> Иммунологическое обследование на антифосфолипидный синдром

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что представляет собой иммунологическое обследование на антифосфолипидный синдром?

Антифосфолипидный синдром – это клинико-лабораторный синдром, связанный с патологией иммунной системы, при которой организм начинает вырабатывать антитела к собственным фосфолипидам. Чтобы диагностировать заболевание, недостаточно только клинической картины. Необходимо провести лабораторное обследование, включающее перечень анализов: антитела к фосфолипидам, кардиолипину, аннексину (они могут быть иммуноглобулинами G, M, А), антинуклеарный фактор, антитела к бета-2-гликопротеину-I, волчаночный антикоагулянт.

В каких случаях показано иммунологическое обследование на антифосфолипидный синдром?

Фосфолипидный синдром встречается как самостоятельная патология или является одним из проявлений системной красной волчанки. Антитела при этой болезни атакуют в основном сосудистую стенку, тромбоциты. Это проявляется тромбозами артерий, вен и даже капилляров. Факт тромбоза должен быть подтверждён с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, доплера, СКТ, МРТ, сцинтиграфии, рентгена с контрастированием). Подозрение на антифосфолипидный синдром возникает при неоднократных эпизодах тромбозов.

Патология беременности – ещё одно показание для назначения обследования. Внутриутробная гибель плода (особенно неоднократная), многочисленные спонтанные аборты, преждевременные роды из-за плацентарной недостаточности или возникновения осложнений со стороны матери (эклампсии и пр.) позволяют гинекологу заподозрить антифосфолипидный синдром и вовремя провести обследование.

Как проводится исследование, как подготовиться к нему?

Исследование предполагает взятие крови из вены с последующей доставкой в лабораторию. Не рекомендуется употреблять пищу менее чем за 4 часа до процедуры забора крови.

Недостатки метода

Перечисленные исследования малоспецифичны в отношении антифосфолипидного синдрома. Показатели могут повышаться при различных аутоиммунных болезнях, поэтому проводят анализы строго по показаниям.

Какова норма, и как трактовать результаты?

Антинуклеарный фактор может присутствовать в крови совершенно здоровых людей в титре меньше чем 1:160. Такой титр антител называют низким, вероятность возникновения антифосфолипидного синдрома и других аутоиммунных заболеваний при нём невелика. При титре выше 1:640 (высоком) вероятность аутоиммунной патологии значительно увеличивается.

Антитела к кардиолипину измеряют в относительных Ед/мл. При этом норма IgG или IgM составляет менее 12. Если показатели не превышают 40, то концентрация считается низкой. Более 40 – высокая концентрация, говорит о большой вероятности заболевания.

Антитела к бета-2-гликопротеину-I в норме не превышают 20 относительных единиц на 1 мл. Повышение их количества нередко бывает единственным лабораторным симптомом антифосфолипидного синдрома.

Волчаночный антикоагулянт – тест, результаты которого в норме отрицательный. Высокие значения говорят об аутоиммунном повышении свёртывания крови.

Стоит отметить, что любой из перечисленных тестов должен проводиться как минимум дважды, с интервалом не менее 12 недель.

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляют при наличии одного из клинических критериев (склонности к тромбозам, патологии беременности) в сочетании с положительным любым из вышеприведенных лабораторных анализов. В то же время, повышение антифосфолипидных антител само по себе (без симптомов), регистрируемое даже в течение длительного времени, не даёт основания выставить диагноз.

Аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител к фосфолипидам, являющимся главными липидными компонентами клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Основными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Лечение антифосфолипидного синдрома сводится к профилактике тромбообразования, назначению антикоагулянтов и антиагрегантов.

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфолипидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 году. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни АТ к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры – у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в т. ч. новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема, антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области ревматологии , акушерства и гинекологии, кардиологии.

Причины

Основополагающие причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и определены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так, транзиторное нарастание антифосфолипидных антител наблюдается на фоне вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С , ВИЧ , инфекционного мононуклеоза , малярии, инфекционного эндокардита и др.). Высокие титры антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациентов с системной красной волчанкой , ревматоидным артритом, болезнью Шегрена , узелковым периартериитом , аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител может отмечаться при злокачественных новообразованиях, приеме лекарственных средств (психотропных препаратов, гормональных контрацептивов и др.), отмене антикоагулянтов. Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных антифосфолипидным синдромом. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

В зависимости от структуры и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. К классу антифосфолипидных антител, вступающих в реакцию с фосфолипидами, относятся волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды и др. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения различают следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

• первичный – связь с каким-либо фоновым заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител, отсутствует;
• вторичный - антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
• катастрофический – острая коагулопатия, протекающая с множественными тромбозами внутренних органов;
• АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) не определяются.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Согласно современным взглядам, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может затрагивать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), что обусловливает чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включающий венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки . У больных с антифосфолипидным синдромом могут возникать повторные эпизоды ТЭЛА , легочная гипертензия , синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари , надпочечниковая недостаточность . Венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Среди последних преобладают тромбозы церебральных артерий, приводящие к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту . Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень , гиперкинезы , судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость , ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит , деменцию , психические нарушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда , внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии , артериальной гипертензии . Довольно часто отмечается поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью ЭхоКГ , до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца .

Почечные проявления могут включать как незначительную протеинурию, так и острую почечную недостаточность . Со стороны органов ЖКТ при антифосфолипидном синдроме встречаются гепатомегалия , желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов , портальная гипертензия , инфаркт селезенки . Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены сетчатым ливедо , ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами , гангреной пальцев; опорно-двигательного аппарата - асептическими некрозами костей (головки бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома служат тромбоцитопения , гемолитическая анемия , геморрагические осложнения.

У женщин АФС часто выявляется в связи с акушерской патологией: повторным самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью , гестозом , хронической гипоксией плода, преждевременными родами . При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром диагностируется на основании клинических (сосудистый тромбоз, отягощенный акушерский анамнез) и лабораторных данных. Основные иммунологические критерии включают выявление в плазме крови средних или высоких титров Ат к кардиолипину класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта дважды в течение шести недель. Диагноз считается достоверным при сочетании, по меньшей мере, одного основного клинического и лабораторного критерия. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительная RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимического анализа крови, коагулограммы.

Беременные с антифосфолипидным синдромом нуждаются в мониторинге показателей свертывающей системы крови, проведении динамического УЗИ плода и допплерографии маточно-плацентарного кровотока , кардиотографии. Для подтверждения тромбозов внутренних органов выполняется УЗДГ сосудов головы и шеи, сосудов почек , артерий и вен конечностей, глазных сосудов и др. Изменения створок сердечных клапанов выявляются в процессе ЭхоКГ.

Дифференциально-диагностические мероприятия должны быть направлены на исключение ДВС-синдрома , гемолитико-уремического синдрома , тромбоцитопенической пурпуры и др. Учитывая полиорганность поражения, диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома требуют объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов , кардиологов , неврологов, акушеров-гинекологов и др.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Основной целью терапии антифосфолипидного синдрома служит предотвращение тромбоэмболических осложнений. Режимные моменты предусматривают умеренную физическую активность, отказ от долгого нахождения в неподвижном состоянии, занятий травматичными видами спорта и длительных авиаперелетов. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности необходимо обязательно обратиться к акушеру-гинекологу. Беременным пациенткам в течение всего периода гестации показан прием малых доз глюкокортикоидов и антиагрегантов, введение иммуноглобулина, инъекции гепарина под контролем показателей гемостазиограммы.

Медикаментозная терапия при антифосфолипидном синдроме может включать назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина), прямых антикоагулянтов (гепарина, надропарина кальция, эноксапарина натрия), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Профилактическая антикоагулянтная или антиагрегантная терапия большинству больных с антифосфолипидным синдромом проводится длительно, а иногда пожизненно. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показано назначение высоких доз глюкокортикоидов и антикоагулянтов, проведение сеансов , переливание свежезамороженной плазмы и т. д.

Прогноз

Своевременная диагностика и профилактическая терапия позволяют избежать развития и рецидивирования тромбозов, а также надеяться на благоприятный исход беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важным представляется контроль за течением основной патологии, профилактика инфекций. Прогностически неблагоприятными факторами служат сочетание антифосфолипидного синдрома с СКВ, тромбоцитопения, быстрое нарастание титра Ат к кардиолипину, стойкая артериальная гипертензия. Все пациенты с диагнозом «антифосфолипидный синдром» должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров заболевания и показателей гемостазиограммы.

АФС синдром и беременность: лечение и диагностика

Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунное тромбофилическое (со склонностью к тромбообразованию) состояние, которое обусловлено наличием в крови антител – APA.

Эти антитела распознают и атакуют протеины, связанные с мембранами клеток, повреждают собственно мембраны клеток. Проявляется АФС развитием тромбозов или осложнениями беременности. Беременность с антифосфолипидным синдромом без лечения на этапе планирования и течения беременности часто имеет катастрофические последствия.

Присутствие в крови антифосфолипидных антител без клинических симптомов – не является антифосфолипидным синдромом.

Как и у многих аутоиммунных заболеваний, этиология антифосфолипидного синдрома до конца неизвестна, но существует несколько теорий его происхождения:

1. Пассивная трансплацентарная передача во время беременности антифосфолипидных антител плоду (из кровотока беременной женщины в кровеносное русло малыша), которые провоцируют заболевание у новорожденного ребенка.
2. Генетическую природу заставляют предположить семейные случаи АФС.
3. Фосфолипиды распространены в природе человеческих клеток тканей и микроорганизмов – вирусов и бактерий. Разрушение микроорганизмов, попавших в организм, сопровождается разрушением клеток «хозяина» в нашем случае – человека. Явление носит название – «Эффект мимикрии». То есть иммунные реакции, направленные на уничтожение инфекции, приводят к запуску аутоиммунных процессов.
4. Главенствующая роль в развитии АФС отводится полиморфизму генов. В развитии антифосфолипидного синдрома при беременности больше внимания уделяется антителам 1 домена бета-2-гликопротеина. Это белок, который встраивается в клеточную мембрану и выполняет свою функцию – тромборезистентности. Находясь в плазме крови, белок связываться с антителами не может, но как только происходит его прикрепление к фосфолипидам клеток мембраны он становится доступным для атаки АФЛ антител. Образуется комплекс гликопротеина с антителами, который и запускает большинство патологических реакций, встречающихся при АФС синдроме, в том числе при беременности.

Мутация в гене, кодирующем эту молекулу бета-2-гликопротеина, приводит к тому, что молекула становится более антигенной, возникает аутосенсибилизация и появляются антитела к этому белку.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Все патологические процессы воздействия АФС на беременность сводятся к 4 основным процессам:

• запуску тромбообразования в венах и артериях;
• развитию каскада воспалительного процесса;
• активизации апоптоза (запрограммированной гибели клеток);
• воздействию на трофобласт – слой клеток эмбриона, через который происходит питание от материнского организма.

На стадии имплантации антифосфолипидные антитела нарушают свойства клеток эмбриона и строение клеток трофобласта, что продолжается весь период имплантации, приводя к снижению глубины проникновения трофобласта в эндометрий и усилению тромботических процессов.

Антифосфолипидные антитела могут быть причиной прогестероновой недостаточности, которая сама по себе может вызвать и далее синдром потери плода.

Эти процессы происходят генерализовано (во всех органах человека) и локально (местно) – в эндометрии матки. А для успешной имплантации и наступления беременности, как известно эндометрий должен быть здоровым. Поэтому частыми осложнениями беременности с антифосфолипидным синдромом бывают:

• спонтанное прерывание беременности на ранних сроках;
• неразвивающаяся беременность;
• задержка внутриутробного роста плода вплоть до его гибели во 2 и 3 триместре;
• преэклампсия.

Клинические проявления АФС при беременности и диагностика

Все симптомы и проявления АФС можно разбить на 2 группы:

1. Со стороны матери.
2. Со стороны плода.

До наступления беременности АФС проявляется , имплантационными нарушениями в естественных и . Это и есть ответ на вопрос: мешает ли антифосфолипидный синдром забеременеть. Зачатие крайне затруднено. Также до беременности повышен риск тромботических осложнений.

Во время беременности грозными осложнениями АФС синдрома являются:

• Эклапсия и преэклапсия. Риск развития преэклампсии у беременной с АФС составляет 16-21%, против 2-8%, которые наблюдаются в популяции.
• наблюдается в 10% случаев. Частота осложнения в популяции – 1%.
• Тромбоцитопения – частота осложнения 20%.
• Венозные тромбоэмболические нарушения.
• Катастрофический антифосфолипидный синдром, который в 70% случаев заканчивается летально. Его частота у беременных с АФС составляет 1%.

После родов антифосфолипидный синдром опасен венозными тромбоэмболическими нарушениями и катастрофическим антифосфолипидным синдромом.

АФС во время беременности для ребенка имеет следующие осложнения:

• . Вклад АФС в развитие потери беременности — 15%, против 1-2% в популяции.
• Преждевременные роды – 28%.
• Мертворождение или внутриутробная гибель плода – 7%.
• Задержка роста плода 24-39%.
• Фетальные тробмозы (тромбозы у плода).

После родов у новорожденного встречаются следующие осложнения:

• Тромбозы.
• Повышается риск нейроциркуляторных тромбозов – 3%. Большинство этих нарушений сопровождается аутизмом.
• Бессимптомная циркуляция антител к фосфолипидам в 20% случаев.

АФС синдром и лечение при беременности

Золотым стандартом в ведении беременности у женщин с АФС – назначение низкомолекулярных гепаринов и низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Доказано, что низкомолекулярные гепарины могут:

• непосредственно связывать АФЛ антитела, тем самым снижается их концентрация в крови;
• ингибировать (угнетать) связывание антител с трофобластом;
• предотвращать гибель клеток трофобласта путем повышения синтеза антиапоптических белков;
• оказывают антикоугулянтное (противосвертывающее) действие – предотвращают повышение свертываемости крови и образование тромбов;
• блокируют выработку веществ, которые запускают механизмы воспалительной реакции.

Схемы лечения АФС синдрома во время беременности

• При АФС синдроме без тромботических осложнений с потерями беременности до 10 недель в прошлом используют комбинацию НМГ (низкомолекулярного гепарина) и ацетилсалициловой кислоты. Подкожно вводится Клексан по 40 мг 1 раз в 24 часа.
• При АФС у беременных без тромботических осложнений с потерей беременности после срока в анамнезе рекомендуют только НМГ – Клексан по 40 мг в сутки.
• При антифосфолипидном синдроме с тромботическими осложнениями и утратой беременности на любом сроке в анамнезе используют Клексан в дозе из расчета 1 мг на 1 кг веса каждые 12 часов.

При ухудшении показателей коагулограммы и маточного кровотока назначаются терапевтические дозы.

Принимать препараты – низко фракционированный гепарин (чаще всего используется Клексан, Эноксипарин) и ацетилсалициловую кислоту в низких дозах необходимо еще на этапе планирования беременности. При улучшении показателей крови и ее свертывающей системы (сдаются анализы – коагулограммы, гемостазиограмма), улучшении маточного кровотока (оценивается на доплерометрии) доктор «разрешает» беременность.

Введение антикоагулянтов не прекращается и продолжается до родов. На этапе планирования беременности также назначают:

• витамины – фолиевую кислоту в дозе 400 микрограмм в сутки;
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты;
• Утрожестан.

Стандартный подход при терапии АФС с привычным невынашиванием беременности позволяет сохранить беременность в 70% случаев. У 30% беременных с АФС не удается добиться положительных результатов. В этих случаях используют плазмаферез, каскадную плазменную фильтрацию. Задача этих процедур – удалить из кровотока АФС антитела и ряд веществ, принимающих участие в каскаде воспалительных тромбообразующих процессов.

Перед плановым кесаревым сечением терапию приостанавливают, для профилактики кровотечений и возможности эпидуральной анестезии. Отмена препаратов производится за сутки. При самопроизвольных родах и экстренном кесаревом ситуация осложняется, но если НМГ вводились за 8-12 часов то эпидуральная анестезия возможна.

Учитывая такие сложности с терапией, с женщине отменяют низкомолекулярные гепарины и назначают нефракционированный гепарин, его действие более кратковременное. Прием стандартного гепарина – не является противопоказанием к эпидуральному обезболиванию родов.

При экстренном кесаревом сечении используют общую анестезию.

Антифосфолипидный синдром после родов

После родов противосвертывающая терапия антифосфолипидного синдрома возобновляется через 12 часов. При высоком риске возникновения тромботических осложнений – через 6 часов. Лечение продолжается в течение 1,5 месяца после родов.

Предыдущая запись: Назад Как отличить ложные схватки от настоящих? Симптомы и признаки ложных и настоящих схваток при беременности

Антифосфолипидный синдром (АФС) - одна из частых приобретенных причин гиперкоагуляции. Каждый второй больной с антифосфолипидным синдромом страдает системной красной волчанкой. Антифосфолипидный синдром имеет два основных проявле­ния: тромбоз (венозный или артериальный) и спонтанное прерывание беремен­ности. Тромбоцитопения, обнаруживаемая в 20% случаев, может стать ключом к диагнозу.

Распространенность

Частота обнаружения антифосфолипидного синдрома в общей популяции составляет 1-6%. Установленный относительный риск венозной тромбоэмболии при наличии анти­тел к кардиолипину составляет 2, при наличии волчаночного антикоагулянта - 10. Антифосфолипиды (АФЛ) также увеличивают риск инфаркта миокарда, инсульта, повторного инсульта и смерти. Приблизительно 30% больных с глубоким венозным тромбо­зом и 46% пациентов с инсультом в возрасте до 50 лет имеют антифосфолипидный синдром.

Если АФС развивается у пациента, не страдающего волчанкой или другими заболеваниями соединительной ткани, его считают первичным. Приблизительно у 8% пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом в дальнейшем разовьется системная красная волчанка. Около 30% больных системной красной волчанкой имеют антитела к кардиолипину, 25% - волчаночный антикоагу­лянт. Термин вторичный антифосфолипидный синдром применяют в отношении больных СКВ, имеющих АФС и тромбозы или спонтанное прерывание беременности в анамнезе. Риск венозного тромбоза у больных системной красной волчанкой при наличии волчаночного антикоагулянта составляет 50% через 20 лет после установления диагноза.

Патогенез

Патогенез АФС сложен и многофакториален. Это отражает тот факт, что антифосфолипиды связываются с белками плазмы и эндотелиальными клетками, участвующими в различных этапах свертывания крови. Антифосфолипиды взаимодействуют с активированным комплексом протеина С, а также связываются с тромбоцитами и эндотелиальны­ми клетками. Взаимодействие с последними в итоге повышает количество цитокинов и тканевого фактора.

Исследование прерывания беременности у экспериментальных мышей с антифосфолипидным синдромом показало, что антифосфолипиды вызывают активацию комплемента. Дефицит комплемента или ингибирование его активации защищало мышей от прерывания беременно­сти и тромбоза. Более того, препараты гепарина у таких животных оказыва­лись эффективными за счет противовоспалительного, а не антикоагуляционного действия.

Симптомы

Наиболее частое кожное проявление антифосфолипидного синдрома - сетчатое livedo, фиолетовая сет­чатая сыпь с преимущественной локализацией на конечностях. Другие кожные изменения включают кровоизлияния у основания ногтей, поверхностный тром­бофлебит, некрозы кожи, гангрену пальцев и язвы на нижних конечностях.

Венозный тромбоз при АФС чаще всего проявляется в форме тромбоза глу­боких вен нижних конечностей. Другие варианты поражения, связанного с венозным тромбозом, включают тромбоэмболию легочной артерии, синдром Бадда-Киари и тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Самая частая локализация тромбоза артерий - головной мозг, Несмотря на то, что инсульты могут развиваться в результате локального тромбообразования, приблизительно у трети пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом обнару­живают утолщение клапанив или вегетации на них, что может стать причиной эмболии. В редких случаях выявляют деструктивный вальвулит, приводящий к необходимости протезирования. Артериальный тромбоз также может поражать артерии миокарда, сетчатки, почечную артерию, капилляры клубочков, вызы­вать гангрену пальцев. Самопроизвольное прерывание беременности на фоне антифосфолипидного синдрома происходит в 1 триместре или приводит к гибели плода на поздних сроках. Иногда АФС вызывает тяжелую плацентарную недо­статочность. Были также описаны случаи HELLP-синдрома (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, тромбоцигопения) в сочетании с АФС, одна­ко точно взаимосвязь синдромов не установлена.

Некоторые нетромботические неврологические проявления АФС включают хорею и поперечный миелит. Приблизительно 20% больных с АФС имеют тром­боцитопению (обычно в пределах 50-140х109/л). Тромбоз при АФС может раз­виваться даже на фоне тромбоцитопении. В редких случаях тяжелый АФС про­является множественными тромбами в различных органах. Провоцирующие факторы тяжелого АФС включают инфекции, оперативные вмешательства, беременность, введение эстрогенов и отмену антикоагулянтов. При обследовании больного с АФС необходимо исключить возможные наследственные и приоб­ретенные причины гиперкоагуляции. Наследственные причины включают мутацию G20210A протромбина, дефицит антитромбина D1, про­теина С или S и гипергомоцистеинемию.

Классификационные критерии

Классификаиионные критерии АФС многократно пересматривали, последний раз - в 2006 г.. Они включают клинические критерии (тромбоз или патология беременности) и персистенцию (положительный результат, получен­ный 2 раза с интервалом более 3 месяца) волчаночного антикоагулянта, средний или высокий титр IgG /IgM антикардиолипина или среднее или высокое содержание IgG/IgM антител к?-гликопротеину I.

Лабораторные признаки

Волчаночный антикоагулянт

«Волчаночный антикоагулянт» - термин дважды ошибочный, поскольку только 50% пациентов, имеющих волчаночный антикоагулянт, страдают волчанкой. Более того, волчаночный антикоагулянт in vivo ведет себя как прокоагулянт. Для подтверждения его наличия необходимы три критерия.

Чувствительный скрининг-тест должен показать удлинение времени тромбообразования. Скрининг рекомендуют проводить по активированному частичному тромбопластиновому времени или тесту с ядом гадюки Расселла. Ни один скрининговый тест не может выявить все компоненты волчаночного антикоагулянта. Удлинение времени тромбообразования должно быть обусловлено ингиби­торным действием (а не дефицитом факторов свертывания). Подтверждением служит отсутствие изменения времени тромбообразования при разведении нормальной плазмой в соотношении 1:1 или 4:1.

Должна быть доказана фосфолипидная зависимость результатов коагулограммы. Этого достигают различными способами, в том числе нейтрализа­цией тромбоцитов.

Антитела к кардиолипину

Антитела к кардиолипину направлены против отрицательно заряженных фос­фолипидов, связанных с Р2-гликопротеином I. Только средний или высокий титр IgG или IgM считают классификационным критерием.

Антитела к гликопротеину I

Международных стандартов по определению антител к гликопротеину I пока нет. Однако применяют ряд коммерческих наборов. Для больных антифосфолипидным синдромом отсутствие и волчаночного антикоагулянта, и антител к кардиолипину нехарактерно. Таким образом, необходимость в определении антител к гликопритеину I для подтверждения диагноза АФС возникает редко.

Тромботические явления при АФС обычно нетяжелые, поэтому при отсутствии сопутствующих заболеваний признаков васкулита обычно нет.

Осложнения

Осложнения антифосфолипидного синдрома развиваются у меньшей части пациентов. Некоторые показатели увеличивают риск тромбоза: волчаночный антикоагулянт (в соче­тании с антикардиолипином), высокие титры антикардиолипина, персистенция антифосфолипидов более 6 месяцев, сопутствующие факторы, такие как гиперэстрогения, прием талидомида, нефротический синдром, постельный режим, оперативные вмеша­тельства, беременность и послеродовой период.

Беременность при антифосфолипидном синдроме

Предпочтительный режим для предотвращения прерывания беременности - сочетание профилактических доз нефракционированного или низкомолекуляр­ного гепарина и низких доз ацетилсалициловой кислоты. Такая схема снижает материнскую заболеваемость (сахарным диабетом, катарактой) и часто­ту патологии беременности ( , преждевременных родов) эффектив­нее, чем ранее применявшаяся схема из преднизона и ацетилсалициловой кисло­ты. К сожалению, сочетание препаратов гепарина и ацетилсалициловой кислоты эффективно лишь в 75% случаев. При отсутствии эффекта добавляют внутривен­ное введение во время последующих беременностей.

Лечение

Ведение заболевания

Пациенты с антифосфолипидным синдромом при отсутствии тромбозов и самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе должны избегать приема препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию, в том числе пероральных контрацептивов и гормональных препаратов. Другие факторы риска гиперкоагуляции необходимо свести к мини­муму. С профилактической целью назначают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (однако эффективность клиническими исследованиями не доказана).

К низким дозам ацетилсалициловой кислоты в случаях системной красной волчанки с профилакти­ческой целью добавляют гидроксихлорохин. Его эффективность была подтверждена в экспе­риментах на животных, а также в некоторых когортных исследованиях больных системной красной волчанкой.

Лечение острых тромботических событий (например, тромболизис и/или гепаринотерапия) не зависит от наличия у больного антифосфолипидов. Учитывая высокий риск повторных тромбозов, после первого тромботического события этим больным назначают пожизненную антикоагуляционную терапию. При прекращении такого лечения через 6 месяцев частота рецидивов достигает 20% и более. Несмотря на то, что недавно проведенный ретроспективный анализ показал, что международное нормализованное отношение должно быть высоким (3,0-4,0), два последующих рандомизированных клинических исследования доказали, что нормальная антикоагуляционная активность (МНО ~ 2,0-3,0) является достаточной и более безопасной в долгосрочном плане.

Больные с антифосфолипидным синдромом и тромбозом на фоне тромбоцитопении нуждаются в осо­бом внимании. Тромбоцитопения не защищает пациента с АФС от тромбоза. Тромбоцитопения обычно бывает легкой, в пределах 90-140х109/л. Глубокая тромбоцитопения, тем не менее, значительно увеличивает риск кровотечения при антикоагуляционной терапии: перед началом длительного антикоагулянтного лечения количество тромбоцитов необходимо стабилизировать на уровне 50×109/л и выше, а целевое значение международного нормализованного отно­шения в таких случаях составляет 2,0.

В одном клиническом испытании не было получено различий в исходах при инсультах у больных с антифосфолипидным синдромом, получавших ацетилсалициловую кислоту или варфарин. У пациентов с инсультами титр антифосфолипидов определяли при начальном обследо­вании, анализ не был постоянно положительным (что необходимо для подтверж­дения диагноза АФС).

Многие ученые считают, что больные с АФС при артериальном тромбозе должны получать как низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, так и варфарин, поскольку тромбоциты принимают участие в патогенезе артериального тромбо­образования. Тем не менее, добавление ацетилсалициловой кислоты увеличивает риск кровотечения.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

По данным анализа большого числа наблюдений, лечение катастрофического АФС включает препараты гепарина, плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина и высоких доз метилпреднизолона (последний, вероятно, сни­жает активность цитокинов, вырабатываемых активированными эндотелиальны­ми клетками). Циклофосфамид не рекомендован в качестве стартовой терапии в связи с высоким риском инфекции. Смертность от тяжелого АФС даже при интенсивном лечении в специализированных центрах остается в пределах 50%.

Экспериментальное лечение

В экспериментах на животных эффективными при антифосфолипидном синдроме оказались статины, снижающие частоту тромбозов в клинических исследованиях среди пациентов без АФС. Тем не менее их нельзя применять во время беременности, а контроли­руемые исследования их действия при АФС не проводились.

Ритуксимаб снижает количество В-клеток, в том числе вырабатывающих АФЛ. Однако период уменьшения числа В-клеток вариабелен, и длительно живущие плазматические клетки, синтезирующие АФЛ, выживают. Для рекомендаций по применению при системной красной волчанке необходимы дальнейшие исследования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Спасибо

Антифосфолипидный синдром (АФС) , или синдром антифосфолипидных антител (САФА) , представляет собой клинико-лабораторный синдром, основными проявлениями которого являются образование тромбов (тромбозы) в венах и артериях различных органов и тканей, а также патология беременности. Конкретные клинические проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, сосуды какого именно органа оказались закупорены тромбами. В пораженном тромбозами органе могут развиваться инфаркты, инсульты , некрозы тканей, гангрена и т.д. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют единые стандарты профилактики и лечения антифосфолипидного синдрома вследствие того, что нет четкого понимания причин заболевания, а также нет каких-либо лабораторных и клинических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности судить о риске рецидива. Именно поэтому в настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома направлено на уменьшение активности свертывающей системы крови, чтобы снизить риск повторных тромбозов органов и тканей. Такое лечение базируется на применении препаратов групп антикоагулянтов (Гепарины, Варфарин) и антиагрегантов (Аспирин и др.), которые позволяют профилактировать повторные тромбозы различных органов и тканей на фоне заболевания. Прием антикоагулянтов и антиагрегантов обычно производится пожизненно, поскольку такая терапия только предотвращает тромбозы, но не излечивает заболевание, позволяя, таким образом, продлить жизнь и поддерживать ее качество на приемлемом уровне.

Антифосфолипидный синдром – что это такое?

Антифосфолипидный синдром (АФС) также называется синдромом Хьюджа или синдромом антикардиолипиновых антител . Данное заболевание было впервые выявлено и описано в 1986 году у пациентов, страдающих системной красной волчанкой . В настоящее время антифосфолипидный синдром относят к тромбофилиям – группе заболеваний, характеризующихся усиленным образованием тромбов.

Антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунное заболевание невоспалительного характера со своеобразным комплексом клинических и лабораторных признаков, в основе которого лежит образование антител к некоторым видам фосфолипидов, являющихся структурными компонентами мембран тромбоцитов , клеток кровеносных сосудов и нервных клеток. Такие антитела называются антифосфолипидными, и вырабатываются собственной иммунной системой, которая ошибочно принимает собственные структуры организма за чужеродные, и стремится уничтожить их. Именно из-за того, что в основе патогенеза антифосфолипидного синдрома лежит выработка антител иммунной системой против структур собственных клеток организма, заболевание относится к группе аутоиммунных.

Иммунная система может вырабатывать антитела на различные фосфолипиды, такие, как фосфатидилэтаноламин (ФЭ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ), кардиолипин (дифосфатидилглицерол), фосфатидилглицерин, бета-2-гликопротеин 1, которые входят в состав мембран тромбоцитов, клеток нервной системы и кровеносных сосудов. Антифосфолипидные антитела "распознают" фосфолипиды, против которых они были выработаны, прикрепляются к ним, образуя на мембранах клеток крупные комплексы, активирующие работу свертывающей системы крови. Прикрепившиеся к мембранам клеток антитела выступают в качестве своего рода раздражителей для системы свертывания, поскольку имитируют неблагополучие в сосудистой стенке или на поверхности тромбоцитов, что вызывает активацию процесса свертывания крови или тромбоцитов, так как организм стремится устранить дефект в сосуде, "заделать" его. Такая активизация свертывающей системы или тромбоцитов приводит к образованию многочисленных тромбов в сосудах различных органов и систем. Дальнейшие клинические проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, сосуды какого именно органа оказались закупорены тромбами.

Антифосфолипидные антитела при антифосфолипидном синдроме являются лабораторным признаком заболевания и определяются, соответственно, лабораторными методами в сыворотке крови. Некоторые антитела определяют качественно (то есть устанавливают только тот факт, имеются они в крови, или нет), другие – количественно (определяют их концентрацию в крови).

К антифосфолипидным антителам, которые выявляют при помощи лабораторных анализов в сыворотке крови, относят следующие:

• Волчаночный антикоагулянт. Данный лабораторный показатель является количественным, то есть определяется концентрация волчаночного антикоагулянта в крови. В норме у здоровых людей волчаночный антикоагулянт может присутствовать в крови в концентрации 0,8 – 1,2 у.е. Повышение показателя выше 2,0 у.е. является признаком антифосфолипидного синдрома. Сам волчаночный антикоагулянт является не отдельным веществом, а представляет собой совокупность антифосфолипидных антител классов IgG и IgM к различным фосфолипидам клеток сосудов.
• Антитела к кардиолипину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к кардиолипину в сыворотке крови более 12 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 12 Ед/мл.
• Антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к бета-2-гликопротеину повышается более 10 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 10 Ед/мл.
• Антитела к различным фосфолипидам (кардиолипину, холестерину , фосфатидилхолину). Данный показатель является качественным, и определяется с помощью реакции Вассермана. Если реакция Вассермана дает положительный результат при отсутствии заболевания сифилисом , то это является диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома.

Перечисленные антифосфолипидные антитела вызывают повреждения мембран клеток сосудистой стенки, вследствие чего свертывающая система активируется, образуется большое количество тромбов, при помощи которых организм пытается "залатать" дефекты сосудов. Далее из-за большого количества тромбов возникают тромбозы, то есть происходит закупоривание просвета сосудов, в результате чего кровь по ним не может свободно циркулировать. Вследствие тромбозов возникает голодание клеток, которые не получают кислород и питательные вещества, исходом чего становится гибель клеточных структур какого-либо органа или ткани. Именно гибель клеток органов или тканей и дает характерные клинические проявления антифосфолипидного синдрома, которые могут быть различными в зависимости от того, какой именно орган подвергся разрушению из-за тромбоза его сосудов.

Тем не менее, несмотря на широкий спектр клинических признаков антифосфолипидного синдрома, врачи выделяют ведущие симптомы заболевания, которые присутствуют всегда у любого человека, страдающего данной патологией. К ведущим симптомам антифосфолипидного синдрома относят венозные или артериальные тромбозы , патологию беременности (невынашивание беременности, привычные выкидыши , отслойка плаценты , внутриутробная гибель плода и др.) и тромбоцитопению (низкий уровень тромбоцитов в крови). Все остальные проявления антифосфолипидного синдрома комбинируются в топические синдромы (неврологический, гематологический, кожный, сердечно-сосудистый и др.) в зависимости от пораженного органа.

Наиболее часто развиваются тромбозы глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии , инсульт (тромбоз сосудов мозга) и инфаркт миокарда (тромбоз сосудов сердечной мышцы). Тромбозы вен конечностей проявляются болью, отечностью, покраснением кожи , язвами на коже, а также гангреной в области закупоренных сосудов. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт и инсульт являются жизнеугрожающими состояниями, которые проявляются резким ухудшением состояния.

Помимо этого, тромбозы могут развиваться в любых венах и артериях, вследствие чего у людей, страдающих антифосфолипидным синдромом, часто поражена кожа (трофические язвы , высыпания , похожие на сыпь, а также сине-фиолетовая неровная окраска кожи) и нарушено мозговое кровообращение (ухудшается память, появляются головные боли , развивается слабоумие). Если у женщины, страдающей антифосфолипидным синдромом, наступила беременность, то в 90% случаев она прерывается из-за тромбозов сосудов плаценты. При антифосфолипидном синдроме наблюдаются следующие осложнения беременности: самопроизвольные аборты , внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, HELLP-синдром, преэклампсия и эклампсия .

Выделяют две основные разновидности антифосфолипидного синдрома – первичный и вторичный. Вторичный антифосфолипидный синдром всегда развивается на фоне какого-либо другого аутоиммунного (например, системная красная волчанка, склеродермия), ревматического (ревматоидный артрит и др.), онкологического (злокачественные опухоли любой локализации) или инфекционного заболевания (СПИД , сифилис, гепатит С и т.д.), или после приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, Изониазид и др.). Первичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне отсутствия иных заболеваний, и его точные причины в настоящее время не установлены. Однако предполагается, что в развитии первичного антифосфолипидного синдрома играет роль наследственная предрасположенность, тяжелые хронические длительно текущие инфекции (СПИД, гепатиты и др.) и прием некоторых лекарств (Фенитоин , Гидралазин и др.).

Соответственно, причиной вторичного антифосфолипидного синдрома является имеющееся у человека заболевание, которое и спровоцировало увеличение концентрации антифосфолипидных антител в крови с последующим развитием патологии. А причины первичного антифосфолипидного синдрома неизвестны.

Несмотря на отсутствие знаний о точных причинах антифосфолипидного синдрома, врачи и ученые выявили ряд факторов, которые можно отнести к предрасполагающим для развития АФС. То есть условно данные предрасполагающие факторы можно считать причинами антифосфолипидного синдрома.

В настоящее время к предрасполагающим факторам антифосфолипидного синдрома относят следующие:

• Генетическая предрасположенность;
• Бактериальные или вирусные инфекции (стафилококковые и стрептококковые инфекции , туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная инфекция , вирусы Эпштейна-Барр , гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз и т.д.);
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);
• Ревматические заболевания (ревматоидный артрит и др.);
• Онкологические заболевания (злокачественные опухоли любой локализации);
• Некоторые заболевания ЦНС;
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, интерфероны , Гидралазин, Изониазид).

Антифосфолипидный синдром – признаки (симптомы, клиника)

Рассмотрим признаки катастрофического АФС и других форм заболевания по-отдельности. Такой подход представляется рациональным, поскольку по клиническим проявлениям различные виды антифосфолипидного синдрома одинаковы, а отличия имеются только у катастрофического АФС.

Если тромбозы поражают мелкие сосуды, то это приводит к легким нарушениям функционирования органа, в котором находятся закупоренные вены и артерии. Например, при закупорке мелких сосудов миокарда отдельные небольшие участки сердечной мышцы теряют способность сокращаться, что вызывает их дистрофию , но не провоцирует инфаркт или иные тяжелые повреждения. Но если тромбоз захватывает просвет основных стволов коронарных сосудов, то произойдет инфаркт.

При тромбозах мелких сосудов симптоматика проявляется медленно, но степень расстройства функций пораженного органа неуклонно прогрессирует. При этом симптоматика обычно напоминает какое-либо хроническое заболевание, например, цирроз печени , болезнь Альцгеймера и т.д. Таково течение обычных типов антифосфолипидного синдрома. Но при тромбозе крупных сосудов происходит резкое нарушение работы органа, что вызывает катастрофическое течение антифосфолипидного синдрома с полиорганной недостаточностью, ДВС-синдромом и другими тяжелыми состояниями, опасными для жизни.

Поскольку тромбоз может затрагивать сосуды любого органа и ткани, в настоящее время описаны проявления антифосфолипидного синдрома со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кожи и др. Тромбоз сосудов плаценты при беременности провоцирует акушерскую патологию (выкидыши, преждевременные роды, отслойку плаценты и др.). Рассмотрим симптоматику антифосфолипидного синдрома со стороны различных органов.

Во-первых, необходимо знать, что тромбозы при АФС могут быть венозными и артериальными . При венозном тромбозе тромбы локализуются в венах, а при артериальном, соответственно, в артериях. Характерной особенностью антифосфолипидного синдрома являются рецидивы тромбозов. То есть если не проводить лечение, то эпизоды тромбозов различных органов будут повторяться вновь и вновь, до тех пор, пока не наступит недостаточность какого-либо органа, несовместимая с жизнью. Также у АФС имеется еще одна особенность – если первый тромбоз был венозным, то и все последующие эпизоды тромбозов также бывают, как правило, венозными. Соответственно, если первый тромбоз был артериальным, то все последующие также будут захватывать артерии.

Наиболее часто при АФС развиваются венозные тромбозы различных органов. При этом чаще всего тромбы локализуются в глубоких венах нижних конечностей, и несколько реже – в венах почек и печени. Тромбозы глубоких вен ног проявляются болями , отечностью, покраснением, гангреной или язвами на пораженной конечности. Тромбы из вен нижних конечностей могут отрываться от стенок сосудов и с током крови доходить до легочной артерии, провоцируя опасные для жизни осложнения – тромбоэмболию легочной артерии, легочную гипертензию , кровоизлияния в легкие . При тромбозе нижней или верхней полой вены развивается синдром соответствующей вены. Тромбоз вены надпочечников приводит к кровоизлияниям и некрозу тканей надпочечников и развитием их последующей недостаточности.

Тромбоз вен почек и печени приводит к развитию нефротического синдрома и синдрома Бадда-Киари. Нефротический синдром проявляется наличием белка в моче, отеками и нарушением обмена липидов и белков. Синдром Бадда-Киари проявляется облитерирующим флебитом и тромбофлебитом вен печени, а также выраженным увеличением размеров печени и селезенки, асцитом , усиливающейся с течением времени гепатоцеллюлярной недостаточностью и иногда гипокалиемией (низкий уровень калия в крови) и гипохолестеринемией (низкий уровень холестерина в крови).

При АФС тромбоз поражает не только вены, но и артерии. Причем артериальные тромбозы развиваются примерно в два раза чаще венозных. Такие артериальные тромбозы тяжелее по течению по сравнению с венозными, поскольку проявляются инфарктами или гипоксией мозга или сердца, а также расстройствами периферического кровотока (кровообращение в коже, конечностях). Наиболее часто встречается тромбоз внутримозговых артерий, вследствие которого развиваются инсульты, инфаркты, гипоксия и другие повреждения ЦНС. Тромбоз артерий конечностей приводит к гангрене, асептическому некрозу головки бедренной кости. Относительно редко развивается тромбоз больших артерий – брюшной аорты, восходящего отдела аорты и др.

Поражение нервной системы является одним из наиболее тяжелых проявлений антифосфолипидного синдрома. Вызывается тромбозом мозговых артерий. Проявляется транзиторными ишемическими атаками, ишемическими инсультами, ишемической энцефалопатией , судорогами , мигренью, хореей, поперечным миелитом , нейросенсорной тугоухостью и рядом других неврологических или психиатрических симптомов. Иногда неврологическая симптоматика при тромбозах сосудов мозга при АФС напоминает клиническую картину рассеянного склероза . В некоторых случаях тромбозы сосудов мозга вызывают временную слепоту или нейропатию зрительного нерва.

Транзиторные ишемические атаки проявляются потерей зрения , парестезией (ощущение бегания "мурашек", онемение), двигательной слабостью, головокружениями и общей амнезией . Нередко транзиторные ишемические атаки предшествуют инсульту, появляясь за несколько недель или месяцев до него. Частые ишемические атаки приводят к развитию слабоумия, потере памяти, ухудшению внимания и другим умственным нарушениям, которые похожи на болезнь Альцгеймера или токсическое поражение мозга.

Рецидивирующие микроинсульты при АФС часто протекают без четкой и заметной симптоматики, и могут проявляться через некоторое время судорогами и развитием слабоумия.

Головные боли также являются одним из наиболее частых проявлений антифосфолипидного синдрома при локализации тромбоза во внутримозговых артериях. При этом головные боли могут иметь различный характер – от мигренозных до постоянных.

Кроме того, вариантом поражения ЦНС при АФС является синдром Снеддона, который проявляется сочетанием артериальной гипертензии, сетчатого ливедо (сине-фиолетовая сетка на коже) и тромбоза сосудов мозга.

Поражение сердца при антифосфолипидном синдроме проявляется широким спектром различных нозологий, включая инфаркт, поражение клапанов, хроническую ишемическую кардиомиопатию , внутрисердечный тромбоз, повышенное артериальное давление и легочную гипертензию. В редких случаях тромбозы при АФС вызывают проявления, похожие на миксому (опухоль сердца). Инфаркт миокарда развивается примерно у 5% больных антифосфолипидным синдромом, причем, как правило, у мужчин младше 50-летнего возраста. Наиболее часто при АФС происходит поражение клапанов сердца, степень выраженности которого варьирует от минимальных нарушений (утолщение створок клапанов, заброс части крови обратно) до пороков (стеноз , недостаточность клапанов сердца).

Несмотря на то, что поражение сердечно-сосудистой системы при АФС развивается часто, оно редко приводит к сердечной недостаточности и тяжелым последствиям, требующим хирургической операции.

Тромбоз сосудов почек приводит к различным расстройствам функционирования данного органа. Так, наиболее часто при АФС отмечается протеинурия (белок в моче), которая не сопровождается какими-либо другими симптомами. Также при АФС возможно развитие почечной недостаточности с артериальной гипертензией. Любые нарушения работы почек при АФС обусловлены микротромбозом сосудов клубочков, который вызывает гломерулосклероз (замещение тканей почек рубцом). Микротромбозы клубочковых сосудов почек обозначаются термином "почечная тромботическая микроангиопатия".

Тромбоз сосудов печени при АФС приводит к развитию синдрома Бадда-Киари, инфаркту печени, асциту (выпот жидкости в брюшную полость), повышению активности АсАТ и АлАТ в крови, а также к увеличению размеров печени за счет ее гиперплазии и портальной гипертензии (повышенное давление в системе воротной вены печени).

При АФС примерно в 20% случаев отмечается специфическое поражение кожи из-за тромбозов мелких сосудов и нарушения периферического кровообращения. На коже появляется сетчатое ливедо (сосудистая сетка сине-фиолетового цвета, локализующаяся на голенях, ступнях, кистях, бедрах, и хорошо видимая при охлаждении), язвы, развивается гангрена пальцев рук и ног, а также множественные кровоизлияния в ногтевое ложе, которые по внешнему виду напоминают "занозу". Также иногда на коже появляется сыпь в виде точечных кровоизлияний, по внешнему виду напоминающая васкулит .

Также частым проявлением антифосфолипидного синдрома является акушерская патология , которая встречается у 80% беременных женщин, страдающих АФС. Как правило, АФС вызывает потерю беременности (выкидыш, замершая беременность , преждевременные роды), задержку внутриутробного развития плода, а также гестоз , преэклампсию и эклампсию.

Относительно редкими проявлениями АФС являются осложнения со стороны легких , такие, как тромботическая легочная гипертензия (повышенное кровяное давление в легких), кровоизлияния в легкие и капиллярит. Тромбозы легочных вен и артерий могут приводить к "шоковому" легкому – критическому для жизни состоянию, которое требует немедленного медицинского вмешательства.

Также редко при АФС развиваются желудочно-кишечные кровотечения , инфаркты селезенки, тромбозы мезентериальных сосудов кишки и асептические некрозы головки бедренной кости.

При АФС практически всегда имеется тромбоцитопения (количество тромбоцитов в крови ниже нормы), при которой количество тромбоцитов колеблется от 70 до 100 Г/л. Такая тромбоцитопения не требует лечения. Примерно в 10% случаев при АФС развивается Кумбс-положительная гемолитическая анемия или синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении).

Симптомы катастрофического антифосфолипидного синдрома

Катастрофический антифосфолипидный синдром является видом заболевания, при котором происходит быстрое фатальное усиление нарушения функционирования различных органов из-за повторяющихся частых эпизодов массивных тромбозов. При этом в течение нескольких дней или недель развивается респираторный дистресс-синдром, нарушения мозгового и сердечного кровообращения, ступор, дезориентация во времени и пространстве, почечная, сердечная, гипофизарная или надпочечниковая недостаточность, которые при отсутствии лечения в 60% случаев приводят к гибели. Обычно катастрофический антифосфолипидный синдром развивается в ответ на заражение инфекционным заболеванием или перенесенную операцию.

Антифосфолипидный синдром у мужчин, женщин и детей

Антифосфолипидный синдром может развиваться и у детей, и у взрослых. При этом детей данное заболевание встречается реже, чем у взрослых, но протекает тяжелее. У женщин антифосфолипидный синдром встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Клинические проявления и принципы терапии заболевания одинаковы у мужчин, женщин и детей.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Что вызывает АФС при беременности?

Антифосфолипидный синдром негативно сказывается на течении беременности и родов , поскольку приводит к тромбозам сосудов плаценты . Вследствие тромбоза сосудов плаценты возникают различные акушерские осложнения, такие, как внутриутробная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода и т.д. Кроме того, АФС при беременности, помимо акушерских осложнений, может провоцировать тромбозы и других органов – то есть проявляться теми симптомами, которые характерны для данного заболевания и вне периода гестации. Тромбозы других органов также негативно сказываются на течении беременности, поскольку нарушается их функционирование.

В настоящее время доказано, что антифосфолипидный синдром может вызывать следующие акушерские осложнения:

• Бесплодие неясного происхождения;
• Неудачи ЭКО ;
• Выкидыши на ранних и поздних сроках беременности;
• Замершая беременность;
• Внутриутробная гибель плода;
• Преждевременные роды;
• Мертворождение;
• Пороки развития плода;
• Задержка развития плода;
• Гестозы;
• Эклампсия и преэклампсия;
• Преждевременная отслойка плаценты;
• Тромбозы и тромбоэмболии.

Осложнения беременности, протекающей на фоне имеющегося у женщины антифосфолипидного синдрома, фиксируются примерно в 80% случаев, если не проводится лечение АФС. Чаще всего АФС приводит к потере беременности по причине замершей беременности, выкидышей или преждевременных родов. При этом риск потери беременности коррелирует с уровнем антикардиолипиновых антител в крови женщины. То есть чем выше концентрация антикардиолипиновых антител – тем выше риск потери беременности.

После наступления беременности врач выбирает одну из рекомендованных тактик , основанных на концентрации антифосфолипидных антител в крови и наличия тромбозов или осложнений беременности в прошлом. В целом золотым стандартом ведения беременности у женщин с АФС считается применение низкомолекулярных гепаринов (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин), а также Аспирина в низких дозировках. Глюкокортикоидные гормоны (Дексаметазон , Метипред) в настоящее время не рекомендуется применять для ведения беременности при АФС, поскольку они оказывают незначительный лечебный эффект, но зато существенно повышают риск осложнений как для женщины, так и для плода. Единственные ситуации, когда применение глюкокортикоидных гормонов оправдано – это наличие иного аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), активность течения которого необходимо постоянно подавлять.

• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, но в прошлом не было тромбозов и эпизодов потери беременности на ранних сроках (например, выкидыши, замершие беременности до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности (до родов) рекомендуется принимать только Аспирин по 75 мг в сутки.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды потери беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов рекомендуется принимать Аспирин по 75 мг в сутки, или комбинацию Аспирина 75 мг в сутки + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 0,4 мг по одному разу в сутки.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды замершей беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель) или внутриутробной гибели плода, либо преждевременных родов вследствие гестоза или плацентарной недостаточности. В этом случае в течение всей беременности, вплоть до родов, следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 – 10000 МЕ каждые 12 часов в первом триместре (до 12-ой недели включительно), и далее по 10000 МЕ каждые 8 – 12 часов во втором и третьем триместрах.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом были и тромбозы, и эпизоды потери беременности на любых сроках. В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 – 10000 МЕ каждые 8 – 12 часов.

Ведение беременности осуществляется врачом, который контролирует состояние плода, маточно-плацентарного кровотока и самой женщины. При необходимости врач корректирует дозировки препаратов в зависимости от значения показателей свертываемости крови. Указанная терапия обязательна для женщин с АФС во время беременности. Однако помимо данных препаратов, врач может назначать дополнительно и другие лекарственные средства, которые необходимы каждой конкретной женщине в текущий момент времени (например, препараты железа , Курантил и др.).

Так, всем женщинам с АФС, получающим во время беременности гепарины и Аспирин, рекомендуется вводить профилактически иммуноглобулин внутривенно по 0,4 г на 1 кг веса тела в течение пяти суток в начале каждого месяца, вплоть до родов. Иммуноглобулин профилактирует активизацию хронических и присоединения новых инфекций. Также рекомендуется женщинам, получающим гепарин, в течение всей беременности принимать препараты кальция и витамина D, чтобы предотвратить развитие остеопороза .

Применение Аспирина прекращают на 37-ой неделе беременности, а гепарины вводят вплоть до начала регулярной родовой деятельности, если роды ведут через естественные пути. Если назначено плановое кесарево сечение , то Аспирин отменяют за 10 дней, а гепарины за сутки до даты операции. Если гепарины применялись до начала родов, то таким женщинам нельзя давать эпидуральную анестезию .

После родоразрешения лечение, проводившееся во время беременности, продолжают еще 1 – 1,5 месяца. Причем возобновляют применением Аспирина и гепаринов через 6 – 12 часов после родов. Дополнительно после родов проводят мероприятия по профилактике тромбозов, для чего рекомендуется как можно раньше вставать с постели и активно двигаться, а также бинтовать ноги эластичными бинтами или надевать на них компрессионные чулки.

После 6-недельного применения гепаринов и Аспирина после родов дальнейшее лечение антифосфолипидного синдрома проводит врач-ревматолог , в компетенции которого и находится выявление и терапия данного заболевания. Через 6 недель после родов ревматолог отменяет гепарины и Аспирин, и назначает уже необходимое для дальнейшей жизни лечение.

В России в некоторых регионах распространена практика назначения беременным женщинам с АФС Вобэнзима