Медицинский диагноз пациента и его виды. Предварительный и клинический диагноз Что диагноз можно поставить и

Правильный ночной сон Соблюдение режима дня является основой для хорошей работы и отдыха. Биоритмы (т. е. биологические ритмы деятельности организма) человека находятся в прямой зависимости от космических ритмов. Примером этому может служить спад жизнедеятельности

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Всю свою врачебную жизнь, начиная с сельской участковой больницы и далее в больших клиниках, в процессе работы и преподавания занимался
вопросами методологии постановки диагноза и обучения навыкам клинического диагностического мышления.

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других.

То есть, чувствительность и специфичность этих симптомов равна ста процентам. Такой симптом — золотой стандарт диагностики: есть он — есть болезнь. Нет его — нет болезни. Таких симптомов, к сожалению, мало. Это могут быть и простые физикальные симптомы, например, диастолический шум на верхушке при митральном стенозе или диастолический шум на аорте при недостаточности аортального клапана. И сложные аппаратные или лабораторные. Другие симптомы всегда бывают при данной болезни, но часто встречается и при других — чувствительные, но низко специфические.

Еще большую часть в образе болезни занимают симптомы, которые только могут быть при данном заболевании, имея чувствительность и специфичность невысокую — далеко менее ста процентов. Идентификация образа болезни пациента успешна при условии, что все симптомы, которые должны быть, есть у пациента. Все остальные симптомы, которые найдены у пациента, также могут быть при этой болезни. У пациента нет симптомов, которые не описаны при этой болезни(1).

Поиск правильного диагноза очень близок к поиску в криминалистике. Может быть, поэтому прообразом Шерлока Холмса был знаменитый врач.

Мы позволим себе привести иллюстрацию этого.

Представьте себе, что в большом городе разыскивается машина, совершившая наезд на пассажира. По показаниям свидетеля известна марка, серия, цвет и наличие вмятины. Авто может иметь следы крови или обрывки одежды жертвы. Используются для поиска простые «физикальные» симптомы. По картотеке ГИБДД, используя цвет, марку, серию, отобрали пятьсот авто. Осмотрев их, нашли тридцать машин с вмятиной. На пятнадцати обнаружили следы крови. У трех группа крови пятен совпала с группой крови пациента. У одного из них стопроцентное алиби — он был в другом городе (т.е есть сиптом, который не должен быть). Проведена генетическая идентификация крови пятен и пострадавшего. В одном случае совпадение. Виновный найден. Совпадение не найдено – диагноз развалился. Причина: свидетель перепутал цвет машины. В версию попал ложноположительный симптом и развалил ее как троянский конь. В поиске на равных участвовали все симптомы: на первом этапе простые, но высокочувствительные. На последнем этапе сложные, но с высокой специфичностью. Конечно можно было сразу пятнадцать проверить на генетическую идентификацию? Но ведь это долго и дорого. Хотя это симптом с стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Итак, клиническая диагностика состоит из этапа сбора информации и этапа формирования диагностического заключения. Данные можно разделить на простые клинические: анамнез и данные физикального обследования. Рутинные аппаратно-лабораторные и специальные. Важнейший принцип культуры клинической диагностики на этом этапе следующий: ценность симптома не определятся современностью оборудования, при помощи которого он получен, а его чувствительностью и специфичностью. А также и надежностью его получения. В этом плане ценность простых анамнестических и физикальных данных высока и, наряду с рутинными и сложными, они на равных участвуют в постановке диагноза. Именно поэтому так необходимо совершенствовать искусство сбора анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации.
Итак, простые клинические приемы получения информации ценны по следующим причинам.

• При алгоритмическом и неалгоритмическом подходе они помогают уже на самом начальном этапе сузить круг возможных заболеваний и дают направление в назначении единственно необходимых специальных исследований.
• Владение ими дает огромные преимущества в экстренных ситуациях ночных дежурств, работы приемного покоя и скорой помощи.
• Невысокая чувствительность и специфичность простых симптомов компенсируется их количеством. Вероятность суммируется(4). Это придает надежность диагностике. Простые дублируют сложные. Их совпадение делает заключение надежным. Их расхождение заставляет перепроверить данные специальных исследований.
• Они неоценимы и в плане ежедневного наблюдения за динамикой заболевания.
• Только исследование динамики жалоб, анамнеза и физикальных данных позволяет создать цельный пространственный во времени образ болезни.

Имея такой образ, легче обращаться с информацией, получаемой из вторых рук. Вовремя заподозрить и перепроверить ее на ложноположительность, или ложноотрицательность и принять правильное диагностическое решение.

Пример

Больной 41 год отмечает нарастающую в течение года одышку при ходьбе. В последний месяц дважды были эпизоды потери сознания во время игры в тенис. При аускультации грубый систолический шум на аорте. При призыве в армию и ранее шумов в сердце не находили.

Предварительный диагноз: кальциноз аортального клапана с критическим стенозом и синкопальным синдромом.

При эхокардиографии диагноз полностью подтвердился.

Простые физикальные данные и анамнез дали почти окончательный диагноз.

Пример

Больной 47 лет. Жалоб нет, обследован профилактически. Экг –норма. На аорте незначительный систолический шум.

При эхокардиографии обнаружен кальциноз устья аорты с якобы со значительным стенозом. Такое несовпадение простых и специальных данных заставило провести совместное повторное исследование.

Заключение о стенозе было ошибочным.

Это хороший урок: перед обследованием посмотри экг, поговори с больным, послушай сердце.

Пример

Больная 16 лет, жалоб нет. При осмотре случайно обнаружен тихий, высокий, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Легкая степень аортальной недостаточности сомнений не вызывала. Однако, при первом эхокадиографичечском исследовании аортальная недостаточность обнаружена не была. Повторное совместное обследование выявило редкую патологию – пролапс аортального клапана с его недостаточностью.

Аускультация сердца обязательна перед эхокардиографическим исследованием.

Пример

Больной 38 лет. Поступил в отделение реанимации с острой загрудинной болью, начавшейся около пяти часов назад. На экг –подъем ST в грудных и стандартных отведениях на 2-3 мм. с неглубокими отрицательными зубцами Т. Тропониновый тест положительный. Казалось бы, диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений. Однако, было обращено внимание на подъем температуры до 37,4 градусов, что при инфаркте бывает не ранее второго дня болезни, и тесная связь боли с дыханием (что не может быть при инфаркте). Это позволило поставить и позже подтвердить диагноз вирусного перикардита.

Простые клинические симптомы сыграли решающую роль в постановке правильного диагноза.

Пример

Больная 25 лет поступила с высокой температурой, болью в правом боку при дыхании, перкуторной тупостью справа под лопаткой и бронхиальным дыханием. Диагноз лобарной пневмонии не вызывал сомнений, но лечащий врач придерживался мнения о наличии острого пиелонефрита, поскольку рентгенолог не обнаружил отклонений, а в моче были лейкоциты.

Совместный просмотр рентгенограмм показал типичную лобарную пневмонию, которая была не описана по недоразумению. Простые клинические данные позволили избежать досадной ошибки.

Пример

Больная 30 лет поступила с жалобами на похудание и постоянные боли в правом подреберье. При глубокой пальпации неуверенно пальпировалось плотное неподвижное образование под правой долей печени. УЗ исследование обнаружило диффузные изменения печени по типу хронического гепатита. Повторное совместное УЗ исследование позволило обнаружить опухоль забрюшинного пространства. Ложноположительная информация о гепатите противоречила данным пальпации и это позволило избежать роковой ошибки.

Пример

Больной 50 лет. Внезапно на работе почувствовал острейшую боль за грудиной, от которой на несколько секунд потерял сознание. Боли продолжались и был доставлен в приемный покой. На ЭКГ подъем ST в грудных отведениях на 4-5 мм. В приемном покое произошла остановка сердца и была проведена успешная реанимация.

Диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений, однако было обращено внимание на странные симптомы: острейшее начало болезни и наличие тихого диастолического шума на аорте. Была заподозрена расслаивающая аневризма аорты. Поддерживалась гипотония. На седьмой день больной внезапно скончался от тампонады сердца. Диагноз расслаивающей аневризмы подтвердился.

В следующей статье мы подробней остановимся навтором этапе диагностики — непосредственной постановке диагноза.

Ю. Г. Гаевский,
д.м.н., проф.

Вы посетили врача и описали симптомы в меру своих возможностей.

Возможно, вы даже принесли результаты предыдущих анализов, рентгеновские снимки и заключения других специалистов.

Это не исключает неправильного диагноза и лечения.

Случаи бывают разные.

Несколько врачей могут высказать диаметрально противоположные мнения по одинаковым снимкам. Или приписать загадочное слово «идиопатический», что на медицинском языке означает неизвестную причину заболевания.

Как понять, что врач поставил неверный диагноз?

Жизнь показывает, что в подавляющем большинстве случаев лечащий врач прав. Но не ошибается только тот, кто ничего не делает, а потому будьте внимательны.

Возможные признаки неправильного диагноза:

- Интуиция подсказывает: что-то не так

Хотя после серьезного диагноза в голове все перемешивается, не списывайте свою неопределенность на стресс. Интуиция (особенно для хронических больных «со стажем») – весомый аргумент. Это часть древнего инстинкта выживания, который есть у каждого.

Что мешает обратиться к другому специалисту и проверить свои опасения?

- Врач невнимательно слушает

Один из основателей Больницы Джона Хопкинса в Балтиморе , отец американской медицины Уильям Ослер писал: «Слушайте своего пациента, он говорит вам диагноз» .

Два разных человека редко описывают симптомы совершенно одинаковыми словами.

Специалист привыкает выделять категории, особенности, типичные паттерны. Проблема в том, что он может слушать, но не слышать вас. Если сказанное не вписывается в его категорию либо типичный клинический паттерн, болезнь может быть недооценена.

Время и огромная очередь под кабинетом оказывают огромное давление на врача, требуя принимать клинические решения быстрее, чем в прошлом. Даже самый сострадательный и квалифицированный диагност может совершить непреднамеренную ошибку.

Как помочь своему доктору? Будьте предельно точными, честными и лаконичными.

Четко описывайте симптомы, время и порядок их появления, знайте и делитесь информацией о состоянии здоровья родственников, сообщайте обо всех принимаемых лекарствах.

- Поиск в Интернете предполагает другой диагноз

Чтобы проверить свои догадки, посетите несколько профессиональных сайтов, обобщите полученную информацию и проконсультируйтесь у других специалистов по этому поводу.

Доктор лучше знает медицину, но вы лучше знаете себя любимого.

Правильный диагноз – результат сотрудничества между врачом и пациентом.

- Таблетки, таблетки, таблетки…

Чем больше медикаментов, тем более запутанной может стать ситуация. Увеличивается риск нежелательных взаимодействий с другими медикаментами, прогнозируемых и неожиданных. По мере старения у человека ухудшаются функции печени и почек, что затрудняет процесс обезвреживания и выведения лекарственных веществ из организма.

Все это добавляет риски для здоровья и… новые загадочные симптомы.

- Вам не становится лучше

Был ли диагноз поставлен только на основании жалоб? Проведены ли все предусмотренные анализы и исследования? Стоит ли повторить анализы в другой лаборатории? Вы отыскали в медицинской карточке ошибки, несоответствия или неполную информацию?

Ответы на эти вопросы могут спасти ваше здоровье, и даже жизнь.

Мы привыкли рассматривать медицинского работника как «незыблемый авторитет», а не открытого для общения партнера в постановке диагноза и лечении болезни.

Сострадательный и мудрый доктор оценит рвение больного разобраться с ситуацией.

Для него главное не навредить, а не подчеркнуть свою правоту.

В России и за границей есть множество сильных специалистов, которые поощряют, а не препятствуют участию пациентов. Найдите их. От этого может зависеть ваша жизнь.

Константин Моканов

Диагностика (то есть постановка диагноза) является процессом распознавания заболевания, что включает целенаправленные медицинские обследования наряду с истолкованием полученных результатов и их обобщением в форме установленного диагноза.

Что включает в себя диагностика?

Диагностика включает три базовых раздела:

• Семиотику.
• Методики диагностического обследования (либо диагностическую технику).
• Проведение дифференциального диагноза.

Виды диагноза

На этапе обследования и терапии больного постановка диагноза может постоянно уточняться. В связи с этим, соответственно, выделяют:

• Предварительный диагноз. То есть диагноз, который формулируется непосредственно в рамках обращения больного за медицинской помощью, основываясь на данных проведенного первичного обследования. Постановка предварительного диагноза часто бывает ошибочной.
• Основной диагноз устанавливают на основании клинических обследований.
• Окончательный диагноз формулируется при завершении обследования и терапии больного, а кроме того, в связи с его выпиской из лечебного учреждения или по причине смерти.

Диагноз по Интернету

Помимо прочего, на сегодняшний день следует признать наличие раннего, а вместе с тем немедицинского этапа в постановке диагноза, речь идет о самодиагностике (то есть о так называемом диагнозе по Интернету). Благодаря современным условиям любому человеку удается находить интересующие его симптомы на просторах Интернета. На основании полученной в Сети информации люди делают выводы. Но подобные заключения будут необъективными, а кроме того необоснованными, и к тому же запугивающими больного.

Сложности в постановке диагноза и ошибки

Существует более ста миллионов всевозможных заболеваний, и с каждым днем появляются все новые патологии. У каждого заболевания существует описанная клиническая классическая картина, которая изучается студентами медицинских вузов, но практически у каждой патологии также есть различные формы наряду со степенями тяжести, вариантами протекания, атипичными проявлениями и так далее. Не стоит забывать, что у пациента может одновременно быть сразу несколько заболеваний, одни проявления и симптомы при этом накладываются на другие. Кроме этого, возникают всяческие осложнения, тоже изменяющие классическое проявление патологии.

Все люди по сути своей разные. У каждого своя морфология наряду с обменом веществ и защитными реакциями организма. Одна и та же патология может проявляться совершенно по-разному у пациентов. Очень часто пациент сам может способствовать изменению клинической картины, к примеру, приняв лекарственные средства без назначения доктора. Ну и, разумеется, больные могут искажать информацию и лгать.

Фактор врача

Разумеется, на возникновение ошибок в постановке диагноза часто оказывает влияние фактор врача. Все врачи прежде всего являются такими же людьми, как и их пациенты, а, как известно, всем свойственно ошибаться. Врач может попросту не знать или элементарно забыть о том или ином заболевании или медицинском нюансе. Врачу банально может попросту не хватить опыта или, наоборот, многолетняя практика однообразной клинической деятельности затуманит проведение дифференциальной сложной диагностики. У медиков небольшие зарплаты, в связи с этим многие из них работают сразу на нескольких работах или зачастую дежурят по ночам. А на фоне всего этого усталость может негативно влиять на всю работу в целом.

Таким образом, на самом деле ошибки при постановке диагноза являются самым частым видом врачебных ошибок. В большинстве ситуаций их появление напрямую зависит не столько от дефицита знаний, сколько от банального неумения пользоваться таковыми. Беспорядочные диагностические поиски даже с применением самых современных специальных методик малопродуктивны.

Рассмотрим ниже основные правила постановки диагноза.

Формулировка диагноза

Заключением всего диагностического процесса служит формулировка диагноза. В нем должно содержаться название определенного заболевания, отражающее его сущность. Элементами клинического диагноза уточняется эта сущность (по патогенезу, этиологии, функциональным расстройствам и прочее) или дается представление о течении недуга, которое может быть острым, подострым, затяжным или хроническим.

Уже после постановки диагноза подбирается лечение.

Помимо этого, в формулировке диагноза содержится информация об осложнениях патологии, периоде обострений или ремиссий, ее этапах, а при наличии воспалительных процессов о фазах болезни (активная или неактивная) и степени ее активности.

Психологический диагноз

Практика применения разнообразных психодиагностических тестов с целью изучения личности связана неразрывно с понятием Само понятие «диагноз» (то есть процедура исследования) широко используют в абсолютно разных областях, так как задача распознавания, а кроме того, определения особенностей тех или иных проявлений вовсе не считается лишь прерогативой медицины.

В литературе есть немало определений для такого понятия, как «психологический диагноз». Медицинское определение диагноза, которое прочно связано с болезнью и отклонениями от нормы, отразилось и на характеристике этого понятия в сфере психологической науки. В данном осмыслении психологический диагноз всегда служит выявлением скрытых причин обнаружившегося неблагополучия. Диагностика, где бы она ни ставилась, будь то в медицине, в управлении или в области психологии - это всегда прежде всего поиск в сочетании с выявлением скрытых причин. Далее рассмотрим, что же представляет собой клинический диагноз.

Постановка клинического диагноза

Клинический диагноз является полноценным, полученным в ходе дифференциальной диагностики субъективным заключением, являющимся относительной объективной истиной. Клинический диагноз необходимо ставить в сроки, которые не превышают трех суток пребывания пациента в стационаре. Такой диагноз нужно выносить на титульный лист, указывая дату его установки и подпись доктора, поставившего диагноз. Дата установления клинического диагноза и день его обоснования должны совпадать в истории болезни.

В том случае, если диагноз не вызывает сомнений уже в рамках первичного обследования пациента (в особенности в случаях частой госпитализации человека в определенное отделение), то правильная постановка диагноза может быть обоснована и сформулирована непосредственно в день поступления лица в стационар.

Требования

В процессе обоснования и оформления клинического диагноза требуется соблюдать определенные требования, например:

• Диагноз необходимо формулировать на основе нозологических принципов, и вместе с тем он должен отличаться единообразием наряду с полным шифрованием с учетом принятой международной классификации патологий последнего пересмотра. Следует к тому же избегать выражений и терминов, которые допускают противоречивую и двойственную шифровку. Нежелательно к тому же эпонимическое (названное по имени) обозначение патологий и синдромов.

Каковы еще критерии постановки диагноза?

• Клинический диагноз обязательно должен отличаться полнотой. В целях более полного раскрытия особенности того или иного случая, а вместе с тем для большей информативности диагностики необходимо применять общепринятую классификацию с дополнительными интранозологическими характеристиками (речь идет о клинической форме, синдроме, типе течения, степени активности, стадии, функциональных нарушениях и так далее).
• Обоснование диагноза следует проводить соответственно каждому нюансу сформулированного заключения. В качестве критериев в рамках обоснования диагноза использовать следует весомые, а кроме того, существенные симптомы с признаками в сочетании с результатами проведенной дифференциальной диагностики с указанием патологий, которые включаются в круг исследования. Путь распознавания патологии должен быть максимально экономным.
• Клинический диагноз в ходе наблюдения и терапии должен пересматриваться критически, а кроме того, дополняться и уточняться. Он должен отражать динамику структурного и функционального повреждения, изменения состояния больного (смены фаз, стадии, степени компенсации). Следует также учитывать присоединение осложнения, интеркуррентные заболевания, а также благоприятное и неблагоприятное следствие лечения и реабилитации. Правила постановки диагноза должны строго соблюдаться.
• Диагноз в обязательном порядке должен быть своевременным и установленным в предельно короткие сроки.
• В ходе формулирования клинического диагноза последовательно указывается основное заболевание, его осложнения и сопутствующие патологии.

Теперь рассмотрим методики диагностирования патологий.

Методы диагностики

Современная медицина богата различными возможностями для проведения детального изучения функционирования органов и их строения. В наше время возможна быстрая и точная диагностика заболеваний и каких-либо отклонений от нормы. Методами лабораторного диагностирования в большей степени отражаются проблемы на клеточном и субклеточном уровнях. Благодаря методам постановки диагноза можно судить о возникающих поломках в конкретных органах. Для того чтобы увидеть, что конкретно происходит в том или ином органе, используются, в частности, инструментальные методики диагностики.

Некоторые исследования применяются только в целях выявления той или иной специфической патологии. Правда, многие диагностические процедуры по сути своей универсальны и применяются врачами различных специальностей. Для выявления патологий, симптоматика которых еще не проявилась или заметна слабо, проводятся скрининг-тесты. Примером такого теста служит флюорография, которая позволяет обнаруживать болезни легких на различных стадиях. Скрининг-тесты достаточно точны. Сама процедура исследования относительно недорогая, а ее проведение не вредит здоровью.

Клинический анализ крови

К скрининг-тестам относят некоторые лабораторные методики диагностики в виде анализов крови и мочи. Наиболее распространенным исследованием выступает всем известный клинический анализ крови, являющийся основным способом оценивания форменных кровяных элементов. Кровь в целях исследования, как правило, получается из капилляров пальца.

Помимо количества таких элементов, как эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, определяется процентное содержание гемоглобина, размеры и форма клеток и так далее. Помимо того, с помощью этого метода диагностики определяется количество ретикулоцитов (то есть незрелых эритроцитов, которые имеют ядро). Клинический анализ крови дает возможность продиагностировать большинство патологий крови (анемию, лейкоз и другие), а кроме того, оценить динамику воспалительных процессов наряду с эффективностью проводимой терапии. А благодаря методам постановки диагноза в целом удается вовремя обнаруживать развивающиеся патологии.