Ненаркотический анальгетик центрального действия в суппозиториях. Анальгетики преимущественно центрального действия наркотические анальгетики ноцицептивная. Производные салициловой кислоты

Ненаркотические анальгетики (антальгики) в отличие от наркотических не влияют на высшую нервную деятельность человека, не вызывают наркомании. Анальгезирующее действие препаратов менее интенсивно, чем у морфина, в литературе их называют умеренными (мягкими) анальгетиками. Эти препараты эффективны при болях воспалительного происхождения, в том числе при головной, зубной боли, мышечных, суставных, невралгических болях. Кроме анальгезирующего действия ненаркотические анальгетики оказывают жаропонижающий и противовоспалительный эффект.

К ненаркотическим анальгетикам относятся синтетические препараты изпроизводных салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая, метилсалицилат), производныепиразолона (анальгин, бутадион), производныеанилина (фенацетин, парацетамол) и другие нестероидные противовоспалительные средства.

Нестероидные противовоспалительные средства (НВПС) – это группа лекарств, обладающих выраженным противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием. Действие НВПС заключается в блокировании некоторых ферментов, способствующих образованию биологически активных веществ, запускающих воспалительную реакцию. Основные показания для использования нестероидных противовоспалительных средств это болезни мышц и суставов, температура, головная боль, понижение свертываемости крови. Наиболее опасными побочными эффектами НВПС являются обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также аллергия. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) это группа лекарств не относящихся к группе стероидных гормонов и обладающих выраженным противовоспалительным действием.

Боль, воспаление и температура это постоянные признаки практически всех болезней. В организме человека все эти три феномена, характерные для болезни, контролируются группой биологически активных веществ (простагландинов), которые вырабатываются в пораженных болезнью тканях. Воздействую на сосуды и нервы на месте раны или в больном органе, простагландины вызывают отек, покраснение, болезненность. В мозгу человека простагландины активируют центр, отвечающий за повышение температуры тела и вызывают лихорадку (температуру).

Действие нестероидных противовоспалительных препаратов заключается в торможении образования простагландинов, что в свою очередь устранят боль, воспаление и температуру. Действительно, большинство противовоспалительных препаратов обладают выраженным обезболивающим и жаропонижающим эффектом.

Кроме устранения температуры и воспаления противовоспалительные средства влияют на свертываемость крови и делают ее более текучей, в связи с чем они широко используются в лечении ряда сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, стенокардия, сердечная недостаточность и пр.).


Для нашего организма все нестероидные противовоспалительные средства являются чужеродными веществами. В организме человека есть собственная противовоспалительная система, которая запускается в случае сильных травм или стресса. Главное противовоспалительное действие в организме человека осуществляет ряд стероидных гормонов надпочечников (глюкортикоиды), синтетические аналоги которых используются при изготовлении гормональных противовоспалительных препаратов.

Термин «нестероидные» означает, что лекарства из группы НПВС не относятся к группе стероидных гормонов и лишены ряда побочных действия специфичных для лекарств из этой группы.

Нестероидные противовоспалительные средства используют:

В качестве жаропонижающих для:лечения температуры, на фоне различных болезней у детей и взрослых

В качестве противовоспалительных препаратов НПВС используются для лечения:заболеваний опорно-двигательного аппарата (артрит, остеохондроз, грыжа межпозвоночного диска, миозиты, при ушибах и растяжениях)

В качестве обезболивающего средства нестероидные противовоспалительные препараты используются в лечении: мигрени и других головных болей, болей при менструации и некоторых гинекологических заболеваниях, в лечение желчной или почечной колики и пр.

В качестве ангиагреганта нестероидные противовоспалительные препараты используются для лечения:

Ишемической болезни сердца, профилактики инфаркта и инсульта.

38.Психотропные средства с седативным эффектом: антипсихотические (нейролептики) - производные фенотиазина, бутирофенона и др.), транквилизаторы (анксиолитики), седативные средства (бромиды, препараты растений и др.), антидепрессанты (тимолептики).

39.Нейролептанальгезия, атаралгезия.

Обезболивающие препараты в виде таблеток – это анальгетики различных фармакологических классов, устраняющие или облегчающие чувство боли. Их можно назвать самыми востребованными для человека, так как боль сопровождает любое заболевание.

Популярные обезболивающие таблетки у всех на слуху. Они широко рекламируются по телевидению и присутствуют в домашней аптечке. Каждый из них имеет свои особенности и общие черты. Важно знать, какие лучше выбрать в конкретном случае.

Классификация обезболивающих препаратов

Большинство “работают” на уровне центральной нервной системы. Именно активация нейронов (в подкорковых структурах и коре мозга) вызывает у человека субъективные болезненные ощущения. Некоторые связывают специфические рецепторы непосредственно в тканях.

В основе деления на группы лежит механизм действия. От него зависит сила болеутоляющего эффекта и серьезность негативного влияния на организм.

  • Наркотические . Тормозят рецепторы мозга, причем не только отвечающие за формирование болевого синдрома, но и многие другие. Этим объясняется большое количество побочных реакций: снотворное и седативное, угнетение дыхательного и кашлевого центров, повышение тонуса мышц кишечника и мочевого пузыря, психические расстройства (галлюцинации).
  • Ненаркотические . Не угнетают центральную нервную систему и не оказывают психотропного влияния. Привыкания не бывает. Это популярные лекарства, известные большинству людей.
  • Смешанного механизма . Самый востребованный – «Трамадол».
  • Периферические . Препятствуют распространению патологического возбуждения в тканях организма. Дополнительно снимают воспаление – НПВП, салицилаты, производные пиразолона и другие.

Для пациентов важно не классификационная группа, а особенности применения: в каких случаях лучше использовать, какие побочные реакции оказывает, кому противопоказаны. Остановимся на этих вопросах подробнее.

Список эффективных обезболивающих таблеток

По телевидению часто рекламируются торговые марки, содержащие одинаковое действующее вещество. В данном случае “раскрученность” бренда не является признаком его эффективности. Каждый должен назначаться с учетом механизма действия, показаний и противопоказаний.


В домашней аптечке есть несколько анальгезирующих средств. Их принимают в различных ситуациях, не подозревая, что большинство из них универсальны. Перечислим эффективные таблетки.

Парацетамол («Эффералган», «Панадол»)

Это анальгетик-антипиретик. Он эффективно снижает температуру. Блокирует образование простагландинов, повышающих чувствительность рецепторов к медиаторам боли, и центр терморегуляции в гипоталамусе.

Назначается в таких случаях: головная, зубная боль, миалгия, болезненные месячные, травмы, геморрой, ожоги. Побочные реакции появляются редко. Выпускается в таблетированной форме и суспензии для детей.

Противопоказан в детском возрасте (до 1 месяца), при беременности (III триместр), почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях жкт. Не сочетается с алкоголем. Назначается коротким курсом – не более 5-7 дней.

Ацетилсалициловая кислота (нестероидные противовоспалительные средства). Назначается при воспалении в суставах и мышцах. Снижает температуру, но применяется в этих целях только у взрослых.

Неблагоприятно действует на желудок и кишечник (при длительном использовании). Запрещен при бронхиальной астме, геморрагических диатезах, эрозивно-язвенных процессах жкт в стадии обострения.

Курс приема не должен превышать семи дней. Из побочных эффектов чаще встречаются тяжесть в животе, тошнота, рвота, головокружения, шум в ушах. Длительное использование должно согласовываться с врачом.

Самый известный анальгетик, снижает температуру тела и проявления воспаления. Назначается так же, как и парацетамол – после хирургических вмешательств (в инъекционной форме), при почечной и печеночной коликах, травматических повреждениях и ушибах.

Форма выпуска: таблетки и раствор для инъекций. Входит в состав литической смеси (совместно с папаверином и димедролом) – экстренная необходимость снизить температуру или снять болевые ощущения.

Противопоказан до 3 месяцев, беременным и кормящим женщинам, при тяжелых поражениях печени и почек. Не совместим с алкоголем. Среди неблагоприятных эффектов выделяют способность снижать давление и вызывать аллергию.

Ибупрофен («МИГ», «Нурофен»)

Комплексное НПВС, блокирует несколько механизмов воспалительной реакции. Эффективно купирует боль в суставах, в спине, головную, зубную, миалгии, неприятные ощущения при дисменореи и ревматоидном артрите.

Существуют таблетированные формы, суспензия, ректальные свечи. Используется в педиатрии в качестве жаропонижающего. Считается одним из безопасных при условии соблюдения возрастных дозировок.

Противопоказания аналогичны аспирину, так как способен вызывать эрозивные изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Нежелательное воздействие возникает при передозировке или приеме больше 3-х дней. Это диспептические явления, слабость, гипотония.

Амидопирин (пирамидон)

Относится к группе пиразолона с выраженным свойством понижать температуру тела. Обезболивание касается всех видов болевого синдрома средней и слабой интенсивности.

Среди показаний на первом месте стоит невралгия (возникающая по ходу нерва), суставные изменения (артриты, артрозы), ревматизм, лихорадочные состояния у взрослых.

Детям назначается редко за счет более сильных побочных влияний: на кроветворение, слизистую оболочку жкт. Запрещен больным бронхиальной астмой, беременным и кормящим. Описаны тяжелые случаи аллергии на амидопирин.

Ортофен («Диклофенак», «Вольтарен»)

НПВП, который эффективен преимущественно при суставных и мышечных болях. Обладает умеренным жаропонижающим эффектом. Блокирует синтез простагландинов на уровне головного мозга и в тканях различных органов.

Снимает припухлость суставов, увеличивает объем движений. Уменьшает отечность тканей при воспалении. Назначается в послеоперационный период и после травм. Для снижения температуры тела обычно не используется.

Противопоказан при бронхиальной астме, проблемах с желудком и кишечником, почечной и печеночной недостаточности. Не назначают женщинам в III триместре беременности, у подростков до 18 лет.

Препарат из группы спазмолитиков. Блокирует гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта, сосудов, в том числе головного мозга, бронхов. Применяют при болях спастического характера (при холецистите, энтероколите, почечной колики, стенокардии).

Кроме анальгезирующего, обладает гипотензивным действием (снижает артериальное давление), купирует судороги, успокаивает (седативный эффект). Замедляя внутрисердечную проводимость, снимает приступ тахикардии.

Противопоказан детям до 6 месяцев, при AV-блокаде сердца, почечной недостаточности, глаукоме и аллергических реакциях на компоненты препарата. Выпускается в различных лекарственных формах.

Комплексный препарат. Содержит НПВС (метамизол натрия, аналогичный пирамидону), спазмолитик (производное пиперидина, которое полностью повторяет эффекты папаверина) и М-холиноблокатор (фенпивериния бромид), усиливающий спазмолитическое действие.

Показания очень похожи на папаверин: заболевания желудка и кишечника (спастический колит, гастрит), желчевыводящих путей, мочекаменная болезнь, дисменорея, патология мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит).

Противопоказания: подозрение на “острый живот” (хирургическая патология, требующая экстренной операции), почечная и печеночная недостаточность, глаукома и другие.

Самые сильные обезболивающие таблетки

К сожалению, многие острые и хронические заболевания сопровождаются сильнейшими болями, которые делают жизнь пациента невыносимой. В таких случаях без сильнодействующих анальгетиков не обойтись. Большинство их них применяются под строгим врачебным контролем в стационаре или выписываются по рецепту.


Пить лекарства из следующего списка нужно осторожно. Большинство имеют сильные побочные реакции и множество противопоказаний. Способны вызывать привыкание при длительном курсе лечения.

Продается в аптеках только по рецепту. Смешанного типа – наркотический и ненаркотический, что делает его эффективным при сильных болях. Не вызывает такого привыкания, как чистые опиоиды, не угнетает дыхательный центр.

Популярен в онкологии, травматологии, хирургии (в послеоперационный период), кардиологии (при инфаркте миокарда в острой стадии), при проведении болезненных медицинских манипуляций. Выпускается в виде капель, раствора для инъекций, ректальных суппозиториев.

Не назначают при состояниях с угнетением нервной системы (отравлении алкоголем и наркотиками), у детей, при выраженной почечной и печеночной недостаточности. При беременности используют только по жизненным показаниям.

Относится к наркотическим анальгетикам центрального действия. Применяется при состояниях, которые невозможно облегчить с помощью ненаркотических средств: при ожогах, травмах, онкологических заболеваниях, инфаркте миокарда и многих других состояниях.

Выпускается в таблетированной форме и растворе для инъекции. В аптеках продается только по рецепту. Является препаратом, на который распространяется строгая отчетность. Используется обычно в условиях стационара.

Противопоказан при угнетении дыхательного центра, непереносимости отдельных компонентов. Список ситуаций, когда промедол следует использовать с осторожностью, очень обширен. Побочные реакции могут возникать со стороны всех систем организма.

Относится к центральным наркотическим природным анальгетикам. Активно используется для лечения сухого кашля из-за своей способности блокировать кашлевой центр.

Механизм анальгезирующего действия – возбуждение опиатных рецепторов различных органов, в том числе и головного мозга. За счет этого изменяется эмоциональное восприятие ощущений.

По сравнению с другими средствами этой группы меньше угнетает дыхательный центр. Применяется для лечения мигрени, при и (болезненность возникает при сильном мучительном кашле).

НВПП, действующий только как анальгетик. Не способен снижать темепературу тела и бороться с воспалением. По силе приближается к наркотическими анальгетиками, но не обладает их побочными реакциями.

Поскольку не вызывает угнетения центральной нервной системы и привыкания, может применяться длительной время при сильных болях любой локализации: онкология, ожоги, зубная боль, травмы, невралгии.

Противопоказан при язвенной болезни и неперносимости компонентов. Не используется в педиатрии и у беременных женщин (отсутствуют клинические испытания). Неблагоприятное влияние на организм бывает не часто: тошнота, рвота, тяжесть в животе, сонливость.

Нимесулид («Найз», «Апонил»)

НПВС – относится к новому поколению, так как действуют избирательно. Тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления, но здоровые ткани не затрагивает. За счет этого более безопасен и имеет более широкий спектр применения.

Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее и антиагрегационное действие. Популярен при болевом синдроме в опорно-двигательной системе (артриты, артрозы, миалгии, радикулиты и другие заболевания). Эффективен и при головной боли, альгодисменореи.

Противопоказания не отличаются от аналогичных для этой группы. Не применяется при беременности, в детском возрасте, при нарушении функции печени и почек, при эрозивно-язвенных поражениях жкт и бронхиальной астме.

Из истории создания Катадолона (флупиртина)

Катадолон (флупиртин) синтезирован в 1970-х годах немецким фармацевтом W. von Bebenburg. В 1986 году этот препарат был разрешен для лечения в Федеративной Республике Германии. С тех пор его стали свободно использовать в клинической практике, а полученные при этом новые сведения о его лечебном действии и особенных свойствах способствовали его широкому применению.

Общая характеристика Катадолона (флупиртина)

Катадолон (флупиртин) является прототипом нового класса веществ - селективных активаторов нейрональных калиевых каналов. Относится к неопиоидным анальгетикам центрального действия, не вызывающим зависимости и привыкания.

В опытах на животных установлено, что Катадолон (флупиртин) по выраженности болеутоляющего действия можно поместить между парацетамолом, кодеином и трамадолом, с одной стороны, морфином и метадоном - с другой . В экспериментах на животных Катадолон (флупиртин) вызывает снижение поведенческого ответа (бегство) в ответ на болевое воздействие. После введения интратекальн или в область околоводопроводного серого вещества Катадолон (флупиртин) вызывает подавление ноцицептивного возбуждения в афферентных путях спинного мозга и таламических нейронах .

Полученные результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что обезболивающее действие Катадолона (флупиртина) не связано с взаимодействием с системой опиатных и бензодиазепиновых рецептов, а также метаболизмом арахидоновой кислоты и подавлением синтеза простагландинов .

Отсутствие подавления синтеза простагландинов представляется исключительно важным свойством Катадолона, поскольку означает отсутствие ульцерогенного влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Соответственно, применение Катадолона также не связано с такими осложнениями применения нестероидных противовоспалительных средств, как синдром Лайелла, панцитопения, агранулоцитоз .

Катадолон (флупиртин) не связывается с NMDA (N-метил- D-аспартат)-рецепторами, но из-за селективной активации калиевых каналов происходит стабилизация мембраны и снижается NMDA-зависимый ток ионов кальция внутрь клетки, тормозится возбуждение нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы .

Во время клинических испытаний был отмечен миорелаксирующий эффект Катадолона (флупиртина), который был подтвержден в серии испытаний на животных. Его объясняют торможением полисинаптических рефлексов в спинном мозге, тогда как моносинаптический Н-рефлекс не затрагивается .

P. Hlavica и G. Niebch представили отчет по исследованию фармакокинетики и биотрансформации Катадолона (флупиртина) у здоровых добровольцев после внутривенного, перорального и ректального применения. Показано, что после приема внутрь препарат практически полностью (до 90%) и быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, затем метаболизируется в печени (до 75% от принятой дозы) с образованием активного метаболита М1, который образуется в результате гидролиза уретановой структуры (1-я фаза реакции) и последующего ацетилирования (2-я фаза реакции).
Этот метаболит обеспечивает в среднем 25% анальгетической активности Катадолона (флупиртина). Другой метаболит (М2) - биологически не активный, образуется в результате реакции окисления (1-я фаза) пара-фторбензила с последующей конъюгацией (2-я фаза) пара-фторбензойной кислоты с глицином. Период полувыведения препарата из плазмы крови составляет около 7 часов (10 часов для основного вещества и метаболита М1). Этого достаточно для поддержания концентрации действующего вещества в плазме крови в пропорциональной дозе и обеспечения обезболивающего эффекта.

У пожилых людей (старше 65 лет) по сравнению с молодыми пациентами наблюдается увеличение периода полувыведения препарата (до 14 часов при однократном приеме и до 18,6 часов при приеме в течение 12 дней) и максимальная концентрация препарата в плазме крови соответственно в 2–2,5 раза выше.

Выводится Катадолон (флупиртин) в основном (69%) почками: 27% выводится в неизменном виде, 28% - в виде метаболита М1 (ацетил-метаболит), 12% - в виде второго метаболита М2 (пара-фторгиппуровая кислота), и остальная треть состоит из нескольких метаболитов с невыясненной структурой. Небольшая часть дозы выводится из организма вместе с желчью и калом.

Эффекты основаны на непрямом антагонизме Катадолона (флупиртина) по отношению к NMDA-рецепторам, на активации нисходящих механизмов модуляции боли и ГАМКергических процессов. В терапевтических концентрациях Катадолон (флупиртин) не связывается с альфа1-, альфа2-, 5-НТ1-, 5-НТ2-, дофаминовыми, бензодиазепиновыми, опиатными, центральными мускаринергическими или никотинергическими рецепторами.

Фармакологическое действие Катадолона (флупиртина)

Катадолон обладает анальгезирующим, миорелаксирующим, нейропротективным действием, способствует предотвращению хронизации боли.

Анальгезирующее действие

Это свойство Катадолона (флупиртина) обусловлено преимущественно его непрямым антагонизмом с NMDA-рецепторами. В терапевтических дозах препарат способствует открытию потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки. Установлено, что влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка . Это вызывает угнетение активности NMDA-рецепторов и, как следствие, - блокаду нейрональных ионных каналов кальция, снижение внутриклеточного тока ионов кальция, угнетение возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы. В результате нарушается формирование ноцицептивной сенситизации (болевой чувствительности) и феномена «wind up» - увеличения нейронального ответа на повторные болевые стимулы. Это, в свою очередь, предотвращает усиление боли и переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме способствует его уменьшению. Установлено также модулирующее влияние Катадолона (флупиртина) на перцепцию боли через нисходящую норадренергическую систему .

Миорелаксирующее действие

Антиспастический эффект Катадолона обусловлен воздействием на поперечно-полосатую мускулатуру. Этот эффект реализуется благодаря блокированию передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны спинного мозга. В значительной степени миорелаксирующий эффект Катадолона может быть опосредован стимуляцией ГАМК-рецепторов .

Катадолон (флупиртин) снимает региональный мышечный спазм, связанный с болью, при этом не влияя на общий мышечный тонус. Мышечный тонус нормализуется без влияния на общую мышечную силу. Миорелаксирующий эффект Катадолона является ценным дополнением к анальгезирующему действию препарата, так как большинство болевых синдромов сопровождается мышечным спазмом.

Нейропротективное действие

Большой интерес представляют нейропротективные свойства Катадолона, обусловленные существованием антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам и блокированием «глутамат-кальциевого каскада», ингибированием процессов апоптоза, что было убедительно продемонстрировано в эксперименте на культуре нервной ткани . Имеются данные об использовании нейропротективного эффекта Катадолона в условиях ишемии головного мозга, его токсического поражения . Считается также, что Катадолон (флупиртин) обладает и антиоксидантным действием .

Предотвращение хронизации боли

Особенностью многих болевых синдромов является их сочетание с изменениями в эмоциональной сфере, способствующими хронизации состояния. Анальгетическое действие Катадолона основано на активации потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки и торможению возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы.

Сдерживание формирования ноцицептивной сентизации и феномена «wind up» предотвращает усиление боли, переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме ведет к снижению его интенсивности.

Отсутствие опасности злоупотребления

Учитывая центральный - спинальный и супраспинальный - уровни воздействия препарата, важным достоинством Катадолона является отсутствие развития привыкания или зависимости. В ходе опытов на животных (с использованием различных методов исследования) не было получено доказательств развития привыкания или зависимости даже при длительном применении препарата .

Об отсутствии развития зависимости от лекарственного препарата свидетельствуют следующие данные: за период 1986–1990 годов, когда в Германии было разрешено отпускать Катадолон (флупиртин) без рецепта, не было зарегистрировано ни одного случая злоупотребления препаратом, не были выявлены проблемы, связанные с привыканием; не отмечались изменения настроения и, в частности, эйфоризирующее действие. После прекращения приема Катадолона (флупиртина) у пациентов, получавших его около года, симптомы абстиненции не определялись .

Показания к применению Катадолона (флупиртина)

Катадолон применяется для лечения:

    острой и хронической боли, вызванной мышечным спазмом,

    при злокачественных новообразованиях,

    после травматологических или ортопедических операций и вмешательств,

    посттравматической боли и др.

    головной боли,

    Катадолон (флупиртин) выпускается в виде капсул. Препарат следует принимать внутрь, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости (100 мл). Начальная доза составляет 200 мг на ночь

    Взрослым : по 1 капсуле 3–4 раза в день внутрь через равные промежутки времени. При выраженных болях - по 2 капсулы 3 раза в день. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг (приложение 1).

    Больным старше 65 лет : в начале лечения Катадолон (флупиртин) назначают по 1 капсуле утром и вечером. Доза может быть увеличена до 300 мг в зависимости от интенсивности боли и переносимости препарата.

    У пациентов со сниженной функцией печени суточная доза не должна превышать 200 мг (2 капсулы).

    У пациентов с выраженными признаками почечной недостаточности или при гипоальбуминемии суточная доза не должна превышать 300 мг (3 капсулы).

    Длительность терапии определяется лечащим врачом в зависимости от динамики болевого синдрома. Средний курс лечения Катадолоном - 2 недели. При необходимости возможен длительный прием - 6 месяцев и более.

    Противопоказания

    Повышенная чувствительность к флупиртину и другим компонентам препарата, печеночная недостаточность с явлениями энцефалопатии, холестаз, тяжелая миастения, хронический алкоголизм, беременность, детский и подростковый возраст до 18 лет.

    С осторожностью Катадолон (флупиртин) следует назначать при нарушениях функции печени и/или почек пациентам старше 65 лет.

    Беременность и лактация

    Препарат противопоказан при беременности. При необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания на период лечения, так как показано, что незначительное количество Катадолона (флупиртина) выделяется с грудным молоком.

    Побочное действие

    Побочные явления и нежелательные реакции, встречающиеся в начале лечения и носят транзиторный характер:

    • частые (от 1 до 10%): головокружение, изжога, тошнота, рвота, запор или диарея, метеоризм, боли в животе, сухость во рту, потеря аппетита, депрессия, нарушения сна, потливость, беспокойство, нервозность, тремор, головная боль;

      редкие (0,1–1%): спутанность сознания, нарушение зрения и аллергические реакции (повышенная температура тела, крапивница и зуд);

      очень редкие (менее 0,1%): повышение активности печеночных трансаминаз (возвращается к норме после отмены препарата), гепатит (острый или хронический, протекающий с желтухой или без желтухи, с элементами холестаза или без них).

    Побочные нежелательные реакции в основном зависят от неадекватно подобранной дозы препарата. Во многих случаях они исчезают сами по себе по мере проведения терапии или после окончания лечения.

    Передозировка.

    Симптомы : тошнота, тахикардия, состояние прострации, плаксивость, спутанность сознания, сухость во рту.

    Лечение : промывание желудка, форсированный диурез, введение активированного угля и электролитов. Проведение симптоматической терапии. Специфический антидот неизвестен.

    Взаимодействие с другими лекарственными средствами

    Катадолон (флупиртин) усиливает действие седативных средств, миорелаксантов, а также этанола. В связи с тем, что препарат связывается с белками плазмы крови, следует учитывать возможность его вытеснения другими, одновременно принимаемыми лекарственными средствами. Так, установлено, что Катадолон вытесняет варфарин и диазепам из связей с белками. В связи с этим при одновременном приеме может произойти усиление их активности.

    При одновременном назначении Катадолона (флупиртина) и производных кумарина рекомендуется регулярно контролировать показатель Квика (протромбиновый индекс) для того, чтобы исключить возможное взаимодействие или снизить дозу кумарина. Данные о взаимодействии с другими антикоагулянтными и антиагрегантными средствами (в том числе с ацетилсалициловой кислотой) отсутствуют.

    При одновременном применении Катадолона (флупиртина) с препаратами, которые также метаболизируются в печени, требуется регулярный контроль активности печеночных ферментов.

    Следует избегать комбинированного применения Катадолона (флупиртина) и лекарственных средств, содержащих парацетамол и карбамазепин.

    Особые указания

    У пациентов старше 65 лет или при тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности или при гипоальбуминемии требуется коррекция дозы препарата.

    При лечении Катадолоном возможны ложноположительные результаты теста с диагностическими полосками на билирубин, уробилиноген и белок в моче. Аналогичная реакция возможна при количественном определении уровня билирубина в плазме крови.

    При применении препарата в высоких дозах в отдельных случаях может отмечаться окрашивание мочи в зеленый цвет, что не является клиническим признаком какой-либо патологии.

    Контроль лабораторных показателей . У больных с нарушениями функции печени или почек следует контролировать активность печеночных ферментов и содержание креатинина в моче.

    Управление автомототранспортом . Учитывая, что Катадолон (флупиртин) может ослаблять внимание и замедлять ответные реакции, рекомендуется во время лечения воздерживаться от вождения транспорта и/или участия в потенциально опасных видах деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

    Катадолон (флупиртин) в лечении головной боли

    Головная боль - наиболее частая жалоба не только в неврологической, но и в общемедицинской практике. К головной боли относят любое неприятное ощущение в области от бровей до затылка .

    Наиболее часто в клинической практике встречается головная боль напряжения (ГБН). По данным разных авторов, распространенность ГБН в популяции колеблется от 41 до 87,4% . За последние годы отмечается увеличение встречаемости ГБН. По данным A.C. Lyngberg и B.K. Rasmussen , распространенность эпизодической ГБН в 1989 году составила 79%, а в 2001 году - уже 87%, особенно возросла распространенность частой эпизодической формы ГБН - 29 и 37% соответственно. Распространенность хронической ГБН также выросла с 2% в 1989 году до 5% в 2001 году. При этом подходы к лечению данного состояния все еще ограничены.

    Долгое время считалось, что возникновение ГБН обусловлено непроизвольным длительным повышением тонуса мышц в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса. Исследования последнего десятилетия установили, что в реализации болевого синдрома при ГБН участвуют не только периферические механизмы, но и центральные, связанные c развитием центральной сенситизации на уровне ядер задних рогов верхних шейных сегментов спинного мозга и тригеминального комплекса вследствие длительной и избыточной ноцицептивной стимуляции с периферии от напряженных перикраниальных мышц.

    Таким образом, Катадолон (флупиртин) - препарат патогенетического лечения ГБН.

    Мигрень является вторым по распространенности видом цефалгии после ГБН. Мигренью страдает 12% взрослого населения (18% женщин и 6% мужчин). Однако среди пациентов, обращающихся к врачу, мигрень встречается чаще, чем ГБН, поскольку мигрень характеризуется более выраженными клиническими проявлениями по сравеннию с ГБН.

    В последнее время отмечается распространение нового вида головной боли - абузусной головной боли. Абузусная головная боль является результатом избыточного приема лекарственных препаратов, предназначенных для лечения боли (чаще всего комбинированные анальгетики и др. препараты для лечения боли). Распространенность абузусной головной боли в популяции составляет 2–3%, а среди пациентов специализированных центров головной боли, по данным зарубежных исследователей, достигает 30–70%. В первом эпидемиологическом исследовании , проведенном в городе Ростове-на-Дону, частота абузусной головной боли составила 6,4%, а у пациентов неврологического стационара - 20,5%. Лечение абузусной головной боли представляет собой трудную задачу и требует терпения от врача и пациента.

    Эффективность Катадолона (флупиртина) в терапии головной боли напряжения оценивалась в исследованиях, выполненных как в Германии, так и в России.

    Многоцентровое двойное слепое исследование эффективности и переносимости Катадолона у пациентов с хронической головной болью напряжения (Wörz R. et al., 1995)

    R. Wörz и соавторы опубликовали результаты многоцентрового двойного слепого исследования по оценке эффективности Катадолона при сравнении с плацебо среди пациентов с хронической головной болью напряжения.
    В ходе исследования проводилась оценка чувствительности к давлению на заднюю поверхность трапециевидной мышцы (безболезненно, умеренная боль, сильная боль) и определялась степень напряжения мышц шеи и плечевого пояса (боли нет, умеренная, сильная боль). Пациентам предлагалось оценить собственное самочувствие (очень хорошо, хорошо, удовлетворительно, плохо, очень плохо) и среднюю интенсивность головной боли в течение последних 2 недель исследования, по 5-балльной вербальной шкале (боли нет, слабая боль, умеренная боль, сильная боль, очень сильная боль).

    После 2-недельного вводного периода пациенты получали по 100 мг Катадолона (флупиртина) или плацебо 3 раза в день в течение 3 недель. Из 143 пациентов, включенных в исследование, 53 соответствовали всем критериям протокола исследования (группа флупиртина n=30, плацебо n=23). Из всей группы 4 пациента прекратили участие в исследовании до его окончания (из них 3 - в связи с неэффективностью терапии, все получали плацебо). Катадолон (флупиртин) оказался более эффективным анальгетиком, чем плацебо (по параметрам: суммарная интенсивность головной боли, p=0,013; длительность боли (дни), p=0,019; средняя интенсивность боли, p=0,030). Учитывая другие параметры (такие как ощущение напряжения, чувствительность к давлению на напряженные мышцы, ограничение обычной активности, нарушение сна), результаты психологического тестирования, Катадолон (флупиртин) количественно превосходил плацебо, но статистически значимых различий не было получено. Побочные эффекты наблюдали у 17,6% пациентов в группе активного лечения и у 16,6% в контрольной группе, но они были переносимыми, и ни в одном из случаев пациенты не выходили из исследования из-за тяжести побочных явлений.

    Эффективность лечащие врачи оценивали в конце курса терапии в группах Катадолона (флупиртина) и плацебо. Оценки «очень хорошо» и «хорошо» получили 33 и 13%, «удовлетворительно» - 23 и 22%, «неудовлетворительно» - 40 и 65% соответственно. Результаты данного исследования указывают на эффективность Катадолона (флупиртина) при лечении хронической головной боли напряжения.

    Открытое исследование эффективности и переносимости Катадолона (флупиртина) при хронической головной боли напряжения (Наприенко М.В. и Филатова Е.Г., 2006)

    В исследование было включено 30 пациентов, обратившихся в специализированную клинику головной боли г. Москвы со средней продолжительностью хронической ГБН 10,5 лет. Диагноз ХГБН соответствовал критериям Международной классификации головных болей II пересмотра 2004 года ; приступы у пациентов отмечались за период не менее 6 месяцев, не менее 15 дней в месяц, не менее 4 часов в день. Осмотр и опрос пациентов проводился до лечения, через 7 дней от начала приема препарата и после лечения. Проводилась монотерапия Катадолоном в дозе 300 мг в сутки в течение 8 недель.

    Средний возраст больных составил 39±5 лет, в исследованной группе было 28 женщин и 2 мужчин. У пациентов отмечалось 21,6±6,3 приступов ГБ в месяц, в среднем 5,4±6,3 приступов в неделю, приступы длились 5,3±3,7 часов в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,47±0,89 балла, у всех пациентов отмечалось значительное напряжение перикраниальных мышц - 23,4±4,9 балла, при этом 28 пациентов злоупотребляли приемом анальгетических препаратов, среднее количество которых составляло 18,6±10,3. Заболевание протекало до лечения достаточно тяжело - отмечалось значительное снижение качества жизни, повышение уровня тревожности и депрессии.

    После окончания курса лечения все клинические показатели достоверно (р<0,05) улучшились, а именно снижалось количество приступов в месяц, уменьшалось количество принимаемых анальгетических препаратов, снижалась интенсивность боли по ВАШ, снижалось напряжение перикраниальных и шейных мышц.

    Препарат хорошо переносился пациентами. По данным субъективной оценки, 80% пациентов указали хорошую переносимость и эффективность препарата, 20% - удовлетворительную.

    В результате лечения Катадолоном был продемонстрирован миорелаксирующий эффект препарата: достоверно снизилось напряжение перикраниальных и шейных мышц, что, по-видимому, способствовало уменьшению сенситизации периферических ноцицепторов у больных с ГБН после лечения. Было получено повышение порогов болевой чувствительности с 5,3±2,3 до лечения - до 6,9±2 после лечения и порога рефлекса до 8,3±1,7 (до лечения 6,3±2,5), что, по мнению авторов, свидетельствует об уменьшении центральной сенситизации ноцицептивных нейронов, стабилизации мембраны афферентных ноцицептивных нейронов и уменьшении передачи ноцицептивных стимулов, играющих ведущую роль в патогенезе ХГБН.

    Исследование продемонстрировало наличие анальгетического и миорелаксирующего эффекта Катадолона у больных с ХГБН.

    Оценка анальгетического и миорелаксирующего эффекта Катадолона (флупиртина) у больных с головной болью напряжения (Рыбак В.А., Карпова О.В., 2006)

    На базе неврологического отделения клинической больницы города Волгограда было проведено клиническое исследование, целью которого явилась оценка миорелаксирующего и анальгетического действия флупиртина у больных с головной болью напряжения. В исследовании участвовало 20 пациентов, из них 15 женщин и 5 мужчин. Средний возраст составил 45 лет. У 50% боль носила подострый характер, у 50% - хронический.

    Оценка эффективности и переносимости флупиртина производилась с помощью визуальной болевой аналоговой шкалы, выявления ограничения ежедневной деятельности, включая интеллектуальную и физическую, а также с помощью данных физикального и неврологического обследования. Учитывалось наличие болезненности, степень напряжения перикраниальных мышц, локальных гипертонусов и миофасциальных триггерных точек и очаговой неврологической симптоматики (сглаженность носогубной складки, различная ширина глазных щелей, симптом Хвостека).

    Флупиртин показал высокую эффективность и хорошую переносимость в течение 4-недельного курса лечения в суточной дозе 400 мг.

    Побочные явления были зарегистрированы у 3 пациентов (15%): слабость - 2 случая, головокружение - 1 случай.
    Тяжелых побочных эффектов не выявилось, в том числе и со стороны ЖКТ, которые характерны для НПВП. В результате 4-недельного курса лечения у 90% пациентов наступило улучшение ежедневной активности; значительно уменьшились интенсивность болевого синдрома, степень напряжения и болезненности мышц. К концу 4-й недели не отмечалось наличие гипертонусов и миофасциальных триггерных точек, а также очаговой неврологической симптоматики. Прием других анальгетиков стал более редким: 1–2 раза в неделю, однократно. Данное клиническое исследование характеризует флупиртин как эффективную, безопасную альтернативу лечения ГБН, не сопровождающуюся синдромом отмены, не вызывающую зависимости.

    Исследование эффективности и переносимости Катадолона проводилось и при мигрени. Эта болезнь проявляется пароксизмальными приступами пульсирующей односторонней головной боли продолжительностью 4–72 часа, сопровождающейся повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и рвотой. По данным разных авторов, распространенность мигрени среди населения колеблется от 5 до 25%.

    Двойное слепое рандомизированное сравнительное исследование Катадолона (флупиртина) и парацетамола в лечении острых приступов мигрени (Million R. et al., 1984)

    R. Million и соавторы на базе двух клиник провели двойное слепое рандомизированное исследование с ведением параллельных групп по изучению возможностей медикаментозного лечения острых приступов мигрени. В исследовании принимали участие пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 69 лет. В первой группе, состоящей из 20 пациентов, использовали внутрь Катадолон (флупиртин) в дозировке 100 мг, в другой группе, также состоящей из 20 пациентов, - парацетамол в дозировке 1 г (2 таблетки по 0,5 г). Допускали прием до 4 доз препарата в день в течение 5 дней. Пациентам объясняли, что препарат следует принимать для купирования начинающегося приступа мигрени. По протоколу исследования не разрешалось применять никаких других препаратов с этой целью. При этом не устанавливалось никаких ограничений относительно регулярного приема других препаратов по поводу других заболеваний. Общее употребление анальгетиков было сопоставимым в обеих группах и составило 6,65±1,14 доз Катадолона (флупиртина) и 6,85±1,05 доз парацетамола. Сопоставимыми были и частота эпизодов тошноты и/или рвоты в каждый из дней приступа мигрени.

    В первый день исследования, когда все пациенты испытывали боль той или иной интенсивности, среднее ее значение было статистически значимо выше (p<0,02) среди пациентов, случайно отобранных в группу флупиртина (62,5±4,9), от группы участников, принимавших парацетамол (45,9±4,5). В течение последующих дней исследования средние значения интенсивности боли были ниже среди пациентов, получавших флупиртин, но статистической значимости по сравнению с показателями 2-й группы эти различия не достигали.

    Тем не менее обращает на себя внимание то, что начальный уровень (в 1-й день) интенсивности боли в группе Катадолона (флупиртина) был статистически значимо выше, чем в группе парацетамола, но на протяжении исследования он постепенно снизился до уровня ниже, чем в группе парацетамола.

    Побочные эффекты встречались редко в обеих группах, и их выраженность была незначительной. Из группы Катадолона (флупиртина) 4 пациента предъявили 4 жалобы на побочные эффекты за время исследования, а из группы парацетамола 5 пациентов сообщили о 7 эпизодах нежелательных явлений. Все эти явления были слабо выражены и, возможно, были симптомами мигрени, а не побочными эффектами проводимого лечения.

    Лечение абузусной головной боли - сложная терапевтическая задача. Существующие схемы лечения предполагают отмену анальгетических препаратов, вызывавших абузус, и назначение симптоматической терапии, в которой исключено применение каких-либо НПВП или простых анальгетиков.

    Применение Катадолона (флупиртина) в лечении абузусной головной боли (Наприенко М.В. и Филатова Е.Г., 2006)

    В России имеется опыт оценки эффективности Катадолона при абузусной головной боли. М.В. Наприенко и Е.Г. Филатова проводили исследование на базе Клиники головной боли академика А.М. Вейна (Москва). Наблюдали 16 пациентов (15 женщин и 1 мужчину) с абузусной головной болью в возрасте 38±6 лет. Продолжительность болезни - 10,5 лет. Пациентов обследовали до лечения, спустя 7 дней от начала приема препарата и после 28 дней лечения. Проводили монотерапию Катадолоном по 100 мг 3 раза в сутки, т.е. 300 мг в сутки. Допускали дополнительный прием анальгетиков при недостаточном эффекте препарата (это регистрировали в дневнике). У обследованных частота приступов головной боли в месяц - 24,4±6,3 (в среднем 7±4,2 приступа в неделю), длительность приступа - 7,25±4 часа в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,5±0,7 балла. У всех отметили значительное напряжение перикраниальных мышц (24,37±5,4 балла). В среднем количество дней, когда принимали анальгетик, составило 21,25±4 дня в месяц (8,1±3,2 таблетки в неделю). Чаще всего пациенты употребляли комбинированный анальгетик (пенталгин, седалгин).

    До лечения отмечали значительное снижение качества жизни (50,7±13,3 балла), выраженные вегетативные расстройства (30,6±13,46 балла; у здоровых число баллов по СВД обычно не превышает 25). Самооценка тревоги и депрессии по интерактивной госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS) составляла 16,7±5,9 балла, что соответствует выраженным тревоге и депрессии, имелись значительные нарушения сна (18,9±2 балла). Интенсивность боли по комплексному болевому опроснику (КБО) составляла 5,2±1,7 балла, интерференция боли - 3,5±0,6 балла, поддержка близкого человека - 5,3±0,88 балла, жизненный контроль - 3,4±0,8 балла, степень эмоционального страдания - 3,55±1 балл.

    Все показатели ноцицептивного флексорного рефлекса до лечения были значительно снижены: порог боли 5,6±1, порог рефлекса 6,5±1,6, коэффициент порог боли/порог рефлекса - 0,86±0,19.

    За 7 дней лечения Катадолоном у пациентов было зарегистрировано 3,6±1,54 приступа головной боли - достоверно меньше (р<0,05), чем до лечения (7±4,2), значимых различий в длительности приступа и интенсивности боли по ВАШ отмечено не было. Пациенты принимали достоверно меньшее количество анальгетических препаратов в неделю - 3,5±1,6, чем до лечения - 8,1±3,2 (p<0,05).

    Таким образом, уже за 1-ю неделю приема Катадолона удалось достоверно уменьшить число приступов головной боли, а также количество анальгетиков, применяемых для купирования приступов.

    По окончании курса лечения все клинические показатели значительно улучшились: уменьшилось количество приступов в месяц (24,4±6,3 и 9,0±5,7 соответственно), число принимаемых анальгетических препаратов (8,1±3,2 и 2,0±1,2 соответственно), снизилось напряжение в перикраниальных и шейных мышцах (24,37±5,4 и 12,25±4,4 баллов соответственно). Достоверных изменений во влиянии на длительность приступа и интенсивность боли по ВАШ не отмечалось. По данным психометрического и анкетного тестирования, при лечении Катадолоном достоверно (р<0,05) улучшились показатели качества жизни, жизненного контроля и снизилась выраженность синдрома вегетативной дисфункции.

    Порог болевой чувствительности повысился с 5,6±1 до 6,7±1,8 балла, порог рефлекса - с 6,5±1,6 до 7,9±0,95 балла, что свидетельствует о повышении активности антиноцицептивной системы, играющей основную роль в патогенезе абузусной головной боли. Препарат хорошо переносился пациентами. Только 2 пациента отметили возникновение таких побочных эффектов, как легкая преходящая слабость в течение 1-х суток после приема препарата, у одного пациента было расстройство стула (также в 1-й день приема лекарства).

    Таким образом, полученные результаты еще раз свидетельствуют об анальгезирующем и миорелаксирующем действии препарата Катадолон, а также о выраженной эффективности его применения при отмене абузусных препаратов, что облегчает период отмены анальгетических препаратов и дает возможность постепенно сократить их количество.

    Частота дорсалгии (боль в спине) в популяции очень высока и составляет 58–84%, поэтому говорят о неинфекционной эпидемии болей в спине, возникновение которой связано с возрастающими нагрузками на человека. Социально-экономические потери огромны. По данным ВОЗ, этот показатель в 2000 году составлял 25–85 млрд долларов в США и 6 млрд фунтов стерлингов в Великобритании, что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих .

    В США число обращений к врачу по поводу болей в спине находится на втором месте по частоте (после заболеваний верхних дыхательных путей). Боль в спине - самая частая причина нетрудоспособности населения, причем в возрасте старше 45 лет они занимают 3-е место по значимости (после сердечно-сосудистых болезней и артрита).

    При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области вертеброгенные (прямо или косвенно связанные с изменением позвоночника и околопозвоночных структур) причины выявляются у 97% пациентов. При этом компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков выявляется в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза - в 3% случаев. Нередко обнаруживаются компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом (4%), и спондилолистез (2%) . Вне зависимости от характера и причины первичного поражения болевой синдром сопровождается формированием стойкого локального мышечного спазма. В связи с этим важной задачей при лечении неспецифической боли в спине (помимо непосредственного анальгетического воздействия) является также и нормализация повышенного мышечного тонуса. Сочетание анальгетического и миорелаксирующего эффекта у Катадолона делают его применение при боли в спине вполне обоснованным.

    Мультицентровое рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование Катадолона (флупиртина)с миорелаксантом центрального действия хлормезаноном (Wörz R. et al., 1996) Большой интерес с точки зрения доказательной медицины представляют результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого исследования, выполненного в Германии, посвященного изучению Катадолона (флупиртина) в сравнении с миорелаксантом центрального действия хлормезаноном (транкопалом; в РФ зарегистрирован как метсапал. - ред. ) и плацебо для лечения хронической миофасциальной боли в нижней части спины .

    В исследовании приняли участие 184 пациента с хронической болью в нижней части спины. Из числа этих пациентов было отобрано 140 пациентов, полностью соответствующих протоколу исследования. Терапевтический ответ определяли по 5-степенной шкале субъективной оценки симптомов («очень сильная», «сильная», «умеренная», «легкая», «отсутствует»), отмечаемых на 7-й день лечения. В конце фазы лечения врач, участвующий в исследовании, оценивал результат лечения при помощи 5-степенной шкалы оценки эффекта («отличный», «хороший», «удовлетворительный», «недостаточный», «не поддается оценке») и проводил итоговую оценку переносимости. Нежелательные побочные реакции фиксировали и в случае их возникновения в период лечения приписывали действию препарата. Пациенты получали постепенно увеличивавшееся количество Катадолона (флупиртина) до 400 мг в день, хлормезанона (транкопала) - до 800 мг в день или плацебо. В соответствии с планом рандомизации в 1-й и 2-й дни лечения пациенты принимали по 1 капсуле препарата (флупиртин 100 мг, хлормезанон 200 мг или плацебо) 2 раза в день (вечером и перед сном), в 3-й и 4-й дни - по 1 капсуле 3 раза в день (дополнительно 1 капсулу утром), а с 5-го дня - по одной капсуле 4 раза в день.

    Установлено, что позитивно отреагировали на терапию флупиртином 60,9% пациентов, на лечение хлормезаноном (транкопалом) - 47,8% пациентов, а при применении плацебо положительный эффект был получен у 43,8% больных. Результат лечения флупиртином был оценен как «очень хороший» или «хороший» у 47,8% пациентов, «удовлетворительный» - у 37% пациентов. При приеме хлормезанона (транкопала) у 45,6% больных результат лечения был оценен как «очень хороший» или «хороший», «удовлетворительный» - у 17,8% больных. В группе, принимавшей плацебо, «очень хорошо» или «хорошо» отмечено в 33,4%, а «удовлетворительно» - в 20,8% случаев.

    Таким образом, при итоговой оценке при сравнении с плацебо эффективность Катадолона (флупиртина) была выше. Анализ безопасности лекарственных препаратов в сравниваемых группах выявил наличие нежелательных реакций у 14,8% пациентов, принимавших Катадолон (флупиртин), у 19,3% пациентов - при приеме хлормезанона, в группе плацебо побочные эффекты отметили 7,3% больных. Исследователи констатировали, что Катадолон (флупиртин) обладает адекватным профилем эффективности и безопасности у больных, страдающих хроническими болями в нижней части спины.

    Открытое рандомизированное мультицентровое сравнительное исследование 30-дневного курса терапии Катадолона (флупиртина) (300 мг/сутки) и диклофенака (150 мг/сутки) у пациентов с хронической болью в нижней части спины (Эрдес Ш., 2007)

    Еще одно открытое рандомизированное мультицентровое исследование эффективности Катадолона при хроническом болевом синдроме в нижней части спины было проведено в Москве, Санкт-Петербурге, Красноярске и Ульяновске . В клиническое исследование было включено 120 пациентов с хронической болью в нижней части спины: 60 больных первоначально получали Катадолон (флупиртин) по 300 мг в сутки (1-я группа) и 60 - диклофенак по 150 мг в сутки (2-я группа). Мужчин было 36, женщин - 84. Средний возраст включенных в исследование составил 44,2±8,2 года (от 25 до 55 лет): в 1-й группе - 45,0±7,9 года, во 2-й - 43,4±8,5 года. К моменту 1-го визита длительность последнего обострения в среднем составляла 40,9 дня. В среднем отмечалось 4 обострения, а длительность жалоб на боль в нижней части спины составила 8,3 года. У 58 (48%) пациентов (в 1-й группе - у 50%, во 2-й - у 47%) боль возникала при движениях и в ночное время, у 44 (37%) - как при движении, так и в покое, а у остальных - только при физической нагрузке. У 59% пациентов болевые ощущения незначительно ограничивали двигательные возможности, а у остальных - существенно.

    Для оценки клинической эффективности терапии использовали стандартные методики оценки интенсивности болевого синдрома: ранговая шкала боли по 5 градациям, оценка боли по ВАШ, а также общего состояния здоровья самим пациентом и врачом. Влияние болевого синдрома на повседневную жизнь оценивали с помощью опросника Освестри.

    На фоне проводимой терапии у большинства больных обеих групп достигнут хороший анальгетический эффект. Максимальный обезболивающий эффект при приеме обоих препаратов наблюдался в первые дни лечения, в период наибольшей выраженности болевого синдрома; затем динамика постепенно снижалась. Это подтверждает и тот факт, что за 1-ю неделю приема сравниваемых лекарственных средств сила боли в среднем понизилась на 40%, а за последующие 3 недели (2–4-я недели исследования) - всего на 45%, т.е. приблизительно по 15% в неделю. Снижение интенсивности боли на 1-й неделе было несколько более выраженным в 1-й группе (соответственно на 40,6 и 38,2%, р=0,06), а в период между 2-м и 3-м визитами - во 2-й (39,1 и 51,9%, р=0,007). Следовательно, эффективность использования Катадолона выше при назначении его с первых дней болевого синдрома.

    В 1-й группе побочные явления на прием Катадолона возникли в течение 1-й недели у 17 (28,3%) пациентов, а к 3-му визиту их отмечали всего у 3 (5%); во 2-й группе - соответственно у 12 (20%) и 6 (10%) пациентов. Среди побочных явлений в 1-й группе незначительные боли или тяжесть в эпигастральной области отмечали 3 больных, жидкий стул - 5, сонливость - 5, головную боль или головокружение - 3, слабовыраженное чувство онемения в конечностях - 1, во 2-й группе боли в эпигастральной области отмечали 10 больных, изжогу - 1, тошноту - 1.

    Из-за побочных явлений 8 больных были вынуждены прекратить прием лекарственного препарата (по 4 пациента в каждой группе), однако в 1-й группе отмена была связана в 2 случаях с выраженной диареей (боли в эпигастральной области - 1, развитие выраженной сонливости - 1), в то время как во 2-й группе все пациенты прекратили прием препарата вследствие развития выраженных болей в эпигастральной области.

    За месячный курс лечения функциональные возможности больных явно улучшились: в 1-й группе - в 2,3 раза, во 2-й группе - в 2,9 раза.

    Авторы сделали вывод о том, что анальгетическая эффективность Катадолона (флупиртина) в средних терапевтических дозах при хронической боли в нижней части спины сравнима с эффективностью диклофенака натрия. При этом спектр побочных явлений при применении сравниваемых лекарственных средств существенно различается: при использовании диклофенака в первую очередь встречаются осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в то время как при применении Катадолона (флупиртина) их частота не превышает 20% всех побочных явлений. Эффективность анальгетической терапии боли в нижней части спины тем более выражена, чем раньше начата. Катадолон (флупиртин) - хорошая альтернатива НПВП при лечении хронической боли в спине.

    Клинико-нейрофизиологическое исследование эффективности Катадолона (флупиртина) у пациентов с радикуломиелоишемией (Грибова Н.П. и др., 2005)

    В исследовании, проведенном в России на базе кафедры неврологии и психиатрии Смоленской медицинской академии, Катадолон (флупиртин) назначали больным с хроническим болевым синдромом поясничной локализации и клиническими признаками радикуломиелоишемии . Электронейромиографическое обследование включенных в исследование пациентов выявило признаки сенсомоторной радикулопатии в сегментах L5–S1, (блоки антидромной стимуляции с сегмента L5–S1 - более 80%, снижение скорости проведения по корешку - более 50% от нормы), признаки пирамидного синдрома с усилением интернейрональных тормозных механизмов (Н/М-коэффициент с камбаловидной мышцы - более 70%).

    После курсового назначения Катадолона (300 мг в сутки) в течение не менее 10 дней все больные отметили клиническое улучшение, в первую очередь за счет уменьшения спастичности, при этом уменьшение интенсивности болевого синдрома было также существенным, что в целом обеспечивало хорошую двигательную функцию пациентов. Контрольное электронейромиографическое обследование показало достаточность эфферентных взаимоотношений на уровне поясничных сегментов за счет изменения пресинаптического торможения 1А-афферентов. Клинически у больных уменьшилась интенсивность боли и сформировалась стойкая тенденция к нормализации мышечного тонуса.

    Открытое исследование эффективности и безопасности 14-дневного курса терапии Катадолоном у 40 пациентов с подострой болью в спине (Левин Я.И. и др., 2007)

    В клиническое исследование включено 40 пациентов в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст 53 года) с болями в спине длительностью более 7 дней и интенсивностью 4–8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). У 77,5% пациентов болевой синдром локализовался на поясничнокрестцовом уровне, у 15% - на шейно-грудном, и у 7,5% боль носила распространенный характер . Доза препарата составляла 300 мг в сутки (по 100 мг 3 раза в день) с возможным увеличением до 600 мг в сутки при условии, что боль не снизилась на 4-й день приема препарата. Курс лечения - 14 дней.

    На фоне терапии достоверно снизилась интенсивность болевого синдрома по ВАШ с 68,7 до 38,8 баллов (р<0,05); отмечено достоверное снижение уровня сонливости, тревоги и некоторое снижение уровня депрессии. В ходе лечения 50% пациентов оценили эффективность терапии Катадолоном как хорошую и 42,5% - как удовлетворительную.

    Через 3–4 дня после начала приема препарата 2 пациента отметили дискомфорт и неприятные ощущения в области правого подреберья, которые прошли самостоятельно через 2–3 дня. В дальнейшем суточная доза препарата обоим пациентам была увеличена до 400 мг, при этом переносимость препарата была оценена ими как хорошая. По мнению врачей, связь данных нежелательных эффектов с приемом Катадолона (флупиртина) сомнительная. Переносимость препарата после 14 дней терапии пациенты оценивали в 87,5% случаев как хорошую и в 12,5% - как удовлетворительную. Оценка переносимости препарата врачами соответствовала оценке больных.

    Открытое несравнительное исследование 14-дневного курса Катадолона у 90 пациентов со спондилогенной дорсалгией (Камчатнов П.Р. и др., 2006)

    В открытом несравнительном исследовании в Москве на базе 5 окружных амбулаторных неврологических отделений оценивали эффективность Катадолона (100 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 недель) у 90 больных со спондилогенной дорсалгией . Хороший эффект в виде полного устранения болевого синдрома, восстановления способности к самообслуживанию и регресса неврологической симптоматики наблюдался у 59 (65,6%) больных, удовлетворительный эффект - полное устранение болевого синдрома при сохранении элементов ограничения повседневной активности и симптомов радикулопатии - имел место у 24 (26,7%) больных. Умеренный эффект - наличие остаточного болевого синдрома, ограничения повседневной активности и присутствие симптомов радикулопатии - был зарегистрирован у 7 (7,8%) пациентов. В результате проводимой терапии выраженность болевого синдрома в целом по группе снизилась в четыре раза (от 69,7±4,3 балла до 17,6±0,11 балла числовой рейтинговой шкалы боли, p<0,01) и в 2,5 раза в соответствии с вербальной ранговой шкалой (от 2,51±0,27 балла до 1,04±0,09 балла; p<0,0001). Терапия Катадолоном повысила способность больных к самообслуживанию в 3 раза по шкале оценки повседневной активности (2,6±0,28 балла, p<0,0001). Авторы исследования отметили хорошую переносимость препарата и минимальное количество побочных эффектов.

    Данные этих исследований еще раз демонстрируют то, что Катадолон (флупиртин) является эффективным средством для лечения больным с вертеброгенными алгическими синдромами.



Для цитирования: Исакова М.Е. Новый перспективный анальгетик центрального действия «Залдиар» в онкологии // РМЖ. 2004. №19. С. 1097

Борьба с болями онкологического генеза является одной из приоритетных задач программы ВОЗ. К сожалению, число больных раком растет во всем мире - ежегодно диагностируется около 9 млн. новых случаев рака. Из них примерно 4 млн. больных в настоящее время ежегодно страдают от боли разной интенсивности (40% пациентов с промежуточными стадиями процесса, 60-80% с генерализованной формой заболевания). Нелеченные и неправильно леченные боли отмечаются в 25% случаев в этой группе больных, которые умирают без адекватной помощи. Боль - одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов - одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Боль по своей природе может быть классифицирована, как острая и хроническая. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль - сигнал тревоги) в сложный синдром (боль - болезнь). Феномен боли реализуется через специализированную систему и представляет собой многогранный процесс, в котором задействовано множество нейротрансмиттеров и рецепторов как периферической, так и центральной нервной системы. Патофизиологические механизмы боли разделяются на 2 типа: ноцицептивный, вследствие повреждения тканей (кожи, костей, суставов, мышц и др.) и невропатический, обусловленный поражением или вовлечением нервных структур на различных уровнях нервной системы (корешки сплетения, стволы и др.). Острая боль является нормальной реакцией на повреждение ткани и имеет огромное значение, как острый симптом, сигнал тревоги. Она требует всего комплекса диагностических процедур для определения своей причины. Хроническая боль обусловлена постоянным раздражением ноцицепторов в области имеющегося повреждения тканей, не менее очевидна ее защитная роль. Боль, оказывающая патогенное воздействие, вызывающая дезадаптацию, называется патологической болью [Г.Н. Крыжановский, 1997]. Термин «хроническая боль» применяется в двух отличающихся друг от друга случаях: раковые боли и хронические боли неонкологического происхождения. Онкологическая боль больше похожа на персистирующую «острую» боль. Интенсивностьонкологической боли не зависит напрямую ни от типа, ни от распространенности тканевого поражения, а зависит от механизма поддержания болевого симптома. В случае онкологического заболевания следует говорить о настоящем болевом синдроме, в котором симптомы есть результат суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. Боль почти всегда сопутствует далекозашедшим стадиям заболевания, а также является результатом противораковой терапии, следствием продолжения роста опухоли, прорастания ее в окружающие ткани, метастазирования, присоединения инфекции, применения диагностических и лечебных процедур. Боли, обусловленные прогрессированием основного заболевания, воздействуют на весь организм, но необходимо выделить несколько важных симптомов в зависимости от преимущественного поражения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять локализацию. Учитывая многогранность проявлений хронической боли, причину возникновения и механизм развития, необходимо использовать комплексный подход в каждом конкретном случае для выбора адекватного обезболивания. Наиболее простым и доступным и для больных, и для врачей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Существенный прогресс в лечении боли, который наблюдается в последнее десятилетие, с одной стороны, является результатом безусловных достижений фармацевтической промышленности, а с другой - изучения механизмов возникновения боли и подбора лекарственных средств определенного профиля действия. Поскольку центральная регуляция признается наиболее специфическим и надежным вариантом управления болью, наиболее часто в комплексный препарат включают анальгетики центрального действия. Известно немалоклинических исследований, подтверждающих преимущества комбинаций анальгетиков, в первую очередь опиодов с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом, таких как кодеин-парацетамол, кодеин-ибупрофен и др. Один из способов улучшения лечения боли и приверженности к лечению является применение комбинации болеутоляющих средств, имеющих взаимодополняющие механизмы и временные характеристики действия. Главной целью такого подхода к лечению боли является обеспечение более сильной анальгезирующей активности по сравнению с каждым из лекарств, входящих в комбинацию. Это преимущество в терапевтическом действии часто достигается при меньших дозах каждого из активных компонентов, потенциально улучшая переносимость и характеристики безопасных используемых анальгетиков. Такие комбинированные лекарства обладают преимуществами противовоспалительного и обезболивающего препарата, сочетание которых приводит к взаимному усилению фармакологического эффекта. За рубежом комбинации парацетамола с опиоидами являются наиболее продаваемыми комбинированными обезболивающими средствами и рекомендованы ВОЗ для лечения умеренной и сильной боли. В России таких лекарственных средств практически нет. Недавно список комбинированных анальгетиков пополнился новым лекарственным средством, представляющим собой комбинацию трамадола и парацетамола под названием « Залдиар » (Zaldiar). Одна его таблетка содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Выбор соотношения доз (1:8,67) был сделан на основании анализа фармакологических свойств и доказан в ряде исследований in vitro . В таком соотношении препараты оказывают адекватную аналгезию. Компоненты Залдиара - трамадол и парацетамол - два анальгетика, давно подтвердившие свою эффективность в монотерапии острой и хронической боли различного генеза. Трамадол является признанным центрально действующим синтетическим болеутоляющим средством. Известны два взаимодополняющих механизма его действия: - связывание исходного соединения и его метаболита М1 с µ -опиатными противоболевыми рецепторами, что приводит к их активации; - ингибирование обратного захвата норэпинефрина и серотонина в нервных синапсах (за счет этого происходит блокирование ноцицептивных импульсов на спинальном уровне). Эффект от каждого механизма действия достаточно слабый, но в целом происходит не просто суммация, а многократное усиление общего обезболивающего действия. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность. Сродство трамадола и его М1 метаболита к µ -рецепторам значительно слабее, чем сродство морфина и других истинных опиатов, поэтому хотя трамадол и проявляет опиоидное действие, но относится к анальгетикам средней силы. Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Обладая слабым наркогенным потенциалом, трамадол показал очень низкий процент «злоупотребления» в самых разных клинических исследованиях, проведенных к настоящему времени. Второй компонент Залдиара - парацетамол относится к хорошо известным центрально действующим анальгетикам и антипиретикам. Механизм его действия точно не установлен. Полагают, что аналгезия вызвана повышением порога боли, ингибированием высвобождения спинального простагландина Е2 и торможением синтеза оксида азота, опосредованным рецепторами нейротрансмиттеров (NMDA и субстации P). Фармакологические и фармакодинамические характеристики трамадола (пик активности через 2-3 часа, время полувыведения и продолжительности аналгезии около 6 часов) свидетельствовали о перспективности комбинации его с анальгетиком, имеющим быстрое начало и кратковременный болеутоляющий эффект. Парацетамол хорошо подходил на роль такого второго добавочного средства. Действие парацетамола начинается быстро (через 0,5 часа и пик активности - через 30-36 минут), но продолжительность его действия относительно коротка (около 2-х часов). Сравнение фармакокинетических параметров трамадола и парацетамола подтверждает удовлетворительные качества их комбинации. Существенно, что оба средства метаболизируются в печени, но каждый компонент преобразуется своим способом. Парацетамол через цитохром Р450 подвергается N-гидроокислению, что приводит к образованию высокоактивного метаболита (N - acetyl - benzoquinone - imine). Прием парацетамола в высоких дозах, превышающих рекомендованные суточные, может превысить способность печени метаболизировать и связывать конъюгаты с глутатионом. Аккумуляция метаболитов может привести к связыванию их с белками печени, сопровождаясь некрозом последних. Всасывание трамадола происходит медленнее, чем парацетамола. Выявлено 11 метаболитов, из которых моно-о-десметилтрамадол обладает фармакологической активностью. Среднее время полувыведения для метаболита трамадола составило 4,7-5,1 часа, для парацетамола - 2-3 часа. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа и не изменяется при совместном применении с трамадолом. Биодоступность трамадола составляет? 75%, при повторном применении увеличивается до 90%. Связывание с белками плазмы? 20%. Объем распределение около 0,9 л/кг. Относительно небольшая часть? 20% парацетамола связывается с белками плазмы. Трамадол и его метаболиты выводятся из организма преимущественно через почки. Парацетамол преимущественно метаболизируется в печени, и выделяются его метаболиты почками. Таким образом, объединение трамадола и парацетамола представляет собой рациональную болеутоляющую комбинацию взаимодополняющих средств, имеющих давнее клиническое обоснование. Залдиар проявляет выраженный анальгетический эффект благодаря комбинации трех различных механизмов действия, каждый из которых вносит вклад в снижение болевого ощущения. Комплекс трамадол/парацетамол рекомендован для лечения умеренной или сильной боли с дозировкой, подбираемой по потребности в тех случаях, когда желательно сочетание быстрого начала и большой продолжительности анальгетического действия. Такие ситуации могут возникать при острой боли у больных с хроническими заболеваниями, характеризующимися периодическими обострениями боли. В «лестнице анальгетиков» ВОЗ Залдиар можно определить как средство второй ступени для пациентов, которым требуется большая эффективность, чем та, которую могут обеспечить средства первой ступени (один парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), но еще не требуются более сильные опиаты. Такие пациенты часто имеют хронические боли, которые эпизодически усиливаются или характеризуются значительной изменчивостью интенсивности. Нежелательные явления, наблюдавшиеся во время лечения, наиболее часто проявлялись в ЖКТ, ЦНС или в виде психических расстройств и заключались в тошноте, сонливости, головокружении и головной боли. Степень тяжести нежелательных явлений обычно была от слабой до умеренной. Не было ни одного случая с анафилактоидными реакциями, хотя были отмечены такие аллергические реакции, как зуд, сыпь, контактный дерматит, крапивница и др. Симптоматическая терапия болевого синдрома сохраняет свое значение в комплексной фармакотерапии в тех случаях, когда не удается адекватно контролировать болевой синдром, использованный в уже разработанных схемах лечения. Применение комбинированных анальгетических препаратов дополнит круг симптоматических лекарственных средств в комплексной терапии хронического болевого синдрома у онкологических больных. Учитывая показания, препарат Залдиар может облегчить страдания больного и обеспечить ему достойное качество жизни. Исходя из данных литературы, подтверждающих высокую эффективность Залдиара, в амбулаторных условиях нами использован препарат у 16 больных в возрасте от 32 до 70 лет с различной локализацией опухолевого процесса (9 женщин и 7 мужчин). По локализации заболевания больные распределялись следующим образом: молочная железа - 6, грудная клетка - 4, плекситы - 3, прямая кишка - 2, голова и шея - 1. У всех пациентов источником боли послужили рецидивы заболевания, метастазы в кости скелета, вовлечение нервных структур в опухолевый процесс. В основном это были больные после оперативных вмешательств, неоднократных курсов химио-лучевого лечения. Длительность болевого синдрома сохранялась в пределах 2-х недель - 1 месяца. Интенсивность боли определялась по шкале вербальных оценок и колебалась в пределах от 2,6 до 3,0 баллов. С целью купирования боли до назначения нового препарата Залдиара все пациенты принимали орально НПВП, а также слабые опиоиды. Оценка эффективности проводилась субъективно по шкале баллов (0 - нет боли, 1 - умеренная, 2 - слабая, 3 - сильная, 4 - очень сильная). Хороший анальгезирующий эффект отмечен в основном у больных умеренной и слабой интенсивности боли - 9 человек, удовлетворительный - у 4, страдающих сильной болью, когда требовалось увеличение дозы препарата до 10 таблеток в сутки, а также у 2 больных, леченных трамадолом (инъекции на ночь 200 мг). Неудовлетворительный эффект отмечен у 3 больных, прекративших прием препарата после 3-х дней его назначения в связи с развитием побочных реакций, которые проявлялись в виде сонливости, головокружения, головной боли, сухости во рту. Таким образом, комбинированный препарат Залдиар по своему анальгетическому потенциалу может быть отнесен к слабым опиоидам схемы ВОЗ, что расширяет возможность фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных.

Ананьева Л.П.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс заболеваний) - наиболее распространенная причина болей и физической нетрудоспособности, поражающей все слои общества. По величине временной нетрудоспособности XIII класс заболеваний занимает 2-3 место среди всех других болезней. Например, боли в спине - вторая причина нарушения трудоспособности среди всех причин, связанных с болезнями. В течении ревматических болезней наблюдаются разнообразные острые и хронические болевые синдромы, для многих характерно волнообразное течение с чередованием обострений и периодов стабилизации или ремиссии.

Иногда боль носит характер острого приступа (артрит при ревматической лихорадке, острый подагрический артрит, инфекционные артриты), но чаще (при ревматоидном артрите, остеоартрозе, спондилитах) она имеет хронический характер и требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии. Жалобы на боли предъявляют 98% пациентов, болевые ощущения не оставляют их большую часть суток, и у половины больных они не купированы в достаточной степени. Хорошо известно, что функциональное состояние опорно-двигательного аппарата прямо пропорционально зависит от степени обезболивания. В этой связи пациенты, испытывающие боли, имеют существенные ограничения в профессиональной, социальной и психоэмоциональной сфере, качество их жизни заметно снижается. Поэтому совершенно правы специалисты по боли, занимающие активную врачебную позицию в отношении страдающих от нее людей. “Заповедью каждого врача должна быть идея непременного и своевременного снятия боли, для чего он должен определить природу, провести необходимые исследования, выбрав адекватную терапию, облегчить состояние пациента” (Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А. М. Вейн. М.,2001).

Ревматические болезни различаются многообразием патофизиологических механизмов боли, поэтому для ее подавления применяется широкий спектр терапевтических воздействий (текст в рамке). Принципиальную основу лечения РЗ составляет системная фармакотерапия лекарственными препаратами, модулирующими течение основного заболевания. Такие средства подавляют активность процесса и тормозят его прогрессирование, что сопровождается постепенным подавлением основных проявлений болезни, включая болевой синдром. Все другие виды лечения, особенно применяемые в комплексе, обладают отчетливым аналгетическим действием.

Основная группа средств, применяемых для подавления воспалительной боли - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), универсальным механизмом действия которых является блокада синтеза циклооксигеназы. Они имеют разное соотношение противовоспалительных, жаропонижающих и аналгетических свойств, что дает широкие возможности к индивидуальному подбору лекарств. Благодаря выраженному обезболивающему эффекту НПВП давно и успешно применяются при лечении болей различного генеза.

В клинической практике нередко возникает необходимость усиления противоболевого эффекта проводимой терапии. С этой целью используют различные подходы.

Следует отметить, что чувствительность пациентов к обезболивающей терапии очень индивидуальна. Аналгезия от одного класса анальгетика не всегда коррелирует с аналгезией от другого класса. Поэтому лечение боли при суставных синдромах остается весьма трудной задачей для ревматолога. Наибольшие трудности возникают при развитии сильной хронической боли, поскольку выбор средств лечения неонкологической боли в настоящее время очень ограничен. Кроме НПВП, которые при сильных болях не всегда дают адекватную аналгезию, применяют анальгетики центрального действия, так как центральная регуляция признается наиболее специфическим и надежным вариантом управления болью. Самыми распространенными анальгетиками центрального действия являются опиоиды, однако их используют преимущественно при онкологической боли. Для лечения хронических ревматических болей умеренной и сильной интенсивности опиоидные анальгетики средней силы в малых и средних дозах с определенным успехом используют в развитых странах, где продолжительность жизни высока, пожилые люди стремятся дольше сохранять функциональные способности и в целом требовательнее относятся к качеству жизни. При длительном приеме такой традиционный опиоид, как кодеин, у больных ревматическими заболеваниями оказывает хороший аналгетический эффект уже в небольших дозах, неплохо переносится, а привыкание развивается очень редко. В то же время обезболивание на основе традиционных опиоидов связано с рядом побочных действий: тошнота, рвота, запоры, угнетение дыхания, седация, а также развитие лекарственной зависимости. Опиоиды социально опасны, поэтому у врачей существует противодействие применению опиоидов для терапии хронической неонкологической боли, даже значительной интенсивности. В России опиоиды недоступны для больных с неонкологическими хроническими болевыми синдромами, даже в тех случаях, когда противоревматическая терапия исчерпала свои возможности, а пациент становится по сути инкурабельным.

Трамадола гидрохлорид

В последние годы для лечения умеренной и сильной боли разного генеза широко применяется синтетический анальгетик центрального действия последнего поколения - трамадола гидрохлорид.

Этот препарат зарегистрирован более чем в 100 странах, а опыт его применения составляет более 20 лет. Сегодня он является ведущим анальгетиком центрального действия в мире, и его применяли более 100 млн пациентов для лечения как онкологической, так и неонкологической боли. В настоящее время накоплена большая база данных по его безопасности, анализ которой дает основание привлечь внимание практикующих врачей, имеющих дело с острыми и хроническими болевыми синдромами высокой интенсивности, к основным принципам использования трамадола гидрохлорида в ревматологии. Данное сообщение не имеет своей целью рекомендовать широкое и активное применение трамадола гидрохлорида, а направлено на более детальное знакомство с особенностями его действия, опытом применения для правильного и взвешенного назначения в соответствии с показаниями.

Средства, оказывающие анальгетическое действие при лечении ревматических заболеваний

Системная фармакотерапия средствами, модулирующими течение основного заболевания.

Анальгетическая терапия:

  • Системная фармакотерапия НПВП, анальгетиками и средствами

с анальгетическим эффектом

  • Топические анальгетики (внутрисуставное введение лекарств,

наружные мази, кремы, гели, пластыри)

  • Физиотерапия и реабилитация
  • Лечение психологического стресса

(антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики)

Усиление анальгетического действия фармакотерапии:

  • Выбор препарата с высоким анальгетическим потенциалом
  • Комбинирование различных лекарственных форм
  • Синхронизация приема НПВП с ритмом клинических проявлений
  • Назначение пролонгированных форм
  • Сбалансированная аналгезия на основе сочетанного применения НПВП и анальгетиков центрального действия

Дозирование трамадола

Рис.1. Ретардные формы - система длительного высвобождения Лекарство помещается внутри растворимой оболочки полимера, растворяясь, она образует гель, из которого высвобождается трамадол

Рис.2. Фармакокинетика ретардной формы трамадола. Средняя концентрация трамадола в сыворотке после многократного применения формы ретард 100, 150 и 200 каждые 12 ч (суточная доза 200, 300 и 400 мг трамадола гидрохлорида)

Показания к применению трамадола при ревматических заболеваниях

Аналгетическая терапия трамадолом может быть полезной у пациентов со средней или сильной болью, когда проводимая антиревматическая терапия оказывает недостаточный аналгетический эффект, в следующих ситуациях:

  • при обострении болевого синдрома на фоне приема НПВП, когда увеличение дозы последних нежелательно (гастропатии, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки)
  • для усиления аналгезии у больных, получающих глюкокортикостероиды, так как применение трамадола не увеличивает риск развития серьезных желудочно-кишечных расстройств
  • при осложнениях специфического лечения - переломах костей на фоне остеопороза, при развитии асептических некрозов костей
  • при усилении болей на фоне развития системных проявлений - полиневропатии, васкулитов и других сосудистых расстройств, сопровождающихся «ишемической» болью
  • при присоединении сопутствующих заболеваний с выраженным болевым синдромом (например, herpes zoster)
  • при непереносимости НПВП (например, при бронхиальной астме)
  • больным, которым НПВП противопоказаны
  • при временной необходимости усилить аналгетическую терапию, например, при подборе или отмене базисной терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и др.

Трамадол относится к анальгетикам средней силы за счет слабых опиатных и отчетливых неопиатных эффектов. Необычность двойного механизма действия трамадола объясняется тем, что часть его молекул активирует противоболевые m-опиатные рецепторы. При этом сродство трамадола к этим рецепторам в 6 тыс. раз слабее, чем у морфина, поэтому наркогенный потенциал этого препарата очень слабый. Другая часть молекул трамадола одновременно активирует неопиоидные противоболевые системы - ингибирует обратный захват серотонина или норадреналина в нервных синапсах. За счет активации неопиоидных норадренергической и серотонинергической систем трамадол угнетает передачу болевых импульсов на спинальном уровне. Эффект от каждого механизма действия достаточно слабый, но в целом происходит не просто суммация, а существенное усиление общего обезболивающего действия. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность. Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости - в этом трамадол выгодно отличается от традиционных опиоидов. Трамадол при приеме внутрь характеризуется высокой биодоступностью, что важно при длительной терапии хронической боли. Препарат быстро и на 90% всасывается с достижением максимальной концентрации в крови через 2 ч после приема. Для практического применения важно, что трамадол выпускается в разных формах - капсулах, каплях, ретардных таблетках, свечах и ампулах. Суточные дозы трамадола колеблются от 50 до 300 мг в более тяжелых случаях, обычно 100-200 мг достаточно для достижения хорошего обезболивания. При лечении неонкологической боли суточная доза не должна превышать 400 мг.

При лечении хронического болевого синдрома широко используются ретардные формы. Использование ретардных таблеток (по 100 мг 1-2 раза в сутки) обладает такой же эффективностью, как и другие формы в эквивалентных дозах. Ретардная форма удобна в применении в связи с замедленным высвобождением активной субстанции - примерно вдвое по сравнению с обычным трамадолом (рис. 1). Ретардные таблетки по 100 мг обеспечивают постоянный контроль боли в течение 12 ч благодаря равномерному высвобождению трамадола. За счет поддержания стабильного уровня препарата в плазме сохраняется его высокая эффективность (рис.2).

Вследствие отсутствия пиковых концентраций в плазме имеется более благоприятный профиль побочных эффектов.

При различных РЗ было проведено изучение трамадола гидрохлорида с использованием контролируемых (в том числе двойных слепых) рандомизированных испытаний. Было показано, что он купирует сильную и умеренную боль при лечении остеоартроза крупных суставов в такой же степени, как и диклофенак и мовалис, не оказывая при этом побочных действий, присущих НПВП. Препарат оказался высоко эффективным при болях в нижней части спины, достоверно уменьшал болевой синдром при РА и других артритах, а также некоторых системных заболеваниях соединительной ткани. Особенно эффективным было длительное, 4-6 мес, лечение фибромиалгии в дозах 100-200 мг, что позволило добиться не только полного купирования или снижения до минимума болевого синдрома, но и исчезновения функциональных расстройств, улучшения психологического состояния больного и восстановления работоспособности. Имеющиеся в литературе данные позволяют признать трамадол удобным анальгетиком для коррекции разнообразных проявлений острой и хронической боли умеренной и сильной интенсивности. В последнее время трамадола гидрохлорид признан альтернативой при лечении мышечно-скелетных болей, особенно у пациентов с болями умеренной и сильной интенсивности, которым не помогают ацетоминофен (парацетамол), НПВП или слабые опиоиды или которые имеют противопоказания к ним. Американским колледжем ревматологов в сентябре 2000 г. были даны рекомендации по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов, согласно которым, в частности, ацетоминофен и НПВП назначают при слабых и умеренных болях, а трамадол - при умеренных и сильных болях.

Таким образом, главный принцип применения трамадола гидрохлорида - подключение его как дополнительного средства с целью повышения эффективности обезболивания и безопасности проводимой противоревматической терапии.

Особенный интерес вызывают результаты успешного сочетанного применения трамадола и НПВП, позволяющие не только достигнуть адекватного аналгетического эффекта с минимальными побочными реакциями, но и уменьшить дозы НПВП. Добавление трамадола хорошо помогает при неэффективности периферических анальгетиков. При РА дополнительная терапия трамадолом при недостаточном аналгетическом эффекте НПВП достоверно уменьшает показатели болевого синдрома и уменьшает функциональную недостаточность. Важно, что трамадол можно комбинировать с парацетамолом, традиционными НПВП и специфическими ингибиторами ЦОГ-2. Препарат не имеет побочных действий, характерных для НПВП, и может применяться пациентам с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также печеночной, сердечной и почечной недостаточностью.

Чаще всего терапия трамадолом назначается на относительно короткий период времени (от нескольких недель до нескольких месяцев) или курсами на периоды усиления болевого синдрома. Более длительно трамадол применяют в тех случаях, когда другие средства неэффективны, а хирургическое лечение противопоказано, например при асептических некрозах или необратимых деформациях при остеоартрозе. Следует отметить, что в онкологической практике препарат применяется длительно, в течение 2-3 лет, без развития привыкания (т.е. сохраняет аналгетический эффект).

Важным преимуществом трамадола перед всеми истинными опиатами и большинством синтетических опиоидов является его минимальный наркогенный потенциал. Экспериментальные и клинические исследования показали, что способность вызывать психическую и физическую зависимость у трамадола минимальна. В практике европейских клиницистов, которые применяют этот препарат с конца 70-х годов 20 века, злоупотребление трамадолом встречалось очень редко. Так, за первый 14-летний период его применения число сообщений о злоупотреблении трамадолом (при пересчете на миллион выписанных условных доз) составило 0,23 и было в 40 и 30 раз ниже, чем при применении дигидрокодеина и кодеина фосфата в эквивалентных дозах. В связи с этим трамадол не внесен в Конвенцию о наркотиках, находящихся под международным контролем, и не подлежит специальному учету как наркотик. В связи с минимальным наркогенным потенциалом трамадол не числится под контролем в соответствии с международным правом. Постоянным Комитетом по контролю наркотиков Российской Федерации (№ КН-357 от 10.04.2001) трамадол как лекарственное средство не отнесен к наркотическим препаратам. В то же время особенности фармакокинетики трамадола гидрохлорида послужили основанием для включения его в список сильнодействующих лекарств Постоянного комитета по контролю наркотиков.

Трамадол относится к сравнительно безопасным препаратам, так как его аналгетические дозы не приводят к нарушению жизненно важных функций. Примерно в половине случаев трамадол не дает никаких побочных эффектов. В то же время побочные свойства разной степени выраженности: седация, головокружение, тошнота и рвота, снижение аппетита, сухость во рту, запор - довольно часто побуждают пациентов прекратить лечение. По данным разных авторов, применявших трамадол в ревматологии, отмена происходит в 10-25% случаев. Основной причиной служит сильное головокружение. Нередко побочные действия трамадола постепенно исчезают в течение первых дней терапии. Медленное, в течение 2-3 дней увеличение дозы в начале терапии помогает избежать неприятных последствий при приеме этого препарата. Тошнота и рвота при необходимости могут быть купированы с помощью противорвотных средств (метоклопрамид).

Очень редко при назначении высоких доз препарата либо при одновременном приеме антидепрессантов или антипсихотических средств могут развиться судороги. С осторожностью применяют препарат при риске развития судорог, при эпилепсии - только по жизненным показаниям. Противопоказаниями для назначения трамадола служат повышенная чувствительность к опиатам, острое отравление алкоголем, снотворными, аналгетическими и психотропными препаратами (т.е. средствами, действующими на нервную систему). Нельзя назначать трамадол одновременно с ингибиторами МАО и в течение 2 нед после их отмены.

Интересный опыт применения трамадола был накоплен в США в 1995-1999 гг. (Cicero и соавт.,1999). Суммарные данные по низкому риску развития лекарственной зависимости позволили ввести препарат на рынок как неучетный. Рекомендации не давать препарату учетный статус были подготовлены Специальным комитетом по контролю за лекарственной зависимостью после изучения клинических и эпидемиологических данных, полученных после применения этого препарата в течение 20 лет в Европе. Согласно этим данным, зависимость встречалась редко, несмотря на то что препарат обладает аффинитетом к m-рецепторам. В 70 странах на 20 млн пациентов, которым был прописан трамадол, было выявлено 200-300 индивидуумов с зависимостью, т.е. 1,0-1,5 случаев на 100 000 получавших препарат. В США наблюдается “недолеченность боли” в популяции, т.е. как и в других странах, большое количество пациентов сообщают, что боль у них недостаточно купирована. В то же время среди практикующих врачей распространено нежелание выписывать подлежащие учету анальгетики из-за сложной отчетности и страха развития привыкания. В такой ситуации эффективный анальгетик со слабым опиоидным эффектом и низким риском развития зависимости мог бы быть очень полезен. При этом признание неучетного статуса трамадола было оговорено созданием специальной программы учета и проверкой частоты развития лекарственной зависимости независимым скрининговым комитетом, который должен был выявить все случаи злоупотреблений данным препаратом. Программа постмаркетингового исследования состояла из систематического сбора и научного исследования случаев, подозрительных на развитие лекарственной зависимости в группах населения с высоким риском развития таковой. Активный поиск таких случаев осуществлялся через специальную компьютерную программу через врачей, работающих с пациентами с лекарственной зависимостью, и путем сбора спонтанных случаев развития лекарственной зависимости через систему FDA MedWatch. Одновременно были разработаны методы учета количества пациентов, которым был назначен препарат. Степень развития зависимости определялась ежемесячно путем расчета показателя отношения риск-польза, т.е. зависимость на 100 000 пациентов, которые получали препарат. Результаты, полученные за 3 года прослеживания препарата после его выведения на рынок, свидетельствуют о том, что степень развития лекарственной зависимости была низкой. В период знакомства врачей с препаратом в течение первых 18 мес частота развития зависимости была наиболее высокой и достигала максимума - около 2 случаев на 100 000 пациентов, получавших препарат, однако в последующие 2 года наблюдалось достоверное снижение частоты развития зависимости, достигая показателя менее 1 случая на 100 000 пациентов в последние 18 мес. Подавляющее количество случаев развития лекарственной зависимости (97%) было выявлено среди лиц, которые в анамнезе имели лекарственную зависимость на другие вещества. Полученные результаты свидетельствуют о том, что решение не вносить трамадол гидрохлорид в перечень учетных медикаментов в США было правомерным и о том, что созданная программа постмаркетингового исследования эффективно выявляла случаи развития зависимости. Анализируя опыт применения трамадола в США, можно определить такое противопоказание к его назначению, как лекарственная зависимость в анамнезе. С особой осторожностью следует назначать препарат в группах риска по лекарственной зависимости, лечение должно проводиться в течение короткого времени под постоянным врачебным контролем.

Являясь сильнодействующим средством с опиоидной активностью, препарат требует ответственного отношения со стороны врача при лечении неонкологической боли. В то же время рассматриваемый препарат расширяет арсенал средств обезболивания в лечении умеренных и сильных хронических болевых синдромов при болезнях костно-мышечной системы. Применяемый по строгим показаниям, он может уменьшить страдания больного и обеспечить ему достойное качество жизни.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх