Небулайзерная терапия – что это такое? Небулайзеры и небулайзерная терапия

Дыхание - основа нашего существования. Человек рождается и делает первый вдох, и дыхание сопровождает его всю его дальнейшую жизнь. В процессе естественного отбора на протяжении тысячелетий у человека сформировалась совершенная система снабжения тканей кислородом, в основе которой лежит дыхательная система.

Основную функцию обеспечения тела человека кислородом выполняют лёгкие человека, они обладают механизмом насыщения крови кислородом, получаемым из окружающего нас воздуха. Но легочная ткань - это очень легко ранимая, нежная ткань нашего тела, нуждающаяся в постоянной защите. Такую защиту лёгким обеспечивает бронхиальная система, или, говоря проще, - бронхи. Бронхи - это своеобразный фильтр, который задерживает мелкие частицы дыма и пыли, а вместе с ними и патогенные микроорганизмы, предотвращая их попадание в легкие.

В силу ряда причин, прежде всего экологических, в последние годы отмечен большой рост и распространенность острых и хронических заболеваний органов дыхания: это бронхиты, бронхиальная астма, воспаления легких и т.д. и особенно у маленьких детей. Международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что около 25% всех больных приходят к врачам с жалобами на воспаления верхних или нижних отделов дыхательного тракта. Маленький же ребёнок не может пожаловаться сам, о его состоянии узнают родители, как правило, с некоторым опозданием, когда он уже заболел.

Сегодня я хочу сказать не о причинах роста болезней дыхательной системы, а о том, как с этой бедой бороться.

В настоящее время наиболее перспективным методом неотложной терапии органов дыхания, обострения бронхиальной астмы и хронических обструктивных болезней легких является небулайзерная терапия .

«Небула» в переводе с латинского означает «туман», а небулайзерная терапия- это введение в бронхи лекарственных веществ в виде аэрозоля - мельчайших капелек жидких лекарственных средств, взвешенных в воздушной среде. Преимущество небулайзерной терапии заключается в более быстром создании высоких, необходимых для лечения концентраций лекарственных веществ, именно в очаге поражения, в бронхах, минуя печень. Лекарство поступает быстро, интенсивно воздействует, при этом увеличивается активная поверхность взаимодействия со слизистой оболочкой бронхов и легких, и возрастает эффективность лечения. Аэрозоли лекарственных препаратов могут разжижать мокроту и способствовать ее выведению, уменьшать отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, регулировать степень увлажнения дыхательных путей. Как же получить аэрозоль?

Аэрозоль создается путем распыления лекарственных веществ с помощью ингаляторов-небулайзеров . Они появились в России сравнительно недавно - в конце 90-х годов прошлого столетия. У нас в Екатеринбурге наши врачи-пульмонологи и врачи СМП их сразу внедрили в свою врачебную практику, что привело к резкому снижению тяжелых случаев астмы и других обструктивных заболеваний лёгких. И что очень важно, эти аппараты можно использовать дома, их можно приобрести в аптеках города.

Компрессорный ингалятор - небулайзер состоит из двух основных узлов:

1. генератора потока воздуха- компрессора;

2. распылителя лекарства - небулайзера, который связан с компрессором воздуховодной трубкой.

Сам небулайзер представляет собой небольшой пластмассовый стаканчик сложной формы с крышкой, имеющей клапаны вдоха и выдоха.

В небулайзер наливается жидкое лекарственное средство комнатной температуры - это специальные готовые аптечные препараты для ингаляции. Мощный поток сжатого воздуха выходит через узкое сопло небулайзера и распыляет жидкость, создавая таким образом аэрозоль, содержащий очень мелкие капли лекарственного препарата с диаметром от 2 до 5 микрон, которые при вдохе попадают в бронхи и лёгкие, оседают на слизистой оболочке и оказывают лечебный эффект.

Различные небулайзеры формируют аэрозольное облако разного качества. Лучшими считаются камеры управляемые дыханием, т.е. активируемые вдохом, с клапанами вдоха и выдоха. В таких небулайзерах при вдохе число аэрозольных частиц мелкой фракции увеличивается, и лечебный эффект поэтому гораздо более сильный, т.к. на пике вдоха число частиц аэрозоля с размером от 2 до 5 микрон достигает 80 %.

В ультразвуковых ингаляторах-небулайзерах для получения аэрозоля используются ультразвук. На лекарство, помещенное в такой ингалятор, воздействует сильное ультразвуковое поле, в результате чего и получается мелкодисперсный аэрозоль. Недостатком таких аппаратов является то, что ультразвук частотой выше 2 МГц может разрушать молекулы некоторых лекарственных препаратов - суспензий, что снижает эффективность лечения. Единственным ультразвуковым ингалятором, не разрушающим лекарственный препарат, является аппарат с низкой частотой колебаний ультразвука - до 180 кГц. Ультразвук низкой частоты воздействует на специальный толкатель, который продавливает лекарство через металлическую сетку-мембрану, в результате получается аэрозоль лекарственного препарата с высокой эффективностью лечения. По этой уникальной так называемой «мэш» технологии, созданной японской фирмой ОМРОН, сделан аппарат «мэш»-небулайзер ОМРОН MicroAir U22.

Несколько слов необходимо сказать о том, как нужно выбирать ингалятор-небулайзер!

В настоящее время в аптеках нашего города появилось очень много разных ингаляторов. Нужно понимать, что качество аэрозоля, количество частиц с размером до 5 микрон невозможно определить «на глаз», для этого необходимо использовать специальные приборы. Поэтому, выбирая аппарат, необходимо смотреть, есть ли сертификат качества. Хорошо, если ингалятор-небулайзер соответствует стандартам качества Американского торакального общества и Европейского респираторного общества. Т.к. в Европе, США и Японии небулайзерная терапия давно вошла в практику лечения, накоплен богатый опыт, там действуют строгие правила отбора медицинской техники.

Об ограничениях:

Через ингаляторы-небулайзеры нельзя ингалировать эфирные масла , растворы, содержащие масла, а также самодельные настои и отвары!

Во-первых, масло может повредить небулайзер.

Во-вторых, и это главное, ингаляция масел через небулайзер может привести к масляной эмболии - закупорке бронхов, что опасно для жизни пациента. И конечно, нужно следовать рекомендациям врача, только врач может назначить тип лекарства и его дозировку.

Небулайзерная терапия - один из наиболее эффективных видов лечения бронхолегочных заболеваний. Еще совсем недавно из-за высокой стоимости и сложности использования небулайзеры применялись только в медицинских учреждениях, однако, в последние годы они стали стремительно распространяться в качестве домашних приборов. Задача настоящей статьи дать общее представление о небулайзерах и небулайзерной терапии.

Что такое небулайзер?

Небулайзер (от лат. nebula - туман) - медицинский прибор, обеспечивающий преобразование жидкого лекарственного препарата в аэрозоль с заранее известным размером частиц.

Преимущества небулайзерной терапии

Целенаправленная доставка препарата в очаги поражения (в верхние, средние и нижние дыхательные пути), благодаря чему достигается быстрый лечебный эффект.
Отсутствуют риски получения ожогов слизистых оболочек (в отличие, например, от паровых и масляных ингаляторов).
Не требуется синхронизация дыхания с дополнительными движениями (например, нажатием на дозатор баллончика), поэтому небулайзер может успешно применяться для лечения детей с рождения.
Возможность проведения ингаляций у тяжелых больных.
Отсутствуют раздражающие дыхательные пути растворители и несущие газы (в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов).
Возможны четкое дозирование и использование высоких доз лекарственных препаратов.

Показания к применению небулайзеров

Небулайзерная терапия необходима в следующих случаях:

обострение и тяжелое лечение бронхиальной астмы и других хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) (хронических бронхит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз);
постоянная ингаляционная терапия при ХОБЛ;
необходимость быстрого получения лечебного эффекта при применении больших доз лекарств;
использование лекарственных препаратов, не имеющих индивидуальных ингаляторов;
неспособность пациента самостоятельно использовать другие устройства для ингаляционной терапии;

при легком течении ХОБЛ (бронхиальной астмы, хронических бронхитов, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе);
для лечения пожилых пациентов и детей;
для повышения эффективности лечения и облегчения течения ринита, фарингита, синусита, ларингита, трахеита, бронхита;
для профилактики возникновения пневмонии у послеоперационных пациентов, находящихся на длительном пастельном режиме, у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, курильщиков;
для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей и профилактики респираторных заболеваний.

Какие небулайзеры бывают?

По принципу действия различают 3 типа небулайзеров:

1) Компрессорные небулайзеры. Аэрозольная смесь в них создается при помощи струи воздуха, формируемой компрессором. Такие небулайзеры наиболее распространены на сегодняшний день, отличаются высокой надежностью, сравнительно низкой ценой и широким диапазоном применяемых лекарственных препаратов . К недостаткам компрессорных небулайзеров можно отнести относительно большие размеры, высокий уровень шума, а также невозможность ингаляции в лежачем положении.

2) Электронно-сетчатые (мэш) небулайзеры. Аэрозольная смесь в них формируется за счет просеивания жидкого лекарственного средства через вибрирующую металлическую сетку-мембрану с микроскопическими отверстиями. Электронно-сетчатая технология очень эффективна и впервые позволила создавать небулайзеры карманного формата. Такие небулайзеры характеризуются сверхкомпактными размерами, широким спектром применяемых лекарственных средств, бесшумностью, а также возможностью использования в горизонтальном положении . Единственным их недостатком является сравнительно высокая стоимость.

3) Ультразвуковые небулайзеры. Создают аэрозольную смесь при помощи ультразвуковых колебаний, передаваемых генератором сначала воде, а затем раствору с лекарственным препаратом. Под воздействием высокочастотных колебаний лекарственный раствор выплескивается (подобно воде в фонтане) и превращается в мелкодисперсный аэрозоль. Характеризуются бесшумностью, имеют ограничения по спектру применяемых лекарственных препаратов (ряд препаратов не могут сохранить молекулярную структуру при обработке ультразвуком).

Какие лекарственные препараты используются в небулайзерах?

При ингаляции с помощью небулайзера рекомендуется использовать специально предназначенные для этого растворы лекарственных препаратов. Необходимо учитывать, что ультразвуковые небулайзеры имеют ограничения на применение целого ряда лекарственных препаратов.

Препарат \ Тип небулайзера	Компрессорный	Электронно-сетчатый	Ультразвуковой
М-холинолитики
Атровент (Boehringer Ingelheim), готовый раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропиума бромида. Международное непатентованное название - ипратропиум бромид.	+	+	+
В2-адреномиметики
Стери-Неб Саламол 2 мл или Ген-сальбутамол в ампулах по 2,5 мл в форме готового раствора. Международное непатентованное название - сальбутамол.	+	+	+
Беротек (Boehringer Ingelheim) во флаконах по 20 мл в дозе 1 мг/мл в форме готового раствора. Международное непатентованное название - фенотерол.	+	+	+
Комбинированные препараты
Беродуал (Boehringer Ingelheim) - комбинированный препарат: фенотерол + ипратропиум бромид. Выпускается во флаконах по 20 мл, 1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола.	+	+	+
Ингаляционные кортикостероиды
Будесонид - суспензия для ингаляций через небулайзер. Выпускается под торговым названием Пульмикорт (AstraZeneca) в пластиковых контейнерах по 2 мл в двух дозировках - 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл.	+	+	н/д
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кромогексал - торговое название препарата. Лекарственная форма: раствор для ингаляций во флаконах (2 мл/2 мг)	+	+	н/д
Антибиотики, антисептики
Флуимуцил-антибиотик (Zambon Group). Комбинированный препарат ацетилцистеина и тиамфеникола, антибиотика широкого спектра действия. Для приготовления лечебного раствора 5 мл растворителя добавляют во флакон с сухим порошком препарата.	+	н/д	-
Тобрамицин (в растворе). Антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов.	+	+	-
Диоксидин 0,5% раствор. Дезинфицирующее средство широкого спектра действия.	+	+	-
Фурацилин в форме готового 0,02% раствора.	+	+	-
Муколитики
Лазолван (Boehringer Ingelheim). Раствор для ингаляций во флаконах по 100 мл	+	+	н/д
Флуимуцил (Zambon Group). Выпускается в ампулах по 2 мл. Международное непатентованное название - ацетилцистеин.	+	+	н/д
Пульмозим (Roche). Раствор для ингаляций в ампулах 2,5/2,5 мл в пластиковых ампулах. Международное непатентованное название - дорнаэа альфа.	+	+	н/д
Иммуномодулирующие препараты
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой. Выпускается в ампулах. Разводится водой до 2 мл.	+	+	-
Другие
Физиологический раствор 0,9%. Увлажняет слизистую оболочку на всем ее протяжении от ротоглотки до мелких бронхов, смягчая катаральные явления, и увеличивает жидкую часть бронхиального секрета.	+	+	+
Лидокаин обладает местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс.	+	+	н/д

н/д - нет данных

Перед применением лекарственных препаратов обязательно проконсультируйтесь со специалистом. Только специалист способен правильно подобрать лекарственный препарат и его дозировку.

Все растворы, содержащие эфирные масла.
Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары, настои, настойки трав.
Эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.

Интернет-магазин "СвитМед", 2009-2016. Все товары из нашего ассортимента можно купить в Москве по адресу: г. Москва, ул. Киевская, д.19.

Дистресс-синдром взрослых и детей
Производят ингаляции препаратов сурфактанта.

Первичная лёгочная гипертензия
Ингаляционное введение илопроста (стабильного аналога простациклина) при помощи небулайзера от 6 до 12 раз в сутки является эффективным методом терапии первичной легочной гипертензии. Такое лечение приводит к улучшению гемодинамики, повышению физической работоспособности, и, возможно, улучшению прогноза.

Острые респираторные заболевания.
Пневмонии.
Бронхоэктатическая болезнь.
Бронхолёгочная дисплазия у новорожденных.
Вирусный бронхиолит.
Туберкулез органов дыхания.
Хронические синуситы.
Идиопатическим фиброзирующий альвеолит.
Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит.

При паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).

Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена - аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).

Противопоказания
- Легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких.
- Сердечная аритмия и сердечная недостаточность.
- Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов.

Факторы, определяющие эффективность использования небулайзеров
Условно все факторы, оказывающие влияние на продукцию аэрозоля, его качество и депозицию в дыхательных путях пациента, т.е. определяющие эффективность небулайзерной техники, можно разделить на три большие группы:
- Факторы, связанные с ингаляционным устройством
  Задачей ингаляционной терапии при помощи небулайзера является продукция аэрозоля с высокой пропорцией (> 50 %) респирабельных частиц (менее 5 мкм) в течение довольно короткого временного интервала (обычно 10-15 мин).
  Эффективность продукции аэрозоля, свойства аэрозоля и его доставка в дыхательные пути зависят от:
  - Типа небулайзера, его конструкционных особенностей
    Несмотря на сходный дизайн и конструкцию, небулайзеры различных моделей могут иметь значительные различия. При сравнении 17 типов струйных небулайзеров было показано, что различия в выходе аэрозоля достигали 2-х раз (0,98-1,86 мл), в величине респирабельной фракции аэрозоля - 3,5 раз (22-72%), а в скорости доставки частиц респирабельной фракции препаратов - 9 раз (0,03-0,29 мл/мин). В другом исследовании средняя депозиция препарата в легких различалась в 5 раз, а средняя орофарингеальная депозиция - в 17 раз.
    
    Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом:
    - Более 10 мкм - осаждение в ротоглотке.
    - 5-10 мкм - осаждение в ротоглотке, гортани и трахее.
    - 2-5 мкм - осаждение в нижних дыхательных путях.
    - 0,5-2 мкм - осаждение в альвеолах.
    - Менее 0,5 мкм - не осаждаются в легких.
    В целом, чем меньше размер частиц, тем более дистально происходит их депозиция: при размере частиц 10 мкм отложение аэрозоля в ротоглотке равно 60 %, а при 1 мкм - приближается к нулю. Частицы размерами 6-7 мкм осаждаются в центральных дыхательных путях, в то время как оптимальные размеры для депозиции в периферических дыхательных путях - 2-3 мкм.
    
    Кроме того, эффективность небулайзерной терапии зависит от типа небулайзера. Например, при применении ультразвуковых небулайзеров мало эффективно использование лекарственных средств в виде суспензий и вязких растворов, а термочувствительные лекарственные препараты могут разрушаться в связи с нагреванием в ультразвуковых небулайзерах. Обычные (конвекционные) компрессорные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозоля требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин). У больных с муковисцидозом было показано, что небулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9%.
  - Остаточного объема и объём наполнения
    Препарат нельзя использовать полностью, так как часть его остается в так называемом мертвом пространстве небулайзера, даже если камера почти полностью осушена.
    
    Остаточный объем зависит от конструкции небулайзера (ультразвуковые небулайзеры имеют больший остаточный объём), и обычно находится в пределах от 0,5 до 1,5 мл. Остаточный объем не зависит от объема наполнения, однако на основе величины остаточного объема даются рекомендации о количестве раствора, добавляемого в камеру небулайзера. Большинство современных небулайзеров имеют остаточный объем менее 1 мл, для них объем наполнения должен быть не менее 2 мл. Остаточный объем может быть снижен путем легкого поколачивания камеры небулайзера к концу процедуры, при этом происходит возвращение крупных капель раствора со стенок камеры в рабочую зону, где они вновь подвергаются небулизации.
    
    Объем наполнения также влияет на выход аэрозоля, например, при остаточном объеме 1 мл и объеме наполнения 2 мл может быть преобразовано в аэрозоль не более 50% препарата (1 мл раствора останется в камере), а при том же остаточном объеме и объеме наполнения 4 мл может быть доставлено в дыхательные пути до 75% препарата. Однако при остаточном объеме 0,5 мл повышение объема наполнения от 2,5 до 4 мл приводит к повышению выхода препарата лишь на 12%, а время ингаляции повышается на 70%. Чем выше выбранный исходный объем раствора, тем большая доля препарата может быть ингалирована. Однако при этом время небулизации также увеличивается, что может значительно снизить комплайенс больных к терапии.
  - Величины потока рабочего газа
    Поток рабочего газа для большинства современных небулайзеров находится в пределах 4-8 л/мин. Повышение потока приводит к линейному снижению размера частиц аэрозоля, а также к повышению выхода аэрозоля и снижению времени ингаляции. Небулайзер обладает известным сопротивлением потоку, поэтому, чтобы адекватно сравнивать компрессоры между собой, поток должен измеряться на выходе небулайзера. Этот "динамический" поток и является истинным параметром, определяющим размер частиц и время небулизации.
  - Времени небулизации
    Выход препарата отличается от выхода раствора вследствие испарения - к концу ингаляции раствор препарата в небулайзере концентрируется. Поэтому раннее прекращение ингаляции (например, в момент "разбрызгивания" (момент, когда процесс образования аэрозоля становится прерывистым) или раньше) может значительно снизить величину доставки препарата.
    Существует несколько способов определения времени небулизации:
    - "Общее время небулизации" - время от начала ингаляции до полного осушения камеры небулайзера;
    - "Время разбрызгивания" - время начала разбрызгивания, шипения небулайзера, то есть точки, когда пузырьки воздуха начинают попадать в рабочую зону, и процесс образования аэрозоля становится прерывистым;
    - "Клиническое время небулизации" - время, среднее между "общим" и "временем разбрызгивания", то есть то время, в которое больной обычно прекращает ингаляцию.
    Слишком длительное время ингаляции (более 10 мин) может снизить комплайенс больного к терапии. Рационально рекомендовать пациенту проводить ингаляцию в течение фиксированного времени, исходя из вида небулайзера, компрессора, объема наполнения и вида лекарственного препарата.
  - Старения небулайзера
    С течением времени свойства компрессорного (струйного) небулайзера могут значительно меняться, в частности, возможно изнашивание и расширение отверстия Вентури, что приводит к уменьшению "рабочего" давления, снижению скорости воздушной струи и повышению диаметра частиц аэрозоля. Мойка небулайзера также может вести к более быстрому "старению" небулайзера, а при редкой чистке камеры, выходное отверстие может блокироваться кристаллами препаратов, приводя к снижению выхода аэрозоля. При отсутствии обработки (чистки, мойки) небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается, в среднем, после 40 ингаляций.
    
    Выделяют класс "прочных" (durable) небулайзеров, срок службы которых может достигать 12 месяцев при регулярном использовании (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), однако их стоимость на порядок выше небулайзеров с меньшим сроком службы.
  - Сочетания системы компрессор-небулайзер
    Каждый компрессор и каждый небулайзер имеют свои собственные характеристики, поэтому случайная комбинация любого компрессора с любым небулайзером не гарантирует оптимальных рабочих качеств небулайзерной системы и максимального эффекта. Так, например, при комбинации одного и того же небулайзера (Cirrus) с 6 разными компрессорами при использовании 2 из них размеры частиц аэрозоля и "динамический" поток находились за пределами рекомендуемых границ.
    Примеры некоторых оптимальных комбинаций небулайзер-компрессор:
    - Pari LC Plus + Pari Boy.
    - Intersurgical Cirrus + Novair II.
    - Ventstream + Medic-Aid CR60.
    - Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
  - Температуры раствора
    Температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10 °С и более, что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела (Paritherm).
- Факторы, связанные с пациентом На депозицию аэрозоля могут влиять такие факторы, как:
  - Дыхательный паттерн
    Основными компонентами дыхательного паттерна (цикла), влияющими на депозицию частиц аэрозоля, являются дыхательный объем, инспираторный поток и инспираторная фракция - соотношение времени вдоха к общей длительности дыхательного цикла. Средняя инспираторная фракция у здорового человека составляет 0,4-0,41, у больных с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - 0,34-0,36.
    
    При использовании обычного небулайзера генерация аэрозоля происходит на протяжении всего дыхательного цикла, а его доставка в дыхательные пути возможна лишь во время вдоха, то есть прямо пропорциональна инспираторной фракции.
    
    Быстрый вдох и подача струи аэрозоля в струю воздушного потока в середине и конце вдоха повышает центральную депозицию. В противоположность этому, медленный вдох, ингаляция аэрозоля в начале вдоха и задержка дыхания в конце вдоха повышает периферическую (легочную) депозицию. Повышение минутной вентиляции также увеличивает отложение частиц аэрозоля в легких, однако оно может также и снизиться из-за повышения инспираторного потока.
    
    Особая проблема у детей - нерегулярный дыхательный паттерн, связанный с диспное, кашлем, плачем и т.д., что делает непредсказуемой доставку аэрозоля.
  - Дыхание через нос или рот
    Ингаляция при помощи небулайзера проводится через загубник или лицевую маску. Оба типа интерфейса считаются эффективными, однако носовое дыхание может существенно снизить депозицию аэрозоля при дыхании через маску. Маска приблизительно вдвое уменьшает доставку аэрозоля в легкие, кроме того, при расстоянии маски от лица 1 см депозиция аэрозоля падает более чем в 2 раза, а при отдалении на 2 см - на 85%.
    
    Вследствие узкого поперечного сечения, крутого изменения направлений воздушного потока и наличия волосков нос создает идеальные условия для инерционного столкновения частиц и является прекрасным фильтром для большинства частиц размерами более 10 мкм. Носовая депозиция увеличивается с возрастом: у детей в возрасте 8 лет в носовой полости осаждается около 13% аэрозоля, у детей 13 лет - 16%, а у взрослых (средний возраст 36 лет) - 22%.
    
    Учитывая эти данные, рекомендовано более широкое использование загубников, а лицевые маски играют основную роль у детей и при интенсивной терапии. Чтобы избежать попадания препарата в глаза при использовании маски, рекомендуется по возможности использовать загубники при ингаляциях кортикостероидов, антибиотиков, антихолинергических препаратов (описаны случаи обострения глаукомы).
  - Геометрия дыхательных путей
    У разных людей имеются значительные различия в геометрии дыхательных путей.
    
    Центральная (трахеобронхиальная) депозиция выше у пациентов с меньшим диаметром проводящих дыхательных путей. Сужение просвета дыхательных путей вследствие любой причины может отражаться на распределении частиц в легких. При большинстве бронхообструктивных заболеваний отмечается повышение центральной и снижение периферической депозиции. Например, у больных муковисцидозом доставка к трахеобронхиальным отделам увеличивается на 200-300%, а легочная периферическая депозиция р-ДНКазы прямо пропорциональна показателю ОФВ 1 . Подобный феномен наблюдается при ХОБЛ и бронхиальной астме. У больных ХОБЛ периферическая депозиция аэрозоля была тем меньше, чем более выражена бронхиальная обструкция.
    
    Ингаляция тербуталина с преимущественным распределением в центральных или периферических отделах дыхательных путей приводит к одинаковому бронхорасширяющему эффекту.
  - Позиция тела
    У больных ВИЧ, получающих регулярные ингаляции пентамидина для профилактики инфекции Pneumocystis carini, пневмоцистные пневмонии все-таки могут развиваться в верхних зонах легких, так как при спокойном дыхании в положении сидя только небольшая часть аэрозоля достигает этих отделов.
- Факторы, связанные с лекарственным препаратом
  Чаще всего в клинической практике для ингаляции при помощи небулайзеров используются растворы лекарственных веществ, однако иногда лекарственные препараты для ингаляций могут быть в виде суспензий. Принцип генерации аэрозоля из суспензий имеет значительные отличия. Суспензия состоит из нерастворимых твердых частичек, взвешенных в воде. При небулизации суспензии каждая частичка аэрозоля является потенциальным носителем твёрдой частицы, поэтому очень важно, чтобы размер частиц суспензии не превышал размер частиц аэрозоля. Средний диаметр частиц суспензии будесонида ( Пульмикорта) составляет около 3 мкм. Ультразвуковой небулайзер малоэффективен для доставки лекарственных суспензий.
  
  Вязкость и поверхностное натяжение влияют на выход аэрозоля и его характеристики. Изменение данных параметров происходит при добавлении в лекарственные формы веществ, повышающих растворение основного вещества - ко-растворителей (например, пропиленгликоля). Повышение концентрации пропиленгликоля приводит к снижению поверхностного натяжения и увеличению выхода аэрозоля, но при этом происходит и повышение вязкости, что оказывает противоположный эффект - снижение выхода аэрозоля. Улучшить свойства аэрозоля позволяет оптимальное содержание ко-растворителей.
  
  При назначении ингаляционных антибиотиков больным с хроническими заболеваниями легких наилучшая депозиция достигается небулайзерами, производящими очень малые частицы. Растворы антибиотиков имеют очень высокую вязкость, поэтому надо использовать мощные компрессоры и небулайзеры, активируемые вдохом.
  
  Осмолярность аэрозоля влияет на его депозицию. При прохождении через увлажненные дыхательные пути может происходить увеличение размеров частиц гипертонического аэрозоля и уменьшение - гипотонического.

Правила подготовки и проведения ингаляций
- Подготовка к проведению ингаляции
  Ингаляции проводят через 1-1,5 часа после приема пищи или физической нагрузки. До и после ингаляций запрещается курение. Перед ингаляцией нельзя применять отхаркивающие средства, полоскать горло растворами антисептических средств.
- Приготовление раствора для ингаляции
  Растворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы.
  
  Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором идеально подходят шприцы, возможно использование пипеток. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл. Ёмкость для приготовления раствора предварительно дезинфицируется путем кипячения.
  
  Приготовленный раствор хранить в холодильнике не более 1 суток, если иное не предусмотрено аннотацией к применению препарата. Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20С°. Отвары и настои трав можно применять только после тщательной фильтрации.
- Проведение ингаляции
  - Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.
  - При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.
  - При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.
  - Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек.
  - Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата.
  - После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и горло кипяченой водой комнатной температуры.
  - После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

Препараты, используемые для небулайзерной терапии
- Бронхолитики Селективные агонисты β-2-адренорецепторов короткого действия:
  М-холиноблокаторы:
  - Ипратропия бромид (Атровент) р/р для ингаляций 0,25 мг/мл
  Комбинированные бронхолитики:
  - Фенотерол/Ипратропия бромид (Беродуал) р/р для ингаляций 0,5/0,25 мг/мл
  - Небулайзерная бронхолитическая терапия при бронхиальной астме
    - Ингаляции через небулайзер сальбутамола
      Взрослые и дети старше 18 мес.: хронический бронхоспазм, не поддающийся коррекции комбинированной терапией, и обострение астмы тяжелого течения - по 2,5 мг до 4 раз в течение дня (разовая доза может быть увеличена до 5 мг).
      
      Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослым можно назначить до 40 мг/сут (разовая доза не более 5мг) под строгим медицинским контролем в условиях стационара.
      
      Раствор предназначен для применения в неразведенном виде, однако при необходимости длительного введения раствора сальбутамола (более 10 мин) препарат можно развести стерильным физиологическим раствором.
    - Ингаляции через небулайзер фенотерола
      Взрослым и детям старше 12 лет, для купирования приступа бронхиальной астмы - 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель). В тяжелых случаях - 1-1,25 мл (1-1,25 мг - 20-25 капель). В исключительно тяжелых случаях (под наблюдением врача) - 2 мл (2 мг - 40 капель). Профилактика астмы физического усилия и симптоматическое лечение бронхиальной астмы - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.
      
      Детям 6-12 лет (масса тела 22-36 кг) для купирования приступа бронхиальной астмы - 0,25-0,5 мл (0,25-0,5 мг - 5-10 капель). В тяжелых случаях - 1 мл (1 мг - 20 капель). В исключительно тяжелых случаях (под наблюдением врача) - 1,5 мл (1,5 мг - 30 капель). Профилактика астмы физического усилия и симптоматическое лечение бронхиальной астмы и других состояний с обратимым сужением дыхательных путей - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.
      
      Детям до 6 лет (масса тела менее 22 кг) (только под наблюдением врача) - около 50 мкг/кг на прием (0,25-1 мг - 5-20 капель) до 3 раз в день.

Уровень распространенности аллергического ринита (АР) среди населения России в настоящее время считают высоким. В Москве и Московской области АР выявляют с частотой 20,6 на 1000 обследованных детей и диагностируют почти в 2 раза чаще среди детей, проживающих в сельской мест-ности, по сравнению с городскими . Нередко АР сопутствует бронхиальная астма различной степени тяжести. Со стороны ЛОР-органов одновременно с АР может протекать воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазух (инфекционный ринит, синусит), в глотке (аденоидит, тонзиллит), а также в ухе (тубоотит, хронический средний отит).

С терапевтической целью лекарст-венные препараты при АР вводятся перорально, парентерально и ингаляционно. Ингаляции используют тепло-влажные, паровые и масляные, также применяют аэрозольтерапию. Если частицы вещества в аэрозолях электрически заряжены, их называют электроаэрозолями. Основы научно-практического использования аэрозолей были заложены Л. Дотребандом в 1951 г.

Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически оправдана, клинически апробирована и высокоэффективна . Показания к применению аэрозольных препаратов постоянно расширяются. Аэрозольтерапия — простой, доступный, экономичный и безболезненный метод воздействия на организм человека . В аэрозольной форме вводят препараты различных групп.

Доказано, что препарат, вводимый ингаляционным способом, депонируется в организме и длительно циркулирует в малом круге крово- и лимфообращения. Известно, что всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей происходит в 20 раз быстрее, чем при приеме таблетированных форм. Терапевтический эффект лекарства в форме аэрозоля достигается при меньшей дозе вещест-ва за счет большой суммарной площади воздействия, а следовательно более высокой физической активности и действия непосредственно на патологический очаг. Таким образом, лекарственное средство при аэрозольтерапии оказывает не только местное, но и общее действие, которое осуществ-ляется за счет одновременного химического, механического и теплового воздействий. Общее действие лекарст-ва проявляется как при его всасывании (резорбтивное действие), так и за счет раздражения рефлексогенных зон слизистой оболочки дыхательных путей.

Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии системного побочного действия.

Основными задачами ингаляционной терапии являются: санация верхних дыхательных путей; уменьшение отека слизистой оболочки; уменьшение активности воспалительного процесса; воздействие на местные иммунные реакции; улучшение микроциркуляции; протекция слизистой оболочки от воздействия производст-венных аэрозолей, аэроаллергенов и поллютантов; оксигенация.

Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: анатомией дыхательных путей; жизненной емкостью легких больного; соотношением вдоха и выдоха; клинико-функ-циональным состоянием слизистой оболочки дыхательных путей; фармакологическими, органолептическими, физико-химическими свойствами аэрозоля; характеристикой частиц аэрозоля; дисперсностью аэрозоля (соотношением частиц в аэрозоле по размеру); плотностью аэрозоля (содержанием распыляемого вещества в литре аэрозоля); количеством продуцируемого аэрозоля; производительностью распылителя (количеством аэрозоля, образующегося в единицу времени); потерями препарата во время ингаляции; продолжительностью ингаляции; регулярностью проведения процедур.

Однако, как и каждый вид воздейст-вия на организм человека, применение аэрозолей должно иметь строгие показания и противопоказания, которые основываются на данных этиопатогенеза заболевания, учитывают особенности его течения у данного конкретного больного, а также общее состояние пациента. Необходимо также учитывать и возможность развития побочных действий.

Оценку результатов лечения аэрозолями лекарств осуществляют на основании:

результатов осмотра ЛОР-органов;
определения состояния основных функций слизистой оболочки;
оценки функции внешнего дыхания;
достигнутого терапевтического эффекта.

Основные правила приема ингаляций

Ингаляции проводят не ранее чем через 1-1,5 ч после приема пищи и физической нагрузки.
До и после ингаляций запрещается курение.
До и после ингаляций не рекомендуются голосовые нагрузки.
Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание.
Ингаляции следует проводить в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами и чтением.
При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки вдох и выдох необходимо делать через нос, дышать спокойно, без напряжения.
При заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов рекомендуется вдыхать аэрозоль через рот - дышать необходимо глубоко и ровно; после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 с, а затем сделать полный выдох через нос.
Частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время.
Перед процедурой нельзя принимать отхаркивающие средства, полоскать глотку растворами антисептических средств.
Рекомендуется после процедуры прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры.
Продолжительность одной ингаляции - 5-10 мин; курс лечения аэрозольными ингаляциями составляет от 6-8 до 15 процедур.
После процедуры следует отдохнуть в течение 10-15 мин, а в холодное время года - 30-40 мин.

Ингаляции назначают после осмотра больного оториноларингологом и выработки тактики комплексного лечения пациента совместно с аллергологом-иммунологом, а нередко и с пульмонологом. Осмотр ЛОР-органов следует повторить через некоторое время, так как в зависимости от результатов характер назначений может быть изменен, а курс ингаляций удлинен или укорочен. В конце курса также необходим осмотр ЛОР-врача.

При медикаментозной аэрозольтерапии воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей должно быть щадящим, с использованием препаратов, не только улучшающих выделение слизи, но и нормализующих состав носового и трахеобронхиального секретов. При заболеваниях дыхательных путей и легких ингаляционная терапия является наиболее логичной, так как лекарственный препарат непосредственно направляют к тому месту, где он должен действовать — в дыхательные пути.

Аэрозольтерапия на практике осуществляется в виде ингаляций, которые можно осуществлять как самостоятельно, так и с помощью различных приспособлений: разнообразных ингаляторов и небулайзеров. От типа ингалятора зависит дисперсность аэрозоля.

Небулайзеры — технические устройства, позволяющие проводить длительную ингаляционную терапию аэрозолями растворов лекарственных веществ. Небулайзеры имеют самую длительную историю использования — они применяются уже около 150 лет. Один из первых небулайзеров был создан в 1859 г. Слово «небулайзер» происходит от латинского nebula (туман, облачко); впервые оно было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей».

В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:

струйные, или компрессорные, пневматические, использующие струю газа (воздух или кислород). Это приборы, состоящие из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин;
ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.

Ниже перечислены основные виды компрессорных небулайзеров.

Небулайзер, работающий в постоянном режиме. Генерация аэрозоля происходит постоянно в фазе вдоха и выдоха. Вследствие этого значительная часть лекарственного вещества утрачивается (при использовании дорогостоящих лекарств это качество прибора делает его экономически невыгодным).
Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно, и управляемый вручную. В фазе выдоха больной прекращает подачу аэрозоля из системы, нажав на клавишу. У детей этот небулайзер ограничен в применении из-за сложности синхронизации дыхания и движений руки. Для детей дошкольного возраста он малоприемлем ("работа с клавишей" родителей, как правило, недостаточно эффективна).
Небулайзер, управляемый вдохом больного. Работает в переменном режиме. Имеет специальный клапан, закрывающийся при выдохе пациента. Это уменьшает потерю аэрозоля и увеличивает его поступление в легкие (до 15%).
Дозиметрический небулайзер. Генерирует аэрозоль строго в фазе вдоха, работой клапана-прерывателя управляет электронный датчик.

Сравнительно новый способ проведения аэрозольтерапии — применение ультразвуковых ингаляторов. Они высокопроизводительны, образуют аэрозоль большой плотности, высокой дисперсности, обеспечивают экономный расход лекарственных средств, позволяют сократить время воздействия лекарств на больного и повысить эффективность лечения. Ультразвуковые ингаляторы компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов (например, некоторые антибиотики и муколитики) разрушается под действием ультразвуковой волны и не может применяться в данном типе ингаляторов. В связи с этими особенностями ультразвуковые небулайзеры не получили широкого распространения на практике.

Преимущества небулайзерной терапии:

более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
возможность применения лекарственных веществ в неизмененном виде, которые действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более эффективно (минуя печень);
равномерное распределение лекарственных средств по поверхности дыхательных путей;
проникновение лекарств с током воздуха во все отделы верхних дыхательных путей (полость носа, глотки, гортани и др.);
атравматичность введения препаратов. Отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
возможность использования высоких доз лекарственного препарата;
получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании меньших доз лекарственного препарата. Легкая техника ингаляций.

Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

У детей небулайзерная терапия занимает особое место в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью и возможностью применения с первых месяцев жизни. Детский ингалятор должен отвечать следующим требованиям: быть эргономичным и простым в обращении, оснащенным детской маской, иметь привлекательный вид (интересный дизайн), что немаловажно для удерживания заинтересованности ребенка .

Цель небулайзерной терапии при АР состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, при этом должны создаваться высокие концентрации лекарственного вещества, а фармакодинамический ответ достигаться за короткий период времени (5-10 мин).

Противопоказаниями к применению небулайзерной терапии служат муковисцедоз и бронхоэктатическая болезнь.

Из ныне существующих в нашей стране видов небулайзеров мы рекомендуем приборы фирмы «Интер-Этон». Для использования в комплексной терапии АР целесообразно использовать модель «Бореал», создающую крупнодисперсный аэрозоль с размером частиц 5-10 мкм, которые оседают в полости носа и носоглотки, т. е. именно в том месте, где развивается аллергическое воспаление при АР. Эта модель небулайзера удобна для использования как в амбулаторной практике врача, так и в домашних условиях. Необходимо отметить, что конструкция небулайзера и его компонентов не содержит латекса.

У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука. У малышей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.

С терапевтической целью при АР с помощью небулайзера возможно использование различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:

разжижающие назальный секрет;
муколитики;
М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
кромоны;
противовоспалительные препараты;
антибактериальные средства.

Препараты, разжижающие назальный секрет

Амброксол представлен препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол, Амбробене и др. Лазолван: для аэрозольтерапии можно применять с помощью различных ингаляторов, но предпочтительнее использовать небулайзер с целью более точной дозировки и экономии препарата. Раствор для ингаляций производят во флаконах по 100 мл. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 6 лет в начале назначают по 4 мл 2-3 раза в день, затем по 2-3 мл — 1-2 ингаляции в сутки, детям до 6 лет — по 2 мл — 1-2 ингаляции в сутки. Препарат применяют в чистом виде или с разбавлением физиологическим раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) в соотношении 1:1 непосредственно перед ингаляцией. По окончании ингаляции остатки лекарственного средства для использования непригодны.

Амброксол выпускают во флаконах по 40 мл.

АмброГЕКСАЛ: выпускают раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 50 мл с содержанием в 1 мл 7,5 мг препарата. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 5 лет — по 40-60 капель (15-22,5 мг) 1-2 раза в сутки; детям младше 5 лет — по 40 капель (15 мг) 1-2 раза в сутки.

Амбробене выпускают во флаконах по 100 мл и 40 мл (7,5 мг/мл).

Щелочные растворы. Натрия гидрокарбонат: применяют 2% раствор для разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Рекомендуемые дозы: 3 мл раствора 3-4 раза в сутки. Десятиминутная ингаляция увеличивает эффективность удаления слизисто-гнойного отделяемого из полости носа более чем в 2 раза.

Солевые растворы. Физиологический раствор натрия хлорида (NaCl): 0,9% раствор NaCl не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку. Его применяют для ее смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании едких веществ. Рекомендуемая доза — 3 мл 1-2 раза в сутки. Можно использовать слабощелочную минеральную воду нарзан, ессентуки-4 и ессентуки-17. Перед использованием ее необходимо дегазировать путем отстаивания в открытой емкости.

Гипертонический раствор NaCl (3% или 4%) целесообразно использовать при малом количестве вязкого секрета. Он способствует очищению полости носа от слизисто-гнойного содержимого. На одну ингаляцию используют до 4-5 мл раствора. Предупреждение: осторожно применять при сопутствующей бронхиальной астме, возможно усиление бронхоспазма.

Сульфат цинка: 0,5% раствор по 20 мл на одну ингаляцию.

Аква Марис — изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами. В 100 мл раствора содержится 30 мл морской воды с натуральными ионами и микроэлементами. Используется для промывания полости носа, носоглотки и ингаляций. С гигиенической и профилактической целью — для увлажнения слизистых оболочек носа.

Муколитики. Ацетилцистеин представлен препаратами Флуимуцил, Мукомист и Ацетилцистеин. Приме-няют для ингаляций через небулайзер или ультразвуковой ингалятор в виде 20% раствора. Выпускают в ампулах по 3 мл. Рекомендуемые дозы: по 2-4 мл на ингаляцию 3-4 раза в сутки.

Флуимуцил выпускают в виде 10% раствора для ингаляций в ампулах по 3 мл (300 мг ацетилцистеина). Кроме разжижения вязкого гнойного трудноотделяемого назального секрета, обладает антиоксидантным действием, защищая слизистую оболочку от свободных радикалов и токсинов. Рекомендуемые дозы: по 300 мг (1 ампула) 1-2 раза в сутки. При разведении используют стеклянную посуду, не допуская контакта с металлическими и резиновыми изделиями. Ампулу вскрывают непосредственно перед употреблением. Предупреждение: при сопутствующей бронхиальной астме возможно усиление бронхоспазма (!).

Мукомист: для ингаляций применяют ампулированный 20% раствор. Для небулайзерной аэрозольтерапии применяют Мукомист в чистом виде или в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 в сутки 2-3 раза (не превышая суточную дозу в 300 мг).

М-холинолитики. Ипратропия бромид (Атровент) вызывает уменьшение секреции и предупреждает развитие бронхоспазма, что дает ему преимущество при использовании у пациентов при сочетании АР с бронхиальной астмой. Особо рекомендуют при выраженной гиперпродукции назального секрета — при обострении АР с обильными водянистыми выделениями. Выпускают во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропия бромида. Эффект при использовании наступает через 5-10 мин, при развитии максимального эффекта на 60-90-й минуте; продолжительность действия составляет 5-6 ч. Рекомендуемые дозы: взрослым — на одну ингаляцию в среднем используют 8-40 капель, детям — 8-20 капель (детям младшего возраста под наблюдением врача). Препарат разводят физиологическим раствором (не разводить дистиллированной водой!) до объема 3-4 мл непосредственно перед процедурой. Рекомендуют применение через мундштук во избежание попадания в глаза. Остатки препарата в небулайзере непригодны для повторного использования.

Кромоны. Кромоглиевая кислота — КромоГЕКСАЛ — выпускается в пластиковых флаконах по 2 мл (содержат 20 мг кромоглиевой кислоты). Рекомендуемая доза: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. Разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл (не использовать дистиллированную воду!) непосредственно перед процедурой. Остатки препарата в небулайзере и вскрытых ампулах непригодны для повторного использования. Можно широко рекомендовать применение у детей первых лет жизни, в лечении которых не используются топические глюкокортикоиды.

Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды представлены препаратом Пульмикорт (будесонид). Выпускают в виде готового раствора для ингаляций в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл. Препарат показан при тяжелом течении АР, при сочетании АР с бронхиальной астмой. Суточную дозу врач устанавливает индивидуально. При этом дозы менее 2 мл разводят физиологическим раствором до 2 мл. Сеансы аэрозольтерапии проводят каждые 5-6 ч на протяжении не более 5-7 дней. После сеанса аэрозольтерапии Пульмикортом следует тщательно полоскать рот.

Антибактериальные средства. Эти препараты показаны при АР, осложненном хроническим инфекционным ринитом или риносинуситом. Фурацилин — в виде раствора 1:5000 — воздействует на грамположительные и грамотрицательные микробы. Эффективны его ингаляции в острых фазах заболевания (в период обострения инфекционного ринита или риносинусита). Рекомендуемая доза: по 2-5 мл 2 раза в сутки.

Иммуномодуляторы. Лейкинферон: для ингаляций разводят 1 мл препарата в 5 мл дистиллированной воды. Рекомендуют при сочетании АР с вирусной инфекцией в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.

Деринат — высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, частично деполимеризованной ультразвуком, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия. Биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным репаративными свойствами. Показан при сочетании с ОРВИ/гриппом, острым катаральным ринитом, острым катаральным ринофарингитом, острым ларинготрахеитом, острым бронхитом, внебольничной пневмонией, а также при профилактике и лечении рецидивов и обострений хронических болезней — хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты, бронхиальная астма.

Комбинированные препараты. Флуимуцил: в состав препарата входит ацетилцистеин (муколитик и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик широкого спектра действия). В пересчете на тиамфеникол в одном флаконе содержится 500 мг препарата. Перед употреблением порошок, содержащийся во флаконе, растворяют в 5 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы: взрослым — 250 мг 1-2 раза в сутки, детям — 125 мг 1-2 раза в сутки. Противопоказан при бронхиальной астме (!).

Выводы

Широкая распространенность АР определяет актуальность поиска более эффективной и экономичной терапии. Использование некоторых препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза патологического процесса, составляющих комплекс лечения, с помощью небулайзера дает возможность сократить длительность периода обострения АР, снизить выраженность его симптоматики, особенно ринореи, а также уменьшить расход применя-емого препарата, т. е. дает выраженную его экономию.

Таким образом, использование в комплексной терапии необходимых препаратов с помощью небулайзера повышает терапевтическую эффективность и экономичность лечения больных с АР, что дает основание рекомендовать небулайзеры к широкому применению при лечении больных, страдающих АР, и даже при его осложнениях.

Литература

Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовский М. М. и др. Влияние экологических факторов на распространенность и течение аллергических заболеваний у детей // Иммунология. 1991. №4. С. 34-37.
Геппе Н. А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. С. 42-48.
Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997. 96 с.
Петров В. И., Смоленов И. В. Бронхиальная астма у детей. Волгоград, 1998. С. 71-76.
Полунов М. Я. Основы ингаляционной терапии. Киев, 1962.
Эйдельштейн С. И. Основы аэротерапии. М., 1967.
Bisgaard H. Patient-related factors in nebulized drug delivery to children // Eur. Respir.Rev. 1997; 51; 7: 376-377.
Fujihara K., Sakai A., Hotomi M., Уamanaka N. The effectiveness of nasal nebulizer therapy with cefmenoxime hyrochloride and nasal drops of povidone iodine for acute rhinosinusitis in children // 2004. 97; №7: 599-604.
Kemp J. P., Skoner D. P., Szefler S. J. et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999; 83(3): 231-9.
Muers M. F. Overoiew of nebuliser tretment // Thorax. 1997. 52; 2: S25-S30.

Г. Д. Тарасова , доктор медицинских наук, профессор
Научно-клинический центр оториноларингологии, Москва

ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА, Москва

С.Н. Авдеев

Методическое пособие для врачей (издание 2-е, переработанное и дополненное)

Москва 2008

ВВЕДЕНИЕ

Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей

Методическое пособие разработано руководителем клинического отдела ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, профессором, доктором медицинских наук АВДЕЕВЫМ Сергеем Николаевичем

Пособие предназначено для пульмонологов, аллергологов, врачей-терапевтов, специалистов по интенсивной терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Устройство и принцип действия

Струйные небулайзеры

Ультразвуковые небулайзеры

Мембранные небулайзеры

НЕБУЛИЗИРОВАННЫЙ ПУЛЬМИКОРТ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И

НЕБУЛИЗИРОВАННЫЙ ПУЛЬМИКОРТ ПРИ ОБОСТРЕНИЯХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ

Более быстрый эффект иГКС по сравнению с системными ГКС

Небулайзерная терапия Пульмикортом при обострении бронхиальной астмы

Небулайзерная терапия Пульмикортом при обострении ХОБЛ

ДРУГИЕ ВОЗМОЖНЫЕ ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПУЛЬМИКОРТА

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕБУЛИЗИРОВАННОГО ПУЛЬМИКОРТА

ЛИТЕРАТУРА

О сновным способом доставки ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в дыхательные пути больного являются дозированные ингаляторы (со спейсерами или без них) и порошковые ингаляторы. Однако существуют такие больные с заболеваниями дыхательных путей, которые либо не способны использовать портативные типы устройств доставки, либо у которых терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) в максимальных дозах не приносит должного эффекта. Такие больные для контроля заболевания вынуждены прибегать к использованию системных ГКС, что неизбежно сопровождается тяжелыми побочными реакциями. Относительно недавно появилась важная альтернатива системным стероидам – доставка иГКС в дыхательные пути больного при помощи небулайзера. Достоинствами небулайзерной терапии является возможность доставки большой дозы препарата, отсутствие необходимости выполнения форсированных маневров и четкой координации вдоха с высвобождением препарата, т.е. использование небулайзера возможно в ситуациях, когда тяжесть состояния пациента, его возраст и его низкая кооперация не позволяют правильно использовать другие ингаляторы [Авдеев, 2001]. Одно из первых исследований, посвященных использованию небулизованного будесонида (Пульмикорта), показало его высокую эффективность у больного с тяжелой стероидо-зависимой бронхиальной астмой . В течение последующих 20 лет в мире накоплен значительный опыт использования небулайзерной терапии иГКС при тяжелых заболеваниях дыхательных путей у взрослых и детей, при острых и хронических состояниях.

ВРоссии,какивбольшинствестранмира,основнымиГКС,использующимсядлянебулизации, является будесонид (Пульмикорт ТМ, суспензия для ингаляций, AstraZeneca).

Показания к терапии иГКС при помощи небулайзера можно представить следующим образом:

Обструктивные заболевания дыхательных путей у детей (бронхиальная астма, бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз), не способных использовать другие устройства доставки аэрозоля;

Обструктивные заболевания дыхательных путей у пожилых (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких), не способных использовать другие устройства доставки аэрозоля;

Тяжелая стероидо-зависимая бронхиальная астма у детей и взрослых, как альтернатива системным стероидам;

Плохо контролируемая бронхиальная астма;

Обострение бронхиальной астмы у детей и взрослых, как альтернатива системным стероидам;

Обострение хронической обструктивной болезни легких, как альтернатива системным стероидам;

Заболевания дыхательных путей у больных любого возраста, неспособных к правильному использованию портативных устройств доставки аэрозоля.

Высокая эффективность и безопасность терапии небулизированным Пульмикортом при хронической БА у детей была продемонстрирована в пяти крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, включавших, в общей сложности, 1748 детей в возрасте от 6 месяцев до 8

лет .

Настоящее пособие посвящено проблемам применения небулизированного Пульмикорта у взрослых больных с заболеваниями дыхательных путей.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО УСТРОЙСТВА ДОСТАВКИ

Э ффективность терапии иГКС зависит не только от их химической структуры, но и от вида устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным, и быть доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.

Показания для применения небулайзеров

Абсолютных показаний к применению небулайзеров относительно немного, они должны использоваться, когда :

1) лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов, т.к. существует достаточно много лекарственных препаратов, для которых не создано портативных ингаляторов (дозированных ингаляторов, порошковых ингаляторов): антибиотики, муколитики, препараты сурфактанта, анестетики и др.

2) необходима доставка препарата в альвеолы (например, препараты сурфактанта при синдроме острого повреждения легких);

3) тяжесть состояния пациента или его физическое состояние не позволяют правильно использовать портативные ингаляторы. Данное показание является наиболее важным и наиболее значимым при выборе ингаляционной техники. Несмотря на известные достоинства дозированных ингаляторов (малые размеры, более низкая стоимость, быстрота использования), их использование требует четкой координации между вдохом больного и высвобождением лекарственного препарата, а также форсированного маневра. Пожилой возраст больного часто является препятствием для правильного использования всех видов ингаляционной техники, кроме небулайзера. Небулайзер является также единственно возможным средством доставки аэрозольных препаратов у детей до 3 лет.

К объективным критериям, требующим назначения ингаляций при помощи небулайзеров, относят: снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг веса (например, < 735 мл у больного массой 70 кг); инспираторный поток больного менее 30 л/мин; неспособность задержки дыхания более 4 секунд; кроме того, использование небулайзеров показано больным с двигательными расстройствами, нарушением уровня сознания .

Все остальные показания являются относительными (т.е. в данных ситуациях небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами):

1) необходимость использования большой дозы препарата. Дозы лекарственных препаратов могут зависеть от функциональной тяжести заболевания. Максимальный ответ на ингаляционные лекарственные препараты при тяжелой бронхиальной обструкции может быть достигнут только при использовании высоких доз препаратов . Причиной такого физиологического ответа при тяжелой степени бронхиальной обструкции может быть наличие анатомических препятствий (секрет, спазм, отек слизистой и другие нарушения) для доступа препарата к рецепторам и, возможно, потребность большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального ответа.

2) предпочтение пациента, что выражается в том, что многие больные во время обострения заболевания предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют в привычной, домашней среде.

3) практическое удобство. Несмотря на то, что эффективность ингаляционной техники при использовании ДИ со спейсером и небулайзера приблизительно одинаковы во многих ситуациях, использование небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обучения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. Небулайзер помогает быть уверенным, что больной получает правильную дозу лекарственного препарата.

Также следует напомнить другие достоинства небулайзера по сравнению с другими средствами доставки: в случае необходимости во время ингаляции возможно использование кислорода; при небулизации нет высвобождения фреона, т.е. использование небулайзеров отвечает требованиям экологической безопасности – сохранение озонового слоя атмосферы.

Доставка препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц лекарственного аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля

в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом:

- Более 10 мкм - осаждение в ротоглотке

5-10 мкм - осаждение в ротоглотке, гортани и трахее - 2-5 мкм - осаждение в нижних дыхательных путях - 0,5-2 мкм - осаждение в альвеолах

Менее 0,5 мкм - не осаждаются в легких .

Эффективность продукции аэрозоля, свойства аэрозоля и его доставка в дыхательные пути зависят от типа небулайзера, его конструкционных особенностей, сочетания системы компрессорнебулайзер и др.

Устройство и принцип действия

В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров: 1) струйныеиликомпрессорные,пневматические – использующие энергию струи газа (воздух или кислород);2) ультразвуковые – использующие энергию колебаний пьезокристалла;3) мембранные – использующие вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями.

Струйные небулайзеры

Струйный небулайзер представляет собой прибор, состоящий из емкости для жидкого лекарственного препарата (камеры), загубника или маски, тонких пластиковых трубочек и источника «рабочего» газа – компрессора (устройства, производящего поток воздуха) или стационарного источника кислорода или воздуха (в клиниках).

ПринципработыструйногонебулайзераоснованнаэффектеБернулли.Воздухили кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие (которое носит название Вентури). На выходе из этого отверстия давление падает, и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры . При встрече жидкости с воздушным потоком, под действием газовой струи она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 µм – это так называемый «первичный» аэрозоль. В дальнейшем, эти частицы сталкиваются с «заслонкой», в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль – ультрамелкие частицы размерами от 0,5 до 10 µм (около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (около 99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис.1).

Рисунок 1. Устройство струйного небулайзера

Типы струйных небулайзеров

Различают три основных типа струйных небулайзеров .

- Конвекционные (обычные) небулайзеры с постоянным выходом аэрозоля

- Небулайзеры, активируемые вдохом (Вентури)

- Небулайзеры, синхронизованные с дыханием (дозиметрические)

Конвекционный (обычный) небулайзер является наиболее распространенным типом систем доставки. Такой небулайзер производит аэрозоль с постоянной скоростью, во время вдоха происходит вовлечение воздуха через Т-трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха аэрозоль выходит во внешнюю среду, т.е. происходит потеря его большей части (около 60-70%) . Такая «холостая» работа небулайзера значительно повышает стоимость терапии, и, кроме того, повышает риск экспозиции с лекарственным препаратом медицинского персонала.

Рисунок 2. Устройство небулайзера, активируемого вдохом

Небулайзеры, активируемые вдохом (известные также, как небулайзеры Вентури) также продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоляусиливаетсявовремявдоха.Такойэффектдостигаетсяпутемпоступлениядополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха клапан закрывается и выдох больного проходит по отдельному пути и минует область продукции аэрозоля (рис.2). Таким образом, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха увеличивается (рис.3), повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата, а время небулизации сокращается . Примером небулайзеров данного типа являются Pari LC Plus (Pari Gmbh, Germany) и Ventstream (Medic-Aid Ltd, UK).

Небулайзеры, синхронизованные с дыханием (дозиметрические небулайзеры) производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и, теоретически, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает значения 100: 0 (рис.3).

Рисунок 4. Устройство ультразвукового небулайзера.

Рисунок 3. Доставка препаратов при использовании струйных небулайзеров различных типов

Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха. Дозиметрические небулайзеры имеют неоспоримые достоинства при ингаляции дорогих препаратов, т.к. снижают их потерю до минимума. Адаптивные устройства доставки также относятся к типу дозиметрических небулайзеров, хотя некоторые специалисты считают их новым классом ингаляционных устройств . Их принципиальным отличием является адаптация продукции и высвобождение аэрозоля с дыхательным паттерном больного. Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного (на протяжении трех дыхательных циклов), и затем на основе этого анализа аппарат обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первых 50% последующего вдоха. Примерами небулайзера данного типа являются Halolite® (Medic-Aid Ltd, UK) и I-nebTM AAD® System (Respironics, US).

Ультразвуковые небулайзеры

Ультразвуковые(УЗ)небулайзерыдляпродукцииаэрозоляиспользуютэнергиювысокочастотных колебаний пьезокристалла. Сигнал высокой частоты (1-4 MHz) деформирует кристалл, и вибрация от кристалла передается на поверхность раствора препарата, где происходит формирование «стоячих» волн . При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование «микрофонтана» (гейзера), т.е. образование и высвобождение аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален акустической частоте сигнала 2/3 степени. Частицы большего диаметра высвобождаются на вершине гейзера, а меньшего – у его основания . Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие – ингалируются (рис.4).

Продукция аэрозоля в ультразвуковом небулайзере практически бесшумная, и более быстрая по сравнению со струйными . Однако, их недостатками являются неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов; как правило, больший оста-

точный объем; повышение

температуры лекарственного раствора во время небулизации и возможность разрушения структуры лекарственного препарата

Однако, традиционные струйные и УЗ небулайзеры не лишены и недостатков: большой объем наполнения камеры небулайзера, длительное время ингаляции, относительно невысокая легочная депозиция препаратов и другие (табл.1).

Таблица 1. Преимущества и недостатки струйных и ультразвуковых небулайзеров.

Преимущества	Недостатки

Легкое использование во время спокойного дыхания	Длительное время ингаляции
Возможность использования при тяжелых	Громоздкость оборудования
заболеваниях	Большие частицы первичного аэрозоля
Возможность использования в любом возрасте	Большой объем наполнения (не менее 2 мл)
Визуальный контроль ингаляции пациентом (облачко	Большой остаточный объем
аэрозоля)	Невысокая легочная депозиция
Могут быть использованы разнообразные препараты	Возможность контаминации аппаратуры
и дозы препаратов

Мембранные небулайзеры

Новоепоколениенебулайзеровимеетпринципиальноновоеустройствоработы–онииспользуют вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается жидкая лекарственная субстанция, что приводит к генерации аэрозоля . Новое поколение небулайзеров имеет несколько названий: мембранные небулайзеры, электронные небулайзеры, небулайзеры с вибрирующим ситом (Vibrating Mesh Nebulizers – VMN).

В данных устройствах частицы первичного аэрозоля соответствуют размерам респирабельных частиц (чуть больше диаметра отверстий), поэтому не требуется использование заслонки. Данный тип технологии мембранных небулайзеров предполагает использование небольших объемов наполнения и достижение более высоких значений легочной депозиции по сравнению с обычными струйными или УЗ небулайзерами. Различают два типа мембранных небулайзеров – использующих «пассивную» и «активную» вибрацию мембраны .

В небулайзерах, использующих «активную» вибрацию мембраны, сама мембрана подвергается вибрации от пьезо-электрического кристалла. Поры в мембране имеют коническую форму, при этом самая широкая часть пор находится в контакте с лекарственным препаратом .

В небулайзерах данного типа деформация мембраны в сторону жидкого лекарственного вещества приводитк«насасыванию»жидкостивпорымембраны(рис.5).Деформациямембранывдругуюсторону приводит к выбрасыванию частиц аэрозоля в сторону дыхательных путей больного. Принцип «активной» вибрации мембраны используется в небулайзерах AeroNeb Pro и AeroNeb Go (Aerogen) и eFlow (Pari).

В устройствах, в основе которых лежит «пассивная» вибрация мембраны, вибрации трансдьюсера (рожка) воздействуют на жидкое лекарственное вещество и проталкивают его через сито, которое колеблется с частотой рожка (рис.6) . Данная технология была впервые представлена компанией Omron Healthcare в 1980 гг, однако в то время не получила широкого распространения . В отличие от традиционных струйных или УЗ небулайзеров,


аэрозоль, который			образуется
	прохождении
лекарственного вещества
мембрану-сито, не подвергается
мембрану-сито, не подвергается
обратной		рециркуляции
может быть сразу доставлен в
может быть сразу доставлен в
дыхательные			больного.
Основные		показатели
ционирования		мембранных
лайзеров и их сравнение со струйным
небулайзером		представлены в
табл. 2 и 3. Следует отметить, что
все известные на сегодня мемб-
ранные небулайзеры соответсвуют
	Европейским		стандартам

ингаляционной терапии .

Таблица 2. Характеристика мембранных небулайзеров.

Название	Тип небулайзера	Дезинфекция	Срок службы		Максимальный
					объем наполнения
MicroAir® NU22V	Пассивная вибрация	Р-рбензалкония(1%);		Спонтанное
	мембраны	автоклавирование
	Активная вибрация			Спонтанное
	мембраны

	Активная вибрация	Автоклавирование		Дыхание во
	мембраны			время ИВЛ

	Активная вибрация	Автоклавирование		Спонтанное
	мембраны

Таблица 3. Сравнение основных показателей мембранных небулайзеров и струйного небулайзера.

Название	Выход аэрозоля,	Ингаляционная	Остаточный	Тип небулайзера
		фракция, %	объем, мл
				Мембранный
				стандартный
				стандартный
				Мембранный
				стандартный
				Мембранный
				стандартный
				стандартный
				Мембранный,акти-
				вируемый вдохом
				Струйный, активи-
				руемый вдохом
				руемый вдохом

К потенциальным недостаткам мембранных небулайзеров относится возможность засорения миниатюрных отверстий частицами аэрозоля, особенно при использовании суспензий . При блокаде пор небулайзер может оставаться способным к генерации аэрозоля, однако специфические характеристики аэрозоля могут быть значительно нарушены, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности ингаляционной терапии. Риск развития засорения отверстий зависит от частоты и условий обработки ингаляторов.

Благодаря более высокой эффективности мембранных небулайзеров, при их использовании требуется уменьшение стандартных доз и объема наполнения лекарственных препаратов .

Особенности использования Пульмикорта Суспензии для небулайзеров

Чаще всего в клинической практике для ингаляции при помощи небулайзеров используются лекарственные формы в виде растворов. Принцип генерации аэрозоля из суспензий, являющихся основой Пульмикорта Суспензии, имеет значительные отличия. Суспензия состоит из нерастворимых твердых частичек, взвешенных в жидкой среде (воде). При небулизации суспензии препарата каждая частичка аэрозоля является потенциальным носителем для твердой частицы, поэтому при ингаляции суспензий очень важно, чтобы размер частиц суспензированного препарата не превышал размер частиц раствора (т.е. 3-5 мкм). Средний диаметр частиц суспензии Пульмикорта составляет 2.2-2.9 мкм . Таким образом, частицы суспензии Пульмикорта имеют оптимальные размеры для ингаляций, что и объясняет их преимущество по сравнению с использовавшейся ранее суспензией бекламетазона дипропионата, частицы которой имели вытянутую форму, с длиной, часто превышавшей 10

мкм (рис.7) .

Пульмикорт®

Беклометазона дипропионат

Рисунок 7. Электронная микроскопия частиц суспензий кортикостероидов.

в исследовании in vitro было установлено, что небулайзер Pari LC Plus при всех изученных диапазонах дыхательного объема (50, 150 и 600 мл) превосходил небулайзеры Ventstream и Cirrus по параметру выхода аэрозоля (р< 0.01) . В рандомизированном контролируемом исследовании Dahlstrom и Larsson сравнивали in vivo эффективность различных небулайзеров для ингаляции будесонида у 12 здоровых добровольцев. Оказалось, что максимальная депозиция препарата достигалась при использовании небулайзеров Pari LC Plus и Maxin MA-2, и составляла, в

среднем, 15-16% .

Для ингаляции будесонида рекомендовано использовать определенные сочетания небулайзеркомпрессор (табл.4) . Ультразвуковой небулайзер является малоэффективной системой доставки лекарственных суспензий. В исследовании Nikander и кол. было установлено, что доставленная доза будесонида приблизительно в три раза ниже при использовании ультразвукового небулайзера по сравнению со струйным, поэтому ультразвуковые небулайзеры не рекомендуются для ингаляции Пульмикорта .

В то же время мембранные небулайзеры могут быть использованы и для небулизации суспензий.

В исследовании in vitro Yoshiyama и кол. показали, что Omron MicroAir NE-U22 способен эффективно производить аэрозоль из суспензии будесонида, при этом в аэрозоль попало около 70% от дозы будесонида .

Таблица 4. Исследование in vitro доставки будесонида по помощи систем небулайзер-компрессор.

Небулайзер	Компрессор	Доставка аэрозоля % (SD)




Baxter Misty-Neb
Hudson T-Updraft II

DeVilbiss Pulmo-Neb	Pulmo-Aide Traveller
DeVilbiss Pulmo-Neb

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА БУДЕСОНИДА

Б удесонид относится к негалогенизированым кортикостероидам и обладает высокой ГКСактивностью и слабой минералокортикоидной активностью. Будесонид является рацемической смесью, в соотношении 1: 1, двух эпимеров, 22R и 22S. Оба эпимера обладают высокой ГКСактивностью, однако аффинность к рецепторам эпимера 22R в 2 раза выше по сравнению с эпи-

мером 22S .

Будесонид, как и другие иГКС, является высоко липофильным соединением, он быстро проникает в клетки-мишени, где связывается с цитозольными ГКС-рецепторами. Комплексы стероидрецептор быстро транспортируются к ядру, где они связываются ГКС-специфичными элементами гена, таким образом усиливая либо уменьшая транскрипцию генов. ГКС-рецепторы могут также взаимодействовать с факторами транскрипции протеинов в цитоплазме, и, вследствие этого, влиять на синтез некоторых протеинов независимо от взаимодействия с ДНК в ядре клетки . Прямое подавление транскрипторных факторов, таких как АР-1 и NF-kB, возможно, связано со многими противовоспалительными эффектами ИКС. По сравнению с натуральным лигандом кортизолом, будесонид обладает приблизительно в 200 раз большей афинностью к ГКС-рецепторам и в 1000 раз большей локальной противовоспалительной активностью .

В лабораторных и клинических исследованиях показано высокое соотношение местной активности будесонида и его системной активности, что объясняется почти полным метаболизмом абсорбированного препарата при первом прохождении через печень (85-95%) и низкой активностью метаболитов будесонида . По своей противовоспалительной активности будесонид превосходит преднизолон в 58 раз .

Будесонид, как и другие иГКС, обладает прямыми ингибиторными эффектами на многие клетки, вовлеченные в воспалительный процесс дыхательных путей, включая макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки, эпителиальные клетки .

В отличие от других иГКС, будесонид обладает его уникальной способностью обратимо связываться внутри клетки с жирными кислотами . Конъюгированный будесонид не связывается с рецепторами, однако остается внутри клетки. Со временем, под действием внутриклеточных липаз, будесонид медленно высвобождается и вновь обретает способность к взаимодействию с рецепторами, таким образом обеспечивая продолженный противовоспалительный эффект будесонида (рис.8) .

Биодоступность оральной фракции будесонида у взрослых колеблется от 6% до 11% .

Элиминация препарата зависит от печеночного кровотока, что типично

95%) при первом прохождении через печень. Действительно, будесонид быстро и практически полностью метаболизируется в печени цитохромом P450 3A4, полупериод элиминации составляет от 1.5 до

3 часов. Основные метаболиты


будесонида – 6ß -гидроксибудесонид и
16ß -гидроксипреднизолон – обладают
		кортикостероидной
активностью (< 1%). Основная часть
(70%) оральной и легочной фракций
будесонида элиминируются через почки,
	пропорция неизмененного
препарата в моче ничтожна.
Фармакокинетические			свойства
небулизированного		будесонида предс-
				Рисунок 8. Связывание будесонида с жирными кислотами внутри клетки-мишениОбъем распределения в стабильном состоянии
Общий системный клиренс
Период полужизни в плазме

AUCплощадь под концентрационной кривой

НЕБУЛИЗИРОВАННЫЙ ПУЛЬМИКОРТ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ

Небулизированный Пульмикорт у пожилых больных с БА и ХОБЛ

Н есмотря на то, что небулайзерная терапия иГКС может использоваться в любом возрасте, у пожилых больных, не способных правильно использовать другие устройства доставки аэрозоля, она может иметь особое значение. Marcus и кол. на основе базы данных больных PharMetrics Database (США) изучили влияние небулайзерной терапии суспензией будесонида на использование ресурсов здравоохранения у пожилых больных . Были проанализированы данные больных старше 50 лет, пользующихся небулайзерной терапией Пульмикортом более 1 года (в 1999-2003 гг), и проведено сравнение числа госпитализаций и обращений за медицинской помощью больных в течение 6 мес. до начала ингаляционной терапии иГКС и в течение 6 мес. после начала использования небулайзерной терапии.

Из общего числа 2178 больных, пользующихся небулайзерной терапией будесонидом, для анализа были отобраны данные 668 больных, из которых 57.4% больных имели диагноз «бронхиальная астма» (БА) и 52.1% больных – диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ). Небулайзерная терапия была назначена больным либо врачами общей практики либо пульмонологами. Более 40% больных использовали небулайзерную терапию Пульмикортом ежедневно (как минимум, одна ампула в сутки), и общее число дней использования ингаляционной терапии составляло 123.4 дня на протяжении 6 мес. наблюдения.

Назначение небулайзерной терапии Пульмикортом пожилым больным привело к уменьшению числа курсов терапии системными ГКС (48.0% vs 38.8%; отношение шансов (ОШ) 0.7; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.5–1.0; р=0.03). Кроме того, сократилось число визитов больных в отделение неотложной терапии: 20.2% и 15.0% больных до и после начала ингаляционной терапии, соответственно (ОШ 0.7; 95%ДИ 0.45–1.09; р=0.12); а также уменьшилось число госпитализаций больных в стационар: 20.5% и 17.5% больных до и после начала ингаляционной терапии (ОШ 0.8; 95%ДИ 0.54–1.27; р=0.38) (рис.9). Использование небулайзерной терапии не сопровождалось повышением общей стоимости терапии больных.

Таким образом, данное ретроспективное исследование продемонстрировало, что у пожилых больных с БА и ХОБЛ небулайзерная терапия Пульмикортом приводит к уменьшению использования ресурсов здравоохранения, т.е. снижению числа госпитализаций и обращений больных за медицинской помощью, и при этом, не повышает общую стоимость лечения.

Рисунок 9. Снижение использования ресурсов здравоохранения после начала терапии небулизированным будесонидом у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких . Примечание: ОНТ – отделение неотложной терапии.

Небулизированный Пульмикорт при стероидо-зависимой астме

В настоящее время доказано, что в патогенезе бронхиальной астмы основное место принадлежит процессу воспаления слизистых бронхов, и БА рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей . Глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, используемыми в терапии БА. Основное место при длительном лечении БА играют иГКС, которые, по сравнению с системными стероидами, имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой высокой клинической эффективности сопровождаются значительно меньшим числом побочных эффектов. По мнению ведущих экспертов, внедрение иГКС в клиническую практику является революционным событием в терапииБАи,согласнонациональнымимеждународнымСогласительнымдокументам, иГКС являются препаратами первой линии при всех формах хронической персистирующей БА .

Во всех возрастных группах больных БА есть пациенты, плохо отвечающие на обычную терапию иГКС. Причиной этому может быть:

- плохой комплаенс к ингаляционной терапии

- недостаточная доза иГКС

- неудовлетворительная ингаляционная техника

- стероидорезистентность (у небольшой группы больных).

Несмотря на то, что системные ГКС являются высоко эффективными потивовоспалительными препаратами, риск развития тяжелых, инвалидизирующих осложнений очень высок, поэтому всегда надо стремиться к переходу от системных к ингаляционным формам ГКС.

В данной ситуации замена ингаляционного устройства на небулайзер позволяет разрешить потенциально корригируемые проблемы, связанные с терапией иГКС (повышение дозы иГКС, улучшение ингаляционной техники, и, возможно, комплаенса к терапии), что, в свою очередь, позволяет либо прекратить, либо уменьшить дозу системных стероидов.

Одно из первых открытых исследований, посвященных изучению эффективности будесонида, доставляемого в дыхательные пути с помощью небулайзера, у взрослых больных БА провели Otulana и кол. . В исследование было включено 18 больных (возраст 9-62 года) со стероидо-зависимой БА, нуждавшихся в приеме суточной дозы преднизолона более 7.5 мг на протяжении не менее 2-х лет и также принимавших ингаляционные ГКС в виде дозированных ингаляторов: беклометазон 1200 мкг/с или будесонид 1600 мкг/с. Всем больным в течение 12-18 месяцев назначали небулизированный Пульмикорт в дозе 4-8 мг/с, в результате чего 14 больных полностью прекратили прием стероидов per os, и 3 больных уменьшили дозу системных ГКС до 1/3-1/2 от первоначальной дозы. Все пациенты отметили субъективное улучшение клинических симптомов, достоверно повысились показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ): от 238 ± 119 л/мин до 286 ±130 л/мин (р < 0.05) и значительно снизилась частота госпитализации в стационар: от 1.5± 1.8 раз/год до 0.9 1.1раз/год (р=0.05) (рис.10).

Рисунок 10. Небулизированный будесонид у больных со стероидо-зависимой бронхиальной астмой: снижение дозы системных стероидов и уменьшение числа обострений .

Стероидосберегающий эффект небулизованного Пульмикорта был подтвержден в мультицентровом исследовании Higgenbottam и кол., включавшем 42 больных (возраст 18-73 лет) со стероидо-зависимой БА, принимавших системные ГКС в дозах 5-40.4 мг (в перерасчете на преднизолон) в течение, в среднем, 4.2 лет, а также высокие дозы ингаляционных стероидов при помощи дозированных ингаляторов и спейсера (дозы более 2 мг/с) . После 12 недель терапии Пульмикортом в дозе 2 мг/с через небулайзер 23 больных снизили дозу пероральных ГКС, в среднем, на 59% от исходной дозы 12.3 ± 1.5 мг/сутки (р< 0.0001). В то же время функциональные показатели не изменились, или даже улучшились: повышение утреннего показателя ПСВ, в среднем, на 6% (р< 0.05) (рис.11).

Рисунок 11. Небулизированный Пульмикорт® у больных со стероидо-зависимой бронхиальной астмой .

Рисунок 12. Побочные эффекты терапии ГКС до и после 12-недельного курса терапии Пульмикортом® .

Рисунок 13. Пульмикорт® улучшает симптомы у взрослых больных бронхиальной астмой .

Сопутствующий прием ß 2-агонистов не увеличился, субъективное улучшение симптомов отметили 80% всех больных, число побочных эффектов, связанных с приемом стероидов, также значительно уменьшилось, вплоть до полного исчезновения стероидных осложнений у 9 больных (рис.12). Таким образом, данное исследование доказывает, что ингаляционная терапия Пульмикортом с помощью небулайзера позволяет снизить дозу системных ГКС более чем у половины больных со стероидо-зависимой БА.

В рандомизированное двойное слепое исследование Conolly и кол. было включено 76 больных с тяжелой стероидозависимой БА, принимавших более5мгпреднизолонавсутки. В течение 15-и недель больные

2мгх2р/с(n=38),адругаягруппа

– плацебо (n=36). У больных, принимавших ингаляционный Пульмикорт, было отмечено более чем в раза снижение числа обострений БА (р<0.05), кроме того, у этих же больных наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов (кашель, одышка, ночные симптомы и ночные расстройства сна) (рис.13) .

Пока нет ответа на важный вопрос: является ли эффект приема стероидов при помощи небулайзера следствием преимущества ингаляционной техники или просто отражением повышения дозы ГКС? Получены данные, согласно которым хорошая эффективность ГКС при использовании небулайзеров может быть просто связана с более высокой дозой препарата. В рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании Bisgaard и кол. у 26 больных с тяжелой БА наблюдался дозо-зависимыйэффектингаляционногоПульмикортанасимптомызаболевания,уровенькортизола плазмы и уровень будесонида плазмы, причем различие эффектов было связано только с дозой Пульмикорта (8 мг/с через небулайзер > 2 мг/с через небулайзер > 1.6 мг/с через дозированный ингалятор и спейсер), но не с типом устройства доставки (рис.14) .

В любом случае, существует группа больных с тяжелой хронической БА, которые способны правильно использовать лишь один вид доставки аэрозоля – небулайзер. Таким образом, у больных со стероидо-зависимой БА, имеющих сложности с переходом от пероральных на ингаляционные ГКС, терапия Пульмикортом с помощью небулайзера позволяет снизить общую дозу системных ГКС и значительно уменьшить побочные эффекты стероидной терапии.

Рисунок 14. Сравнение эффективности способов доставки будесонида при помощи небулайзера и дозированного ингалятора / спейсера . Примечание: ДИдозированный ингалятор

Небулизированный Пульмикорт при неконтролируемой бронхиальной астме

Относительно недавно Gawchik и кол. было представлено наблюдение за больными с тяжелой неконтролируемой БА, у которых улучшение течения заболевания было достигнуто только при использовании небулизированного Пульмикорта . До назначения небулайзерной терапии все больные получали высокие дозы иГКС при помощи ДАИ.

Наблюдение за больными продолжалось около 5 лет. Терапия Пульмикортом в дозе 1 мг 2 раза в сутки привела к улучшению показателей ПСВ, уменьшению числа визитов к врачу и курсов системных ГКС, т.е., в целом, к улучшению контроля БА. Впоследствии у большинства больных БА удалось уменьшить дозу Пульмикорта до 0.5 мг 2 раза в сутки, а у одного больного – до 0.5 мг 1 раз в сутки. Причинами большей эффективности небулайзерной терапии Пульмикортом, по сравнению с предшествующей терапией иГКС с помощью ДАИ, оказались: плохая ингаляционная техника и низкий комплайенс к терапии при использовании ДАИ и предпочтение больными небулайзера как средства доставки ингаляционных препаратов. Таким образом, у ряда больных небулайзерная терапия Пульмикортом позволяет добиться лучшего контроля БА.

НЕБУЛИЗИРОВАННЫЙ ПУЛЬМИКОРТ ПРИ ОБОСТРЕНИЯХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Роль ГКС при обострениях бронхиальной астмы и ХОБЛ

С истемные ГКС рассматриваются как препараты первой линии терапии обострений БА . Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что использованиесистемныхГКСубольныхсобострениемБА,втомчисле,истяжелымобострениемБА, приводит к более быстрому разрешению бронхиальной обструкции и значительно снижает риск рецидивов обострения БА после выписки из стационара .

Традиционными компонентами терапии обострения ХОБЛ являются бронхолитики, антибиотики и кислородотерапия . В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в течение последнего десятилетия, получены доказательства о положительной роли ГКС при обострении ХОБЛ: показана способность системных ГКС улучшать функциональные показатели (объем форсированного выдоха за 1 сек – ОФВ1) и параметры оксигенации (PaO2), снижать риск «неудач» терапии и сокращать длительность пребывания больных в стационаре .

Однако, к сожалению, многочисленные исследования, посвященные эффективности системных ГКС при обострениях БА и ХОБЛ, очень редко обращали внимание на развитие побочных эффектов при применении этого вида терапии. Даже короткие, но частые курсы терапии системными ГКС у больных с БА и ХОБЛ могут приводить к развитию тяжелых нежелательных реакций . Кроме того, системные стероиды имеют относительно медленное начало действия – их эффект наступает не ранее, чем через 6-24 часа от начала терапии

В качестве альтернативы системным ГКС рассматриваются ингаляционные ГКС (иГКС), их преимуществом является гораздо меньший риск развития побочных эффектов . В то же время получены данные о более быстром действии ГКС при их ингаляционном назначении (в

течение 1-3 часов) .

В современной редакции руководства GINA 2006 г. иГКС рассматриваются как «эффективные препараты для терапии обострений БА» (уровень доказательства В) .

Более высокая безопасность иГКС по сравнению с системными ГКС

Серьезными недостатками системных ГКС является их высокий потенциал развития побочных эффектов. Использование стандартных доз системных ГКС у больных с БА может приводить к развитию тяжелых миопатий и остеопороза .

У больных с обострениями ХОБЛ и БА достаточно хорошо документированы серьезные побочные реакции системных ГКС во время непродолжительных курсов терапии: подавление функции надпочечников ; снижение минеральной плотности костей и переломы позвонков ; острые язвы желудка ; острые психозы , миопатии периферических и дыхательных мышц ; инфекционные осложнения, в том числе и такие фатальные, как инвазивный легочный аспергиллез . По данным крупного ретроспективного исследования, у больных отделений интенсивной терапии системные ГКС повышают риск легочных инфекций и метаболических осложнений .

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью