Послеродовое кровотечение. Кровотечение в третьем периоде родов

© Н. В. Артымук1,

М. Н. Сурина1, Т. Ю. Марочко1,

Н. Б. Колесникова 2

1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово;

2 Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени Решетовой Л. А., Кемерово

активное ведение Iii периода родов в профилактике послеродовых кровотечений

УДК: 618.4-036.8-005.1

■ Акушерские кровотечения остаются главной причиной материнской заболеваемости и смертности. Проведено внутрибольничное, рандомизированное контролируемое исследование 1095 женщин

в Кемеровском перинатальном центре. Отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту ПРК, использования дополнительных утеротоников, хирургических процедур и ручного отделения плаценты.

■ Ключевые слова: послеродовое кровотечение; активное ведение третьего периода родов; дополнительные утеротоники.

Согласно данным ВОЗ (2005), массивные акушерские кровотечения в мире являются основной причиной материнской смертности и занимают в ее структуре 25 %. В России (2010) кровотечения в структуре материнских потерь занимают второе место после экстрагенитальных заболеваний и составляют 16 %. По определению ВОЗ, послеродовое кровотечение (ПРК) - клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл при операции кесарева сечения. Одним из наиболее значимых факторов риска послеродового кровотечения является удлинение третьего периода родов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2007), активное ведение III периода родов подготовленными специалистами должно быть предложено всем женщинам для профилактики послеродового кровотечения .

Однако существуют различные дефиниции активного ведения третьего периода родов (АВТПР), основанные на доказательствах и дискуссии относительно индивидуальных компонентов этой интервенции. Согласно систематическому обзору W. J. Prendiville (2000), АВТПР - это введение утеротоника после рождения ребенка, раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину .

Согласно рекомендациям ICM/FIGO (2006), АВТПР - это введение окситоцина в течение минуты после рождения ребенка, рождение плаценты путем контролированной трак-ции за пуповину и массаж матки через переднюю брюшную стенку до ее сокращения . Согласно рекомендациям WHO (2007), АВТПР - это введение окситоцина немедленно, рождение плаценты путем контролируемых тракций, массаж матки .

Общепринятой на сегодня является только продолжительность третьего периода родов (30 мин). Однако и в ведении последового периода есть дискуссионные вопросы.

В настоящее время доказано, что АВТПР по сравнению с выжидательной тактикой способствует снижению кровопо-тери как в 500 мл, так и массивной кровопотери более литра в 2,5-3 раза (уровень доказательности 1 а) . Однако роль контролируемых тракций за пуповину в активном ведении III периода родов до сих пор четко не определена .

Действительно, некоторые компоненты АВТПР не отражаются в учебниках и формируются на основе опыта и знаний. Эти элементы АВТПР и требуют обсуждения . Это касается, прежде всего, контролируемых тракций за пу-

повину, как наиболее обсуждаемого компонента. Поскольку техника тракций недостаточно точно понимается специалистами, зачастую как «выдергивание последа за пуповину», а не легкое потягивание с целью выделения отделившегося последа. Активные действия акушера в третьем периоде родов предполагают использование сокращающих средств, раннее пережатие пуповины и потягивание за нее. По мнению российских авторов, потягивание за пуповину может нарушать физиологический процесс отделения плаценты .

Цель исследования

Оценить эффективность контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения третьего периода родов.

Материалы и методы

Проведено внутрибольничное, рандомизированное, контролируемое исследование, в которое было включено 1095 женщин. Рандомизация проводилась на уровне санпропускника календарным методом. Критерии включения в исследование: родоразрешение через естественные родовые пути и информированное согласие пациентки. Критерии исключения: тяжелое состояние пациентки, наличие полиорганной недостаточности, срок беременности менее 28 недель. Исследование проводилось в ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени профессора Л. А. Решетовой» в 2011-2012 гг. Из исследования выбыло 295 пациенток в связи с появлением критерия исключения: появлением показаний к экстренной операции кесарева сечения. В I группу вошли 400 женщин, которым проводился полный пакет АВТПР. Во II группу - 400 женщин, которым проводился неполный пакет активного ведения третьего периода родов, который исключал контролируемые тракции за пуповину. Оценивались следующие исходы: первичные - объем кровопотери в III периоде родов, который измерялся гравиметрическим методом, частота кровопотери 500 мл и более; вторичные - частота трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников для лечения послеродового кровотечения, послеродовый уровень гемоглобина и гематокрита матери, частота ручного отделения плаценты, применения дополнительных хирургических процедур (баллонная тампонада, перевязка сосудов, гистерэктомия и др.). Полный пакет активного ведения третьего периода родов включал инъекцию утеротоника (окситоцин 10 ЕД в/м) после рождения ребенка, контролируемые тракции за пуповину и массаж

матки после рождения последа. Неполный пакет исключал контролируемые тракции за пуповину. Контролируемые тракции за пуповину проводились хорошо подготовленными провайдерами в проекте «Мать и дитя» согласно руководству, разработанному ACOG (2006) .

Уровень гемоглобина и гематокрита определялся в конце III триместра беременности до начала родовой деятельности и после родов: гемато-крит через 6-8 часов, гемоглобин через 2-3 суток после родов методом проточной цитофлюориме-трии на аппарате Siemens ADVEA 2120.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, медиана (Me) и ин-терквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в случае распределения величин отличного от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Сопоставление двух связанных групп по количественным признакам (которые не являются нормально распределенными или вид распределений которых не анализировался) проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (%2). При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера (Fisher exact p).

Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95%-го доверительного интервала (ДИ) относительных частот. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска развития послеродового кровотечения оценивался по величине отношения шансов (ОШ), по формуле: ОШ=AD/BC, где: А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак; С - не имеющих; В - число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак; D - не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался X2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи 95%-й ДИ для ОШ по методу Woolf.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что средняя кровопотеря в I и II группах значимо не различалась. В первой группе Ме общей кровопотери составила 200 мл (25-й квартиль равен 150, 75-й квартиль равен 280), во второй группе также - 200 мл (150-250), р = 0,356. Первичные и вторичные исходы представлены в таблице 1. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте снижения уровня гематокрита более чем на 10 % и частоте возникновения послеродового кровотечения между I и II группами. Частота дополнительного введения утеротоников для лечения кровотечения между группами статистически значимо не различалась и составила в I группе - 17,0 % ; во II группе - 18,3 % (р = 0,643). Трансфузия крови проводилась в одном случае в I группе и в двух случаях во II группе. Дополнительные хирургические вмешательства (управляемая баллонная тампонада) использовалась у одной женщины (0,3) 95 % ДИ в I группе и у 2 женщин (0,5) 95 % ДИ во II группе (р = 0,563).

После родов отмечалось статистически значимое снижение уровня гематокрита в обеих группах. На рисунке 1 представлен уровень гематокрита до и после родов. В I группе исходная Ме уровня гематокрита составила 36,5 (25-й и 75-й квартиль 34,1-38,8), после родов - 34,9 (25-й и 75-й квартиль 32,05-37,4) (р < 0,0001), во II группе Ме гематокрита до родов составила 36,7 (25-й и 75-й квартиль - 35 и 39), после родов - 35,4 (интерквартильный размах 32,6-38) (р < 0,0001). Во II группе отмечалось меньшее снижение уровня послеродового гематокрита. В I группе Ме гематокрита после родов состави-

ла 34,9, во II группе - 35,4 (р = 0,035) (рис. 1). Не установлено статистически значимых различий в уровне гемоглобина после родов между I и II группами (рис. 2).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает значительного влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту послеродовых кровотечений, частоту трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников, послеродовый уровень гемоглобина, частоту ручного отделения плаценты и применения дополнительных хирургических процедур. Пациентки, у которых применялся полный пакет активного ведения третьего периода родов, включая контролируемые тракции за пуповину, имели статистически значимо большее снижение уровня гематокрита после родов.

В марте 2012 года опубликовано многоцентровое (16 госпиталей) рандомизированное контролируемое исследование целью которого являлось оценить риск исключения контролируемых тракций за пуповину из полного пакета АВТПР в отношении массивных (более 1000 мл) кровотечений. В исследование включено 11 861 пациенток, которым применялся неполный пакет и 11 820 - полный пакет АВТПР. Кровопотеря 1000 мл или более, отношение рисков составило 1,09 (95 % Я 0,91-1,31). Наблюдался только один случай выворота матки при полном пакете. Авторы исследования делают вывод, что отсутствие контролируемых тракций очень незначи-

Таблица 1

Первичные и вторичные исходы у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

№ п/п Показатель Группа! Группа II р

Уд. вес,% 95 %ДИ Уд. вес, % 95 % ДИ

1 Частота раннего гипотонического кровотечения 2,5 1,7-4,5 2,5 1,7-4,5 1

2 Частота ручного отделения плаценты 1,7 0,9-3,6 2,8 1,5-4,9 0,340

3 Частота ручной ревизии полости матки 3,8 2,3-6,1 6,8 4,9-9,6 0,057

4 Частота управляемойбаллоннойтампонады 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

5 Частота использования дополнительных утеротоников 17,0 13,6-21,0 18,3 14,8-22,3 0,643

6 Инфузия эр. массы 0,3 0,04-1,4 0 0,0-1,0 0,317

7 Инфузия СЗП 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

Рис. 1. Уровень гематокрита до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

Рис. 2. Уровень гемоглобина до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

тельно влияет на риск развития тяжелого кровотечения, а программа профилактики кровотечения в негоспитальных условиях может быть спокойно ограничена введением окситоцина .

Систематический обзор, который включал 7 исследований: 6 - в странах с высоким и 1 - с низким доходом (8247 женщин). 4 иссле-

дования сравнивали активное vs выжидательного, 3 исследования: активное vs смешанного. Под АВТПР подразумевали введение утеро-тоников, раннее пережатие пуповины, контролируемые тракции за пуповину. Отмечено в группе АВТПР значимое снижение частоты кровотечений более 1000 мл, снижение частоты

кровопотери более 500 мл, трансфузий крови, дополнительного применения утеротоников. Не было различий в частоте массивных кровотечений более 2500 мл, материнской летальности, неонатальной полицетемии, нуждающейся в лечении. Авторы исследования высказывают озабоченность в отношении рисков для новорожденного при раннем пережатии пуповины и побочных эффектов некоторых утеротоников, а также указывают на необходимость проведения исследований в странах с низким доходом.

Доказательства эффективности АВТПР получены при исследованиях в госпиталях. В настоящее время отсутствуют доказательства о преимуществе или вреде АВТПР, проведенного неквалифицированными провайдерами. По мнению ВОЗ (2007), риск контролирумых тракций за пуповину при отсутствии введения утерото-ников - обоснован. В последнем руководстве ВОЗ по профилактике и лечению послеродовых кровотечений (2012) указано, что в ситуации, где присутствуют специалисты для оказания помощи при родах, контролируемые тракции за пуповину рекомендованы при вагинальных родах для небольшого снижения кровопотери и продолжительности III периода родов (Weak recommendation, high-quality evidence). Если специалисты для оказания помощи при родах отсутствуют, контролируемые тракции за пуповину не рекомендуются (Strong recommendation, moderate-quality evidence) . Закономерным является вопрос, кого можно считать подготовленным специалистом? По мнению ВОЗ, это может быть акушерка, медицинская сестра, а также любой обученный специалист, работающий в области репродуктивного здоровья . Существуют специальные руководства для подготовки провайдеров проведения для активного ведения III периода родов .

Вопрос о необходимости применения контролируемых тракций за пуповину активно обсуждался на XX конгрессе FIGO в Риме (7-10 октября 2012 года). Несмотря на активную дискуссию, было принято решение о продолжении подготовки специалистов для проведения данной интервенции, поскольку в больших и качественных исследованиях показано преимущество данного подхода .

Заключение

Таким образом, полученные результаты на группе, состоящей из 800 женщин, не показали каких-либо значимых преимуществ применения контролируемых тракций за пуповину, выполненных подготовленными специалистами, в отношении влияния на первичные и вторичные исходы.

Тем не менее эффективность данной интервенции, вероятно, определяется, в первую очередь,

технологией ее проведения и уровнем подготовки специалиста.

Литература

1. Савельева Г.М., Курцер М. А., Караганова Е. Я., Брусенко Л. Е., ТретьяковаМ. В. Ведение физиологических и осложненных родов. Акушерство и гинекология. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A.M., LumbiganonP., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C.M., Gyte G.M., Murphy D.J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Co-chrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A.M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-health/PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C.M., GuillilandK., DixonL. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

11. LalondeA., DavissB. A., AcostaA. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W.J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

Статья представлена О. Н. Аржановой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

ACTIVE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGEOF LABOR FOR THE PREVENTION OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE

Artymuk N. V., Surina M. N., Marochko T. Yu., Kolesnikova N. B.

■ Summary: Obstetric haemorrhage remains a main cause of maternal morbidity and mortality. A hospital-based, individually randomized controlled study was proposed. 1095 women delivering vaginally in Kemerovo Perinatal Center were examined. Absence of controlled cord tractions hasn"t significant effect on amount of blood loss in the III stage, and frequency of PPH, in usage of additional uterotonics, postpartum hemoglobin levels, frequency of manual removal of placenta.

■ Key words: postpartum haemorrhage; active management of the third stage of labor; additional uterotonics.

1. Savel"eva G. M., Kurtser M. A., Karaganova E. Ya., Brusen-ko L. E., Tret"yakova M. V. Vedenie fiziologicheskikh i oslozh-nennykh rodov . Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A. M., Lumbiganon P., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C. M., Gyte G. M., Murphy D. J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A. M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C. M., Guilliland K., Dixon L. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

9. Managing complications in pregnancy and childbirth. World Health Organization. - Geneva: WHO, 2000. URL: www.who. int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publica-tions/mcpc.pdf (date accessed: 23.12.2012).

10. MPS technical update: prevention of postpartum haemorrhage by active management of third stage of labour. Geneva: WHO:2006.

11. Lalonde A., Daviss B. A., Acosta A. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W. J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

13. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.

14. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.

Артымук Наталья Владимировна - д. м. н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Сурина Мария Николаевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Марочко Татьяна Юрьевна - к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Колесникова Наталья Борисовна - зам. директора по акушерской помощи. ГБУЗ КО Областной клинический перинатальный центр им. Л. А. Решетовой. 650066, Россия, Кемерово, Октябрьский проспект, д. 22-а, корп. 11. E-mail: [email protected].

Artymuk Natalya Vladimirovna - PhD, Professor, Head of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Surina Mariya Nikolayevna - Postgraduate student of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Marochko Tatyana Yuryevna - Ass. Professor of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Kolesnikova Natalya Borisovna - deputy director State budgetary institution of health care of the Kemerovo region "Regional clinical perinatal center of name L.A. Reshetova": 650066, Kemerovo, Oktyabrskiy prospekt, 22-a, 11, Russia. E-mail: [email protected].

Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия. Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.

Что такое физиологическая кровопотеря

Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.

Почему возникает

Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.

После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:

  1. После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
  2. Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
  3. Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.

В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.

Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:

  • состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
  • патология системы свертывания крови;
  • травмы родовых путей;
  • преждевременная , нарушение процессов ее отделения и выделения.

Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:

  • аномалии родовой деятельности;
  • неадекватное использование утеротоников;
  • грубое ведение третьего периода.

В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.

Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.

Как проявляется

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.

Проявления в раннем послеродовом периоде

Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:

Подробнее о кровотечениях после родов читайте в .

Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.

Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.

Гипотония и атония матки

Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере ( , соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.

Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.

Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:

  1. Восстановление объема потерянной крови.
  2. Достижение адекватного уровня кислорода.
  3. Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
  4. Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.

Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.

Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.

Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.

Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.

К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.

Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.

– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Физиологическая потеря крови в родах достигает 250-300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Кровопотери в родах могут иметь место в первом, во втором, чаще в третьем периодах родов и после рождения . Кровотечение, начавшееся в первом периоде родов, может усиливаться в третьем и тотчас после родов. Кровотечение, начавшееся в третьем периоде, часто продолжается в раннем : Различают кровопотерю компенсированную и декомпенсированную.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений: в центральной нервной системе, со стороны дыхания, гемодинамики, обмена веществ и эндокринных органов. После острой массивной кровопотери наступает снижение массы циркулирующей крови без изменения числа и процента гемоглобина. Затем в ближайшие 1-2 дня происходит восстановление объема циркулирующей крови при одновременном ее разжижении.

Реакция роженицы на кровотечение индивидуальна. В отдельных случаях кровопотеря в 700-800 мл может повести к летальному исходу. В то же время при кровопотерях в пределах 800 мл и даже более 1000 мл снижения артериального давления может не наступить, но чаще острая кровопотеря приводит к снижению артериального давления.

Практически целесообразно различать следующие степени гипотензии: I степень - с максимальным артериальным давлением 100-90 мм рт. ст., II степень - с максимальным артериальным давлением между 90 и 70 мм рт. ст., III степень- 70- 50 мм рт. ст. и предагональное состояние.

Систематическое наблюдение за уровнем артериального давления совершенно обязательно при каждом кровотечении в родах.

В первом периоде родов кровотечения чаще бывают при , а также в связи с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной . Частыми являются кровотечения в последовом периоде. Они могут быть обусловлены задержкой отделения последа, плотным его прикреплением или так называемым истинным приращением плаценты. После рождения последа могут наблюдаться гипотонические и атонические кровотечения. Клинически при гипотонических и атонических кровотечениях в родах матка плохо сокращается, увеличивается в размерах, дно ее поднимается выше , иногда подходит к подреберью; при массаже из матки выдавливается значительное количество , матка сокращается, но через 10-15 мин. снова распускается и теряет свой . Причиной кровотечений могут быть родовой , задержание кусочка плаценты и гипо- или атония матки. Поэтому при каждом кровотечении должны быть тщательно осмотрены детское место и шейка матки. Необходимо произвести наружный массаж матки, после легкого растирания дна матки производят выдавливание из нее сгустков крови по методу Креде - Лазаревича (см. ).

Так как сокращение мочевого пузыря рефлекторно ведет к повышению тонуса матки, моча спускается катетером. При сомнении в целости детского места необходимо произвести незамедлительно ручное обследование полости матки. В колхозном род. доме и в участковой больнице (при отсутствии врача) акушерка должна произвести ручное обследование полости матки незамедлительно без наркоза. Если после наружного массажа матки кровотечение не останавливается, то при целости детского места следует войти в матку рукой и произвести другой рукой массаж матки на кулаке. Одновременно внутримышечно следует ввести эрготин (1 мл) и (2 мл) или одномоментно внутривенно окситоцин в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы; окситоцин (5 ЕД) можно влить в ампулу с переливаемой кровью, 3 ЕД окситоцина можно ввести в шейку матки. При недостаточном сокращении матки можно применить метод Гентера. При этом родильнице придают ; акушер становится с левой стороны, захватывает левой рукой матку в области нижнего сегмента (над лоном), отодвигает ее возможно выше и прижимает к , правой рукой производит легкий массаж дна матки. Вместо применявшегося ранее прижатия брюшной аорты кулаком предложено надавливать на аорту пальцами рук, причем пальцы одной руки располагаются между пальцами другой; надавливание производят сначала одной, затем другой рукой. Если кровотечение не останавливается, следует наложить шов по В. А. Лосицкой (операцию производит врач); для этого шейку матки обнажают широкими зеркалами, заднюю губу захватывают пулевыми (или лучше геморроидальными) щипцами и оттягивают вниз; два пальца левой руки вводят в шейку и несколько выпячивают заднюю ее спайку. На месте перехода заднего свода в шейку в поперечном направлении из свода в канал шейки проводят иглой толстую кетгутовую нить; затем на расстоянии 4-4,5 см проводят иглу в обратном направлении - из канала в задний свод; нить туго завязывают. Образовавшаяся продольная складка рефлекторно повышает тонус матки. матки малоэффективна.

Положительную оценку получил метод клеммирования , техника которого сводится к следующему. После катетеризации мочевого пузыря шейку матки обнажают широкими вагинальными зеркалами и, захватив ее щипцами Мюзе, максимально низводят и оттягивают вправо; такие же щипцы накладывают перпендикулярно к шейке в левом своде, захватывая при этом и мышечную стенку шейки; то же самое проделывают с правой стороны. В результате матка оказывается низведенной, что и способствует остановке кровотечения. Клеммы должны быть наложены строго в боковых сводах, так как при расположении их кпереди может быть поврежден мочевой пузырь.

Подобный же эффект может быть получен при наложении на обе губы шейки матки 8-10 щипцов Мюзе до полного закрытия зева с последующим низведением шейки.

Одновременно с остановкой кровотечения в родах проводят терапию острой анемии. Голову родильницы опускают, вынув из-под нее подушку. Кровопотеря должна быть тотчас же замещена адекватной гемотрансфузией. Следует точно учитывать кровопотерю; для этого собирают и измеряют всю излившуюся кровь. Желательно при каждой кровопотере, превышающей 500 мл; оно совершенно обязательно в каждом случае снижения артериального давления, даже I степени. При острой кровопотере необходимо быстрое и полноценное кровезамещение, при снижении максимального артериального давления ниже 70 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание. При коллапсе показано внутривенное введение норадреналина (1 мл) и (100 - 150 мг).

Профилактика кровотечения в родах состоит в правильном их ведении, рациональном применении стимуляции родовой деятельности при ее слабости, в правильном (см.) и неотступном наблюдении за родильницей в первые 2 часа после родов. С целью предупреждения гипотонического кровотечения в конце второго периода было предложено вводить роженице внутримышечно питуитрин (1 мл). После отхождения плаценты предлагается вводить внутримышечно хлористый кобальт (2% раствор, не более 2 мл).



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх