если после первого введения прошло более 3-5 сут.

Явелов И.С.

Фибринолиз – это процесс растворения тромбов. Соответственно, фибринолитики – это вещества, которые способствуют растворению тромбов за счет разрушения фибриновых нитей, формирующих структуру кровяных сгустков. Препараты фибринолитики применяются только для растворения уже образовавшихся тромбов, но не предупреждают их повторное появление. Более того – использование этих лекарств может повлечь за собой усиление агрегации тромбоцитов и повышение риска образования новых кровяных сгустков. Поэтому они назначаются только в крайних случаях.

Показания к применению

Фибринолитики применяются при неотложных состояниях и острых сердечно-сосудистых событиях, в том числе с целью сохранения жизни пациента. Это делают в течение первых двух-трех суток. Позже препараты становятся менее эффективными. Показаниями к растворению тромбов при помощи фибринолитиков являются следующие патологии:

1. Массивная тромбоэмболия легочных артерий. При этом состоянии тромбы перекрывают просвет ветвей этих сосудов. Несмотря на название (артерия), в них течет не артериальная, а венозная кровь. Она устремляется к легким, чтобы отдать углекислый газ и получить кислород. Если сосуды перекрыты тромбами, газообмен нарушается. Чтобы избежать гибели или инвалидизации пациента, ему назначаются фибринолитики.

2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.


Это заболевание развивается, когда к сердечной мышце перестает поступать в достаточных количествах кислород. В результате начинается отмирание тканей. Кислород не поступает, потому что кровеносные сосуды частично перекрыты тромбами. Для их растворения используется терапия фибринолитиками.

3. Тяжелый проксимальный тромбоз глубоких вен ног. Значительно увеличивает риск тромбоэмболии легочной артерии, которая нередко заканчивается смертью больного. Слово «проксимальный» означает, что сосуды, закупоренные тромбами, располагаются ближе к бедру, чем к стопе. Проксимальный тромбоз наблюдается в подколенной или бедренной вене. Он сопровождается отечностью конечности и выраженным болевым синдромом.

4. Тромбоз центральной артерии сетчатки. Фибринолизис соответствующими препаратами выполняется с целью сохранения зрения.

5. Тромбоз артериовенозных шунтов. Артериовенозный шунт – это соединение между веной и артерий. Он может образоваться в результате травмы. При возникновении артериовенозного шунта уменьшается скорость кровотока в поврежденных сосудах ниже уровня их соединения. Это приводит к повышенному риску образования тромбов.

Как видим, показания для фибринолитической терапии – это образование или попадание из других участков тела тромбов в кровеносные сосуды, угрожающие жизни или здоровью человека. При закупорке тромбами артерий наблюдается некроз тканей, испытывающих кислородное голодание. Чтобы предотвратить их отмирание, необходимо растворить тромб при помощи препаратов и восстановить нормальный кровоток.

Механизм действия

Фибринолитики после попадания в организм человека способствуют превращению плазминогена в плазмин. Плазминоген – это неактивный белок. Он не воздействует на свертывающую систему крови, пока не будет активирован. После активации фибринолитиками он превращается в плазминоген, который вызывает разрушение нитей фибрина недавно образовавшегося тромба. Этот процесс называется тромболизис .

Препараты фибринолитики

Препараты фибринолитики делятся на две группы:

  • прямого действия (фибринолизин);
  • непрямого действия (урокиназа, стрептокиназа, стрептодеказа и другие).

В зависимости от способности взаимодействовать с фибрином, средства также делятся на:

  • относительно фибринспецифичные;
  • не фибринспецифичные.

В основном препараты выпускаются в виде растворов для внутривенного введения или порошка для его приготовления. Фибринолитики вводятся струйно (шприцем) или капельно (постепенно, в составе раствора для инфузии). Препараты выпускаются в разных дозах. Ее выбирает, а затем при необходимости корректирует врач, в зависимости от показаний к применению и результатов лечения.

Кроме препаратов для внутривенного введения используются также глазные пленки с фибринолизином. Они показаны только при тромботических поражениях артерий или вен зрительного анализатора.

Наиболее частым побочным эффектом фибринолитиков является кровотечение. Риск этого осложнения увеличивается, если параллельно применяются гепарины, антиагреганты или другие средства, угнетающие сворачиваемость крови.

Список препаратов

Ниже вы можете увидеть список препаратов, которые содержат в составе фибринолитики. Это торговые названия лекарственных средств. Действующее вещество указано в скобках. Список препаратов фибринолитиков, доступных для приобретения в российских аптеках, включает:

  • Метализе (тенектеплаза).
  • Стрептаза (стрептокиназа).
  • Авелизин Браун (стрептокиназа).
  • Эберкиназа (стрептокиназа).
  • Тромбофлюкс (стрептокиназа).
  • Фортелизин (стафилокиназа).
  • Фибринолизин (фибринолизин).
  • Укидан (урокиназа).
  • Урокиназа Медак (урокиназа).
  • Проурокиназа рекомбинантная (проурокиназа).
  • Пуролаза (проурокиназа).
  • Гемаза (проурокиназа).
  • Актилизе (алтеплаза).

Наиболее часто используемым фибринолитиком является стрептокиназа. Именно это действующее вещество входит в наибольшее количество препаратов данной группы.

Нет похожих записей.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх